SILVIA NERI emicolectomia sinistra laparoscopica

Il caso che vi presentiamo è una signora di 68 anni con un BMI di 26, in anamnesi un intervento in passato di colecistectomia e appendicectomia laparotomiche

che è venuta alla nostra osservazione per un riscontro in colonoscopia, colonoscopia eseguita in seguito a un test positivo per sangue occulto nelle feci

e in colonoscopia sono stati asportati tre polipi del sigma a circa 18 cm dal margine anale.

Polipi di dimensioni centimetriche, uno dei quali con riscontro all'esame istologico di adenocarcinoma su polipo.

Alla biopsia la componente carcinomatosa arrivava al limite di escissione ed era presente anche il budding tumorale con infiltrazione della tonaca sottomucosa.

Ovviamente la sede è stata marcata e il caso è stato discusso con i colleghi dell'oncologia.

I markers tumorali sono risultati sostanzialmente nella norma, l'attack del torace e dell'addome stadiattiva non ha mostrato secondarismi e l'intervento proposto appunto dopo discussione collegiale con il gruppo multidisciplinare è quello di un'emicolettomia sinistra in laparoscopia.

Posizione di trocars, un'emicolettomia sinistra?

Allora, noi abbiamo imparato il metodo di Sartori tanti anni fa, quindi che prevede una tecnica a 5 trocar, quindi il primo trocar viene messo a metà strada tra l'ombelico e il pube,

Quindi qui lo metto proprio a livello ombelicale perché l'ombelico ha un ombelico alto, la signora, ma nella maggior parte dei casi l'ombelico è basso, addirittura alle volte nelle persone più corpulente si può trovare anche proprio sopra il pube.

Quindi l'ombelico non è al centro del mondo, quindi metà via tra lo xifoide e il pube 10 mm, poi gli altri mettiamo da 12 in fossiliaca di sinistra, di destra, da 5 in ipocondrio di sinistra, di destra, dai pure, poi sotto xifoideo, adesso intanto faccio i disegni, poi magari da dentro, quindi 5, 5 e quello da 5 metà via, farò la carta costale,

Tra l'arcata costale e l'ali liaca a metà via, un po' medialmente, quindi dovrebbe venire qua.

Quindi vuol dire tecnica 5 trocar con due pinze da esposizione, che sono quella sotto xifoidea e al fianco di sinistra.

Ok, siamo pronti.

Poi entriamo sotto visione.

Questo forse è un pochino corto.

Che energie andrai ad usare?

Uso l'HDI.

Hai pure, togli pure. Allora signora ha fatto una... Abbiamo visione esterna Silvia, noi per adesso. Sì, ok, allora ci puoi mettere giù questo per piacere. Ok, ora stai entrando e vediamo qualche aderenza.

Sì, infatti perché lei ha fatto la colcistectomia, la parotomica, quindi intanto mettiamo il trocar da 12 qua, i trocar formano un triangolo equilatero fra di loro, i due trocar operatori insieme all'ottica, adesso se mi dai l'ultracision intanto perché devo togliere queste aderenze qua, parto da qui.

tu l'hai standardizzata a 5 trocar

ti viene mai da dire

in casi particolarmente favorevoli

il quinto è un di più

o comunque te lo godi sempre comunque

ma ormai

la nostra tecnica è così

io ormai ho imparato

ho praticamente

imparato a

a sistemare

le pizze

no no no

non è per un trocar in più

che poi cade nel fan

Non ho interpretato nessuna polemica, ho detto semplicemente che io personalmente ho imparato a sistemare le pinze da esposizione ed è molto comodo.

E poi c'è anche da dire una cosa, che è una tecnica che ormai abbiamo standardizzato e la standardizzazione è importante per l'insegnamento, perché bisogna insegnare ai più giovani, ai membri più giovani dell'equipe, perché se io non avessi avuto la possibilità di imparare a quest'ora non sarei qui, quindi esiste anche il futuro.

duro, ecco, quindi ormai anche i miei fanno le stesse cose che, allora guardiamo perché

questo è ancora il colon, però può anche darsi che non ci interessi, che è staccato

lì, fammi vedere dov'è, proviamo a vedere così, perché altrimenti l'unica cosa è

guardare qua, fammi vedere al centro, scusami, solo qua, c'è questo cicciolo, ma secondo

me lo spazio ce l'abbiamo. Allora invece di fare queste aderenze qua, che può anche

che non ci interessi, proviamo a mettere il trocar

e vediamo cosa avviene

ok, primo messaggio quindi

l'isi di aderenza non sfrenata

se cade in un campo operatorio che non ci interessa

giusto? giusto, nel senso che

questo è un po' allo sinistro, quindi vediamo

se poi ci dà fastidio, perché altrimenti devo cambiare

un po' la posizione, perché davanti

devo mettere un po' più a fuoco

ecco, mi dai il trocar da 5

ok

a posto? ok

benissimo, così, adesso andiamo al centro

poi dopo ci puliamo magari il centro qua

questo vedi qui vediamo qua ti metto un po più in qua stefano li dammi pure ecco e poi andiamo

di là poi dopo cambieremo ok metto qui ok adesso possiamo ci puliamo un attimo siamo puliti dai ci

invece che tecnologia usi come telecamera come allora abbiamo una telecamera del 4k dell'olympus

con il monitor 55 pollici che ho qua di fronte a me

che devo dire che sembra proprio di essere dentro al paziente

ma a me capita che a volte quando usiamo quello

la vaporizzazione magari di uno strumento ti sembra che ti prenda alle spalle

e ti guardi indietro per vedere se qualcuno ti ha soffiato

è vero, allora il nostro primo tempo consiste nei vasi

nella legatura dei vasi, quindi mettiamo il paziente girato verso di noi

quindi non in trend Ellenburg

cos'è questo rumore ragazzi?

Cos'è questo rumore? Perché? Ah bisogna, ah è già a posto, perché fa così? Forse bisogna attaccarlo un po' di più. Gira poi verso di me, vuol dire decubito laterale destro, girato verso di me in modo che, visto che cominciamo dalla vena, dalla vena mesenterica inferiore, gira pure ancora un po', spostiamo tutto l'intestino verso di noi fino a vedere il traiz, praticamente, ecco va bene, basta così.

adesso vediamo se dobbiamo fare queste aderenze oppure no anche questo o se le

facciamo direttamente quando facciamo l'abbassamento completo della flessura

anche su questo discuteremo esatto quando quando la matassa ideale non

viene automaticamente che cosa consigli ai più giovani perché quello secondo me

partire tre minuti dopo ma con la posizione giusta è fondamentale sono

d'accordo allora non bisogna mai accontentarsi della posizione

Normalmente quando l'intestino non sta nella sua sede è perché il malato è grasso e allora si può risparmiare una pinza invece di tenere il trite, ti può aiutare a tenere le ansie intestinali.

Però nel colon sinistro, oppure mettendo dentro una garza, diciamo che nel colon sinistro il malato un po' grasso dà molto fastidio, molto meno che nel colon destro, perché l'intestino sta più a posto.

per cui forse conviene cominciare

con dei casi un pochino

meno grassi

però non bisogna accontentarsi mai

e cercare di mettersi comodi

allora Stefano intanto mettiti qua

secondo me bisogna aspettare che il liquido

faccia la sua azione

quindi ti sposti le ansie

anche perché a volte la pinza che l'aiuto

può utilizzare spesso e volentieri

va fuori campo

e ricordiamoci sempre che le lesioni misconosciute esistono

esistono e sono delle cose molto gravi

e io con i miei non smetto mai di dirlo infatti questo è un altro argomento molto che mi sta

molto a cuore è che non si fa mai niente da soli ci vuole un gruppo di persone che si dedicano alla

chirurgia laparoscopica che lavorano insieme e che sanno che cosa vuol dire avere in mano degli

strumenti con cui puoi fare anche dei guai questo è alla base per cui la ciri per i notori ok allora

Allora, qui abbiamo, questo qui, la vena mesenterica inferiore è questa, questa qua è probabilmente la vena gonadica, adesso vedremo meglio perché la signora è magra, per fortuna.

Brava, brava, questa è la cosa principale in questo momento qua, è fortuna e sfortuna, però l'interpretazione di una mesenterica che invece è gonadica l'ho vista fare anche da gente molto brava.

Perfetto, e allora visto che comunque ad ogni modo mi sembra che possono essere questi i vasi gonadici e questa la vena mesenterica inferiore, comunque ad ogni modo io parto da qua, se noi facciamo un partendo dalla vena, quindi a questo punto il piano viene sempre bene, poi bisogna stare molto attenti, ecco questo si vede molto bene in questa paziente, attenzione a questo vaso,

Quando si legheremo la vena mesenterica inferiore al bordo inferiore del pancreas, bisogna stare attenti perché questo potrebbe essere un vaso accessorio che viene dalla mesenterica superiore o dalla colica media che va a riorrare la flessura.

Quindi questo a noi è capitato di sezionarlo ma non ce ne eravamo accorti, ce ne siamo accorti perché alla fine fatto l'anastomosi il colon qua è rischemico fino qui. Come mai, come non mai, siamo andati a vedere il video e ci siamo accorti che mentre abbiamo tagliato la vena abbiamo tagliato anche un vaso arterioso.

Adesso qui la signora è compliante, per cui insomma si vede, però purtroppo bisogna tener conto anche un pochino di questo, allora la pinza che io ho del chirurgo che sta, il terzo che sta diciamo alla testa del paziente sul suo lato sinistro, prende il grasso, il mesocolon a livello dello scavalco dei vasi liaci.

e invece Stefano

che è il mio aiuto alla telecamera

mi tiene il colon

o il traiz, in questo caso mi tiene il colon

perché abbiamo un colon che casca molto giù

quindi io adesso comincio, sto qua

quindi verosimilmente questa è la vena mesenterica

inferiore, comunque vado

qua sotto, questa è la fascia di gerota

qui sono i nervi

qui si vede tutto molto bene

però i punti di riferimento sono quelli

e nel malato, anche nel malato

corpulento in cui la vena mesenterica

non si vede, comunque il piano di scollamento è questo.

Adesso lì si vede un vaso, adesso intanto vado avanti un attimo, poi dopo vedremo.

Allora Stefano prendiamo qua, che subito cambiamo strategia perché ho già visto che...

Sì, nel macro c'è da dire che con l'azione di scollamento verso il piano di Gerota

a volte è più difficile perché i rifiuti sono molto attaccati.

Infatti, infatti, quindi diciamo che abbiamo i pro e i contro come in tutte le cose.

Questa paziente io devo dirti la verità l'ho selezionata più per il caso che volevo fare un colon sinistro perché negli ultimi due anni di collegamento ho sempre fatto dei colon destri quindi avevo l'altro giorno volevo proporvi poi dopo non ho potuto una resezione colica superiore sinistra quindi vuol dire per un tumore dell'angolo splenico anche quello sarebbe stato un bel caso perché di quei tumori lì ce ne sono.

Allora fammi vedere dove è l'arteria, perché l'arteria mesenterica inferiore è qua, qua ci sono i linfonodi.

Allora, le volte che non si vede la vena mesenterica inferiore, ci è capitato di dire ma non c'è la vena mesenterica inferiore, in realtà non è che non c'è, oddio ci sono anche dei casi descritti in cui non c'è per bacco, però bisogna fare attenzione perché magari è molto vicina al colon,

Perché nei processi di rotazione dell'intestino durante la fase embrionale può essere che la vena mesenterica inferiore, cioè il colon, ruoti bene e si accogli un pochino più in là.

