GIANT RECTAL ADENOMA I SESSIONE totale

Benvenuti a tutti, grazie ancora alla SIPAD che veramente sa condurre dei convegni, delle iniziative sempre ad altissimo livello.

L'aula nella sessione dei più giovani era veramente piena, anche adesso continua a essere ben rappresentata.

Il compito del Presidente in una sessione è quella di dover introdurre un argomento.

quando Carlo De Vera che si è dovuto assentare un attimo

mi ha detto parliamo del polipo gigante del retto

e io ho detto ma come parliamo del polipo gigante del retto

ma cosa dobbiamo dire del polipo gigante del retto

e sono rimasto un po' perplesso

poi come in ogni cosa uno va un po' a studiare

va un po' a vedere, va a vedere l'incidenza

va a vedere che cosa può succedere eccetera

io sono andato a vedere alcuni lavori

e intanto su quella che è la suddivisione

ma ne parleranno altri di questi polipi grandi

grandi molto grandi giganti eccetera ma quelle che sono anche la percentuale che cosa bisogna fare e come lo si può fare cioè se una chirurgia ad esempio per via transanale è sicura e è sempre sicura se abbiamo delle diagnosi adeguate perché anche questo è importante tutti è facilmente intuibile che più grosso è il polipo più larga la base di impianto maggiore il rischio che ci possa essere un problema.

possa essere una trasformazione neoplastica maligna, quindi quando asportare il polipo per via transanale, che tecnica utilizzare, TEM, TAMIS, oggi gli eponimi sono tantissimi e le possibilità di eseguire interventi validi sono tante.

Poi sono andato a vedere anche un'altra cosa, che giustamente ero seduto lì e il professore Galloro mi ha detto ti sei inventato qualcosa, no no no, sono andato a leggere Van Der Poel nel 2018, descrive la sindrome di McKittrick-Willock, una sindrome caratterizzata da diarrea, disidratazione, insufficienza pre-renale dovuta a un grosso adenoma ipersecretore

che poi è stato trattato con Tamis, ma con qualche dispiacere, per cui hanno dovuto poi rioperarlo e il paziente è finito con un'amputazione addomino perineale, secondo Miles, secondo la vecchia scuola.

Dicevo del rischio di trasformazione maligna, c'è un lavoro recente del 2015 di Arezzo, che come sapete lavora col professore Morino, in cui ci fa vedere che in effetti anche se noi utilizziamo una tecnica chirurgica valida e apparentemente sicura ormai, i dispiacerici possono avvenire proprio dall'esame istologico definitivo.

Credo che come ruolo di presidente sia stato più che sufficiente fare questa illustrazione iniziale e con piacere lascio il posto ai due moderatori. Ho visto il presidente De Paulis fino a un attimo fa, forse è uscito un momento, ma torna subito.

Intanto chiedo al professor De Chan di iniziare a moderare la sessione. Grazie a tutti e a dopo.

Buongiorno a tutti. Ringrazio intanto per la possibilità di moderare questa sessione.

È un argomento sicuramente complesso, molto particolare, ma è un argomento che secondo me è molto importante per una società come la nostra,

nel senso per una società che vede la collaborazione di chirurghi e di gastroenterologi.

Quindi è una terra di confine in cui entrambi hanno un ruolo e in cui entrambi hanno la possibilità di risolvere il problema del paziente,

secondo delle linee guida degli standard che non sono ancora completamente definiti e sui quali c'è ancora molta possibilità di discussione.

Quindi questo rende estremamente interessante questo tipo di argomento per noi.

Io direi che potremmo partire con l'inquadramento nosologico della patologia e quindi do la parola a Cesare Formisano per questo.

Allora grazie, grazie per la parola, grazie per l'invito sia al professore Palazzini che alla SIPAD che come ha ben detto Carlo Levera all'inizio ogni anno organizza questo evento durante il congresso di chirurgia della patologia gerente che è sempre un grosso successo.

Allora, il professore Caffiro nella sua presentazione come presidente ha già in qualche modo introdotto

quelli che possono essere i punti fondamentali di questa sessione.

A me è stato dato l'incarico di affrontare l'inquadramento nosologico di queste lesioni,

i cosiddetti adenomi giganti del retto o giant rectal adenomas.

E diciamo da un punto di vista epidemiologico rientrano ovviamente queste lesioni nell'ambito dei polipi intestinali che come sappiamo sono quelle lesioni che dalla superficie mucosa gettono all'interno del lume, ben sappiamo,

e cominciamo praticamente a riportare quella che è attualmente la più accreditata classificazione

clinico-patologica dei polipi, riportata dal collega Cannizzaro e i suoi collaboratori di Aviano

in una monografia pubblicata l'anno scorso da Springer, Colon Polipectomy, in cui appunto è stato trattato

in maniera completa l'argomento che riguarda i polipi del colon e poi anche il loro trattamento, quindi la polipectomia.

Diciamo da un punto di vista clinico-patologico noi riconosciamo polipi mucosi neoplastici e polipi mucosi non neoplastici.

Nell'ambito dei neoplastici ovviamente la fanno da padrone gli adenomi come lesioni benigne e come tutti quanti sappiamo

Adenomi che sono poi classicamente suddivisi nei tre istotipi, tubulare, tubulo villoso e villoso. Poi ci sono quelli maligni e così come ci sono quelli non neoplastici. Quelli di cui noi oggi trattiamo appunto sono nell'ambito degli adenomi, quindi dei polipi mucosi benigni del retto e in particolare questi adenomi giganti.

Da un punto di vista istopatologico anche qui la classificazione è ormai standardizzata quindi soltanto per completezza riporto appunto il riferimento alla lesione di tipo epiteliale quindi dei cosiddetti adenomi convenzionali, adenomi classici diciamo che sono appunto classificati in tubulari tubuloverosi, villosi e adenomi piatti.

Poi c'è il discorso dei cosiddetti polipi serrati, di cui sicuramente parlerò in un momento successivo, che rientrano sempre tra i polipi, tra le lesioni epiteliali del colon e quindi anche del retto.

Dunque, il problema degli adenomi in assoluto, come tutti quanti sappiamo e come ha ben anticipato anche il professore Gaffiero, è legato fondamentalmente al discorso che essi sono considerati dei precursori dei carcinomi colorettali.

Anche se è vero che alcune lesioni iperplastiche che hanno una morfologia serrata, appunto a quello a cui riferivo prima, possono presentare un rischio significativo di progressione neoplastica, il cosiddetto serrated pathway, e questo è stato abbondantemente dimostrato da diversi studi presenti in letteratura, di cui ne ho riportato soltanto alcuni.

Ora, il problema riguarda fondamentalmente la morfologia dell'adenoma legata al loro potenziale carcinomatoso, per cui, come è ben dimostrato, la frequenza della distribuzione di diversi tipi di adenoma in relazione al loro grado di benignità,

la presenza di displasia, di carcinoma in situ, di cancro invasivo, è stata molto ben analizzata da questo studio che anche se è datato ma è interessante perché ha considerato una ampia casistica

di oltre 7.000 polipi che sono stati analizzati da questi autori di un'unica istituzione nella quale, come vedete, è dimostrato in maniera abbastanza inequivocabile

che è proprio alle lesioni villose che sono associate al maggior rischio di presentazione di displasia, di cancro in situ o piuttosto di cancro invasivo.

E questa è un'altra cosa che diciamoci è ben nota.

Adesso vediamo il discorso delle dimensioni dei nostri adenomi e quindi alla classificazione,

quindi alla individuazione nell'ambito degli adenomi del retto di queste lesioni cosiddette giganti.

Da un punto di vista delle dimensioni, gli adenomi vengono distinti in base alle loro dimensioni

Se sono queste inferiori o uguali a 5 mm, quindi parliamo di micropolipi o diminutiva adenomas, se hanno una dimensione che è superiore a 5 ma al massimo arriva a 10 mm, parliamo appunto dei piccoli adenomi o small adenomas, se è superiore ai 10 mm cominciamo a parlare di large adenomas.

all'erogio adenomas, e se poi queste dimensioni arrivano a superare anche i 30 mm, parliamo di adenomi giganti.

Alcuni hanno posto il limite inferiore a poter definire gli adenomi giganti a 40 mm, quindi a 4 cm,

però la maggior parte degli autori sembra essere d'accordo a considerare gli adenomi giganti,

quelli che hanno un diametro massimo superiore ai 3 cm, quindi ai 30 mm.

Ora, anche il problema è legato, come anticipato dal professore Gaffiero, al discorso della maggiore prevalenza di carcinoma in situ in relazione alle dimensioni della denoma.

E quindi tenendo conto di quello che abbiamo detto prima, del maggior rischio di presentare disfasia, carcinoma in situ e carcinoma invasivo, lesioni villose, vediamo come questa condizione è particolarmente stressata quando le dimensioni del polipo sono superiori ai 3 cm.

Infatti la maggior parte della distribuzione dell'istotipo al di sopra dei 3 cm riguarda proprio le lesioni villose e secondariamente le tubulo villose.

Stesso discorso vale per il rapporto tra le dimensioni dell'adenoma e il carcinoma invasivo.

Anche qui lo studio sempre citato prima dimostra come anche questa condizione è più frequente in relazione alle dimensioni della lesione, quindi soprattutto quando questa è almeno di 3 cm.

Ora, gli adenomi vengono considerati, come abbiamo detto, advanced se hanno un diametro massimo che sia uguale o superiore al centimetro oppure quando sono inferiori a un centimetro ma hanno almeno il 25% di caratteristiche villose e displasia di alto grado o carcinoma.

Laddove invece i micropolipi sono considerati di frequente riscontro in corso di colonoscopia, però soltanto nell'1% dei casi sono villosi o piuttosto presentano displasia di alto grado.

Ora questo discorso va chiaramente a introdurre quello che poi sarà, ritengo, l'argomento principale di questa sessione, che poi ci dovrà portare in qualche modo a stabilire per queste lesioni, per questi adenomi giganti del retto, quale sia il trattamento più idoneo.

atteso che c'è grande spazio per un trattamento che potremmo definire più conservativo,

che passa attraverso il trattamento endoscopico, anche la tenda, la penis, o piuttosto interventi più invasivi.

Tutto ovviamente è da riportare a quelli che sono gli studi che sono stati ormai abbondantemente stabiliti e standardizzati,

che hanno dimostrato l'esistenza di una sequenza di noma carcinoma che è sottesa da una serie di geni oncosoppressori, protoncogeni, geni riparatori del DNA.

Si parte dall'esperienza di Fearon e Volkenstein e poi tanti altri autori dopo hanno nel tempo trovato queste correlazioni chiaramente con l'espressione di questi geni che sottenderebbe, chiaramente sottiene la trasformazione dell'adenoma in carcinoma.

Da un punto di vista della classificazione istologica della Denoma, noi dobbiamo fare riferimento essenzialmente al suo livello di invasione.

Noi siamo partiti da quella che era la classificazione di Egit che nell'85 aveva distinto dei livelli diversi di invasione dell'adenoma a seconda di quanto si penetrava in profondità l'invasione stessa.

Quindi si partiva da un livello 0, un livello 1, un livello 2, un livello 3, un livello 4 rispettivamente per gli adenomi peduncolati e per gli adenomi sessili.

Ovviamente tutto questo è stato in qualche modo riconsiderato anche alla luce delle esperienze orientali, quindi soprattutto del Giappone e della Corea, che hanno dimostrato per quello che riguarda il retto un po' la fallacità di quella che era la classificazione classica alla quale noi siamo stati abituati del TNM,

che considerava per il retto, in particolare alla stessa strega di quello che succedeva per lo stomaco, la infiltrazione della sottomucosa come una condizione importante per poter stadiare in maniera corretta le lesioni iniziali.

Per il retto è emerso dagli studi in particolare di Kikuchi la necessità di dover distinguere tre diversi livelli della sottomucosa, un primo terzo, un secondo terzo e un terzo terzo più profondo e in base all'infiltrazione o meno del primo, del secondo o del terzo terzo la disisione in SM1, SM2 e SM3.

Ora questo discorso dell'infiltrazione sottomucosa che è particolarmente a cuore ai nostri endoscopisti, come sicuramente dopo verrà stressato dai colleghi che tratteranno del trattamento endoscopico degli adenomi giganti,

ovviamente passa attraverso il discorso che vanno considerate queste lesioni in considerazione del rischio che l'infiltrazione della sottomucosa possa ovviamente già aver dato, se non già metastasi linfonodali, ma comunque aver avviato un processo di diffusione linfatica della lesione che ovviamente impone delle scelte terapeutiche mirate e particolari.

Da un punto di vista sempre della classificazione complessivamente dei polipi maligni, ne distinguiamo di polipi a basso grado di malignità o ad alto grado di malignità,

tenendo conto di quelle che sono le caratteristiche a tutti quanti note per poter stabilire l'appartenenza a un tipo piuttosto all'altro tipo di polipo maligno,

che sono fondamentalmente il grado di differenziazione, quindi i gradi G1 e G2 rispetto al G3 e G4, i margini di resezione se maggiori un millimetro o se viceversa è presente un'infiltrazione al di sotto del millimetro di distanza,

l'assenza o la presenza di invasione linfovascolare, i livelli di EGIT che abbiamo visto prima, 1, 3 piuttosto che 3, 4, l'invasione della sottomucosa inferiore a un millimetro o superiore a un millimetro in base a quello che vi dicevo prima

E come vedete le dimensioni del livello di invasione, se inferiore a 4 mm, è una profondità, se le lesioni sono inferiori a 4 mm di diametro, con una invasione che è invece inferiore a 2 mm, rispetto a una dimensione superiore a 4 mm con una invasione superiore ai 2 mm.

E quindi di qui anche l'indicazione al tipo di trattamento di resezioni a blocco piuttosto di altri tipi di resezione più demolitiva se vogliamo.

