F. CORCIONE surrene

professore Di Matteo mi sente?

ciao

Lucia

hai parlato

non ti do la mano perché c'ho due

professore Di Matteo mi sente?

mai operato

la signora

ti chiederò che questo discorso

c'ha il penultimo

ho chiesto

per mettere le cuffie

della chiama Corcione

grazie

sentite?

di Matteo

maestro eccoci qua di nuovo

bene

abbiamo pensato di mettere insieme

un'anatomia di lato

destro e poi

un'anatomia di lato sinistro

in questo caso per un approccio

a un surrene di grosse dimensioni

un processo espansivo di 10 cm

sicuramente benigno

perché è praticamente cistico

siamo entrati in cavità

con un po' di difficoltà

perché c'erano delle aderenze

anche se il signore non è stato mai operato

però c'erano delle aderenze che ci hanno

impedito di andare

rapidamente

le periviceriti

le periviceriti

a questo punto

quindi il primo step è togliere queste aderenze

adesso ci riportiamo

sulla nostra anatomia

quindi inizialmente

per questa suratomia

introduco, utilizzo solo

3 trocar, 2 da 10

e 2 da 5

l'arcata costale è disegnata

qui e io mi porto

a qualche centimetro quindi non proprio

a stretto contatto

perché parliamo di una chirurgia

surrenalica quindi

il nostro approccio deve essere

a partenza dal polo

vascolare del rene quindi come tale

scendere un po' di più

rispetto a un intervento

per esempio di sprenetomia, per cui i trocar sono a 4-5 cm dall'arcata costale, la posizione laterale ha i suoi vantaggi che già ho espresso prima.

Il primo step è quello della mobilizzazione della flessura andando diciamo in modo abbastanza semplice rispetto a quello che in genere facciamo per la chirurgia del colon sinistro perché abbiamo la flessura che quasi cade automaticamente verso il lato sinistro, il lato destro.

E il Gerota appare bene qui, il colon lo mobilizziamo dal Gerota, ecco qua, e quindi questo è il primo step per poter poi accedere ai nostri landmark che sono quelli chiaramente vascolari.

Vedo che già si vede la salienza della lesione surrenalica, si sposta in basso il colon e anche il rene, quindi in questo momento io faccio come sempre una chirurgia, una preparazione a quello che deve essere poi il nostro obiettivo, la ricerca del colon vascolare.

La chirurgia del surreno è una chirurgia che, bisogna chiarire subito, non è una chirurgia d'organo, a mio avviso è una chirurgia di loggia, nel senso che se vogliamo andare a cercare l'organo ci troviamo sicuramente in grosse difficoltà il più delle volte,

per cui bisogna fare una chirurgia di loggia, cioè circondare il nemico e poi aggredirlo completamente come abbiamo fatto anche con il rene di prima, con la neflectomia di prima.

Esatto, mi piace questo concetto di chirurgia di loggia, è interessante perché poi naturalmente sottintende e si fonda su criteri anatomici, embrionologici eccetera.

Allora vota per il sì.

Io sa che le dico, ma non le dico che piaceria, sono ignorato di suoi commenti, perché lei ha veramente, non voglio usare termini, ma veramente ha una competenza che non è facile di trovare oggi.

Ti ringrazio molto, ma più che competenza è passione.

Passione, certo, lo dimostra quotidianamente.

Allora, continuiamo in questa mobilizzazione. Mentre a destra l'anatomia l'abbiamo avuta subito sott'occhio, a sinistra l'anatomia ce la dobbiamo conquistare, come dicevo.

Quindi prima la mobilizzazione della fessura, poi la mobilizzazione della milza che deve decombere sul lato destro e qui è importante ritrovare il passaggio tra pancreas e chiaramente gerota.

Adesso continuiamo, questa è la salienza che ci dà un po' di fastidio.

Io mi porto sul legamento spleno renale, con manovre molto delicate perché chiaramente il mio obiettivo è evitare una lesione di atrogene della minza, cosa che nella mia esperienza è accaduta una volta per un cushing.

Si vede già il profilo del surrene, credo, intravedo perlomeno, poi vediamo se è vero, ma in questo momento non ci preoccupiamo.