Quindi troviamo una vena più laterale, diciamo così.

Non ti capita mai per la preparazione vascolare in quelli proprio grassi grassi molto obesi di partire invece dal Carrefour e venire su?

Diciamo che in quelli molto obesi, in cui non riesco a capire l'anatomia, vado a cercare l'emoroidaria, quindi vado nel piano presacrale e alle volte mi ha salvato delle situazioni difficili.

Sta diventando molto di moda in robotica, abbiamo cominciato a approcciarlo più dal basso verso l'alto, ne parlavo un'altra volta con Pietro Bianchi, un po' in maniera anglosassone, però alla fine per il robot andare verso l'alto invece che verso il basso alcune volte viene più comodo, però solo per quello.

No, no, ma io credo che la standardizzazione della tecnica ti permetta di orientarti sempre con l'anatomia, ma questo non significa che bisogna essere fissi su dei piani o andare per forza di lì.

Se uno da una parte non riesce, perché non riesce a capire, vedete che qua è un po'... allora ci si dirige da altre parti, quindi vuol dire che è inutile insistere su un punto, anche se facciamo sempre così, e magari andare da un'altra parte.

In questa fase qua quali sono i rischi?

Allora qua nella peggiore delle ipotesi si va sotto, allora se si va sotto ci sono i vasi gonadici, qua sotto c'è il pancreas con la vena renale, allora io ho visto scambiare anche la mesenterica inferiore che in realtà era la vena renale,

Quindi perché in questo punto qui la fascia di gerota si vede molto bene ma nei magri, vedi qua, il piano sembra che sia più superiore, quindi vado avanti con molta cautela perché in realtà quella che si vede qua, qua si arriva direttamente sulla vena renale.

In basso ovviamente c'è l'uretere, perché i vasi gonadici, almeno che uno non faccia una lesione qui nell'impianto della vena, sulla vena renale, ma i vasi gonadici sono un danno relativo, diciamo, insomma, tutto sommato uno, ma il danno sull'uretere sicuramente è molto diverso.

Anche se i gonadici sono noiosi.

Sono d'accordo, perfettamente, però fra i due i rischi sono quelli.

Poi c'è anche la orta, ma la orta penso che sia molto dietro, allora qui credo che questa sia la vena gonadica un po' dilatata, questa sia la fascia di gerota, vedete che si ribalta qua, perché nei magri la fascia di gerota non è messa, cioè praticamente i mesi sono messi così, nei grassi rimangono in questo senso perché tu non riesci a fare questa trazione.

Per cui qui abbiamo, quindi il nostro piano è sicuramente questo, quindi con molta calma.

Si capisce anche perché non si apre ancora, si aprirà quando ti lateralizzi.

Esatto, quindi qui adesso...

Non si sottopassa tra virgolette.

Hai perso la presa, torniamo indietro, la riprendiamo, ecco vedi che il... sì dopo quando volete, perfetto.

Questa è l'arteria, adesso vado avanti un pochino di qua, per cui la vena mesenterica adesso vediamo che fine ha fatto perché in questo momento non la vediamo bene.

Ti prima hai descritto quel vaso a scavalco, in questo caso qua in dove varrà soprattutto la linfadenctomia da un punto di vista prognostico,

tenersi un centimetro un pochino più in basso sulla legatura della vena sarebbe una bestemmia?

No, no, no, anzi, anzi, diciamo che la legatura della vena mesenterica inferiore al bordo del pancreas non ha un valore oncologico, oddio adesso magari c'è qualcuno che la pensa diversamente, però ha un valore tecnico, perché se tu tagli la vena mesenterica inferiore lì, dopo sei facilitato a fare la flessura, a fare il piano del pancreas, diciamo di staccare la radice del mesocolon dal corpo coda del pancreas.

pancreas cosa che invece se lasci la vena mesenterica inferiore la tagli più in basso

come quando si va a se si conserva la collica superiore sinistra non conviene tagliare la

vena così in alto perché alle volte la collica superiore sinistra accompagna la vena mesenterica

inferiore quindi dopo se non la fai fuori lì la fai fuori là però dopo il piano sul pancreas

diventa sicuramente più difficile

però l'importante

è sapere bene l'anatomia

avere i propri punti di riferimento

e sapere sempre dove si è

io in questo modo con le mie pinze

da esposizione ho un campo

sempre, poi anche lì è questione

di abitudine perché chi magari invece è

abituato ad utilizzare

3 trocar si trova altrettanto

bene, capito? Quindi è un po'

anche l'importante è fare sempre

le stesse cose in modo

da non improvvisare

Mandiamo un messaggio sui trocker, si usano quelli per lavorare in sicurezza, in linea generale, giusto?

Sì.

Sei d'accordo?

Sì, sono d'accordo.

Anche perché non siamo né clown né cosa, facciamo un mestiere diverso, non dobbiamo dimostrare nulla.

Io dico sempre ai miei che il concetto è quello della normalità, la chirurgia è la normalità.

Sì, sì. Abbiamo un paziente per cui dobbiamo fare il nostro dovere in sicurezza.

E poi se tu devi insegnare ai tuoi membri più giovani, loro devono imparare a essere scrupolosi, precisi e a fare le cose seriamente, non essere sbaldi.

Tu dici meno male che è magro, però quello che stai facendo in maniera molto naturale, come sempre ti viene, non è proprio facilissimo, perché è facile invece con il ferro, con il disettore, con l'alta energia, entrare in un piano sbagliato e fare sanguinare.

Il fatto che non ci sia sangue è anche perché esattamente il foglietto che stai distaccando è quello corretto, però nell'ipermagro così non è così semplice.

Io quello che consiglio sempre è che quando vedi del sangue che non ci dovrebbe essere, ritorna un attimino indietro di 30 secondi e riparti.

Sì, sono pienamente d'accordo. Il magro è meno, bisogna stare molto attenti, questo non vuol dire che sia più facile, bisogna stare molto attenti, però se non altro non hai le ansie intestinali che ti danno fastidio.

Il paziente più grasso alle volte è stressante perché mentre fai le manovre perdi la posizione perché le ansie ti vengono addosso e devi ricominciare a riposizionarti e questo alle volte è un po' stressante, poi si fa quel che si può perché poi la media dei pazienti che operiamo insomma è...

Al cancro del cono sicuramente non fa dimagrire.

Non è mica, è sicuramente più corpulenta, la signora è capitata così, ma io sono contenta perché comunque così vi posso essere didattica come vorrei, non devo… ok, allora qui andiamo, continuiamo, una volta che abbiamo visto il nostro colon, quindi ci possiamo anche fermare e andiamo ad approcciare i vasi.

La doccia parietto-colica di sinistra, sempre comunque dopo o ritieni che alcune volte una sua parziale preparazione possa facilitare, non far infilare nel retroperitoneo durante questa manovra?

Alle volte può essere utile nel caso in cui si fa fatica nei malati grassi a trovare bene, sembra una cosa non logica quella che sto dicendo, ma in realtà è così anche nelle persone più esperte, alle volte si fa fatica anche a trovare l'arteria mesenterica inferiore.

E quindi magari abbiamo un sigma molto lungo attaccato alla pelvi, ecco questo sicuramente il sigma molto lungo con un cancro un pochino avanzato attaccato alla pelvi tira giù in un malato grasso, questo asse che adesso noi solleviamo con naturalezza rimane così, tutto giù, attaccato giù e per cui alle volte per cercare di mobilizzare di più il sigma può essere più utile fare prima lo scollamento colo parietale un pochino di là

in modo da sollevare un pochino meglio questa zona qui, quello sì, quello a me è capitato, perché poi quando non riesci a trovare bene l'anatomia, vai un po' di qua, un po' di là, in modo da trovare il punto di riferimento.

Certo, vi stai attendendo già l'asse arterioso?

Sì, esatto, in questo caso io penso che la vena mesenterica inferiore sia questa, vedi com'è in là?

e che non è che non ci sia l'avena mesenterica inferiore, ma è questa qua che è più vicina

a quella che prima avevamo detto che era l'avena gonadica, perché di solito questo decorso

c'era l'avena gonadica, visto che questo è il traiz, quindi l'avena mesenterica inferiore

si trova di solito qua, oggi invece è un pochino più spostata in là e abbiamo quel vaso

che c'è lì che poi tratteremo dopo e quindi qui mi manca un pezzo di trazione, ma non importa,

Prendi qua, ci puliamo prima, perché la vena mesenterica inferiore serve anche per trazionare meglio l'asse vascolare, però prenderemo quel pezzo di meso lì, ecco, non ho capito, sì per me va bene il fuoco, io lo vedo a fuoco, vedo bene, ok, prendi un po' più in qua Stefano adesso, stai mettendo a fuoco, ecco, ok, perfetto, molto bene, così, allora faccio un pezzettino di...

Ci avviciniamo alla preparazione dell'arteria, sempre comunque all'origine?

All'origine a circa un centimetro dalla orta, quindi vuol dire che se devo lasciare la collica superiore sinistra la vado a cercare, allora mi metto qua, faccio questo asse, isolo, adesso lo facciamo, se devo isolare la collica superiore sinistra mi isolo l'arteria mesenterica, che è questa qua.

sai perché te lo chiedo

soprattutto nei reti inferiori

io che credo sempre più

diventando un po' più vecchio alla biologia

del tumore che non alle legature estreme

spesso e volentieri

a dei pazienti che magari hanno 85 anni

che con quel globulo rosso devono

pensare, far pipì, andare di corpo

cose eccetera eccetera

allora non sono un talebano sulla legatura

all'origine sempre e comunque

dell'artesia

ma io sono perfettamente d'accordo con te

noi dobbiamo fare

Questo è un caso diverso perché è un'emissinistra e se la vogliamo approcciare così viene anche meglio da un punto di vista anatomico, come stai dimostrando, per l'amore del cielo.

No, no, ma infatti io sono perfettamente d'accordo. Il nostro compito è quello di fare il bene del paziente. Ci sono delle situazioni in cui fare delle legature estreme si mette più a rischio il malato che altro.

Perché oncologicamente non ha significato, nel senso che è ampiamente dimostrato che oncologicamente non ha significato. Poi vogliamo parlare di trazioni, di standardizzazione eccetera eccetera, però a volte con quella colica a sinistra loro vanno avanti.

No, no, no, io sono d'accordo perfettamente anche perché a noi capita sempre più spesso di fare degli interventi palliativi, cioè vuol dire anche andare a fare degli interventi chirurgici in malati molto anziani con dei tumori un po' già avanzati in cui dobbiamo togliere magari la complicanza, che è la stenosi o l'emorragia eccetera.

Per cui cosa dobbiamo fare? Farli stare bene, quindi alla fine il nostro compito è quello. Quindi io non sono assolutamente talebana in questo senso.

Insegnaci in questa manovra adesso Silvia quali possono essere i rischi.

Allora, questa manovra qua che io faccio in questo momento non è sempre così facile purtroppo, perché alle volte c'è o la linfangite, perché magari i tumori sono un pochino più avanzati, quindi l'arteria non si vede così bene, il tessuto non è così agevole da isolare, quindi i rischi sono quelli di fare un danno sui nervi che sono qua, quindi bisogna stare sempre un pochino alti.

