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25° CAD anno 2014 AORN "Azienda Ospedaliera dei Colli" Presidio Monaldi Napoli U.O.C. di Chirurgia Generale Centro di Chirurgia Laparoscopica e Robotica Direttore Prof. F. Corcione Moderatore Giorgio Di Matteo
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Per chi in collegamento si ascolta il canale che stiamo trasmettendo, è un paziente di 4 anni con un angioma splenico di 8,3 cm, il paziente è posizionato in decubito laterale destro, stiamo utilizzando 4 trocar, 2 da 10-12 e 2 da 5 disposti a reagire sotto la carta costale.
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Il primo ottico è lateralmente ai muscoli retti, tre dita sotto l'arcata costale, abbiamo messo un po' più giù, giusto perché ci aspettavamo una milza un po' più grande, quindi per avere una migliore visione del campo operatorio.
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un 10-12 per la mano destra dell'operatore e gli altri due sono due da cinque, uno per
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la mano sinistra dell'operatore che è sempre sotto costale in prossimità dell'operatore
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e l'altro per la mano sinistra dell'operatore. Vedrete che la chiave di volta di questo intervento
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è proprio il trocar dell'aiuto che ci permetterà di cambiare un po' il decubito della milza
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e quindi di esporre al meglio
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sta parlando
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l'aiuto
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adesso si comincia a sentire qualcosa
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buonasera
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pronto?
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professore buonasera
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sono Felice Pirozzi
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sono un aiuto del professore Corcione
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professore mi sente?
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mi sente professore?
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si si si
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allora io adesso ho finito il mio compito
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che mi eravo prefissato in questi due giorni
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l'ultimo intervento come
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ormai con Sedudine
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lo lasciamo al peggiore degli aiuti
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figuriamoci
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gli altri che saranno
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un'immaginazione avremo
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e quindi
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è partito con questa spenettomia
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con indicazione
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legata alla presenza di un angioma
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che è cresciuto
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molto grosso vedo
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polare medio
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esatto e quindi spenettomia
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si
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ha introdotto i quattro trocars
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quindi vai felice, la parola è tua
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non voglio intervenire
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allora abbiamo, vedete come
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senti
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prof
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ecco io ti passo
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due amici adesso
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si grazie
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ciao Franco, caro Pirozzi
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oh caro
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ti è Natale?
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si
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so che stavi prima
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ad assistere
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a commentare l'intervento
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sulla TMI
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si
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infatti
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sono stato felice
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stavo con Fernando Prete
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e quindi abbiamo visto tutta quanta
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questa cosa
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compresso la nuova
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pouch che hai fatto
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si
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siamo soddisfatti
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io penso che va tutto bene
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comunque io di solito
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faccio le strade
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le faccio rette
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vanno bene
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danno male per qualche mese
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poi stanno bene insomma
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credo che vanno
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la stomosi diretta
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ma diciamo
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io l'ho fatto pochissime paucce
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però devo dire che
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ho sentito la necessità di cambiare
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perché i risultati funzionali
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sono veramente un po' deludenti
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gente che ha una qualità di vita
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veramente molto bassa
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è temporanea però
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è temporanea
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insomma, temporanei anni, un paio di anni
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un paio di anni
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qualcuno va meglio, poi dipende anche
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dallo spirito di sopportazione delle persone
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altri si lamentano
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dipende pure dall'età
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perché quelli più giovani recuperano prima
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esatto, dall'età anche
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ma insomma, comunque questo è un aspetto
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importante però
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va sulla funzionalità
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l'aspetto oncologico che sia
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preeminente
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credo abbia fatto comunque una buona eccessione nel mesoletto
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Sì, bella, è venuta veramente bella, complimenti come al solito.
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Grazie, grazie.
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E adesso stiamo vedendo questa bella cosa del tuo peggiore aiuto.
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Esatto, esatto.
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È iniziato partendo dal basso come sempre, entrando nella retrocavità e adesso lui continuerà.
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Entrare nella retrocavità, è un vaso polare inferiore, vedete qui, utilizzeremo questa tecnologia dell'Harmonic 7 per la sua sezione.
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7? Ma 7 per che cosa sta? Per i 7 mm che può resecare, quindi la potenza...
