G. GULLOTTA miatonia

Ecco, vi rivediamo. Perfetto.

Aspetta un attimo. Questo è il coltello.

Non ho il monopolario.

Antonio, non abbiamo il monopolario.

Io non ho. Ci siamo da Roma?

Vi sentiamo e vi vediamo.

Sì, non so se è finita la presentazione del dottor Sorce.

È finita, perfetto, ci ha dato tutte le informazioni del caso.

Benissimo, allora iniziamo il nostro intervento, quindi avete capito bene di cosa trattasi, come nostra consuetudine il secondo anno che andiamo al Palazzini ed iniziamo il Palazzini sempre con una calasia esofagea, è diventato il nostro cavallo di battaglia grazie al fatto che nel nostro istituto ho un ritorno fastidioso,

Allora, iniziamo l'intervento col protorbi, un device di ultima generazione, oserei dire

essere la prima uscita di questo device appena brevettato in chirurgia. Trattasi di un dispositivo

disposable, il cui obiettivo dovrebbe essere quello di facilitare in tutti i pazienti a

cui bisogna dedicare un pneumoperitoneo per via closet, iniziare la situazione di pneumoperitoneo

in maniera sicura. Noi in genere a questi pazienti sin ad ora abbiamo riservato l'accesso

del punto di palla, adesso grazie a questo dispositivo iniziamo con lo posizionare l'ago

diverse in corrispondenza del punto in cui dopo aver incontrato il peritoneo introdurremo

il primo trocar ottico chiaramente alla cieca. Il dispositivo è dotato appunto di una membrana

che spingo nel punto in cui intendo far iniziare o posizionare l'ago di Verres fino alla parete

che mi consente rilasciando lo stesso dispositivo di attraverso questo invito di sospendere la parete verso l'alto

in modo da far cascare verso il basso i vicini e rendere lo spazio virtuale reale senza l'opinione peritoneo ma solo grazie all'azione meccanica delle mie dita verso l'alto.

A questo punto introduco il lago di Venice, è one shot, dovrei essere in una siringa con un po' di fisiologica, dovrei essere in cavità peritoneale, facciamo una prova che mi consente di constatare appunto il giusto posizionamento

e induciamo l'opneumo a low flow.

Non so se abbiamo le immagini esterne, se da Roma vedete bene.

Vi vediamo benissimo.

Chiaramente la diretta è bella per questo perché come avrete visto non abbiamo sortito l'effetto che noi desideravamo.

Allora proveremo per i successivi interventi, adesso procederemo a questo punto secondo la nostra solita tecnica, cioè punto di Palmer, incisione sul punto di Palmer, ago di Verres, sappiamo perché è il punto di Palmer, grazie all'arcata postale siamo protetti e a questo punto siamo in cavità peritoneale, insuffliamo quindi l'opneumoperitoneo.

peritoneo. Il primo trocar viene introdotto chiaramente alla cieca, 2-3 cm al di sopra

dell'ombelico, sempre teniamo conto dell'addome del paziente, se brachitipo, se longitipo,

ma abbiamo ormai stabilito che la via trans ombelicale non conviene mai intraprenderla

per il fatto che probabilmente sul versante cardiale si arriva bene con la visione,

ma sul versante mediastinico non abbiamo trovato la possibilità ideale di vedere bene.

Allora sempre, a prescindere 2-3 cm al di sopra dell'ombelico, posizioniamo il primo trover.

