Dolicosigma non basta mai L. Covotta

Andiamo avanti con Covotta, Doli così non ci basta mai, è un titolo poco giornalistico, chiaramente è una diatriba che chi si occupa di chirurgia colorettale spesso si trova di fronte, diciamo di filosofia io mobilizzo sempre la flessura splenica proprio perché abbiamo una sicura e certa garanzia di avere anastomosi più morbide,

Questo caso è un caso di un paziente di 85 anni con qualche comorbidità per cui è anche ingolositi dalla TAC che vedeva un dolico sigmo ma molto pronunciato.

Abbiamo pensato che potevamo risparmiare un tempo chirurgico, quindi c'è una piccola lacinia che andiamo a mobilizzare in prossimità della milsa

e poi effettivamente proviamo a risparmiare il tempo della mobilizzazione esplenica

e proviamo a vedere che succede facendo soltanto una resezione del sigma lasciando la flessura in sede.

Qui è appunto la fase in cui andiamo a sezionare questa lacinia, si vede già dietro il parenchima esplenico

e questa è la visualizzazione della vena mesenterica inferiore, qui si vede il tumore che è un tumore abbastanza grosso,

stenosante della porzione diciamo tra sigoma e discendente e qui andiamo a sezionare il meso e ci troviamo l'arteria,

Questa è la sezione del meso-sigma.

Il tumore è pesante, quindi c'è sempre questa difficoltà anche di gestione delle masse a livello laparoscopico,

però insomma tutto sommato si riesce a trovare questa triangolazione, la messa in tensione dei tessuti per ritrovare le varie strutture.

Piano piano saliamo verso l'arteria, qui mettiamo un hemoclip sull'arteria mesenterica inferiore,

e la sezioniamo.

Un campo un po' sporco, però si vede abbastanza bene,

quindi andiamo a trovarci il piano tra told e gerota

per abbassare, chiaramente rimanere su un piano avascolare.

Chiaramente queste sono fasi abbastanza standardizzate,

qui è la legatura della vena mesenterica inferiore,

in questo caso non uso emoclip, ma clip normali,

e sempre l'abbassamento del piano tra tol de gerota.

In un caso abbastanza standard, anche perché si vede bene la quantità di sigma che veniva dalla parte distale,

però normalmente sui tumori del sigma, di preferenza, insomma anche per un rapporto oncologico,

si scende sempre a livello rettale, questo per avere anche una linfodentomia più ampia.

quindi nonostante forse nel discorso sempre che non avevamo mobilizzato la flessura splenica

andare un po' più in alto ci poteva garantire di più un'anastomosi morbida

però di scelta noi andiamo sempre sul retto alto, diciamo retto medio per fare l'anastomosi

qui è sempre ancora la mobilizzazione, si vede il piano

qui iniziamo la mobilizzazione del retto

quindi scendiamo sicuramente sotto il promontorio

per fare un'anastomosi colorettale

qui è la sezione del retto appunto con l'endogia

purtroppo un uomo come spesso capita insomma negli uomini

una pelvi un po' stretta però non sicuramente una pelvi difficile

quindi si riesce a fare una buona sezione con un'unica staplerata

si aspira un po' il campo quindi si fa poi

Poi qui è la fuoriuscita del pezzo con un fannestil protetto con questo device che è particolarmente utile nei casi neoplastici ovviamente.

Il tumore era grosso quindi si ha un po' di difficoltà a farlo uscire attraverso un'incisione piccola.

Vedete poi quanto colon esce e a questo punto mi approccio per fare l'anastomosi e vediamo un pochettino se effettivamente questo dolico sigma era veramente dolico e ci consente un'anastomosi morbida.

Posizioniamo in maniera rettilineare il viscere e facciamo la prova per vedere se scende con quella che deve essere la morbidezza giusta, diciamo così.

sì, per non avere anastomosi in tensione. Facendo queste prove mi rendo conto che questo

tipo di garanzia non l'abbiamo e quindi decidiamo di fare un approccio lateromediale con la

mobilizzazione coloparietale del viscere per arrivare a fare la mobilizzazione della pressura

in un tempo che normalmente non facciamo perché lo facciamo sempre all'inizio dell'intervento.

Non che questo crei delle difficoltà tecniche, è solo per ribadire un concetto che risparmiare in alcuni casi alcuni tempi chirurgici forse è una riflessione che non va tenuta in considerazione ma rimanere sempre nella standardizzazione dei tempi chirurgici e fare più o meno a tutti i malati, a prescindere dalle considerazioni radiologiche, lo stesso intervento.

Quindi in questo caso ci mobilizziamo la flessura in maniera latero-mediale e facciamo scendere quello che è il colon per fare un'anastomosi morbida.

Milza sempre sopra, non si va mai sulla loggia splenica, piano piano si fa scendere questa sezione del legamento gastrocolico, così portiamo giù il trasverso e abbiamo una sicurezza che l'anastomosi abbia quell'agio per non avere problemi vascolari.

E questa è l'anastomosi, a questo punto scende bene e si riesce a fare un'anastomosi che dà quella tranquillità.

Infatti il malato poi in quarta giornata è andato a casa senza particolari problemi.

Normalmente io faccio sempre il controllo dell'anastomosi con il blu di metilene, quindi questo è l'atto del confezionamento.

e poi ci sarà anche questo del controllo intraoperatorio, insomma si può fare in diversi modi,

quello del blu di metilene fino ad adesso è sempre stata la tecnica che abbiamo preferito.

C'è chi fa il controllo endoscopico che potrebbe avere dei vantaggi, però al momento noi facciamo con il blu di metilene.

Questa è la pezzettina che si mette, diciamo in un solo caso abbiamo avuto la positività di questo tipo di controllo,

è un test che ha la sua affidabilità nell'anastomosi, soprattutto in pazienti un po' anziani,

un controllo dell'anastomosi va assolutamente fatto.