Poi in questo caso è venuta su molto bene ma qui l'arteria spesso è attaccata qua quindi bisogna stare attenti, si va sempre di sotto in questo punto, quindi si va sempre sotto la fascia digerota e in questo punto qua la prima struttura che incontriamo è l'uretere, quindi in questa fase tenete conto che l'arteria è messa così per cui noi qua andiamo sempre sotto e qui se vedete il piano è qua, quindi in un attimo si va sotto.

E poi i rischi sono sull'arteria in sé, perché io sono fra quelli che non ama, poi alle volte ci penso, ma non ama sezionare la ventizia.

Noi isoliamo il vaso e poi dopo… ma perché? Perché bisogna fare le cose utili, quindi una volta isolato il vaso lo clippiamo con una clip e basta, è finito.

Su questo ribadisco, non voglio sminuire il mio lavoro, però oggi diciamo che è un'arteria che si isola abbastanza bene.

Non è sempre così, alle volte ci sono i nervi che vanno dal plesso mesenterico inferiore al mesentere,

che rendono questi tessuti più duri, quindi alle volte si fa più fatica.

Poi pian pianino con la bipolare, perché noi adesso oggi non l'ho praticamente usata, ma noi abbiamo...

Fammi vedere qua, dammi la bipolare.

Ma dimmi che la apri sempre e la metti sul tavolo, vero?

La bipolare sì. Ribadisco, io oggi sto facendo, viene così ma io ho questo strumento qua che per me è fondamentale per fare le dissezioni vascolari, questo, la bipolare di Gaillet e quindi isolo normalmente l'arteria mesenterica inferiore con questo.

Oggi questa arteria è particolarmente compliante, mi è venuta così, ma il messaggio è che non è sempre così, perché alle volte si fa più fatica, alle volte è capitato di usare anche le MOLOC più grandi, se proprio non viene.

Poi qualche volta, se qualcuno all'inizio dell'esperienza l'arteria rimane un po' larga, si può ancora utilizzare la struttura tecnici meccanica, se proprio uno si trova in difficoltà.

Oggi ho un compito difficilissimo, perché se hai già le domande che ti devo fare, io sono già risposto che mi dai, però faccio finita lo stesso perché è molto divertente lavorare con te anche a distanza, assolutamente sì, anche se io ho preso, prima mi sono convinto da solo e poi lo trasmesso anche ai miei, di cercare di proscrivere l'utilizzo delle sottolatrici meccaniche vascolari solo perché almeno sei obbligato a imparare a prepararla meglio.

quando è preparato bene

in realtà

è comune l'esperienza di tutto

all'inizio quando hai il vaso

sono le prime volte che fai i vasi

non vedi l'ora di chiuderlo

abbandonarlo

invece è sbagliato

però è una cosa che ti viene

dopo che magari ne hai fatti mille

no no ma sono d'accordo

dico solo che ed è capitato

in casi particolarmente complessi

in cui proprio uno si trova in difficoltà

ecco, secondo me

l'utilizzo comunque della strutturatrice

può essere una scappatoia

ecco, dico questo

quello è un infornodino blu da marcatura?

questo, sì, questo qua

l'ho tirato su per completezza

perché viene sempre il dubbio

ma non vuol dire che è malato, vuol dire che c'è

vuol dire che c'è, infatti

sono d'accordo perfettamente

di semiotica, anche di blu, verdi

allora, adesso volevo farvi vedere che

Perché la fascia di gerota, vedete, che va su qua, è per questo che bisogna stare attenti quando si lega l'arteria mesenterica inferiore, perché questa è la fascia di gerota che si ribalta, quindi in questo punto scappa sempre verso l'alto.

E questo è un punto fondamentale, perché in questo caso qui, a fronte di dare la sensazione, avere te stessa la sensazione di essere troppo vicino al viscere, in realtà si rischia di essere troppo lontani dal viscere.

Esatto.

Cioè si rischia di essere troppo bassi o troppo alti.

Troppo bassi.

Esatto, perché lì l'arco è un arco, voglio dire, non è lineare, è un arco.

Io devo dire la verità, intanto ne approfitto per fare i complimenti e teoiuti che tradiscono il fatto,

uno, che lavorate insieme tutti i giorni, che lavorate tanto e anche dal punto di vista di telecamera sempre la direzione giusta,

perché anche lì ho visto malinterpretazioni di strutture, di vasi, eccetera, eccetera,

spesso determinate dal tipo di taglio che la telecamera faceva, quindi è importante che abbiano la loro direzione naturale.

Sì, infatti sono d'accordo, il gruppo per me è fondamentale perché se tu devi anche, non dico perdere tempo, però comunque stare attenta a quello che fanno gli altri tuoi operatori

diventano degli interventi veramente stressanti

perché

se devi cominciare a muovere questa pinza

tieni così, tieni colà, gira la testa

mettiti così, mettiti colà

e poi loro

imparano

perché comunque così

si impara la tecnica perché quando loro, e lo fanno

già adesso, fanno quello che sto

facendo io, non è che fanno delle cose diverse

o improvvisano

da cosa è giusto far iniziare secondo te

la paroscopia? Per il colon?

a parte le appendiciti ma anche quelle difficili

sono diventati autonomi nelle urgenze

sono autonomi alcuni

non tutti, vabbè sulle colicisti sono autonomi

tutti, sulle TAP

alcuni di loro, quelli che hanno cominciato

la chirurgia del colon, sono diventati autonomi

nelle TAP, la TAP è un intervento per esempio

di chirurgia avanzata, quindi

autonomi vuol dire

per me autonomi vuol dire con me in un altro ospedale

quindi è una cosa molto

bella quella che sto dicendo perché

io ho alcuni miei collaboratori

che fanno le tappe, abbiamo cominciato con me che gli aiutavo, dico sempre questa cosa perché mi riempi d'orgoglio, hanno cominciato con me che gli aiutavo tenendo la telecamera e poi dopo con me che gli aiutavo fuori dalla sala operatoria, poi nel mio studio e poi adesso sono in un altro ospedale.

Secondo te è giusto fare gli interventi dall'inizio alla fine quando si inizia o far fare degli step? Voglio dire la preparazione vascolare oggi piuttosto che la doccia peretocolica all'abbassamento domani?

Ma io vedo che loro, le volte che hanno fatto, hanno fatto dall'inizio alla fine, perché dopo sono loro stessi che hanno voglia di continuare, almeno che non ci sia il problema, hai capito? Quindi, visto che cominciano, si cerca di selezionare i casi un pochino più semplici, ovviamente, per non metterli in difficoltà e poi comunque, insomma, riescono, lo fanno dall'inizio alla fine, ecco, le volte che l'abbiamo fatto, abbiamo fatto così.

Allora, non so se hai sentito Stefano che mi hanno chiesto, ho sentito Benigna ma era un po' distante la voce, Benigna sulla diverticolite in elezione, se usiamo la stessa tecnica, mettiamo una garzina adesso, allora in realtà noi sulla diverticolite facciamo delle resezioni segmentarie per non andare a fare un sovratrattamento legando l'arteria mesenterica inferiore, poi non ha nessun senso sulla malattia Benigna.

quindi facciamo delle restrizioni segmentarie

che vuol dire mobilizzazione del colon

dallo scolamento colo parietale

sezione o sopra o sotto

come uno è comodo, arretto, poi si viene su

facendo una restrizione segmentaria

del sigma

è tutto possibile ma sono

d'accordo con te perché sulla di

verticoliti approcciate per via la paroscopica

secondo me abbiamo rischiato

o rischiamo di cambiare il tipo di

intervento che abbiamo sempre fatto in open

e questo non porta mai

a cose positive secondo me

perché dobbiamo fare

un'emicotomia sinistra abbassamento

per una diverticolosi magari

più o meno complicata a parte

l'area del sigma

almeno che non sia una diverticolite difficile

con un pseudotumore

che allora a quel punto qua

sono quelle diverticoliti durissime qui

a cui bisogna stare attenti all'uretere

allora trovare l'emoroidaria

quindi legare l'emoroidaria e trovare il piano sotto

agevola lateralmente

qui per non correre rischi sull'uretere

questo si, mentre la recessione segmentaria

sicuramente è più difficile

perché la recessione segmentaria

anche lo scollamento qua della doccia va bene

se l'anatomia

la si riconosce bene, altrimenti

anche lì è più difficile

quindi l'isolamento dell'uretere

e l'isolamento, la salvaguarda

dell'uretere sicuramente è più semplice

se tu leghi

l'emoroidaria

allora prendi qua che proviamo a legare la vena

tocca a lui

tocca a lui, su cui c'è un, ok andiamo qua, leghiamo questo, adesso tu tieni su lì, praticamente prendi la radice del mesocolo e la tieni su così, infatti, là, no no no, tranquillo va bene, va bene così,

Bene, adesso sono pronta per legare l'avena, sto attenta a questo vaso, quindi legherò l'avena qua, questo mi complicherà un pochino la vita, vi faccio vedere il perché, ma qua è un'anatomia che si vede, per cui il pancreas si vede, alle volte il pancreas non si vede, un po' perché è in involuzione adiposa, un po' perché è pieno di grasso, i mesi sono grassi, per cui non è così, non si vede in modo così.

così, ecco allora cerchiamo di stare lontano da questo vaso, abbassati un po' Marco per piacere, ecco bene così, ecco mi dai il passafili, tieni, come leghi i vasi? I vasi li leggo con l'emolock, ok, sfatiamo anche questo discorso dell'alta energia, dei 7 mm eccetera eccetera, cioè non è 4 clips messi in un'emicolettomia sinistra che cambiano la vita no?

No, no, no, io sono d'accordo, anzi, perché rischiare? Poi per l'amor di Dio la tecnologia ha fatto passi da gigante, io sono convinta che questo strumento lo possa anche tagliare in modo sicuro l'arteria mesenterica inferiore, però perché rischiare?

Poi se c'è un problema, sinceramente, dal momento che il vaso va comunque isolato, perché il vaso va isolato, perché anche con l'alta energia bisogna isolarlo bene, allora a quel punto, se vogliamo potrei mettere una clip sola, ecco, là, se vogliamo non metto una clip sola.

Ma non credo che sia un risparmio tale per cui il tuo direttore generale ti faccia i complimenti, quindi ne puoi mettere anche due.

no no ma io faccio quello che fa no no io in diretta parlava in generale non ho io qua oggi

faccio quello che faccio di solito no no per amor di dio invece le molocche rispetto alle

classiche clips e ritieni che abbiano dei vantaggi rispetto alle clip in titanio assolutamente sì

perché danno più sicurezza perché la clip in titanio il vaso deve essere piccolo perché

altrimenti le branche oppure isolato molto molto molto perché le brani dispiacere nella

la tua carriera? Sulle eclipse classiche

o sugli hemoloc?

Questa qua va di qua però

quindi per ora no

spero che rimanga così anche perché

solo l'idea mi viene un po'

Tu sì? Hai avuto problemi con l'hemoloc?

Sulle eclipse intraoperatorie

non sulle hemoloc, su quelle classiche

che sono durante l'intervento per fortuna

scaduta, sì

Cioè su quelle in titanio?

