F. CORCIONE voluminosa ernia iatale

Allora, se qua ci mettiamo il 10, questi qua della Stereo FX, dove li mettiamo?

Ma come li mettiamo? Perché questo qua deve entrare dentro un altro troga.

No, il 10 qua mettiamo prima.

Eh, ok, lo mettiamo qua, però questo qua di fatto, datemi prima il 10 mio.

Corcione.

Che fa?

Non lo so, mi ricordo che mi ha detto.

Ma è atomico.

Provi un po'.

Provi a chiamarlo.

Pronto, Corcione di Matteo.

Professore, buongiorno, ben trovato.

Buongiorno, ben trovato anche a te. Ieri hai fatto 4-5 interventi, ma io ne ho viste 4-5. Oggi che hai?

Oggi iniziamo con una voluminosa erneia tale, con disturbi disfagici.

Scusa, parla un po' più piano perché sennò rimbomba un po' troppo. Che avete allora oggi?

Allora iniziamo con una voluminosa ernia iatale.

Sì, signor Rocco, ho capito perfettamente.

E quindi stiamo introducendo i trocars.

Paradossalmente per un colon o per una gastrectomia utilizziamo 4 trocars.

Per l'erna iatale siamo rimasti fedeli alla disposizione a 5 trocars

per avere una migliore esposizione del campo chirurgico.

la chirurgia mini-invasiva si evolve

e si evolve anche nella mini-invasiva

come sono fidanzati il professor Di Matteo

per cui per questi interventi

laddove utilizziamo 5 trogas

almeno 2

cerchiamo di ridurre il calibro

con un nuovo

dispositivo

che è come

un ago di Verres

che adesso farò vedere

come si, molti già lo conoscono

che che ha una peculiarità a differenza degli altri strumenti mini invasivi di essere di un

calibro diverso al dello stelo rispetto a quello che sarà la punta come vi farò vedere tra poco

quindi l'incisione che facciamo e per il beres come vedete dopo di che si introduce questo

strumento che una vera e propria juan come se fosse un beres ecco qua è entrato in addome

io lo vedo, lo indirizzo verso un trocar, mi mettete il cappuccetto, ok, esce dal trocar

sotto guida di questo dispositivo, una volta uscito dal trocar, ok, si toglie la punta

del berres e si sostituisce con una vera punta da 5.

lo proviamo ecco qua per cui adesso ritornando in addome c'ho uno strumento che all'interno mi

risulta da 5 ma all'esterno è come un ago di verres quindi minimo trauma parietale massima

efficace intra addominale questo è uno e lo diamo allora un altro lo mettiamo qua 5 da me

ci sono piccole aderenze da 5

e poi abbiamo il quinto trocar

che sarà lo stesso

allora darmi un attimo l'ultracision

altra novità di oggi

è l'impiego di questo nuovo strumento

questo nuovo ultracision

si chiama in modo diverso

Ultracision, LSI, PPK, non so che, però devo dire che è veramente un superamento del vecchio.

Ecco, sto lisando.

Ho avuto un intervento di una colicistectomia.

Ecco qua.

Adesso produciamo il quinto trocar che sarà uguale a quell'altro aghetto

e quindi alla fine la signora si ritroverà un intervento con semplicemente tre trocars.

Vedete il loro strumento? Ed è una linea, oserei dire, che si sta sviluppando molto perché abbiamo visto dei prototipi di questi strumenti anche per quello che riguarda la bipolare.

ok bipolare addirittura il tentativo di applicazioni di clip

adesso datemi una calzina e una giovanna a me quindi siamo tornati ai 5 trocars

adesso vorrei quindi alla fine immagine esterna ce l'avete o avete l'immagine

interna, avrete l'immagine esterna, spero, che vi mostra come alla fine la signora avrà

soltanto tre trocars, di cui uno da cinque.

Mi dai una Giovanna mia?

Eccola qua.

Un'altra Giovanna.

Quindi adesso andiamo a divaricare il fegato.

Le immagini chiediamo alla regia di portarci all'interno dell'addome.

si deve lavare l'ottica

il sistema più economico

e meno traumatico per divaricare il fegato

credo che sia questo

qua sotto

ci laviamo l'ottica

perché siamo scoppi in qua per piacere

no lascia un po'

ok perfetto

questa è la grossegna

prof l'ha visto gli interni?

il professor Di Matteo?

Gaetano?

un po' di antitrendereburg ancora

appena appena un po' di anti

Abbiamo le immagini interne Stefano?

Stefano?

Professore Di Matteo?

Sì professore stiamo mandando le interne

e un attimo mi consulto con Gaetano

perché mi hanno chiuso un attimo l'audio dall'esterno.

Le immagini ci sono sempre?

Sì, noi le trasmettiamo sempre.

Poco poco di materialità ancora a sinistra.

Ok, allora.

Sterex.