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Ah, quindi 7 mm, 7 mm.
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Vedete, allora il primo step è quello dell'apertura del legamento gastrosplenico e quindi della sezione di vasi brevi.
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procediamo in senso dall'alto verso il basso e con sicuramente con questa tecnologia siamo
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sicuramente agevolati in questa manovra evitando il posizionamento di qualsiasi clip almeno
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speriamo che è vero credo questo se sicuro è davvero comodo sono le clip virtuale queste
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Perfetto, quindi procediamo in questa direzione, ovviamente tutto ciò alla fine porta anche ad un risparmio di tempo perché rende sicuramente più rapido l'intervento.
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Vedete siamo arrivati al diaframma, abbiamo la possibilità con questo strumento di modulare tre possibilità, le due vecchie velocità e poi questa nuova opzione che è appunto quella del 7, di avere questa ulteriore potenza per sezionare i vasi di maggiore calibro.
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Allora, una volta sezionato il legamento gastroesplenico, il secondo step è quello di reperarsi l'arteria esplenica, che vedete qui, sul margine superiore del pancreas, più vicino possibile all'ilo ovviamente, quindi esponiamo l'arteria che noi...
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Il paziente è difficile perché è grosso, mettiamo una clip così, circa 90 kg il paziente,
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90 kg insomma, maschio, un passafilo per fuori, questo è più difficile farlo over, sicuramente, bravo.
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Nella nostra esperienza il passaggio dalla posizione supina, sotto c'è la vina, sì sì sì,
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Devo un attimo sfruttare un po' la dissezione con il passatiro.
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Dicevo che il passaggio dalla posizione supina alla posizione in decubito laterale destro
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ha rappresentato sicuramente la chiave di volta di questo intervento,
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cioè nel senso di riduzione dei tempi operatori, riduzione delle perdi tematiche,
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riduzione delle raccolte in loggia splenica residua nonché anche vedo che c'è un vaso
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più vicino ecco fatto una volta passato sottopassato la materia splenica mettiamo
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delle clip e quindi verifichiamo l'ischemia dell'organo. Ovviamente non è che noi aspettiamo
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stando così fermi, ma andremo a fare tutta quella parte della splenicotomia, la sezione
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dei vasi colari inferiori, la sezione dei legamenti spleno-renale e spleno-diagrammatico,
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in modo da permettere poi
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mettiamo un paio di clip virtuali
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ho visto
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eccoci qua
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allora con questa Giovanna
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torno un po' indietro
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afferra un po'
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un po' qua
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e quindi andiamo
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ad effettuare la sezione
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dei legamenti sospensori
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della milza
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il pancreas che va giù
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sì, il pancreas è qua
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e quindi questo ci permetterà di verificare l'ischemia
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ma al tempo stesso il vantaggio è soprattutto quello di ridurre il volume della milza
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soprattutto quando l'organo è aumentato di volume
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ma il vantaggio principale è che permette di detendere la vena splenica
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e permettere di clipparla, eventualmente sezionarla
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e sezionarla anche
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penso che ci metteremo comunque una clip
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senza
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dover penare
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come capitava
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nell'approccio
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nell'approccio supino
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attenzione alla tua
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no togli
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mi senti Costanzo?
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si ti sento
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come dicevo prima questo intervento fatto a Dirozzi
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devi dare coraggio a chi vuole approcciare
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l'intervento per via
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lavaroscopica perché
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perché se lo fa Pirozzi poi tutti sono in grado di farlo.
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Se continui a dire questo fatto, se Pirozzi è il peggiore dei tuoi,
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fra un poco ti cacciano via, guarda.
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Scusa, se questo è il peggiore, che ci stai a fare più tu?
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Infatti, infatti, non mi è arrivato, non mi è arrivato.
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Stavo scherzando, mi stavi dicendo.
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Ti mettiamo in pensione, senti a me, sei proprio quasi la milza tu a clessitra, vedi la parte superiore con l'angioma e la parte inferiore praticamente normale, ecco il pancreas che viene via giù.
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Si sta, si sta srotolando tutta la cosa del pancreas.
