Gianandrea Baldazzi Resezione retto-sigma vls

Allora buongiorno, riprendiamo la linea da sesto, dopo la mattinata adesso vi farò presentare il caso clinico,

l'intervento che andremo a fare sarà una emicolettomia sinistra, una resezione di sigmaretto per malattia di verticolare.

Quindi, buongiorno e ben ritrovati a tutti e lascio la parola ancora, direi a questo punto, per l'ultima volta al dottor Ardu per la presentazione del caso clinico. Prego, passate pure le immagini sul caso clinico.

grazie professore

il caso in questione

è una malata di 86 anni

con un BMI di 28

un ASA 3

in anamnesi

una fibrillazione atriale

in terapia con Pradaxa

un blocco atrioventricolare di primo grado

glaucoma e ipertensione

un pregresso TIA nel 2000

e in anamnesi troviamo anche nel 2016

e nel 2019

due ricordi per

per seticemia e da infezione delle vie urinarie, con positività per escherichia coli.

Regressi interventi, steranessectomia bilaterale nel 1993

e resezione polmonare atipica per fibrosi polmonare nel 2011.

La storia della paziente è un po' particolare perché è una paziente che negli ultimi due anni

ha fatto plurimi accessi in pronto soccorso per dolori addominali sovrapubici,

Come abbiamo visto appunto associate a sepsi che sono state inquadrate come delle infezioni delle vie urinarie, tra l'altro non rispondere appunto alla terapia antibiotica mirata sulle scheriche a coli.

tutto questo ha fatto nell'aprile di quest'anno come screening un sangue occulto fecale che è risultato positivo

e nel maggio 2021 è stata prescritta una colonoscopia dove si vedevano degli orifizi diverticolari in tutto il colon

un sigma transitabile ma poco distensibile

a giugno effettua un nuovo accesso in pronto soccorso per dolori sempre sovrapubici con febbre, leucocitosi, PCR aumentata

veniva quindi eseguita

una TC addome con mezzo di contrasto

questo accesso in pronto soccorso

che faceva vedere un espressimento

delle pareti del sigma

che è sede di alcune struflessioni di verticolari

ove concomita falda fluida

vescica pareti irregolari contenenti

alcune bollicine aeree antideclivi

come da processo infettivo

è stata mandata a casa con una terapia

antibiotica domiciliare e messa la zina

con prescrizione

che poi è eseguito nel luglio 2021

di un clisma opaco

non faceva vedere espandimenti

extraviscerali a livello del tratto distale

del sigma

con parziale riduzione

con pareti irregolari del lume viscerale

le conclusioni sono state

una substenosi in

una di verticolo sigmoidite

recidivante e una sospetta

visto a vescicale

colo vescicale

non dimostrata

l'imaging

qui a sinistra quindi una scansione TAC

e a destra invece le immagini del Sigma

che si mostra

due parole sull'ERAS

nutritional score sicuramente adeguato

per cui non c'è stata una nutritional prehabilitation

e neanche una physical

perché l'Edmonton score anche questo è nella norma

chiaramente è stato fatto il counseling

e la immunonutrizione preoperatoria

il management dell'aremia non è stato necessario

e l'antitrombotic profilaxis ovviamente

c'è stata la sospensione del Pralax

appena finisce dobbiamo far vedere la posizione di Trocar

grazie

ha finito? ok

allora mi ridà le immagini

Andrea ti vedo bene

eccolo, ciao Gabri, ben ritrovato

ovviamente c'è stata la sospensione del Panax a 48 ore prima dell'intervento.

Gianni, io devo collegarmi con Maurizio, che avevo appuntamento con lui dopo.

Sì, ma tu adesso sei qui con noi o...?

Mi riguarda l'immagine.

Ti vedo bene, è forte e chiaro.

Allora, vi faccio vedere.

Sento tutti i ritorni del mondo, se potete...

Sì, sicuramente c'è stata la sospensione del Panax.

Allora, venga, voi state vedendo il laparoscopio, io purtroppo per la regia sto sentendo tutti i rientri da noi in sala, per favore potete dire alla regia che abbiamo tutte le chat, tutte le moderazioni che stanno rientrando qua, forse ce l'abbiamo fatta.

adesso chiedo

se cortesemente mettiamo le immagini

dalla paroscopio, grazie

ok Gabri ci sei?

sono spariti tutti

non so se qualcuno, se adesso ci sentite

io ho perso a questo punto

ogni ritorno audio

volevo farvi vedere

la posizione dei

trocar che

attenzione, attenzione

dite lui che faccia attenzione a questo sgabello, grazie

allora dicevo

la posizione dei trocchi è assolutamente

speculare

al colon di destra

si ci sono ma non riesco a parlare

ok vabbè

se adesso ci sentite

io ho perso a questo punto

ogni ritorno audio

la posizione dei trocchi

scusate regia

io ho il ritorno

di quello che io dico

quindi non so che problema ci sia

ma va corretto, grazie

mi dà una gazza

perché io sento la mia voce dopo 30 secondi

di ritardo

e può diventare simischizofrenica come cosa

allora

dicevo, questa è la posizione dei trocker

vedete il primo

il solito punto di mezzo

tra xifoide e

pube a un centimetro

dall'ombelico

gli altri due, la mano destra e la mano sinistra

con il solito triangolo

isoscele

come è stato fatto per il colon di destra.

In questo caso il trocar del aiuto è posto a livello del fianco sinistro sull'emiclaveare sinistra.

Il paziente in questo momento, la paziente essendo donna, è ancora orizzontale.

Mi tiene la telecamera, grazie.

Possiamo spegnere le luci di sala.

Adesso, mentre il dottor Ardo vi stava presentando il caso clinico, io sto vedendo queste aderenze a livello parietale sinistro, queste aderenze omentali che ovviamente dobbiamo lisare prima di partire.

Poi successivamente il mio primo tempo è quello di identificare la vena mesenterica inferiore e da lì partire con posizionamento del paziente e della paziente

soltanto con un decubito laterale destra senza Trendelenburg per quello che riguarda le altre posizioni.

Adesso io non so se mi senti Gabriele o se c'è qualcun altro, in questo momento io non ho alcun ritorno audio da Roma, che è sempre meglio di sentire la mia voce.

Sarebbe interessante sapere se c'è qualcuno.

Finiamo queste aderenze che il paziente, se non sbaglio, non è mai stato operato, quindi sono assolutamente congenite.

Ok, qui ci avviciniamo però alla plica frenocoliche, quindi secondo me ci possiamo anche fermare,

perché poi dopo vedremo come affronto la doccia parietocolica sinistra.

Forse c'è ancora questo tralcio qua, ma poi ci fermiamo.

Ok, adesso, io, l'allergia continua a non avere ritorno, mi rimettete per favore la malata in decubito laterale destro, ok, e quindi andiamo a, adesso io al momento non sto bene a guardare il tipo di resezione, lo vedremo dopo, ok.

Ok, quello che facciamo adesso è spostare delicatamente tutte le ansie, le ali nei quadranti di destra dell'addome per poter accedere e identificare il traiz e la vena mesenterica inferiore, che come dicevo prima sarà il nostro punto di repero.

Ok, è girata tutta la malata, benissimo, ok, vedete ci siamo quasi qua, questo è il piano aortico, più o meno qua ci sarà la nostra vena che non si vede ma non è un grosso problema.

Quello che dobbiamo fare adesso è sottendere il colon trasverso verso l'alto in maniera tale da esporre bene la vena.

Il paziente è un paziente un po' brachitipo, non magra, e quindi ha i piani un po' nascosti.

Qui vedete in realtà questo è il falso traiz che dovremo andare a sezionare per poter arrivare alla vena che velocemente sarà qua sotto.

Quindi iniziamo l'intervento, mi dà una forbicina cortesemente, vedete come il troiz e il visceri tendono a ricadere, ma adesso noi pian piano ci cercheremo di lisare queste aderenze.

Io non ho nessun ritorno, non so se mi sentono, se Roma mi dice qualcosa o se c'è qualcuno, io comunque vado avanti.

Ok, vedete, è mia consuetudine fare queste aderenze sempre con una lama fredda, indipendentemente dal tipo di energia che poi deciderà di utilizzare, perché il rischio di lesioni da calore trasmesse non è mai banale.

Quindi io preferisco iniziare questo tempo con, vedete qui, anche qui ci sono delle aderenze che probabilmente ci portano, ci nascondono un po' il troez, ma direi che è sufficiente, attenzione, forse ci siamo sporcati, sì ci vogliamo che vediamo meglio, dai.

Ok, allora ritorniamo, ritorniamo, no no va bene, dentro, grazie, ritorniamo sempre delicatamente perché il rischio di lesioni di quest'ansia non è mai trascurabile, vedete come si intravede la salienza della collica di sinistra, però adesso noi ci concentriamo ancora un attimino qua, dentro con l'ottica, grazie, ok, dentro, dentro, dentro.

professore buonasera

qui da Roma

abbiamo ripristinato il collegamento

abbiamo visto piuttosto bene

c'era un po' un problema con l'audio

abbiamo letto il caso

bene

una donna di 86 anni

con una stenosi di verticolare

abbiamo seguito tutto quanto

anche l'immagine esterna

ok

adesso stiamo

chi è che mi modera?

Non ci conosciamo, sono Mabetti da Roma.

Adesso pian piano cerchiamo di prepararci in maniera tale da, purtroppo il traccio un po' ci dà fastidio, vediamo se, vedete queste sono tutte aderenze, aumento, io qui quasi quasi me la preparo ancora un po'.

Sì, professore, una cortesia, se è possibile togliere l'immagine esterna vostra.

Sì, se ci dà per favore dalla regia l'immagine interna.

Perfetto, perfetto, perfetto, è andato.

