M. MORINO Surrenalectomia sinistra laparoscopica per Incidentaloma surrenalico

Si tratta di un paziente di 46 anni, di sesso maschile, senza alcuna comorbidità rilevante nell'anamnesi patologica remota, dal punto di vista clinico completamente asintomatico.

Nella sua storia clinica, il riscontro occasionale nel 2004 ha un'ecografia addominale di una lesione surrenalica solida, sinistra, di circa 3 cm di diametro, mantenuta in follow-up, prima con un'attacca addome qui non riportata, sempre nel 2004, che ne confermava le dimensioni.

Sottoposto quindi al follow up con TAC prima semestrali poi annuali, nel 2007 il riscontro di un incremento già iniziale di dimensioni a 5.7 cm, come vedete nella slide riportata.

Sottoposto a una disanima endocrinologica, vedete che dal punto di vista secernente l'aldosterone e la renina plasmatica erano nella norma, così pure il cortico surrenalico era nella norma, tendenzialmente lievamente elevato il cortisolo urinario, le catecolamine urinarie plasmatiche di norma e la cromogranina A nella norma.

Allora il paziente non propense un intervento chirurgico, ha preferito ancora monitorizzare la lesione, ha fatto poi una scintigrafia con MIRG che è risultata negativa per captazioni e sottoposto quindi a uno stretto follow up, visto la sua reticenza all'intervento chirurgico.

L'ultima risonanza magnetica del marzo dello scorso anno conferma la stabilità dimensionale della lesione, ma un'attacca fatta sei mesi dopo ne dimostra un incremento volumetrico di 2 cm nel giro di sei mesi.

Per tale motivo si tratta di un'incidentaloma surrenalico, una lesione non secernente, con un improvviso incremento di 2 cm in 9 mesi, motivo per cui è candidato questa mattina a un intervento chirurgico di surrenalectomia laparoscopica sinistra.

Bene, ringrazio per l'esposizione del caso clinico e adesso se ci fanno una visione della sala operatoria così possiamo vedere come viene anche disposta lo strumentario, l'equip.

Sì, abbiamo l'immagine esterna.

può fare con tre trocar, quindi sono sufficienti chi tiene la telecamera e il chirurgo, se

invece è da aggiungere un quarto trocar, un secondo aiuto sulla sinistra del malato.

Il primo punto che sempre discutiamo, in particolare con i giovani chirurghi, è sul modo di realizzare

Il primo peritoneo ovviamente come tutti sappiamo la tecnica di Asson è più sicura e comporta meno eventuali rischi alla introduzione del primo trocca.

Nonostante ciò, quando possibile preferisco usare l'ago di Verres soprattutto nelle posizioni in cui il primo trocar non va nell'ombelico e questo perché, come poi cercherò di farvi vedere quando il primo peritoneo sarà fatto,

Esatto, spesso è difficile valutare la sede corretta della posizione dei trocara d'addome sgonfio rispetto all'addome gonfio, ripeto soprattutto quando non si è nell'ombelico, perché ovviamente per colecisti o altro in cui si entra nell'ombelico il punto è fisso, ma nella sottocostale delle volte la sede che potrebbe sembrare ideale per un trocara d'addome sgonfio non lo è più quando l'addome è gonfio.

questo punto che adesso è qua

delle volte si ritrova in torace

allora io preferisco cercare di fare

il premo con prudenza

col Verres però ovviamente

una volta che hai

la distensione dell'addome poi dopo

decideri come posizionare correttamente

il trocar

e Mario già che ieri ne abbiamo

anche parlato in diretta con altri

colleghi

qualche tua opinione riguardo le nuove

procedure, nuovi accessi

single port, so che tu avevi anche la disponibilità dei robot anni fa ma che l'hai un po' abbandonato

e cosa ne pensi di queste nuove possibilità dell'accesso singolo con le strumentazioni

chiaramente dedicate? Io ho scarsa esperienza di questo quindi è più un'opinione così

Non so se parliamo specificamente del Surrene, dove credo che forse sia per lo meno per il sinistro non molto agevole, ma in generale sono leggermente scettico perché non capisco bene un grosso buco perché dovrebbe essere meglio di 3 o 4 piccoli, però sono in attesa dei risultati, non mi esprimo più di tanto perché non ho un'opinione personale.