L'induzione dell'ombelico per il teneo sta avvenendo regolarmente,

in cui sentiamo questa prova che mi consente di vedere grazie a qualche cc di fisiologica

introdotta nella siringa, mi consente di constatare appunto l'assenza intraperitoneale di aderenze

che chiaramente non mi aspetto comunque per il fatto che il paziente è un paziente mai

operato, ma comunque la prudenza è sempre bene tenerla bene, non è mai troppa, è introduzione

quindi del primo trover, la nostra visione sarà una visione 3D, non so se avete la visione

interna, diamo le immagini interne cortesemente? Perfetto, abbiamo la visione. Noi abbiamo

una visione veramente splendida, iniziamo con l'esplorazione della cavità peritoneale

come sempre, sono dati che al Palazzini è sempre bene ribadire anche per la presenza

di numerosi giovani, immagino la sala sia già piena come tutti gli anni e a questo

punto se avete una buona visione della cavità peritoneale, a questo punto estraiamo l'agodiverso

e iniziamo col posizionamento del primo trocar sulla ascellare anteriore al di sotto dell'arcata

costale di sinistra, ci manteniamo molto alti proprio perché ribadiamo il concetto del

dover anche salire in mediastino, questo sarà il mio trocar operatore, passiamo a destra,

ipocondrio di destra dove posizioniamo il secondo trocar da 5 mm e grosso modo diciamo

Vediamo che per tutta l'upper GI ormai siamo soliti, vedremo oggi, presenteremo anche una ernia iatale, reflusso ed esofago di Barrett, vedrete che anche lì come per la patologia neoplastica dello stomaco, il posizionamento dei trocar in questa maniera è ormai per noi standardizzata.

Lo trocar da 5 mm paraxifoideo consentirà di palpare il fegato verso l'auto.

Perfetto.

Spero abbiate delle buone immagini in sala.

Assolutamente, ottimo ritorno.

E sulla linea ombelicale trasversa molto laterali il quinto trocar da 5 mm che consentirà al mio assistente di esporre lo stomaco, di caudalizzare lo stomaco verso il basso in modo da consentirmi una buona esposizione del giunto gastroesofageo.

A questo punto diamo una lieve inclinazione, il paziente è posizionato chiaramente a pancia in su, gambe divaricate, primo operatore tra le gambe, il cameraman alla mia sinistra e il primo assistente alla mia destra.

Vedete come posizioniamo il palpatore epatico che consentirà di cranializzare il fegato.

Ci date un'immagine esterna per vedere i trocker?

Sì, diamo le immagini esterne cortesemente. In genere siamo soliti anche tranquillamente posizionare una semplicissima gioia, basta anche quella magari su cui montare una fettuccina,

onde evitare piccole micro lesioni del parenchima epatico, ma oggi abbiamo voluto, proprio perché

vorremmo dedicare una visione ottimale, abbiamo voluto utilizzare il palpatore, il retrattore

epatico e allora iniziamo l'intervento, abbiamo uno stomaco abbastanza disteso e vedremo perché

in genere non posizioniamo, come avrete sentito dalla presentazione, non posizioniamo un sondino

nasogastrico, proprio perché seguiremo nel corso del nostro intervento una manometria

intraoperatoria.

Allora, individuiamo il legamento freno-esofageo, andiamo verso la membrana del Bertelli.

No, no, no, l'altro pedale, l'altro pedale.

Questo è il bipolare, l'altro pedale.

Ragazzi, mi date il pedale della monopolare cortesemente, scusate, scusate.

Ok, va in panoramica.

Ok.

Abbiamo uno stomaco molto disteso.

Va in panoramica, Giorgio.

desidererei cortesemente l'occhiale. Partiamo da sinistra verso destra, utilizziamo una corrente

monopolare, nella calasia esofagea non stressiamo la scheletrizzazione, la pulizia del pilastro

esofageo, ma direttamente cerchiamo di mantenerci sulla faccia anteriore dell'esofago, in modo

tale proprio da avere immediatamente, prima possibile, accesso al mediastino grazie all'apertura

del vertelli. Chiaramente ci auguriamo, speriamo di non dover ricorrere alla sezione dei vati

gastrici brevi e piano piano in questa maniera esponiamo la parete anteriore del nostro esofago.

