GUERRIERI surrenectomia dx più colecistectomia laparo

Nell'ultimo mese, a ottobre 2020, eseguiva una risonanza dell'addome che mostrava un incremento dimensionale di tale espanso surrenalico già noto,

tanto da arrivare alle dimensioni di 4 cm circa e diametro massimo.

Inoltre, nell'ultimo mese, aveva anche eseguito una colangio RM che mostrava una colecisti distesa con pareti regolari,

nonché la presenza di formazioni litiasiche all'interno della colecisti di diametro massimo di circa 3 cm,

Sempre senza evidente dilatazione delle vie biliari intra e extraepatiche. Qui vediamo l'immagine di risonanza a sinistra, vediamo l'espanso surrenalico destro sia in visione assiale che coronale.

Invece a destra vediamo la colangio RM che mostra l'ITS della colecisti e appunto la presenza di questa colecisti a pareti spessite e distesa.

Grazie per l'attenzione.

Passiamo tutto il letto per favore.

Mi sente qualcuno?

Allora la posizione fa il bianco?

Vediamo in questo momento le immagini esterne perfettamente.

Ecco, le immagini esterne indicano la posizione del paziente. Mettiamo un po' di anti-trendelenburg, un po' di anti e ruotato un pochettino verso sinistra, solo per far cadere un pochino il duodeno verso sinistra.

se mi dai l'anti trend ellenburg questo ancora un po ok adesso un po

ruotato verso sinistra sì sì andiamo dentro non è una gran bella visione

vedete un po a fuoco è scura avvicinate un po vediamo se è meglio insomma è un po

scuretta però vediamo un po se mai allora metterei questo trocar qui fai

vedere, tieniti alta così posso sollevare anche meglio la cosa. Questa paziente dopo farà anche

una colicistectomia perché c'è una calcolosi sintomatica. Mettiamo un secondo trocar,

utilizziamo sempre questi trocar che hanno un palloncino per fissarli meglio alla parete

della Applied e ora vi faccio vedere il trocar. Questo palloncino è molto comodo perché il trocar

si fissa bene alla parete non è non si e non si disloca diciamo sono trocar da 12 dove si

possono utilizzare tutti gli strumenti le strutturatrici eccetera si prego sono andrea

lucchi da riccione si ciao fai sempre ciao decubito subito o delle volte in decubito

sempre così lo faccio sempre così il sorrene il sorrene noi noi lo facciamo sempre in decubito

supino anche il sinistro anche il sinistro dove mobili a volte mobilizziamo la flessura a volte

andiamo sotto mesocolici ma il decubito è sempre questo vado sempre trans peritoneale in decubito

supino uno più alto fa vedere il fegato ok dammi un altro troppo qua ci sono anche le riprese

esterne cristian quindi loro lo vedono il troppo non lo metto allora posizionamento di trocar deve

essere molto curato perché come come voi sapete se non si mettono bene trocar poi si trova in

difficoltà questo come vedete dall'esterno questo trocar commesso qua servirà per mettere un

sollevatore del fegato quindi va messo molto alto vedete questo trocar qui in modo che si

può sollevare bene il fegato e questo trocar qua il trocar che ho messo adesso è quello che

tiene sollevata che abbassa insomma il rene eccetera invece il trocar col quale farò

l'intervento è questo che metto adesso che più o meno deve essere sull'ascellare media diciamo

se monica mi sollevi la colecisti è una pinza d'anello dovrebbe essere all'altezza del piano

cavale questo trocar qua della della cava inferiore a 10 è un po di aderenze sì però

non mi piace la visione e apri un'ottica da 30 noi qui siamo già una wolf da tre una wolf da