In questo momento la mia unica preoccupazione è quella di andare su piani avascolari, quindi sul legamento spleno-renale,

con l'obiettivo di mobilizzare la milza il più possibile e mi fermerò quando avrò visto il pilastro sinistro del diaframma.

lì automaticamente la milza cadrà spontaneamente

non avrà bisogno di trazioni della mia mano sinistra

e quindi correrò meno rischi di lesioni della milza stessa

ma anche nelle cole cischie è una buona idea

intanto si sentono delle voci

sì, di altri colleghi che stanno interloquendo con altri operatori

non tutti hanno la sua esperienza di parlare nel microfono

in modo da farsi sentire

Siamo un po' in difficoltà per la mia mano destra perché c'è la salienza della lesione

che ci impedisce di essere il più perpendicolari possibile, ho quasi una posizione obliqua

rispetto all'asse di sezione, questo ovviamente non mi piace da un punto di vista di eleganza

chirurgica però questa salienza ci impedisce di fare altrimenti. Attenzione a questi piccoli vasi

di connessione, sono vasi venosi quindi molto emorragici e quindi grazie a questi strumenti

riusciamo ad avere un'emostasi efficace e preventiva. Oggi hai previsto qualche altro

intervento o per oggi è finito? Più che un legamento vero e proprio fammi inserire forse

se c'è questa magma di adesioni

che tu stai sciogliendo.

Ecco, qui è la coda del pangas

che deve seguire la milizia.

Noi ti ringraziamo,

sei stato molto didattico.

No, no, buona giornata, arrivederci.

Perfetto, arrivederci, arrivederci.

quando si hanno difficoltà. Ecco qua, riusciamo a salire verso il diaframma. Qui vedete, si

vede bene l'ascino pancreatico, è tutto spostato verso il basso, qui si crede di vedere l'arteria

splenica sul bordo pancreatico. Il motivo per cui abbiamo messo i trogar un po' più

distalmente rispetto all'arcata costale è proprio questo, perché in questa posizione

Ci troviamo perpendicolari al nostro asse di sezione. È una sorta di sfida questa perché le dimensioni sono tali che certamente non è agevole gestire una lesione di 10 cm in laparoscopia. Ci proveremo.

Adesso qual è considerato correntemente, se così si può dire, standardizzare il diametro massimo di una formazione surrenale per indicare l'intervento laparoscopico?

Allora, bella domanda, prof. Io credo che dipenda dalla patologia. Se fosse stata questa una patologia maligna o un feocromocitoma, credo che non ci sarebbe stata possibilità di affrontarla per via la paroscopia.

Giustissimo.

Invece patologie benigne, grosse formazioni cistiche, eccetera, anche il mio record è 16 centimetri.

Bene, ho capito.

E' chiaro che è sempre una sfida perché come vedi ho difficoltà a manovrare questo strumento perché è bloccato dalle dimensioni della lesione che stiamo cercando di affrontare e che non ho visto bene, non ho visto ancora bene, quindi ho sempre timore di fare passi falsi perché quando non vedo esattamente,

ovviamente lei mi insegna che anche i tac e le risonanze fanno vedere l'incredibile oggi,

molte volte ci troviamo di fronte poi a delle situazioni inaspettate,

di lesioni che semmai considerate sui renali che appartengono al pancreas o viceversa.

Recentemente ho avuto una signora che ha operato per una lesione, parlavano di giste,

Invece era uno svanoma vetroperitoneale che infiltrava il pancreas, quindi gli angiosi completamente diversi da quella fatta nel preoperatorio.

E adesso incomincio a intravedere, credo, il pilastro di sinistra.

Quindi la milza cadrà spontaneamente sul fianco destro e quindi non interferirà con l'atto chirurgico, con i miei movimenti.

e io potrò lavorare con più, ecco qua, qui sono sullo stomaco, con più tranquillità,

a circondare il nemico come dicevamo prima.

Ecco, la milza io non la tocco più, il pancreas se ne sta andando insieme alla milza,

io continuo, ecco l'arteria splenica che segue chiaramente la milza in questo suo percorso verso destra,

si allontana dal mio campo di azione

e io sto circondando questa

grossa massa che credo sia

eccola qua, questa qua di 10 cm

è quella che noi

stiamo circondando

allora senza andare

a capire né come né quando

come dicevo prima bisogna

fare la chirurgia di loggia

e quindi non stancarsi

di mobilizzare gli organi

che coprono la loggia

in modo da esporla completamente

L'importante è capire di andare sempre su piani embriologici, quindi avascolari.