Io continuo allora Stefano.

se stiamo sullo schermo mica sto fermo

si professore continuate pure

tranquillamente tanto ci vedono

il collegamento è in piedi

solo che l'audio

non mi arriva

mi hanno messo in muto non so per quale motivo

voglio chiarirmi questa cosa

anche una ragazzina per me

non so se

vabbè siamo collegati vado avanti poi si sentirà

Gaetano

si è offeso papà

te l'ha detto

ti ha chiamato

o il sacco è questo bianco

o se questo bianco è la preda

che quello è il sacco

non è preda

comunque questa cosa mi dà fastidio

ci riprendiamo da Carlo

Carlo

mi fa qua

senza dare fastidio a me

l'ho usato piazza ieri questo?

l'HDS

professore si adesso abbiamo ripristinato l'audio

è colpa tua

si si si

colpa tua

corcione

si

professore

ma che è quest'anno l'audio non va

Napoli

Napoli

buongiorno Napoli

professore, eccomi qua, hai risolto il problema

io lo riporto subito a Di Matteo

professore, non ero io

Corcione sono ritornato

mi sentivo solo

è un sabotaggio

un sabotaggio perché sono geloso

io parlo sempre con te

è un onore

è un onore

no, casomai è l'inverso

No, no, veramente. E complimenti per la sua vivacità e competenza che si aggiorna continuamente. Questa è una cosa incredibile, eccezionale. Allora, io ho iniziato l'intervento, come hanno potuto vedere, andando a recuperare il sacco, partendo dal pilastro di sinistra e venudando il pilastro, che chiaramente è molto divaricato e inconsistente da un punto di vista di tenuta.

Sono interventi che io non gradisco fare perché sono quelli che lasciano sempre l'amaro in bocca in quanto nella mia esperienza sono gravati da un'alta percentuale di insuccessi per cui do indicazioni molto molto selettive però laddove c'è come in questo caso un'alterazione della motilità dell'esofago con disfagia e con sintomi diciamo tra virgolette subocclusivi alti

chiaramente bisogna intervenire e l'intervento credo che sia completamente diverso da quella

di un'ernia iatale di piccole dimensioni perché deve prevedere un tempo parietale molto importante

e in questo caso metteremo una protesi e vi farò vedere quale tipo di protesi oggi utilizziamo.

Il pacco va portato via perché è uno dei primi requisiti per una buona disposizione

dello stomaco in addome per una buona come dire con una buona mobilizzazione

dello stomaco il primo presupposto che siamo sull'esofago

io adesso abbandono questa mia preparazione e disposto a destra dove

anatomia che abbiamo visto prima quando non eravamo collegati ci ha permesso di

di evidenziare la presenza di un'arteria epatica accessoria nel piccolo, eccola qui.

Sì, nella parte membranacea del piccolo epiplono.

E cercheremo ovviamente di salvare, insieme ai rami a destinazione biliare.

Vado quindi a stretto contatto col pilastro di destra, che è anch'esso veramente di modestissime dimensioni

e inconsistente da un punto di vista parietale

si vede bene la cava

ecco il nostro pilastro destro

la cava

è ridotto ben poco il pilastro destro

è proprio zero direi

proprio zero

io cerco di guadagnare un po' di spazi qui

perché

sono pazienti in genere

che hanno problemi di

si sta qui la gazzina

hanno problemi di statica

della colonna vertebrale

hanno delle grosse cifoscoliosi

delle lordosi

e anche questo

determina, qui si è visto bene

la pleura che quasi sicuramente

si aprirà durante questa

dissezione

che è quasi completata

perché qui il sacco è rimasto

ancora agganciato al pilastro

eccolo qua

e veramente quel fogliettino

pleurico

veramente insignificante sottilissimo penso che in queste manovre di sezione si aprirà comunque

non è un problema perché avremo abbiamo visto con gli anestesisti che all'inizio ci preoccupavamo

dovevamo drenare non drenare poi si è capito che non serve a niente basta soltanto monitorizzarlo

si vede molto bene in profondità e vediamo molto bene immagini sono buone però ottimi ottimi perché

perché vanno fino in fondo, fino al punto in cui tu hai fatto la dissezione

della parte più alta del sacco.

L'esofago lo lasciamo lì, ecco qua il sacco, me lo riporto dal basso.

Purtroppo vedo che c'è l'arteria che mi ostacola non poco.

Anche se spessissimo, ma non sempre come tu mi insegni,

quell'arteria potrebbe essere anche sezionata,

ma comunque è sempre meglio aspettare e vedere che possibilità c'ha la riduzione del fegato.

Vai a passarla, mi tengo a stretto contatto con il pilastro.

Sì, modestissimo come tu hai fatto notare, modestissimo.

Una lingua, una lingua.

Anche perché c'è da pensare che, secondo alcuni studiosi, questa sarebbe la parte destra del pilastro destro e il sinistro sarebbe invece la parte sinistra del pilastro destro.

Non è un gioco di parole?

No, è così.

E allora ci si rende conto come, per esempio in questo caso, la parte destra del pilastro destro sia molto modesta?

Io finora sto cercando, come ho detto anche ieri a proposito di altre patologie, di circondare il problema, nel senso che l'esofago e lo stomaco non li ho visti ancora bene.

Credo che la cosa importante sia preparare… è qui la pleura, credo, eccola qui.

Beh, ma non succede mica niente.