Beh su quelle in titanio anch'io

Scivolata

La mia è un'emicolectomia a destra

ho legato i vasi gliocolici

una mi è venuta male

non è venuta cavallata all'altro

ho avuto la bella idea di

questo qui

questo va su, si infatti

e questo che rimane qua

per cui adesso io la tornerò a tagliare

scusa fammi così

dammi la bipolare

e quindi ho avuto la bella idea di togliere

la clip, quella che era venuta male

mi è venuta via anche quella sotto

quindi ho avuto un sanguinamento all'origine

poi dopo per fortuna

però non è stato bello

però da lì usavamo ancora l'eclipin titanio quindi invece l'emolox è obbligato a isolare

bene il vaso e deve passare comunque il gancino deve passare dalla parte opposta allora qua

lascerò stare quel vaso qui andrò a fare un'altra legatura qua perché questo vaso viene così viene

più giù di quello che pensavamo quindi faccio così legherò di nuovo la vena mesenterica qua

Perché francamente quel vaso lì va verso la flessura, quindi probabilmente è un'arteria che va verso la flessura sinistra, quindi preferisco fare così. Pensavo che avesse un decorso un pochino più...

Sì, abbiamo nel frattempo un'altra domanda dalla sala, ci chiedono se nell'emicolectomia sinistra per patologia di verticolare preserviamo sempre l'arteria mesenterica inferiore.

Sì, al massimo potrei legare, se le diverticoliti sono difficili, si lega l'emoroidaria, però nella maggior parte dei casi facciamo delle resezioni segmentari, quindi non legando l'arteria mesenterica inferiore.

ecco dammi un'altra clip

perché lì c'è un vaso che va su

quindi non voglio far sanguinare

faccio così e ciccia

anche questo non capita molto spesso

però fa niente

no no ma questo

la colpa è che è troppo magra

è per quello che ti dicevo all'inizio

che magari sarebbe caduto un po' più bassa la legatura

che ribadisco non cambia nulla

assolutamente

in questo caso non ti darà neanche problemi

quando tira fuori il pezzo

no no no infatti quello

perché a volte è vero

che quando facciamo la legatura all'origine

quando tiriamo fuori il pezzo rischiamo di avere un pezzo di vena

che rimane dentro

esatto

ok

allora adesso andiamo a fare

la flessura

andiamo di qua

tu puoi metterti qua

anche Marco

normalmente quello che è lì tiene la vena

provo a prendere qua

in questo caso l'abbiamo tagliata molto lì

quindi io continuo a fare

portare il piano qua, allora qui praticamente seguo la fascia di gerota che però la fascia di gerota tende ad andare sotto al pancreas, quindi ad un certo punto mi devo poi fermare, adesso in questo caso forse il pancreas è quello lì, adesso non l'ho ancora visto bene.

E qui sempre occhio alla coda, anche se questo approccio medio laterale alla flessura è più sicuro sulla coda pancreatica perché sicuramente lo scollamento colo parietale dall'esterno, quando facciamo le Hartmann laparoscopiche che alle volte devi sezionare il colon un pochino in alto, quindi vuol dire che mobilizzare un po' la flessura anche in urgenza per far arrivare poi l'intestino alla cute

e capita, bisogna stare attenti alla coda del pancreas, perché, allora Stefano prova a prendere, vedete allora, questo è il pancreas, adesso il mio aiuto che ho alla mia sinistra prende la radice del mesocolon, lì, ok, ecco, la tira su in modo che io possa andare, adesso cosa facciamo, stacchiamo questo, fa vedere sopra, stacco questo qua perché mi dà fastidio,

non l'ho fatto subito perché alle volte

non è necessario

ma in questo caso qui

un pochino

e se invece che è necessario in questo caso qua

fosse invece sufficiente

per far arrivare giù

ah dici la

ma noi la facciamo

direi nel 90% dei casi

la flessura

perché comunque ci da più

non ho capito Marco

ah sta anche una qua mi dai per piacere la

la bipolare

Poi sì, lì si può discutere, noi pensiamo che la flessura vada fatta praticamente sempre, almeno che non ci sia proprio un sigma lunghissimo, che però, allora questo, adesso questo qua, lasciamolo un attimo così, adesso ve l'ho staccato un po' a vedere se sta di là, più che altro, ecco benissimo, tiriamo su, andiamo comunque qui, qui c'è il nostro vaso che viene da qua,

Qua, allora, il pancreas lo troviamo qui, quindi adesso io faccio così, perché qui normalmente, qui non c'è niente qua, adesso abbiamo questo vaso, ma di solito qui se leghiamo l'arteria, la vena mesenterica inferiore qua, qua è tutto vuoto, quindi sicuramente è più semplice.

Ma in questo caso qua c'è quel vaso lì, quindi lo lascio stare e cerco di trovarmi lo spazio sopra al pancreas, provo a prendere un pochino più avanti, appena un po' più avanti e tirare su, staccando la radice del mesocolon trasverso dalla coda del pancreas.

Quindi qui lo faccio da sotto, questo è il grasso pancreatico, bisogna fare delle manovre molto delicate e arrivando da qua si arriva nella retrocavità degli epiplon.

guarda ci dispiace che ci sia quel vaso

tra virgolette in più

però glorifica ancora di più

il tuo atto chirurgico in questo momento

e fa capire come

l'embriologia che guida l'anatomia

che guida la chirurgia sono fondamentali

perché lì infilarsi

verso la coda pancreatica

piuttosto che troppo vicino al colon

ci vuole un attimo

assolutamente

eccolo lì il piano perfetto là sotto

ed è una questione di trazioni

perché la chirurgia è fatta di trazioni

E' la trazione, è la pinza che ho lì che mi fa, adesso andiamo un pochino in qua così facciamo questo pezzo anche, che abbiamo fatto prima.

Per quello che ti dico, che secondo me sembra leggermente compliante in questa cosa qua, il fatto di staccare quella aderenza che hai in alto potrebbe essere ancora due passaggi di sotto sufficiente per farti abbassare la flessura senza andare a stressare.

ah ho capito

dico quello là

lo mento ma può anche darsi

perché è un mese lungo poi la fine della favola

c'è un lingone lungo

adesso qua provo a andare

se vedo che viene agevole lo faccio

se no ti ascolto e lascio perdere

perché poi è così che funziona

nel senso che

no no è così

io sto facendo una manovra che mi comporta

la

che è corretta

quella giusta

Allora poi a un certo punto io vado e faccio tutte le mie manovre, poi vedo che non entro nella retrocavità, vedo che è qualcosa di troppo indaginoso, vedo che è difficile, lascio stare, metto una garzina e vado dall'altra parte.

Questo è quello che facciamo sempre, indipendentemente da tutto, capito? Perché incaponirsi, è quello che dicevo prima, su una posizione può essere anche controproducente, anzi spesso lo è, perché poi, allora qui dovremmo essere forse dietro nella retrocavità, forse sì, forse no, perché è un po' attaccata, comunque adesso io faccio questo, metto una, forse quella di dietro,

questo

dove dici?

qua, sì sì l'ho visto

speriamo di entrare

se no mettiamo le garzine e andiamo da fuori

che poi è quello che facciamo sempre

quello che dicevi tu

allora questo potrebbe essere

anche il mesocolon

questo qui non so mica se sia

questo qua potrebbe essere la retrocavità

non lo so perché

potrebbe essere anche un buchino nel meso

dammi la bipolare, adesso comunque io ci metto

una garzina

si

dentro dove Barbara scusa

una è dietro e quella che non c'entra

eccola questa sicuramente

ecco ok si è una cavità fatta un po' così

quindi

qui c'è lo stomaco

per cui

sul pancreas non lo vedo più bene

è questo

il pancreas è questo qua

si in realtà lì il passaggio è molto attaccato al colon

è molto attaccato al colon

Ci metto una garzina qui e la metto qua nella retrocavità, diciamo, come siamo abituati, poi normalmente si vede tutto staccato.

Comunque la metto nella retrocavità e la metto dietro così.

Poi andiamo a fare lo scollamento colo parietale.

Molliamo, adesso partiamo da qua, prendi tu Stefano qui, parto da qui, prendi un pochino più a monte e facciamo lo scollamento colo parietale.

Lì c'è un punto dove scavalca, tra virgolette, il colon, che secondo me è un altro dei punti di delicatezza, se dobbiamo insegnare qualche cosa.

Questo?

Sì, perché è il foglietto proprio superficiale da incidere spesso con lo strumento a branca aperta,

per fargli prendere quel goccino d'aria, soprattutto magari in colon,

che spesso troviamo di verticolari per i fatti loro, indipendentemente dal tumore, che si sono fatti qualche battaglia,

sigmoidea

e nei magri

sempre l'occhio che poi lì dietro spuntano

in un attimo poi vasi importanti

i vasi gonadici si vedono subito

cioè normalmente

sono qua, perché questo per esempio

la cicatrice è più su

quindi anche qua

questo lo faremo

anche nella preservazione dell'uretere

secondo me l'unica regola fondamentale

è quello di tenere chiuso

il retroperitoneo

se ti chiedi, tieni chiuso il retroperitoneo

ti togli dalle scatole

però non sembra così semplice

no no, qua è un attimo andare oltre

qui è un attimo andare qua

e trovarsi dietro

ma lo dico perché è successo a tutti

non è che

io mi ricordo che una volta avevo talmente ben preparato

la flessura colica d'abbassamento

che ero esattamente dietro al rene

però lateralmente

ma infatti è così

no no, è così

non dici niente di strano

adesso lo dico con un po' più di rilassatezza

anche perché la scorsa settimana abbiamo raggiunto

i mille cono laparoscopici

che sono passati anche attraverso

comunque problemi

casini

problematiche di tutti quanti

complimenti

prendiamo più in alto

che facciamo qua perché questo

è più in qua, vedi che la doccia

è qui che si riflette

esatto, è più vicino al cono

io lo chiamo destrizzare il sinistro questa manovra qua

Quando vai su nell'angolo epatico, che poi dai i bacini tra virgolette con la pinza per staccare definitivamente il destro, qui è uguale.

Ecco, qui c'è la garza che abbiamo messo sotto, però sicuramente se uno va là, va dietro.

Però questo passaggio che te ribadisco in maniera molto naturale, stressalo perché non è semplice.

No, no, no, la garza che noi mettiamo sotto è molto utile, quindi non bisogna avere paura di dire qui è facile e qua non è facile, bisogna metterci la garzina sotto e sicuramente questa è l'arteria che abbiamo tagliato qua e sicuramente si agevola.

Questo è l'opsoas, qui ho un piano che io da sotto ho già fatto, e in particolare in urgenza bisogna stare molto attenti perché lì, quella zona lì, quando si, ecco prendi questo qua, adesso tu, guardiamo questo omento, come si comporta,

si qua, tieni questo qua, faccio così, tieni così il THP, prendi l'omento a questo punto, lo tieni lì, un po' più questo, ok, guardiamo, ecco tu prendi qua adesso che vado avanti così, perfetto, qui cominceremo dopo lo scolamento collo epiploico perché qui c'è un attacco mentale fatto così, ecco in genere qua arriviamo fino all'altra garzina che deve essere qua sotto, là, che è sopra la coda pancreatica,

E per quello che dico che lo scollamento collo parietale ci arriva vicino alla coda del pancreas.

Ok, ora facciamo così, andiamo di qua un pezzettino, poi andremo a fare lo scollamento collo epiploico partendo un po' dal centro.

Questo ha degli attacchi mentali un po' particolari, ma bisogna sempre vedere il colon.

Allora, lo scollamento collo epiploico è la parte più noiosa dell'intervento chirurgico.