Certo forse la tecnologia robotica in questa indicazione diventerà utile perché lì veramente avere una libertà di movimento eccetera lo vedo come una cosa utile, quindi se la SILS o come vogliamo chiamarla andrà avanti sicuramente il robot avrà una nuova indicazione, con indicazioni in più.

Io mi ricordo ancora l'ultimo surrene che hai fatto, surrene o neoformazione parasurrenalica che hai fatto da Franco Corcione di recente che era stata una bella dimostrazione di difficoltà comunque.

Spero che questo sia un po' più semplice, è un po' più piccolo anche se anche questo è grandino.

Qui siamo a mettere i primi trocar, non è cambiata di molto la sede però si è allontanata, vedete il sottocostale che era un dito, adesso la costa è qua, si è allontanato,

il che comunque può ancora andare bene nel caso della conversione, se uno vuole mettere una sottocostale nel caso dovesse fare una conversione al vantaggio che non deve fare buchi supplementari.

adesso abbiamo un buon pneumo

quindi credo che questa sia anche una buona sede per l'ottica

e quindi toglierò l'ago e metterò il primo troccare in questa sede

andiamo pure subito col troccare

ricordo chiaramente agli ascoltatori

che se c'è qualche domanda, qualche dubbio

si possono fare avanti qui nelle prime due file dell'aula

e siamo a disposizione per poi trasferire le domande

alla sala operatoria del professor Morino di Torino

Io ho una piccola nota anche sullo strumentario. Nelle sedi dove uso l'ottica o dove uso trocar da 5, continuo a preferire l'uso dei trocar multiuso, più che altro per cercare di ridurre un po' i costi. Uno dei problemi della laparoscopia, parlandone anche con infermieri e giovani, è sicuramente quello dei costi.

Quindi il contenimento dei costi laddove si riesce può aiutare.

Allora abbiamo il primo trocar all'interno, abbiamo l'ottica che è un'ottica a 30 gradi.

Dico qualche, da tuo consiglio, qualche commento in più, forse sicuramente inutile per tutti voi chirurghi, ma a beneficio di infermieri e di giovani medici, tipo appunto il fatto che questa chirurgia, come quasi tutta la chirurgia avanzata in laparoscopia, necessita di, o perlomeno è più fattibile con un'ottica a 30 gradi, qualcuno ha anche ottica a 45,

Adesso metto il trocar operativo che è più o meno sulla linea, vedete, ascellare anteriore. Una nota di nuovo per gli infermieri, conviene sempre spostare l'insufflazione dal trocar dell'ottica in un altro trocar per evitare che l'ottica si appanni col cambio di temperatura e possibilmente in un trocar di dimensioni più grandi perché consente un'insufflazione più veloce.

Dopodiché mettiamo un trocar da 5, diciamo, controlaterale all'altro, quindi praticamente se vogliamo dare l'ultima immagine esterna, poi si può passare all'interno, c'è il trocar dell'ottica e due trocar, uno da una parte e uno dall'altra, per le due mani dell'operatore.

Perfetto, in caso il quarto lo mettiamo esterno, quindi praticamente sulla linea ascellare media e serve per migliorare l'esposizione, quindi lo mettiamo più o meno in questa sede qua.

Non metto la mano così si vede meglio, questa è la schiena del malato e questa è la schiena del davanti.

Diciamo che più o meno il 60% delle suranectomie si riesce a fare con 3 e il 40% necessita di un quarto.

Dipende molto da come la milza si ruota e si porta dietro il blocco pancreatico, che era un po' il problema, ho un'esperienza iniziale a metà anni 90 in cui questa posizione non era ancora stata descritta da Michel Gagné, si lasciava il malato a piatto ed era veramente un po' complesso accedere al surrene.

Ecco, adesso avete l'immagine interna, c'è una milza piuttosto grossa e allora bisogna praticamente farsi spazio per raggiungere il surrene facendo medializzare la milza e facendo scendere la flessura epatica.