No, no, no, infatti. Si aprirà sicuramente. Anzi, forse è già aperta. Eccola qui. Adesso me la porto via.

Sì, si vede il cul di sacco pleurico.

Sì, sì, ma per il santo sinistro dello scalo termico.

Ok, andiamo alla parte inferiore del pilastro, prepararci il sacco.

Ecco, un po' di pipolare qua.

E a questo punto me ne vado sulla base dei pilastri, chiamiamoli pilastri.

Per azione anatomica è perfetto.

Ok, vieni qua.

Se questo lo puoi prendere qua, che è meglio.

sto utilizzando questo dicevo prima questo nuovo strumento Ultracision

si trovi vantaggi rispetto al vecchio Ultracision

il vecchio si fa per dire

infatti si fa per dire

comunque l'innovazione porta sempre dei vantaggi

questa per me è una vera innovazione

perché è uno strumento più rapido

fa meno fumo devo dire

e nello stesso tempo mi sembra anche più efficace

da un punto di vista di emostasi

quindi

complimenti alla J&J

ecco qua, adesso ho sganciato

il pilastro, adesso vediamo

datemi una Giovanna, vediamo un po' che cosa

rimane, devo

liberare solo il sacco dal

ma a questo punto credo

che mi sembra

più logico far saltare tutto

se no perderemo la testa qui

a liberare

datemi una clip, voglio vedere che cosa

succede al fegato di sinistra

credo che sia di piccole

dimensioni, non credo che... Forse conviene sempre mettere la lamina attiva.

Ok, dai. Ci scherziamo prima, posso rimettere credo che mi convenga sezionarla

quell'arteria perché altrimenti intervento, anche perché la vedo di piccole dimensioni.

Ora recupera qui Serex. E qui ci portiamo da destra a sinistra sui due pilastri.

in queste ernie il vago

potrebbe avere dei corsi diversi

comunque incominciamo a prepararci

la orta

la base

dei pilastri

che è la più robusta teoricamente

io vi so

grande affluenza

si si ottima affluenza

ottima nonostante la pioggia

è l'ora relativamente

precoce

molta pioggia anche su Roma

sì sì, piove, piove allegramente

qui andiamo verso

la pleura di sinistra

di sinistra

ok, adesso

aspetta, aspetta, qua queste

le renze le disiamo

sono molto attento perché

il vago potrebbe avere

dei decorsi

un po' aberranti e quindi non vorrei

eccolo qua forse qui l'abbiamo già individuato

vabbè vediamo dopo

lascia tutto

ritorniamo con lo stomaco in addome

vediamo che succede

molti discutono sulla necessità di

preparare il sacco

credo che sia mandatorio

vieni così

questo no no qua

perché altrimenti

l'esofago non riesce a essere

abbassato un po'

ecco qua

qui dobbiamo continuare a preparare il pilastro destro

sì ma io credo che non ci sia

dubbio che è necessario

portar via il sacco

quante proporzioni

importanti come in questo caso

e come le parasofagee

poi praticamente

sono interventi ripeto che

a proposito possiamo mandare

il filmato

della protesi

adesso comincia a prendere corpo

qui c'è un grosso

l'ipoma come sempre

la signora non ha

come sempre succede in questi casi

sintomi da reflusso

quindi il nostro obiettivo non è quello

poi di fare una plastica

importante, faremo una toupée

una plastica antireflusso

sì sì

ecco l'ipoma

l'ipoma

tipicamente sta lì da quelle parti là

proprio in sede subpleurica

eccolo qua

sì sì si vede molto bene questo ci serve a ecco il bago anteriore credo eccolo qua pronti a

lavarsi ecco senza questa ampia mobilizzazione le sopra certamente non potrebbe scendere giù

ci laviamo abbiamo una macchiettina su un occhio mi piace come hai dimostrato che la

La resezione del sacco è importante ai fini del spostamento dell'esofago verso il basco.

Sì, perché ci permette l'accesso proprio verso il mediastino e l'esofago stesso

e quindi ci permette la buona mobilizzazione dell'esofago intramediastinico.

Ecco, come state vedendo, che credo sia un presupposto a condizio sine qua non.

tutte queste aderenze a tagli. Poi quelle sono le tranche delle bandellette. Salgo sulla orta,

andiamo un po' di qua. Ecco, e qui ritorna il concetto che abbiamo espresso ieri,

A proposito della mini-invasività della laparoscopia, che a mio avviso non è tanto nella mini-invasività parietale, ma nella possibilità di poter lavorare in questi distretti di difficile accesso chirurgico, in modo certamente più semplice rispetto alla chirurgia tradizionale.

Questo senza dubbio, sì.

il vago non riesco a individuarlo bene

anche perché non lo puoi saggiare

con le dita

questo è l'handicap

si sente bellissimo

il vago posteriore

la corda di violino

ecco esatto

la moglie ubriaca la botte piena

lei mi insegna però è difficile averla

adesso esponiamo la V

eccola qui

esponiamo la V diaframmatica

quella parte posteriore

dei due

ecco sì

chiamiamoli pilastri

in genere i pilastri danno l'idea di qualcosa

di solito

qualcosa di

solido

ah sì sì

i pilastri della difesa

del Napoli

Ah sì, ecco. Ma c'era anche una statua enorme nell'antichità, una delle sette meraviglie dell'antichità, a Rodi, e si chiamava il pilastro di Rodi.