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Questo è importante perché in questa posizione uno dei vantaggi è proprio che le fistole pancreatiche, che erano praticamente, non dico una costante, ma abbastanza frequenti negli interventi, sia in open, gli accessi, le raccolte, sono drasticamente ridotti da quando abbiamo standardizzato la tecnica col paziente in questa posizione e con questo approccio vascolare.
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anche la legatura
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dell'arteria
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legatura primaria
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comporta poi una serie di vantaggi
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come Felice vi ha esposto
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e venire anche là
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vabbè c'è il 7 Felice
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c'è il 7 non ci credi?
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è più prudente di me
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se c'è il 7 vai sul 7
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grazie Felice
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grazie Felice
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sai perché grazie?
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perché finalmente operando te
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ci siamo potuti avvicinare
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al tuo primario
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che era stamattina corteggiato
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e inaccessibile
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dove stavi?
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non ti ho sentito proprio
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stavo fuori microfono
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non ti ho sentito proprio
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mi sei mancato allora
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era pieno di persone che erano interessate
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per cui uno si mette da una parte
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però adesso con felice
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uno si avvicina
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va bene?
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grazie professor Rote
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soprattutto di sentirla
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è sempre un piacere
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io gusto lei
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avrei voluto salutarlo
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Pirozzi, dici al tuo
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al tuo capo
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che la soluzione
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di cercare l'arteria
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prima di chiuderla
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risolve il 70% dei problemi
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certo
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non solo perché si riduce
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la milza, ma anche perché
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diventa più facile
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l'approccio agli elementi dell'illo
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esatto, alla vena
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soprattutto che si detende
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e quindi la si lascia circondare bene
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eh sì
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certo, ma infatti
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io ricordo che una volta
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prima che facevate queste cose più difficili
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lì a questo punto mettevano
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una sottolattrice circolare
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ah sì, che però
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dava problemi di fistole
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e a volte anche di emorragia
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perché non riusciva a fare
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si riprendeva anche la cosa del pancreas
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esatto, esatto, non mi piaceva per niente
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quell'approccio non mi è mai piaciuto
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invece questa cosa è meravigliosa, complimenti
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vedete qui è la vena
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ovviamente vedete per metà la milza si è schemizzata
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quindi ci sono sicuramente ancora rami
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si è schemizzata metà milza
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quindi segno che c'è ancora un ramo arterioso
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che evidentemente c'era c'era una biforcazione dell'arteria benissimo benissimo esatto questo
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potrebbe essere forse l'altro ramo pulsa anche l'anatomia della milza è tra le più variabili
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e quindi probabilmente c'era una biforcazione molto precoce dell'arteria ecco qua vai questa
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questa pulsa proprio
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questa probabilmente irrora l'altra metà della mezza
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una sola felice
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c'è il 7
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e quindi con il 7 facciamo
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continuiamo ad abbassare
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Costanzo quello che
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mi senti?
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quello che mi è sempre piaciuto di te
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è l'entusiasmo
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del ragazzino in tutte le cose che fai
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ancora oggi quindi
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mi complimenti, mi compiaccio molto
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se non fosse così
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si non ci incontreremmo poi
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infatti
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la vena incomincia a apparire
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bella grande
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ancora distesa la vena
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ancora distesa
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però il colore della vena si incomincia a cambiare
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si sta incominciando a discorrezzare
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quindi quasi quasi conviene
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portartela in alto
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vedere se puoi guadagnare ancora qualcosa
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molla un poco
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posteriormente
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perfetto così la rende ancora più
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quindi permettiamo
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l'organo è anche in questa posizione
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avvicinati ancora
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questo è il modo migliore
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per abbassare
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il pancreas
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entra proprio nella pizza
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e c'è la vena
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facendo così
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allunghi
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il tratto di vena
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extra pancreatico
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e quindi giustamente come diceva
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Pirozzi si può facilitare
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la preparazione della vena stessa
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ovviamente
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essendo una milza
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tra virgolette patologica
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quindi hanno sempre
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più aderenza ai piani
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fasciali o legamentosi
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che sostengono la milza stessa
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adesso la vena
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è abbastanza
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il pancreas si rimane giù
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la vena si è allungata
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l'arteria non c'è più
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il colore della milza
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uniformemente grigio adesso quindi siamo sicuri che l'apporto arterioso è stato annullato e a
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questo punto puoi circondarla perché si è anche detesa Felice è un attimo ci dobbiamo posizionare
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un poco meglio no no così aspetta un secondo un po così si si la puoi circondare vai avvicinati
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fammi vedere penso che questa sia la biforcazione e non il ramo e te lo vuoi allegare lì perché
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allora cercare il ramo principale può essere una buona soluzione però molte volte per trovare il ramo principale bisogna entrare nel pancreas e non vale la pena
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quindi meglio fare due legature, non credi questo può essere il ramo principale, è grande, è abbastanza grande
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dell'arteria permette della posizione permette di detendere la vena vedete
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quasi vede quasi diventa lamellare lamellare lisci un po la felice brutto
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una calzina non c'è una calzina per for se l'occhio con la sua parte una
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una garzina
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e si è allungata di molto
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la vena
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Franco, tu che domani sempre le varianti
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a volte
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l'arteria e la vena corrono dentro
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il pancreas
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ho letto anche un articolo
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recentemente in cui si fa
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5-6 cm
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indovata nel pancreas
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e poi compare all'improvviso
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quindi
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La si vede il tratto distale dell'arteria che è stata clippata a multa.
