La robotica G. Ceccarelli (AR)

Ora è previsto un argomento su cui io personalmente devo affermare la mia ignoranza, so solo che i pazienti, incominciolato che la robotica viene indicata come qualcosa, giustamente di nuovo, leggono su internet, c'è qualche paziente che dice, io posso essere operato con robot.

Ecco, allora vorrei capire qualcosa di più e c'è il dottor Ceccarelli da Rezzo che ci parlerà appunto di questa metodica che sta prendendo sempre più piedi ormai.

C'è anche un'evoluzione da parte dei pazienti, alcuni dicono non sono stato operato con il robot, quando chiedono da che chirurgo sei stato operato, ma non mi ha operato un chirurgo, mi ha operato il robot, è ancora peggio.

Beh, ancora prima dicevano che si operavano con il laser, quindi, e ancora lo dico.

Però, allora, intanto grazie dell'invito e devo dire che la relazione di Borghi mi ha fatto pensare intanto un commento.

Quando si parla di nuove tecnologie si parla di evoluzione, mediamente si parla di divisione,

perché gran parte è stata incentrata su questo aspetto.

E il mio maestro mi diceva sempre che la chirurgia è vedere e credo che non sia tutto ma una buona parte è così. Sfido chiunque, la chirurgia del retto è uno dei distretti in cui si vede di meno in open, questo penso che nessuno lo possa negare e da qui una serie di considerazioni.

Non ripercorro quelli che sono concetti che avete detto tutti

con qualche piccola, diciamo, appunto sul fatto che ormai la chirurgia fondamentalmente del retto

riguarda anche i casi complessi, quindi quelli localmente avanzati

infiltrazione di strutture anatomiche limitrofe

anche il trattamento delle metastasi sincroni non se ne è detto molto

Molto mai esiste anche questo e il concetto che di chirurgia mininvasiva la paroscopica se ne parli ormai da tanti anni

ma che i risultati siano arrivati e non completamente, lo avete sentito con tutti i bias noti e giustamente noti e ancora criticabili

non siano perfettamente standardizzate come concetti, forse la robotica chiedere adesso dei risultati è un po' presto.

Questo era tra l'altro tratto da un articolo per dire che comunque nella chirurgia del retto qualche dato, la mini-invasiva, lo aveva posto come punto fermo,

minori perdi tematiche, degenze e complicanze ridotte, però questo articolo che è abbastanza recente,

del 2011, non recentissimo, però era su un articolo che addirittura parlava, il titolo era su

la motivazione della bassa diffusione negli Stati Uniti della chirurgia mini-invasiva colica e rettale

fra gli specializzanti. Abbiamo sentito che il 33% più o meno è l'applicazione della chirurgia laparoscopica

In chirurgia colorettale, forse in chirurgia rettale ancora di meno, in realtà secondo me i numeri sono ancora più inferiori di questi, se si guarda nei centri medi della chirurgia italiana.

Quella rettale poi è un argomento in cui adesso i volumi di attività, i centri eccetera, hanno cercato di accorparla ancora di più e a tutti noto, però questo perché è stato posto l'attenzione prima in modo secondo me molto intelligente sulla motivazione di questa bassa diffusione.

Allora serve o non serve? Se serve perché si utilizza poco? La chirurgia mini-invasiva mi riferisco.

Questa curva che porto sempre, l'ho trovata in una diapositiva di una presentazione inglese, la spiega bene, c'è la fase iniziale dell'entusiasmo di una nuova tecnologia, poi incominciano a dire ma insomma forse si attua o non si attua, non dappertutto,

e poi piano piano escono i primi lavori e si incomincia a riprendere forza su quella che è la diffusione di una metodica, vale secondo me non solo per la chirurgia colica, vale un po' per tutto, ma perché si è diffusa poco?

Semplicemente forse anche perché è una chirurgia complessa, quella del retto in particolare, per fare mini-invasiva la paroscopica.