Metti pure il crochet, mettiamo solo un po' fuoco, ecco perfetto. Ho intravisto all'inizio c'è una aderenza qua, giro un attimo l'ottica al contrario perché c'è un'aderenza, ecco qua, con un po' di aumento a livello della flessura splenica che mobilizziamo.

Ci sono diversi modi di dissezione, naturalmente quelli più sofisticati che avrete visto nei giorni scorsi e che useremmo anche gli ultrasuoni più tardi.

Quando è possibile, io uso molto l'uncino con la monopolare perché trovo che sia più rapido nelle dissezioni semplici e anche in certi casi più preciso.

Adesso qui è solo per avere, non sempre è necessaria un'ampia discesa della flessura, però almeno una incisione del peritoneo al suo livello, questo di solito è necessario.

Ok, torniamo sulla milza, ovviamente la milza ha da darci molto cauti, cerca di girarti di qua, benissimo, andiamo a mobilizzare la milza e a medializzarla.

Grazie alla vena e all'arteria splenica la milza fa un po' come da culla per il pancreas e quindi più lei si medializza, più la coda del pancreas si allontana dalla loggia splenica

e questo consente di identificare il lato mediale della dissezione, cosa che con altri sistemi è difficile, anche perché il pancreas ha un aspetto non troppo dissimile dal surrene, quindi delle volte non è raro che si sia stati tratti in errore scambiando pancreas per surrene.

Quindi con questo sistema non è necessario porsi il problema perché quello che va verso il centro è il pancreas. Ecco, si intravede, qua c'è una specie di area un po' bluastra, è la sede dell'incidentaloma e questo è più facile che sia pancreas.

Allora, diciamo ci sono dei tempi che sono in un primo tempo la medializzazione della milza e la discesa un pochino dell'angolo della flessura splenica del colon

e lo scopo di questi due tempi è quello di accedere alla prima e principale struttura vascolare che è la vena renale.

Quindi scendendo, facendo scendere così il colon e medializzando in là la milza, più o meno in questa sede si dovrebbe trovare in profondità la vena renale.

Sì, sì, molto chiaro, molto ben visibile.

Mario, se vuoi...

Vai un po' più su con l'ottica.

Ecco, si intravede l'arteria splenica qua.

un'arteria, ripeto scusami per alcune osservazioni che faccio di nuovo a finalità dei più giovani

e degli infermieri, che è un'arteria che è molto irregolare nel suo decorso e quindi

è molto tortuosa, quindi qui probabilmente emerge e poi riscomparirà eccetera, come

tutti i chirurghi sanno, ecco più o meno ci si ferma nella medializzazione quando si

arriva a vedere lo stomaco, lassù c'è lo stomaco, all'alto c'è un goccio di liquido,

non so com'è mai, c'è un po' di liquido

questa malata, malato

Professore, buongiorno

sono Mario Godine

lavoro a Doro

e una domanda

il suo approccio

è uguale

se fosse ad esempio

un feocromocitoma

o comunque

una formazione funzionante

oppure

Sì, grazie, un'ottima domanda. Dunque, un'ottima domanda perché mi consente di dire due cose. La prima è che sì, dal punto di vista tecnico l'approccio è uguale ed è, diciamo che l'approccio è improntato a, non a una suranalectomia, ma allo svuotamento della loggia surrenalica.

Questo essenzialmente per due motivi. Il primo è un motivo tecnico, nel senso che il surrene è una ghiandola fragilissima, di difficile manipolazione in laparoscopia e quindi la dissezione solo del surrene comporterebbe il suo toccarlo, muoverlo eccetera e spesso ciò porterebbe a un sanguinamento e a una difficile gestione.

Il secondo però più importante è che nella patologia surrenalica non si sa quasi mai in preoperatorio se la lesione è benigna o maligna e quindi lo svuotamento completo della loggia surrenalica senza entrare in contatto con la ghiandola consente una radicalità di piano chirurgico che nel caso ci si trovasse di fronte a una diagnosi di malignità

garantirebbe un intervento sufficiente in tutti i casi, essendo passati lontani dall'eventuale tumore.

