PIROZZI colon destro

Pirozzi? Sì? Mi senti? Sì, sì, sì. Perché noi abbiamo avuto un grosso problema con l'audio

e quindi non sappiamo bene cosa. Sono Marco Rigamonti di Trento, ciao.

Sì, sì, ciao. E ti tele... ci sentiamo da Roma.

Saluti da tutti, al solito. Sì, grazie.

Ci puoi dire?

Allora, il paziente è un paziente di 68 anni, ha un BMI di 28 e qualche cosa, un po' grassottello, diciamo così.

È stato operato ovviamente, lui ha una lesione, ha una lateral spreading tumor, hanno provato a fare una eccezione sottomucosa della lesione.

però quando hanno provato a infiltrare per far sollevare la lesione, questo non si sollevava.

Allora l'endoscopista ha rinunciato all'asportazione endoscopica e quindi ce l'ha affidato.

Ovviamente le biopsie sono negative per una neoplasia, però nulla vieta che poi, perché la lesione era fissa e quindi non si sollevava.

Quindi c'è tutta l'indicazione dell'intervento, sicuramente.

Certo, ovviamente lui è stato operato già nella sua storia di appendicectomia, quindi c'erano un po' di aderenze epiploide, l'ho approfittato di questa fase, ho detto di trovare il campo in modo che così discutiamo precisamente dell'intervento di amicoleptomia testa e non di adesolisi, quindi mi ero anticipato in questa cosa.

in parte sto continuando un attimo a liberare l'epipilone

in modo che così ci disponiamo

ovviamente questa è una chirurgia

che nella mia esperienza io affronto

in maniera diametralmente opposta

a quella che facciamo per l'emicorectomia sinistra

quindi sempre 4 trocar

3 da 10-12

e uno da 5

da quando come scuola siamo passati

a fare l'anastomosi intracorporea

è cambiata la disposizione dei trocar

ma praticamente non solo trocar

per cui diciamo ovviamente trova 10 12 per l'ottica viene messa a metà strada

fra processo che si può ideo e pube ovviamente alla sinistra dell'ombelico

cioè diciamo della linea umbilicale in questo caso l'ombelico era un po più

basso e abbiamo messo un po pure più in alto perché quello che noi andiamo a

valutare è la distanza che si può pubblica e non tanto l'ombelico poi

Poi c'è un trocar da 10-12 per la mano destra, quindi da dove inserisco applicatori di clip,

in questo caso l'harmonic, eventuali garzine, la strutturatrice, in buona parte,

e quindi in ipocondrio sinistro.

Poi c'è uno da 5 in fossiliaca sinistra e quello che è cambiato è questo trocar che è diventato da 5,

che utilizzavamo prima, è diventato un 10-12, che viene messo in posizione sovrapubblica

e attraverso questo trocar

introdurremo poi vedrete

la strutturatrice per sezionare

il colon trasverso

in modo che va in maniera un po' più perpendicolare

mentre invece prima

quello da 5 lo mettevo in fossiliaca

di destra

sempre per la solita trazione

per mettere in evidenza i vasi glucolici

allora

ovviamente il primo step è quello di preparazione

a differenza del colon sinistro

giusto perché mi avevano chiesto

stamattina di essere

giustamente per le persone

più giovani che sono in sala. Allora io vado, chiedo sempre all'anestesista di sbotare un po' più lo stomaco perché l'oroposizione è in sondino, però giustamente poi le immagini sono quelle veritiere, c'è sempre un po' di distensione residua ovviamente legata un po' all'aria introdotta all'induzione.

Sì, però come giustamente...

a vuoto ti permette di

di posizionare meglio

di spostare aumento e colon trasverso

verso l'epigastrio

vai vai vai

vai ancora

ancora ancora

metti anche un po' di trendelenburg

o solo la lateralità

infatti questo te lo stavo dicendo

a differenza dell'emicolectomia

basta? no troppo troppo

ok basta

a sinistra

nell'emicorectomia destra

è un campo un po' più fisso

nel senso che la posizione

è quella iniziale

e resta sempre

la stessa

allora

questa è la cordia

degli gliocolici

si vede bene

possiamo

laddove si vede

nel paziente un po' più magri

ma anche qui si intravede

per avanti

si vede il duodeino

si

eccolo là

allora

l'aiuto

con la sua pinza

introdotta

dalla sede sovrappubica

Va qui a prendere ovviamente sempre il giallo, perfetto, verso la valvola, afferra, tira verso su, verso l'alto, ok perfetto.