Ok, ottimo, ottimo.

Allora, vedete, queste sono delle aderenze tra la prima ansa digiunale e il mesocolon trasverso, vedete,

che adesso pian piano stiamo lisando per poter arrivare bene alla vena mesenterica,

che ci serve come primo punto di partenza per poter, questo è difficile, poter identificare bene il piano tra told e gerota.

Adesso io se riesco, vediamo se riusciamo a metterci un po' meglio, forse con questa pinza qua, proviamo, ok, prova a star così.

importante l'attrazione o forse ci dovremmo pian piano riuscire o ancora vedere piano ok ok vedete

come questo è il falso trae sono queste aderenze che chiudono un po l'accesso alla nostra vena che

qua sotto adesso pian piano vedremo di liberarcelo bene anche qua vedete sono tutte coalescenze che

che se riusciamo a prepararcele sicuramente si riesce a vedere un po' meglio.

Piano piano, vedete come cerchiamo di...

Ecco qua si intravede, mi spiace non benissimo ancora, la vena mesenterica che è qua.

Indietro, indietro, finiamo di sezionare queste aderenze per poter...

Oh, finalmente, ci siamo.

Questo è il piano aortico e qui avremo la nostra mesenterica.

Questo approccio ci serve per poter avere accesso alla capsula di gerote,

quindi posteriormente si continua a litigare con quest'ansia, ci vuole un po' di pazienza, va bene, dicevo ci serve per poter avere accesso alla fascia di Gerota e alla lana di Tol per poter mobilizzare il colon.

mobilizzazione che io, qui scusate però si vede veramente male, che io dicevo eseguo sempre in

tutti gli interventi di colon sinistro. Adesso sto tenendo con una mano l'anse digiunale però

Però ovviamente adesso tra un po' devo riuscire a sottendermi questa tela perché se no sono praticamente senza una mano.

Adesso però piano piano, vedete questa mano mi tiene questo trice perché è tutto veramente chiuso questa donnina qua.

Non so perché ma sto giro l'anatomia dei pazienti che abbiamo selezionato, no dritta dritta, bravissima.

dei pazienti che abbiamo selezionati non ci aiuta

io qui adesso vado a prendere

quella che è verosimilmente

la salienza della mesenterica

mi può dare Caiman adesso

prima si vedeva abbastanza bene

la colica di sinistra

vedete che appena

piano piano ci si allontana

si riesce a

le ansie reali

stanno più lontane

quindi riusciamo a trovare

i nostri spazi anatomici. Ecco, vedete come pian piano, insomma, riusciamo a identificare

la lamea di Gerota, ok, e pian piano riusciamo a entrare nel nostro piano anatomico.

Ok, mi dà la Cayman, grazie, benissimo. Questo è sempre il mio primo tempo, è sempre

per il mio primo tempo in tutti gli interventi del colon sinistro, perché secondo me una liberazione

dell'angolo colico sinistro, vedete come si vede bene la linea di riflessione della capsula di gelato

sulla lamina di toldo, quindi piano piano ce l'andiamo a preparare. Io ho messo una diverticolite

nell'evoluzione chirurgica del colo sinistro, onestamente è molto interessante.

Vedete, questa è la vena, però noi non la andremo a tagliare, ok?

Perché il risparmio dell'integrità delle fibre nervose è sempre importante.

questo mi serve questo approccio solo per identificare bene il bordo tra la lamina

quando non viene non riusciamo a abbassare sufficientemente il colon a questo punto

andiamo avanti qui forse l'hanno visto la colica di sinistra devo dire che queste ansie un po di

fastidio lo danno un po di fastidio adesso però piano piano ci prepariamo bene tutto la reazione

L'infezione infiammatoria è veramente notibile, forse non l'ho sentito prima, è una diverticolite.

Sì, quanto tempo è passato dall'attacco diverticolare acuto?

Lei è parecchio che ha malattie, episodi diverticolitici ricorrenti, io qui faccio una gran fatica a staccarla, dicevo lei ha veramente una serie di attacchi diverticolitici ricorrenti,

Adesso vedete qua, io in realtà ero andato un po' laterale, ma adesso cerco di riprenderlo, purtroppo dà veramente molto fastidio questo ansa qua, ma insomma con un po' di pazienza andiamo avanti.

Si, lei ha avuto diversi attacchi ricorrenti con, se non sbaglio, una substenosi, adesso devo stare attento a non scottare l'ansia reale, bisogna ogni tanto essere un po' più eclettici nella preparazione perché vedete com'era più difficile distalmente.

adesso piano piano riusciamo a staccarci a prepararcela bene abbassiamo bene tutta

quella che è la lamina di geroto ok capisco perché qua è così duro adesso cerchiamo di andare un

pochino più lateralmente fino alla parete laterale del cono tiriamo giù bene vedere

è decisamente migliore tanto noi l'avena non andremo a tagliare quindi non è quello che

interessa questo re per solo per poter disseccare bene il colon discendente e ti giri un po molto

bene dopo una stiamo proseguendo il senso medio laterale fino no no no bene come il primo che

fino alla riflessione lateral colica di destra ok vedete questo è il gerota indietro attenzione che

c'è qualcosina qualche sangue indietro un attimo pian piano ci stiamo stiamo procedendo in senso

vediamo di avere un po di pazienza e sistemare qua tutto e arriviamo secondo questa strada

inferiormente. Mi fai vedere una seconda da lontano? Vediamo bene la nostra direzione diretta? Volevo

vedere qui bene? No, no, qui, qui. Vedi, qui siamo probabilmente già sotto l'angolo del colon sinistro.

Andiamo avanti. Abitualmente, sicuramente, forse le flogosi ripetute. Questo è un piano che di

solito scivola molto bene uno sull'altro. In questo caso, vedete, facciamo veramente molto

fatica a farlo scivolare la lamina di tol sulla fascia di gerota forse proprio esili

di processi fuggistici ripetuti vedete qui come sale la capsula renale qui anzi l'abbiamo scoperto

un po' il rena quindi vuol dire che dobbiamo in realtà è un po' più su vuol dire che il nostro

piano corretto è un pochino più in alto o siamo appannati indietro ci puliamo no

veramente estremamente molto adesa questo piano va bene questo però ci

serve per arrivare a quella che è la mesenterica inferiore ok e fermarci

nel nostro preparazione che forse pian piano ce la stiamo facendo che se con un po di difficoltà

devo essere onesto che pian piano stiamo recuperando quello che il piano corretto

metà abbiamo quasi preparato tutto adesso ma avendo una finestra un po più ampia riusciamo

Vediamo, a vedere sicuramente meglio, linea di riflessione del tot con gerota con qualche piccolo vaso perforante.

È aperto bene il desufflatore lì nel filtro?

Ok, quindi in questo mio approccio i tempi sono il primo tempo, come dicevamo,

reperimento della vena mesenterica inferiore dissezione laterocolico diciamo medio laterale

dello spazio dietro il colon trasverso e fino arrivare alla riflessione parietocolica sinistra

vedete che lei non ha dei tessuti bellissimi che si clivano con facilità

vedete come sono abbastanza adesi l'uno all'altro

pur nella correttezza del piano

questi sono ripetuti insulti di verticoli di acute sucroniche

allora noi stiamo scivolando sempre più lateralmente

adesso tra un po'

arriveremo alla riflessione

parietocolica, indietro per favore

ok, ci giriamo

adesso chi tiene l'ottica

si gira un po' in maniera tale

da entrare sotto questa tenda

ok

e arrivare alla riflessione

del

colon sul

perito neoparietano

vedete questo

una spicola che va abbattuta

ecco qua

e finalmente iniziamo a intravedere il nostro colon mi spesa che c'è un po di fumo che non

fa vedere benissimo ma è un po indietro diretta che siamo adesso controlliamo andiamo a guardare

se in effetti vedete la nostra pinza è bella profonda indietro quindi vuol dire che siamo

arrivati dove ci interessava arrivare mi dà ad aspirare un secondo che trovo quei due globuli

che oggi ovviamente sono troppo ematica.

È stato possibile fare la preparazione intestinale in questo caso?

Dunque, allora, come dicevo prima, noi seguendo ormai da diverso tempo

quello che sono i criteri di gestione multimodale e RAS,

noi in realtà non facciamo preparazione intestinale, o meglio,

Non facciamo, qui vedete che scivola un po' meglio, finalmente, niente niente, ha avuto veramente fenomeni, perché di solito questi due piani spingendoli si lussiano molto facilmente.

Qui siamo quasi all'arteria colica di sinistra. Vedete, io qui in realtà per riuscire ad accedere, avendo questo tessuto molto sclerotico chiuso sul piano aortico,

Io avevo riuscito ad avere accesso alla cavità, diciamo allo spazio posteriore del gerota, sopra l'avena, ma almeno mi ha consentito di riconoscere bene i piani e quindi successivamente con calma recuperare la giusta posizione dell'avena.

perché questa ci servirà anche, vedete, da trazione, mi dà il camion un attimo, ci serve da trazione questa tenda

per poter identificare l'origine dell'arteria mesenterica inferiore che immagino sia qua

e noi nella nostra dissezione arriviamo più o meno alla corda collica, alla corda dell'arteria collica sinistra.

ragazzi per favore in sala se vi ricordate che c'è un microfono aperto grazie ok ecco qua qui

velocemente ma aspetto qui io sento della mesenterica qui è che scende io mi immagino

l'arteria qua anche se sta gentile paziente un po tutta anatomicamente non dipanabile con facilità

insomma con un po di pazienza vede come qui continua a salire sto il nostro gerote che

ovviamente va abbattuto perché sennò non riusciamo a trovare ovviamente il piano esatto vabbè ci

fermiamo mi dà la garza la garza allora dicevo io in tutta la chirurgia del colon sinistro dalla

la flessura sinistra al retto, è sempre mia consuetudine abbattere la flessura sinistra senza neanche vedere

arriva, non arriva, ce la faccio, non ce la faccio. Questo per molti motivi, sia perché è comunque un tempo

Non essere semplice, vedete come è tutto chiuso, guardate l'omento, il colon è qua, insomma non è una bella anatomia.