30 oppure la loot stiamo usando un'ottica da 45 però non sono soddisfatto di questa visione

quindi provo a cambiare l'ottica avvicinati Federica vediamo se si vede meglio avvicinati

avvicinati un po' avvicina avvicina ancora adesso vediamo vediamo se tira sulla colecisti

forse un pochino meglio forse va un po' ancora un po' appannata lasciamo un attimo questa allora

mi dai il trocar quello lì ancora un trocar da 12 prova un po' a darci dell'acqua calda da

scaldare bene l'ottica mandiamolo in temperatura ok gonfiamo questo palloncino solitamente nel

nel destro metto 5 trocar 4 da 10 un trocar da 5 il trocar da 5 serve all'aiuto per mettere un

aspiratore o abbassare o spostare il piano cavale perché una parte del zurene è sempre reto cavale

come sapete allora mettiamo l'aspiratore del fumo se volete collegare questo è pulito un

po è scaldata metti questo qui monica la co2 c'è di te ecco perché ecco va meglio adesso

vede avvicinate un po lo zoom e me lo allarghi un pochino ok così ci siamo allora mi dai intanto

comincia a fare un po di viscerolisi mi dai il voyant e sulla sinistra un anello da 10 monica

un altro anello da 10 avvicina avvicinati girate un pochino il letto verso di me basta un po di

anti ancora un pochino di anti trendelemon ok questo strumento strumento radiofrequenza molto

molto molto efficace e molto veloce anche nella nella tempi del tempo del feedback sulla

un trocar da 5 un po' inquadrami la parete andiamo da qui non dovresti tenere dopo mettiamolo qui

forse andrea ci vuole un sondino nasogastrico c'è un pochino di stomaco disteso anche questo

c'è il palloncino ok questo è il posizionamento che uso in maniera standard dei cinque trocar

questo lo chiudiamo un attimo

perché mi pare che l'insufflazione

è un po'

dai un anello da 10

dai uno scatto

in più di pneumo peritoneo

un po' di un altro grado

portiamolo quello lì

ok da 10

ciao scusa

l'endopad della Monica

come? prego dimmi

ciao ti volevo fare una domanda

a che pneumo tenete

durante questi interventi

15 mm

14-15 mm di mercurio

è sulla soglia dell'ubilità

dato che mi vedevo che ha un 31 e qualcosa di BMI

sicuramente lo tenete più basso

con 31 bisogna tenerlo a 14-15

tenere un buono pneumo

perché è vero che il BMI è alto

infatti è obesa

però però io ho bisogno che il gas mi abbassi mi abbassi il colon trasverso mi

tenga di da uno spazio di lavoro più ampio quindi lo tengo normale normale

come sempre capito altrimenti se lo tengo più basso i visceri mi vengono

tutti mi vanno verso verso la la loggia surenalica e non riesco più vedi così

con un buon primo il primo ti serve anche ad attenere abbassato un po i

visceri ecco poi uso questo sollevatore lo

conoscerete tutti l'endopaddle molto valido per il fegato perché non è traumatico e poco è molto

molto buono vedete che si evidenzia la vena cava e l'adenoma surrenale con adenoma di circa 4

centimetri in accrescimento vai a sinistra fede avvicinati passa a sinistra ok avvicinati ancora

vediamo bene i particolari della cava fini più vicino all'ottica se al massimo allora possiamo

mettere mettiamo un pochino più dentro il trocar quello lì umbilicale un pochino a sinistra l'ottica

vede abbastanza bassa ancora un po monica una bassa sì così va bene ed è qui una pinza d'anello

surenalica mi preparo bene il piano inferiore il piano cavale inferiore in modo da poter basculare

bene la ghiandola e mettere in trazione e la vena surenalica media quindi parto sempre dal

al basso ed è vicino un po vedere questi particolari qua non vedete mai la

fessura per avere poi un piano più più libero a destra mai a destra mai solo a

sinistra si destrano la basso dall'abbasso e basta questo vedete questa

parte chiaramente retro cavale come sempre ha capito sì un pochino più a

fuoco sì ecco bravo sì sì sì molto meglio qui vedete in questa sede dove ho fatto adesso una

coagulazione bisogna stare molto attenti che possono essere delle accesso delle piccole

vene accessorie che che se uno traziona troppo si rompono e poi ti sporca tutto il campo avvicinati

cava senza vediamo se viene sul duodeno no a spostare un pochino la cava della ok bravissima

sopra allora facciamo così un po di campo con la telecamera monica molla la cava e abbassami

l'ottica dc se puliamo l'ottica ci prepariamo la parte superiore ok puliamo l'ottica come avete

visto la vena surenalica media era molto piccola quindi l'ho potuta chiudere con con il boy and

quando è corta così la vena non conviene mettere clip perché se metti le clip poi non hai più lo