Allora, ovviamente la corda è questa e non è questa.

Sì, quindi come punto di repere che tieni presente è sempre la terza porzione diodenale oppure vai a ricercare la mesenterica superiore?

No, allora la mesenterica superiore all'inizio della nostra esperienza andavamo a ricercarlo, però penso che facendo un po' di esperienza sia una manovra non necessaria, non le chirurgie inutili, ma con l'esperienza sia non necessaria perché comunque poi uno espone ad eventuali lesioni.

ma noi vedremo che comunque andremo all'origine della ovviamente la vina mesenterica superiore

allora il primo step che io vado a ricercare vedete qui già sono i vasi eocolici

vi preparo il piano di dissezione fra il tol e il gerola

perché è importante abbassare bene il piano posteriore

in modo da evitare di ritrovarsi poi con il duodeno attaccato

e quindi con la possibilità di poter fare eventuali lesioni

a me prima di sezionare i vasi glucolici

anche se io sono sicuro che sono questi

Tendo a preparare bene posteriormente, quindi a ritrovare bene il dioreno, a ritrovare il piano Gatold e Gerota, quindi in maniera speculare rispetto a quello che facciamo nell'emicolectomia.

Hai ritrovato il piano anatomico giusto in maniera molto rapida. Ci sono delle occasioni in cui può essere un pochino più complesso?

Allora ti prosegui con un'altra strada, nel senso utilizzi la terza porzione regionale, il duodeno, per andare a trovare il piano?

Certo, quello può essere un escamodace per trovarlo, però io penso che se noi come primo obiettivo,

invece di puntare direttamente ai vasi, tendendo sopra la corda dei vasi idrocolici,

e si ritrova come primo obiettivo, un po' come facciamo con la tenda a sinistra sotto la vina mesenterica inferiore,

e quindi ci andiamo a ritrovare il piano del dureno e ci ritroviamo il piano di sezione per la dolda e gerota,

inevitabilmente ti ritrovi salendo sopra come trovi poi la corda dell'arteria mesenterica inferiore,

così ti ritrovi la corda dei vati.

E quindi anche nei pazienti un po' più obesi, dove ovviamente può essere più difficile reperire i vasi.

Allora, vedi? Parlavi della mesenterica superiore.

Sì, della mesenterica superiore.

Eccola lì, perfetto.

No, io pensavo a quei casi in cui ci sia una neoplasia in fase piuttosto avanzata del ceco o dell'ascendente,

che dà anche parecchio edema pericolico

per la quale puoi trovare un pochino più di difficoltà nel trovare il piano anatomico.

Ma devo dire, con questa modalità, difficilmente ho dovuto cambiare strategia.

A me non è la mia esperienza.

ovviamente il posizionamento dell'eclip è

diventando opposto fra arteria e vena

la vena la metto prima in alto

e poi in basso

perché il flusso è opposto

ovviamente a quello dell'arteria

lo dico sempre ovviamente

a scopo didattico

ma ci sono molti giovani in sala

per cui credo che

sia corretto

giusto

è importante anche che

che dica un pochino quali sono i dettagli, quelli che noi crediamo siano dettagli scontati,

in realtà per qualcuno non sono noti.

Allora, una calzina di bipolare per fuori, mettiamo una calzina, il pedale dove sta?

Il pedale di bipolare? Sistemate un po' il pedale di bipolare per fuori.

Maria Puglia, qui vicino.

Eh sì sì, grazie.

Allora, una volta selezionati i vasi idropolici, continuiamo in questa manovra smussa, ovviamente lascia lì, a questo punto l'aiuto lascia la soppresa a livello dell'impossibilità della valvola,

prende invece vicino al punto di sezione dei vasi idropolici, in modo che tiene in alto e lateralmente, in modo da mantenere aperta la tenda.

Vediamo come questo è un piano di dissezione che si fa per via smussa, non c'è necessità di avere un sistema di sintesi, ovviamente il sistema di sintesi ha una sua finalità in altre fasi di questo intervento,

dove veramente lì si esalta la qualità dei vari strumenti di sintesi che possono essere utilizzati.