Mi dà per favore Kaiman. Ok, finito il primo tempo di sezione, quindi del posizionamento di questa garzetta, della preparazione del fascia di gelota sul lamina di told.

aspetto scusami un secondo tira più così ok perfetto benissimo qui lei ha tutta della

quale scienze questo è il nostro colon trasverso dovrebbe sia un'atenia ok entro un'anatomia che

non è bellissima dicevo finito questo tempo di dissezione della tenda tra gli scotti del colon

discendente, io l'approccio alla retrocavità degli epiplion, all'inserzione del legamento

del mesocolon trasverso sul bordo inferiore del pancreas, lo faccio per via anteriore.

Purtroppo vedete ha veramente tutto il colon trasverso chiuso, guardiamo bene dov'è il nostro

stomaco e qui molto bene al nostro colo trasverso veramente il nostro colo

trasverso chiuso avvolto da questo momento adesso in realtà temo che il

legamento colofrenico sia molto più alto di quello che credevo che fosse questo

non lo so onestamente vedete come tutto chiuso si

vedono quelle aderenze là in fondo e quindi adesso lo scopriamo.

sembra quasi che prosegue ancora verso l'alto

eh, difatti, molto strano

vedi, c'era

all'inizio tutta questa plica

qua, che mi aveva

fatto da... però non capisco

qua, il colon onestamente

se gira qua, però vedi che gira qua

lo vedi?

vedi che gira qua, quindi è giusto

questa è la plica di Morgenstern

quindi noi qua dovremmo stare

proprio fatta molto strana

sembra che vada su, ma in realtà

non è così, perché il colon gira

Quindi lei ha un colon molto corto, vi ho detto che lei è una brachitipo, e lo è pure troppo probabilmente.

Allora qui dobbiamo stare molto attenti perché ci troveremo molto probabilmente, vedete, un mesocolon facilmente danneggiabile.

Vede che qua in realtà c'è una situazione anatomica particolare, perché adesso ve la faccio vedere meglio, c'era una coalescenza tra l'ansa digiunale che abbiamo staccato e quello che è il gastrocolico e l'omento e questo fa sì che ci sia questa anatomia un po' diversa.

Adesso dobbiamo stare attenti al colon che è qua dietro, di non fare brutti scherzi, ma vedete che io sono nella retrocavità, adesso aspetta vi taglio questa aderenza qua che non serve, spero, ecco qua, vedete ho come la sensazione di essere già nella retrocavità degli epiplon.

Quindi la selezione anatomica è veramente particolare questa donna, perché qui in realtà il nostro colon è qua giù, il nostro colon è lì, eccolo qua, e fa veramente un giro parecchio strano.

allora, piano piano

sembra di aver visto

la parete postura dello stomaco

si si ma è qua, guarda

quindi devo stare molto attento

quindi il nostro passaggio è sicuramente questo

ma tutto il colon trasverso

avvolto

da un aumento

con secondo me un'assenza

di quella che era in realtà

il piano normale

del legamento gastrocolico

si vuole capire dove va

onestamente

Allora, molla un secondo, qui va sotto qua, allora questo è colon e siamo d'accordo, lui va sotto qua, va indietro, eccolo qua, eccolo qua, vedete dov'è?

lui è qua

quindi lui va

qua sotto

e poi non ho capito bene come risalga sopra

probabilmente eccolo

è qua

e mi risale

probabilmente qui dentro

eccolo qua, sarà qua dentro

sarà qua dentro

è detto il colon

eccolo qua

è veramente che anatomia bizzarra la ragazza

eccolo qua

qui c'è il nostro colon

che risale e poi me lo trovo qua ok vabbè ma direi che a noi interessa

relativamente che non è quello che interessa e mobilizzare bene qua quindi

noi andiamo avanti fa un giro o fa un giro forse va su di qua guardalo a fa

tutto questo in realtà è una fresa adesso ho capito tutto

traziona qua adesso ho capito tutto allora questo è un angolo che fa il

il colon discendente e in effetti va su qua, perché qua è il colon trasverso, va su fin qua.

Devo dire, ragazzi, se ne vedono veramente di tutte e questa è davvero un'anatomia bizzarra, vorrei dire.

Vedi, adesso si vede bene come sta riparando, perché non riusciva a capire che fine facesse il nostro colon.

In realtà il colon sale ancora molto su di qua, questo è il nostro mesocolon trasverso che ovviamente dobbiamo super preservare, ecco questo ritroviamo un legamento gastrocolico normale, bello visibile, questo è il mesocolon trasverso.

adesso vediamo

che giro fa questo colon

perché onestamente

io adesso dovessi scommettere una lira

se va a destra o a sinistra non la scommetterei

non so tu

ma veramente

particolare

questa signora

adesso noi piano piano ce lo seguiamo

e da qualche parte arriveremo

è proprio fatta così povera donna

qua in sala si è aperta

una serie di scommesse

di dove va a finire questo colon

aspettate un attimo che qui dobbiamo vederlo bene e tutto questo tra un po

comparirà la milza dal quale io cerco sempre di stare bello lontano ovviamente

ma seguendo un piano di coaliscenza del legamento freno splenocolico questo

continua a esser colon e siamo sicuri quindi seguiamolo ti metti dritta

cortesemente no contrario ok ecco qua questo sempre colon è almeno a noi dalla sala sembra

colo non so se voi avete idee diverse sono aperto a qualsiasi suggerimento perché la

cosa è strana forse qua finalmente gira qualcosa non lo so ma la donna è davvero strano adesso

adesso pian piano ce l'andiamo a dipanare, è possibile che lei nel suo, indietro, vediamo bene,

nel suo momento, dunque allora questo abbiamo detto, discendente, scusa lascio un attimo,

facciamo una review che secondo me è utile, questo è discendente, su questo siamo sicuri,

tutto colo, un colo, un colo, a questo punto riprendimi bene qua, quello che noi chiamavamo

trasverso in realtà è ancora dice no così cortesia bravissima così giù quello che noi

avevamo scambiato per un discende per un trasverso in realtà è ancora un discendente ma abbiamo già

abbiamo già il gastrocolico aperto quindi

raffaele si è bravo scusate o del ritorno ancora un cuffia che non c'entra niente grazie qui

continuiamo poi da qualche parte proveremo anche la curva dicevo lei essendo questo

Questo brachitipo, no, ma è veramente carina la cosa, questo non può essere il trasverso, guardate come sale sto colo, è veramente carina come cosa.

lei ha una diciamo spazio a livello dell'ipocondrio sinistra importante vedete a tutta varia di

arrivare fin là noi lo seguiamo questo è tutto il nostro momento perché qui l'avevamo visto da

queste parti qua l'avevamo visto da queste parti qua mi fa vedere qui dietro vedete questo è il

colon questo è colon trasverso adesso volevo per curiosità seguire il perché abitualmente

noi ce lo troviamo qua

ovviamente

voglio provare a seguire

il margine

anteriore del colon

trasverso, almeno di quello che

io chiamerei colon trasverso

e vedere, sono curioso di vedere dove si infila

ti metti dritto

diretto che già hai noi

questo è tutto ancora mento

ma pensa, devo dire che

oggi abbiamo fatto un plan

di pazienti bizzarri

benissimo

questo continua a sembrare colon

poi veramente se c'è qualcuno che guarda

altre idee in questa

situazione super disponibile

ad ascoltare chiunque perché

veramente bizzarra

la cosa

allora di essere lì sotto

ma guarda dove si è messo

qui c'è evidente un problema

di derotazione intestinale

che vedete che giro fa

senza senso

come si dice questo è il classico caso

da fa palazzini dove si fa fatica anche solo a trovare il colon trasverso però

piano piano stiamo trovando la questa è la nostra cosa adesso vedete come va

qui ci vorrebbe ruoto ci vorrebbe francesco ruoto a spiegarci perché sta

signora è fatta così beh io devo dire un colon qui sotto

difficilmente l'ho trovato. Cioè è retrogastrico, lo vedete? Vedete come va veramente dietro lo

stomaco? Devo dire la verità, questa è veramente curiosa, io non so chi mi sta seguendo, chi si sta

guardando, ha mai visto un colon dietro lo stomaco così? Io devo dire non l'ho mai visto, io onestamente

non l'ho mai mai visto. La signora ha il colon trasverso al posto del pancreas. Adesso mi chiedo

quale altre simpatiche novità e differenze ci presenterà la signora proseguendo la sua

preparazione. Questo è indiscutibilmente il colon trasverso. Direi che su questo ho fatto un

disastro potessi ero usato appena appena dicevo questo è indiscutibilmente il

colon trasverso bene quello che è simpaticamente bizzarro che questo è lo

stomaco invece ok e guardate l'arcata gastepipoica è qua quindi noi abbiamo

lo stomaco che è montato sopra al colon quindi adesso io qui non ignoro cosa

possa è questo forse un gastrocolico è un gastrocolico di cui prima ricordavo

detto che c'era l'assenza del gastrocolico c'era una totale assenza

del gastrocolico che probabilmente il gastrocolico e questo e non so per quale

motivo a questa non c'è francesco ruota da qualche parte a roma che qualcuno può

chiamare perché veramente è davvero interessante a me onestamente non era mai capitato da avere

adesso io qui volevo stare attento perché non capisco bene dove sia il meso e dove sia invece

semplicemente momento non so è che lo mente ribaltato verso l'alto che qua momento questo

questo qua. Quello che penso è che io andando avanti così prima o poi mi troverò l'ilo della

sapere dove è il pancreas a questo punto. Perfetto, grazie. L'equipe è sempre la solita che da questa

Questa mattina soffre con me in questa diretta con la dottoressa Cassini e il dottor Ardu al tavolo, Martina anche lei lavata con noi e Anna Maria, Giulio e Francesco che ci seguono, il solito ineffabile primario di anestesia.