Eh sì, eh sì, il pilastro.

Che poi credo che fu distrutto da un terremoto, terremoto medievale.

La cultura del professore Di Matteo ci arricchisce anche durante il Palazzini.

Pronto?

E poi non dimentichiamoci, una volta era il Di Matteo, per i giovani che non hanno potuto conoscere quel momento storico. Allora, adesso dobbiamo ribaltare tutto questo sacco insieme al nostro ripoma.

il nostro lipoma

ci sentiamo

sabato o domenica mattina

così ci organizziamo

d'accordo?

va bene, d'accordo

ogni tanto sento delle interferenze

esofalus

non vorrei danneggiarlo

dopo dopo

andiamoci a togliere un po' questo saccone

in tranquillità

che questo certamente ci dà fastidio

e man mano che procediamo

si esteriorizzerà

anche meglio il lipoma

come prof. René

avrà operato sicuramente tantissimo la sua vita

come riparava questo iato

perché all'epoca non c'erano

protesi, non c'erano

strumenti efficaci, credo

no, no, assolutamente no

sempre con punti

con punti

cercando di prendere la parte posteriore

dei due pilastri

e poi naturalmente

facendo una plastica

di antireflusso semplice o anteriore o posteriore, o l'atope o l'altra.

E qui dovremmo trovare la prima e la seconda idea.

C'è un grosso rischio in questi casi di denervare lo stomaco e questo risulta sempre un mistero,

nel senso che molte volte abbiamo la sensazione di aver denervato tutto, il paziente non ha problemi,

e altre volte abbiamo la sensazione di aver conservato tutto e il paziente ha problemi.

quindi prof

vis a vis faccio io una domanda

a lei, approfitto della sua presenza

del problema

dei vaghi, lei come lo vede

cioè si possono sezionare

quale dei due si può sacrificare

che cosa succede se si sacrificano

tutti e due, diciamo

una sorta di ripasso anatomico

anche a beneficio dei giovani che sono in aula

e anche a beneficio mio

perché c'è molta confusione su questo aspetto

cosa ne pensa?

Beh, ti dirò la verità, non ho studiato a fondo la cosa perché eravamo piuttosto grossolani al momento in cui si facevano interventi del genere.

La gassetomia totale poi era quella che era e quindi non implicava uno studio approfondito della fisiopatologia, quindi non è che ci fosse molta cultura sotto questo aspetto non sperimentale.

Comunque i vaghi andavano conservati, soprattutto il posteriore, perché quello poteva sfuggire alla ricerca, all'esplorazione.

Perché era il vago assassino, mi pare che si chiamasse, il posteriore.

Le branche criminali.

tra l'altro prof

io faccio anche una considerazione

all'epoca si facevano molti interventi

di resezione subdotale per ucce

si signore, sempre di regola

e lì il vago veniva

ovviamente

sezionato

quindi quello somato che rimaneva

si

e ma veniva sezionato il lago

e il ramo pagale che andava verso il fegato

quello era fondamentale

credo che sia

la corica di sinistra

e questa che c'hai sotto la pinza

adesso è la prima segnoidea

più sopra

se

questa tecnologia

questa dissezione

di questo grasso

sarebbe stata veramente penibile

io a volte li vedo filmati

dei primi

dei primi interventi

senza queste tecnologie

era qualcosa di

veramente difficile

finisce anche un aspetto mia diventava veramente un'impresa ecco qua ci congiungiamo sono sempre

presenti questi grossi lipomi sono sempre persone che hanno problemi di statica della colonna

pare che abbiano anche una certa importanza dinamica per fornire dei cuscinetti funzionali

ai movimenti esofogogastrici, appunto in questi soggetti che avrebbero una statica compromessa.

Ma io ricordo uno dei primi casi operati dal mio maestro, ovviamente in open, senza rete,

alla fine per disfagia e quant'altro finì a esofagettomia.

Per le vene l'hanno sempre usato.

Le interventi, perché l'ernia non si riusciva, la paziente aveva disfagie continue dopo il primo intervento, dopo il secondo, alla fine aveva tutto l'esofago comunque, tutto l'ossofo comunque sempre in torace e finì l'esofagetto via.

Anche perché nella vostra scuola avevate un interesse particolare e prolungato per l'esofago.

Si ricorda prof?

Eh mi ricordo bene perché avevate studiato molto bene tutta la fisiopatologia dell'organo oltre che la chirurgia

Allora adesso è un po' più decente la situazione

Beh io direi che è visibilissimo tutto

Esofago

Esofago a destra e in alto

Qui c'è la budiaframmatica

Sì sì

Siamo all'altezza grossomodo dell'elemento arcuato preaortico no?

Sì sì sì esatto

che è quello che noi abbiamo sezionato in due casi di sindrome di Dunbar.

Sì, sì, ho visto.

Vedete la fettuccina adesso?