questo è il momento in cui dovremmo riuscire grazie anche a la pressione positiva della co2

ragazzi cortesemente l'occhiale locale dovremmo riuscire ad entrare in mediastino giuseppe

prendiamo bene lo stomaco giorgio va in panoramica ok prepariamo una lunghetta

Perfetto

Io non ho ragazzi

Cortesemente il pedale messo bene

E piano piano

Cerchiamo di

Entrare

Bipolare una lunghetta

Cortesemente

Mi date il pedale cortesemente messo bene

Lunghetta

Ok

Bipolare

Quale?

ragazzi dovete sistemarmi i pedali cortesemente utili di sempre mono e bipolare quindi sì io

vado dovete indicarmi il pedale monopolare bipolare ok ok adesso abbiamo allora sì vado

Vado di bipolare per l'ebostasi e vado di monopolare per la miotomia, chiaramente.

Scusate, non volevo affatto, ma ritrovo con una strana, stamattina posizionamento dei pedali.

Solleviamo Giorgio il fegato, cortesemente.

Bipolare, ecco questo è un sanguinamento strano perché sono in una sede in cui obiettivamente non mi aspetto di trovare vasi, diciamo, che possono in qualche modo infastidire in questa maniera.

Se mi date cortesemente l'aspiratore, benissimo, e prepariamo una lunghetta, ok? Chiaramente gli spazi sono degli spazi veramente angusti, e mi date una lunghetta, mi date una lunghetta, ok?

ok, vediamo se la lunghetta sortisce un effetto tampone e nel frattempo usciamo la lunghetta

che purtroppo ci sporcherà il campo, ma vediamo se riusciamo ad ovviare a questa problematica

di cui mi scuso ok lunghetta fuori ok aspiratore ok ok devo dirvi che non stiamo avendo una buona

possibilità dammela bipolare giuseppe prendi bene lo stomaco attenzione sui vasi che bipolare

questa pinza, Giorgio attento sul fegato e vedete come stranamente, eccolo eccolo eccolo

eccolo, ok se mi date per cortesemente la bipolare, se abbiamo visto il vasetto che

dai giorgio entra entra entra in parametra giorgio ok sempre verso il basso azioniamo

Ok, vediamo se possiamo raggiungere un buon grado di emostasi, aspiriamo ed estraiamo la seconda lunghetta.

Aspiratore, Giovanna, Giorgio, forza.

Non saprei, controlliamo bene l'aspiratore.

Dicevate che non mettete un sondino nasogastrico.

Prego?

dicevate che non mettete mai il sondino nasogastrico

no, in genere mai

tranne obiettivamente in questo caso

in cui ci andrebbe ma solo per la

distensione gastrica

che forse vi aiuta un pochino

bene, adesso vediamo

se riusciamo ad

intanto

ottenere

l'emostasi

e proviamo a questo punto

a posizionare un sondino

che chiaramente a fine intervento, se andrà come ci auguriamo, assaggiamo, a fine intervento rimuoveremo, ok, allora, chiaramente ancora non ho raggiunto, potete dirmi che pressione abbiamo, solleva Giorgio bene, Giuseppe attenzione al fegato, ok,

Ok, mi date un pizzico di antitrendelenburgo e vediamo se riusciamo.

Signori anestesisti, Roberto il dottore Mariscalco è il nostro anestesista di sala a cui chiedo cortesemente.

Sì?

Questo.

Roberto ci sei?

Sì, qua sono.

Stai posizionando un sondino?

Vai in parametra Giorgio.

In parametra Giorgio.

Ok, entra, entra.