Dottor Cortellazzi, siamo sempre tutti noi, c'è anche il dottor Pichi pronto a subentrare se svengo dopo dieci ore di ricerca del colon trasverso, io mi pulirei perché si vede niente, grazie.

Ci puliamo. Allora, il collega è ancora qua che traziona il colon sinistro, quindi qui c'è una coalescenza che in teoria non dovrebbe esserci niente, vediamo, perché il meso è dietro.

mamma mia che anatomia che a sta signora però ecco vedete qua la quale scienza dei due mesi

eccola qua però qui a un certo punto si chiude quindi noi dobbiamo stare molto attenti perché

il rischio che ci sia una marginale che giri bassa è sempre presente e se la sezioniamo possiamo

Possiamo avere poi dei problemi di vascularizzazione, ecco qua di fatto vedete che qui è già, andiamo avanti, qui probabilmente proprio tutto fu, non è che è pulitissimo secondo me ragazzi, riesce a pulire un po' meglio già l'immagine, ecco perché, decisamente meglio.

Vedi, qua c'è tutta una lunga, una veramente incredibile coescenza tra il colon sinistro e questo trasverso retrogastrico che pian piano cerchiamo di aprire senza sbagliare però il giusto senso.

scusate voglio rivedere

il nostro piano che abbiamo fatto

questo è tutto

siamo sotto bene

adesso a questo punto non so se sono sotto al pancreas

perché è evidente

che qua i piani anatomici

sono completamente sovvertiti

io proseguo

in questa direzione

lungo il margine

superiore del nostro

colon trasverso

qui cosa c'è? Ancora stomaco

giusto

mi piacerebbe capire a questo punto dov'è l'inserzione del mesocolon trasverso

sul pancreas andiamo avanti vediamo mi tiene un secondo qui grazie vediamo se

riusciamo a migliorare qualche trazione non so prova a star così allora qua avevamo

un colon che saliva se non mi ricordo male

eccolo là che è là un trasverso che è qua che continua a essere simpaticamente

sottosieroso

io non so

se qualcuno ci ha collegato

ma se ha mai visto

una situazione anatomica così

io personalmente no

sono veramente onesto

qui riappare del colon

qui sta riapparendo del colon

e forse qua gira

forse

da Roma non so se c'è qualcuno che ci sente

o se ci sentono

se siamo persi

nell'aere

no no professore

eseguiamo

ci siete

se qualcuno ha qualche suggerimento

io lo asseggerei volentieri

perché qua

io non so tu nella tua esperienza

se ti è mai capitato

è dritta per favore di letta

grazie

di avere un colon sottosieroso

retrogastico

prepancreatico

Non c'è Ruotolo vicino a voi, no? Perché veramente... No, non credo, perlomeno no. Peccato perché... Poi non siamo in presenza. Ah, voi non siete in presenza, ok, perché so che alcuni colleghi sono lì a Roma, lì all'auditorium.

Allora a questo punto io immagino, spero, che il pancreas possa essere qua.

Ecco, un mio mantra per fare la flessura è quello di stare sempre molto ridossato al colon e credo che in questo caso sia una strategia fondamentale, che se no non ne veniamo a capo.

E motivo di più questo credo serva a dimostrare come il fatto di faccio sì faccio no alla flessura, secondo me vale la pena approcciarla subito perché io mi immagino dopo aver fatto tutti i tempi dissettivi,

La signora peraltro aveva una diverticolite complicata, quindi non so cosa troveremo giù, secondo me, considerando come si è presentata, non ci regalerà nulla. Uno si trova ad affrontare una flessurina così, magari dopo un paio d'ore di intervento, tre ore di intervento.

credo che possa essere veramente molto molto molto complesso vedete che però piano piano ne

stiamo simpaticamente venendo a capo almeno abbiamo visto qualcosa di diverso molto

interessante ed unico perché a me non è mai capitato una cosa del genere devo dire che

qui ho veramente una flessura c'è un atteggiamento del colon così onestamente

è la prima volta che mi capita

attenzione qua

non brustegare

ma stranissimo

veramente stranissimo

guarda qua

vabbè però abbiamo capito

più o meno

cioè questo è la nostra

angolo sinistro che

vedete piano piano

sta scivolando

giù, devo essere onesto

non ho la più pari idea di dove

dove possa essere l'inserzione del mesocontrast verso il pankas, proprio lo troveremo, spero, ma piano piano, ok, forse vedo dei piani interessanti, forse li vedo, eccoci qua, ma io credo che sia indiscutibilmente questo qua il pankas,

questo mi viene da pensare

che è la dissezione che abbiamo condotto

prima e quindi

quindi l'approccio

che adesso qui è stato un po' più

complesso del solito

ma come dico io affionda

quindi prima in senso

medio laterale

dissezione piatto

alvegerata arrivo alla doccia parietocolica

sinistra dove ci si ferma

nei casi normali

vedete la nostra garzetta

Nei casi normali distacco colo epiploico e sezione del legamento gastrocolico fino alla flessura che è questo dove adesso finalmente siamo arrivati dopo aver scoperto questo colon trasverso che ha deciso simpaticamente di mettersi posteriormente allo stomaco in maniera bizzarra oserei dire.

Non oso pensare l'angolo destro di questa donna, visto che prima abbiamo fatto un angolo destro di un paziente un po' fragile che ci ha costato un po' di fatica.

Vedete questa nostra calzetta, qui sanguina e non deve.

Adesso ci fermiamo e lo strumento operatore diventa il trocar in fianco sinistro.

andando si comincia

questo meccanismo a fionda

quindi prima medio laterale

adesso invece in senso

latero

mediale completiamo la dissezione

Gianandrea perdonami

mi senti?

c'è una domanda di Nicola

non sarebbe più sicuro e rapido

convertire in chirurgia open?

Urca

chi è che la scrive?

Nicola

Allora Nicola, la risposta ahimè è assolutamente no. Io credo che quello che è difficile nella paroscopia è parimenti difficile in chirurgia open.

Non solo, una chirurgia open in questa paziente, che è una paziente di 80 anni, con una broncopneumopatia, vorrebbe darle un posto operatorio lungo con un rischio di polmoniti, un lungo allettamento.

Quindi mi viene da dire che se uno è in difficoltà, allora se uno deve iniziare l'esperienza laparoscopica nel colon sinistro, certamente la diverticolite non è il primo step.

Questo è il primo consiglio che, immagino Nicola sia un giovane chirurgo, dicevo, il primo step non è certamente la diverticolite, perché vedete, adesso a parte questa signora che è veramente bizzarra, ma perché ci possono essere infiammazioni, ci possono essere mille problemi.

Ecco però, vedete come, qui vediamo bene il rene, questa è la capsa di gerota, questo è quello che io chiamo inserzione del mesocorto adesivo su pancas, questo probabilmente il pancas è più qua, attenzione in queste malate che ci corriamo il rischio di trovarci una vena renale molto superficiale.

Quindi molta attenzione, adesso ci fermiamo un attimo.

latero mediale sottendiamo bene il colon trasverso ci vediamo bene in questo caso non è bellissima

perché lei ha fatto un po così ma si vede vai a vedere direttamente ecco qua vedete mi si è

incastrato un dito vedete il bordo del panca adesso ve lo faccio vedere bene ho anche intravisto una

la vena splenica, se non ho visto doppio, ma non è di nostro interesse, quindi va bene uguale.

Ecco, vedete il pancreas, si vede molto bene, quindi questo è il nostro, ecco là la vena splenica,

l'arteria, scusate, splenica, va bene. Allora, ma noi quello che interessa è qua, ok, come completare

la dissezione dell'inserzione del mesocotas verso sul bordo inferiore del pancreas. Ecco qua, noi adesso

adesso qui spostiamo quella che è la nostra dissezione, questa è la riflessione del mesocolon del discendente

che prima mi ha staccato, questa è la riflessione del mesocolon trasverso sul pancreas,

vedete come tutti i piani sono perfettamente visibili, perfettamente dominabili,

Poi una situazione peculiare, perché vedete come qui, davvero, sembra quasi che il colon trasverso sia retroperitoneale, vedete, perché è davvero attaccato al pancreas, guardate, vedete che non c'è spazio.

Quindi questi sono gli ultimi piccoli passaggi. Io non insisterò più di tanto perché tutto sommato rimane la diverticolite dove l'anastomosi sarà portata in senso a livello intraperitoneale, quindi non serve fare chissà che cosa.

non dobbiamo fare una TME

qui c'è uno sgocciolamento

che andremo rapidamente

a sistemare

e secondo me per il momento

io sarei soddisfatto

della dissezione che ho fatto

quindi rispondendo

alla domanda del collega

Nicola

no, gli direi

assolutamente no

assolutamente non la conversione

in questo caso

Certo mi rendo conto che può non essere banale riconoscere o orientarsi in un'atomia che devo dire che per me è stata la prima volta che vedevo, però avete visto la flessura è stata completamente abbattuta, il nostro colon trasverso l'abbiamo trovato, il discendente pure, quindi quando noi dovremmo portare giù il colon vedete come viene giù molto bene.

E io, devo dire la verità, ho smesso da diverso tempo a sezionare l'avena perché, a meno che, vedete qui come tira, adesso non voglio stare a... ma è strano, veramente strano, va bene, è molto chiuso, vedete, mesocolone trasverso su superficie inferiore col mesocolone discendente.