Ovviamente a differenza vostra che state lì in aula, noi abbiamo un grosso vantaggio

di eseguire questo intervento in 3D, ovviamente nel mio modo di interpretare la chirurgia,

alla paroscopica, penso laddove ci siano suture, l'importanza della tecnologia 3D è fondamentale

perché sicuramente ti aiuta e devo dire che anche in letteratura ci sono vari lavori che

dimostrano, addirittura ritornando ai giovani, che l'utilizzo della tecnologia 3D velocizza

velocizza la curva di apprendimento del giovane servizio, perché facilita, velocizza anche i gesti del chirurgo esperto, è di aiuto per tutti, anche per chi è più esperto, però ti permette di recuperare la terza dimensione, un po' quella rivincita della laparoscopia nei confronti della robotica.

certo, un po' se vogliamo

è un altro

è un'altra difficoltà

un altro lavoro che fa fare

ai chirurghi che hanno una grossa esperienza

in chirurgia

laparoscopica in 2D

perché bisogna ritornare

un pochino, rifare un pochino

lo schema mentale

certo, certo

è un po' come passare

da un'auto con il cambio

manuale al cambio automatico

basta tenere il caprino

il piede sinistro, per verità è giusto il tempo di adattarsi ovviamente. Poi però se ritorni

nella macchina col cambio ti dimentichi come usare la frizione. Sì sì, simpatico, l'ho detto perché

io sono una macchina con il cambio automatico. L'altro giorno ho portato la macchina di mia

moglie e vedevo che avevo difficoltà a utilizzare la frizione. Esatto. Dammi il piccolare per favore.

No, poi comunque bisogna dire, al di là degli scherzi, che la tecnologia 3D di oggi è diversa rispetto a quella di pochissimi anni fa.

io mi ricordo che noi abbiamo iniziato

l'esperienza con il Viking

facendo il primo intervento

non vedevo l'ora di togliermi quel casco

c'aveva un buco al centro del cranio

poi anche le immagini erano diverse

ogni tanto si parlava

oggi invece

dovevi tenere la telecamera

fermissima

infatti qualcuno propone anche il braccio robotico

per mantenere la telecamera fissa

quando utilizzi la 3D

forse è eccessivo

Sì, sì, vabbè, dipende poi anche da telecamere e telecamere.

Io ho la fortuna di avere il sistema Olympus, per cui c'è l'ottica che può spaziare a 0°,

ma che può spaziare dai 0 ai 90° nei due sensi, quindi sia a nord-sud che est-ovest,

quindi soprattutto è il lato e questa è sicuramente di una comodità unica.

Qui vediamo C2 denale, pancreas, si vede bene, quindi deve essere il nostro punto di attenzione.

Stai già affrontando la lamina di Frédéric.

Sì, perfetto.

A questo punto continuiamo nella preparazione del nostro spicchio di torta.

Sollevo con la mia mano sinistra il mesocolon.

A questo punto procedo verso l'alto.

In modo che poi li vogliamo chiamare colica destra, lamo destro della colica media e quant'altro.

Tutto quello che va al colon di qua deve essere sezionato, tutto quello che va dall'altro lato deve essere preservato.

Certamente.

Poi, se anatomicamente uno gli dà il giusto nome,

questo è un fatto culturale

ed è sicuramente una cosa

molto positiva

l'importante è proseguire

a passi relativamente brevi

in modo da evitare di lesionare

certo, certo

la paroscopia

la cosa importante

è andare

diciamo è la politica dei piccoli passi

esatto, che sono quelli che ti fanno

andare più veloce

Vedete, io sto utilizzando, non so se è ricollegata per prima, sto utilizzando questa evoluzione

dell'harmonic, l'HDI e il fatto di avere queste punte più sottili determina sicuramente

un guadagno in termini di dissezione

sicuramente questa è una cosa

positiva, diventa al tempo stesso

un po' pericoloso perché

più facilmente può determinare

in maniera scaramantica

la tua napoletana

chiedo scusa

ho avuto un attimo di blackout

per motivi di servizio

si si

hai idea

di che vasi possano essere?

questi sono i codici di destra

va bene

Un punto abbastanza importante che si è discusso proprio oggi quando abbiamo visto altre microleutomie a destra

è come ci si debba comportare per quanto riguarda non solo l'entità dell'asportazione di colon

ma delle strutture vascolari quando la neoplasia è a carico della flessura destra o addirittura del trasverso prossimale.

In queste occasioni bisogna cambiare un pochino tattica e andare alla radice della colica media

e quindi eseguire la micoletonia destra allargata.