spazio per chiudere conviene avere una buona dissezione con quella radiofrequenza mi dice

adesso sì, più vicino, vai dall'altra parte, ok, ferma così Fede, non vedo bene però è lo stesso, così va bene, ferma, Monica mi abbassi un po' meglio il campo, un po' il tuo deno, ecco, andiamo Fede dentro lì, così va bene, Fede, apriamo quel filtro là, ma che gira tutta la rotella, ok, avvicinati Federico, Monica tira un pochino più su, va bene così, senza esagerare,

meglio camionello da 10 adesso abbassa bene il duodeno prendo una pinza da nello più grande

perché con quella piccola adesso rischio di lacerare la capsula quindi magari ciò

quei sanguinamenti con i sanguinamenti reflui che danno fastidio un'altra parte me federico

vedo che nessuno fa domande vi siete rimasti

solleva un po meglio il fegato e sono sono tanti anni che lo facciamo così noi la nostra

scuola sempre fatto questo tipo di approccio sul sul destro lava ancora un po forse perché

perché siamo convinti che l'approccio migliore sia quello diretto sulla vena cava e poi anche perché nelle forme secernenti, nei feocromocitomi, praticamente chiudi quasi subito la vena e quindi non dai possibilità alle catecolamine, ai mediatori.

vero che sono tutti preparati i pazienti lo sapete però però noi abbiamo sempre utilizzato

questo accesso in modo da dominare dominare bene la il piano cavale e soprattutto un po di campo

soprattutto queste forme qui che sono retro cavalli piano piano spostando la cava ci ti

trovi bene un campo bello aperto insomma aspiriamo questi frammenti né qua ancora

ancora una lavatina, aspira pure, ecco adesso togliamo la colecisti e poi

metteremo il drenaggio e poi alla fine togliamo colecisti e surene nella

stessa endo bag. Allora campo, possiamo togliere questo qui, l'endo pad, chiudilo

chiudilo, attenti che il trocker è un po', adesso vengo di là, girate un pochino il

letto dalla parte opposta da un disettore di settore curvo ancora girato verso no verso di

me girate un po la colonna ancora basta girate un po ecco basta ok perfetto di settore curvo

si mi dovete passare il pedale del di qua questo a me tira su monica fede vicino bene

Un pochino più a fuoco. Sai cos'è questo Monica? Questo? Un cistico. Sembrerebbe. Non c'è qui

davanti questa è l'arteria passa dietro sembrerebbe questo è il calcolo questo

sembra l'arteria e dai una clip una hemlock oppure anche titania ce l'hai

titania andiamo a dare una clip a titania a parte che non c'è niente che

vedete ridosso del dotto epatico destro esatto adesso il dotto epatico e questo è il cistico

proprio vicini vicini corto corto vediamo se si passa qui dietro ma no adesso vediamo

questo è il cistico sicuramente messi la mia sensazione è che qui ci sia un dotto epatico

destro potrebbe essere anche questo qua dietro è però qui c'è un ramo che potrebbe anche essere

un dotto epatico che sbocca sul coledico però io mi tengo molto alto ma il cistico come vedete è

molto posteriore e corto molto corto quindi mettiamo una hemlock qui si si avvicinati

aspirato il palloncino basta basta va bene dammi la clip al titanio avevamo messo l'aspiratore del

fumo nel palloncino il buco del palloncino quindi palloncino si era sgonfiato dammi la

fai tutto il giro Monica prepara te qualcosa per coagulare un disettore per prendere il suo vasetto

avvicinati è proprio dentro il fegato come lo prendiamo un po' lasciare sì esatto anche quello

proviamo ce l'ho io vai chiusa chiusa facciamo un pochino il coagulatore a mettere un po più

lontano proprio dentro aspetta campo non ti lascio bene a vedere bene dove avvicina un po

una vena proprio così è una lunghetta si scarica qua prima così ma la mano non funziona ora facciamo

il cambio ma tu ti hai premuto di adesso che la fede quindi questo qui e dammi quello a me quello

aspira e alzate un po il coagulo per adesso lasciamo così dammi la forbice tempo di campo

che aspira monica dire il sangue ha sanguinato più la colecistica il sorrene forbici questo

il mestiere che non ti puoi mai rilassare no come si dice allora vediamo qua che ottieni

