BELLANTONE tiroidectomia totale mini-invasiva video-assistita

Assolutamente.

Bene, allora la dottoressa adesso vi descrive il caso, io vado a lavarmi.

Perfetto, grazie.

Buongiorno a tutti. Oggi presenterò il caso di una giovane donna di 23 anni, nulla di rilevante in anamnesi patologica.

La paziente è affetta da una tiropatia multinodulare di vecchia data con noduli in accrescimento volumetrico nel corso del tempo.

La paziente in epoca pre-pandemia e pre-gravidanza portata a termine da poco tempo è stata sottoposta a attivizzazione citologica del nodulo dominante di 31 mm localizzato al lobo destro tiroideo più ulteriore nodulo omolaterale di 13 mm, entrambi con citologia benigna, concomitano dei micronoduli controlaterali.

La paziente, agli esami preoperatori, aveva una calcitonina e un paratormone nei limiti della norma.

Recentemente ha iniziato a lamentare sintomatologia di tipo compressivo.

L'intervento chirurgico proposto è una direttomia totale mini-invasiva videoassistita.

Vi lascio ai prof.

Buongiorno.

Asciugare, per favore.

Sì, un attimo, mi avvicino al campo.

Buongiorno.

Mi sentite?

Sì, buongiorno.

Buongiorno, ci racconti la scelta dei tuoi accessi, i tuoi punti di riferimento anatomici per partire, come lo fai?

Allora è un'incisione tipo quella dell'incisione classica di Coker solo che è un pochino più alta quindi un paio di centimetri sopra il giugolo e ovviamente di dimensioni nettamente inferiori.

è un'incisione inferiore ai 2 cm

e come al solito capita il caso non è ideale

perché vi ricordo che le indicazioni della MIVAT

sono per tiroidi con dei noduli inferiori ai 3 cm

e possibilmente anteriori

qui ovviamente il nodulo è un pochino più grande

ed è molto posteriore

mi fa entrare adesso stiamo entrando con la telecamera che vi ricordo è una 5 mm i due

divaricatori uno sposta la tiroide l'altro ovviamente sui muscoli pre tiroidei la telecamera

è per ora fuori dal campo e pian pianino sta entrando e il primo passo è quello di andare

andare a isolare il polo superiore. Vedete? No, mi dovete spostare lo schermo perché questo è

l'ongagnone. Ecco lo strumento aspiratore perché altrimenti si aspetta che devono vedere. Vedete

che stiamo tagliando e coagulando il polo superiore e poi adesso usiamo questo strumento

che ha ideato Paolo Miccoli

che è una spatola aspiratrice

che vedete ci permette di divaricare

e nello stesso tempo ottenere il campo pulito

adesso qui si vede la parte posteriore del polo superiore

mettiamo il caiman per sintetizzare

aspetta dammi di nuovo l'aspiratore

la spatola non funziona l'aspiratore

vabbè in qualche modo stiamo facendo

Vedete, siamo sul polo superiore, ecco si è staccato, rimane veramente una piccola lingua, sotto potete intravedere i grandi vasi del collo ed ecco vedete che pian pianino è stato sintetizzato, vedete che si vedono bene i vasi del polo superiore.

Vi ricordo che per una corretta dissezione anatomica il polo superiore andrebbe legato, sintetizzato, prima nella sua parte anteriore e poi in quella posteriore.

Questo anche perché in una piccola ma rilevante percentuale di casi la branca esterna dell'alingio superiore passa o molto adiacente o addirittura tra i vasi anteriori e quelli posteriori del polo superiore.

adesso finito di liberare il polo superiore stiamo liberando la tiroide

come dicevo prima il nodulo è abbastanza grande per cui abbiamo poco spazio

però cercheremo ugualmente di tirarlo fuori

vi congratulo con chi ha scelto il caso ovviamente

vedete che abbiamo tirato fuori la tiroide

vi dico francamente che normalmente con noduli più piccoli

io preferisco prima di tirar fuori la tiroide andarmi a vedere il nervo ricorrente però vedete

che l'abbiamo estratta l'abbiamo lussata quindi senza creare attrazioni improprie adesso liberiamo

la tiroide dalle connessioni muscolari come visto all'ecografia un nodulo posteriore ulteriore ecco

indico questa è la trachea, qui c'è questo nodulo posteriore con una paratiroide adesa

che cerchiamo di preservare, vedete che eventualmente se non riuscissimo a preservarla bene la rimpiantiamo.

Sì, ti sentiamo e vediamo molto bene.

Lo vedete il nervo, sì?

Sì.

Qua c'è la paratiroide superiore, quindi avendo visto il nervo adesso faccio questo passaggio per risparmiare anche la paratiroide superiore.

Nell'identificazione del nervo usate il NIM?

No, nell'identificazione devo dire mai. Nei casi complessi il NIMH è un ottimo ausilio, ma non nei casi normali.