Sì, sì, questo sì.

No, volevo confermare perché qualcuno non era d'accordo.

No, no, no, anche nel mio modo di vedere è così, condivido pienamente quello che tu stai dicendo.

Chiaro, diventa un po' più complesso perché devi andare circa l'origine, un piano più profondo.

Però non è la complessità che devi guidare.

No, no, chiaro.

io cerco di mantenere sempre stabile i punti di esposizione in modo da cambiare poco perché penso

che la paroscopia a differenza della chirurgia aperta l'importante è l'esposizione e allora

mantenere un campo fisso è fondamentale cioè mantenere un campo fisso quindi un'esposizione

L'esposizione è fissa ovviamente, l'esposizione è importante in tutta la chirurgia, ma in laparoscopia è più importante ancora mantenere un campo di esposizione fisso.

Come sappiamo tutti, muovere uno strumento di presa come questo ti determina una variazione del campo visivo che ti scompagina i rapporti tra le varie strutture.

devi tornare a farti uno schema mentale

ogni mezzo minuto

continuamente schema mentale

continuiamo in questa nostra istruzione

cerco di pulire il più possibile i vasi in modo da rendere l'azione poi dell'eventuale clip la più sicura possibile

per questi vasi un po' più grandicelli preferisco comunque mettere sempre una clip

credo sia saggio perché se è vero che questi strumenti possano sezionare fino a 7 millimetri

avere un po' di sicurezza in più non lo fa. Uno dei concetti fondamentali che è emerso in tutti

questi due giorni è che se dobbiamo risparmiare in sanità sicuramente non è la sicurezza il punto

il momento in cui si debba risparmiare.

nemmeno con certezza di un fatto neoplastico, la necessità di dover fare la rinfadenectomia

dei gastroipidologici

passano in secondo piano

perché già

nei tumori del cieco

la linfadenectomia

dei gastroipidologici

è un fatto secondario

ok, laviamo un attimo l'ottica

perché purtroppo

l'unico neo della strumentazione 3D

o in più proprio

della loro funzione

è che basta che si sporca un attimo

e ovviamente l'intervento

non può proseguire

perché diventa molto fastidioso

perché è come avere

un occhio chiuso e un altro

aperto

vediamo

a questo punto

in maniera speculare vado

al di sopra

mi preparo da prepararmi

l'epiclo

quindi vado

a sezionare

la parte di epiclo

dei sistemi di sintesi è fondamentale, perché altrimenti qui bisognerebbe stare a fare

lega tu, c'è clip, clip, clip.

Beh certo, questi sono stati...

Nello sviluppo della chirurgia laparoscopica, appunto, l'utilizzo dei sistemi di sintesi

è quello che ha permesso di avere un'implementazione

veramente notevole

e di proseguire nella laparoscopia

perché altrimenti si sarebbe bloccato tutto

certo, certo

ok, allora

tieni un po' qua fuori, molla là

vedi qua

ora sta arrivando verso il gastroepiploico

sì, sì

no, no, c'è ancora un po' di lato

va bene, va bene

a modo un attimo

un attimo

devo solo posizionare un attimo questa gazzina

in basso

in basso la utilizzi come repere

si si mi diventa come

appunto

perché

la sezione del legamento colono-epiploico

qui a destra

può diventare uno dei passaggi

più difficili dell'intervento

perché a volte è fusa

molto più che a sinistra

anche perché a questo livello è più fuso

esatto, è più fuso

poi puoi sbagliare

il piano di decisione

si intravede già la gazzina

Sei stato molto bravo perché hai trovato subito il piano giusto.

Io penso che più che altro è stata l'esposizione, perché se uno trova a rispettare alcune parole e fa pochi movimenti, la differenza è che gli tiene l'ottica, che si muove continuamente.

Un piccolo segreto è quello che nel momento in cui hai fatto i vasi leocecopolici e i vasi destri, tu debba andare il più in alto possibile, in modo da raggiungere questo punto già da sotto.

Sì, sì, da sotto. Perché tutto quello che si fa da sotto poi uno se lo ritrova quando passa in questa parte.

poi si sa, la chirurgia colica è la chirurgia

dei piani, dei piani anatomici

che si devono incontrare

anche se questi sistemi di sintesi

più che a coagulare

hanno soprattutto una funzione prevenire

i sanguinamenti

però dobbiamo un attimo di sfruttare

questa loro

funzione anche per

allora, muovo un attimo il cuore

Continuiamo in questa nostra distinzione adesso verso l'idio.

la suturatrice bianca, presumo che la faccia intracorporea. Sì, sì. Ormai è sempre fatta così?