Ok, adesso mettiamo la paziente in Trendelenburg e andiamo a scoprirci la pelvi e il piano aortico, ovviamente se la nostra paziente ce lo permetterà, perché se tanto mi dà tanto dubito.

però allora vediamo un po se quel cavità diaframma e sotto allora queste i suoi problemi vedete che

come immaginavamo è un male d'aderenza diciamo che la conversione proprio gli ultimi negli

atti in questo caso se uno indietro diretta fammi vedere bene se io dovessi avere problemi

Adesso fermo restando che una cosa è importante, la conversione va fatta certamente prima di avere il problema, quindi deve essere una conversione preventiva, non viverla mai come un insuccesso e quindi insistere continuamente anche se non capiamo.

Quindi è giusto, è giusto, la domanda in realtà è giusta, se io non capisco cosa faccio è giusto fermarsi, perché si è visto chiaramente da diversi lavori che le conversioni laddove arrivino in reazione a una complicanza sono frutto certamente di problematiche molto più importanti.

Allora, adesso io, mentre chiacchieravo, pian piano, cerco di spingere le nostre ansie. Mi date più trendele? Grazie. Di spingere, diretta? Le pinze? Grazie. Di spingere bene le ansie? Su. Allora, attenzione al cavo, che ho visto un momento che è sparito tutto, ragazzi. Attenzione alle prese, che ci manca solo che sparisca tutto.

Allora, direi che va bene. Qual è il mio punto di repere? L'arteria liga destra, che credo che si veda molto bene. Ok, mi dà ad aspirare. Adesso qui abbiamo una discreta situazione infiammatoria, ma questa, devo dire la verità, insomma, è giusto che sia così, perché queste sono le diverticoliti complicate.

Ok, se non è stata isterectomizzata, sembra, vista da qua, poi magari mi sbaglio, gli hanno lasciato un annesso, forse anche un ovaio nascosto.

Ok, questo è il nostro sigma, è la nostra malattia che andremo a trattare dopo.

Quello che adesso dobbiamo fare è identificare bene i vasi.

Ok, allora, punti di repere.

Quella che era il piano che abbiamo fatto prima con la nostra vena mesenterica che è qua, che non so perché continua a voler rimanere giù, qui vedete assiliaco di destra, promontorio sacrale qui, a questo punto prendiamo una pinza che ci sottende un attimino questo piano,

e ci crei un po' di corda della colica sinistra, vediamo, io in questo momento però non stacco ancora il sigma da dietro, ok, e inizio a andare a cercare l'arteria mesenterica inferiore, ok, che sembra qua.

Ok, adesso mi dà per favore il caiman, benissimo, incidiamo quindi abbiamo detto il bordo pretoneale circa due centimetri sopra i vasi iliaci di destra, così come risparmiamo la vena mesenteica inferiore e la legheremo soltanto distalmente,

L'obiettivo, se si riesce, è quello di salvare l'arteria colica di sinistra, in maniera tale da mantenere un'adeguata vascularizzazione del nostro moncone e per lasciare integro tutto quello che è il reticolo nervoso di innervazione del colon discendente dal punto di vista funzionale.

Non so se c'è qualche domanda, qualche osservazione, qualche curiosità.

Ok, proseguo nella nostra dissezione. In questo caso il nostro piano è attaccato all'arteria mesenterica, rimaniamo veramente il più vicino possibile al piano della mesenterica perché è il piano corretto,

perché ovviamente se cranialmente siamo tra Tol de Gerota, scendendo la mesenterica perfora questo piano che ricopre la orta

e quindi dobbiamo circondare la mesenterica inferiore per poterla disseccare e preparare.

Ci sono domande dalla chat?

Quindi dicevo, il fatto della conversione sicuramente, qui vedete l'iliaca, è molto scoperta, non va bene, sicuramente il piano corretto sarà più alto, ma di verticolite abbastanza normali che ci siano queste aderenze, ma pian piano le andremo a recuperare.

Quindi io non devo andare qua sotto, quando vedo così so che sto salendo consensualmente al mio meso sigma, sta salendo anche il fascio urinario vascolare genitale.

qui saliamo perché abbiamo anche il piano dei nervi che dobbiamo lasciare giù questo è sicuramente il

nostro piano corretto come vi dicevo lei essendo una malattia di verticolare qui è molto infiammata

piano piano ci disse chiamo questo fatto è proprio vero che nonostante insomma sfortunatamente

qualche anni sulle spalle ce li abbia non si finisce mai di vedere cose nuove

la dottoressa cassini ha detto è proprio vero insolitamente tranquilla e

silenziosa allora recuperiamo il nostro piano perché abbiamo fatto prima

l'approccio dal lato perché qui il piano è sicuro e quindi lo andiamo a cercare

qua quindi ci ricongiungiamo coi due piani

ecco lì qua vedete no adesso ve lo faccio vedere vedete come adesso questo

piano scende che è questo ok dove ci sarà sicuramente dentro l'uretere e

dove pian piano qui a tutta l'area che anche questo deve scendere ecco fatto

adesso ci siamo adesso ci siamo vede come però è importante chi aiuta sappie tempi perché voi

continuate a vedere molto bene perché sempre lei ha ruotato l'inclinazione della fonte luminosa

permettendo quindi all'ottica 30 gradi di entrare dentro questa tenda e permetteci di vedere in

maniera più corretta bene andiamo avanti con le nostre dissezioni sempre medio laterale e

tra un po ci andiamo a preparare i vasi ok quindi dicevamo c qui ovviamente essendo la sede della

foco si sarà molto infiammato questa è la sede del legamento di gruver quindi nel mezzo sigma

Ok, e qui vedete inizia già il nostro mesoretto, che però affrontiamo successivamente.

Questo va tutto giù, questo non ci interessa e questo deve andare tutto giù.

Ok, torniamo indietro tranquillamente, abbiamo la nostra garzetta, dicevamo, vasi.

Ok, quindi abbiamo, qua si vede abbastanza bene, ve la faccio vedere, ma mi fermo perché non devo fare...

Allora, io lascio anche la colica sinistra nella patologia maligna. Ovviamente tutto questo gruppo di linfomodi devono venire via. Vedete qui come si stacca bene, almeno spero che la vediate, che chi ci segue la vede, come si stacca bene la colica di sinistra.

Qui invece prosegue la mesenterica inferiore, vediamo se si staccano qualche ramo sigmoideo precoce e in questo spazio tra l'arteria colica sinistra e l'arteria colica di sinistra

e l'arteria rettale

ci troveremo

la vena mesenterica inferiore

forse è un po' sporco

forse non è a fuoco

forse non si vede bene

c'è una domanda

dimmi

Angelo Dioguardi

qual è il suo pensiero

riguardo la legatura dell'arteria mesenterica

inferiore nella patologia colica benigna

la lega distalmente

oppure all'origine

Allora, ti ringrazio, ti ringrazio per la domanda. Allora, se si riesce, io in realtà anche nella maligna cerco di preservare l'arteria colica di sinistra.

perché si è visto ormai da molteplici lavori che è possibile tranquillamente preservarlo

ovviamente va fatta quindi con una legatura bassa dell'arteria mesenteica inferiore

tanto per capirci, qui rasa la orta si chiama flash, qui con la collica di sinistra si chiama alta

qui, giusto per non avere confusioni, si chiama bassa

Quindi io dicevo, se io riesco, faccio sempre anche nella patologia maligna una legatura bassa, con una linfectomia però completa della...

Ragazzi, non so cosa sta succedendo, ma ogni tanto mi sparisce tutto. Mi controllate le spine, per favore.

perché ogni tanto qui diventa tutto nero

quindi attenzione ai cavi per favore

perché se no

veramente mi vengono, manca solo la scritta

game over e siamo a cavallo

ok

dicevo quindi

nella patologia benigna

ancora di più

nella patologia benigna

il mio intento è quello di preservare

assolutamente la colica

di sinistra

e fare una legatura

bassa dell'arteria. Non faccio come alcuni fanno di routine la preservazione di tutta l'arcata

della colica della mesenterica, lo faccio ogni tanto in casi selezionati, quindi tenendo tutta

l'arcata mesenterica ma lo faccio solo in casi selezionati e basta e quindi l'idea è quella di

sezionare la colica di sinistra con scusate di salvaguardare la arteria colica di sinistra e

la vena mesenterica inferiore adesso ci prepariamo tutto la nostra arteria con i suoi rami di divisione

vediamoli bene cerchiamo di identificarli bene vedete come ci sono già diverse sigmoidee che

si staccano noi ce le andiamo piano piano a preparare tutte in maniera tale da poi poter

per fare una regatura selettiva del nostro sigma lasciando una vascularizzazione certamente migliore.

Ok, adesso piano piano ci andiamo a preparare tutti questi vasi.

