G. DIONIGI Right lobectomy with IONM and autofluorescence

Sì, sì, buongiorno. Buongiorno. Sono il professor Dionigi, ordinario di chirurgia all'Università di Milano e direttore della unità operativa di chirurgia alla Capitanio.

Lasciatemi innanzitutto ringraziare il professor Palazzini per il cortese invito a questo 33° congresso da lui organizzato.

Lasciatemi ringraziare Auxologico e tutto l'Istituto Italiano Auxologico per il loro sforzo, contributo di tutto il personale infermieristico, amministrativo.

ringrazio i colleghi anestesisti che in questo momento hanno già incominciato a lavorare

ringrazio tutto il mio team e un particolare ringraziamento a un'azienda che ha tanto

contribuito lo vedrete oggi nel neuromonitoraggio della chirurgia tiroidea che la ino med è in

in particolare una persona di Ilaria Terruzzi e tutto il suo team.

Oggi avremo due interventi di endocrinochirurgia, che sono due tiroidectomie con neuromonitoraggio,

in particolare col device C2, e inoltre avremo una TEP bilaterale.

Adesso vi presento i casi clinici.

Buongiorno a tutti. Il primo caso clinico di oggi è una donna di 72 anni,

con familiarità per patologia tiroidea, la madre affetta da tiroidite da Shimoto e la sorella da morbo di Basdow.

L'unico elemento rilevante nella patologia della signora è osteoartrite e l'unica terapia che segue è con il citalopram.

Di recente è stato ritrovato in seguito a un controllo di routine un singolo nodulo tiroideo a livello del lobo di destra.

Gli esami del sangue eseguiti hanno rilevato un TSH di 1,5, positività per gli anticorpi anti-tiroglobulina e anti-tiropiracitasi

e una calcitonina a livelli normali.

A livello dell'ecografia eseguita è stato riscontrato nel lobo di destra un nodulo di 14 mm circa, ipoecogeno

e è stato eseguito in seguito un ago aspirato che ha riscontrato un T3V.

E' stato poi eseguito il pannello genetico e la signora è risultata positiva solo a una mutazione sul gene EIF1AX per la mutazione C338-1G-T.

Ringrazio innanzitutto la dottoressa Olivia per questa presentazione preliminare.

Lasciatemi commentare che si tratta quindi di una paziente che ha diversi fattori di rischio per questo nodulo,

non solo fattori di rischio ecografici, non solo fattori di rischio anamnestici, una familiarità.

inoltre abbiamo una importantissima collaborazione con la professoressa Fugazzola e il professor Persani

con quindi l'endocrinologia dell'Istituto Nazionale di Auxologico per l'analisi genetica

che ha rilevato come potete vedere una mutazione

Quindi il team di endocrinologia che ci aiuta tutti i giorni ha evidenziato l'elevato rischio di questo nodulo tiroideo basato non solo sui criteri anamnestici ma anche ecografici, clinici e per finire l'analisi genetica.

L'intervento proposto per questo caso clinico è una lobectomia destra con controllo ion e autofluorescenza.

Sono stati eseguiti gli esami di controllo preoperatori, la ringoscopia che è risultata in ordine, i raggi al torace e esami ematici che andavano.

Per commentare, tutti i pazienti che sono sottoposti a tiroidectomia eseguono una laringoscopia preoperatoria, molto importante. Vi ricordo che anche se il paziente è ufonico può presentare una paralisi ricorrenziale, che qua vedete in questo caso.

L'intervento proposto oggi è una emitiroidectomia destra con monitoraggio ed autofluorescenza.

Il lobo controlaterale e il sinistro non hanno noduli distinti, il nodulo in sé è un nodulo di un centimetro circa,

quindi noi seguiamo le linee guida che propongono in questi casi un intervento diagnostico di sola ed esclusiva emitiroidectomia destra.

Siamo allestendo il campo operatorio, il nodulo è ben palpabile a destra, non ci sono noduli distinti né sull'ismo né contro laterali, per cui secondo le linee guidate del 2015 l'intervento proposto è di sola emitiroidectomia a destra che comprende il nodulo.

Il tutto poi sarà inviato per esame definitivo. Non eseguiamo esami estemporanei al congelatore perché questi sono gravati da un elevato falsi negativi, intorno al 25%, ma altrettanti falsi negativi, altro 25%, secondo i famosi lavori della Virginia Livolsi.

Quindi si fa un intervento diagnostico e poi tutto viene inviato a esame definitivo.

La paziente ha il collo modicamente iperesteso, è una signora anziana per cui bisogna fare attenzione a una estensione moderata.

Utilizzeremo quindi il monitoraggio intermittente in questo caso, questo è lo stimolatore della Inomed.

che ha una punta curva, che può essere di grande ausilio per andare a stimolare punti remoti.