Complessivamente gli adenomi giganti del retto sono da considerare quindi in definitiva delle lesioni rare, diciamo hanno massimo nelle casistiche raggiungono l'1% dei casi, la localizzazione al retto, al retto sigma è quella più frequente,

come abbiamo cercato di dimostrare finora con l'aumentare le dimensioni si accresce il rischio di trovarsi di fronte a una lesione cancerizzata al di sopra dei 4 cm, ecco quindi quel riferimento che facevo all'inizio, alcuni considerano i 4 cm il limite minimo per poterli considerare a dei nomi giganti, soprattutto se villosi questi hanno maggiore possibilità di infiltrare la sottomucosa.

Ricordo a tutti quanti che poi tutto il discorso si va in qualche modo a collegare con quella che avevo anticipato prima

essere la classificazione morfologica macroscopica che oggi come oggi ha finalmente in qualche modo uniformato

la visione che c'era nel mondo occidentale rispetto al mondo orientale

Nel senso che noi per anni abbiamo avuto da una parte una classificazione delle lesioni polipoidi in tipo 1, 2, 3, a seconda dell'aspetto macroscopico, se la lesione è protrudente, è superficialmente elevata, è piatta o è depressa,

che è stata in qualche modo poi chiaramente rivista, come tutti sappiamo, con la classificazione di Parigi e di Chioto confermata nel 2008, alla quale oggi tutti quanti riconoscono di doversi in qualche modo riferire.

E fondamentalmente, come dicevo all'inizio, il problema poi va affrontato in termini di lesioni precoce, tenendo conto che per quello che riguarda il colon retto, in nostro caso il retto in particolare,

noi consideriamo sicuramente come la lesione precoce che abbia infiltrato al massimo la muscolaris mucosa e laddove viceversa l'infiltrazione del primo strato della sottomucosa, quindi l'SM1, fa considerare la lesione ancora a Irli soltanto nel caso in cui ci si trovi davanti a un SM1A, quindi con assenza di infiltrazione linfovascolare.

In tutto questo passa attraverso quella che deve essere una precisa definizione della lesione che non può che venirci dai colleghi endoscopisti, i quali oggi hanno a disposizione una serie di tecniche avanzate, di cui parleranno i colleghi che mi seguiranno,

che ci consentono in maniera molto precisa, molto attenta, di poter stabilire esattamente il tipo di lesione davanti alla quale ci troviamo e poter poi programmare un trattamento che può essere considerato, come dicevo all'inizio, di tipo conservativo attraverso l'endoscopia classica, quindi attraverso l'IMR o l'ISD,

o attraverso delle tecniche che consideriamo ancora conservative, tipo TEM e TALIS, rispetto agli interventi invece più demolitivi ai quali siamo stati abituati, che ovviamente hanno indicazioni diverse.

Vi ringrazio e spero di aver introdotto la prima.

Bene, grazie per questo inquadramento assolutamente puntuale che poi in realtà pone l'obiettivo della possibilità di fare una diagnosi in vivo del rischio.

Quindi la possibilità di bilanciare tutte quelle che vedremo adesso, cioè tutte le varie tecniche chirurgiche, quindi bilanciare l'impatto tra la qualità di vita del paziente, il decorso postoperatorio e la sicurezza oncologica.

Io penso che la discussione potremmo portarla alla fine di tutte le presentazioni e quindi possiamo cominciare con le procedure di trattamento endoscopico per motivi di trasporti.

Invertiamo le due presentazioni per cui dare la parola a Federico Iacopini che ci parlerà della dissezione stomacosa.

Buongiorno, grazie a tutti, grazie alla SIPAD, a voi dell'invito e grazie, scusatemi, dello spostamento dell'ordine tra me e Antonello Trecca.

Chiaramente parlare di EMR, che sarebbe la tecnica più tradizionale, sarebbe stato più corretto e poi avremmo potuto parlare forse con più cognizione di causa di una tecnica diversa che si basa sull'utilizzo di un bisturi.

E' inutile che ci ripetiamo con l'epidemiologia ma sicuramente parliamo di cancro del retto perché il cancro del retto è un'entità diversa dal cancro del colon quando non è metastatico.

metastatico vuol dire quando non ha lesioni a distanza e queste sono le linee guida,

sono l'algoritmo diagnostico terapeutico dell'ESMO in cui il primo passo è quello di identificazione

delle lesioni neoplastiche precoci, precoci o early, ossia quelle lesioni che sono al massimo

un T1 senza invasione o senza evidenza di metastasi linfonodale. Chiaramente

queste sono le lesioni che gli endoscopisti possono trattare con un

obiettivo di una resezione curativa e altrettante queste sono le lesioni che

possono essere suscettibili dell'escezione locale con

approccio chirurgico. La definizione di early cancer nel colon è un'infiltrazione

limitata alla sottomucosa, la infiltrazione alla sottomucosa ha due livelli di rischio,

livello di rischio basso quando avete sentito il dottor Formisano non ci sono caratteristiche

istologiche prognostiche di invasione, di presenza di metastasi linfonodale e rischio

alto quando invece ci sono queste caratteristiche istologiche. Il rischio basso è caratterizzato

da un rischio massimo del 6% di metastasi linfonodali. Per questo tipo di lesioni, quindi

IT1, al massimo IT1, queste sono le definizioni di IT1 che è comune su tutte le linee guida

oncologiche e alla definizione, all'identificazione di una lesione precoce corrisponde la possibilità

di un'escissione locale. La tecnica di utilizzo per l'escissione locale non è stata ancora

e l'avete sentito all'inizio dell'apertura della sessione, non è stata ancora chiaramente identificata.

È estremamente importante stabilire quale sia il rischio, se alto o basso, di un T1 di avere metastasi linfonodale

ed è assolutamente importante, è l'unica possibilità che abbiamo per stadiarne il rischio e valutare queste caratteristiche istologiche.

Non è tanto o almeno negli ultimi anni non sembra tanto importante la profondità di infiltrazione della sottomucosa quanto la scarsa differenziazione neoplastica, la presenza di un budding di alto grado e la presenza di un'invasione vascolare e linfatica.

Tra queste, rispetto a queste, la profondità di invasione ha un'importanza inferiore.

Quindi l'obiettivo una volta identificata una lesione del retto è cercare di inquadrarla e di stimare il rischio preoperatorio

perché chiaramente quelle variabili istologiche possono essere analizzate soltanto una volta escissa la lesione.

La risonanza magnetica non è utile nella distinzione tra T1 e T2 e a maggior ragione non è utile per distinguere un T1 a basso rischio da un T1 ad alto rischio, quindi non è un approccio utilizzabile e neanche sembrerebbe tanto affidabile sulla evidenziazione di presenza di coinvolgimento linfonodale.

La ecoendoscopia nelle linee guida è considerata la tecnica più accurata ed efficace, questo soprattutto e forse quasi esclusivamente nel mondo occidentale per un difetto conoscitivo dell'endoscopista.

Dobbiamo tenere presente che la ecoendoscopia nella pratica clinica ha dei risultati non soddisfacenti con una corrispondenza per lo stadio del T del 65% e un rischio del 20% di sottostadiare o di sovrastadiare la lesione.

Chiaramente è legata al tipo di T ed è legata all'esperienza dell'operatore.

E quindi io porto l'acqua al mio mulino, apparentemente, e questo è quello che ci segnalano ormai da molti anni, da decenni, i nostri colleghi endoscopisti orientali, giapponesi e coreani, la metodica più accurata per la stadiazione e la distinzione tra un T1 a basso rischio ed alto rischio è una valutazione endoscopica.

L'avete sentito anche prima dal dottor Formisano. Sostanzialmente in questo studio randomizzato controllato la accuratezza endoscopica eseguita dai colleghi giapponesi è risultata essere sovrapponibile all'accuratezza dell'ecoendoscopia.

E questa elevata accuratezza endoscopica nella stadiazione del tipo di T1 è accettata e riportata ormai da anni in tutte le linee guida endoscopiche.

Quindi l'endoscopista ha il dovere e la necessità di stadiare la lesione neoplastica definendo delle caratteristiche superficiali e morfologiche che corrispondono alla probabilità di invasione profonda della sottomucosa.

Il criterio più semplice è quello di combinare la presenza di un'area delimitabile e una irregolarità del disegno superficiale e quando entrambe le caratteristiche sussistono sulla lesione la probabilità che quella lesione sia profondamente invasiva è molto alta

e quindi quella lesione non è suscettibile di una resezione endoscopica curativa

al contrario se una delle due è presente o se sono assenti entrambe

quella lesione è suscettibile di una resezione endoscopica curativa.

Tra l'applicazione di un colorante di superficie o l'utilizzo di una cromoendoscopia elettronica

sembrerebbe, almeno da questa meta-analisi del 2016, che non ci siano grandi differenze

quindi l'endoscopista può o utilizzare un colorante o utilizzare la caratteristica elettronica dello suo strumento per studiare la superficie.

L'altra variabile importante, l'abbiamo sentita dal dottor Formisano, è chiaramente la dimensione ma è anche importante valutare la morfologia perché purtroppo l'accuratezza della stadiazione superficiale del disegno non è sempre affidabile ed è variabile a seconda della diversa morfologia.

Le lesioni sulla sinistra sono le lesioni a grossi noduli, le lesioni disegnate a destra sono le lesioni invece che sono espansive lateralmente ma con una superficie liscia.

Queste due classi morfologiche hanno rischio diverso e a seconda e non sempre lo studio superficiale garantisce l'identificazione dell'area di invasione della sottomucosa.

Quindi quando non ci sono caratteristiche di invasione superficiale endoscopiche e la morfologia non ha chiara evidenza di una modificazione morfologica suggestiva di invasione profonda, la lesione precoce può essere sottoposta a escissione locale.

Queste di nuovo sono le linee guida dell'ESMO del 2018 dove viene considerata e indicata la TEM come tecnica di asportazione e scissione locale, questo perché purtroppo in occidente ancora non è particolarmente diffusa la tecnica endoscopica che consente l'escissione completa in bloc per via endoscopica.

Sicuramente adesso ce ne parlerà Antonello, quindi trecca e non voglio togliere a lui le informazioni che vi darà,

ma chiaramente un approccio del genere ormai deve essere abbandonato sia nel colon che nel retto,

ossia una resezione indiscriminata della lesione senza criterio non è più accettabile.

Ma non è accettabile neanche quella di rimuovere la porzione più sospetta in block e l'altra superficie in piecemeal perché abbiamo detto che non sempre riusciamo a identificare l'area di invasione della sottomucosa.

Dal 2000 l'endoscopia ha la possibilità di eseguire escissioni locali complete ed in bloc, quindi con la stessa valenza oncologica di una escissione locale chirurgica.

lo chiamano il millennio dell'ISD

l'ISD è quella tecnica endoscopica che si basa sull'utilizzo di un bisturi

e non di un'anza

quindi avendo la possibilità di dissecare senza il limite del dispositivo

si dovrebbe riuscire a dissecare un qualsiasi tipo di lesione superficiale

indipendentemente dalla dimensione

E questo, escissione locale, consente di garantire una accurata analisi anatomopatologica perché altrimenti il lavoro sarebbe comunque inutile.

Queste sono le indicazioni oggi alla resezione in bloc nel colon retto, non ci sono grosse differenze, distinzioni tra colon e retto,

quindi le lesioni che per la probabilità di presentare un'invasione nella sottomucosa devono essere o comunque i colleghi orientali considerano necessariamente asportabili in un unico frammento sono le lesioni espansive non granulari,

le lesioni che presentano un'alterazione della superficie, quindi indicativa di un'invasione della sottomucosa superficiale

e tutte le lesioni giganti, chiamiamole così, e sono d'accordo con il dottor Forminano, non c'è una univoca definizione del gigante,

tutte le lesioni giganti protrudenti, quindi polipi sessili o polipi ad espansione laterale con superficie granulare

e tutte le lesioni depresse, indipendentemente dalle dimensioni, perché le lesioni depresse sono lesioni che già a piccole dimensioni hanno un elevato rischio.

Trascuriamo l'altra categoria che è quella di un'indicazione all'utilizzo dell'ISD perché altrimenti non sarebbe asportabile con la tecnica dell'ANSA

ma quella è una difficoltà tecnica e non una indicazione perché la lesione presenta un'invasione della sottomucosa.

Queste indicazioni sono state completamente accettate a livello occidentale esclusivamente per le lesioni rettali, quindi le linee guida occidentali indicano la necessità di asportare le lesioni rettali en bloc

E questo perché la tecnica endoscopica nel retto sembrerebbe più semplice e perché chiaramente è anche meno rischiosa perché una perforazione non equivale a un rischio di peritonite.

Le lesioni del retto hanno anche una potenzialità oncologica peggiore rispetto alle lesioni del colon e la sportazione in frammenti multipli espone, almeno in base a questa evidenza pubblicata in letteratura da gruppi di endoscopisti di riferimento a livello mondiale,

esporrebbe a un rischio di errata diagnosi istologica in fase di asportazione perché vedete che nei casi di recidiva o ricrescita di tessuto neoplastico nel follow up

a poca distanza temporale dal momento di escissione, un 2% o anche un 10% delle recidive aveva una caratteristica istologica di invasività, quindi vuol dire che quella lesione tolta nei sei mesi precedenti non era stata correttamente classificata istologicamente.

Ma poi se noi continuassimo ad accettare una resezione PIS-MIL dobbiamo accettare tutto quello che consegue a una maggior indicazione a intervento chirurgico quando in realtà non ce ne sarebbe bisogno e addirittura questo è un rischio di sovradimensionamento del trattamento rispetto alla patologia

Ma questo è ancora peggio perché non consiglieremo al paziente una resezione oncologica curativa quando ne avrebbe in realtà necessità.

Sicuramente dobbiamo cercare dai nostri endoscopisti di pretendere che quella lesione venga rimossa con l'obiettivo di una resezione en bloc già all'inizio

perché ripetere un trattamento su una lesione trattata endoscopicamente o chirurgicamente in modo incompleto

espone ad un elevato percentuale di insuccesso.