Allora, quelle che sono le difficoltà non le sto a ripercorrere, la curva di apprendimento, lo abbiamo detto, è stato già detto stamattina, è uno degli aspetti fondamentali se la si pone soprattutto in dei centri che oggi dovrebbero avere dei volumi adeguati per poterla eseguire e un tasso di conversione veramente elevato.

Questi sono dei punti critici, fondamentali. Questa è l'attrezzatura robotica di cui si parla, è stata fatta vedere, niente di particolare, è un'interfaccia tra il chirurgo, computerizzata, tra il chirurgo e la tecnologia mini-invasiva.

non è altro che una evoluzione della chirurgia invasiva, ma è un qualcosa che è in continua evoluzione.

Ho avuto la possibilità, o non so se la fortuna, o comunque sicuramente l'opportunità di averla potuta vedere e utilizzare da ben 14 anni, dal 2002.

Credo che io le ho viste tutte queste tipologie di evoluzione, poche secondo me.

In realtà questa non è una grossa evoluzione perché il monopolio che ha portato questa ditta americana su questa tecnologia ha limitato moltissimo lo sviluppo e quello che attualmente sta rincorrendo è ovviamente il confronto con l'evoluzione laparoscopica che è sempre più pressante e speriamo anche con altri device robotici che sarà la vera evoluzione.

ma già sono pronte delle ulteriori evoluzioni e in campo colorettale, particolarmente rettale, credo saranno particolarmente utili per il futuro.

La letteratura si è sbizzarrita anche qui, come dappertutto, ma insomma si scrive di tutto, sicuramente non lavori però importanti dal punto di vista di trial,

ma non ne possiamo aspettare adesso, è troppo presto per la bassa diffusione.

Non posso non ricordare e citare il mio maestro con cui in un piccolo centro dell'Umbria abbiamo iniziato la chirurgia, lui mini-invasiva e io poi continuata sia mini-invasiva che robotica con numeri credo interessanti e l'evoluzione delle cose inizia sempre nella sua storia.

Ho continuato a portare avanti questo discorso in un centro, in un ospedale un pochino più grande, con numeri che salgono perché la disponibilità della tecnologia è maggiore, l'applicazione della chirurgia robotica in colorettale è una delle applicazioni attualmente maggiori, però uno dei concetti intanto, la tecnologia robotica va utilizzata in modo multidisciplinare.

Qui vedete nel nostro centro che la utilizzano i ginecologi ovviamente, addirittura gli otorini, l'urologo che è uno dei numeri che in pochi anni diventano sicuramente importanti, quelli che qualche anno fa era stato detto servivano per raggiungere quello che era il punto di pareggio, sono delle bischerate secondo me.

La tecnologia non è, non siamo in campo aziendale vero, questi sono delle tentativi di portare i concetti di tipo aziendale privato in un concetto pubblico che non hanno secondo me licito perché tutti dicono ma fate almeno 500 interventi l'anno in quel centro, sì anche se si fanno consumiamo di più, non consumiamo di meno.

che c'è un ammortamento indubbiamente della macchina ma in realtà i costi standard per intervento sono superiori

quindi è inutile che si dicano altre cose, i costi della sanità non possono essere paragonabili

però l'utilizzo multidisciplinare è fondamentale perché la macchina va utilizzata da più equip

arrivando al retro, la posizione che è più o meno quella in laparoscopia, gli accessi

qualche immagine

se si può anche abbassare la luce

per indicare che cosa

che secondo me alla fine nella mia esperienza

non grandissima, comunque credo abbastanza significativa

di chirurgia robotica

applicata a vari distretti, in particolar modo nel retto, credo che una delle maggiori e più interessanti applicazioni

sia addirittura nei casi più complessi, cioè laddove come in questo caso sono ormai quasi tutti i pazienti

che hanno avuto una chemio radio preoperatoria, è difficile trovare ormai un T2N0, comunque diciamo che