Il pancreas è anche abbastanza, come dire, ipertrofico qui, sicuramente è spostato dalla massa, quindi qualche variazione anatomica la individuiamo.

Allora io mi fermerò in questa mobilizzazione quando avrò la possibilità di vedere la vena renale,

che è il mio primo landmark dopo questa ampia mobilizzazione.

Per vedere l'avena renale può essere utile qualche volta a sinistra, a differenza, chiaramente,

lo prof mi scusa se dico queste cose, mi mortifico, ma cerchiamo di dare il messaggio ai giorni che spero numerosi stanno in aula,

a differenza del destra dove la gonadica va a sfociare nell'avena cava, quindi non ci dà nessuna indicazione sulla avena renale,

e qui a sinistra invece la argonatica ci porta direttamente in caso di difficoltà interpretative a individuare l'arenale.

Sendo la voce di Piero, bentornato, dopo aver preso il caffè.

No, no, io sono stato sempre qua.

Fedele nei secoli.

Ci vado quando c'è Raffaele.

Fra poco, fra poco.

Raffaele si chiama anche il professore, il caffè del professore si chiama Raffaele Ferrieri.

molti mi hanno fatto i complimenti

per il congresso congiunto

ma non per il congresso

per il caffè che ho fatto venire da Napoli

e avevano ragione

aspettavo altri tipi di complimenti

ma che bel congresso

che bel caffè

grazie

l'anno prossimo a Napoli avremo l'apoteosi

abbiamo il congresso SIC

pizza

pizza e caffè

e sfogliatelle

E sfogliatelle, babà e mozzarella. Ora basta.

Grande memoria. Via, la calzina per piacere.

Prepariamo anche un teleflex, potreste farci un saluto in questa distezione.

Allora, in una chirurgia che diventa sempre meno invasiva, davanti a lesioni di questo tipo,

io penso che dovrò mettere un trocar in più.

siccome sarà un trocar che mi servirà solo per eventuali retrazioni e divaricazioni

se questo trocar può essere minimizzato che ben venga

e quindi da un po' di tempo abbiamo imparato ad apprezzare dei trocar super minimizzati

di neanche 3 mm

di una ditta che sta sviluppando

allora mettiamolo qui così

mi puoi tirare su

sta sviluppando questa linea

e sta facendo passi da gigante

perché

riusciamo ad avere tra poco

anche strumenti come bipolari

come altre cose, allora ti puoi mettere qua

bisturi, beh lo devo mettere qua

allora no, da qui

entro qua, da qua

mi dai il teleflex

puntura come un ago di Verres

la punta

entra come un ago di Verres

La differenza con altri strumenti che abbiamo utilizzato in passato è che questo strumento in effetti è uno strumento di pochi millimetri,

però all'interno ha una estremità di 5 mm, quindi l'approccio parietale resta di 3 mm e l'approccio endo-abdominale invece è come una giuanda a 5 mm.

Vedete? Quindi è un vero e proprio strumento da presa che in questo momento gestisce Sterex con la sua garzina e che mi servirà a sollevare questa montagna che abbiamo qui.

perfetto vedete uno strumento che ok se mi date un po' di bipolare perché c'è un po' di emos

divaricati qui andiamo a completare questa mobilizzazione questa massa che si individua

adesso sicuramente meglio vedete che non è ovviamente né maligna né iper funzionante

perché altrimenti avremmo avuto una vascularizzazione completamente diversa.

Continuo quindi a circondare il nemico qui, però adesso incomincio a intravedere i contorni della massa

e quindi comincio a vedere un po' di luce.

Non l'ho cercata prima perché sono andato secondo quelle regole che vi ho enunciato prima,

cioè circondare il nemico, andare a fare una chirurgia di loggia,

avendo come landmark quindi la flessura splenica del colon legamento splenorenale e adesso la

ricerca non semplice secondo me dell'avena renale perché un po pressa da questa da questa grossa

massa dobbiamo capire che l'anatomia è falsata perché chiaramente una grossa massa ma come dire

a decombere sulle strutture limitrofe quindi quello che normalmente cerchiamo 5-6 cm più in

alto qui lo dobbiamo trovare 5-6 cm più in basso. Questo è quello che mi ha ispirato anche il

posizionamento dei trocar. Bello, bello, bello. Schermo 1, esofago. Bello. Io sono con corcione

e non mi devo

è un esofago, veramente bello

chi è che parla?

un esofago, sul numero uno

esofago

Verona

bravo

esofago

allora, vena renale

piccoli linfonodi per Ilari

seguendo il profilo della vena renale

ci troviamo sulla vena surrenalica

le manzoni

allora

noi siamo qui in attesa

E soprattutto la visione, la vista è importante anche perché è pieno.