Il secondo discorso è invece un discorso non tanto chirurgico quanto anestesiologico, cioè la differenza nella gestione di questi malati

E soprattutto una differenza di preparazione dei pazienti, una differenza di complessità anestesiologica, nel senso che il togliere queste ghiandole, una volta che la tecnica è ben messa a punto, eccetera, mi dai l'ultrasigio, è abbastanza, non dico semplice, ma è abbastanza ben standardizzato,

molto più delicato ed ha abbastanza poche conseguenze per il paziente, potrebbe essere al limite una chirurgia da ricovero di uno o due giorni, ben diverso è l'impatto soprattutto nei feocromocitomi dal punto di vista anestesiologico.

Da questo punto di vista in un primo periodo sembrava che la chirurgia laparoscopica dovesse essere quasi controindicata nei surreni, nei feocromocitomi per timore di crisi, di ipertensive, gestione eccetera.

Invece si è dimostrata molto superiore probabilmente perché c'è una minor manipolazione della ghiandola e adesso anzi viene considerata una delle migliori indicazioni.

Allora intanto dal punto di vista tecnico qui appare già una struttura venosa molto consistente che potrebbe già essere la vena renale, devo dire che è inusuale che la si veda subito così all'inizio, però credo che sia lei.

Adesso comunque la dissecheremo e vediamo, è anche leggermente più superficiale alta di quanto mi sarei aspettato, ma ecco una cosa interessante è che a seconda delle lesioni, sia del volume che della sede, l'anatomia può leggermente cambiare.

si faceva riferimento prima al caso appunto di qualche mese fa da Franco Corcione

che poi alla fine era un paraganglioma

i quali nascono più mediali e spostano più dietro per esempio

e durante il preoperatorio non sono distinguibili dagli incidentalomi

qui probabilmente la massa la sua invece si è sviluppata sotto l'arenale

portandola in primo piano, anteriorizzandola

A questo punto di secco il tragitto della renale, passando al secondo punto di ricerca, Crochet per favore, che è l'origine della vena surrenalica.

Professore, un'altra domanda. Negli incidenti a Loma la misura, il cut off per l'indicazione chirurgica, per lei?

Ma generalmente in letteratura si dice 4 cm. Diciamo che sotto i 3 è abbastanza inusuale porre l'indicazione, sopra i 4 è abbastanza costante. Tra i 3 e i 4 può capitare qualche volta di farlo, dipende anche un pochino dalla situazione.

Mi viene in mente un recente caso in cui c'era stata una identificazione di una lesione a due centimetri, sei mesi dopo era di tre e mezzo, quando c'è una modifica così veloce nel tempo potrebbe essere una indicazione anche per lesioni non troppo grandi, se no credo che ci sia abbastanza un consenso attorno ai quattro centimetri.

Mario vediamo che per le dissezioni fine o comunque per una più accurata emostasi fai ricorso sempre alla bipolare.

Io amo molto la bipolare, trovo che sia molto emostatica e soprattutto non ha rischi rispetto agli ultrasuoni che hanno la lama sempre attiva, quindi quando sono vicino alle strutture vascolari fragili come una vena renale, tra l'altro di dimensioni veramente notevoli in questo caso, faccio un po' attenzione all'uso dell'ultrasuono.

Il difetto, la bipolare ha essenzialmente il difetto di non avere una sezione in mezzo, quindi devi cambiare strumento, il che nella laparoscopia può essere un po' noioso e far perdere un po' di tempo qualche volta.

Scusate pulisco un attimo l'ottica perché c'è andata una goccia sopra. Ecco come discorso infermieristico tra l'altro abbiamo la nostra strumentista Elisabetta che è molto esperta quindi se vuole intervenire mi facendo di no, comunque se vuole dire qualcosa mi dà un batuffolo.

volevo fare una notazione

per esempio un discorso

è la pulizia dell'ottica

ci sono dei sistemi

di anti-appannanti eccetera

io continuo a rimanere legato

all'acqua calda che mi sembra

l'acqua bollente più che calda

che mi sembra ancora il sistema migliore

non so cosa usate voi

rispetto agli anti-appannanti

anche a me usiamo sempre

un termos con l'acqua calda

e adesso

Abbiamo provato anche dei nuovi trocker che hanno un dispositivo che evitano l'accumulo di particelle, di grasso, di gocce, però stiamo ancora in fase di vedere la novità, presto per dire se effettivamente dà un vantaggio o meno.

