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L’uso delle nuove tecnologie nella chirurgia robotica colorettale: un caso di resezione anteriore
22 de junio de 2021
27° CONGRESSO DI CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE VIDEOFORUM 25 novembre ore 9.00 Presidenti A. BRESCIA (Roma) F. PRETE (Bari) Moderatori: G. CONZO (Napoli) C. DE WERRA (Napoli) P. GENTILESCHI (Roma) D. MASCAGNI (Roma) P. NARILLI (Roma) M. F. PANZERA (Milano) F. RICCI (TN) L’uso delle nuove tecnologie nella chirurgia robotica colorettale: un caso di resezione anteriore del retto con il da Vinci Xi, l’uso dell’Integrated Table Motion, della suturatrice robotica e della fluorescenza con il verde indocianina G. Di Franco, M. Palmeri, S. Guadagni, N. Furbetta, M. Bianchini, D. Gianardi, G. Caprili, C. D’Isidoro, F. Melfi, G. Di Candio, F. Mosca, L. Morelli
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Presentiamo il secondo gruppo che è quello delle nuove tecnologie e invitiamo il collega Di Franco, l'uso di nuove tecnologie nella chirurgia robotica colorettale, un caso di resezione anteriore del retto con il DaVinci XI,
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l'uso dell'integrated table motion e della strutturatrice robotica e della fluorescenza con il verde di intoncianina.
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Buongiorno a tutti, sono il dottor Di Franco, lavoro con il gruppo del professor Morelli dell'ospedale di Pisa.
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Vi presentiamo un caso di resezione anteriore del retto appunto grazie all'utilizzo delle nuove tecnologie
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quindi il nuovo DaVinci XI e di un tavolo operatorio wireless intregato con il robot.
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Si tratta di un caso di un uomo di 73 anni con un tumore del retto localizzato a circa 13 cm dalla margine anale, era un T3N+, ha fatto quindi una dottorata preoperatoria e dopo di che è stato sottoposto a intervento chirurgico.
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Come possiamo vedere la disposizione dei troca con il nuovo Da Vinci XI cambia un po', cioè con il nuovo Da Vinci vengono posizionati in maniera lineare,
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secondo un asse obliquo
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che noi lo posizioniamo
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dall'epigastrio in fossa aereaca di destra
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sono tutti trocca da 8 mm
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tranne il trocca in fossa aereaca destra
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quello più in basso da 12
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perché poi serve il protito della strutturatrice robotica
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e in più viene utilizzato
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il trocca accessorio da 12 mm
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una volta eseguito
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il collegamento del robot
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si fa il targeting
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che permette un corretto orientamento
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delle braccia robotiche
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in base alla sede
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da dove si va a operare
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l'intervento inizia con l'esposizione
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della vena mesenterica inferiore
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come posso vedere
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l'esposizione non era perfetta
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perché le anze coprivano la vena
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per cui sfruttando la disponibilità
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di questo tavolo operatorio
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che è un tavolo che è collegato in maniera wireless
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con il robot
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permette di muovere il tavolo
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senza la necessità dell'hand docking
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cioè le braccia robotiche rimangono collegate ai trocar e non solo, è possibile lasciare in sede sia l'ottica che i due strumenti robotici.
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È solamente necessario togliere il quarto braccio ed è possibile quindi muovere il tavolo durante l'intervento.
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È stato quindi ridotto dall'antitrendelenburg e aumentata l'inclinazione laterale per permettere una maggiore esposizione dell'avena mesenterica.
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Quindi l'intervento procede con l'isolamento e la stizione della vena e fatto questo lo scollamento lungo il piano di tolta in senso medio laterale.
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Si continua con la mobilizzazione della flessura splenica che viene eseguito con tecnica full robotic e questo è un altro vantaggio del robot DaVinci XI che permette,
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una misura maggiore rispetto al DaVinci SA
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di una chirurgia multiquadrante
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cioè di spaziare su più quadranti
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grazie appunto alla possibilità di rotazione del boom
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cioè la rotazione appunto delle braccia robotiche
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oppure quindi effettuando un nuovo retargeting
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oppure semplicemente cambiando il flex delle braccia
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cioè le braccia possono ruotare intorno a un'asse
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permettendo quindi di passare da un orientamento
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che ci permette di operare in poco mondo sinistro, ruotando il flex si può permettere di andare a operare in pelvi,
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quindi semplicemente cambiando questa disposizione senza la necessità di seguire un nuovo docking.
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Una volta completata la mobilizzazione della flessura splenica del colon discendente si prosegue con la fase pelvica
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e nuovamente in questo caso si procede a cambiare la posizione, quindi riducendo l'inclinazione laterale,
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aumentando l'antitren d'Ellenburg per una maggiore esposizione della pelvi.