Quindi abbiamo circondato il nemico in basso, abbiamo individuato il nostro landmark, adesso con la sezione dell'avena surrenalica principale possiamo respirare perché abbiamo ottenuto il primo risultato di questa dissezione di loggia.

e adesso dovremmo trovare sia sicuramente per masse così grosse qualche arteria un po' più

importante di quella che normalmente troviamo, qui c'è l'arteria renale, anch'essa dislocata in basso

quindi più evidente rispetto al normale, la orta è medialmente, una volta staccata la vena surrenale

che io mi porto più a ridosso adesso della lesione, il profilo della vena renale mi serve

da filo guida, da filo di arianna, ecco quasi accessori che chiaramente vanno individuati e

clippati, qui bisogna fare attenzione ad arterie accessorie del polo superiore del rene, quindi

evitare di andare a legare arterie di grosse dimensioni, questa è l'arteria renale in basso,

adesso il mio obiettivo è quello di andarmi a ritrovare il landmark posteriore, cioè il nostro

Il nostro psoas, vedete questi vasellini che provengono sia dalla diaframmatica, sia molte volte dalla stessa, cioè che vanno dalla diaframmatica o provengono a seconda se sono arteriosi o venosi, e piccoli rami arteriosi che vengono dall'arteria renale.

Iero mi senti no?

Perfettamente.

Sì, sì, stiamo seguendo bene.

Sento, mi senti?

Le immagini sono buone, sì.

ottime

c'è un uditorio spettacolare

è il usual

è più diecine

di colleghi in piedi

più del solito

come il solito

i palazzini non si smentiscono

sempre meglio

adesso questa barriera

ecco qua, mi dovrebbe portare

a individuare il mio

landmark posteriore

cosa stai cercando adesso?

L'ho trovato il mio psoas, eccolo qua, lo vedete posteriormente, in modo che ho come landmark inferiore la vena renale, che è questa, che ormai è distante.

Perfetto.

Landmark posteriore che è lo psoas, ho quindi la possibilità adesso di circondare il nemico.

Ho fatto una chirurgia di loggia andando a ritrovarmi i miei landmarks e andando quindi a circondare il nemico.

Ecco, una volta circondato il nemico, lo affronto e, come state vedendo,

ho più possibilità di non andare fuori piano, di fare una chirurgia corretta

da un punto di vista, diciamo, di tecnica, di dissezione.

Questa non è oncologica maligna, però la massa è impressionante,

vedete, è una grossa lesione.

Mi porta a ridosso della massa questi vasi che normalmente nei piccoli surreni

non andiamo neanche a cercare.

Qui bisogna non solo cercarli, ma guaguarli bene. Vedete anche questo, l'equivalente venoso.

E man mano l'arteria si stacca, l'arteria renale, che chiaramente dobbiamo evitare di fare sezione.

Chirurgia di loggia, chirurgia di esposizione, chirurgia di trazione e di contrattrazione, chirurgia su piani avascolari.

Questo credo che sia l'insegnamento più grande della chirurgia laparoscopica, perché questa visione ti permette di fare una chirurgia che obiettivamente, voi che siete chirurghi formati sin era pre-laparoscopico come me, era assolutamente impensabile poter lavorare, individuare questi piani in questo modo e fare una chirurgia tutto sommato veramente mini-invasiva,

ma non il concetto di minima invasività legato all'approccio dei trocar eccetera,

ma l'approccio di minima invasività legato proprio al tipo di dissezione.

Franco scusa, siccome abbiamo avuto qualche minuto di audio poco buono,

puoi fare una sintesi del punto e dei punti dove sei arrivato?

Allora io mi sono preparato tutta la lesione tenendo presente i landmark che sono la vena renale in basso, l'arteria renale e sto andando a legare tutti i vasi, essendo una lesione grossa e anche ben vascolarizzata.

E' libera dal diaframma?