Entra Giorgio.

e eventualmente rimuoviamo la sonda perché io qui ho uno stomaco troppo disteso, chiaramente, mi dai per favore un aspiratore, vediamo se così riusciamo in maniera meccanica ad ottenere un controllo migliore,

ho un legamento abbondante

vai, vieni

mi date notizie sul sondino

mi preparate la bipolare

non ho aspiratore

ragazzi guardate

ok, fai vedere

Roberto cortesemente, ispiratore, vai in panoramica, dai, dai, dai, basta Giuseppe, non so tu dove sei, preparatemi la bipolare, bipolare, ok, vai in panoramica Giorgio, benissimo, benissimo, basta, basta così,

così spingi un po' dentro cortesemente, anzi se puoi introducilo un pizzico, ok vai fuori,

vai fuori leggermente, ok, adesso abbiamo una visione certamente migliore e se mi date

lunghetta no riprende ecco in genere non ricorriamo all'utilizzo di adrenalina che

che potrebbe essere un buon contributo, non che ci aspettiamo dall'adrenalina o un'emostasi risolutoria,

ma certamente la vasocostrizione potrebbe in qualche modo...

Lunghetta, lunghetta, ok.

Ok, dentro, dentro Giorgio, dentro Giorgio, ok.

Allora, usciamo questa gazzina per favore, cortesemente, gazzina fuori e aspiratore dentro, ok?

grandi difficoltà nella visione e quindi ad comunque continuare con un'ottimale visione

l'intervento stesso, non so se da Roma condividete, io sono sostenitore della 3D.

Assolutamente, chi ce l'ha di sicuro ha una visione diversa.

Tanto si sta discutendo adesso sulla tecnologia visiva, abbiamo anche il 4K che consente anche

anch'esso una gran visione, ma io ritengo che la tridimensionalità è il vero punto

della visione che sempre ci ha fatto discutere tanto sulla laparoscopia e come si vede la

laparoscopia. Ritengo di avere ottenuto, forse sarebbe meglio non dirlo subito, ma

ma comunque mi pare di aver ottenuto le mostasi che desideravamo, vediamo se possiamo a questo

punto iniziare il nostro intervento, vorrei che Antonio Marrone mi posizionasse meglio

i pedali, mi pare che ci siamo, mi ridate cortesemente l'uncino, poi ho gli occhiali

ok decisamente meglio e allora pilastro pilastro di sinistra purtroppo in genere non lo non lo

scheletrizzo così come ho dovuto fare in questa maniera adesso per ovvi motivi pilastro di destra

e a questo punto cominciamo ad individuare il tessuto areolare lasso a bipolare, e riprende,

credetemi, vedete come la parete anteriore dell'esofago comunque a questo punto è abbastanza

esposta, il pilasto di destra eccolo qui, vediamo se riesco a procedere un attimino

verso il mediastino con manovre smusse giuseppe scendimi giù il nostro esofago ok sembra adesso

venire dall'alto l'unica strategia valida mi pare in questo momento quella di tamponare

Allora, lascia Giuseppe, temporeggiamo un attimino, magari esponendoci meglio questa parte, che è la parte importante su cui dovremmo scendere per un ammioramento.

corretta sul versante cardiale gastrico se mi date l'uncino cortesemente questo è un lipoma

Facciamo uscire un po' di aria. Vediamo qui. Mi date una pinza. Estraiamo questo lipoma. Andiamo

a ricontrollare. Giuseppe questo fegato tu non me lo stai esponendo. Fai imparare anche

a Giorgio. Ok. Ok. Estraiamo questa lunghetta e ne prepariamo un'altra pulita. Lunghetta.

basta la la monopolare dell'uncino per entrare e salire su in mediastino senza grandi problematiche

Non so se vedete bene. Vediamo bene, è proprio fastidioso questo sanguinamento.

Ok, ok, ok.

Panoramica, puliamo l'ottica, abbassiamo l'intensità della monopolare dell'uncino,

vediamo se possiamo iniziare l'amiotomia. Mi pare un campo abbastanza ben esposto, volevo,

mi sarebbe piaciuto vedere meglio in mediastino come in genere cerchiamo di fare, non ci accaniamo molto ma cerchiamo di restare sulla parete anteriore dell'esofago,

Ok, ormai è abbastanza dimostrato che salire su non serve granché, ma ciò che serve è salire quanto basta e invece garantire sul giunto gastroesofageo, cioè sul versante cardiale, una buona miotomia.