Perché poi questo, l'anatomia si vede molto bene, perché il colon si vede bene, alle volte l'omento è grasso, sanguina e poi attaccato al colon, poi ai ponti, i ponti io li odio perché non ti fa vedere bene l'anatomia, quindi sono da fare, eccetera.

Però non bisogna deconcentrarsi perché è il punto dove si possono fare anche delle lesioni sul colon o sull'arcata marginale, qua, prendi pure, comincio qui, mettiti qua, aspetta, perfetto, quindi cambiamo, facciamo l'altro tempo della flessura che è lo scollamento colo-epiploico a partire dal centro e andiamo a aprire la retrocavità degli epiplon da qui.

Quindi bisogna perseverare, non essere precipitosi, fare attenzione, io ho visto fare delle lesioni sull'arcata marginale facendo questo tempo qui, e dopo vi rovinate tutto il lavoro.

lavoro, adesso vediamo se qua siamo fuori, poi se abbiamo un colpo di fortuna, fuori, si prendi qua, aspetta che ho il filo del barbara, poi un'altra cosa magari è fare delle prese piccoline e se ci vede che ci sono dei vasi fermarsi un attimo,

possono essere dei vasi dell'aumento

ma controllare

magari di essere invece

di essere sicuro di essere nel piano giusto

e utilizzare la pinza come spesso

vedo fare a te, appunto a chiusa

come se fosse un appoggio

un disettore

allora guardiamo, adesso andiamo avanti

da qua, prendiamo lì Stefano

andiamo avanti di qua, poi andremo dentro dall'altra parte

scusami, lì, ecco

un po' in qua, ecco esatto

così, a proposito, ecco va bene

Va così, quindi magari si può vedere qui che sanguina, scusami, se no prendo la bipolare, che facciamo qua? Marco prendi pure qui, andiamo avanti così, lo distendiamo in questo modo.

Alle volte ci sono delle flessure più difficili che salgono molto più, aspetta.

No questa è che non solo sale, sale, scende e risale, peggio ancora.

No beh adesso speriamo.

No, no, ma sono d'accordo, però quelle che danno più ansia, qua si deve avere pazienza pian pianino, quelle che danno più ansia sono quelle che vanno più attaccate alla milza, adesso vediamo dove va questa qui però, dico che quelle che danno più, che magari bisogna stare attenti, che la milza ha delle aderenze e quindi…

Sì, ti sbucciano poi il polo inferiore perché magari hanno un'aderenza che…

spostati un po' più in là

ecco benissimo, così, perfetto

anche l'effetto cavitazionale

è comunque sempre di aiuto

di questo strumento

tu stai andando dritta e secca però voglio dire

se ci fosse qualcuno meno esperto io a volte

quello che consiglio è di mettere l'occhio della lumaca

tra virgolette sopra

a quel grasso lì in maniera tale da rendersi conto

di dov'è la milza

queste volte poi facendo questa manovra

a te ti spunta la milza che magari per te è naturale

se fosse la prima volta

vado a vederla dietro

Sì, è vero, però questa pinza qua, questa qua in particolare, quella di Marco, ha questa funzione, in questo caso qua tiene l'aumento perché c'è un attacco mentale molto basso, diciamo, però in realtà ha il compito di tenere il grasso della flessura splenica proprio verso la milza, in modo da non fare delle trazioni.

Però sì, la tua osservazione è giustissima, perché noi siamo abituati, però chi all'inizio, chi magari si approccia a questa chirurgia all'inizio, andare a vedere più o meno dove siamo, è sicuramente agevola, sono d'accordo.

Su cui mi sembra che siamo molto in basso, quindi...

Sì, certo.

Allora, fammi vedere da questa parte.

Comunque lo scollamento colipiploico non è facile, in generale, sia a sinistra che a destra, il piano giusto e perfetto non è...

in questi casi qui

forse qualche chilo in più

facilita

nel senso che

quella che hai aperto perfettamente

è esattamente questo

quando è un pochino più grasso

i due travioletti e foglietti sono un pochino meno accollati

si si

è vero

ha più effetto di cavitazione

che non di fusione anche l'armonica stessa

ecco allora qui

allora qua

Comunico solo ai tuoi tecnici che abbiamo un leggero ritardo di segnale sul video.

O sei troppo rapida quindi devi andare un po' più piano te.

No, no, no.

Abbiamo un millisecondo che se riescono ad aggiustare è ancora bello, perché si vede veramente bene, hai uno schermo centrale.

Perfetto.

Perfetto, allora questo è lo stomaco, vedete questa è la retrocavità aperta, ok, quindi direi che qua, vuoi che ci puliamo Stefano? Ok, puliamoci, ok, allora qua adesso vado a questo punto, vado più in qua.

Quanto va fatto lo scollamento colipiploico verso il trasverso, quindi verso la parte prossimale?

Ma in genere noi ci fermiamo quasi subito perché vedi qua vediamo la garzina quindi vuol dire che qui questo è il corpo dello stomaco, qua ci fermiamo, poi dopo quando vediamo un pochino ci sappiamo regolare anche quando tiriamo fuori il pezzo oppure quando lo tiriamo giù.

In genere è difficile dover, facendola sempre, è difficile dover andare molto in qua, però insomma ci fermiamo praticamente così, secondo me.

Adesso poi vediamo dopo come, aspetta che guardiamo, allora guardiamo un attimo più avanti, qui c'è la garza, anche perché mano a mano che si va verso di là, questo è il mesocolon,

si incontrano poi i vasi gastroepiploici

perché poi gli strumenti sono

poi quello lì non è un grosso problema

però gli strumenti vanno in questo senso

quindi se io continuo di qua

piano piano arrivo

poi ce n'è ancora del strada

però arrivo ai vasi gastroepiploici

su qua io ho dei vasi

vedi qua

che sono probabilmente del mesocolon

perché questa è magra

per cui facendo le trazioni

quindi penso che spostarmi ancora di qua

non ci sia vantaggio

almeno che non veda che

che tirando giù tira e allora mi metto in posizione diversa, tiro sull'omento più in qua,

tiro sull'omento più in qua, mi metto in modo da riconoscere bene l'anatomia in questo punto,

perché questi qua sono dei vasi del mesocolone, quindi rischio di fare delle lesioni sul mesocolone.

Allora, guardiamo qua, questa è la nostra garzina, quindi la posso seguire,

perché prima era quel pezzo

che non

non riuscivamo a

che non abbiamo capito e pensavamo di non tagliare

il mesocolon

il meso di questa parte

è di qua

è in basso

quindi questo è in basso

per cui sono relativamente tranquilla

poi proviamo a fare un po' da questa parte

fai vedere dietro

prendi pure questo Stefano

ecco lì può essere

Con la manovra che io chiamo di stendere i panni, cioè sulle due mani, esatto, vai a unire le due parti in sicurezza totale.

Infatti il senso di questa tecnica è proprio questo, che si fa un po' di qua e un po' di là, ho i miei punti di riferimento e qui se avessi il polo inferiore della milza comunque avrei la via già tracciata.

Lo vedo, lo lascio lì e faccio, ecco qui vado verso lo stomaco, adesso faccio quel pezzettino qua, poi vediamo che c'era, ecco, adesso mi dai la pinza d'anelli un momento, fatti un attimo indietro, che vediamo, allora questa è la nostra flessura che è completamente abbattuta, l'abbassamento è completo.

C'è rimasto quel pezzettino qua, ecco dammi un attimo che non vorrei che proprio questo pezzo piccolo, facciamo quel pezzo qui che non abbiamo avuto il coraggio di farlo da sotto, ma faccio proprio giusto questa cosa qua e poi dopo basta e andiamo poi a completare se per caso dovesse tirare, ma non credo.

No, non succederà, anzi bisogna stare attenti perché poi si rientra nel meso.

Eh infatti, dammi la bipolare, scusa un attimo.

Sì, è da colpetto di bipolare.

Ecco, grazie Stefano, benissimo.

Scusate, ho sbagliato a spingere il pedale, ok, l'ho visto qua, senza volere con la branca attiva, vedi.

Ah, ma succede anche da te il pedale della mitica bipolare che cammina per la sala, vero?

Eh, sì, sì, beh, oh, cioè.

Qualche d'uno lo scocciava per terra per non farlo scoppare, davvero.

Sì, sì, beh, ma sono, perché poi sembra di star tanto fermi a fare la chirurgia laparoscopica, in realtà invece ci si muove tantissimo.

Per cui, adesso mi dai una garza grande che la metto lì, quindi il pedale è sempre. Adesso cambiamo l'arteria. Adesso andiamo a fare la parte di sezionare il retto, quindi dalla parte di sotto.

Per cui cambiamo il decubito del paziente, togliamo il decubito laterale, lo dico per i miei infermieri che sono in sala, togliamo il decubito laterale, abbassiamo il minimo e mettiamo il trendelenburg.

Questo è l'unico tempo che facciamo in trendelenburg, andiamo a fare l'isolamento del meso sigma, poi un pezzettino di meso retto per poi tagliare il retto a livello del promontorio sacrale.

dovremmo vedere la marcatura

speriamo perché anche con le marcature

si è sempre un po'

alle volte li troviamo troppo marcati

alle volte troppo poco

alla volta troviamo solo il peritoneo

marcato

troppo lì

si fa quel che si può

mettiamo un po' più di Trendelenburg

allora il Trendelenburg

per essere efficace

bisogna che le ansie intestinali

stiano su

perché altrimenti non

Io ho la fortuna di avere degli anestesisti molto complianti, però se all'inizio dell'esperienza l'anestesista comunque non concorda, voi spiegate che se l'intestino sta su ci mettete la metà del tempo a fare un tempo chirurgico che altrimenti ci mettereste il triplo.

Stessi e uguali passaggi, 15 anni fa, adesso siamo esattamente al contrario, ma non lo fate oggi la paroscopica robotica, ma come mai è così, poi in piedi, è esattamente il contrario, però questo è frutto della collaborazione e della selezione anche del personale,

Tieni conto che noi abbiamo qualcosa come 120 anestesisti in policlinico e ovviamente anche loro sono diventati comunque specifici di determinati tipi di chirurgia, ovviamente, perché anche in loro conta che tipo di chirurgia devono fare.