Ancora però vedo che c'è uno spazio adeguato per poterla liberare bene, però ho la mano destra che mi arriva con difficoltà, dicevo prima che il concetto di mini-invasività in questo caso non sta ovviamente solo o semplicemente nell'approccio dei trocar più o meno grandi o piccoli,

Sarebbe riduttivo perché a mio avviso il concetto di minivasività in questi interventi sta proprio nella possibilità di lavorare su piani avascolari, su piani che ti permettono di avere una dissezione safe e nello stesso tempo avere anche una facilità nella dissezione e quindi un'accelerazione dei tempi chirurgici.

Questo è il concetto di mini-invasività che deve passare non tanto quello dell'approccio parietale ma quello della chirurgia che si fa all'interno.

Adesso io andrei a trovarmi...

Scusa ma anche il concetto di loggia mi sembra molto pertinente perché non c'è una regola alto-basso, prima alto poi basso, prima basso poi alto, ma è di necessità via via.

Circondando la loggia, allora qual è il mio problema?

Che se io continuo qui, non ho l'esatta definizione del passaggio

fra lesioni surrenali e rene.

Allora per fare questo invece, io lascio questa dissezione,

vado a trovare l'ultimo mio landmark, che è il polo superiore del rene.

Lo vado a denudare dal basso, dove sono sicuro di non trovare niente,

entro nel gelota, fino a individuare il margine del polo superiore del rene,

credo di averlo visto qui

eccolo qui, lo vedete?

questa chirurgia di loggia

significa che una volta individuato

i miei landmarks

il polo

posteriormente, la vena renale in basso

e il polo renale

lateralmente, io vado a congiungere i tre landmark

i tre landmarks

e quindi vado a circondare

il nemico che neanche vedo dove sta

lo prendi in giro?

lo vedo perché lo vedo, però non mi pongo

il problema di definirne i contorni perché i contorni sono compresi in questi landmark che

al di là delle dimensioni sono sempre gli stessi un po' divaricate rispetto a lesioni più piccole

ma il concetto è esattamente lo stesso quindi vedete io sto andando perifericamente alla

lesione e sopra il polo superiore del rene perfetto e mi vado a congiungere i piani che

ho individuato prima in basso poi profondamente poi lateralmente e a questo punto vedete tutto

quello che è all'interno di questa di questa loggia io l'asporto senza correre i rischi di

entrare nella lesione uscire fuori piano perché il piano è quello della del landmark che ho

individuato e uno dei vantaggi è quello che adesso vi mostrerò una volta mobilizzato questa parte

parte laterale dal polo esci vedete come io la puoi rimbaltare questo preparato questo preparato

la vena che qui in basso quindi io posso andare qui in tranquillità senza correre rischi alcuno

e vado a congiungermi con l'altro piano viceversa se avessi continuato probabilmente mi sarei

ritrovato in una selva oscura che era dritta via era smerita. Sto sempre a contatto col polo del

rene, mi guardo l'arteria e la vena che ho liberato in basso, stanno più lontani e quindi vedete questo

è il mio punto di dissezione. Nonostante le dimensioni della lesione, nonostante le dimensioni

del paziente, andando sulla chirurgia di loggia di Landmarks siamo in grado di fare una chirurgia

più delle volte safe come il nostro obiettivo. Vedete l'arteria renale proprio qui, compressa non poco dalla massa, io però so adesso che in questo spazio dovrei andare senza problemi,

vedete adesso come si divide bene il passaggio qui, difficoltà in questo momento adesso è la gestione della massa perché chiaramente è difficile circondarla essendo di grosse dimensioni, quindi lascia un po' la tua, ho difficoltà con la mia mano destra a lavorare con una certa tranquillità e allora mi devo un po' industriare per girare un po' a destra, un po' a sinistra e circondare ancora di più definitivamente il nemico

senza perdere di vista quelli che sono i miei landmarks, non dovrei correre rischi e vado ancora più rapidamente verso il diaframma.

Ma ti aspetti di trovare un punto di maggiore irrorazione della loggia o della massa?

Adesso no, anzi spero di non trovarlo perché in effetti io avendo fatto questa chirurgia di loggia

Ho fatto sì che tutti i pericoli, quindi anche quelli vascolari, li ho messi...

L'hai tolti tutti?

Esattamente.

Ma è proprio grossa.

10 centimetri.

Forse di più.

10 centimetri è la lesione.

Mettici il grasso che abbiamo tolto intorno, il gerota e quant'altro.