È un monitoraggio intermittente, quindi in genere applichiamo una stimolazione di 2 o 3 mA

per il mappaggio del nervo vago, del nervo laryngeo ricorrente o del nervo laryngeo superiore.

Poi una volta identificato il nervo andremo a stimolarlo a 0,8 o 1 per confermare essere questa la branca motoria.

La paziente è stata intubata con un tubo dedicato, è un tubo che presenta degli elettrodi di superficie, la Inome dà la possibilità di poter scegliere, incido, tra un tubo preformato, quindi è un tubo endotracheale con già gli elettrodi instillati,

oppure uno può utilizzare un tubo normale e legare al tubo degli elettrodi come dei sticker

forma di sticker di adesivi chiaramente sono due possibilità al valide molto valide abbiamo fatto

anche dei lavori sperimentali che non hanno verificato notato nessuna differenza tra tra

e due e questo dipende ovviamente dal budget dell'ospedale scegliere uno o l'altro quello

dello sticker poi magari farò vedere nel termine di questo intervento un breve filmato a commentare

i tipi di tubi quello il sticker ovviamente bisogna prima di intervento chirurgico scegliere

il tubo appropriato e instillare lo sticker una procedura che dura forse meno di un minuto che

genere fanno bene i nostri infermieri oggi al tavolo mi sta aiutando il dottor fartini poi

poi ho il dottor Matarese e il dottor Cordaro e un evento raro, Andrea, il mio strumentista,

che ci aiuterà oggi a questo. Ringrazio nuovamente, come ho fatto all'inizio, gli anestesisti,

oggi c'è la dottoressa Morero, grazie. Quindi abbiamo fatto un'incisione cutanea,

cute e sottocute, identificato il piano su platisma e fatto il lembo superiore.

Il lembo superiore si va a fare fino ad apprezzare la cartilagine cricotiroidea.

Si mantiene sempre, pinza, un piano sotto al platisma perché è il piano che abitualmente usano i chirurghi plastici,

quindi per mantenere un risultato estetico alla signora, ai pazienti, poi le legate queste al termine.

Inoltre il piano subplatisma è in genere un piano avascolare ed inoltre il piano subplatisma ha un numero di nocicettori inferiore rispetto a altri piani,

per cui anche per il dolore nel posto operatorio ha dei buoni risultati.

diretto per fuori abbiamo fatto lembo superiore facciamo lembo inferiore fare attenzione in questa

fase a mantenere questo piano e fare attenzione ovviamente ai ai vasi giugolare anteriore anche

se la procedura è mono laterale il dissezione e flap deve essere bilaterale anche qua per

per mantenere un risultato poi estetico, uno alla volta, a questo punto si cura l'emostasi superficiale

e si va a identificare la linea mediana che è questa, dove vedete il bianco, quindi si prende una pinza qua,

ho aperto il raffia cervicale mediano a questo punto una volta aperto faccio una piccola tasca

di neanche un centimetro parto con l'energy based device ce ne sono tanti ormai a disposizione per

la chirurgia della tiroide ci sono questi a radiofrequenza come questo ligature poi

c'è l'armonica come sapete che invece uno strumento meccanico poi invece c'è

strumenti gli energy based device ormai li conosciamo bene tutti direi che dire quale

è lo strumento energy based device migliore per la chirurgia della tiroide non lo saprei dipende

molto dalla preferenza del chirurgo il chirurgo preferisce usare una device a energia lo dice

di lui insomma non penso che dover dire allora a questo punto si va a identificare il nostro

nodule qua poi apprezzate la robot tiroideo il dismo quindi a questo punto spostiamo i

divaricatori qui adesso appena si lascia pure l'emostasi nella chirurgia tiroide è molto

importante perché a differenza di una chirurgia addominale dove un piccolo ematoma di 2 3

centimetri non determina alcuna sequela un ematto invece di due tre centimetri livello

del collo soprattutto come un collo come questo può dare delle problematiche importanti per cui

è molto importante clammer clammer abbiamo messo un clammer quindi questo è muscolo pre tiroideo

esterno tiroideo che andiamo a separare quindi adesso stiamo facendo una dissezione che si dice

legare con il ligature ligature si può usare fino ai 2 fino ai 5 7 mm ok ok a questo punto

apprezzate si intravede il fascio vasco nervoso del collo la carotide al giugolare andiamo a

stimolare a questo punto quindi vedete che a questo punto si vede stiamo andando possiamo

usare solo questa se riesce siamo stimolare il fascio vasco nervoso del collo nervo vago

go standard è la stimolazione del nervo vago vediamo se riusciamo a farvi vedere c'è dov'è

Scusi, sì ma questa? No, no, è questa, c'è l'ottica, ok, comunque abbiamo una buona stimolazione del nervo vago, le linee guida dicono che deve essere superiore a 500 milivolt la prima stimolazione, qua siamo oltre, siamo a 1000-1500 in alcune condizioni.