Ah sì, indubbiamente, allora adesso la nostra posizione è, la pinza che sta in ipocondo di sinistra prende il colon e lo tira su verso la parete addominale,

L'aiuto che ho, che mi tiene la telecamera, tiene su l'arteria sezionata in modo da farmi vedere lo spazio della fascia che prima è la fascia digerota, poi la fascia digerota si interrompe e comincia la fascia pelvica.

questo è un momento importante

per quando si fa anche il retto

perché è qui che si comincia

il piano giusto

assolutamente

perché è qua che si vede proprio la riflessione

della

della fascetta

secondo me lì lo capisci quando

entri con lo strumento se prende l'aria giusta

lo capisci subito che sei sul piano giusto

se no si torna indietro e si rifà

esatto

e qui l'occhio è di non andare soprattutto nei magri

nella fascia presacrale

esatto

quelle sono menate atroci

no no dopo ci sono le vene

là in fondo che possono sanguinare tantissimo

un'informazione di servizio

come vedete le immagini in sala

si vede bene?

forse sono i vasi

in sala vediamo bene

c'è un millimetrico ritardo

millesimale ritardo di immagine

che io ho

ho additato alla troppa velocità

della dottoressa Neri

a fare chirurgia

sembra

sai quando Sky sta arrivando il temporale

che la partita arriva

leggermente dopo, senti prima l'audio

che non...

io non sono molto esperta

però comunque ci credo

ma comunque la visione

è adeguata assolutamente

qui stressa il concetto che stai

alta, perché il basso

sì perché il basso si va sotto

questo potrebbe essere un nervo

perché qua ci sono anche i nervi

ipogastrici

adesso qua vado

di lato, un attimo

finisco qui, questo ecco

questo qui dovrebbe essere

la trasparenza del peritoneo laterale

perché dopo il mesoretto

qual è il rischio lì?

allora qui il rischio è lì

allora qua bisogna stare molto attenti perché tirando su

qua c'è la venilia, i vasi gonadici, qua c'è l'uretere

questo qui c'è l'uretere

quindi non bisogna

bisogna sempre, allora fatti un attimo indietro

Stefano, adesso io molerei questo

tu spostati là, vado dal lato

dal lato

ti stavo chiedendo, in quel caso lì

non consigli esattamente a fare questo

perché la vena ilieca te la tiri

dietro se questo pezzo non è iniziato

e allora siccome anatomicamente

sei perfetta, a volte io consiglio

di fare quella parte lì in maniera

che non ti puoi più infilare

verso gli iliaci

e facendo questo piano qua, se mi tieni su qui

che così ci sono qua ci sono i vasi gonadici c'è l'ovaio c'è l'ovaio a volte ci sono delle

varicosità pelviche nella donna che cosa ti buchi uno di quelli ci perdi un'ora a venirne a capo

si riesce ad abbassare un po al letto sennò lo girate verso di me questa è la veniliaca ragazzi

questa qua ecco basta al letto grazie perché per me è troppo alto ok benissimo adesso andiamo sotto

Andiamo a vedere meglio il piano, abbiamo visto la marcatura? Guardiamola intanto, così andiamo su, in effetti c'è un sigma lungo, eccola qua, molto bene, bravi endoscopisti, è andata bene, prendi pure qua, tira su, che dopo poi probabilmente dobbiamo appendere l'utero, quindi vai a prendere il filo giusto, che così se c'è bisogno, come penso,

Ma avendo il quinto trocar lì non ti può essere utile quello per un po' di trazione sull'utero, visto che intanto non dovrai andare molto in basso a fare la sezione?

Ma perché abbiamo visto che sospendendolo, perché se no hai sempre un trocar occupato, invece la sospensione dipende, infatti non lo faccio d'amblè, se fosse un retto lo farei d'amblè, ma dal momento che non l'ho fatto subito, perché alle volte sì non c'è stato bisogno, alle volte sì, alle volte no, dipende.

qui mi è sembrata una marcatura un pochino bassa

che poi in realtà non è bassa

ma è più bassa

di quella che mi aspettavo, devo dire la verità

però

in realtà sono di quei reti che poi quando hai fatto

l'incisione laterale dell'inizio del mesoretto

a destra e a sinistra vedrai che ti viene su ancora di più

a parte che è talmente tanto

che è talmente tanto ben preparato

che puoi fare una stomosi nella sala operatoria

accanto, credo

cioè ci dici come lunghezza?

però vedi, ecco

Ecco, quel passaggio che anche secondo me è importante, tra virgolette, perché non paghi dazio dalla parte vascolare, perché lì non c'è assolutamente niente, però ti permette di stappare, tra virgolette, l'ultima parte che è interessante, che ti interessa e facilita, a mio modo di vedere, in questo caso magari no, ma in generale, la risalita della macchina.

Sì, sì.

E deve essere simmetrica la preparazione, a mio modo di vedere, non so cosa ne pensi tu, destra, sinistra, altrimenti la macchina ti sale sbircia.

Sì, sì, sono d'accordo, simmetrico, sì, il più possibile.

Poi ce la prendiamo con chi va giù a mangiare la macchina, che è un lavoro veramente infame.

Ecco, ok, perché qui si allarga che sembra che già siamo dietro al mesoretto, quindi adesso faccio ancora un pezzettino, poi cominciamo a guardare dov'è la marcatura e cominciamo a capire un attimo, questa è la tuba.

così come, visto che la parte obiettivamente più indaginosa e più difficile è sempre quella anteriore

io quello che consiglio, perché anche lì non si paga d'azio vascolare

di preparare molto di più o comunque di più posteriormente

perché quello ti dà poi la guida di quanto anteriormente devi fare

vasculando con la mano sinistra, destra, sinistra

allora guardiamo un attimo come siamo messi

molla un attimo Marco

adesso basta

Allora, vedi la marcatura è qua, adesso è marcato, quindi io bisogna che qui vada un pochino più giù, almeno bisogna che tagli, adesso qui, sai le marcature si spandono anche un po', perché qui è lunga.

Ti marcano il distale, ti marcano la neoformazione, ti marcano il prossimale, come sono visto che è fatto.

Dovrebbero aver marcato la cicatrice, teoricamente, perché qui abbiamo un polipo asportato, per cui dovrebbero aver marcato la...

Quindi adesso io qua sospendo l'utero, che sono più comoda, alla fine.

Però con un polipo asportato il tuo margine di staglio lo consideri sempre come se fosse neoformazione avanzata?

Eh, bisogna, perché... No, beh, no, nel senso, scusami, mi sono espressa male.

Io considero la neoformazione come se fosse qua sulla marcatura.

Certo, ma come margine di staglio?

Ma no, anche perché qua siamo a livello del retto, non è che posso andare a fare un'anastomosi colorettale sul retto medio, non lo so, i rischi diventano poi diversi anche sulla sutura, quindi sono un po' perplessa.

Adesso cercherò di isolarmi bene il portaghi.

E' un ago solo questo qua?

No, dico qui, ecco, io ce n'ho uno solo.

Perché una volta ci vedevo molto meglio, adesso.

Forse mi era meglio quello più lungo.

Perché vedo che c'è un utero che è abbastanza grosso.

Scusa Marco.

Adesso lo cambiamo, se è troppo...

Allora, qua noi abbiamo due tipi di aghi, questi quaretti.

Abbiamo quelli più lunghi, che sono quelli che usiamo per fare la borsa del pacco.

Vedrai che va bene, vedrai che va bene.

Ecco, grazie.

Che volevo stare un pochino più...

Anche lì passiamo il messaggio che l'utero se lo prendi va preso, perché sennò ti sanguina se lo pizzi e basta.

L'utero sanguina.

Tanto sanguina lo stesso, non per le barre lo stesso.

Però va preso come l'hai preso tu.

ok ecco qua noi usiamo lago un pochino più corto perché fare questa manovra qua lago lungo magari

un pochino più lungi intorno scusami ok pigliali ok tira su mettiamo una una garza in mezzo taglia

pure gli aghi si si ecco metteci pure una questo è sicuro è più comodo poi sì con una pinza forse

si terrebbe ma visto che oggi siamo anche in situazioni particolari non ho mai bene l'importante

secondo me non tirarlo all'eccesso

perché poi ti chiude un pochino la pelvi

ma come l'hai fatto adesso

hai avuto assolutamente dei vantaggi

ecco qua

qui puoi tagliare se vuoi un po' alto

ecco benissimo

ci puliamo, si puliamoci

andiamo a vedere dove dobbiamo tagliare questo retto

allora tu prendilo

prendilo qua

tira su verso la parete

adesso mi dai la

dammi l'utrecision

qui c'è un kinking di questa

Mi sembra che siamo abbastanza giù però, su guardiamo, apro qua che così mi...

Giustissimo, guadagni quei 3-4 cm solo con quella manovra lì e vedrai che...

Sì, vedi, ok, andiamo dalla parte opposta, no, no, stai su, stai su, stai su, andiamo solo di qua, spostati verso la fossa iliaca di destra, Marco, perfetto, così.

Ora questa è una manovra che tu stai facendo di esperienza, se io dovessi consigliarla a uno che è la prima volta, gli faccio girare il colon dall'altra parte e lo faccio fare da sinistra.

ma è vero

guardagli 30 secondi perché va in naturalità

però qua diciamo che

abbiamo i punti di riferimento

scusami non mi vedo più con questa pinza

ah sono qua

ecco qua, allora qua abbiamo

la fascia persacrale che è questa qui

abbiamo il peritoneo parietale laterale

che è questo qua, se avesse delle aderenze

come a volte capita così

anche io sono d'accordo perfettamente che è meglio andare di lato

perché poi in certe

situazioni si rischia di andare

oltre qui anche

di andare oltre questo peritoneo qua, quindi sicuramente questa, io sono stata da questa parte perché mi sembrava che a parte l'esperienza i punti di riferimento comunque c'erano tutti, però si bisogna fare le cose in sicurezza.

Allora adesso ci sdraiamo un pochino di più, fa vedere come sei messo, un po' meno, allora fammi vedere qua, io lo taglio, se siete d'accordo io lo taglierei qui, fai vedere qua, guardiamo anche un attimo il promontorio sacrale, questa è la vena, mi dà fastidio solo il pensiero, ecco qua, questa è la vena iliaca quindi preferirei non schiacciarla più di tanto e il promontorio sacrale è questo, ecco io lo taglierei qua, siete d'accordo?

sei assolutamente perfetta

e vedrai che ti risale ancora di un centimetro

quando hai preparato quel peritoneo lì

sicuro

quindi sei perfetta

anzi come abbiamo detto normale

beh bisogna essere normale

attenzioni da fare in questo momento qua

in questo caso qua è un retto che si vede

io quello che trasmetto sempre

e me lo trasmetto anche a me stesso

perché ho tanto da imparare

è che di andare a vedere

e scoperchiare il retto

perché se lo vedi non lo uccidi

non lo buchi

esatto, perché qua il rischio più grave

che uno può fare è quello di lesionare il retto

certo, ce ne vuole

perché il retto è un organo amico

come dico sempre ai miei

a differenza di altri organi

tipo due deni, il retto è amico

però comunque

con questa pinza che io ho usato

si può

vedere bene il retto e vedere bene

dov'è il mesoretto, anche in situazioni

molto più difficili

poi la branca non attiva

contro il retto, la branca attiva

dall'altra parte

e poi obiettivamente

abbiamo modificato un po' le nostre sensibilità

con un sesto o settimo senso

che è quello che capisci chiudendo quel tipo di attrezzo

che non stai prendendo la parete

ma stai prendendo soltanto il grasso

non so se ti capita anche a te

questo è vero

però

comunque

Comunque fare le cose fatte in sicurezza sicuramente è meglio.

Lì è la marginale, si vede molto bene.

Quanti centimetri diretto scheletrizi?

Ma uno, cioè cerco di tenermi un po'...

Vedi che è risalita ancora con questo ottimo colpo che hai fatto.

Sì, infatti.

Io cerco di... perché tanto ho visto che alla fine, anche scheletrizzandone di più,

Mi dai la pinza ad anelli? Anche se, no no, quella lì, ad anelliona, anche scheletrizzandone di più, comunque viene sempre tagliato al limite del meso inferiore, perché hai sempre paura magari di lasciare un pezzo devascularizzato sotto.

Quindi alla fine, ecco dammi pure, ecco l'uretere che si muove, no no, ah beh sì, dammi questa va bene, non ho il pedale, ah sì ce l'ho, ce l'ho, ce l'ho.

qui è molto ballerino questa cosa qui, però facciamo così, ok? Dammi pure l'ultracision, dovete stare fermi ragazzi, altrimenti costate un pochino fermi, perché a questo punto bisogna stare fermi il più possibile, perché si comincia a muovere tutto, perché quando il colon, poi in questo caso qua, le volte è molto più fisso, no? Dammi pure la pinza d'anelli, si muove un pochino tutto,

Perché qui bisogna cercare di andare il più dritti possibile, il più perpendicolari o paralleli al viscere possibile, per evitare di essere troppo storti.