certo mi auguro di poterlo fare in diretta come voi meritate con un'ottimale visione, un'ottimale tecnica, Giuseppe Uncino a me cortesemente e vediamo,

vediamo sì perché visto l'inizio dell'intervento mi date cortesemente una bipolare vediamo queste

Roma? Certo. Abbiamo chiaramente tolto lo spruzzo, stiamo andando quindi di monopolare,

ok. Allora, vediamo di iniziare il nostro intervento monopolare, qualche centimetro

al di sopra del cardias, dove sappiamo le fibre essere meglio rappresentate, le fibre

che andremo a dissecare sono in senso antero-posteriore, le longitudinali e posteriormente le circolari.

Mi dite che valore di monopolare abbiamo? Ecco, vediamo bene le circolari a questo punto

Questo è il punto direi più importante perché è quello che trovato il piano ci consente di procedere abbastanza agevolmente verso l'alto sicuramente.

Vedete come il piano è già stato indirizzato, non so se vedete bene, e a questo punto invito il mio assistente a lasciare la presa sullo stomaco e a prendere l'inizio della biotomia eseguita.

Vedete come io posiziono l'uncino in maniera orizzontale, la branca dell'uncino in maniera orizzontale e non in maniera verticale perché l'esperienza mi ha consentito di veramente poter sostenere che questo accorgimento non è altro che un accorgimento,

Non solo mi evita col ginocchio dell'uncino stesso di creare delle lesioni sulla sottomucosa, ma contemporaneamente mi consente di eseguire quello che serve, mi sono convinto che serve, mi consente appunto di ottenere una miotomia più larga.

si riesce a calibrare meglio

proprio la sezione delle fibre

si

ecco un altro dato

è proprio la possibilità

di vedere

la sottomucosa che

protrude letteralmente

sulla parte ancora

non sottoposta a miotomia

non so se riuscite a vedere bene

questo aspetto che è di fondamentale

importanza

per poter procedere in tutta sicurezza

ok

e piano piano attraverso manovre di presa tra me e il mio assistente procediamo verso l'alto e la preparazione del mediastino consente ormai per nostra esperienza abbiamo capito di poter salire addirittura quanto vogliamo,

No, perché quanto più su si va, tanto più le fibre si spessiscono, tanto più il clivaggio tra la sottomucosa, le circolari e le longitudinali si evidenzia.

Si vede molto bene lo spessore delle fibre.

Questo paziente non si capisce per quale motivo comunque ha deciso di sanguinare, vedete come riesco a sollevare letteralmente le fibre dalla sottomucosa e in tutta sicurezza procedere abbastanza agevolmente.

Ok, vediamo ancora un po' più, 6-7 centimetri qui di miotomia già eseguita, passo, ma stressarsi tanto su in alto ormai è risaputo, non vale la pena per il fatto che ciò che conta è una buona miotomia sul versante gastrico.

gastrico

bipolare cortesemente

ok

mi pare che possiamo

essere soddisfatti

su in alto, asciughiamo

un pochino

a questo punto non so se procederemo

abbiamo

in sala il professore Bonventre

che è il nostro

grande esperto

di fisiopatologia del giunto

gastroesofagea

lui è un esperto

di fisiopatologia, ma è anche un chirurgo. Con lui abbiamo sposato veramente un'intesa

importante, con lui, con il professore Darpa, nostro endoscopista, ci pregiamo di avere

loro quotidianamente e costantemente in sala con noi e questa riteniamo essere una peculiarità

su cui poter contare, rispettivamente l'uno per lo studio attraverso la manometria di ultima generazione,

l'altro per una gastroscopia intraoperatoria che faremo certamente alla fine di questa procedura

con lo scopo di constatare la buona esecuzione della miotomia.