Ok, qui mi fa vedere un secondo dov'è il pseudo tumor della paziente, così che qui credo, qui sento ancora, quindi noi dobbiamo andare qua, quindi forse possiamo stare tranquillamente qua.

vedete qua come si biforcano già tutti i vari rami e adesso noi ce li andiamo a legare tutti

quindi anche questa va legata

qua dobbiamo legare tutto assolutamente

magari ci puliamo così facciamo vedere anche un po' meglio

dai puliamoci perché è una bella immagine importante

la differenza tra una legatura alta e una legatura bassa

è che se certamente una legatura alta

alta può avere problemi di, qui c'è la quaglia sinistra che sale forse, devo dire veramente

questa donna è proprio strana, questa qua è la nostra vena mesenterica posteriore che

passa lì, eccola qua dietro, la vedete, si vede abbastanza bene, che incrocia lì, eccola

lì che incrocia, qui c'è un po' di sanguetto, ma va bene uguale, ok scusate, dicevo,

voilà, adesso cerchiamo di prepararcela bene, questa è l'avena, si vede abbastanza bene, probabilmente qua c'è ancora un ramo, c'è già un ramo sigmoideo, qui faccio fatica a capire se è unica o se c'è una duplicazione, adesso andiamo a scoprire,

qua metteremo un po' di clip a destra ma anche adesso vediamo bene che cosa abbiamo in mano

direi che ha dei tessuti linfatici abbastanza sclerotici che si puliscono con una discreta

pronte a mettere delle clip vedete poi in realtà i vasi preparati con un po di pazienza si

assottigliano molto molto di più di quelli che sembra allora 12 vediamo cosa abbiamo qua è un

discreto crocicchio di roma qui hanno detto che dietro avevamo la vena qui abbiamo ancora questa

probabilmente proprio la prima sigma idea io quando uso clip di metallo è sempre il mio

consuetudine a pulire abbastanza bene da roma ci siete sempre la lentezza del mio gesto vi ha

indotti a soccombere non si sa non si sa allora vedete che qua c'è una situazione un po anatomicamente

un po particolare ok vedete qua abbiamo allora cerco di far vedere bene ecco qua scusate tolgo

quel po di sanguetto qua ok garzetta ma vediamo se riusciamo a fare una bella immagine ok vedete

come qua abbiamo questa situazione veramente a pettine di tutte queste spioccature che c'è

abbiamo la rettale, una prima confluente, verosimilmente la nostra vena, un'altra forse qui confluente, qui ce n'è ancora un'altra, la vedete superiore,

insomma adesso direi che possiamo ritenerci sufficientemente pronti a clipare tutto e a sezionare.

io direi che è ora di mettere un po' di clip

così

andiamo avanti

ce ne vorranno ancora

qui abbiamo un'infilata

di roba da

sistemare

quella dietro

non ho capito bene cos'è

ce la mettiamo anche qua

ok mi da Kaiman nel frattempo

e mi prepara delle altre clip

grazie

si vede abbastanza bene

e questa è la nostra feria, dai clip a me, anche questa è abbastanza strana come presentazione devo dire la verità

adesso andiamo ad approcciare un pochino il retto e poi completiamo il distacco parietocolico sinistro

la nostra fascia pelvica che ovviamente dobbiamo lasciare integra, eccola qua, e questo è il famoso spazio di Hild, qui attenzione a lasciare tutto ben giù, qui immagino che passi il nostro uretere, quindi tutto bene giù,

stando sopra

alla fascia di Gerota

evidenziarlo non è

ovviamente non è importante

perché sappiamo

di essere nel piano giusto

sta comoderando

più sessioni

che temo o non ci sentono

o ce lo siamo persi

forse ce lo siamo persi

no no professore

siamo qua

ah ci sa è che non sento nessuno

Mi sembra un po' di parlare da solo e ogni tanto...

E che vediamo anche altri schermi.

Eh, ho capito, siete su più postazioni.

Con la dissezione l'abbiamo seguita perfettamente.

L'abbiamo seguita tutto perfettamente.

Va bene, va bene.

Allora, adesso mettiamo una garzina qua

a protezione del nostro piano posteriore o reterale.

Fa un po' schifo questa garzina, ma ce la godremo uguale. Ok, mi dà l'aspirare che sia un po' intrisa di rosso. Ok, e adesso andiamo a, sganciati pure grazie, a completare il sacro pareto coico e vedere dove sono le problematiche di questa paziente, perché in realtà il tempo più complesso potrebbe essere proprio questo.

Se la signora non ci avesse regalato momenti di gioia fino adesso. Allora, ricongiungiamoci. Fin dove eravamo arrivati prima. Vedete l'importanza delle garzine che ci danno proprio il limitare degli spazi.

Anzi, come vedere qua cortesemente, qui è importante stare molto vicino al viscere perché il rischio che venga attratto.

Qua avremo il nostro uretere che in questo fascio qua è ben coperto dalla mia digerota, quindi non andiamo a stuzzicarlo, ma rimaniamo ben adesi al nostro viscere.

che qui il rischio che venga tratto c'è, bisogna stare molto attenti, vedete qui, questa è tutta una zona di coalescenza pelvica, adesso piano piano vediamo di vederla bene, guardate qualche tempesta di verticolare, iniziamo a intravedere l'altro annesso che ha lasciato la paziente,

Spesso può essere questo il tempo più difficile in queste pazienti.

C'è un'altra domanda, vuoi sentire?

Sì, con piacere.

Francesco dice complimenti, caso difficile, ottimo aiuto alla telecamera.

Qui c'è qualcuno che secondo me conosce la telecamerista.

Anche secondo me.

Condivido l'indicazione a fare la flessura sempre precocemente.

Domanda. Mesocolon trasverso corto, comunque retratto. La paziente ha malattia di verticolare del trasverso?

Questa è la domanda.

Non ho capito se chiedeva se questa paziente ha la malattia del trasverso o se...

Io credo di sì che sia riferito alla paziente, perché non è che si capisce benissimo.

Domanda. Mesocolon trasverso corto, comunque retratto?

Punto di domanda. La paziente ha malattia di verticolare del trasverso? Sì. Del trasverso no.

No, allora, per fortuna la malattia di verticolare è qua soprattutto e si vede molto bene.

A livello del trasverso c'è qualche diverticolo, ma per fortuna non infiammata e non flogosata.

La sua caratteristica anatomica di avere il trasverso veramente sottosieroso e elettrogastico, ovviamente una sua dissezione completa non sarebbe banale.

E' chiaro che nella malattia di verticolare è difficile, per non dire impossibile, che ci sia una situazione di malattia di verticolare del trasverso.

Iniziano a vedersi adesso nelle popolazioni occidentali, quello che è molto più frequente invece negli orientali,

certamente per un problema alimentare, una malattia del destro e noi iniziamo a vedere, ne abbiamo trattate, operate, eccetera.

Qui attenzione perché se no ci portiamo via.

Poi sempre Francesco fa un'altra domanda, dice, ma approcciate mai la flessura dal piano della vena?

passando dal piano che si fa tra Toll e Gerota, si sale cranialmente, si vede il bordo inferiore del pancreas,

si sale lungo il bordo inferiore del pancreas e si disseca completamente la flessura posteriormente.

Quindi, no, inferiormente, più corretto.

Io personalmente non lo faccio mai perché ritengo più sicuro e più facile l'approccio in due tempi, prima medio laterale e poi latero mediale perché come ho fatto vedere in questa maniera si distende il mesocolon trasverso,

si diventifica molto bene

attenzione qua, fermi tutti

che questo te lo devi portare via tu

perché se no

facciamo un disastro

ok, vedete qui come è

pieno di aderenze

deve stare molto attente

adesso ci ricongiungiamo là

quindi

io preferisco sempre fare

questo approccio

quindi medio laterale

e poi latero mediale con questo

Questo meccanismo diciamo un po' affionda, però in molti lo fanno, insomma oggi mentre aspettavo talmente l'altro visto che ecco qua vedete come finalmente siamo riusciti a dipanare tutto il nostro collo, vedevo come uscere per via robotica lo facevamo ovviamente benissimo, passando posteriormente e arrivando al distacco di tutto il bordo inferiore del pancreas.

di tutto il pancreas dal mesocolon trasverso ok qui iniziamo ad avvicinarci a un piano corretto

forse abbiamo un po aperto il meso lateralmente ma l'importante è essere in piano di sicurezza

ok per vedere bene dirette per favore dritto bene questo ottimo questi sono i nervi che

ovviamente devono scendere tutti ecco qua vedete fascia pelvica presacrale anche lasciamo giù bene

qui cerchiamo di lasciare il nostro nervo che qua dietro che cada sul piano pelvico e si vede

bene farglielo vedere bene diretto ecco qua vedete branca sinistra del nervo ipogastrico

del plessipogastrico, cerchiamo di farlo scendere sempre bene, voilà, benissimo, ecco qua, allora vediamo adesso qui, vediamo qui bene, qui ecco il piano corretto è questo, e adesso ci ricongiungiamo con, insomma, piano piano,

un grossissimo pseudo tumor la signora eccolo qua questo è tutto il nostro piano che abbiamo

fatto ok finiamo di staccare qua questo è un tralcettino con sotto però il nostro uretere

non so se volete vederlo ma è un pochetto è qua sotto speravo se si muovesse ma vabbè ma non ci

non vorrei denudarlo visto che la signora non so se avete visto un po' muovere ok non vorrei

denudarlo perché la signora un po' sanguinicchia quindi è inutile andarlo a scoprire ok a questo

Siamo a livello più o meno inferiormente al promontorio sacrale, il promontorio è qua, quindi siamo più o meno qua, il nostro Douglas è là in fondo, ci allunghiamo bene il colon, vedete come piano piano si sta allungando e il Douglas è qua, quindi io credo che non siamo così lontani dal resecare.

Se inizia a prepararmi una signa con carica viola, già ce l'abbiamo, immagino.

Vedete, questo è tutto, questo grosso, veramente, pseudotumor che ha la signora.

Attenzione qua, attenzione qua, attenzione qua, bravissimo, perfetto.

Ok, va bene indietro?

Questo è il nostro uretere che anche se non vorrei, io credo che si veda anche se non lo denudo tantissimo, ma è qua dietro, ecco lì lo vedete, bene, ok, indietro, indietro, indietro,

Allora, ci siamo quasi, decidiamo dove sezionare il viscere, vedere qui direttamente, io direi che se stiamo qua siamo tranquillamente a livello del retto superiore, quindi portiamo via quello che dobbiamo portare via, cioè la giunzione retto a sigmoidea.