Lo lascio lì, lo faccio dopo, lo faccio così. Ecco qui uno magari sarebbe tentato ad andare così, invece bisogna sforzarsi di stare in alto perché la direzione degli strumenti ti porta ad andare verso il basso.

Certo, si rischia di scheletrizzare in obliquo.

In obliquo anziché in... ecco adesso andiamo indietro, mi metto dritta, poi faccio questa manovra qua, mi metto pari, dammi di nuovo la pinza e facciamo le cose.

Ma infatti in realtà la scheletrizzazione, che prima ti ho chiesto, del centimetro, poi diventano quasi sempre due perché dobbiamo un pochino aggiustare la...

Ma sì, adesso io, mi hai fatto la domanda, io ti ho risposto un po' così, diciamo. Cioè un po' ad occhio.

Certo, ma è ad occhio.

Perché non è che... Ecco, a questo punto mi giro un pochino e vado così.

faccio un po' più indietro che faccio, ok, ecco dammi pure la pinza d'anelli, se dobbiamo pulirci magari ci possiamo anche pulire,

perché vado qua in mezzo, siamo a fuoco, ok, dammi pure, faccio così, lo vedo, vedo il retto che è qua, quindi a questo punto posso fare anche così,

Poi dopo ci possiamo anche girare, perché anche se in realtà, ok, mi vedere un attimo qua, puliamoci dai che ci vediamo un pochino meglio, ci puliamo un attimo, questa è la fase più delicata perché si muove tutto quanto, dobbiamo cercare di non andare storti, di non perdere di vista il punto d'arrivo, ecco ok, dammi pure, ecco sono qua.

Allora io andrei di qua, dimmi Stefano, adesso dopo ci guardiamo, io farei così, intanto parto da su, poi se c'è bisogno di andare più giù, però secondo me qui va bene.

No ma va bene sì, se stacchi ancora con la cosa lì ti si ritrineizza e sei a posto, perché poi si ha sempre la tendenza di andare più in basso.

Più in basso, sì sì, è vero.

Intanto perché anatomicamente è più facile fare una TME che una PME.

allora direi che possiamo tagliare

perché andare là

dammi pure l'ecce

di qua dici?

di staccarti ancora un po' in verticale

nella parte avascolare

così ti si retrinizza meglio anche per l'ecce

secondo me

ma anche non proprio a ridosso

del reto

quello che dicevi prima

quello lì

scusate

scusami

hai perso la presa te?

Adesso ci riposizioniamo, sì sì, no va bene, ti perdono, no no tu sei bravissima, ecco allora prendi pure qua, ecco tiralammo su, ecco adesso guardiamo, io taglierei, dammi, credo che ci siamo messi bene, usiamo una carica gold.

pervi piccola

come?

una pervi piccola

sì sì sono d'accordo

per essere una femmina

allora direi che

aspetta che mi metto bene

che se no la giro dall'altra parte

aspetta che faccio così

aspetta un po' indietro

così vedo

allora la torno a sistemare

aspetta

volevo far così

ecco la giro

provo a girarla così

a vedere se riesco meglio

meglio. In genere per il colon sinistro non c'è molto bisogno di piegarla, devo dire la verità, in genere, però in questo caso qua vedo che siamo molto bassi, per come è fatta lei e non perché sia basso.

Ti viene più comodo passare da sopra, cioè tenere appeso il colon e non sdraiato?

Dipende, in questo caso qua mi risulta più comodo così. Adesso io provo a chiudere, proviamo a guardare, non chiudo del tutto, andiamo sopra.

guardiamo un attimino da sopra che secondo me va bene così ho preso togli mi togli mi esatto lì

quel no se tirami via quel pezzo lì che devo ancora chiudere più avanti più avanti perfetto

vedi questo qua proprio volevo fare che questo mi sono accorta che c'era questa cosa qua ok

boh adesso torniamoci a mettere normali che mi giro con questa qua e chiudo un po più indietro

questo non è

non è un momento

qui ho preso troppo

non capisco qua se ho preso

va bene così, qua è staccato

secondo voi va bene così?

va bene, io a volte faccio la manovra

del motorino

faccio tipo acceleratore del motorino

per vedere di non aver preso con la punta

se la punta si muove bene

nella superatrice

direi che si muove

prima mi ero accorto di aver preso

ma prima l'hai anche visto

quindi questa è la sottorattrice meccanizzata

si, molto comoda

devo dire che quando

mi dai un'altra carica

io quando sono a questi punti qua

qui probabilmente

no una 60

ok

controllo

siccome abbiamo anche le 45

allora alle volte

no ti viene sempre

io uso le 60 però a volte quando ti manca

a mezzo millimetro o comunque ne devi usare un'altra

ti verrebbe voglia di dire

allora ne uso 2,45 invece che

si è vero

in realtà la mono

mono sparata è molto rara

diciamo la verità

qua per esempio

avrei potuto tagliare con le forbici

però è sempre il solito discorso

aspetta che mi sistemo

eh? che secondo me

questo in realtà

aspetta che provo a fare così

aspetta che vado un po' più giù scusate

Qua bisogna stare attenti, adesso qui ormai mi rimane in mano, ecco, a togliere, a non lasciarci un pezzettino di struttura vecchia, diciamo così.

Non so se mi sono spiegata.

Sì, sì, ti sei spiegata, scusami.

Là, al bordo qua.

Ah no, sì, al bordo.

Posso andare? Ok, fammi vedere, dammi una...

Allora, intanto guardiamo qui, dammi la bipolare un secondo, poi guardiamo là, mi dai una garzina, allora qui, così ci evita...

adesso guardiamo sotto

basta che non mi sembra che sanguini molto

adesso guardiamo qua indietro

questo è quello che ti dicevo prima

perlomeno a me capita così

che avrei potuto stare un pochino più alta

con la strutturatrice meccanica

in modo da

tagliare il retto

in modo da non tagliare

quel pezzettino lì diciamo

però è difficile perlomeno io lo trovo

ma in realtà

andiamo sempre un po' più in basso di quello che

viene più naturale far così

però avrai beneficio

risali meglio con la suturatrice

poi cade comunque e entra

allora

mettiamo la garza grande

e poi dopo ci prepariamo a fare la mini laparotomia

allora adesso abbiamo bisogno

intanto mettiamo questa qua

e poi dopo dobbiamo accendere le luci

di sale, prepararci per fare le immagini

diciamo riprendere le immagini esterne

mi dai per favore

il margine

Il margine, poi questo qua, no no la pinza che prendo con questa qua, mettiamo il letto pari, utilizzo la circolare 29 motorizzata della Johnson, pari della sutura transanale, allora vado dalla parte opposta, mi servono gli occhiali,

Non mi sono preparata a questa cosa, fai lo stesso, ci saranno le tue dita, no no più su, più su, più su, così, perfetto, molto bene, passo ragazzi da questa parte, permesso, passo, passo, passo di qua, passo di qua, ok, ecco, perfetto.

Allora, noi siamo abituati a fare un'incisione di circa al massimo 7 cm, ma questo sarà un pezzo piccolo, facciamo così, abbiamo il metrino, sono 4 cm, 5 cm scarsi.

E in regioni liaca di sinistra facciamo un'incisione pararettale.

Perché ti sei abituata lì?

perché vengono meglio fuori le legature vascolari

all'inizio dell'esperienza abbiamo cominciato così

se facendo il fine steel

di sicuro è più vantaggioso tagliare il meso da dentro

perché le legature vascolari nella nostra esperienza

abbiamo visto che fanno più fatica a uscire

poi facendo la legatura del mese intero

magari da dentro

magari vengono fuori lo stesso

E anche quando facciamo la salvaguardia, perché quando non sezioniamo la colica, salvaguardiamo la colica superiore sinistra, il meso tira di più, perché poi tagliamo la vena mesenterica inferiore a quel livello lì, quindi il meso tira un pochino di più, quindi l'incisione in regioni iliaca di sinistra secondo noi è più agevole.

Hai notato che ha diverse percentuali di potenziali laparoceli rispetto al funnestil, più o meno classico?

No, dipende, i pochi laparoceli che abbiamo avuto li abbiamo avuti perché si è infettata la ferita per un qualche motivo, quindi non, ok, allora se vuoi avanzare con la tua telecamera o hai lo zoom?

perché noi ci spostiamo

no ma noi ci spostiamo

però secondo me siete anche un po' lontani

andiamo meglio così?

voi vedete bene dalla sala?

vabbè che adesso l'incisione

in questo momento vediamo buio

piccola mi sembra

ok va bene qua

il pezzo è infatti

ok allora tagliamo la faccia

intanto sto tagliando, sto facendo l'incisione

taglio la guaina anteriore del retto

facciamo un'incisione di tipo

pararettale quindi dopo spostiamo il muscolo retto ok vedere sì ok faccio così molti dopo

via questo qua sposto il muscolo retto tieni poi quando è ora di tirare fuori il petto aspetto mi

dici quello ok hai la bipolare schiaccia schiaccia pure ok va bene direi che siamo pronti dammi pure

l'elettrobistoli che lo trovo qui questo lo possiamo anche togliere si sembra un

po' tieni tirato su provi a tenere la tua parte molla un attimo che non capisco

ecco si vede che era un po' appiccicato lì ecco grazie sembra un po' no sembra

sembra ok andiamo davanti mi sembra che ti è un po' tirata si ok allora adesso

Adesso mettiamo il proteggi parete, ecco, l'Alexis, così, che ci sono i miei momenti,

dimmi, ecco ok, se potete fare voi questa manovra qua, ecco, pinza d'anelli, aspetta

che vediamo, ecco ok, spostati là con le mani, dall'altra parte, perfetto, ecco, tieni

su, grazie, perfetto, adesso ho visto, là, malla pure, ecco qua, allora questo è il

nostro pezzo, questa è l'arteria mesenterica inferiore, questa è la vena, adesso facciamo

così, tieni così che faccio con l'ultracision, a questo punto tolgo la clip anche sulla vena,

superiore del pube per farlo arrivare bene, quindi è questo qua, lo tagliamo qua, così

Così, dammi pure il passafili, lasciamo questo vaso retto, cosa dite?

Ecco, dammi pure questo, stai pure così che va bene.

Ecco, tagliamo l'arcata marginale.

Perfetto.

Cosa pensi della valutazione col verde d'Indocianina?

Ma, allora, penso che se uno lo vuole fare bisogna investire molto,

molto nel senso che bisogna fare tante prove, perché io...

Cosa c'è?

Scusate, ah ok scusate, istintivamente per ora, possiamo dire così, tieni su, il progetto, insomma io non so se tu la usi oppure no, non ci interessa molto, nel senso che parlo di progetto perché ho visto tante difficoltà, interpretazioni eccetera,

Poi bisogna crederci molto in modo da poter fare sempre le stesse cose, fare una metodica che è più congeniale per tutti, che possa essere di facile interpretazione perché io le volte che l'ho vista fare mi sono sempre chiesta,

Poi noi se capita che, come la interpretiamo, dobbiamo rifare tutto? Perché poi c'è il problema di fare l'anastomosi, facciamo la prova per vedere che i monconi siano ben irrorati, va bene.