Dobbiamo fare la sezione, sì.

L'esofago è in addome?

Sì, sì.

Ovviamente?

Sì, il cardiastendentamente è in addome.

Ciò ci sono.

Adesso mettiamo una fettuccia intorno all'esofago

in modo da avere una migliore esposizione dell'oiato per la riparazione.

Per poterlo spostare a destra e a sinistra nei momenti in cui si fa.

Ecco, esatto.

Questa è una manovra che si fa anche in chirurgia aperta, insomma,

di cui però tu stai riproponendo i passi endoscopici importantissimi.

Credo che sia necessario.

Qui ancora c'è da preparare un po' di esofago.

Quell'altra forse non serve più.

Questa servirà prima soltanto.

il prof lo sa che la gente è gelosa

che lei mi commenta

ieri si è capito

quando lei se n'è andato

si è stabilito da anni un bel feeling

vedi com'è giusto

lo spazio di scivolamento

la dissezione viene naturale

proprio intorno all'esofro

presso proprio il pleura

questa la sganciamo

in modo che la pleura se ne torna

non mi tira agganciato l'esofago

poi vedo che ti tieni molto

vicino alla parete esofagea

appunto per evitare

la distezione più larga

eccoci qua, abbiamo finito

ok

penso di poter essere soddisfatto di questa

preparazione, abbiamo una buona

mobilizzazione, il vago

non so veramente se c'è o non c'è

non c'è?

non credo

Allora adesso la riparazione

La posizione è ancora buona

Vuoi chiederlo tu?

No, no, lì c'è il paggio Fernando

Ah, capito

Posso mandarlo?

Sì

Ripollare

Lo fai vedere Angiolino?

Adesso, adesso

Vuoi chiederlo?

Vanna, Vanna

Vuoi chiederlo?

No, no, io sono il paggio Fernando

Ah, tutto qui

Il paggio Fernando

In che senso?

Che non fa bella

Che non?

Fa bella

Ah, che non fa bella, ho capito

Allora la mia calzina, la mia calzina, eccola qui, ok, ok prof adesso abbiamo il problema della riparazione parietale che è un problema perché credo che qui occorra sicuramente una riparazione con una protesi

perché abbiamo dei pilastri che chiuderanno sicuramente, ma sono talmente fragili e divaricati

che basterà nel post-operatorio un colpo di tosse della paziente per far recidivare l'ernia

e portare la fundopricazio nel mediastino, che è ancora peggio per quello che riguarda poi i problemi.

anche in serie intraoperatorie

a un certo punto quando vai a stringere il punto

si lacerano perché

sono debolissimi

infatti uno degli accorgimenti da prendere

l'avrei detto

tra poco è quello di non stringere

sui pilastri

ecco appunto

qui da me sono venuti a operare

per quanto possibile andare in profondità

per poter

diciamo ancorare il punto

in qualche cosa di più consistente

Allora io vi racconto un po' la mia esperienza in merito

perché la chirurgia è fatta di modo e come lei mi insegna

nel senso che c'è il momento del bianco

poi c'è il momento del nero

poi c'è il momento del grigio

e anche per questa riparazione

noi abbiamo vissuto vari momenti

non solo noi ma un po' tutti i chirurghi

che si sono occupati di queste problematiche

forse meglio ti lascio di sinistra se ti lavi perché sei un po' sporco con l'ottica

allora noi siamo partiti con l'idea di quando è iniziata l'era la paroscopica

di poter utilizzare le protesi e io ho incominciato

chiaramente parliamo di grosse e neiatali

ho incominciato con una protesi di gore che mi sembrava quella

che più si adattava alla localizzazione per i suoi effetti antiaderenziali e invece ne ha utilizzato un solo caso che è recidivata dopo pochi mesi in quanto la protesi come ben sa è molto morbida, poco fibroadessiva

E quindi ci siamo detti che non va bene per questa chirurgia. Dopodiché siamo passati sull'impulso di alcuni autori, tra cui il nostro Nicola Bass, Granderat e altri ancora, a utilizzare protesi non riassorbibili.

Addirittura Grande Rattiva e Nicola Basso, come ben sapete, utilizzavano delle protesi di poripropilene

che chiaramente hanno delle grosse capacità di colonizzazione e fibra adesiva,

ma comportano delle problematiche di complicanze quando si posizionano a contatto con i visceri.

e quindi noi non abbiamo optato per questa soluzione, siamo andati un po' oltre

perché grazie a Dio in commercio sono incominciate a uscire delle protesi biocompatibili

con versanti di polipropilene e con altri di PTFE

quindi più idonei a un uso a contatto con i visceri.

Ne abbiamo utilizzati un bel numero, tant'è che eravamo entusiasti

Dove sta la calzina? Scusatemi. La calzina mia? La calzina mia? Devo vederla?

Vabbè, facciamolo durare il giusto. Perché non lo chiudo questo diaframma?

Ah, ecco qua. La calzina mia la diamo...

In che senso? Perché non vai con il tuo tipo?

Ah sì, adesso lo fa. Sì.

Ci ancorerà la cosa. Poi ci ancorerà.