Il retto, abbiamo detto, sembrerebbe facile, non è sempre così, ci sono delle caratteristiche di difficoltà anche nel retto,

ma sicuramente il retto presenta delle difficoltà perché le lesioni possono arrivare a lambire

o arrivare fino alla linea dentata, fino all'aggiunzione anorettale e ce ne parlerà probabilmente Antonello, nel senso che l'MR in questi casi sicuramente è gravata da una percentuale elevata di recidiva e quindi di resezione incompleta.

Questo è un breve filmato di un caso di un gigante di una ampia lesione granulare non polipoide del retto che giungeva sulla giunzione anorettale, questa è la visione endoscopica durante un intervento in ISD,

si deve montare sulla punta dello strumento un cappuccio per delimitare il campo operativo

e per cercare di infilare poi progressivamente l'endoscopio al di sotto della lesione

nello strato della sottomucosa che con il bisturi progressivamente si disseca

rispettando lo strato della tonaca muscolare.

L'intervento è un intervento progressivo, si amplia progressivamente l'incisione mucosa

e la dissezione sottomucosa. Questo è il versante sul margine anale e vedete come con la divaricazione dello sfintere

con il cappuccio si riesca a riconoscere, a seguire in modo preciso, non sempre ma frequentemente, il margine della lesione enoplastica distale.

si incontrano nei grossi vasi che sono quelli del plesso emorridario

e si possono chiaramente coagulare o direttamente con il bisturi o con delle pinze mostatiche

e vedete in alto c'è lo strato della tonaca muscolare

in basso c'è lo strato mucoso visto da sotto

e questa fascia più o meno colorata di azzurro è la tonaca sottomucosa

cosa che si rende evidente iniettando una soluzione che contiene un colorante.

Ci sono diversi bisturi che possono essere utili per eseguire la dissezione nella sottomucosa.

Questo era un caso che fortunatamente non aveva fibrosi della sottomucosa,

quindi lo strato della sottomucosa è stato agevole di stecarlo.

Questo è il risultato finale, quindi con l'esposizione della tonaca muscolare e l'asportazione, questo è sul versante chiaramente anale, e questo è il frammento che poi va mandato dall'anatomopatologo orientato.

E questo è il controllo, il follow up che ha documentato, ha garantito la escissione completa senza residuo.

Questa è un'altra lesione sempre rettale asportata quest'anno, sicuramente però la ASD nel retto perineale in continuità con la giunzione anorettale

è una procedura più complessa rispetto al retto medio prossimale e al colon.

Queste sono le esperienze pubblicate in letteratura, la percentuale di resezione in unico frammento non è costantemente alta come è costantemente alta nel retto medio e prossimale e nel colon e quando la resezione fallisce nella resezione en bloc la percentuale di recidiva comunque c'è.

Questa è l'esperienza del nostro centro, distinta per retto basso e retto medio prossimale.

Alcune lesioni erano lesioni precedentemente trattate endoscopicamente e chirurgicamente.

La percentuale di recidiva aumenta quando la lesione è una lesione precedentemente trattata che non viene rimossa in bloc,

ma l'efficacia e la cura anche di lesioni invasive è alta, chiaramente nel retto l'endoscopista o comunque tutti noi tendiamo a eseguire anche una resezione endoscopica o chirurgica diagnostica

quindi la più bassa percentuale di lesioni di resezioni curative è legata al fatto della resezione eseguita con l'obiettivo della diagnosi.

Ritorniamo alle linee guida dell'ESMO, quindi il gold standard oggi in occidente è l'asportazione chirurgica per via transanale,

In realtà le evidenze in letteratura quando la ISD è disponibile e può essere una scelta non identificano o non evidenziano alcuna differenza tra l'escissione locale endoscopica e chirurgica per nessuna superiorità dell'una rispetto all'altra per tutti gli aspetti,

Quindi la percentuale di recidiva, di resezione in unico frammento, di resezione completa istologica, durata di procedura e degenza ospedaliera anche se c'è una tendenza alla maggiore costo efficacia della resezione endoscopica.

e questa è l'analisi dei costi, c'è una differenza, la resezione endoscopica è meno costosa rispetto alla resezione chirurgica

e chiaramente la dimensione è una variabile di difficoltà sia per l'endoscopista che per il chirurgo

perché questa è una recentissima esperienza pubblicata dai vostri colleghi spagnoli di Barcellona

che evidenzia come le super giganti lesioni neoplastiche del retto

hanno una probabilità di essere asportate in bloc molto più bassa rispetto alle lesioni inferiore ai 5 mm.

Quindi questa è la diapositiva conclusiva, l'endoscopista deve stadiare correttamente la lesione,

Stadiare vuol dire fornire le caratteristiche per dare un giudizio di probabilità alta o bassa di metastasi dinfonodale a seconda della diagnosi di profondità di infiltrazione nella sottomucosa.

Non siamo isolati nel deserto quindi dobbiamo collaborare tra endoscopisti e chirurghi nella scelta dell'approccio più corretto per quella lesione e in base alla disponibilità della tecnica nei nostri ospedali e poi decidere se noi siamo in grado di toglierla oppure dobbiamo riferire il paziente a un altro nostro collega o a un altro specialista.

Grazie.

al professor Palazzini e alla SIPAD per il gentile invito a questo interessantissimo convegno

e con me dobbiamo fare un passo indietro perché dobbiamo prendere in considerazione

quella che è una metodica più semplice ma della quale dobbiamo discutere un eventuale potenziale spazio.

Vi ricordo a tutti che sono da poco trascorsi 50 anni da quando è stata descritta la prima resezione endoscopica, la polipectomia endoscopica, ce lo ricorda Douglas Rex in un editoriale pubblicato su Endoscopy e vedete che cosa dicono.

Lui stesso si domanda se quegli autori che hanno descritto quei primi casi si rendevano conto di quale intervento stavano introducendo nella pratica clinica che avrebbe determinato sia un abbattimento significativo degli adenocarcinomi del colon sia avrebbero evitato parecchi interventi chirurgici.

Ma soprattutto vedete quello che dicono nella loro pubblicazione, considerano un periodo di ospedalizzazione di 5 giorni necessari per smaltire l'intervento di polipectomia, quindi rendetevi conto dei progressi che sono stati fatti.

endoscopica e qual è l'importanza, l'obiettivo della resezione endoscopica ideale? Quella di

arrivare a una resezione di tipo R0 con margini laterali profondi esenti da malattia, possibilmente

di avere un basso numero di complicanze e possibilmente di non avere malattia residua

o recidiva, ma chiaramente come abbiamo visto la scelta dell'intervento deve essere fatto prima e

e deve essere fatto in base alle caratteristiche della lesione perché la diagnosi istologica ce l'abbiamo dopo la resezione

e quindi chiaramente abbiamo anche dei limiti legati alla stessa biopsia.

La biopsia non ci può dare informazioni sufficienti sugli strati più profondi e su tutta la dimensione della lesione

ma soprattutto può indurre un non lifting sign, una fibrosi tessutale che rende complica poi il successivo trattamento eventualmente endoscopico.

E questo vale soprattutto anche a maggior ragione per le lesioni giganti del retto che appunto sono piuttosto rare però ci auguriamo di incontrarle magari sempre più durante i programmi di screening, vedete sono classificate con un'estensione superiore ai 30-40 mm e vanno inquadrate effettivamente come voluminosi LST.

Come ci ricordava il professor Cafiero, il 3% di questi adenomi, se è villoso, addirittura può assumere un atteggiamento segretario e determinare della rea mucosa con squilibri elettrolitici fino a una preinsufficienza renale che è stata inquadrata nella sindrome di McTick-Wilock.

Ma come ci ha detto benissimo Federico e vorrei rinforzare questo concetto, vedete che in questo lavoro di Cataldo pubblicato su TIC nel 2016 da chirurgo dice che addirittura la risonanza magnetica ma anche la ultrasonografia per via endoscopica sono metodiche che non possono darci informazioni definitive su quella che è la lesione

perché equivalgono quasi a come lanciare una moneta per aria, addirittura si spinge lui

e giustamente la cosa più importante è che le principali caratteristiche legate al tumore

in grado di predire le metastasi linfonodali sono ottenibili soltanto sul pezzo resecato

e sul pezzo resecato noi appunto possiamo in base alle linee guida della società giapponese

confermate nel 2015, ci ha fatto vedere anche Iacopini prima, definire quelli che sono i criteri

di una curabilità endoscopica, ma a patto che la resezione sia en bloc

e soprattutto possibilmente con un campionamento istologico accurato

con tagli ogni 2 mm come ci raccomandano gli autori giapponesi

e che come spesso non si vede dalle nostre latitudini.

Ma ritornando alla resezione en bloc, chiaramente abbiamo detto che

i tumori di tipo gigante sono l'athera spreading tumor, abbiamo imparato

a classificare la transplant tumor nella forma granulare e non granulare, questa come ci ha detto Federico

ha un diverso comportamento biologico con una caratteristica dei granulari di tipo omogeneo

di avere una minore incidenza di infiltrazione della sottomucosa di tipo profondo, vedete questa quando avviene

avviene prevalentemente sotto il nodulo di più grande dimensione mentre i non granulari hanno una maggiore

l'incidenza di invasione della sottomucosa e la presentano soprattutto nelle punti depressi

e in una condizione di multifocalità che spesso non è peraltro facilmente riconoscibile

ma soprattutto gli autori giapponesi ci segnalano come il fattore predittivo più importante

per la definizione, la previsione della infiltrazione sottomucosa profonda

è proprio la valutazione del pit pattern attraverso la magnificazione endoscopica.

E allora la mucosectomia semplice diciamo e poi come dire perfezionata con l'utilizzo del CAP, poi con l'utilizzo anche degli elastici, che ruolo può avere?

Può avere un ruolo se riesce a garantire un'unblock resection e chiaramente per lesioni fino a 20 mm questo è possibile con un tempo medio di esecuzione di 35 minuti,

con un'incidenza di complicanze molto bassa e quindi effettivamente ancora rappresenta il gold standard per questo tipo di lesioni.

Però chiaramente se andiamo a vedere se le lesioni diventano più complicate, diametro maggiore e soprattutto la mucosectomia non garantisce una resezione en bloc

e quindi viene fatta a frammenti, vedete come l'incidenza delle resezioni incomplete segnalate da Polo su gastroenterologi si triplica.

E allora per quanto riguarda la localizzazione rettale che cosa possiamo aggiungere? Come ci ha detto benissimo Federico, chiaramente sono lesioni più difficili da togliere perché spesso i giant tumor o i lateral spreading tumor di tipo omogeneo infiltrano la linea anocutanea dove la sensibilità è maggiore

e dobbiamo ricordare anche che il drenaggio venoso di questa regione è diverso rispetto alla zona rettale superiore

che drena direttamente nel sistema centrale rispetto appunto a quello medio inferiore che drena nella circolazione portale

quindi è più a rischio di batteriemia e di setticemia e quindi per questo tipo di lesioni bisogna prestare una particolare attenzione

Particolare attenzione quindi con l'utilizzo magari di anestetico che viene ad aggiungersi nella soluzione di scollamento che utilizziamo per sollevare la lesione stessa e chiaramente nell'utilizzo di antibiotici ad ampio spettro nel caso di interventi che riguardino e coinvolgano la linea anodentata

E soprattutto poi anche il discorso invece che effettivamente l'infiltrazione della sottomucosa fatta prima per via anterograda, come segnalato da questi autori, consente un allontanamento del nodulo emolloidario e quindi una più facile aggressione della mucosa dal lato in retroversione.

Chiaramente per questo tipo di situazioni è preferibile utilizzare gli endoscopi di piccolo calibro che hanno una maggiore manovrabilità all'interno del retto e vedete che in questa casistica effettivamente la mucosectomia eseguita a PIS1000 ha un buon successo anche per queste lesioni più basse in termini di resezione e in termini anche di ricovero del paziente.

Ma vedete che in questa metanalisi fornita da Belderbos vedete come la recidiva dopo IEMAR se presenta una media del 15% raggiunge valori intorno al 25% quando la tecnica viene eseguita e quando soprattutto aumenta il numero di pezzi che vengono resecati per il campionamento bioprico

e ovviamente determina il fatto che influenza fortemente il follow up del paziente perché è chiaro che questi sono pazienti in caso trattati per via PISMIL devono essere eseguiti con un intervallo più ristretto a 3, 6, 12 mesi, fermo restando vedete che le recidive si manifestano in queste situazioni anche dopo i 12 mesi.

Questo invece è il lavoro di MOSS che analizza l'impatto della mucosectomia PIS1000 associata all'utilizzo dell'Argon su mille pazienti, effettivamente lui fa un controllo immediato a 4 mesi e poi a 16 mesi, questi sono i risultati,

si vede però che l'incidenza delle recidive è importante, la richiesta della chirurgia è più frequente e ci sono tutta una serie di pazienti che saltano il follow up.

e chiaramente l'incidenza di recidiva che è anche di tipo neoplastico diventa più significativa se andiamo a considerare le lesioni trattate con diametro superiore a 40 mm dove era stato utilizzato proprio l'argon.

E' chiaro che la Pismil si può fortificare con l'utilizzo dell'Argon Plasma, c'è questa serie degli autori greci che mette a confronto il completamento del trattamento della base d'impianto e la differenza fra l'utilizzo dell'Argon Plasma e l'utilizzo della semplice punta dell'Ansa per coagulare i vasi.

Vedete che in questa piccola serie di 50 pazienti nel gruppo trattato con APC rispetto alla SNARTIP di 51 pazienti i risultati sono buoni in termini di recidive che sono poi tutte trattabili attraverso la tecnica sempre endoscopica però una casistica piuttosto bassa.

Mentre Holmes ci descrive questa tecnica che viene definita di avulsio technique che consiste nel bonificare quelle eventuali isole che rimangono durante la IMR Pismil con la hot biopsy.