Però dopo ci sono altri fattori che intercettano, anche dopo la sutura, e allora la facciamo dopo la sutura, se poi abbiamo dei dubbi dobbiamo rifare tutto, perché non è tutto bianco o tutto nero, ecco, quindi non lo so, sono un po' perplessa.

noi la stiamo utilizzando

ma nello stesso tempo la stiamo utilizzando

all'interno di valutazione

con l'istituto italiano di tecnologia

per cercare una semiotica

del verde, perché hai ragione

verde quanto, verde sì, verde no

poi se

in alcuni distretti

tra virgolette sono

potremmo insieme ad altri

fattori, perché sono tanti, fattori che possono

incidere sull'errorazione

ad esempio, noi valutiamo col verde l'errorazione

di erorazione arteriosa

ma a volte noi abbiamo delle decenze in quarta e quinta giornata

da mancato ritorno venoso

era tutta un'altra roba

sono d'accordo

bisogna studiarci

e lo utilizziamo per studiarci sopra

non perché abbiamo delle

infatti

è questo che volevo dire

o si decide, noi ci crediamo in questo metodo

e allora si comincia, si fanno tutti

ci si fa esperienza

perché veramente

non è, ecco, che sia così immediata

la questione, ecco. Oppure si aspettano

le valutazioni degli altri per dire

se mi interessano. Ma sì, perché in fin dei conti

perché poi in caso di dubbio

Quante volte

intanto l'intervento quello è, te fai

una TME in cui lasci il moncone

che quello deve essere, ma quante volte

abbiamo lasciato monconi non perfettamente errorati

se no non faremo le iliostomie

o le colostomie. Sì, esatto, quello lì

Allora, nel retto, infatti nel retto

tanto comunque l'iliostomia

l'iliostomia la si deve fare, noi la facciamo perlomeno, non è che siamo indecisi, cioè alle volte la facciamo, alle volte sì, alle volte no, noi la facciamo sempre, in un colon come questo che non è preparato, se abbiamo dei dubbi anche fare, dei dubbi dico col verde, l'indocianina, anche fare l'iliostomia come dicevamo prima non è una cosa,

Purtroppo in un colono non preparato l'iliostomia non serve a toglierti le complicanze, noi abbiamo dovuto rioperare dei pazienti,

non che siano tanti, ma comunque facciamo quello che fanno anche gli altri, abbiamo dovuto operare dei pazienti che avevano già l'iliostomia ma li abbiamo dovuti rioperare lo stesso.

diverso il discorso di altri distretti

o dell'utilizzo dello stesso

per mapping linfonodale

o laddove stiamo evolvendo

in quella roba lì

abbiamo un filone di ricerche

siamo gli ingegneri sulla Navi Surgery

tutta un'altra roba

tutta un'altra cosa

ma io sono perfettamente d'accordo

vai Stefano chiudi

che è bravissima

ma siete tutti bravi si capisce

in un secondo, che è una sala affiatata

ma sai noi non facciamo

altro che fare oggi

quello che facciamo in effetti tutti i giorni

come dicevo con loro

allora qua controlliamo

tieni un attimo così, qui chiaramente

c'è del grasso intorno a questo

allora in genere noi facciamo questa manovra

proviamo a tirare, cioè proviamo a fare quello che farebbe

la suturatrice meccanica

per non cercare di andare a scheletrizzare

troppo questa, io la cererei così

perché altrimenti si rischia poi di

schemizzare, quindi

Sono d'accordo, soprattutto in una magra come questa.

Esatto, quindi lasciamo stare così, mettiamo il tappo e possiamo rientrare.

Silvia, io adesso ho un aereo, ma se non ti ho vendito ti passerei il mio validissimo ed esperto aiuto che è qui vicino a me, che si chiama Andrea Massobrio, per la parte finale dell'intervento.

Per bacco, grazie.

È sempre stato un grande onore e un grande piacere lavorare con te anche a distanza.

Grazie, grazie mille.

Complimenti a tutti quanti, a tutta la sala e ti passo Andrea.

Grazie.

Ciao.

Ciao.

Ciao, buongiorno a tutti, ci avviamo verso la parte finale del nostro intervento, mettiamo il trend Ellenburg per piacere, l'avevi poi esplorata te?

Allora noi la mattina dell'intervento, non facciamo la preparazione intestinale con il purgante, però la mattina dell'intervento facciamo una peretta per evitare di avere le feci che meccanicamente ci vengono in mezzo alla suturatrice meccanica.

insomma

ecco Trendelenburg, grazie

ecco se qualcuno

può andare

ok ci siamo quasi

metti un po' più a fuoco, mi dai la pinza

d'anelli, ecco stai facendo

vedete le immagini interne?

sì

allora tiro su l'ileo

sì tira su le gambe

allora l'aiuto che va in mezzo

può tirare o non tirare

a seconda delle abitudini su le gambe

ovviamente il paziente sui gambali

Ecco, questa è la nostra testina, fai vedere.

Ok, direi che è proprio là.

Me la metto un pochino più in alto.

Mi dai adesso, tiro via questa qui.

Facciamo un po' di pulizia.

Vai, sì sì, vai pure.

Perfetto.

Bene, spingi, abbassa le mani.

Abbassa le mani ancora.

Bene, abbassa le mani.

Perfetto.

Allora, io vorrei un pochino più...

Esatto.

Sì, aspetta che mi giro, così.

Bene, spingi un po' più avanti, così, bene, direi che puoi uscire, aspetta un attimo che arrivo, vai, esci, allora l'importante adesso non è necessario che la punta esca proprio sulla sutura, fai vedere qua, ma è importante che sia in prossimità,

Se dovete scegliere, perché magari in qualche modo non riuscite a farla, dovete farla sulla parete anteriore, su quella posteriore, conviene farla su quella anteriore. Sposta la punta un po' in là, perfetto. Perché? Per ovvi motivi, perché sotto c'è il meso e quindi è più facile che ci siano poi dei problemi di vascularizzazione.

Ora abbiamo agganciato, ora controlliamo che sia il pezzo che sia dritto, questa è una manovra che va fatta sempre anche se per 250.000 volte trovate il pezzo dritto, ma in realtà va fatta sempre perché magari la volta che non lo fate che vi frega.

Si controlla il colon che sia dritto e anche il meso che sia dritto, non ci sono segni di twist, le graffettine, le clip che abbiamo lasciato, ok, adesso Stefano metti un trocker che mi tieni gli annessi così, una pinza scusa, volevo dire, ok, bene, adesso tieni così, puoi chiudere, dall'altra parte, mi metterei di qua, ok, perfetto, di qua, perfetto.

Ecco, i vantaggi della suturatrice motorizzata è proprio quello che si toglie quel crack e quel movimento che il chirurgo operatore fa quando fa questa manovra.

Vieni indietro, bascula un pochino e vieni indietro. Perfetto. Controlla le rondelle, la sutura è a posto, adesso controlliamo che venga giù perché adesso poi la paziente...

Ci chiedono se seguiamo il protocollo ERAS e se sì e se in tutti i pazienti.

Allora seguiamo non tutti i punti del protocollo ERAS, dal 2006 che lo seguiamo, non facciamo la purga intestinale, prepariamo il paziente con degli integratori immunostimolanti, ipercalorici, iperproteici,

Non facciamo la riabilitazione preoperatoria, però in linea di massima posso dire che mettiamo il drenaggio addominale che poi nella maggior parte dei casi domani tiriamo via, quindi in prima giornata il malato non ha più il drenaggio, non ha più il cateteri viscicale.

mettiamo una sonda gastrica per sgonfiare lo stomaco ed evitare che poi l'aria nello stomaco vada, gonfi l'intestino, però prima che il malato si svegli viene tolta, quindi il malato va in reparto, sveglio, senza il sondino, col catetere vescicale e appena sveglio, cioè appena è abbastanza sveglio da poter bere, beve.

Oggi beve, domani mangia. Questo è il nostro protocollo che attuiamo dal 2006. Altro da dire? In tutti i malati, indistintamente. Ok, le rondelle sono a posto, adesso possiamo, tira giù le gambe, togliamo il Trendelenburg e lo giriamo, giriamo il paziente un po' verso di me, mettiamo l'Ebicel.

anzi mettiamo già il drenaggio

guarda, mettilo da là

scusa fammi vedere qui che ci sia questo che

qua che sangue, mi dai

la bipolare

ma mi sembra che non sangue di più

lascio stare

mettiamo il drenaggio, fermi tutti un attimo

dammi pure il drenaggio

ah perfetto, scusa non avevo capito

sono un po' rimbambita, dimmi è uscito il trocar

ah va bene, rimettilo

se no ci metti la pinza

controllo sull'anastomosi, non le fai?

no, non le facciamo perché

perché controlliamo le rondelle, perché la prova pneumatica o la prova con l'acqua

comunque non ci dà la sicurezza sulla parete posteriore e quindi noi siamo abituati a non fare le prove.

Però sì, se uno è abituato a farla...

Aspetta che abbiamo già tolto...

Se puoi rimettere un attimo di Trendelenburg, per favore.

puoi rimettere il trendelenburg per piacere

perché non

ecco ok, perché devo ritornare un attimo

che siamo stati un pochino

ecco ok, perfetto

la metto lì così, di vedere scusa avanti

ok

ecco, perfetto

fatti indietro un attimo

tira un po' indietro il trocar ma non del tutto

bene, così, perfetto, togliamo pure il trendelenburg

dopo lo tiriamo, ah si si lo tiriamo via

lo tiriamolo via subito

scusa che così guardiamo se sanguina, fermi tutti

ecco qua guarda qua

toglilo taglia togliamo il filo sull'utero così per caso dovesse sanguinare fermati un

secondo che c'è il ok tira via ecco vedi che mi dai la bipolare ok qua guardiamo dalla parte

opposta hai una garzina per piacere scusa ebbe caduta ok qua ecco vedi che devo vedere il punto

Asciugo, dammi la garzina che purtroppo non sono riuscita a tirar fuori questa, ecco, ok, bene, adesso andiamo a vedere se dobbiamo, che mettiamo l'Evisel, ecco, mettiamo il letto pari, grazie, lo giriamo verso di me di nuovo, che andiamo a recuperare il Traiz, ok, qua, fa vedere, questo è il vaso che abbiamo risparmiato prima, ecco, dammi pure l'Evisel, eh, adesso te la do, adesso te la do, sì, sì.

Sì, ecco, questo siamo abituati a farlo sempre per evitare che il trite si infili qua sotto e che poi possa dare delle occlusioni meccaniche.

Ecco, mettiamo il letto pari, ho tirato via il drenaggio, lo sono sfilato un po', ecco, così che lo metto lì, ma è venuto su, va bene così, va bene là.

Fai vedere qua, scusa, ok perfetto, tiralo indietro un po', la garzina te l'ho data, ok, quindi qua noi possiamo sgonfiare, abbiamo messo a posto, metto a posto un attimo il traizze qua, puoi vedere, è pari il letto, perfetto, puoi vedere qua, e quindi andrà poi a posto da solo.

Ecco, allora noi abbiamo terminato l'intervento chirurgico, non so se ci sono delle domande, non c'è nessuno?

Complimenti.

Grazie, allora io ne approfitto per ringraziare tutta la mia equip, i miei collaboratori, gli infermieri, i tecnici, gli anestesisti, è stato molto bello e all'anno prossimo. Grazie a tutti.