No, allora noi prima facevamo sempre quella exacorporea e a ragione di questa anastomosi

dicevamo che comunque avevamo legato tutto, bastava fare soltanto l'anastomosi, una doppia

applicazione, ovviamente veniva un'anastomosi anisoperistaltica di strutturatrice, permetteva

di velocizzare di più l'intervento, era la stessa cosa in termini di ripresa, di canalizzazione

e così via discorrendo le altre cose.

E quindi portavamo in modificazione la nostra scelta questo fatto, però poi quando abbiamo

incominciato a fare l'anastomosi intracorporea, poi invece ci siamo resi conto che l'anastomosi

intracorporea aveva enormi vantaggi in termini di ripresa e di canalizzazione, ovviamente si

poteva utilizzare per l'estrazione la sede sovra pubblica e quindi vantaggi in ordine di riduzione

della parocelli e del dolore ovviamente e quindi c'erano in definitiva poi degli enormi

vantaggi, allora ci siamo desconti, anche sul tipo di anastomosi, come si fa l'anastomosi

anche in questo c'è stata un'evoluzione, per cui siamo passati dal monostrato al doppio

strato per la chiusura della briccia di servizio, perché si è visto ed è esperienza comune

che si usa del doppio strato per la chiusura della briccia di servizio dove si introducono

le branche della suturatrice, ovviamente riduce l'incidenza di descenze rispetto al monostrato.

pur facendolo con un agro spighettato che permette poi di non avere quell'assillo della trazione

ma direi proprio fuori

si se ben ricordo nella mia esperienza ho fatto una volta solo il duplice strato

normalmente mi fido del monostrato però

si no, noi invece anche alla luce dell'esperienza di altri e lei abbiamo fatto anche una pubblicazione

monostrato versus doppio strato in termini di risultati nell'esperienza del centro da dove io lavoravo

che ovviamente è quella del professore Corcione ovviamente

è sicuramente a favore la nostra esperienza del doppio strato rispetto al monostrato

avete cambiato anche il tipo di filo?

No, no, sempre un filo spighettato, doppio strato, il primo è un filo spighettato e il secondo strato di solito è un PDS, perché ovviamente è più scorrevole e permette di fare più rapidamente.

Ovviamente qui ci sono un po' di aderenze legate alla pregressa penicillitomia, l'importante

è che ci sia sempre il piano del gerota, perché così siamo sicuri che tutte le strutture

nobili retroperitoniali vengono preservate.

Penso che comunque la popolazione dei chirurghi è ancora molto eterogenea, perché sempre

Sempre più raramente, ma ho sentito ancora recentemente, che qualcuno ritiene necessario sottopassare l'uretere per essere sicuri di non lesionare.

Cose da matti.

Vabbè, è un'abitudine, quella positiva.

No, non è abitudine, è sbagliare il piano anatomico.

Perfetto, perfetto. Andare alla ricerca in un piano extroversionale significa rendersi la vita più complicata, inoltre, se è come ricerca.

Se poi lo si incontra è perché giustamente è un piano anatomico sbagliato, bisogna un attimo risettare la propria tecnica.

Esattamente.

Allora, a questo punto, muovo un attimo la maté, ritorniamo sul nostro colon, andiamo

a ricontrollare il nostro piano posteriore, prendi qua il cuore, la terra, in sospensione,

nel trasverso, ormai è quasi fatta, però a volte questo passaggio può essere proprio

un po' fastidioso perché...

Sì, sì, però preferisco farlo dal basso piuttosto che tornare dall'alto.

Sì, sì, infatti.

Allora, se prendi un po' qua Matteo, ok?