Quindi agganciando con la pinza bioptica a caldo queste lesioni utilizzando la corrente di taglio si riesce a realizzare una bonifica della lesione stessa e soprattutto salvaguardando anche l'istologia della lesione anche se questo può essere molto discutibile.

Vedete nella sua esperienza effettivamente c'è una incidenza di recidiva bassa nel confronto fra la vulscio tecnica e la semplice endoscopia PISMIL, però il numero di casi descritti è comunque molto basso.

vedete questo invece è un caso che abbiamo visto nella nostra esperienza

un retto medio non molto basso però una lesione di 25 mm

con la magnificazione stabiliamo come abbiamo detto il pattern non invasivo

e quindi si definisce una lesione con un lateral spreading tumor di tipo non granulare

con una cromendoscopia elettronica negativa

e quindi la paziente viene sottoposta a PIS 1000 anche perché ha un'età significativa

è una comorbidità alta, riusciamo a raccogliere tutto il pezzo resecato e un follow up a 4 anni risulta negativa per recidiva.

Qui invece è una lesione del colon sinistro con atteggiamento transplicale che aggrediamo sia attraverso la visione anterograda che retrograda

e la PIS-1000 ci consente di realizzare una bolifica della lesione, però vedete che al controllo dopo 4 mesi si rischia una recidiva adenomatosa

però trattata con la terapia PC il paziente adesso è esente da malattia.

Un'altra integrazione della tecnica della mucosectomia PIS-1000 è quella della cosiddetta IMR pre-cutting,

cioè quello di invece di fare la semplice mucosectomia PIS-1000 di fare un'incisione circonferenziale,

come ci ha fatto vedere Federico prima, intorno a tutta la lesione, delimitarla e quindi procedere poi a una mucosectomia PIS-1000.

per cercare di semplificare i tempi e per cercare di fare tecniche che necessitano una minore curva di apprendimento.

Anche qui l'incidenza di recidiva sembra minore rispetto alla tecnica tradizionale

anche se come vedete il numero di pazienti 47 è veramente molto esiguo.

E comunque gli stessi autori confermano una volta di più che nel caso delle lesioni con diametro superiore ai 40 mm

L'incidenza delle recidive risulta sicuramente molto più significativa.

Un'altra tecnica è quella dell'ISD Hybrid cioè quella di cercare di ottenere comunque una resezione en bloc dopo la incisione circonferenziale della lesione stessa.

Questa è una lesione che è posta proprio nel sacco cecale, si scolla ovviamente con il glicerolo oppure acido ialuronico misto ad adrenalina, ad alcune gocce di indago di carminio che ci consentono di tenere sotto controllo sempre il piano di clivaggio della lesione.

Dopo aver ottenuto una incisione circonferenziale che ci consente di visualizzare bene i margini della lesione e di includere all'interno del tratto resecato alcuni millimetri di mucosa sana in modo da ottenere una radicalità oncologica più sicura,

è chiaro che è necessario comunque un ulteriore piccolo scollamento per poter poi far passare l'ansa da polipectomia e quindi includere tutta la lesione incisa e poter fare ottenere una resezione en bloc.

Ovviamente bisogna ancora infiltrare di nuovo per poter sollevare e allontanare la lesione del piano muscolare e quindi questa può essere una tecnica che alcune volte può essere valida per lesioni fino a 30 mm come in questo caso perché garantisce una resezione a blocco e quindi un campionamento istologico più affidabile.

Per concludere il lavoro dell'esperienza giapponese che analizza l'incidenza di recidiva locale dopo le resezioni endoscopiche PISMIL, vedete il confronto tra la resezione PISMIL e la ISD e si vedono un numero di multicentrica sui centri giapponesi che consentono di confermare ancora una volta come quando si arrivi a un diametro della lesione di 40 mm o di più,

superiore chiaramente l'incidenza di recidiva è maggiore soprattutto nel caso della Pismil

all'aumentare del numero dei pezzi resecati aumenta ovviamente l'incidenza di recidiva

vedete passa dal 2.3% nel caso di un singolo frammento a ben il 25.5% nel caso in cui vengano

campionati quattro frammenti. Quindi che cosa possiamo concludere? Possiamo concludere indubbiamente

che la resezione en bloc rappresenta il gold standard del trattamento endoscopico perché

dobbiamo sempre ricordare a noi endoscopisti in particolare che sono tecniche diagnostiche

cioè la stessa IEDISD come definita da Tanaka è una biopsia escissionale, è un qualcosa

che ci consente in primis di perfezionare l'esame istologico e quindi lo dobbiamo fare

nel miglior modo possibile. Sicuramente la mongosectomia per la sua semplicità, per

per la sua curva di apprendimento bassa, rappresenta ancora il gold standard per lesioni fino a 20 mm,

mentre sicuramente per le lesioni superiori a 20 mm,

dove coesistano fattori di comorbidità importanti del paziente,

o nel centro endoscopico non ci sia un'esperienza così importante nei termini della dissezione sottomucosa,

Si può fare la PIS-1000 tenendo presente che la lesione dovrebbe essere seccata nel minor numero possibile di pezzi, massimo 3, possibilmente iniziando dalla zona della lesione più a rischio di invasività.

E quindi questa è la diapositiva conclusiva, ho messo due atleti, uno rappresenta l'IMR e l'ISD per vedere quale può essere il futuro dove sicuramente un ruolo primario lo svolgerà l'evoluzione tecnologica perché magari consentirà quello slancio in più che possa semplificare l'ISD o rendere più performante l'IMR nei casi più difficili.

Io avrei finito, grazie.

Questa bella relazione è soprattutto per l'equilibrio che mi pare sia stato dimostrato

nella valutazione dei risultati di queste tecniche.

L'avete fatto, scusatemi per il ritardo, nella precedente è stata fatta subito la discussione

o la vogliamo posticipare?

La facciamo alla fine, quindi andiamo alla prossima relazione

che dovrà essere quella di Del Rio che è ben sostituito.

benedetto dalla dottoressa Rega. La dottoressa Rega affronterà l'aspetto più chirurgico.

Procediamo quindi, come diceva il collega che mi ha preceduto, con il progresso della tecnologia

e tra le procedure endoscopiche e quelle appunto le tradizionali chirurgiche ci troviamo con le scissioni locali videoassistite

che presentano sicuramente dei grossi vantaggi verso i quali c'è grande entusiasmo rispetto all'escissione totale del mesoretto per quello che può essere una lesione, una denoma che è considerata appunto una lesione benigna, almeno si parte come lesione benigna.

È un approccio chirurgico sicuramente più semplice con dei tassi di morbidità assolutamente ridotti, una degenza contenuta e ovviamente tutti i vantaggi che sono collegati con la conservazione d'organo.

come appunto già abbiamo detto è assolutamente fondamentale, sono Daniela Riga che sostituisco Paolo Del Rio e quindi dicevamo che come abbiamo detto anche precedentemente con le altre relazioni è assolutamente fondamentale l'escissione in blocco non frammentata,

Proprio da un punto di vista, a questo punto, con la presunzione di essere terapeutici, di poter guarire il paziente e quindi di non fare soltanto una diagnosi.

E ovviamente sono comunque delle tecniche chirurgiche che vengono considerate più semplici ma che mettono veramente a dura prova anche delle mani esperte perché si tratta comunque di lavorare in campi estremamente ridotti.

Una cosa molto importante quando si pone l'indicazione per un'escissione locale è considerare il fatto che circa il 33% degli adenomi giganti sono già con una trasformazione carcinomatosa.

E quindi è importante ben considerare la possibilità di un interessamento linfonodale a livello del mesoretto. Sappiamo che quando si tratta quindi di un SM1 c'è una possibilità di interessamento linfonodale del mesoretto di circa 1-3% e quindi può essere considerata come valida con uno stretto poi follow up successivo o un'escissione locale.

Pertanto l'indicazione è assolutamente fondamentale, è veramente quella che può dare il successo della procedura, in caso contrario se non si pongono le giuste indicazioni veramente si possono andare incontro a dei dispiaceri sgradevoli come vediamo poi successivamente e lo raccontiamo successivamente.

Le indicazioni quindi soprattutto quelle tecniche, una lesione che sia contenuta entro i 10 cm del margine anale, che abbia comunque un interessamento del 30-40% del lume circonferenziale del retto, una lesione comunque contenuta dimensionalmente proprio per ottenere un'escissione completa in prima battuta.

Nell'84 quindi Bius aveva descritto la sua procedura con uno strumentario assolutamente dedicato per procedere all'escissione chirurgica per via transanale, un'escissione considerata effettivamente estremamente valida,

una dissezione fine con uno strumentario dedicato, introdotto con un anoscopio rigido che è uno dei punti dolenti dello strumentario

e con i device dedicati per l'irrigazione e l'insufflazione in modo da poter mantenere un punamoretto ottimale per poter procedere

con la visione tridimensionale binoculare.

La TEM però presenta delle limitazioni abbastanza importanti.

Il setup di sala che comunque nonostante l'esperienza risulta comunque essere lungo, il costo della strumentazione e la learning curve che è comunque elevata.

Forse in questo ci sono i motivi per cui la TEM è decollata relativamente.

Nel 2010 dall'intuizione di Atalà di utilizzare il single port utilizzato nato per la chirurgia laparoscopica addominale come vettore per l'introduzione dello strumentario laparoscopico tradizionale

e quindi procedere alla tecnica già proposta da Abius con la TEM, quindi un ibrido tra la TEM e la laparoscopia.

Descrive quindi i suoi primi sei casi, sottolineando un setup di sala di un minuto e un tempo operatorio di 86 minuti,

con le stesse indicazioni indicate comunque per la TEM.

Dunque, quali sono le differenze, quali possono essere i vantaggi, i suggerimenti per poter scegliere,

per poter indirizzare un paziente verso una piuttosto che un'altra tecnica.

Le differenze sostanziali sono sicuramente tra le tre tecniche, l'escensione locale tradizionale, la TEM e la TAMIS,

ovviamente la distanza all'interno del lume rettale basso.

Il fatto è che quando si sceglie la TEM la posizione del paziente deve essere obbligata per avere la lesione sul piano inferiore,

cosa che non accade invece per la TAMIS, dove invece c'è una maggior facilità di poter manovrare lo strumentario.

Un'altra cosa importante è l'anoscopio, l'anoscopio rigido della TEM, invece l'anoscopio della TAMIS è il single port che è soffice,

è flessibile, si adatta facilmente al canale anale.

Qua ci sono appunto alcune immagini, in cartucce le posizioni obbligate per quanto riguarda la TEM,

Invece nei video vediamo l'introduzione del single port nel canale anale che si introduce facilmente, soffice, quindi comunque con un disagio successivo relativo.

I tipi di lesioni che è possibile approcciare, le clip di una precedente asportazione endoscopica con dei margini non ben definiti e tutte le varie lesioni che è possibile approcciare.

Nell'altro video invece è la procedura che inizia allo stesso modo sia per la TEM che con la TAMIS, qui vediamo appunto una TEM, che va a fare l'area di demarcazione a circa un centimetro della lesione per poter appunto iniziare ad incidere e poi lavorare sulla mucosa.

In questi altri video invece appunto l'escissione, l'escissione che può essere regolata a seconda della lesione che andiamo a trattare, a seconda delle intenzioni che abbiamo, che può essere confinata la sottomucosa a tutto spessore fino al grasso mesorettale o anche con una componente, con una fetta di grasso mesorettale.

Ovviamente la procedura sono sempre di manovre di trazione e di controtrazione con lo strumentario della TAMIS che vediamo in alto,

dato che c'è un movimento degli strumenti regolati dall'operatore, a differenza invece della TEM, dove gli strumenti sono fissi verso la lesione, così come anche la visione è fissa sulla lesione,

quindi è tutto uno strumentario rigido che non è possibile poi regolare in corso di procedura, qualora fosse i tempi si allungano ancora di più.

Per quanto riguarda invece la sutura, abbiamo utilizzato diversi metodi di sutura, la continua con l'assorbibile, poi dopo vediamo anche l'endosticcio, la sutura con memoria, l'eclip che è quella maggiormente utilizzata ormai da noi.

E' descritto in letteratura anche da noi in un multicentrico che comunque la sutura o la non sutura non inficia sul postoperatorio immediato, ovviamente parliamo di postoperatorio dovuto alla tecnica quindi immediato del paziente e che anzi magari la sutura qualora tenesse nel tempo potrebbe creare anche delle estenosi e quindi delle difficoltà poi successive.

Quindi, ovviamente, con delle lesioni che sono sempre collegate a quelle che sono le indicazioni, quindi delle lesioni con una dimensione contenuta, il difetto si potrebbe anche lasciare aperto. Nella nostra esperienza noi il difetto lo chiudiamo sempre e con il tempo diciamo che lascia.

Per quanto riguarda le difficoltà tecniche vediamo in alto la difficoltà tecnica principale è dovuta alla visione, qua vediamo appunto il retto che spasmizza e che quindi non permette proprio l'accesso non solo allo strumentario ma anche visivo alla lesione e che quando è così veramente poi diventa difficile da poter gestire.

E altre difficoltà tecniche sempre poi che inficiano sulla visione appunto è la disufflazione dell'aria oppure l'acqua che va sull'ottica e quindi collegate alla difficoltà di visione.

In basso vediamo quella che invece è una complicanza temutissima, importante, la più frequente che comunque viene descritta, quella dell'apertura del peritoneo.

Qua vediamo già le immagini che si va a suturare, il difetto del peritoneo che qua è controllato anche per via addominale, vediamo che è suturato con delle clip anche per via addominale e protetto anche da un drenaggio successivo.

Ovviamente la lesione del peritoneo è più frequente nelle lesioni che possono essere anteriori e le lesioni che sono più alte.

Vediamo se riparte. No, non riparte. Come faccio per farlo ripartire? Sempre premo? Il secondo, per favore, quello in basso. Quindi vediamo di nuovo, una volta asportata la lesione, nel tentativo di andare a togliere quello che c'era sembrato un linfonodo o comunque ancora del tessuto della lesione,

l'apertura del peritoneo che si vede in maniera abbastanza chiara, eccola lì il difetto, e quindi suturato immediatamente per via transanale e controllato anche per via addominale.