Allora prima di partire proprio a identificare la surenalica preferisco chiarirmi meglio gli altri reperi dell'intervento, qui si intravede un po' la bozzatura di questa incidente a Loma e qui mi sembra di intravedere la bozzatura della fine del rene, del polo superiore del rene che è il limite laterale della resezione.

Quindi vado un attimo a identificarmi il polo superiore del rene, aperto da parecchio grazie a Colassi e Intravi.

Per quanto riguarda i fumi che si sviluppano, ecco si adesso si è visto il polo superiore del rene, per quanto riguarda i fumi che accorgimenti utilizzano?

Ma noi essenzialmente teniamo un trocar da 5 mm aperto per lasciarli uscire, non uso cose sofisticate, so che ci sono anche sistemi di...

Filtraggio

Filtraggio, riaspirazione

No, anzi se vuoi

Se tu ne conosci qualcuno

Io non ho grande esperienza

So che esistono

Allora, questo è il polo superiore

Forse non ancora il polo superiore

Perché continua laggiù il rene

Quindi è il limite comunque laterale

Della mia disezione

Forse sono vicino

Perché non ho chiaro

Perché la continua forse

Un attimo di bipolare qua

Io ho provato ultimamente un dispositivo di filtraggio che è monouso e a batteria, funziona abbastanza bene, devi collegare chiaramente un'uscita e un'entrata e funziona abbastanza bene.

L'unico difetto è che è un po' rumoroso, per cui oltre a tutti i rumori che abbiamo in sala anche quello si aggiunge e dopo un po' da fastidio, però si può accendere e spegnere.

Un altro commento che mi viene in mente appunto rispetto appunto al lavoro anche degli infermieri eccetera, la laparoscopia viene vissuta un po' soprattutto nei centri che iniziano un po' come una complicazione della chirurgia perché ha molto strumentario in più eccetera.

E in quest'ottica, in questi ormai vent'anni, io ho sempre cercato di limitarmi alle novità che sembravano veramente indispensabili per cercare di limitare appunto la complessità della tecnologia presente in sala, delle volte un po' superflua.

quindi perlomeno nella routine

credo che sia più semplice

anche perché purtroppo

non so in altri ospedali come me ma da noi

sempre meno c'è l'infermiere

dedicato a una sala

a un ruolo, sempre più ruotano

e questo è un grosso problema

e quindi più si riesce a semplificare

le cose questo un pochino aiuta

no no ma senza dubbio

ormai sono talmente tante

più si standardizzano i vari

interventi e si semplificano

come strumentario, come manovre da fare è meglio senza dubbio, anche per la sicurezza

nelle varie manovre, quando ci sono troppe variabili poi c'è sempre il rischio di qualche

errore. Poi spesso girano diversi chirurghi per cui magari non tutti apprezzano le stesse

tecnologie, questo per esempio può essere vero in situazioni tipo l'urgenza, qui intanto

stiamo spelando il polo superiore del rene e vedete a maggior motivo in una lesione di

questo genere voluminosa con potenzialità maligne, come resti una grossa, come dire,

alone di grasso a proteggere la lesione e quindi a far sì che i piani passino in ambiente

ritenuto potenzialmente a distanza dalla malattia.

C'è un po' di sangue che arriva da lì, mi dai un attimo l'aspiratore che magari

Magari mi metto qua a sinistra, anche del liquido, forse c'era una cisti, ok, ok, ecco qui siamo quindi a posto su uno dei versanti, posteriormente l'altro repere è l'opsoas che intravediamo laggiù, no non ancora, è ancora grasso davanti, però non mi interessa in questa fase, non è necessario ora andarci.

Credo che adesso che ho ben identificato la zona, torno sull'avena a cercare quindi il repere, a dissecare l'avena alla ricerca della surrenalica.

Se mi dai il crochet, che avvicini un pochettino Federico, che sembrerebbe essere qua sotto, un po' di liquido che arriva dall'assù, dammi un attimo l'aspiratore.

Si vede un'emergenza.