Ok? Adesso andiamo a identificare bene il nostro margine viscerale e pian piano selezioniamo il nostro mesoretto.

Devo dire che quest'anno ho sudato un po' di più, abbiamo dei casi un po' dei pazienti che hanno necessitato di un po' più di attenzione.

In questo caso l'indicazione credo che vi sia stata spiegata in maniera esauriente da dottor Ardu,

l'indicazione chirurgica, la malattia diverticolare è sicuramente una malattia che sta numericamente aumentando,

in soggetti sempre più giovani, in complicanze importanti nei soggetti un pochino più anziani

e quindi arrivano con quadri molto complessi, ovviamente dovuto all'allungamento della vita media

e questo fa sì che sia una patologia con la quale doverci confrontare.

La patologia che devo dire la verità a me interessa, piace perché il trattamento chirurgico cambia veramente di anno in anno.

C'è stato un periodo, dal 2010 in avanti, dove andava molto di moda, nelle diverticoliti perforate, il trattamento con semplice lavaggio e drenaggio, soprattutto indietro degli autori, mi pulisce la pinza, grazie, degli autori nord-europei.

Questo ha fatto sì che sono nati studi randomizzati, meteoanalisi, insomma, dove si sono un po' avvicendati i vari risultati.

Poi onestamente c'è stato un discreto ritorno indietro.

Allora, Giuseppe fa un'altra domanda.

Nella malattia di verticolare complicata, che interessa anche i segmenti colici di destra,

Quale resezione consiglia? Colettomia totale?

Allora, io credo che una coetomia totale per la malattia diverticolare sia davvero eccessivo.

Come dicevo prima, abitualmente la problematica, ci possono essere tre tipi di problematiche.

La prima è questa, quindi col tratto del sigma, che è il tratto che più frequentemente va in conto a flogosi

o a aspetti complicati della malattia e quindi indipendentemente dalla numerosità dei diverticoli

l'indicazione è quella di togliere il tratto flogosato diverticolare e basta.

Purtuttavia esistono situazioni dove si va a infiammare un singolo diverticolo per magari un coprolito impattato

Il fatto che va a determinare una micoperforazione o una sensualizzazione localizzata. In quel caso è ovvio che se noi decidiamo di operare il paziente o la paziente, è ovvio che noi dobbiamo trattare la zona interessata dalla patologia, se no facciamo ben poco.

In questo caso abitualmente si fa una resezione di colon sinistro più o meno allargata.

Laddove ci sia invece, e vi dicevo che è tipico dei popoli orientali, ma anche da noi sta venendo sempre più fuori,

laddove ci sia questa problematica del colon destro

ovviamente si interviene a fare una resezione parcellare di colon destro

laddove ci sia la flogosi di verticolari.

Io personalmente non ho mai trovato in vita mia una situazione

dove ci fosse una flogosi che interessasse tutto il colon

e quindi mi viene da dire che è difficile trovarsi una condizione

tale da dove fa una collettomia totale

per una materia di verticolari

chiacchierando

siamo arrivati

direi alla sezione del viscere

quindi se ci da

la suturatrice

io sezionerei

senti Francesco pare che abbia trovato

un case report di trasverso retrogastrico

ho mandato il link

lo guarderemo

Francesco si può

dire chi è Francesco

Eh, va bene. Devo dire che in effetti è il classico caso, come si dice, da Palazzini, insomma. Mi vai vicino a diretta?

Sì, io devo dire la verità, insomma, qualche migliaio di colon li ho visti dal vivo, ma onestamente non mi era mai successo. Mi vai vicino a diretta che non riesco a vedere bene?

Quindi ti ringrazio della citazione che è evidente che è qualcosa davvero di raro e insomma spero chi ci abbia seguito che abbia apprezzato la rarità del caso.

caso ok ancora suturatrice robotizzata guardate come è rallentato vedete doppio rallentamento

dell'avanzamento della lama proprio per dare il tempo ai punti di sutura di confezionarsi

correttamente quindi non è semplicemente un motorino elettrico che spinge una lama ma c'è

proprio un feedback continuo questo è per quello che non la chiamo elettrica ma che ha robotizzata

perché ha proprio un ritorno. Eccoci, insomma tra un trasverso retrogastico e uno sfioccamento dei vasi a pettinino, come dice la dottoressa Cassini, siamo riusciti a arrivare alla sezione.

sembra senza fare danni ah no scusi ce l'ho ha ragione lei ecco nella nasconda dottoressa cassini

ecco qua vedete questa è la nostra arcata questa è la vena legata di stale questa è l'arcata della

collica sinistra che abbiamo mantenuto questo è tutto il nostro colo vedete dissecato ok a

A questo punto tiriamo fuori questa garzetta perché sennò poi alla fine ci dimentichiamo quasi certamente, ovviamente la strumentista non me lo lascerebbe mai fare, assolutamente, vabbè, l'uretea l'abbiamo vista e qua si vede bene, stop, mi dà la mia duvalle con quale repertiamo la sezione, la sutura del retto e passiamo all'estazione del pezzo.

come la facializzazione con qualcuno che si sia adesso ok adesso per farvi vedere da fuori la

lascio la telecamera dottor ardu ci rimettete ci rimettete per favore la paziente no toglie

solo il decubito laterale grazie vedete lei peraltro una applica probabilmente dove ha

fatto la vecchia isterectomia ok questa è la mediana stop stop stop mi abbassa il letto un

po grazie sì bisogna questa non capisco beh però l'ho fatta per via ma questa mi sembra una piega

perché in effetti a volte quando ci sono questi addomi pendoli è preferibile fare incisione

verticale perché sennò si rischia veramente di fare delle ulcere cutanee però vabbè tanto noi

stiamo un po più in alto perché quando mantengo la collica di sinistra ebbene non essere troppo

bassi mi dà cortesemente il retro visto né da quanto sangue ci dà anche una pinza dei mostri

Come vi dicevo prima l'incisione è orizzontale nella cute ma verticale nella fascia, quindi incidiamo il sottocute fino ad arrivare alla fascia e poi dissecchiamo il sottocutaneo dalla fascia anteriore dei retti e poi incidiamo la fascia.

Signora ha un discreto pannicolo adiposo sottocutaneo, credo che si possa vedere abbastanza bene.

Direi che si vede abbastanza bene. Ecco la telecamera, voi lo state vedendo al contrario, perché la telecamera tiene il dottor Arduo che è tra le gambe, quindi voi vedete qua, questa parte qua è la parte caudale, questa è la parte craniale. Mi date un divaricatore, grazie.

Marco ti fa i complimenti, Marco Puccini per l'intervento complesso ma molto istruttivo.

grazie mille

quello che è complesso

in questo intervento

è stata

se ci vogliono dire di verificatore un po' più

adatti alla pazienza

quello che è stato un po' bizzarro

in effetti è

trovare questa anatomia che

insomma

insomma

è veramente un panico adiposo di significato

mi da due cocker, grazie

e al terzo

tentativo ce l'ho fatta molto bene è stato quella il questa costituzione che veramente non aspettavo

per quello che ho fatto fatica a trovare il piano subito il piano del no non ti muovere grazie a

trovare subito il piano giusto della vena mesenterica inferiore per questo motivo mi

Lei di più profondo non ha niente. Ha tutto, Martina, ha tutto. Così. Ce n'è un altro?

Va che bene. Voilà. Attenzione che ci è scappato questo. Benissimo.

È profonda, non sembra. Ecco fatto. Adesso facciamo come i ginecologhi ci hanno insegnato.

divaricazione del peritoneo a mano ok mi dà un gemello di questo ce l'ha lei e mi dà l'alexis

grazie altra genialata secondo me di chi l'ha inventata questo retrattore di parete veramente

quando questi ingegneri si inventano strumenti che agevano così la vita di noi chirurghi devo

devo essere onesto, è veramente un bel momento, anche adesso sto facendo, ok, aspetta scusa,

fammi vedere che abbia messo bene, perfetto, ok, bene, perché devo dire non solo protegge la ferita

ma divarica veramente bene, ok, pinza ad anelli a me, tenga, ci dà una compressa, ce l'abbiamo,

ecco qua, spero che vediate bene, io ho fatto un taglio generoso, ma devo dire che il pezzo è veramente, è un pseudotumore davvero ingombrante,

eccolo qua, adesso si vede, devo dire che si vede veramente bene, qua è durissimo, veramente molto molto duro,

Ok, questo è il nostro colo che abbiamo preparato, cerchiamo di non mangiarcene troppo perché la situazione complessa fa sì che bene non esagerare, anche perché il problema è tutto qua, qua il viscere è bello.