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E come possiamo vedere appunto il cambiamento della posizione avviene sempre
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sfruttando questo tavolo operatorio e lasciando collegate le braccia robotiche
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e lasciando in sede gli strumenti che possono permettere piccoli movimenti
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anche degli strumenti stessi durante il movimento del tavolo operatorio
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facilitando ulteriormente l'esposizione della sede, del campo
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in cui si va ad operare
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fatto questo l'intervento continua con la fase pelvica
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con la dissezione del retto
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quindi la sezione del peritoneo
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fino a identificare l'holly plane
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e la dissezione procede con l'asportazione completa del mesoretto
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fino al piano dei levatori
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naturalmente anche in questo caso
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L'interdorbo da Vinci in generale può essere estremamente d'aiuto, soprattutto in questi casi di pelvi maschili, quindi pelvi più piccoli rispetto alle pelvi femminili e naturalmente la dissezione deve spingersi in profondità fino al piano muscolare.
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In maniera graduale si procede con la classica asportazione del messoretto, in maniera graduale lungo il 360° si asporta progressivamente in blocco il messoretto con il retto.
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quindi sfruttando come vediamo la tecnologia robotica, la possibilità di articolazione
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mentre questo può agevolare questa fase dissettiva appunto come dicevo in soggetti soprattutto di sesso maschile
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soggetti appunto in cui la pelvi è più piccola e laddove appunto si deve andare a operare in profondità fino al piano muscolare
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come vediamo una volta poi completata la fase di asportazione del mesoretto
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la preparazione del monco del retto
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si procede alla sua sezione
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utilizzando la strutturatrice meccanica
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robotica
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la strutturatrice appunto
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che come tutti i strumenti robotici
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è dotata del sistema endovriste
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quindi è articolata
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e comandata dal chirurgo
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dalla console chirurgica
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come qualsiasi strumento robotico
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e permette
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una migliore posizionamento
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della strutturatrice
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soprattutto in questi casi, appunto, laddove si va nuovamente, deve essere posizionato nuovamente in pelvi, in profondità.
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È una strutturatrice di 45 mm, possiede tutte le varie ricariche, noi in questo caso utilizzeremo una carica verde,
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anche se la ricarica verde, a differenza della carica blu, possiede solamente due fili di struttura,
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invece appunto la carica blu è tre linee di struttura.
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Ecco appunto la strutturatrice, viene utilizzata come dicevo prima il trocar più in basso,
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diciamo che è un trocar da 12 mm, proprio perché è più grande rispetto agli strumenti robotici,
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viene quindi comandata dalla console, dal chirurgo, quindi è articolata come qualsiasi strumento robotico
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e viene quindi poi posizionata, una volta posizionata viene chiusa sempre dal chirurgo stesso
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con i pedali, con il pedale blu si chiude, è una suturrice che è dotata di un sistema di controllo
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cioè se lo spessore del tessuto è troppo spesso non permette di staplerare, da un errore
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e è necessario quindi aprire nuovamente la sutura e lasciare la stapler e riposizionarsi
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finché il sistema di feedback non rileva un tessuto adeguato per la sezione.
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Una volta che la struttura strutturatrice è chiusa, si può straplerare, sempre con il pedale giallo, in questo caso il pedale del taglio,
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e quindi viene completata la struttura, in questo caso è necessario utilizzare due straplerate,
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come vediamo in basso si vede la fase della struttura e dell'apertura
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una volta che è stata avviata la struttura si può aprire nuovamente la staple con il pedale
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l'intervento è completo con una mini-progettomia di servizio per l'estrazione del pezzo
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per la preparazione del pezzo
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la nastro si viene eseguita con tecnica, struttura meccanica
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su trattice circolare
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si può concludere?
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si, si, si inserisce ora
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l'ultima cosa che si vede alla fine
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dell'intervento
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una volta pronti per l'anastom
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si utilizza poi il verde
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in docianina per
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valutare la vascolarizzazione
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dei monconi
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come potete vedere i monconi sono
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adeguatamente vascolarizzati
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sia il moncone rettale che il moncone colico
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l'uscita
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della testina
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la testina, la vede in docianina, mentre sia il moncone colico e il moncone letale sono perfettamente vascularizzati.
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Si esegue un ultimissimo controllo della vascularizzazione, dell'orientamento, dell'accostamento dei due monconi
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per poi completare l'intervento con l'anastomosi.
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L'intervento verrà poi completamente completato con una ilostomia escludente
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e il decorso poi è stato assolutamente regolare, il paziente è stato dimesso in ottava giornata
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ha cominciato a alimentarsi e subito siamo immediatamente nel post-operatorio.
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Grazie.
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Possiamo rimandare questa cosa alla fine?
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Sì, ma abbiamo detto di fare la discussione alla fine, quindi per favore prendete un appunto e lo rifacciamo.
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Comunque questa risposta gliela dia subito perché vuol sapere il tempo totale.
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perché questa è una critica
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non è una curiosità
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diciamo la verità
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è una critica
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è un tempo più lungo
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di una resezione laparoscopica
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questo è sicuro
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lo dice tutta la letteratura mondiale
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cioè dall'ingresso all'inizio dell'intervento
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o è tutto l'intervento?
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tutto l'intervento
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l'intervento è iniziato
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la pazienza è entrata all'otto e mezzo
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e sarà finito verso l'una
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grazie
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