Sì, sono d'accordo, dai un po' più verso il basso, così bravo, mi dai forse ancora un attimo di bipolare che togliamo questo po' di roba che cola da qua e poi il passafili, ecco, quindi questa sembra essere senza dubbio la vena,

l'aspiratore un attimo, va forse smagrita un pochino perché se no temo che la clip non la prenda bene, mi dai ancora un attimo il crochet e poi prepariamo le clip, dovrebbe starci, un attimo l'aspiratore che c'è un po' di sangue attorno, bipolare, ho fatto sanguinare qualcosina dietro, forse è meglio se la taglio così mi libero forbice.

Allora, nella surenalectomia sinistra, come anche peraltro nella destra, la vena surenalica è più o meno l'unica struttura vascolare che ha veramente bisogno di essere isolata e clippata, il resto, le arterie che sono di solito piccole, che originano dalla renale, vengono ben controllate dagli ultrasuoni bipolare o alto.

facciamo un po' un giro di bipolare su queste piccole emorragie qua, ok adesso quindi abbiamo il polo superiore del rene, abbiamo tagliato la surrenalica, qui dentro potrebbe decorrere, qualche volta si vede battere l'arteria renale, non ci interessa, stiamo su questo piano andando a cercare il piano posteriore che è l'opsoas.

Bene, molto chiara l'esposizione, devo dire che è proprio l'accesso più sicuro, come giustamente detto, medializzando e ruotando la milza con il suo asse della coda del pancreas.

Sì, io credo che sia così. Giusto per completezza, per quelli che ci ascoltano, sono descritte altre due o tre tecniche. Una ovviamente è l'accesso posteriore, cioè l'accesso extraperitoneale, di cui i chirurghi generali hanno poca esperienza e soprattutto qualche urologo che lo fa.

In Italia però c'è Rocco Bellantone che ha qualche esperienza. Di solito però masse di 7 cm sono considerate una controindicazione. Poi c'è Emanuele Lezzo che descrive un accesso mediano attraverso il mesocolo, che ho visto in un film di un caso piccolo, nelle sue mani è interessante, però è un po' l'unico che lo fa.

così come tra i pochissimi che lo fanno

c'è Nicola Basso che passa invece sopra lo stomaco

e anche lì è piuttosto complesso

direi che questo qua che è definita un po' la tecnica di Gagnè

aspiratore è quella più o meno eseguita

da un po' da tutti

ecco mi chiedo, ecco qui ho fatto invece

la massa era laggiù però ho fatto

stavo per fare un piccolo errore, vedete questo qua è sul rene

credo

e quindi devo portarmelo via

la lesione ha spinto

la parte sana del surrene

l'aletta terminale molto a

sinistra

molto laterale

e quindi credo sia più giusto

per completare

essere sicuri della sportazione

completa portare via anche questo

tratto qua di grasso

ecco questo invece è grasso normale

qui sono più convinto

questo dietro è psoas

Adesso qui bisogna solo distaccarlo dal diaframma, rimane la parte mediale ovviamente che dobbiamo ancora fare dove qualche volta c'è una piccola vena diaframmatica che può essere l'ultima variabile. Vedete che in questo caso l'intervento viene condotto abbastanza agevolmente con Tretrocar poiché la medializzazione della milza è stata sufficiente a portarsi dietro.

Sì, in effetti non ti dà più fastidio. La posizione rimane quella che ci hai fatto vedere all'inizio o hai fatto anche un anti-trend Ellenburg o una rotazione maggiore?

C'è un, ma già all'inizio c'è un leggero antitrendelenburg che praticamente rende quel tanto, siccome il malato è spezzato, da rendere praticamente il torace piatto, ecco, cioè è un antitrendelenburg per portare giù le gambe essenzialmente e aiutare la discesa del colon.

arteria splenica

e scusate pancreatica

no no, sì, splenica

pancreas e arteria splenica

e quindi questo è il limite

di destra della mia resezione

ecco, qualche volta in questa fase se

non riesco ad avere un buon piano è ovvio che una mano

e una pinza che mi spingesse il pancreas in là può aiutare

credo che però nel caso specifico non sia necessario

po' meno pulito, mi dai il bipolare? dietro si vede l'absorber

Qui poi origina il pilastro sinistro del diaframma e invece questo qua è lo stomaco visto da dietro.