Per me è importantissimo, c'è espresso questo concetto, mettere una posizione e mantenere

quella posizione fissa, perché qui dove appunto c'è del tessuto mobile, come può essere

il piblo, il mesocolano, avere dei punti fissi che non cambiano continuamente nel modo

migliore per andare nella giusta direzione

l'osservazione è giustissima

bene bene, muovo un attimo

no devi arrivare, lascia

ok, vediamo se da sopra è tutto a posto

voglio soltanto vedere, mantieni un attimo un po' così per favore

fammi vedere un attimo qua come è

preparo un attimo prima poi il piano per l'anastomosi

ovviamente noi non prepariamo il colon destro

visto che ormai

l'esperienza comune

il retto

è esperienza comune prepararlo

e il colon sinistro invece

ci sono ancora

posizioni di battute

sì sì però nella mia esperienza

soltanto una preparazione

con dieta

e qualche clistere

meccanica il giorno prima

sì sì

perfetto

Allora, date la strutturatrice a Matteo, almeno a Giovanni per favore, allora la strutturatrice

la introduciamo al trocar sovra pubblico, per mantenere la perpendicolarità rispetto

al colon, una carica bianca anche sul colon? No, no, no, perché hai messo la carica bianca?

per fortuna me ne sono accorto io

adesso soltanto cariche blu

sia per l'enostomo sia per

no ma il mio strumentista è un pacifista

allora

è per il bianco

la dezza

tutto il contrario

Matteo

la tua mano

perché non ci sono le cariche arcobaleno

preferisco piuttosto che mettere quanto più sotto qui possibile alla strutturatrice il colon fare

una doppia applicazione piuttosto che portarlo qui fare un effetto asana perché alla fine poi

ti capita che ti fa la decenza proprio sul punto di sezione quindi è meglio mettere due applicazioni

di strutturatrice piuttosto utilizzare due applicazioni di strutturatrice piuttosto che una

solo per cercare di risparmiare, mi sembra correttissimo, anche perché qua sul trasverso

hai la possibilità molto facilmente di fare una sutura con una doppia sutura un pochino a

V in modo da eliminare quelle parti laterali schieniche, no ma è giusto. Ok vai fuori, metti un'altra carica, ci vorrà un'altra carica blu per una stanza.

ruota la mano, ruota anche la mano, grazie

vai da lì, così, vai da lì, aspetta, aspetta

un po' più di secondo, vieni, vieni un po' più in qua, vieni un po' più in qua

ok, chiudi, spara, regolare, attenzione, vai, spara, spara

allora, il nostro pezzo per l'otoria adesso lo posizioniamo sul coma, cioè sul fegato

andiamo a ricontrollare la sedia

allora secondo me per una corretta anastomia un altro trucco è quello di liberare bene

L'ultima massa deve salire e rimanere spontaneamente lì, attaccata al colon.

Ma l'unico modo per poterlo far fare è darmi la noce e andarla a liberare.

Certo, ma lì c'erano le aggerenze della progressa.

Sì, in questo caso è necessario.

io lo faccio abitualmente

perché penso che

l'anastomosi deve essere

morbida, quindi tension free

come tutte le anastomosi

andiamo

questo può essere un altro accorgimento

no, no, no

ok, dammi una giovane per favore

togli ancora, togli ancora

ok, basta, basta, ho detto un po'

non è un po' difficolare

vediamo se possiamo liberare un po'

noto con piacere che non metti dei punti di ancoraggio tra un'ansa e l'altra come fanno

molti in effetti non metti il punto di ancoraggio esatto non mette lì ti consente di mobilizzare

punto d'angolo

inferiore, che è un punto un pochino più difficilmente raggiungibile, no perché poi quando si chiude

uno diventa poi difficile capire bene se quello è il punto finale, esatto, e poi come vedremo

diventa un punto di trazione che ti permette di esporre meglio la linea di sutura che tu

stai facendo e quindi ti dà un grosso aiuto, ovviamente la tecnologia 3D ti permette di

fare la sutura in modo completamente diverso rispetto a quello che puoi fare in aperto,

cioè in 2D, ormai identificare il 2D con l'aperto mi sembra esagerato. Ok, adesso

l'importanza di non preparare il colon si vede in questo momento, quando tu prepari il colon

comincia a colare

è stata un'inondazione

piccola ma continua

fastidiosa

è pericolosa

oltre che fastidiosa

lo vedi

però resta tutto

nell'ume

anche questi fili spinati

hanno cambiato la vita

non ci dimentichiamo che l'obiettivo finale è sempre il paziente

aspetta un secondo

tra poco l'aiuto farà un po' di trazione su questo capo

adesso prende

vedete io posso fare così e la grizzo

quindi uno so che quello è il punto finale

Due, mi permette di stendere la fascia, l'anastomosi e quindi il block che utilizzo è un 23 centimetri,

perché penso sia la misura giusta per questo tipo di... un 15 secondo me non è adeguato,

perché ti induce ad arrivare giusto giusto, perché per quanto sembrare, diciamo a 15 centimetri forse ce la faccio,