E quindi siamo passati a utilizzare protesi di tutti i tipi,

sempre con una componente di polipropilene e con una componente antiadesiva

le abbiamo utilizzate di tutte le marche e purtroppo i risultati sono stati deludenti

perché a distanza di 1, 2, 5, 10 anni abbiamo avuto delle complicanze

e adesso prego la regia, il dottore Angiolino, di mandare un attimo un filmatino

per mostrarvi quello che

abbiamo visto più di una volta

Pronto?

Noi siamo pronti

possiamo avviare la proiezione?

Professor Corcione

mi senti?

Sì chi è?

Sì chi è?

Sono Enrico Croce, ciao

Come stai?

Pronto?

Enrico, ti sento bene

Enrico?

No no è l'uno

Enrico?

Enrico? Pronto, pronto, Franco, mi senti? Io ti sento bene, Enrico, buongiorno. Ecco, perfetto, buongiorno, complimenti, grande, grande come al solito, bene, bene, ti vedo in forma grandissima.

Puoi dirci che filo stai usando?

Adesso è un filo intrecciato di poliestere, il nome commerciale è Etibon.

Sì, sì, quindi è un intrecciato rivestito, non riassorbibile.

Mi fa piacere che intervieni, ricordo a me stesso.

Guarda, sono qui preso in mezzo tra il professor Di Matteo e Ruotolo, per cui ti stiamo guardando dall'inizio.

Il mio nemico ruoto.

Eh sì, infatti.

Allora, mi fa piacere perché ricordo a me stesso nel 1996, tu veniste a Napoli a fare un'ernia iatale, non so se te lo ricordi, eravamo io, tu e Rosario.

Mi ricordo sempre di quasi tutto, anche se le carotidi ormai cominciano oggettivamente a cedere, per via che il tempo passa, però mi ricordo benissimo, ci siamo stati insieme tante volte, è stato sempre molto piacevole.

Comunque bel intervento, questo è un tipico caso tecnicamente risolto in modo esemplare, devo dire.

Però dicevo prima quando dialogavo con il professore Di Matteo che questi interventi lasciano sempre delle incertezze perché nella nostra esperienza abbiamo un'alta percentuale di recidive, di sequele e per cui lo indichiamo veramente in casi super selezionati e dicevo anche dell'evoluzione che abbiamo avuto negli anni su questo tipo di riparazione che prevede sempre una riparazione diretta con punti staccati.

ma applicheremo dopo una protesi nel tentativo di limitare i danni nel tempo la protesi è passata

da quella di gore faccio nome e cognomi perché se la lingua ma poi i materiali vanno conosciuti e non

Non è che ci mancherebbe altro, se no...

La protesi di Composix, Proceed, Physiomesh, tutte.

Ti dico che abbiamo avuto complicanze con tutte, perciò faccio nome e cognome perché nessuna è migliore dell'altra.

Purtroppo questa è la verità.

Adesso, nell'arco di pochi anni, abbiamo avuto la bellezza di 5 complicanze di protesi, di cui ben 3 posizionate da noi, 2 in altre mani.

Questo mi ha fatto riflettere sul problema di queste protesi, perché, anzi, adesso pregherei la regia.

Io sono pronto, professore.

Ecco, Angelini, se facciamo vedere un filmato di uno degli interventi, guardate come si lascia il pilastro qui, avete visto?

Io riparo, ma qui c'è una lacerazione importante.

Allora, prof, quando lei ci dice...

Adesso facciamo vedere, tanto questo...

Allora, si è avviato il filmato, questo è il caso di una giovane paziente sottoposta presso il nostro istituto

ad una plastica per voluminosa erniaia etale paraisofagea,

in cui l'oiato venne anche trattato con un rinforzo parietale con protesi.

Sì, questo è il reintervento. La paziente in effetti ebbe un ricorso torpido, venne inizialmente dimessa ma poi tornò alla nostra attenzione ad una certa distanza di tempo per un accesso mediastinico, una raccolta mediastinica e le indagini radiologiche dimostrarono una fissurazione esofagea con una fistola.

Il trattamento fu inizialmente conservativo, fu possibile nuovamente dimettere a domicilio la paziente, la quale però manifestò a distanza di alcune settimane una disfagia importante.

La radiologia e l'endoscopia dimostrarono lo slargamento dell'esofago con una stenosi puntiforme, invalicabile allo strumento endoscopico, al livello della porzione immediatamente preatale.

E questo che state vedendo è il reintervento. Come vedete la protesi è emigrata all'interno dell'ume esofageo e quindi si programmò una risoluzione del caso con una resezione gastrica polare superiore.

Ecco vedete l'esofago viene preparato a livello mediastinico a tratto in addome in modo da avere un moncone prossimale assolutamente compriante, la risezione della porzione ancora interessata dalla penetrazione della protesi,

sempre con la nostra suturatrice Carica Gold che avete visto utilizzare anche negli interventi di ieri, la resezione dello stomaco condotta in maniera un pochino verticale in modo da realizzare una sorta di tubulo lungo la grande curvatura,

Vedete questo rinforzo che abitualmente utilizziamo nella resezione gastrica, che ci dà una maggiore tranquillità e assicura una migliore emostasi sulla trancia di sezione.