La bilancia tra la TEM e la TAMIS è veramente difficile e quindi dipende dal paziente. La TEM ha i vantaggi della visione tridimensionale, la stabilità dell'immagine, la struttura che può essere più semplice e il fatto che gli strumenti essendo fissi non vanno in conflitto.

Di contro, gli stessi vantaggi della TEM possono essere considerati poi degli svantaggi. La TAMIS ha sicuramente un costo più contenuto, un setup di sala ridottissimo e il single port è morbido, quindi crea comunque un trauma relativo allo spintere anale.

La nostra esperienza. Abbiamo iniziato quindi con la chirurgia transanale con la TEM nel 2009 e con la TAMIS nel 2011. Siamo a 179 procedure, 101 TAMIS, 67 scissioni locali tradizionali e 11 TEM.

Vediamo come sono stati nel circa il 40% dei casi delle scissioni per lesioni benigne per adenomi e come invece in una grande percentuale dei casi, in quasi il 50% dei casi, già delle lesioni trasformate in adenocarcinoma.

In queste lesioni trasformate, nel 60% dei casi, lesioni sottoposse a trattamento neadiuante.

Le note dolenti della perforazione intraperitoneale, che nella nostra esperienza è descritta in sei pazienti, sempre suturata intraoperatoriamente, in un paziente una colostomia confezionata nella stessa seduta operatoria e in un altro paziente confezionata successivamente.

mentre in altri quattro casi con un'osservazione lunga e attenta il paziente è stato dimesso senza assomia e con la procedura completata per via transanale.

In una paziente una fissola rettovaginale protetta con una colostomia.

Per quanto riguarda invece l'aspetto oncologico, per quanto riguarda l'esame coindistologico della lesione,

Da linee guidarium sappiamo che la lesione se contenuta nell'SM1, quando si tratta già di una trasformazione in carcinoma, in assenza dell'infasione linfovascolare perineale con i margini liberi, allora l'interessamento linfonodale del mesoretto è contenuto in circa il 2-3% e quindi possiamo procedere con un follow up attento.

Invece le note dolenti ci sono quando l'istologico non ci dà conferma che abbiamo proceduto nella maniera corretta per quanto riguarda la diagnosi e la stadiazione.

Quindi andare a fare una chirurgia completa del mesoretto dopo che abbiamo fatto un'escissione locale diventa difficile per la lesione del buco che c'è nella parete rettale e anche nel mesoretto e quindi rende difficile la manovra di trazione e di controtazione per poter procedere all'escissione di un mesoretto completo con una fascia integra.

Ed anche in letteratura ormai iniziano a essere pubblicati anche dei lavori che vanno a sottolineare questo, appunto la qualità del mesoretto che non è di buona qualità e che si va incontro poi a delle morbidità sia anastomotiche ma anche per quanto riguarda la recidiva e molto importante un'alta percentuale di confezionamento di colostomie permanenti.

al punto che in questo lavoro la TEM viene anche valutata come un fattore predisponente all'amputazione addomino perineale.

E anche nella nostra esperienza, di quei 179 casi, in 22 casi abbiamo fatto un'escissione del mesoretto successiva,

soltanto in due casi per una recidiva a distanza, quindi comunque non nell'immediatezza del tempo post-operatorio dell'escissione locale.

Ovviamente le indicazioni sono quando abbiamo sottostadiato, quindi con un T superiore o uguale a 2, un TRG superiore o uguale a 2, quando i margini non sono liberi.

E anche nella nostra esperienza descriviamo un 36% di colostomie permanenti e un tasso basso del 36% di poter completare la procedura con una mini-invasiva in laparoscopia o in robotica.

e nel 25% dei casi un'adescenza dell'anastomosi e nel 5% dei casi quindi con la necessità anche di procedere ad un reintervento.

Stiamo procedendo spesso a confezionare il pull through proprio per ovviare alla colostomia,

ma certo la questione importante è che l'indicazione è fondamentale per poter avere il successo di questa procedura.

Quindi vado alle conclusioni. Le procedure ovviamente che danno dei vantaggi in termini di morbidità, di ricovero breve, ma con l'attenzione assoluta all'indicazione che ci permette di godere del vantaggio delle procedure. Ho concluso, grazie.

Complimenti dottoressa, una bella disamina molto chiara, molto approfondita.

Poi nella discussione qualche punto ancora l'andremo a toccare.

Direi di procedere ancora con Donini, a voglia di sostituito dalla dottoressa.

Allora, buongiorno a tutti, grazie a voi, un saluto al Presidente e ai moderatori.

Rapidamente passo su questa diapositiva anche se questo lavoro presenta una statistica epidemiologica ben fatta

sulla distribuzione di prevalenza dei polipi colorettali in base a diverse classi di popolazioni

suddiviste per età, sesso e per dimensione dei polipi e successivamente all'interno di queste

sottoclassi abbiamo la distribuzione dei polipi benigni dai poli, dagli adenomi che presentano

un'invasività di malignità che come vediamo è l'ultima categoria e varia tra il 5 e il 10%.

Delle note particolari presentano le formazioni polipoidi del retto perché nella maggior parte

Corte dei casi sono di carattere villoso, possono essere definiti come larghi polipi, cioè maggiori di 3 cm e hanno un pattern displasico in una buona percentuale dei pazienti come vedremo nelle diapositive che seguono.

Quindi con un potenziale oncologico da valutare nella successiva strategia terapeutica.

Soprattutto, come quest'ultimo lavoro riporta, nel 50% dei casi endoscopicamente si effettua una PIS-1000.

Dato su cui riflettere, vedendo anche questa flowchart, dove il chirurgo si mette in gioco in queste due condizioni.

Inizialmente quando il polipo presenta delle caratteristiche già diagnostiche di invasività e poi dopo trattamento invasivo quando individuiamo quella classe di pazienti a rischio, che sono quelli identificati da questo lavoro che è stato redatto dal gruppo americano coloprotologico,

in cui ovviamente abbiamo pazienti con presenza di adenocarcinoma, con margini non oncologicamente corretti, con presenza di sottomucosa maggiore di un millimetro e con presenza di invasione linfovascolare.

I polipi del retto hanno un potenziale maligno particolare, anche questo gruppo di lavoro italiano ben lo illustra. Perché? Perché il potenziale maligno aumenta man mano che ci allontaniamo nel tubo gastroenterico distalmente, quindi nel retto c'è una maggiore predominanza di polipi displasici con la dimensione e in base al pattern istopatologico.

Questo lavoro secondo me molto interessante che viene fatto come post hoc analisi di un randomizzato che poi vi illustrerò successivamente, proprio dove si considera la popolazione affetta da polipi larghi, cioè maggiore di 3 cm del retto.

Che cosa notano questi autori? Che su tutta la popolazione il 15% ha caratteri di adenocarcinoma e soprattutto i polipi del retto sono quelli che in base alle classificazioni, su cui non mi addentro perché ben sono state descritte in precedenza dai endoscopisti,

hanno quelle classi di pari in accordo con quella di CUDO maggiormente a rischio per essere displasici con poi tutti i passaggi da adenoma villoso a adenoma invasivo sottomucoso.

Questa è una revisione fatta qualche mese fa su tutti i lavori presenti in letteratura, che sono circa 33-35, di polipi giganti o grandi del retto.

dove come possiamo vedere e gli autori ben lo illustrano nelle conclusioni il potenziale di displasia di malignità nei polipi del retto grandi oscilla tra il 50 e l'83% e dato su cui riflettere il 33% di quelli grandi presentano caratteri di malignità.

Quindi come ci comportiamo? Ovviamente questo lavoro mette in paragone il trattamento endoscopico fatto sempre sulla popolazione affetta da polipi con dimensioni maggiori di 3 cm dove il trattamento endoscopico, trattamento poco invasivo, poco costoso,

però a volte non ci garantisce proprio per le caratteristiche del polipo che andiamo a trattare

informazioni sufficienti da un punto di vista istopatologico ed abbiamo anche un controllo

locale della patologia che è deficiente. Adesso lo paragoniamo al trattamento di un'escissione

locale transanale in cui da un punto di vista oncologico la percentuale con cui abbiamo dei

margini positivi è oscillante tra lo 0 e il 37 per cento. Il tasso di ricorrenze comprensivi

locali a distanza è tra lo 0 e il 15 per cento. Passiamo all'unico lavoro randomizzato che io ho

trovato in letteratura fatto sempre sulla popolazione con polipi maggiori di tre centimetri

in cui il trattamento endoscopico e la tem vengono paragonati ma in un modo statisticamente

significativo. Ho evidenziato quelle che secondo me sono le informazioni principali. Uno in entrambi

i casi alto tasso di ricorrente a distanza trattamento endoscopico 26 per cento e il

il trattamento conservativo transanale di escissione locale 12%, tasso di complicanze dove non era riportata la percentuale e calcolata risulta del 24% per il trattamento endoscopico e del 34% per il trattamento chirurgico di escissione locale.

Altro dato interessante è la non conclusività di entrambe le procedure o per ragioni tecniche o l'inconclusività viene anche definita come intervento non radicale da un punto di vista oncologico che come vedete poi si riflette sull'ultimo dato.

Oltre la metà dei pazienti non ha ricevuto un trattamento oncologico radicale. Allora questi autori hanno fatto semplicemente delle riflessioni su cui poi hanno ragionato successivamente facendo quest'analisi a posteriori sulla stessa popolazione,

individuando la popolazione di 170 pazienti con polipi benigni e l'altra con dove alla fine

la popolazione dove si è sviluppata una lesione maligna.

Innanzitutto probabilmente e loro ragionano anche di non essere un'equip dedicata

perché c'è una sottostadiazione iniziale che quindi ha portato ad un trattamento endoscopico iniziale

forse troppo esuberante e questa classe di pazienti è quella classe su cui poi io mi soffermerò che bisogna portare ad un meeting multidisciplinare per poter individuare, perché ha d'alto rischio e quindi riflettere su come gestirli.

Come li hanno gestiti loro? Nella gran parte dei casi sono andati a chirurgia transaddominale, amputazione addomino perineale o la resezione anteriore del retto laparoscopica seguita o meno a seconda della stadiazione finale da chemio e radio.

questi pazienti a rischio cioè che da un trattamento iniziale presentano caratteri di early rectal cancer come li gestiamo? Li possiamo anche continuare a gestire in maniera conservativa soltanto con un trattamento chemio e radioterapico dopo iniziale trattamento conservativo

I risultati sono questi, è una piccola serie di pazienti perché sono soltanto 60 e la sopravvivenza a 5 anni e il tempo libero di malattia sono buoni ma secondo me non ha sufficienza perché sono pazienti che noi avremmo potuto curare in maniera definitiva.

Soprattutto c'è un insuccesso di trattamento che è dovuto alla ripresa sia locali che a distanza che sono dell'8%,

quindi dato non trascurabile perché sono pazienti T1.

Allora in questa meta-analisi si sono chiesti, paragoniamo il trattamento di chemio e radio che adesso ho descritto

a quello di una total mesorectal excision. Cosa risulta?

Risulta che in entrambi comunque, e questi sono pazienti che precedentemente erano stati trattati o endoscopicamente o con un'escissione transanale, se vengono trattati solo con chemioradioterapia e successivamente seguiti con un follow up nel 14% hanno recidive locali.

Nel gruppo trattato, possiamo dire in maniera più aggressiva, il 7%, dato statisticamente significativo per le ricorrenze locali. Non succede qualcosa per le recidive a distanza, però mi permetto di dire che non c'è una sottoanalisi.

La popolazione comprende sia T1 che T2 quindi avremmo potuto avere dati diversi facendo una sottoanalisi ma nelle conclusioni questi pazienti cosa dicono?

dicono che va bene il trattamento che rispetta la qualità di vita del paziente, però sono pazienti che forse vanno gestiti con la dovuta attenzione perché la total mesorectal excision probabilmente dà una radicalità oncologica in questi pazienti ad alto rischio migliore.

Non ho riportato i dati delle sopravvivenze perché sono molto frammentari in quanto sono casistiche che raccolgono pochi pazienti e pochi sono i randomizzati.

risultati. Ora in questo studio quindi abbiamo detto che forse in questi pazienti a rischio il

trattamento chirurgico radicale dà migliori risultati ma quando è bene farlo? Come terapia

chirurgica di salvataggio o in prima battuta quando ci accorgiamo che il trattamento endoscopico

tra virgolette è stato incompleto. Da questo studio che è del 2013 ma è uno dei pochi esistenti non ci sono variazioni di risultato né a breve termine intraoperatorie né a lungo termine postoperatorie per quanto riguarda le complicanze né variazioni di risultati oncologici.

Cosa che controbatte subito dopo questo lavoro che è stato fatto da un gruppo olandese in cui mettono in evidenza come dopo escissione trans anale probabilmente la total mesorectal diventa difficile per il chirurgo.

Perché? Perché ha un tasso di perforazioni del 10%, probabilmente proprio per la formazione di quel tessuto fibrotico di granulazione che è fragile, che facilmente nella dissezione pelvica viene strappato e si perfora il retto.

Soprattutto questi autori trovano una non corretta dissezione oncologica né per quanto riguarda il meso retto né per quanto riguarda il margine circonferenziale e la perforazione del retto aggiunta è uno dei fattori predittivi maggiori di sopravvivenza a distanza negativi e di recideve soprattutto locali.

Un'alternativa alla TME potrebbe essere la TATME, questo è un caso controllo, è un matchato quindi prendetelo con la dovuta attenzione statistica, valutazione statistica,

però sembrerebbe dare dei risultati non dico migliori ma a livello di asportazione linfonodale come vedete incoraggianti e soprattutto da un punto di vista di perdite intraoperatorie ematiche e di complicanze per quanto riguarda la perforazione del retto che è la complicanza che più in questo momento ci interessa.