No, a me non è la mia esperienza, io parlo sempre della mia esperienza e ovviamente ognuno ha i suoi parametri, quindi no, poiché un messaggio mi lancia in relazione alla propria esperienza,

Io mi sento di dire che bisogna utilizzare un blocco da 23 cm, quello da 15 va bene per me soltanto per chiudere il flap dell'emnia inguinale laparoscopica, perché lì non c'è necessità di una tenuta, per cui si può anche non andare, si incaviglia solo alla fine e quindi si può utilizzare.

Certo, le certe regole basilari non cambiano.

Certo, certo.

Allora, un punto di PDS, prepariamo.

Sì. Come sentite la mia voce? Lontana, no? Si sente bene? Sì, certo. Si sente benissimo.

Se senti qualche urlo è perché ci hanno preparato il caffè. No, no, infatti ho sentito anch'io,

ma viene dal monitor che sta dietro di me che poi è della regia. No, non nostra regia,

ovviamente regia di Roma

sì certo è regia di Roma

nel nostro sgabuzzino di commentatori

ci hanno portato al caffè

quindi c'è stato un urlo

di gioia

come dicevi questo è il secondo strato

che fai in PDS

sì perché

è comodissimo

è comodo

è una forza Tivo

certo

poi posso ogni due

passaggi

Oggi posso mettere in trazione, facciamo così, dammi un attimo l'armonico, altrimenti diventa antipatria.

Utilizzo quest'ago nero perché vedo che si presta molto bene a questo tipo di sutura,

perché ha una forza di penetrazione molto agevole, per cui non bisogna fare grosse trazioni, lo trovo molto comodo.

Estremamente penetrante.

Perfetto, rispetto all'altro modello, con l'A diciamo bianco, giusto per intenderci, poi ovviamente ci sono dei numeri di codice.

da me lo chiamano Easy Black

JP1

mi dice lo splendista

JP1

Z3100

Z3100

il codice

no perché

è sottile, veramente penetra

senza sforzi

per cui la paroscopia si presta proprio benissimo

poi è nero

antiriflesso

come da rally

Sì, sì, antiriflesso, perfetto.

Prendi qua un po'.

No, no, no, ha grossi vantaggi.

No, per questo lo stavo riferendo.

Perché penso che si presta benissimo per questa sua funzione.

Non mollare.

Vai, molla.

Ok, prendi sempre.

È stato importante pulire un po' quelle pibole,

perché altrimenti avremmo avuto sempre difficoltà

nell'identificare la parete.

Quindi sarebbe stato un accartocciarsi delle vibron sulla linea di struttura e qui ci avrebbe poi alla fine determinato un momento di difficoltà.

E' uno dei classici esempi per i quali quando perdi due minuti ne guadagni quattro.

Certo.

io però volevo sottolineare anche un altro fatto

normalmente il colon destro come il sinistro non complicato

lo faccio con tre trocardi invece che con quattro

è ovvio che il quarto trocard è molto d'aiuto

però è d'aiuto solo ed esclusivamente se chi lo tiene lo sa tenere

e sa fare l'aiuto vero

e io per questo me la sono scelta

è bravo, è per quello che mi devo complimentare

non solo con te ma anche con

il tuo aiuto

è una scelta apposta

perché un troca raggiuntivo

gestito male non fa altro che farti perdere

ah sì sì certo certo

e si può usare quell'espressione che diceva

un mio vecchio maestro

con il quale avevo iniziato a fare la chirurgia

diceva mi vuoi aiutare?

ma si può dire in pubblico?

no

No, lui si chiama, diciamo il mio maestro di laparoscopia è uno solo, si chiama Francesco Corcione, però quando ho iniziato la chirurgia non c'era ancora la laparoscopia, ho iniziato con un chirurgo che si chiama Carlo Russo,

lui usava sempre questa espressione quando aveva una difficoltà, diceva mi vuoi aiutare, non mi aiutare, me la devo ricordare.

23? Uguale o quale?

No, non uguale o quale, però vedi, è più corto aspetto. Uno è avanzato, l'altro no.

Si è girato, è diventato un po' corto il filo, ma non fa niente.

Questa è una stomosi di normal draining? Cioè posizione in drenaggio o no?