L'ulteriore preparazione e mobilizzazione del moncone esofaggio prossimale, che è compiacente anche per avere una dilatazione cospicua legata alla preesistente stenosi.

L'anastomosi, come vedrete, verrà condotta nella maniera abituale, secondo Orringer, quindi una latero-laterale con disposizione posteriore dello stomaco rispetto al moncone esofageo, esattamente come facciamo nella gastrectomia totale, nell'esofago digiunale.

Vedete l'utilizzo anche in questo caso di una carica gold senza rinforzo nel caso di questa anastomosi.

Per forza interno?

Certo.

E poi la chiusura della breccia di servizio, i punti d'angolo in vaicri, un punto centrale quando il moncone distale risolti particolarmente ridondante rispetto alla rima del moncone esofageo e poi la sutura il più delle volte in punti staccati come avete visto fare anche ieri sulla gastro digiuno della breccia di servizio.

E' sempre, sempre, dove è possibile, quindi in questo tipo di anastomosi, sempre il test idropneumatico col blu di metilene che ci ha consentito, come vi ha detto ieri il professore Corcione, di rimediare immediatamente a qualche piccola filtrazione.

Vedete il test negativo e questo caso ebbe poi un'evoluzione particolarmente favorevole con la paziente che potrebbe essere dimessa rapidamente, che sta tuttora molto bene, peraltro non ha presentato recidiva di patologia erniaria. Grazie.

Grazie a voi, intervento direi eccellente, questa è una riparazione raro, intervento sesto grado dal punto di vista della difficoltà.

Franco, però ovviamente sono d'accordo su tutto

il problema della protesi è un problema vero

però nel caso specifico la protesi è stata qualcosa di negativamente aggiuntivo

ma non è colpa della protesi se c'è stata questa complicanza

la colpa è la perforazione esofagea

questo è del tutto evidente

qui è evidente

qui abbiamo fatto outing

però abbiamo avuto altri casi

in cui l'intervento

era condotto come questo

apparentemente in modo ineccepibile

e dopo due, tre

una persona addirittura dopo dieci anni

su questo non c'è dubbio

il rischio della protesi

oggettivamente è questo

mi chiedevo

a me è capitato qualche volta

Quando è possibile di utilizzare il sacco erniario, quando ci sono questi grandi sacchi o parte del sacco erniario, conservato, passato dietro per interporlo tra la protesi, adesso la protesi la metterai lì sopra i punti, no?

Con una porzione di sacco erniario conservato qualche volta si riesce a interporre, facendolo scorrere posteriormente, il sacco tra l'esofago o la plastica, se si fa la plastica, e la protesi.

Questo è un meccanismo quando si può fare di ulteriore, come dire, protezione.

Sicuramente, però adesso io ho modificato questo mio atteggiamento,

perché sono nate queste protesi riassorbibili che facciano questa grossa quota di collagio.

Ho fatto mia anche un'idea di Bernardo Alemagne, che voi tutti conoscete,

che è contrario alle protesi, però mi disse una volta io vorrei evitare non la recidiva a 10 anni perché quella è una cosa lenta quindi il paziente forse non se ne accorge neanche, evitare le recidive precoci e nello stesso tempo evitare chiaramente le complicanze maggiori come quella che avete visto perché si tratta poi di trasformare una patologia comunque benigna in una piuttosto aggressiva.

Per cui in Mediasat Virtus da anni stiamo utilizzando, abbiamo più di 40 case ormai, queste protesi di BioA che è chiaro non ci mettono a riparo dalla recidiva a distanza perché sono riassorbibili, però ci mettono a riparo dalle recidive precoci che sono quelle più gravi, più sintomatiche e ci mettono a riparo dalle complicanze come quelle che avete visto.

Quindi diciamo una via di mezzo che per il momento mi sta soddisfando. Abbiamo un'unica recidiva precoce a un anno di distanza dall'intervento, quindi presumo anche per un problema tecnico e gli altri interventi invece anche a distanza abbiamo dei buonissimi risultati, piccoli scivolamenti del fondo che sono praticamente asintomatici.

Quindi andiamo a posizionare questa protesi qui, perché questo come vedete è un pilastro debolissimo, è chiuso veramente con difficoltà e adesso ve la mostriamo. Enrico, che piacere di sentirti.

Grazie mille.

sintetici di Angelfick

che erano terribili

e devo dire che

quelle due volte ho fatto

due interventi di escissione

di queste protesi

con difficoltà estrema perché si trova

un muro quasi

invalicabile

come se fosse cementato

l'esofago intorno a quelle

e con malati che stavano veramente

male perché avevano avuto poi i sintomi

e l'evoluzione di una stenosi esofagea

Quindi volevo ricordare questo per i giovani che adesso si trovano tutto pronto, fatto e non sanno le avventure che noi abbiamo corso e spesso in maniera non soddisfacente nella chirurgia che era considerata tradizionale ma che comunque ci insegnava moltissimo.

Quindi queste protesi Angela Schickson erano francamente un'esperienza dolorosa che poi fu subito superata.