Concludo dicendo che secondo me questi pazienti che presentano una patologia così rara devono essere benedotti per quanto riguarda il loro rischio di recidive

informati del fatto che potrebbero andare incontro ad una chirurgia di salvataggio o di completamento a ciò che di meno invasivo è stato fatto

ovviamente grande enfasi e importanza ai trattamenti conservativi perché preservano la qualità di vita del paziente

però sono pazienti ad alto rischio quindi pazienti dove una decisione multidisciplinare è mandatoria

e dove un'equip dedicata secondo me ci deve essere per i problemi sia diagnostici che terapeutici che abbiamo discusso fino adesso

Ovviamente la TATME può essere una valida opzione e la necessità si sente in questa patologia così rara, molto forte per la presenza di maggiori studi. Vi ringrazio.

Grazie dottoressa, relazioni tutte interessantissime di altissima qualità

a questo punto per completare il panorama dovremmo ascoltare Alberto Arezzo di persona

non lo faremo di persona perché mi dicono che non è presente ma ha mandato un file commentato

quindi lo possiamo ascoltare, se la regia riesce a mandarlo

Buongiorno a tutti, mi scuso per non essere lì con voi, grazie ancora per il cortese invito.

Mi è stato chiesto di parlare di nuovi approcci robotici per adeguare i nomi del retto giganti.

Chiarisco subito di cosa parliamo. Sulla sinistra un polipo di 2 cm, sulla destra un polipo di almeno 6 cm del colon ascendente.

Non vi è dubbio che il primo è ressecabile en bloc con un'ansa diatermica e il secondo assolutamente no.

Non c'è discussione che tutto ciò che può essere sollevato e asportato in un pezzo unico con sufficienti margini liberi da malattia lo debba essere, il problema è che il polipo sulla destra non possiamo distinguere preoperatoriamente se è benigno o maligno e perciò farlo a pezzi con tecnica di mucosettomia non è un'idea saggia,

così come dobbiamo sapere che una tecnica di dissezione sottomucosa fallisce una resezione

del blocco R0 in almeno un quarto dei pazienti.

Ce lo dice la prima cosa lo studio TREND nel quale di 200 erotti pazienti ben 27, cioè

il 13% dei pazienti selezionati pur essendo stati inclusi soltanto lesioni benigne in

realtà risultarono essere istologicamente post operatoriamente lesioni maligne e vennero

perciò escluse dallo studio post randomizzazione, il che ci permette di dire che gli studi,

che i risultati finali dello studio non sono a mio giudizio credibili, sarebbe più difficile

che giochiamo la roulette russa con i nostri pazienti, un caso su 6 nella roulette russa,

un caso su 7 nello studio trend. Possiamo classificare queste lesioni? Beh certo lo

lo possiamo fare, la prima classificazione la conoscete meglio di me, è quella di Q

1994, eppure ancora è largamente disattesa, ma perché? Perché non dà una certezza di

carcinoma o adenoma, carcinoma in situ, carcinoma invasivo, dà una probabilità che è il difetto

di tutte le classificazioni e sono numerose che sono susseguite, pensate alla NICE, si

si attesta esclusivamente una percentuale di rischio di malignità, non di certezza.

E allora siamo costretti a stadiare queste lesioni con ecoendoscopia,

ma noi sappiamo purtroppo da studi di massa che riguardano nazioni intere,

come quello pubblicato nel 2011 su Endoscopy, che riguardava tutti i centri tedeschi,

che se prendiamo 7.000 pazienti e coinvolgiamo tutti gli ospedali dotati di ecoendoscopia,

l'attendibilità non è quella del 98% dei centri di eccellenza ma scende intorno al 60% soprattutto per le lesioni early.

Al tempo stesso non possiamo considerare l'IST la panacea di tutti i mali perché noi sappiamo che purtroppo in Europa

la probabilità di incorrere in restezioni R1 è addirittura superiore agli studi asiatici,

cioè il 30% se consideriamo tutte le lesioni asportate, il 35% se limitiamo l'ISD alle

lesioni sopra i 18 mm, addirittura il 40% o il 50% se consideriamo quello che dovrebbe

essere il giusto threshold, cioè soltanto le lesioni sopra i 20 mm. Perché è diverso

dagli asiatici? Sicuramente loro sono più bravi, ma dobbiamo considerare che quando

quando loro riportano percentuali da noi inavvicinabili, lo fanno perché includono,

come in questo famosissimo studio, lesioni piccole fino a 3 mm di diametro che per forza

non saranno mai asportate con tecnica, con margini infiltrati. Noi dobbiamo contestualizzare il

polipo, quindi se parliamo di colon dobbiamo sapere che l'alternativa all'endoscopia è una

una chirurgia mini invasiva per modo di dire ma comunque sicuramente accettabile per cui

dobbiamo cercare sì di minimizzare il rischio di ricorso alla chirurgia ma non è un dramma

per cui personalmente credo che stante la mobilità post EMR tutto sommato relativamente

bassa credo che debba essere la tecnica di scelta stante anche la difficoltà dell'ISD

lontano dall'ano e semmai dobbiamo concentrarci nel ridurre quella che per me è una percentuale

del tutto inaccettabile, ossia il 12% delle colectomie fatte per neoplasia sono in realtà

fatte per lesioni benigne, sarebbe molto meglio che gli endoscopisti si concentrassero su queste

lesioni lasciando stare magari il retto nei casi dubbi invece di utilizzarlo come palestra come

purtroppo spesso succede, ma perché? Perché una cattiva escisione locale nel retto può costringere

un paziente quando va tutto liscio ad avere una sindrome da resezione anteriore oppure

avere un'astomia definitiva oppure avere comunque disturbi funzionali mentori e sessuali

e allora dobbiamo perseguire la tecnica di migliore scissione locale, cioè quella che

si giudica a mio giudizio sulla base di quanti pazienti effettivamente rischiano poi una

resezione chirurgica e non c'è dubbio che la TEM riduca questo rischio a circa un quinto

se paragonata alla ISD. E allora contestualizzando questo dato all'interno dell'algoritmo del

retto non possiamo fare a meno di riconoscere che se la mucosectomia corrisponde a un rischio

post procedura di 12% di chirurgia radicale, questa scende sia no al 9% dopo ISD, beh è

è soltanto il 2% dopo chirurgia TEM dobbiamo preferire questa per ridurre al minimo il

rischio di chirurgia radicale. E non è vero che la TEM non si può fare in molte situazioni

e semmai verrà il contrario. La zona di transizione che va dalla linea dentata fino alla linea

anorettale è approcciabile esclusivamente con tecnica TEM, non lo è affatto con tecnica

endoscopica. Guardate per esempio questo video che si riferisce a una TATME nella quale noi

scendendo esattamente alla linea non rettale risparmiamo completamente lo sfintere ma potremmo

addirittura eseguire sfinterotomia parziale con tecnica TEM come vedete dal video. Quindi

assolutamente è vero il contrario. Si dice che è un overtreatment, ma qual è la definizione

di invasività, chiaramente Roger Leister pensa che il diametro del tubo rappresenti

una dimostrazione di invasività, io penso assolutamente il contrario, io credo che quando

un paziente ci chiede di essere trattati e ci chiede di farlo in maniera ovviamente mini

invasiva, lui si riferisca essenzialmente all'assenza di ferite, di dolore, al minor tasso possibile

di complicanze e alla restituzione di integro il più veloce possibile e naturalmente ci

ci chiede di essere curati e come vedete la TEM eseguita con tecnica spinale soddisfa

tutti questi requisiti e lo fa in maniera sicuramente meno invasiva anche se in ambiente

chirurgico rispetto a una tecnica IMR o IST che richiede l'IST una prolungata sedazione

quantomeno se non una vera e propria narcosi. Le tecniche oggi sono diverse, si può usare

lo strumento Wolf originale, si può usare lo strumento TEN, a giudizio non meno di altri

10 anni e quindi per ora torniamo a concentrarci su che cosa è possibile, cioè Transanal

Endoscopic Microsurgery. Dobbiamo fermarci qui? No, qualcosa esiste ed esiste una piattaforma

che a differenza dalle altre robotiche che sono state provate per via transanale ha una

peculiarità veramente unica, caratteristica che ha subito destato in me estrema curiosità.

Avete visto il meccanismo di avanzamento dell'endoscopio con un'anima interna, un'anima rigida che segue l'endoscopio man mano che avanza e questo permette all'endoscopio di ignorare completamente la gravità, quindi avanza nell'intestino senza strusciare lungo le pareti e ignorando quali sia il verso della gravità.

Ciò permette di posizionarsi ottimamente rispetto alle lesioni note e vi faccio vedere ora una prima dissezione del sottomucosa eseguita con questo device, noi a Torino con il professor Morino abbiamo eseguito circa 25 di questi interventi con inizialmente qualche perplessità dovuta proprio al fatto che la tecnica per quanto sia istintiva richiede un minimo di 3%

ma probabilmente con il background della chirurgia transanale che per fortuna noi abbiamo, questo è francamente meno di quanto inizialmente ci aspettavamo e addirittura ormai quasi ultimamente eseguiamo finalmente delle dissezioni sottomucose con tecnica che personalmente non saremmo in grado di fare così bene come ha dimostrato prima Igi Kaneira

e lo possiamo fare fino a circa 20 cm dal marginale che non sono facilmente raggiungibili con la piattaforma IEM STEM standard

e vedete che utilizziamo le stesse tecniche di disezione che utilizzeremo in QG, avete visto come in questo caso

stiamo procedendo a una disezione sottoposa limitando la diatermocoagulazione soltanto alla presenza di trasi

Se vedete il caso di una lesione di 6x7 cm che viene sostanzialmente asportata interamente in circa 50 minuti, naturalmente dopo averla sollevata con liquido misto di salina, adrenalina e blu di vetrine,

come prima di una normale dissezione sottomucosa eseguita endoscopicamente e una volta completata

la dissezione in fondo, e lo vedete in questo ultimo video, la lesione viene aspettata,

è stata montata su un supporto di sughero

così come si fa per le dissezioni sotto un pose standard

ma grazie a una pinza vincolare

avete visto che non abbiamo avuto alcun bisogno

di eseguire di a termo

la popolazione complessa durante la procedura

abbiamo sempre rispettato il margine muscolare sottostante

e ora ci apprestiamo a concludere la dissezione

Naturalmente, se possibile, proponiamo anche noi di eseguire una scura della crescia per le ragioni di più sopra, anche se non avendo intaccato la superficie muscolare, questo obiettivamente non sarebbe del tutto necessario.

La cosa che sicuramente rende caratteristico questo sistema è il fatto che in corso d'opera

o in situazioni in cui abbiamo preoperatoriamente il dubbio che possa trattarsi di una lesione

in realtà coinvolgente la sottomucosa, possiamo optare grazie alle caratteristiche di manipolazione

dei tessuti per una asportazione full thickness esattamente come per la TEM, sia che ci si

trovi in territorio endoperitoneale, sia che ci si trovi in territorio extraperitoneale.

La facilità d'uso anche a tutto spessore grazie al fatto che gli strumenti, ancorché

che è flessibile con diversi gradi di libertà consentono comunque una notevole forza nella

manipolazione destra. Per cui una volta ottenuta l'escissione a tutto spessore possiamo a questo

punto, beh necessariamente, questo lo consigliamo caldamente in tutte le situazioni, eseguire una

sutura a tutto spessore che può essere fatta con fili braided tipo V-lock, vedete qua, oppure con

con il filo che recentemente abbiamo messo a punto qui a Torino,

grazie alla ASUT, che è un filo anche esso braided,

ma a doppia direzionalità,

per cui diamo un punto centrale e poi, come per le strutture vascolari,

ci accontentiamo di eseguire una struttura continua

verso il margine destro e sinistro del campo operatorio.

La struttura via via si completa e questo è il risultato finale.

personalmente io credo che il sistema FlexRobot della MedRobotics

che vi ho appena dimostrato

abbia il vantaggio di essere intanto un sistema modulare

cioè ideato per le procedure otorino

in realtà esiste un sistema diverso per le procedure rettali

così come ne esisterà un altro a breve per le procedure upper GI

ignora la gravità

permette la manipolazione dei tessuti e la sutura

è facile da utilizzare anche sopra la giunzione retto-sigmoidea, permette una perfetta triangolazione, utilizza una camera 3D, questo ho dimenticato di dirlo prima, e permette un'escezione full thickness o una discezione sottuncosa, a seconda delle necessità del momento.

Insomma per concludere dico sempre che il nostro mestiere è un misto di arte e tecnologia, naturalmente più tecnologia abbiamo a disposizione di meno arte c'è bisogno, credo che oggi nessuno si sognerebbe di fare un cerchio a mano libera, per la stessa ragione credo che dobbiamo cercare, purché ci semplifichi la vita, di utilizzare sempre più tecnologia nella nostra attività operatoria di tutti i giorni.

Vi ringrazio e mi scuso ancora per non essere lì con voi.

di essere in un ambiente che prima di tutto è, tengo a precisarlo, anche delle intenzioni

di Presidente e Consiglio Direttivo, un ambiente estremamente amichevole, lo è sempre stato

e è uno dei pregi di questa società e io di questo mi pregio e tengo molto a sottolinearlo.

Tengo anche a dire che voi sapete, vanno avanti l'attività e i lavori per cercare

Grazie a tutti.

Anche forse dopo tanti anni di intuizioni, volontà più o meno espresse è giunto il momento che si tramutino in qualcosa di concreto.

Posso dire che è stata costituita una commissione estensiva dai due consigli direttivi della SIC e della COI che faccia da garante, da garanzia per tutto ciò che andrà in questo senso.

e una commissione più ristretta, dovremmo essere non più di otto membri, per parte sì che sono i tre presidenti, il past Marco Montorsi, l'attuale sono io e il futuro Francesco Basile

e abbiamo chiesto anche al collegio una rappresentanza perché è giusto che tutte le componenti siano rappresentate.