Io credo che potrei usare una 31, una 31 viola, mi da il bisturi elettrico, mi tieni con una pinza qua, grazie, un po' più giù, benissimo.

adesso prepariamo il viscere e prima di sezionare lo controlliamo col verde di

indocenina la vitalità del colon ci dà uno chaunessi grazie ok filo grazie mi

l'utilizzo di uno strumento avanzato a radiofrequenze tipo il keimer veramente

ci abbia agevolato molto ed è che praticamente non abbiamo mai usato la pinza bipolare quindi

paziente sempre non mi ricordo quanto aveva di bmai la paziente 28 insomma perché non è così

largo la testina non è così largo mi dà l'elettrico grazie ok adesso se ci fate un 3cc di verde di

indocenina controlliamo mi da una kelly poi grazie ok spegniamo tutte le luci chiudi lo

zoom e passiamo in verde grazie ci fa un 3 cc di verde grazie la spegne lascia litica bisogna

mettere la luce in quello sotto bisogna mettere la luce in quello sotto ragazzi se io secondo

Secondo, rifacciamo il bianco, gazza pulita, vai, ok, vai in infrarosso, benissimo, ok, adesso guardiamo bene, aspettiamo il nostro verde, ok, vai vicino, vicino, vicino, vicino, ecco qua, vedete come si vede bene, qualcuno mi dica sì, va bene, io direi che, aspetta, direi che possiamo tranquillamente stare qua,

quindi sotto questa pinza mettere metteremo il rastrello qui sotto che è più o meno dove

vorremmo metterlo ok ci ridate la luce grazie spero che abbiate visto bene rastrello ci mettete

la sciaritica sul campo per favore attenzione scusate girate così bene verso l'altra o

brava un clemerino qua un altro clemerino qua tagliamo ok mi da un cocker grazie mettiamo sotto

spasmizzato il ragazzo più che un po spasmizzato è microscopico mi dà un batuffolino forse l'avete

fatto una fiera di busco panna era meglio farla grazie mi dà un'altra no un'altra ellis grazie

purtroppo vedete ha veramente un viscere molto molto stretto come spesso accade

occhio come spesso accade si volevo un secondo pulire le feci qua molto stretto

molto molto stretto devo dire la verità aspettiamo che un po faccia effetto il

busco pane io non so mi da un po d'olio di vaselina se no ragazzi apriamo la 28

perché è molto molto piccolo guardate non mi c'entra neanche la siringa da 20 e adesso

aspettiamo un attimo ma qua è veramente mamma mia è super stenotico cioè veramente molto molto stretto

adesso proviamo piano piano a dilatarlo poi mi dà dei guanti ancora olio di vaselina grazie

poi mi dà ancora dei guanti

ok

mi dà da cambiare il guanto

adesso lasciamo un attimino la siringa

che questo caldo più o meno

si si

lascia pure così

va benissimo

scusate un secondo di cambi guanti

vediamo se entra la 31

ragazzi se no metterò la 28

perché indiscutibilmente

ok

no ce la facciamo

ce la facciamo

questo non so perché di là non so perché di qua via tutto dai via tutto cosa ci faceva

prepararci bene il viscere con le mani unte sono le 5 ci sarà ancora qualcuno ma chi lo sa

super ok mi toglia qua grazie aspetta mettiamo bene questa ok benissimo qui va bene mi dà per

favore un passafilo e una pinza vedete c'è un po di mi tieni delicatamente di là mi tieni no

mi dovresti tenere questo grazie perfetto elettrico vai diretta dai tocca a me niente

qua c'è una grossa appendice

che dobbiamo sicuramente

mi abbassate l'elettrico a 30

grazie, già a 30, bellissimo

ottimo

ok

scusi passa fino ancora a me

c'è qualche domanda

per caso

Marco scrive, forza Gianandrea ci siamo

chi è?

anche noi ci siamo quasi

spero vicino alla fine, ok

mi date il tappo

qui, rimettiamo la paziente cortesemente in decubito laterale destra, grazie, ok, molto

bene, scaldiamo bene l'ottica, ok, spegniamo la scialitica, adesso vediamo un bene, allora,

ok, fai una bella diluzione, entra piano piano, quando devi sparare questa va su, ok, che

va su solo quando sei in regina. Ok, va bene, un secondo, bene, mi dà due pinze, il decubite

è tutto destro signori, grazie, tutto destro finché suona per favore, ok, eccoci qua,

adesso vediamo se arriva, sì, direi che il nostro viscere arriva, bene, laviamo, laviamo,

l'abbiamo l'abbiamo ok ok ok controlliamo un secondo bene il nostro viscere di solito

tenendo tenendo seguimi diretta tenendo la collica di sinistra e viscere di tanto

per capire cosa succede con tutti quei piedi tocchi qualcosa che ogni tanto noi qua ci

ci sparisce tutto, dai, mi pulisce, no, me lo deve solo pulire, scusi, grazie, il nostro

fantastico, no, no, no, aspetta, diletta, grazie, ok, qui è il nostro fantastico colonico

retrogastico, scusate faccio un minuto di pulizia, ora si vede il nostro reno che un

un po' andiamo indietro indietro indietro ok qui direi che ci siamo molto bene attenzione alle anse

che non vadano sotto al viscere ecco io non faccio mai nulla nel meso non lo incollo devo dire anche

se può essere sicuramente un'ottima idea ok adesso pinza me vai piano piano dentro massimo bravo ok

ok, vai, vai, vai, vai, vediamo, il problema delle diverticolite è che spesso hanno la prima valvola di Houston che crea qualche problema,

vediamo se è questo o non è questo, ok, ci siamo quasi, va bene, ecco, bravissimo, abbassa bene la coda, bravissimo, meraviglioso, direi meraviglioso,

fermo così ok entro ancora un pochino più dentro entro così io sai cosa uscirei no non scapparmi

vai pure dentro io uscirei così sì sì aspetta scusami scusami ok vai esci pure col tuo trocca

svita svita spingi bene dentro brava non scappare ok abbassa bene la coda abbassa abbassa la coda

da tutto fuori tutto fuori tutto fuori tutto fuori non era pulitissimo va bene

fermo fermo fermi indietro con l'ottica grazie ok è un piccolissimo si vabbè

non c'è niente che rientra indietro per favore con siamo un pochino eccentrici

ma non credo che rappresenterà un problema ok vedere siamo agganciati si

Sì, ok, chiudi bene, chiudi pure, indietro diretta, vediamo com'è posto questo, direi bene, ok, aspetta che tolgo questo qui, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, molto bene.

Vedete, siamo eccentrici, però almeno un lato della sutura finisce totalmente dentro, qui credo che siamo messi molto bene, vediamo qua, fammi vedere qua.

Allora questa è una circolare tristepola, anche questa, che credo sia veramente un'importante innovazione in termini di suture, che credo possa dare anche a lei qualcosa in più.

Siamo stretti tutti bene? Allora rimani così un pochetto che fa bene alla paziente. Vedete come veramente non abbiamo mai dovuto usare nessuna altra corrente bipolare, mi da ad aspirare nel frattempo.

Ok, io direi che possiamo togliere la sicura e sparare, perfetto, ok, stop, a questo punto svitiamo finché la testina si reclina, vai pure, perfetto, adesso svita pure e ci siamo, molto bene, molto bene,

flessura, ve la ricordate,

ve la ricordate che

questo era, era questo,

era questo,

io mi chiedo come sia possibile

fare questo intervento

senza la mobilizzazione della flessura, insomma.

Se guardate dov'è, è a livello

dello scavo pelvico, quindi.

Va bene,

facciamo la prova,

ok, mi dà

a lui lo schizzettone, a me

a me, dottor Ardu,

Ok, benissimo. Un secondo che... Ecco, una cosa che secondo me può essere interessante, io purtroppo non ce l'ho, è il controllo endoscopico dell'anastomosi. Aspetta Massimo.

ok

qui è la nostra anastomosi

adesso chiudiamo un po' il coso

butta l'aria

perfetto direi che

non c'è nessuna bolla

io anche se

nelle diverticolite

nel retto interaddominale

abitualmente lo metto a drenaggio

qui lo metto perché mi sembra che ci sia

veramente tutto un induito

un po' fastidioso

quindi mettiamo un reagino da 6

che domani toglieremo

con buona pace dei miei amici eras addicted ok infatti la dimostrazione che non lo mettiamo mai

non è in sala operatoria il drenaggio mi dà non so come avete stretto qua ragazzi oppure troppo

Io forse le mani molto unte, facciamo così, che va bene uguale, ci chiudete gas, grazie, ce l'ho fatta, mi dà un coca, un'altra, ok, mi date,

e poi devo ritornare con la macchina

per lo scooter ce l'ho qua

ok mi dà altre noci, diceva dimostrazione che non mettiamo mai

il dragio, non l'avevano preparato

giustamente e quindi

non l'avevamo in sala

ok, vedere qua

ok, indietro, indietro, indietro, indietro

indietro, indietro, indietro

controlliamo i trocker, grazie

se ti puoi girare basso o alto

ok

va bene, sfila pure

si sfila

Ci mettete la manata dritta? Ok, se mi può passare all'immagine esterna, grazie, l'immagine della sala, ok, saluto, vai pure di là, adesso siamo un po' in ritardo, va bene,

Bene, io a questo punto, la giornata direi che ce la siamo goduta dalla prima mattina fino alla sera e vi ringrazio, non so se in questo momento vedete l'esterno, se ci passa, ecco qua, se ci passa in esterno, le luci sono tutte accese, va bene.

Dicevo, non posso fare altro che ringraziare tutti, soprattutto Giorgio Parazzini per il coinvolgimento che ogni anno ha l'onore e il piacere di darvi.

Questo rimane, come ho già detto all'inizio, un evento veramente unico e speciale poter vedere così tanti interventi passando dal canale all'alto.

È un privilegio veramente che solo questo evento riesce a dare.

Quindi grazie ancora a tutti, grazie ai moderatori, a quelli di stamattina, a quelli di pomeriggio, oggi forse un po' troppo presi a gestire troppi canali.

E con questo io ringrazio ancora il personale, scusate non ho più voce, ho parlato troppo, il moderatore è stato troppo zitto.

Dicevo fatemi ringraziare ancora tutti i personali, i miei collaboratori perché comunque insomma organizzare un evento come questo è sempre un impegno di tutta una sala operatoria, quindi davvero ringrazio tutti.

tutti. Detto questo vi saluto e buona

serata e buona prosecuzione di quei

lavori. Grazie e saluti da Milano.

Grazie a lei professore. Eccolo. Ma hai

fatto venire mal di gola a furia di

parlare. Lo so, ma ero troppo

concentrato a vederla, a godermela.

Veramente è un caso quantomeno

peculiare. Va bene. Incredibile. Ti

ringrazio. Grazie. Sei gentile. Buona

serata a tutti. Grazie.

Grazie. A lei.

Possiamo chiudere il collegamento? Grazie.