No, dipende dal se l'intervento è pulito.

Come adesso?

Sì, no.

Prendi un attimo il filo, qua, puoi vedere un attimo, se riusciamo.

Mi fa la sicurezza di un altro passaggio.

Male che vada puoi mettere una clip riassorbibile per fissare.

No, no, no.

A danno dare, a danno dare, riusciamo sicuramente a danno dare.

perché io comunque

noto sempre

con questa

è soltanto

la trazione

con il passaggio diventa poi difficile

un punto a chiudere

mettiamo se c'è necessità di una puntina

aggo fuori

ok dammi una domanda per favore

chiudi la breccia

si si

Vediamo come lo possiamo chiudere, in modo migliore.

Mica è singolo?

No, è del 10 cm.

Misuriamo bene, eh?

Eh, sì.

Ah, però è un po' corto.

Secondo me dice un metro, è un po' cortino come metro.

Ok, sposto un po' questo. Sposto l'altro.

succede nulla. Così. Allora, vado fuori. Fuori? Sì, sì. Ok. Vuoi vedere qua? Dammi

una Giovanna per favore, a questo punto vediamo un po' come viene con le vibrole sopra, un po'

Ok, togli la tua pizza.

Vabbè, dammi sempre la ciovana.

Metti una coca un po' vicina.

Perfetto.

E dammi di nuovo la cioca.

Dammi prima un'altra ciovana per fuori, due ciovane.

Posiziono già verso il pube il sacchettone.

Dammi un'altra ciovana per fuori.

La cosa però che faccio sempre è questa, è quella di andare a lavare,

perché comunque c'è il sangue refluo dalla...

Laura un attimo...

Mi è rimasta un po' di pocheria.

Ovviamente l'estrazione è sovrapubblica, facciamo un minimo ampliamento,

nemmeno una vera e propria minilaborotomia,

ma un ampliamento della breccia sovrapubblica,

quindi dai 2 ai 3 centimetri.

Questo è l'ampliamento della breccia,

per cui diventa un 3-4 centimetri

quindi diciamo

il fatto di rimuovere

dalla sede sovracubica permette anche

al di là che la sede

come non incidenza di laparosceli

perché anche quella sede non è scia

però sicuramente permette di

ridurre anche la mini laparotomia

quindi sempre nell'ottica della terapia

poi del dolore

postoperatorio

certamente

volevo solo sottolineare l'importanza

della manovra che stai facendo

perché la pulizia dello spazio interepto diaframmatico ti consente di evitare dei possibili esiti

in pluriti basali, che possono essere secondarie a un mancato lavaggio di questa zona.

Sembrano banalità, ma in realtà non sono.

Certo, vediamo a sinistra se c'è qualche cosa, qui è tutto pulito, ok allora proviamo a togliere il trocar perché comunque ce l'ho, dammi il bicolare, io preferisco sempre coagulare i fori in modo da essere tranquilli.

Questo per me forse è anche un redaggio di trocar di una volta, però quando tu hai vissuto quell'esperienza di...

Allora, qui mi preoccupo di meno perché io questo qua, dammi comunque il bipolare, lo vado a chiudere, quindi le mostre si comunque la eseguo perché chiudo il sito d'accesso, ok?

Sì, però giustamente è spiacevole dover rivedere un malattico per un emoperitoneo.

Ti rimane dentro poi questa cosa.

Ok, penso che abbiamo finito.

Non so se volete vedere la serie di istruzioni, però penso che c'è ancora tempo.

C'è solo da estrarre il pezzo.

Credo che un po' alla volta posso farti i complimenti a te e a tutta l'equipe.

è stato un intervento

grazie di averci supportato

con alcuni consigli indiretti

no no

chi consigli? Io solo ho guardato

vabbè, nati dalla discussione

quindi

grazie anche a te

grazie saluti anche da Giorgio Palazzini

grazie

volevo approfittare per ringraziare

ancora una volta Giorgio Palazzini

per avermi dato questa opportunità

di essere presenti

con la mia equipa ovviamente

e vorrei ringraziare un po' tutti quelli che hanno

lavorato in questa giornata

per poter consentire

quello che abbiamo fatto

quindi sia dal punto di vista anestesiologico

ma anche dal punto di vista sia della parte

medica e nonché anche

ovviamente parazanitaria

come al solito è un lavoro d'equipa

certo

grazie ancora