Sì, è fatto vedere prima quando ha inciso.

Sembrava di vedere una certa componente liquida della formazione.

Sì, può darsi che nel maneggiarlo ho fatto uscire un po' di liquido dalla cisti, perché credo che sia quello che cola.

Quello che si vedeva anche all'inizio dall'alto.

anche che le grosse masse siano più difficili a destra che non a sinistra, proprio perché

tendono subito a coinvolgere la vena cava e a scivolare posteriormente.

Voilà, ecco, adesso terminata la resezione vi faccio vedere i vari piani che determinano

la loggia surrenalica che deve essere svuotata, quindi in basso la vena renale con la sua

a clip, il pancreas medialmente con l'arteria e la vena, che adesso qui non vediamo perfettamente,

ma qua sotto ci sarà anche la vena, lateralmente il polo superiore del rene e sopra il diaframma.

Svuotato questo e verificato che non ci siano sanguinamenti, per estrarre ovviamente il

sacchetto, guarda ancora un attimo la regione, taglia qua per favore, normalmente tendo a

non drenare la surenalectomia

sia perché

adesso verifico l'aspiratore

un attimo che l'emostasi sia ok

e quindi non c'è un granché da adenare

sia perché ho sempre

un po' paura per quelle clip un po'

fragili che sono qui

sull'arteria e togliendo

poi un eventuale drenaggio di far pasticci

ma soprattutto

sulla vena

che è tutto asciutto eccetera

una leggera preoccupazione anche se a me

non è mai successo nulla è

che ci siano eventualmente dei problemi

con questa rotazione della milza

quando la milza come qualora capita

non si riesce a rimettere

almeno visivamente alla fine dell'intervento

a posto

ci provo con prudenza

poi se no confido

nella natura che la riporterà a posto

perché ho un po' paura di

e questo è uno di quei casi

ho un po' paura di

più la milza è grossa più tende a

sì perché le entro dentro

prova a darmi forse con un battuffolo

Ci sono certi casi che magari c'è un pochino di secrezione ematica così che utilizzi della colla, nebulizzi della colla di fibrina o altri dispositivi o non c'è praticamente mai?

Può essere una soluzione, cerco di avere un'emostasi senza, però può essere una soluzione anche quando fai delle piccole problematiche sulla milza, può essere una soluzione per aiutare, credo che poi convenga aspettare anche un po', lasciare un po' fare al tempo e alla bipolare, però sicuramente dal, adesso non mi ricordo i nomi perché sono tantissime, ma ecco Tissucol eccetera.

Ok, adesso mi pare che la milza sia al suo posto, possiamo estrarre il pezzo, stoppare l'insufflazione, passare all'immagine esterna e concentrarci sul nostro sacchetto.

Visto che bisogna allargare un pochino, qualche volta può succedere per le grosse lesioni di congiungere due trocar, forse è la cosa più semplice, non credo nel caso specifico perché la fuoriuscita del liquido ha un pochino sgonfiato la lesione.

Comunque allarghi sempre in regione sottocostale per l'estrazione del pezzo, in questi casi di surelectomia.

Qualche volta non faccio un fantasy, magari per motivi estetici, potrebbe capitare, forse qualche volta l'ho fatto, giovani donne che mi pare tengano di più all'estetica o altro, insomma se c'è nel rapporto con il malato, se emerge un'attenzione all'estetica, può in effetti capitare, può essere una soluzione insomma, soprattutto magari quando la lesione è particolarmente grossa.

Abbiamo tolto il pezzo, vi faccio vedere ancora il pezzo, è ovviamente tutto nascosto nel grasso per cui non è che si capisca più di tanto, volevo vedere se si vede il surrene ma non voglio perché poi se no i neonatopatologici sgridano molto.

Ecco qui sento la lesione dura e il surrene, qui anche c'è del giallo un po' diverso che è surrene ma è tutto ben circondato dal grasso che è una buona cosa per cui se mi consentite lascio così e lo mando così all'anatomopatologo.

Senza dubbio.