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Sì, già clippata in precedenza.
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Ecco, ci passi là, più prossimamente alla vena, secondo me.
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La vena è diventata proprio sottilissima.
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Facciamo così, gli diamo un aiuto, un aiutino nel passaggio.
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In questa posizione la vena si detende ancora meglio e quindi si lascia circondare e clippare
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perché altrimenti sarebbe impossibile
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è proprio sottile
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eh sì è diventata proprio una
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veramente una lama
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una lamina
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si vede quasi passare i pochi
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globuli rossi che
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corrono all'interno
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ok una clip sulla vena
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se la merita e poi
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con il 7 vai direttamente
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sull'arteria
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se la merita la clip
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la clip reale se la merita
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Sì, sì, la vena mi fa sempre più paura dell'arteria.
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In questo modo verifichiamo anche che la flusso arterioso è completamente eliminato,
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perché vedete non si è mai riempita, ma era un flusso retrogrado nella vena.
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Sì.
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Ok, facciamo saltare questo ponte e l'altro.
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Avvicinati, Antonio.
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Ci ha grippato a monte.
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C'è ancora qualcosa, forse un vaso breve posteriore, ancora quel polo inferiore. Ecco là, quello è il vaso.
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Natale, mi senti?
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Sì, ti sento.
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allora mi spiega qualcuno
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Caetano in primis perché quando ho operato io
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il microfono andava e veniva
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le immagini andavano via
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comunque opera Pirozzi
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si parla, si sente, si vede
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è un fatto di cortesia
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ma ti dico subito
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no perché sono andato io dentro
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a protestare perché non arrivava
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il microfono
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ecco, hai capito?
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adesso ho capito
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togli un attimo la tua pinza per favore
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e quindi sezioniamo queste ultime
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connessioni
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allora mentre sezioniamo le ultime connessioni io faccio
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gli ultimi saluti, vi lascio con Pirozzi
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vi ringrazio ancora, grazie
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Franco ti abbraccio
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grazie, grazie
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un attimo solo che sono
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altri amici che ti vogliono salutare
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Franco ciao, sono Guido Battisti
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caro Guidone, non me lo dire se Guido Battisti
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che ti riconosco subito
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stai bene
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stamattina ti ho visto
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stomaco
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la pouch
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fantastico
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a forza di
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fare il cattivo felice
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l'hai fatto diventare l'idolo della sala
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ah si?
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si facevano il tifo
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per felice
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grazie
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grazie
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un abbraccio a tutti voi
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il professor Di Matteo
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pronto, ciao Corcione
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grazie di tutto
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grazie a te sempre
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dei bellissimi commenti
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dell'apporto che ci ha dato in questi due giorni
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e complimenti per il tuo aiuto
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cui tu hai trasfuso
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una parte
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della tua scienza
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e capacità
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se no lui non può più progredire
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ciao
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grazie
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grazie per le belle parole
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per la storia di Matteo
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prego prego
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un ringraziamento a tutti voi
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che avete avuto la pazienza
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di stare qui a vedere
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un mio intervento
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dopo quello che ha fatto il mio maestro
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quindi ben poca cosa
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rispetto a quello che avete visto
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negli interventi precedenti
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ecco vedete come
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tutto libero
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abbiamo praticamente
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la cartina ci è servita giusto per sostenere
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un po' la milza
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facciamo controllare un po di mossa si metteremo in un sacchetto da 15 e poi faremo un'eccezione
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una gestione trasversale sopra pubblica da cui estrarremo poi la la milza vi faremo vedere anche
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queste immagini per adesso è un po il picolare per completare un po le mostre si è pronti alla
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a lavarci
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felice?