In queste situazioni, al di là di quelli che sono gli alcuni aspetti di difficoltà di edema abbastanza comuni che si possono benissimo affrontare in chirurgia laparoscopica, per esempio, il robot ha qualche vantaggio nella definizione, qui vedete dell'immagine, nella possibilità di eseguire, ora non tanto qui nella legatura per conservazione dei plessi,

insomma che sono cose che si vedono sicuramente meglio, il vedere meglio credo che sia uno degli aspetti fondamentali, ma avete visto all'inizio, e ve lo farò rivedere adesso in pochi secondi, quello che era uno dei punti critici di questa paziente, cioè il sospetto che avesse un'infiltrazione dell'uretere di destra, una specie di encasement, eccolo qua,

che nonostante la radioterapia preoperatoria pone dei dubbi che cosa fare, cosa fareste, trovate un uretere attaccato in questo modo al tessuto, è lesione, non è lesione, si converte in open, faremo meglio?

In laparoscopia avremmo fatto sicuramente un intervento molto più agevole, non credo. Il cambiare dal crochet alla forbice da una maggiore precisione di gestione, ormai reinserzioni ureterali, sezioni, resezioni vescicali si fanno tranquillamente in chirurgia mininvasiva.

credo che la cosa più utile in questo caso potesse essere quello che ho fatto è di mandare un'estemporanea

valutare quel tessuto che cos'era, l'estemporanea ci ha detto che era una sclerosi, non c'era neoplasia

altrimenti probabilmente avrei fatto una resezione parziale dell'uretere con eventuale rimpianto

ma la possibilità di conservare e di scheletrizzare poi l'uretere fino all'inserzione nel trigono

insomma credo che non sia una cosa semplicissima nemmeno in chirurgia open ora sono casi un po

particolari ma non rarissimi io credo che un po tutti abbiano avuto situazioni un pochino più

avanzate più avanzate come questa sicuramente non è nemmeno la più la più importante non vi farò

vedere semmai un altro paio di clip e veloci non abbiamo ancora dei dati di letteratura che

che possano parlare di questo, il roller è più famoso ma ancora non ci ha detto niente di particolare,

quindi soltanto citazioni di qualche lavoro ma che cosa dicono questi lavori?

Che è fattibile ovviamente, che è sicura, che il mesoretto secondo i dati di chi l'ha atto,

questi sono dei lavori che abbiamo fatto con i colleghi di Los Angeles da qualche anno,

questo è uno dei lavori più recenti, ci si è cimentato anche in un confronto scatizzi con il gruppo di Bianchi

che dallo IEO attualmente è a Grosseto, ma insomma non vi sto a dare delle notizie

che secondo me sono soltanto alcune storiche più considerabili come percezioni di case serie

che non di cose che possano darci dei dati.

Credo che ci ha messo tanto tempo il colon, la chirurgia colica, la paroscopica

a dare qualche informazione, dovremmo aspettare ancora un po' di tempo

Però è possibile non percepire alcuni interessanti spunti che sono quelli che poi portano a dei miglioramenti soprattutto l'aspetto qualitativo, abbiamo detto ormai la chirurgia del retto è anche e soprattutto conservazione se possibile oncologicamente dei plessi nervosi, se si vedono meglio credo che sia più facile conservarli.

E' una cosa un po' banale ma forse bisogna ogni tanto ripetercela, che poi si faccia con gli occhialetti 3D, è ovvio che se uno non ha a disposizione alcune tecnologie deve fare come può anche con un bel taglio e guardandoci bene se ci vede bene, magari comprandosi gli occhiali anche nuovi se non ci vede bene.

ripeto, lavori che non voglio

darvi dei concetti

ma anche solo alcuni aspetti

tipo le minori perdite tematiche

o magari, ecco, il tempo

operatorio è sicuramente nella

robotica uno degli aspetti più negativi

e questo è fondamentalmente

legato a un problema organizzativo

ma io credo che col tempo tutte queste cose si possono

benissimo migliorare e superare

non è un qualcosa, incluso i costi

che possono fermare

voglio soltanto portare due

Due concetti, è stato detto da professor Caffieri in modo molto brillante nella sua esposizione, nell'escurso storico,

che c'era stato il momento in cui le linfectomie, le dissezioni linfonodali pelviche erano qualcosa che era ritenuto interessante.