A destra la stimolazione del nervo vago deve essere fatta nella sua porzione più distale perché qualora non avessimo il segnale a livello distale sta a significare che c'è un non ricorrente e quindi dovremmo andare poi a cercare il non ricorrente.

Ok, adesso faremo il polo tiroideo superiore, eccoci qua, ecco prima di legare il polo superiore è importante la stimolazione di questo angolo, Joe's Angle, qua c'è il nostro laringeo superiore e qua invece non c'è, quindi possiamo andare avanti.

tiroidea superiore per verificare se non c'è la branca esterna dell'aringeo superiore appunto

ok quindi adesso ristimolo se abbiamo un segnale sta a significare un po più avanti questo sta a

la stiamo mettendo

mi dicono che stanno lavorando sull'ottica

che non arriva il segnale

arriva adesso, un po' di pazienza

stim, adesso appena possibile

ok, date la fluorescenza

così poi

dovete dirmi quando abbiamo

intanto andiamo avanti, tenga

mi dice quando c'è l'ottica anche

collegata, grazie

mi dice quando

l'ottica è attaccata

derisce

In onda? Oh perfetto, dovremmo essere in onda, quindi ripeto alcuni concetti importanti.

Ok, quindi abbiamo il nodulo tiroideo, il nostro tier 3 B, qua c'è il nervo laringio ricorrente, adesso lo vedremo meglio.

però qua quello che l'elemento importante era come dicevo prima la stimolazione vagale quindi

non dobbiamo aprire il fascio vasco nervoso del collo ma non apriamo il fascio vasco nervoso del

collo ma semplicemente andiamo appoggiare lo stimolatore ok abbiamo un segnale importante

che ovviamente lo stimolatore abbia una stimolazione superiore a 2 o 3 miliampere

e questo consente di stimolare un nervo a distanza di due o tre millimetri ripeto che

a destra la stimolazione deve essere fatta nella porzione più prossima distale del nervo del nervo

vago qualora non avesse un segnale qui vuol dire che c'è un non ricorrente quindi andrò mappare

il fascio vasco nervoso del collo fino alla sua emergenza ok faccio vedere il nervo laringeo

ricorrente meglio stimolatore in mano ok nervo laringeo ricorrente questo adesso lo espongo

tipicamente nell'anziano è ricoperto da questo è più giallo ma adesso si vede proprio bene lo

vedete qua questo nervo laringeo ricorrente ecco importante una volta identificato il

nervo abbassare il livello di stimolazione da 32 che era usato per la mappatura ad 1

o 08 per confermare essere la branca abbiamo appena fatto dai stimola il che nervo è ok

adesso un altro giocattolo che vi faccio vedere in sala operatoria chiamo giocattoli è la

fluorescenza quindi dobbiamo spegnere tutte le luci di sala operatoria o la prevalenza di luci

Ok, adesso andiamo, questa permette di identificare le paratiroidi. Quindi quella è staccata? Posso farla vedere io da qua se vuole? La faccio vedere con l'ottica se vuole? La ci arriva? No, no, no, no, no, no, sì, falla vedere intanto.

Questa macchina si chiama Fluoroptics o fluorescenza, autofluorescenza per le ghiandole tiroidee e qualora, lo vedete, vedete che le paratiroidi godono di una loro fluorescenza, questa è la paratiroide superiore di destra, vedete che ha la sua fluorescenza.

questo sta, ci dice

che questa è la paratiroide

quindi il piano di dissezione sarà

qui in alto, quindi andare a preservare

la paratiroide superiore

questo perché? Perché

in un studio del 2017

di un gruppo francese avevano

avevano ben

avevano ben

descritto come le paratiroidi

godono di una loro

fluorescenza particolare

è vero anche che

come apprezzate da questa immagine

Anche la tiroide, soprattutto i noduli cistici, hanno una loro fluorescenza, però inferiore in quantità e in qualità rispetto a quella della paratiroide.

Noi eseguiamo la fluorescenza su tutti i casi, è stato un grosso investimento anche questo di auxologico.

Floroptix è una ditta francese, pioniera della fluorescenza delle paratiroidi.

Fluoroptics è distribuita in Italia ancora da Inomed e che la distribuisce a diversi ospedali, in questo momento è disponibile da noi, è disponibile al San Raffaele e altro.

Il nostro gold standard è, prima di andare a fare la dissezione posteriore, identificare il piano di dissezione a seconda della fluorescenza e quindi a seconda delle paratiroidi.