Per parte a cui è una rappresentanza ovviamente che vede il Presidente, il Vice Presidente, i membri del Consiglio proprio per cercare di fare qualche valutazione sul piano pratico che molto spesso ha le intenzioni sottostando poi delle condizioni legali, formali che non si possono trascurare e cercare di capire se queste sono in qualche modo superabili per andare in questa direzione.

Ovviamente terremo tutti al corrente, è stata una delle considerazioni che abbiamo fatto in questo primo consiglio direttivo congiunto, di dire che ogni momento sia utile a fornire informazioni.

Formazioni perché penso che sia una scelta assolutamente condivisa dalla totalità della comunità chirurgica nel rispetto ovviamente di tutte le peculiarità che la storia di ciascuna società ha con sé.

Quindi anche la SIPAD che nel suo animo sappiamo avere spinto in questa direzione e avere questa considerazione, seppure alcune società hanno un'anima multidisciplinare e anche questo è un importantissimo aspetto di cui tenere conto.

dicevo tutte le società, la SIPAD prima sono sicuro fra tutte

fornirà il proprio contributo di esperienza, di volontà e di auspicio

per andare in questa direzione

è aperta la parte SIC così come quella COI all'ascolto e all'apertura

verso qualunque proposizione

Quindi è importante che questo messaggio giunga e arrivi a tutti voi. Vi ringrazio, scusate mi sono rubato questi minuti, mi sembra doveroso. Torniamo alla discussione, il mio moderatore sarà più calzante su questo.

Abbiamo dei discussioni.

Comentavamo prima con Mario, diventa difficile fare delle domande onestamente, però qualche considerazione magari va fatta.

Considerazione prima è che si tramuta in una raccomandazione, secondo me, è quella di prendere queste patologie con molta calma, cioè vuol dire non c'è fretta per trattarle.

Non si ha una diagnosi istologica all'esame endoscopico, la si ha molte volte dopo, che è quella che ci allarma, che è la diagnosi di adenocarcinoma ovviamente, quindi il messaggio che secondo me dobbiamo dare, ed è una raccomandazione,

proprio perché vivo in una realtà in cui l'endoscopia è gestita dai miei chirurghi e come in tantissimi ospedali questo accade, la raccomandazione è quella di non mettere mano all'asportazione di polipi appena si vedono nel retto.

Questa è la prima considerazione che secondo me in tutte le relazioni emerge, emerge perché l'incompleta asportazione, l'asportazione che poi si tramuta in un danno poi successivo per il paziente,

perché chi ci mette le mani dopo è il chirurgo che non sa da che parte raggiungere la guarigione assoluta per il paziente deve essere la prima raccomandazione.

Allora concludo con una domanda agli endoscopisti. È stato standardizzato oltre al margine profondo, sappiamo perfettamente che si va dal sottomucoso fino al tutto spessore nelle asportazioni locali, c'è una standardizzazione per il margine laterale?

un millimetro, un centimetro, ad muzzum, come si dice in latino, perché è importante a questo punto stabilire dove dobbiamo stare, giusto? Ho finito, grazie.

Stati chiamati in causa gli endoscopisti, la risposta, anzi se magari vengono avanti tutti i relatori.

Federico è andato via, rispondo io

beh io penso che dobbiamo

mantenere un giusto equilibrio

nel senso che non bisogna

farsi prendere la mano da tecniche

magari sulle quali

non abbiamo una grande esperienza

però nemmeno deprimerci troppo

nel lasciare tutti i polipi

insomma abbiamo fatto

tanta strada soprattutto

dal punto di vista diagnostico

e per cercare di capire

quali siano le lesioni importanti

e quali no e quindi ritengo che anzi al fine di rendere la metodica endoscopica più accattivante

possibile per noi ma per la salute del paziente l'accoppiamento della diagnosi alla terapia dei

polipi fino a un certo diametro con certi margini di sicurezza sia un dovere del moderno endoscopista

a mio avviso poi sentiamo il parere degli altri. Per quanto riguarda i margini liberi sicuramente

ci sono variazioni però insomma fra i 2 mm e i 5 mm di tessuto sano sono più che sufficienti per evitare la recidiva laterale

che peraltro è stata molto studiata anche dagli autori giapponesi che ovviamente hanno casistiche molto ma molto più importanti

delle nostre che hanno inventato tutto e nei quali appunto l'eventuale infiltrazione del margine laterale non è così importante

decisiva come quella profonda, perché poi ci sono piccole recidive che possono essere trattate endoscopicamente. Io volevo solo un attimino focalizzare la discussione su questo benedetto overtreatment, perché giustamente il professor Arezzo ci dice che l'overtreatment deve essere evitato, però poi ci dice che noi endoscopisti togliamo troppo.

Allora l'overtreatment, la denoma low grade come deve essere trattato? Con la TEM? Mi sembra un po' esagerato. La denoma high grade o a cinoma in situ deve essere trattato con la TEM o con la full thickness? Dobbiamo stabilire dei paletti, cioè non noi, però insomma i paletti ci sono.

Allora perché continuiamo a fare confusione su questo? Cioè da un lato overtreatment non chiaro perché non ce lo chiarisce, dall'altro voi endoscopisti dovete occuparvi più di queste lesioni. Io ritengo che l'onestà intellettuale nasce dal fatto che la tecnica endoscopica, e lo ribadisco, è una tecnica diagnostica.

Anche la ISD deve essere considerata una total full fixation che poi va gestita nelle singole situazioni.

C'era una domanda?

fatto questo genere di confronto, confrontavano i risultati con l'IMR.

L'IMR, Antonello Trecca l'ha detto molto bene, è una tecnica di resezione

che si fa in bloc fino a lesioni di 2 cm.

Continuare a pensare che l'IMR possa essere una tecnica su una lesione gigante

che abbiamo visto in che percentuale ha dei focolai di lesione maligna,

Pismil è uno sbaglio, perpetrato da anche letteratura strettamente occidentale

che si riferisce a lavori fatti in modo molto empirico.

Non è possibile pensare di andare a importare una metodica sviluppata non qualche anno fa ma oltre vent'anni fa in Giappone e in Corea dove lavorano in maniera assolutamente ossessiva e farla invece in modo estremamente superficiale.

Il discorso dei margini resezione è assolutamente codificato nelle linee guida del National Cancer Hospital Center. Viene da chiedersi quante delle persone al di fuori di Antonello Tricca e qualcun altro hanno avuto l'umiltà di andare a imparare lì ed è un fatto.

Le lesioni fit for endoscopic resection e i criteri della endoscopical resectability sono molto ben codificati, non vanno biopsiate, vanno levate ovviamente da chi le sa fare.

Forse c'è poca umiltà a riferire i pazienti in centri di riferimento. L'ISD è sicuro che non può essere la metodica assoluta di riferimento, ma secondo me è sbagliato nel 2020 pensare che ci sia una metodica assoluta di riferimento quando tutti quanti i relatori hanno detto che si deve contestualizzare il paziente.

Quindi ci saranno lesioni da resezione endoscopica in EMR, lesioni da endoscopic resection in ISD e lesioni da TEM. Con Alberto Arezzo avevamo cominciato a fare uno studio che si chiamava Temendo, che era anche carino come nome.

L'abbiamo dovuto interrompere perché mi piacerebbe sapere qua dentro quante persone lavorano in centri che hanno un endoscopista che sappia fare l'ISD e un chirurgo che faccia le teme.

Certo, nell'ospedale ideale ci sta il Flexrobotic che costa 1.600.000 euro

e che Alberto Arezzo è il primo ad averlo acquistato con dei fondi europei in Europa, non in Italia

e quindi non può essere considerato una terapia di riferimento, uno standard perché ce l'ha uno

ancorché ha tutte le caratteristiche per rendere ideale sia l'ISD che la resezione a tutto spessore.

E concludo dicendo quello che Antonello Trecca ha detto, ma che forse è passato poco, sia l'IMR che l'ISD, che sono metodiche che nonostante la poca chiarezza delle due definizioni hanno come unica differenza la dimensione di lesione che va asportata.

L'IMR con ANSA, l'ISD con il bisturi libero, l'abbiamo visto dalle immagini di Federico Iacopini, ma tutte e due resegano la lesione, la mucosa e la sottomucosa perché l'unico piano di scollamento è dato dal connettivo lasso che sta fra sottomucosa e muscolari propri.

Detto questo l'IMR, l'ISD ma anche l'ATEM sono delle metodiche di trattamento locale che in primis hanno l'obiettivo di dare al patologo tutta la lesione.

Perché noi sappiamo che oggi, lo sappiamo bene dal 2000, cioè da quando è stato fatto il simposio e la classificazione di Vienna dei patologi dell'apparato digerente, la biopsia endoscopica è rappresentativa solo di se stessa e non dell'intera lesione.

Se io devo dare al patologo la possibilità di dirmi che cos'è quello strano alieno, gli devo dare tutta la lesione e tutte e tre le metodiche sono delle metodiche di trattamento d'organo e saremo soddisfatti se saranno non più profondi dell'SM1AV-L- come è stato detto stamattina da più persone

e saranno tutte e tre metodiche che chiederanno una revisione chirurgica se invece si tratta di lesioni più profonde.

Possiamo intanto andare avanti con gli altri discussant? Ficuccilli? Pellegrino?

Io poco più di un anno fa ho organizzato, sia Peppe Galloro che Antonello sono stati i miei ospiti in Sicilia, un convegno che ha parlato proprio di controversie e sinergie endoscopico-chirurgiche su questo argomento.

Ora, vedo che il tema continua a essere molto caldo, assolutamente, e mi fa molto piacere come successe appunto a casa mia, che Peppe Galloro poi si è alzato a chiarire determinati punti.

Devo dire che un aspetto che mi ha molto impressionato è stata l'analisi della collaboratrice di Donini

cioè le alterazioni che io onestamente non conoscevo successive ad asportazione endoscopica di queste lesioni

su quello che è il tessuto del meso retto.

Questa è una cosa che secondo me non possiamo dimenticare se demandiamo all'istologico definitivo quello che sarà poi il futuro di questo paziente perché è chiaro ed evidente che l'estrema importanza sottolineata anche in questi ultimi anni dall'approccio robotico,

del meso retto per quanto riguarda l'outcome di sopravvivenza a lungo termine di questi pazienti

e le recidive appunto pelviche, sicuramente non può far sottovalutare questo aspetto.

Mi è sembrato molto interessante.

Volevo fare anche un piccolissimo commento anche a quel momento di discussione che c'è stato

per quanto riguarda la liberazione della flessura splenica in caso di recessione segmentaria del sigma.

In realtà il leitmotiv di questa patologia è quella di tirare via con l'intervento chirurgico il punto di ipertensione endoluminale.

Quindi ecco perché si tratta, secondo questa visione corretta a mio modesto giudizio, di piccole resezioni ecoliche che comprendono la zona di alta pressione e non necessariamente tutta la malattia di verticolare.

E quindi diciamo che la liberazione della flessura splenica può diventare sicuramente obiettivabile piuttosto che essere di principio.

Grazie Schifino.

Abbiamo visto tutti che questa è una giungla in pratica ancora.

Complimenti anche a Sibad che ha affrontato l'argomento perché effettivamente non abbiamo nulla

e ognuno si comporta per quello che ha, per quello che ha in casa.

Lo abbiamo anche visto.

Io sono endoscopista per cui è normale che tendo a risolvere il mio problema endoscopicamente

ma chi invece sta in chirurgia lo fa chirurgicamente.

Effettivamente non lo risolvo endoscopicamente perché sono contentissimo di darlo ai chirurghi. I problemi che riguardano questi ipotipi, che non sono poi così rari, noi che facciamo screening e ne facciamo tanto e cominciamo ad averne diversi, ci pongono un problema serio, un problema serio diagnostico.

E allora poi sorge il problema dell'overtreatment che francamente il 30-40% di questi casi sono un T1 e le gasissime che noi abbiamo in giro, che sono pochissime, confondono drammaticamente i large dai giant podip che sono due cose differenti.

che tutto sommato fino a 3 cm possiamo arrivare con la mucosectomia, 2 cm oggi sono un po' pochi per chi fa mucosectomia, chi sa fare bene li supera,

e quindi confondono non solo la grandezza

ma confondono anche e mettono tutto dentro

gli adenomi non cancerizzati con il T1

e quindi abbiamo un calderone di poche casistiche

dove non si capisce niente

sono credo uno o due gli studi randomizzati

uno soltanto un studio randomizzato ma piccolo

fatto anche non benissimo

Ne abbiamo qualcuno per quanto riguarda il colon. Il colon sono 6-7 studi, ci dicono che l'SD non è molto differente dalla mucosectomia in fondo per i giant.

Il problema è che nel retto le metodiche sono diverse, per cui le casistiche si accorciano ancora di più, si riducono ancora di più, per cui non riusciamo ad avere un numero di pazienti tali da poter giustificare una metodica rispetto a un'altra.

E alla fine uno fa quello che ha in casa, quello che sa fare meglio in casa.

Io oramai, forse perché gli anni sono passati anche per me, sono passati anche abbastanza, mi avvio anch'io a fase discendente, mi manda quella diapositiva per favore.

Io appartengo oramai a questa nuova filosofia che sta a carallo tra fine anni 90 e gli inizi di questo secolo, meglio di questi signori molto pratici, sanguigni, pratici in questo argomento naturalmente dove non ci sono linee guida, dove ancora ne si confondono tutte le casistiche, aderisco a questa filosofia.

facciamo in questo momento

quello che sappiamo fare

per quanto riusciamo a fare

da un punto di vista del trattamento

ma quello che forse è il vero problema

è la diagnosi

se noi riusciamo a capire

e distinguere

un T1

da un adenoma

non andiamo incontro ad un overtreatment

se noi riusciamo a misurare bene

e riusciamo a separare

tutti i pazienti

riusciamo anche a capire quali sono i pazienti

che richiedono un'endoscopia

e francamente fare un OSD

tutta quanta in retrovisione

signori mie ce ne vuole

quando invece una TEM

forse

secondo me è un po' più comoda

risolverebbe

maggiormente il problema

almeno per quanto riguarda il retto

inferiore e medio

riusciamo a risolvere

credo tutti questi problemi

ma ripeto soltanto se abbiamo a disposizione

Ci sono domande? Una cosa che volevo approfondire riguardo a tutte queste tecniche, su cui siamo tutti d'accordo, che ognuno cerca di fare al meglio quello che riesce a fare nella sua struttura e che la casistica va accentrata presso istituzioni che abbiano anche opzioni diverse da poter offrire al paziente.