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sì
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sono sempre qui
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sì sì
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sul
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sull'ilo
29:42
sì
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metti un po' di colla
29:44
qualcosa
29:45
o l'hai fatto così
29:46
con un drenaggio?
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no mettiamo solo
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un drenaggio
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che
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togliamo
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abitualmente
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se non c'è
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se non
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non produce nulla
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in prima giornata
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certo
29:57
post operatorio
29:58
lo rimuoviamo
29:59
ok
30:01
ok
30:03
complimenti ancora
30:04
No grazie, togliamo questa garzina e poi puliamoci un attimo con l'ottica e alla fine mettiamo un attimo questo sacchettone.
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Ciao Felice, comunque tanti tanti complimenti.
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Professore grazie.
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E davvero davvero tanti tanti auguri per il futuro, sei proprio bravo guarda.
30:27
Grazie mille, troppo buono, allora passiamo, un attimo la tieni qua, passiamo il cavo dell'insufflatore su quello dell'ottica e quindi fammi vedere un attimo l'estrazione di questo trocar qua, eccoci qua, datemi l'endoback, datemi una giovane per fuori, recuperiamo la milza,
31:13
Allora fammi recuperare qua, facciamo un po' come se fosse una pesca, ecco qua, abbiamo preso la nostra trota,
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dammi di nuovo il trocar per favore, il drenaggio per favore, serve? Va bene, va bene, possiamo avere un 19?
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Un attimo, grazie, siamo rimasti solamente noi due come ieri sera.
32:41
11 a 9 per favore. Adesso inseriamo un drenaggio sfruttando il trogar da 5, quello più laterale.
33:06
Datemi una, Giovanni, per favore, in modo che facciamo questo rendezvous.
33:21
Dammi il drenaggio. Allora dobbiamo anche... Vieni qua, ti dico dove dobbiamo sezionare.
33:37
Ok, grazie. Mettiamo un drenaggio aspirativo del tipo laminare.
33:52
Allora, blocchiamo il drenaggio. Dateci un punto in modo che possa fissare questo drenaggio.
34:04
Allora, recuperiamo il sacchetto, portiamo la milza verso il basso, e quindi riportiamo il filo con la pinza di Joan.
35:22
Fammi, ok, questo qua.
35:33
Se, alla regia, se possiamo vedere le immagini esterne, così facciamo vedere l'estrazione.
35:39
Un'ultima occhiata in loggia splenica.
36:33
ruotiamo un po' il tavolo verso sinistra, aspetta dobbiamo mettere meglio, vai vai,
36:44
ruota ruota ruota, più che puoi vai, solleva un po' il tavolo per favore,
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e dammi questo altro paio di guanti
37:46
ok
37:50
divergatore
37:51
penso che siamo ancora collegati
38:02
vai
38:07
vai
38:08
è molto profondo
38:09
se possiamo dare ancora un altro poco
38:13
ok
38:17
basta
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basta va
38:49
va più sopra
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grazie
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divergiamo i muscoli
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ripola l'aria per fuori
39:15
asciuga un attimo
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anche dall'altra parte a doppio
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con le due branche
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più verso
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scusami
39:51
verso su
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e tiriamo un po' questo l'altro
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se avete visto l'estrazione, metti i divergatori per favore, bipolare per favore, ok togli,
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adesso richiudiamo la breccia peritoneale la breccia peritoneale e quindi richiudiamo a
43:13
strati la mini laparotomia che abbiamo effettuato, no le forbici, le forbici va bene, facciamo in questo
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toglie anche l'altro, taglia l'ago, un punto per la fascia per fuori, forbici, di qua, di qua, di qua,
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Un po' qua sopra qua e chiudiamo.
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