Devo dire che i giapponesi e i coreani lo hanno nuovamente riportato un pochino in discussione,

c'è un trial che riguarda proprio alcuni, ora non scendo su questo aspetto, però se così fosse,

Se inclusa addirittura l'exenterazio fatta per via robotica, exenterazio qui si intendeva l'escessione in blocco di retto con prostata, se vogliamo riabbassare un attimino, due clip di un mezzo minuto ciascuna dove una resezione della giunzione retto sigma con resezione parziale della vescica per chiare infiltrazione dopo radiochemio neodiuvante, quindi non è un paziente che non è stato trattato.

Ovviamente non ha avuto una risposta adeguata, ora poteva essere fatto tranquillamente in open perché no, cioè non è quello il punto, però se in open non gli si riesce poi alla fine a dare un ulteriore vantaggio rispetto alla chirurgia invasiva e questo è possibile farlo perché no, se riteniamo che questo sia tecnicamente fattibile.

La sutura vescicale, gli urologi ce l'hanno insegnata, me ne occupo da tempo, alla fine la tenuta viene eseguita nello stesso modo con una precisione anche quasi microchirurgica e in quest'altro caso una linfectomia, rari casi che ho eseguito, la linfectomia laterale pelvica è una procedura che non si fa quasi mai, però la si fa in altre patologie a scopo curativo.

in questo caso la presenza sempre in un posto operatorio, vedete l'edema e dei tessuti, della persistenza di linfonodi aumentati di volume, mi ha un pochino fatto riflettere leggendo anche un po' la letteratura che probabilmente questo paziente poteva aggiovarsi di una asportazione, di una linfectomia e quindi quello che si fa per esempio nel cancro della vescica oppure nel tumore della cervice uterina

può essere benissimo fatto tentando una conservazione dei plessi e la

scheletrizzazione delle strutture vascolari e ureterale con

l'asportazione degli infrondi. Questo servirà o no è difficile dirlo però con

alcune tecnologie lo si può fare concludendo la chirurgia del retto

ripeto è una cosa un po' scontata ma è una chirurgia non del chirurgo e basta

di un gruppo di un team di specialisti da cui noi in genere il retto è sempre

prediscusso nella nostra esperienza in modo multidisciplinare perché ne deve uscire un

documento che diamo al paziente condiviso da tutti, questo ci dà garanzia a noi e al

paziente stesso e vale per altre patologie a tutti note. La chirurgia fondamentalmente

robotica ha permesso e permetterà secondo me di superare quel gap fondamentale che è

la curva di apprendimento più rapida, si dice ma se avessi il robot è tutto più facile,

Grazie, allora già questo non è una diminuzione, è qualcosa che forse bisogna riflettere. Probabilmente la diffusione della metodologia in altri, spero in gran parte dei centri o in quasi tutti, permetterà probabilmente qualche vantaggio in più.

Difficile ancora avere risultati oncologici, probabilmente l'aspetto della sicurezza inteso

in senso di migliore precisione, attenzione non voglio dire che non ci sia sicurezza in

altro modo, incluso anche quello di convertire intervento perché anche quello è sicurezza,

cioè non è che per forza, l'abbiamo detto in laparoscopia per tanti anni vale per la

robotica la stessa cosa, il problema dei costi è un problema relativo secondo me perché attualmente

è fondamentale e pressante ma si abbasseranno come la tecnologia dai cellulari alle auto

o altri device si è evoluta nel tempo, l'utilizzo multidisciplinare ovviamente questi concetti

fanno parte soprattutto dell'aspetto robotico e quindi riconcludo con quello che era il

concetto con cui il collega che mi ha preceduto ha un po' dato tutto il suo senso anche

in cui la tecnologia sta andando, su una visione migliore.

Nel 2009 questo collega scriveva, forse una migliore visione dà migliori risultati, chi lo sa.

Metterei un punto interrogativo, ma può essere anche un'affermazione. Grazie.

Grazie Graziano.