Ci sono dei lavori preliminari che hanno fatto notare come questo nuovo device consente una riduzione significativa non solo delle ipocalcemie transitorie, ma soprattutto, molto più importante, delle quelle permanenti.

e altro

questa macchina consente di fare video

consente di fare

pictures, quindi fotografie

durante l'intervento

ok, andiamo avanti

grazie

quindi andiamo avanti con la nostra dissezione

avete chiamato la prossima?

perfetto

qua stiamo aggredendo

il legamento di berri

che è quella propagine

ecco è mia abitudine

quando più mi avvicino al nervo laryngio ricorrente non usare più gli strumenti a energia o almeno

mantenere uno spazio una distanza di 2 3 mm qualsiasi strumento di dissezione può propagare

al nervo quindi queste erano i paratiroidi quindi dobbiamo stare lontano adesso vi faccio vedere

meglio il nervo, il nervo lo vedete qua, quello che tiene la mia pinza invece è la paratiroide,

adesso controlliamo meglio l'emostasi, la clip per fore, la prudenza deve essere sempre massima

nell'emostasi sul collo, ok, perfetto, quindi qua è il nostro nervetto, prendo questi vasetti

e li porto via, anche, adesso vediamo meglio, quindi abbiamo paratiroide, nervo larangio

corrente tira bene clip per favore sto tenendo un vasetto di venire un po più così così la vedono

steam avete quindi apprezzare il nervo laringio ricorrente abbiamo quindi una conferma visiva ed

elettromiografica che si tratta del nervo la paratiroide ok grazie paletta anche me clip

più di lato così fai da un oro bene ma potete notare una peculiarità di questo nervo se vedete

che si dirama c'è un piccolo rametto qui uno qui questo a questo si stimola questo no quindi questa

Questa è la branca sensitiva sulla corda vocale e questa è la branca motoria.

Sì, eccoci qua.

Vieni anche un po' più...

Questo quindi è un nervo, clip.

Mi avvicino al nervo, preferisco usare le clip.

Una forbicina per favore.

Abbiamo l'ultimo rametto arterioso.

Abbiamo un nervo.

Vedete qua, questo è il clip.

Vedete che non c'è segnale perché è una venetta.

Abbiamo adesso legato, stimoliamo, ad ogni gesto chirurgico stimoliamo, così se avessi preso quella venetta con queste clip le rimuovevo.

Abbiamo terminato, adesso stiamo andando verso l'ismo, controlliamo se non c'è un piramidale.

Ok, a questo punto prima di dare il pezzo, questo è il pezzo, si fa di nuovo la prova con la florescenza per verificare se sul pezzo sono state lasciate delle paratiroide, quindi questo è di nuovo, se mi fate vedere florescenza, ancora quella puoi spostarla, quindi da lontano, questo devi togliere, perché se no, quello è un nodulo cistico, perfetto.

Possiamo dare il pezzo e a questo punto controlliamo l'emostasi del primo lato, abbiamo il controllo dell'emostasi, avviene con una sequenza precisa, prima il controllo del polo superiore, da questo punto controlliamo, ho fatto la stimolazione per favore, il nervo laringeo superiore, vedete che funziona.

quindi l'aringeo superiore è preservato. Una volta fatto questo controlliamo l'emostasi laterale e

mediale, controlliamo la media che abbiamo fatto all'inizio, mi sembra a posto, poi facciamo un'altra

prova, palletta per favore, non metteremo il drenaggio in questo caso perché non è mia

mia abitudine, adesso mettere un punto qui, a sicurezza, faccio sempre, abitudine, me

ne insegnate a Paolo Miccoli, continuo a farlo, a sicurezza delle clip posizionate in precedenza,

ne possiamo legare forbice attenzione punte vago perfetto allora faccio vedere di nuovo

lascia pure a me quindi stimola il nervo per favore laringio ricorrente lo vedete bene

stimola il vago senza dover aprire il fascio vasco nervoso del collo no più di dentro perfetto ok

cerca di far vedere le due branche del nervo laringio esatto c'è una branca motoria quella

una branca sensitiva che invece non prende segnale esatto quindi quella sensitiva è quella invece

abbiamo fatto anche il polo superiore stimola il la branca superiore no più in alto più in

alto è esattamente quindi anche l'aringeo superiore è integro in questo punto vi faccio vedere di

nuovo la fluorescenza sulla paratiroide questo modo a mio parere la qualità dell'intervento

eseguito è ottimale, perché abbiamo 100% di accuratezza sul nervo laringeo ricorrente

che funziona e inoltre sappiamo che la paratiroide, almeno quella superiore, è rimasta in sede,

la vedete qui, la paratiroide inferiore probabilmente era nel corno timico e per cui non è visibile

e comunque non è nel pezzo. E sulla emitiroidectomia non metto il drenaggio, se non sono sicuro

della emostasi eseguita. L'intervento è stato eseguito con una tirodettomia, con monitoraggio

intermittente e fluorescenza. Adesso chiudiamo, grazie.