Sì, volevo capire come si rapportano queste tecniche con l'apparato sfinteriale, cioè con queste metodiche, lo chiedo al relatore ovviamente, cioè quale di queste metodiche tiene in maggior considerazione la conservazione dell'apparato sfinteriale, cioè com'è la relazione, visto che la vicinanza all'apparato sfinteriale è comunque un fattore che condiziona il rischio per questo tipo di pazienti anche dal punto di vista oncologico.

Io credo che mi permetto di entrare, è il punto fondamentale questo, cioè qui dobbiamo cercare di trovare un compenso fra quello che è il rischio chirurgico e l'eventuale rischio oncologico rispetto alle escensioni locali che hanno il grande pregio di rispettare l'apparato sfilteriare,

Quindi grande pregio di dare una funzionalità conservata, di dare quella qualità di vita che oggi è così importante nella ricerca del risultato, purtroppo qualche volta pagata, l'abbiamo sentito, da un rischio di un'eventuale chirurgia di salvataggio che diventa più difficile, che va magari su una perforazione, che dà un risultato oncologico peggiore.

Sono d'accordo quando si dice che il problema è quello della diagnostica perché una volta fatta la diagnosi se questa fosse certa probabilmente ogni metodica sarebbe adeguata in base allo skill dell'operatore, in base alla disponibilità dello strumentario di quel reparto.

Ma oggi come oggi ci manca questo, ci manca questo dato e quindi se ci orientiamo su un criterio di prudenza allora probabilmente la dottoressa ha ben esposto i vantaggi di una resezione laddove questa dà una garanzia indubbiamente maggiore.

Ma oggi non so quanto venga accettato quello che è un rischio. Quando Arezzo parla di rischio contro certezza, sottolineo un aspetto importante, ma anche sulla certezza è facile ragionare, sul rischio lo è molto meno.

E anche tutti noi forse a volte preferiamo rischiare un po' di più se il risultato è quello della funzionalità conservata o meno. Quindi credo che sia questo il punto fondamentale.

Purtroppo il vantaggio di questa cosa così tecnologica e forse va anche sottolineata per quello che saranno i futuri congressi

è che è bello di essere presenti e poi poter discutere altrimenti la tecnologia ci offre la possibilità di aggiornamenti a distanza

e mi piacerebbe sapere cosa risponde all'obiezione che quando lui parla di resezioni full thickness intraperitoneali

Mi lasciano molto perplesso perché una resezione full thickness intraperitoneale si può fare per via la paroscopica, ma nessuno si sogna di farlo. Non ho capito quale sia il vantaggio di poter andare a fare questo tipo di resezione.

Se invece è sottoperitoneale per alla fine proporre quella che è di nuovo un SD di cui si è detto i limiti anche queste tecnologie sono straordinarie nel vederle ma poi nella reale applicazione bisogna fare qualche ragionamento.

A nome di Alberto, però il Flex Robotics attualmente ha messo in vendita, ed è disponibile per chi ha 1.600.000 euro che gli esce dalla tasca, un primo modulo, che è quello a cui lui ha accennato, ed è un modulo da 25 cm.

E' in lancio, quindi in prossima vendita, distribuzione, un modulo da colon sinistro e contemporaneamente...

Per fare che cosa? Non ho capito. Che tipo di patologia e per quale intervento tu vai a 40 cm?

Credo che in questo momento il discorso possa essere soltanto fare una ISD con un dominio del campo, potendo triangolare, potendo fare alcune manovre che endoscopicamente non ti sono consentite.

perché ovviamente

torna il discorso

con i limiti della ISD

torna il limite

della ISD anche se forse

si può fare meglio ma non ho capito

il full thickness

nel modulo attuale

è quello di sostituire

la TEM

no no no

cioè quello da 20 cm

quindi sotto peritoneale

ok

lo dico avendo visto

visto che siamo qui a discutere

ognuno ha già

qui siamo in due

e se gli esperti

hanno dei immaginabili

che ascoltano

forse ne hanno di più

ma adesso il closing

io non so

anche se per ordine alfabetico

dovevo seguire mario aggiungo questo mi sembra che stiamo un po considerando che ci sono anche

giovani stiamo un po anche perdendo il filo le cose che diceva galloro sono molto interessanti

quello che ha detto alberto arezzo è interessantissimo però dobbiamo dimenticare

che l'industria crea dei bisogni perché deve vendere però non noi non siamo una in una

situazione in cui possiamo disporre di capitali per poter avere questo tipo di

dotazioni tutti o perlomeno entro certi limiti e dobbiamo fare i conti

semplicemente con la realtà di tutti i giorni quando arriva un signore con un

pezzo di carta con un foglio dove c'è scritto anatomia patologica dell'ospedale

di e c'è questa risposta magari un po interlocutoria un po poco chiara e noi

Noi dobbiamo prendere una decisione.

Io trovo molto brave le due colleghe che hanno parlato a nome del gruppo di Del Rio

e la dottoressa del gruppo di Donini, che sono state veramente brave.

La prima perché ha detto una cosa molto importante, che poi al chirurgo è quello che paga.

Perché fare una resezione anteriore del retto a uno a cui hanno fatto una resezione endoscopica

diventa... non sei d'accordo con allora? È facile.

No, è facile.

Sì, però comunque sia spesso da delle... allora sono stato sfortunato, i casi che ho trovato io, e infatti la letteratura ci dice che sono resezioni punitive, sono resezioni in cui spesso si va a finire in una mais o comunque una crostomia definitiva, questa è quella che è la mia piccola esperienza.

Se non fate bene, ma attenzione, Ferdinando, parliamo di quello che è il tutto, cioè non tutti sono a rezzo, non tutti sono performanti come gli endoscopisti che abbiamo trovato oggi, tu devi anche pensare a quello che sta a Civitavecchia e non sono tutti uguali.

lo so però

come facciamo a dirgli non farlo

noi siamo in questo caso

il chirurgo è l'ultimo che rimane

col cerino in mano

perché poi c'è anche un altro problema

e poi taccio

vedere se c'è equità

e pareggio

se si fa uno a uno come

il Napoli ieri sera

visto che qua ci sono i colleghi che ci tengono

tra l'endoscopista

e il patologo

Perché poi ovviamente il patologo si mette con le spalle al muro e ti dà la solita risposta che sul margine non è in grado di dire la profondità, gira di qui, gira di là e tu ti trovi in difficoltà.

Quindi purtroppo bisogna lasciare anche agli altri, ai giovani, il messaggio che ci vuole molta prudenza, ed è quello a cui si riferiva la dottoressa del gruppo Idonini,

Quindi molta prudenza nel dire, ah ma è sufficiente quello che abbiamo fatto oppure non è sufficiente, ci vuole molto equilibrio e questo è un argomento difficile, secondo me, è più frequente e più difficile di quanto non sembri, perché il cancaccio del retto più o meno tutti sappiamo come farlo, insomma, hai capito?

Però sulla resezione non sono d'accordo con te, probabilmente se non è fatta da gente molto esperta, ma quanti sono gli endoscopisti che sanno veramente scegliere il piano giusto quando fanno le resezioni endoscopiche?

Questo è il problema, a me è capitato qualche caso ed erano veramente difficili perché poi il limite era già stato superato, si era appiccicato, quindi hai voglia al piano ideale di Yield, lì non trovi, è già tanto che tu riesci a tirarlo via in alcuni casi.

Mi sembra che appunto il problema che è emerso è tra l'esigenza di una radicalità da una parte e dall'altra l'esigenza di preservare l'organo e la sua funzione, ma per arrivare a soddisfare entrambe le esigenze in modo corretto effettivamente come diceva il Presidente il problema è diagnostico.

E abbiamo visto che non esiste la possibilità di arrivare a una diagnosi, non dico di certezza, ma molto elevata perché la metodica endoscopica, Galloro non è d'accordo ma mi sembra che tutti abbiate portato dati di letteratura che indicano che la diagnosi endoscopica, la diagnosi ecoendoscopica,

La diagnosi con risonanza magnetica portano ad una buona sensibilità, ad una buona accuratezza, ma comunque lasciano una percentuale di discrezionalità che solo poi l'asportazione del pezzo risolverà.

Ma l'asportazione del pezzo fatta con tecniche endoscopiche, con tecniche chirurgiche, alla fine possono anche dimostrare qualcosa di diverso rispetto a quello che era l'aspettativa pre.

E quindi la necessità appunto di allargare l'intervento che da intervento locale diventa un intervento invece di chirurgia generale che può essere una TME o una TATME che forse potrebbe essere come diceva la dottoressa più adatta alla chirurgia di salvataggio.

Ma questa chirurgia di salvataggio, ahimè, comporta un prezzo, un prezzo in termini e di funzionalità ed oncologici.

Quindi il problema mi sembra che rimanga aperto e che richieda sicuramente alla base una discussione multidisciplinare ed un esame che coinvolga endoscopisti, chirurghi, oncologi e che nelle realtà, soprattutto sulla denoma, che poi è la denoma o non è la denoma, non lo sappiamo, manca.

perché in tutte le nostre realtà, almeno io parlo per me ma da quel che ho sentito anche in altre sedi, ci si trova quando c'è già una diagnosi di degenerazione

ma quando non c'è ancora e quindi ha una denoma gigante pur con tutte le possibilità che la denoma è gigante in base al diametro e agli altri parametri

vedi villoso o tubulo villoso, vedi distanza dal margine anale, può andare in conto una cancellizzazione, però spesso in questi casi di adenoma e non di adenocarcinoma manca il rapporto multidisciplinare, che invece alla fine di tutta questa nostra mattinata mi risulta indispensabile.

Direi che possiamo concludere, concludendo con soddisfazione, il Presidente dovrebbe concludere.

Come sempre le sedute SIPAD esci e ti lasciano qualcosa, cioè ci lasciano qualcosa nell'ambito di quello che è stato detto, perché sono state bravissime le dottoresse, sono stati bravissimi i colleghi medici,

nella loro esposizione

ma quello che piace

più di tutto è il tipo

di discussione perché

come diceva qualcuno

solo le persone intelligenti

se ne vanno con dei dubbi

perché chi ha solo certezze

poi alla fine dà

delle grandi testate

il concetto che ha

espresso per ultimo Mario Martinotti

amabilmente

chiamato il presidente, non sa perché però mi hanno detto di chiamarlo il presidente, così lo chiamiamo, ci dice, ci ribadisce l'importanza della multidisciplinarità, multidisciplinarità che però non può non prescindere dal fatto che ci sono già delle certezze,

C'è uno studio di cui ho accennato soltanto ma che i relatori precedenti hanno portato, Cesare in particolare, che ci dice che le dimensioni ci dicono il rischio, già la dimensione ci dice il rischio oltre che le caratteristiche.

E quindi quando decidiamo, e questo è importante, di approcciare un paziente con tecnica mini-invasiva transanale, sia essa endoscopica o chirurgica, dobbiamo avere una ragionevole certezza che il nostro intervento sarà risolutore, perché se non lo facciamo con questa ottica qui, probabilmente invece che fare dei passi avanti facciamo dei passi indietro.

Quindi per dare quella che è una convinzione. Quindi vi ringrazio ancora tutti, lascio la parola al Presidente Sipad che deve dirci due cose.

Visto che siamo abbastanza in tempo ne volevo approfittare per dire due cose, una una considerazione e un'altra un'informazione.

Abbiamo sentito dal presidente della SIC Paolo De Paolis la possibilità di istradarsi verso una soluzione che possa prevedere un accorpamento, una fusione delle società chirurgiche, soprattutto quelle più importanti.

Io credo che anche le società meno grosse, un pochino più piccole, così possano avere una minima parte di voce in capitolo, perlomeno dare delle indicazioni. Io sono convinto che sotto il profilo delle mie convinzioni, ma credo di poter parlare a nome di tutta la Sipat, penso che il tipo di strada che si voglia intraprendere sia quello corretto.

Per tante ragioni, un po' per non creare conflitti, un po' per aumentare la forza della nostra professione. Se siamo piccoli e frastagliati abbiamo chiaramente una forza molto minore, anche propositiva, anche nei confronti del Ministero, se vogliamo, perché dobbiamo tenere presente anche questo.

Quindi credo di poter interpretare pensiero sì nel dire che sono convinto che la strada sia quella giusta.

Un'altra informazione che volevo dirvi, ieri c'è stata la terza riunione per la gestione e l'organizzazione del congresso congiunto 2020 che si terrà qui a Roma, purtroppo io non c'ero.

Il congresso congiunto vuol dire già un primo passo verso un certo tipo di filosofia societaria.

Io non c'ero purtroppo ma devo qui ringraziare pubblicamente il nostro collega amico Mario Martinotti perché grazie a lui l'anno prossimo al congresso congiunto ci sarà la possibilità di una visibilità o di un lavoro importante proficuo da parte della SIPAD

che verrà coinvolta con i suoi esperti specifici in praticamente tutte le sessioni che verranno a trattare la patologia dell'apparato digerente, avremo anche due sessioni specifiche della nostra società che riguarderanno sostanzialmente la malattia diverticolare da una parte e la pancreatite acuta dall'altra

che sono, come si accennava questa mattina e come se ne parlava anche ieri sera, due argomenti che possono interessare molto la società perché sono argomenti ancora dibattuti e che trovano le soluzioni migliori solo e unicamente con un approccio multidisciplinare.

Mi fermo qui e auguro a tutti buon appetito.