Poi un'altra cosa volevo dire, che nei primi tempi in cui ho fatto delle riparazioni per ernie diaframmatiche, che per lo più erano ernie diaframmatiche di una certa importanza perché allora c'era un'indicazione un po' meno ampia alla correzione chirurgica,

in quei casi, nei primi casi

io non ho mai fatto un antireflusso

e devo dire che

perlomeno nella valutazione

grossolana a distanza di tempo

non ho avuto di particolari

pentimenti, però

poi ho visto che

c'era

un comune indirizzo

nel fare un antireflusso

e di regola

facevo un antireflusso

parziale anteriore

io purtroppo

ti devo lasciare Corcione perché

ecco

mi si impone

di un altro operatore

grazie

grazie a lei prof

mi date l'applicatore

io parlo

a coloro che mi stanno ascoltando

quindi sto andando

a posizionare questa rete

che è assorbibile

a lungo termine bio a per chi non la conosce vi serve a proteggere questi pilastri debolissimi

nella fase immediatamente post operatoria la fisso con pochi colpi cioè anche il no

Vedete? Dopodiché mettiamo dei puntini di ancoraggio.

Il concetto di questa protesi è che il suo assorbimento determina il rinforzo della parete e nel mio immaginifico filosofico dovrebbe evitare le recidive immediate, quelle che portano il paziente a un ricovero d'urgenza per disfagia.

perché quando si lacera e si lacera letteralmente il pilastro, purtroppo il paziente ha una migrazione improvvisa della valvula nel mediastino

che gli impedisce di mangiare. Io ho avuto dei casi, per fortuna uno solo, operato da me, ma tutti quelli che fanno questa chirurgia li hanno.

insisto col concetto che è una chirurgia impegnativa sia da un punto di vista di

gestione intraoperatoria sia post operatorio è una chirurgia che non consiglio fare se non

pensieri ultramotivati e ultrasofferenti ed è una chirurgia che ho visto fare nelle migliori

mani qui da me e che nelle migliori mani ha determinato comunque complicanze quindi nessuno

Nessuno di noi può dire la parola definitiva, nessuno di noi può dire che è meglio una cosa piuttosto che un'altra, ho visto mettere dei project, ho visto mettere riparazioni dirette semplicemente, ho visto fare di tutto, tutto con gli stessi risultati.

I migliori risultati, e lo dico perché quando faccio una cosa ci credo, sono legati all'uso di questa protesi.

ecco qua, un altro puntino, oppure mi dai un altro segustrap,

qua un altro puntino dall'altro lato, dall'altro lato, puntino, ok.

La colla ha fatto il suo effetto, allora qua non tocchiamo niente,

la colla ha fatto il suo effetto qua, no, come deve fare così?

Deve rimanere distesa bene, ancora un allegamento triangolare, un po' di inventiva, ok.

non va se vuole

vedi

una clip

pigliati qualcosa

passa a sinistra

passa a destra

una clip

passa a destra

dammi clip

una calzina

dammi la clip

veloce

con la

solo con la

bipolare

mamma mia

è sempre paradossale che questi fondi plastici, lascia un po' che questo deve salire, togliamola

resto qua bisogna togliere, questo sacco qua, dai, è preciso, facciamo una cosa, di là

facciamoci la vasubia

perché così io devo andare un attimo

mentre facciamo la plastica di reflusso

se c'è il tempo

allora noi siamo

ritirate un poco poco il sondone

ritirate il sondone di due dita

il sondone per piacere

ritirate il sondone

anzi lo puoi proprio togliere il sondone adesso

togliete il sondone perché tanto è un'atope

grazie

un sondone via

via, mamma mia, vieni se esisti, grazie, tira tira, tira tira, tira tutto, tira tutto, ok Diego come va?

Andai in aula magna, questo tira da qua, tira, passo di te, drenaggino, ci fai appena appena questo e questo,

un piccolo lifting, andai in aula magna, di là chi mette droga e devo fare l'inaugurazione del congresso di Giorgia Torace, mi togliete?

sta finendo il professor Cucurullo

ah c'è Cucurullo

ecco perché c'è più microfono allora

se vuoi te lo metto

se c'è un moderatore

lo microfoniamo

perché non sentivamo più nessuno

De Matteo si è dovuto andare

e chi?

De Matteo stava prima

e poi si è scacciato

ho capito

io sono rimasto

me li trovo

cosa di corciore ma non sento nessuno che ci parla

Eh sì, perché non c'era la moderatore.

Ma Cucurullo c'ha tanto ancora?

O se la fa chiudere?

No, stai chiedendo.

No, stai mettendo il drenaggio.

Il drenaggio, sì.

Dai, aspettiamo il prossimo allora, sì, dai.

Eh sì, dai.

Ok, allora te lascio come video però.

Gli è Cucurullo che sta come video, eh?

Sì, tienimi a video.

Noi siamo sugli schermi, no?

Sempre sugli schermi, da mattina fino a sera.

A posto.

Bene così.

Ok, grazie.

Grazie a te, Gaetano.

Ok, ciao.

Ciao, ciao.