Però io il pancreas sono tranquillo che non posso averlo lesionato perché l'abbiamo ribaltato.

L'aria e la vena renale sono tranquilli perché l'abbiamo spostato in basso e abbiamo preparato in primis l'ilo vascolare.

Adesso ci possono essere piccole effrazioni, piccole lesioni, però grosse cose non dovrei averne.

Ormai dobbiamo colpire soltanto la loggia.

Esatto, e siccome è grosso sto cercando di fare una chirurgia religiosa, dando un po' a Gesù e un po' a Maria.

eh ma la loggia è questo

non va più, si è arrabbiato lo strumento

non va più

date un po' di bipolare nel frattempo

pulisci un po' le punte

va, insisto a guardare sempre

i vasi renali

perché hanno un decorso ovviamente non rettilineo

e quindi quando pensi di averli salvati

poi te li ritrovi

non abbassare mai la guardia

essere più sereni

ma mai abbassare la guardia

è come se ci fosse proprio

una forte adesione col polo superiore del rene, che chiaramente non ritroviamo sempre in queste

lesioni supranaliche, però il mio obiettivo è stare sempre a contatto col polo. Adesso sollevando

di qua e di là, vedete, un po' a Gesù, un po' a Maria, vado a ammorbidire la parte finale della

lesione. C'è molto edema, vedete, c'è del liquido che esce da questo piano di distezione ovviamente,

Entra con la tua pinzettina, sfruttiamo la nostra pinza mini-invasiva, abbassati l'arteria

piano senza danneggiarmela.

Ti seguiamo con sospenso eh?

Allora ecco qua, solleva un po', esce esce esce, solleva un po', io ce l'ho, solleva

da un lato, fai del ripollo del rene, eccolo qua, quindi vedete che, no no, questa è la

mia linea di dissezione, vai così, l'arteria la teniamo ben giù, tenendo i due landmark

La Psoas e Polo, questa è la mia linea, vedete l'idea della loggia?

Sì, sì, sì, perfetto.

Questa manina in più avete visto come è servita, anche perché è gestita da Sterex.

Quella che da tre passa a cinque.

Sì, guarda che utilissima perché c'è una vera mano e alla fine non metti neanche il punto del trocar.

Allora la stiamo usando sempre di più in molti casi, trova raggiuntivi, qualche chirurgia ancora più mininvasiva.

Ecco, vedete, io sto proprio tra polo del rene e massa.

Se non avessi scoperto il polo del rene, là sarei entrato nella massa.

Sei d'accordo, Piero?

Certamente. Il polo rimane sempre a destra.

Esatto. Ecco qua.

E ormai mi pare proprio che...

Sembra quasi un polo renale accessorio, vedete?

Sì, dai, dai.

Adesso, ultimo step.

Si vede che c'è anche contenuto liquido, credo.

Sì, sì, c'è anche un contenuto liquido.

Ma c'è molto edema dei tessuti.

C'è sempre qualcosa in più rispetto a quando sembra che stia finendo.

No, ma abbi fede.

Sì.

Abbi fede.

e ora siamo quasi al diaframma

siamo arrivati

l'ho circondato ormai

e lo vedo

il nemico è circondato

e adesso è abbattuto

uno, due e tre

e voilà

chirurgia di loggia

significa avere

lo stomaco ribaltato

e quindi fuori dal visuale

il pancreas ribaltato

insieme alla minza

con l'arteria, quindi l'integro, la vena renale eccola lì, l'arteria renale qui, il psoas è scoperto

e poi lo superiore del reno è scoperto. Quindi adesso la cosa più importante è tirare fuori il

pezzo integro, lo metteremo in un bag da 15, lascerò fare questo al nostro Angelino, prima di fare

Dovremmo mobilizzare di nuovo e riportare in sede la milza e incollarla al retroperitoneo al rene perché abbiamo pubblicato con gli amici dell'ospedale di Foggia una complicanza che abbiamo avuto su una paziente operata da noi di surrectomia sinistra e tre mesi dopo operata da loro in urgenza a Foggia per un volvolo gastrico.

dovuto evidentemente a questa ampia mobilizzazione.

Dov'è la calzina?

Non ti sento, Vito.

Ha caduto un po' il volo gastrico.

Datemi adesso, allora questa qui la togliamo, il pezzo l'abbiamo tolto, ok?