Rimango dell'idea che la maniera migliore per identificarlo nella chirurgia di routine è quella di sapere dov'è e andarlo a cercare.

Questo lo vedete molto bene, è ovvio che se abbiamo di fronte un cancro infiltrante, un recitivo brutto, un toracico vero, allora lì il NIMH se lo abbiamo in sala operatoria è di grande ausilio.

adesso qui vedete il nervo che entra

che entra in laringe

lo vedete?

faccelo vedere

se si vede vado avanti

vado avanti

ecco adesso vado avanti

adesso liberiamo un po' medialmente

quindi abbiamo identificato e risparmiato

ancora la paratiroide la vedete qui

l'inferiore

procediamo a liberarla del tutto

il nervo vi ricordo sempre qui, questo nodulo è molto vicino al nervo

aspetta libera la paratiroide del tutto

ecco adesso vedete la paratiroide è veramente libera

fammi vedere la resta che è

ecco qua è il nervo e qui sono passati i radenti ma senza interferire

qua io preferisco, in linea teorica si potrebbe andare sempre col CAM

però essendo veramente vicini al nervo, in questo caso in particolare

e questo è il nervo nervo paratiroide possiamo adesso liberare meglio questa è la trachea quindi

andiamo radenti alla trachea che si vede bene vedete che oltre ad avere un nodulo grosso c'era

C'era proprio un noturino posteriore che andava ad attaccarsi al nervo.

No, fagli vedere.

Adesso vedete, questa è la trachea, è ben libero.

Vi ho fatto vedere prima le strutture nobili, risparmiate.

Non c'è assolutamente alcun residuo tiroideo.

Il nervo e la paratiode inferiore e la paratiode superiore.

Capisco che bisogna imparare a muoversi in spazi molto ristretti,

ma l'ausilio della telecamera ci permette di farlo.

e come state vedendo questo non comporta assolutamente

alcun allungamento dei tempi stessi

e soprattutto non comporta alcuna presa di rischi

maggiore della chirurgia normale

anzi, il nervo viene ovviamente visto molto meglio

e idem le paratiroie

ci sono domande?

vuol dire che è tutto chiaro

adesso cambiamo lato ovviamente

piccolissimo pezzo di piramidale andiamo adesso a sinistra solito discorso li mettiamo dentro il

lobo destro e l'istmo se ci rientrano e adesso andiamo dall'altro lato come al solito una

valvola sui muscoli pre tiroidei l'altra sulla tiroide dammi vedere man mano che liberiamo

entra l'ottica, i colori non sono granché, spero che lo vedano meglio, ecco che si vede bene il polo

superiore, ecco adesso il caiman, questo sintetizza la parte anteriore del polo superiore, vedete dietro

si sviluppa e qui stiamo andando sempre più posteriormente, ho cominciato a liberare, c'è una

parte abbastanza cospicua che va posteriormente adesso dovremmo aver preso

come si vede bene con la telecamera qui a occhio nudo come capirete soprattutto

con questa incisione ma in genere occhio nudo è difficile arrivarci vedete

soprattutto come si vede bene la parte laterale della laringe per cui

l'eventuale presenza di un ramo, di una branca esterna dell'alinge superiore

sarebbe ben visibile. Vi ricordo che normalmente entra più in alto però c'è

una percentuale di casi in cui entra a questo livello e dobbiamo stare attenti

sinistro non è piccolissimo ma meno grosso di

quello destro chiudete quelle porte mi fate una

come si vede la trachea e adesso andiamo è ancora un po' attaccato qui ce la facciamo

risponde nessuno io lo vedo adesso c'è stato un capillare perineurale che sta sanguinando

è quello lì sotto almeno l'anestesista si vedete questa è la paratiroide inferiore che risparmiamo

sempre la trachea qua adesso andiamo a liberarci bene la tiroide dal nervo vedete adesso si vede

proprio bene il nervo qui come al solito preferisco mettere un laccio perché siamo proprio sul nervo

il nervo entra in laringe

vedete il nervo è qui

io passo proprio raso

potrei anche andare con la sintesi

ma essendo veramente vicinissimi preferisco regare

ultimi passaggi ovviamente con la sintesi

quindi avete potuto vedere 4 paratiroidi preservati

i due nervi

e vedete che la tiroide è assolutamente

asportata nella sua integrità

e senza alcun residuo e qui siamo veramente all'ultimo pezzo ricordo che il piramidale

l'avevamo già tolto da destra ecco intervento completato le strutture le avete viste vedete

la trachea pulitissima senza residui ghiandolari paratiroide superiore e inferiore e nervo

ricorrente che entra lì sotto eccolo qua bene facciamo vedere quello che abbiamo tolto da

questo taglietto

vedete che con un po' di pratica

tutto si fa

in particolare non vi raccomando di iniziare

con un caso così a destra

perché in effetti ci vuole una certa esperienza

grazie a tutti e buona giornata

grazie a voi

arrivederci