fredde spesso esatto vedono vedo che è la stessa cosa se esattamente usiamo proprio per questo

motivo la forbice a volte coagulo a volte anche non coagulo proprio per questo motivo di vedere

i dotti di lusca si ottima ottima domanda la va bene bene ora mettiamo un drenaggio e togliamo

in un endo bag fatto sì sì sì sì ci proviamo dammi un po una paperella di ras per col coagulatore

monica lava ancora un po grasper no sì sì adesso lo riprendo adesso faccio un po di spray sì sì

quell'altro no no lo rivedo adesso piano piano però sembrava più una vene una vena superficiale

comunque lo riguardiamo ci faccio un po di spray poi vediamo allora lava un po monica qui ma spira

mette dei presidi no flosil però se mettiamo un buon drenaggio qui credo che mettere flosilo o

tabotamp credo che alla fine attappano solo il drenaggio ecco un'emostasi fatta così secondo

me da sicurezza alla fine insomma sembrava chissà cosa ma poi era una venusa sottoglissoniana non

era niente di comunque l'emostasi è buona non metterei nient'altro solo il drenaggio non se

riesco a mettere un drenaggio solo che mi drena tutte e due ok andiamo qua sotto andiamo l'ultima

lavata andiamo a vedere la loggia surenalica un attimo aspira solo vicino lì c'è un coaguletto

se gliela fai a toglierlo secondo me questi sono coaguli che sono scesi giù dalla colecisti

lava ancora Monica un po' a sinistra con l'ottica ok basta vedete che la loggia surinalica è pulitissima

solo c'erano i due coaguli che erano scesi da quel vasetto a quella venuzza da quella vena della glissoneana

insomma basta ma si vede molto bene chiudi l'acqua aspira molto bene la cava e ben isolata il diaframma

e tutta la parte inferiore del fegato la loggia renale la loggia surenalica adesso e tre prima

il drenaggio e tre un po dalla prima il drenaggio così non ci torniamo più da me l'aspiratore a me

un attimo, tu entra con il drenaggio, dammi da lavare, dammi un po' d'acqua, un po' di coaguletti

qui sopra, tieni questo, mettiamo qua e lo facciamo andare anche sotto, dai, ecco così,

chiudi il gas fai fai non far perdere l'area lei fissalo pure vicino a fede tieni questo

marghe oh scusa fede passa qua su lascia a me gira marghe mi metti il gas qui l'addirizza

inquadra il suo rene ecco dammi il handbag pinza d'anello da 10 facciamo il drenaggio

se no scappa fuori tieni fissiamo il drenaggio questo qui io te l'ho fissato al letto dacci

da dammi dall'acqua calda a pulire la telecamera se vogliamo la telecamera non importa non la

puliamo la pinza d'anello da 10 30 dritta gira sotto il legamento non è pulito ne puliamo ancora

ferma così ma sta attente adesso non porta via il drenaggio a non portare via il drenaggio

trocar controlliamo questo trocar qua usciamo con i trocar questo possiamo togliere il laterale

raddrizzare il letto questo qua pure sgonfia questo facciamo uscire un po di co2 chiudete

la ac2 ok sgonfia questo toglie la taccia accendiamo le luci in sala ok adesso dobbiamo

tirarlo fuori allora prepara due americani l'elettrobistori questo qui lo potete recuperare

ragazzi se volete la luce qui sulla questo qui lo puoi collegare un attimo fede margher colleghiamo

questo qui elettrobistori verso l'ombelico no giù beh sarebbe meglio questo togliamolo guarda

forbici l'ho preso il verificatore elettrobistori allunghiamo un pochino la incisione umbilicale per

far uscire i due pezzi nel bag asciugami un po' vedi tira apriamo ancora un po'

esce andami un po' in bisturi a lama fredda anche premo un po' la cute

guarda che ha un po' la pelle

un pochettino

attenzione

elettrico

il calcolo non esce

è un calcolo grande

di

3 centimetri

cocker

2 TT20

dalle moniche anche di mano

portaghi da riprendere

prendi

esatto

prendi di più

eccolo lì

gira bene col polso

usiamo l'ottica

quella 3D

ok

ok taglia l'ago un altro punto e se lo facevi più lungo ok lei cremer va bene la stessa