Togliamo la calzina, mi date la colla e poi un altro giorno.

E lateralizziamo un po'?

E lo stomaco l'avvicini o lo lasci?

No, no, adesso lo incolliamo e lo riportiamo in sede.

Mi date la Joanne? Quando quindi stiamo mettendo questa colla, dammi la Joanne, dammi lo stomaco, la milza.

Sembra che è stata sempre lì.

Aspettiamo un poco di compressione, male non fa. Ok.

E a questo punto lascio Angiolino al suo triste destino di mettere la lesione dove è andata a finire, qui nel bag e di estrarlo per via sovra pubblica.

Di dov'è Angiolino?

Angiolino è napoletano

è bello

è bravo

scusa

vorrei domandarti una cosa Corcione

sarebbe verificato

un volvolo gastrico

dopo intervento

di asportazione

di una formazione surrenalica

qual è stato

la dinamica

allora

l'intervento lo conduciamo sempre

In origine, qual era l'intervento di origine?

Sul rene, sul rene sinistro.

Sul rene sinistro.

Poi non incollavamo la milza al retroperitoneo, finito l'intervento la posizionavamo un po' come stava prima, però chiaramente era mobile e in una paziente tre mesi dopo, dolori addominali, gastricasia, insomma l'hanno operata ad urgenza e l'abbiamo pubblicata con i colleghi che l'hanno operata ad urgenza.

C'è un borbolo dello stomaco che si era girato sul suo asse, sull'asse maggiore naturalmente.

Perché evidentemente questa mobilizzazione era stata ampia e le cose che succedono...

Adesso, da allora, abbiamo preso l'abitudine di incollare alla fine il complesso spreno pancreatico.

creatico, vuol dire che da quando prendiamo questa precauzione, facciamo rispondere, non

abbiamo avuto complicanze di quel tipo, quindi le complicanze servono poi a farci maturare,

vedete la milza sembra che sia lì bene posizionata naturalmente come sempre e quindi ci soddisfa

questo accorgimento che ci permette di cercare di arrivare al cosiddetto errore zero in chirurgia,

Non ci arriveremo mai, però dobbiamo mettere in atto tutte le procedure, tutti gli step per che questo possa avvenire.

Si capisce, si capisce.

No, è un'osservazione molto interessante, anche perché credo che sia eccezionale.

Io ho visto 3-4 volvoli in epoche però preistoriche così, ma con tutto altro meccanismo e comunque dopo resezione gastrica o gastroenterostomia.

il problema è che in laparoscopia

lei mi insegna che

paradossalmente una delle problematiche

è che non ci sono aderenze

per cui

è uno dei vantaggi

è un vantaggio da un lato

però in questi casi rappresenta uno svantaggio

perché chiaramente

non essendoci aderenze

gli organi tendono a muoversi

anche organi parechimatosi complessi

sì però facendo un bilancio

è un vantaggio

non c'è dubbio

basta pensare alle occlusioni intestinali post-operatorie

per rendersi contro del vantaggio

ah ecco, quindi ho imparato anche questo

è interessante

ho imparato tanto da lei

no no no, non dire queste cose così

avresti imparato poi comunque delle cose che non sono più in atto

oggi invece tu hai creato tutta un'era chirurgica

che io non conosco bene assolutamente

che però mi fa molto piacere osservare

lei è eccezionale

caro Pietro

non mi emozionare

allora lasciamo

a togliere questa

scusa possiamo chiedere

poi se

è possibile

una volta estratto il pezzo

con il bag

se si può

aprire

no perché l'anatopatologo si incavola

come non detto

Fabio dice che poi non può fare diagnosi

che non sa quella lesione

aprirlo no, vederlo sicuramente

lo possiamo misurare

ah si come no

mettiamolo su un carretino con un metro

con un metro

lo va

ma era molto ben descritta

anche nella

nell'introduzione

dell'introduzione del caso

era molto ben descritta

il caso clinico era stato ben documentato

ma quello era la lesione

noi abbiamo tolto una loggia

ma bisogna fare così

la loggia è di più

bene ti ringrazio ancora

anche questa è stata

una didattica formidabile

grazie

noi adesso misuriamo la lesione all'esterno

così come richiesto dal nostro amico

Piero Banna

e io nel frattempo mi preparo

perché è già pronto il quarto intervento della mattinata che è un'emicolettomia destra.