vedete come su in alto siamo saliti parecchio, riuscite a vedere su in alto tutto ciò che sembrava essere di breve lunghezza, adesso così capirete bene che siamo veramente molto in alto,

perché avevamo, grazie all'esposizione che ci dobbiamo creare, sceso giù in basso l'esofago e quindi una miotomia certamente su in alto alta, adesso passiamo giù in basso dove le fibre cambiano orientamento,

giuseppe facciamo vedere le fibre cambiano orientamento sappiamo tutti e oltre alle

longitudinali alle circolari cerchiamo anche le oblique o arciformi tutto questo è detto

chiaramente più che per gli esperti della sala per i giovani che certamente tanti saranno al

palazzini come di solito vediamo meglio giuseppe cortesemente tu devi probabilmente vediamo

riprendere questa miotomia eseguita ecco bravo riprenderla ok e allora questo è un piano piano

Giorgio esci fuori, mi protrude fuori lo stomaco, prepariamoci per la gastroscopia, ripeto chiedo al professore Bonventre Bipolare qua in sala se intende eseguire una manometria

il cui valore non è assoluto, ma è certamente relativo per tutte le problematiche che conosciamo bene, legate all'anestesia stessa, alla curarizzazione, alla pressione positiva dell'opneumoperitoneo.

Però sull'ESS devo dirvi che così come quelli che la sostengono, devo dirvi che l'indicazione della manometria intraoperatoria è assolutamente utile.

fermo restando che

il nostro principio si basa

sul fatto che

non ribadisco proprio perché

loro sono qui con noi

loro

non creano problemi

a farci, allora il professore Bonvent

è il professore d'ARFA

e quindi

è fondamentale la collaborazione

con gli endoscopisti

ritengo di sì

vi dicevo faremo

nel corso della giornata anche

un non Barrett, abbiamo stabilito di trattare comunque il Barrett,

per protestando che anche su questa patologia molto si discute ancora,

si è tornato indietro certamente sull'ernia iatale, vediamo meglio,

mi sparo un po', intanto mi dicono i colleghi, se diamo la parola anche

anche al professore Bonventre, sarà lui stesso a dirci.

Diamo il microfono al professore Bonventre, sarà lui stesso a dirci.

Non so se vedete, questo è il cardias, io sono sceso almeno due o tre centimetri sotto.

Vedete come in qualche modo io sono convinto del fatto che il sondino nasogastico,

motivo per cui ormai non lo mettiamo se nonno in casi rari come oggi,

Oggi il sonnino asocastico ci protrude attraverso la sottomucosa in qualche modo per quanto mi riguarda, non mi...

Allora do la parola al professore Bonventre, bipolare, per la sua disquisizione e esperienza in tal senso.

Sì, buongiorno a tutti i colleghi in sala.

Si discute molto sulla utilità o meno della manometria intraoperatoria in corso di intervento per a calasie.

Voi sapete che la nuova classificazione Chicago con la manometria ad alta risoluzione ha meglio identificato rispetto al passato tre tipi differenti di ecalasie.

Sul tipo 1 e sul tipo 2 sicuramente ciò che è stato detto oggi è assolutamente condivisibile in cui la manometria è una manometria di confronto in corso di intervento a ciò che si vede prima e ciò che si vede dopo.

E' estremamente utile perché ci consente di valutare soprattutto verso il basso la completezza della miotomia, in quanto la zona di alta pressione che si vedeva prima, a fine intervento non ci deve essere più.

Altro discorso invece è sulla calasia di tipo 3, dove la componente spastica è molto più alta e dove gli insuccessi chirurgici e anche endoscopici sono più evidenti, per cui la letteratura ci dice che la soddisfazione non arriva oltre il 40-50%.

In quel caso invece credo che la manovra intraoperatoria consenta di definire il limite alto della miotomia e di conseguenza effettuare una miotomia necessaria secondo quel tipo specifico di agalasia che viene oggi affidata alla Poem, ma voi sapete che la Poem non può ad oggi contestualmente eseguire una plastica antireflusso e noi vediamo casi di poverata dove l'incidenza di reflusso non solo è alta ma particolarmente grave.

Quindi l'utilità della manovrenta operatoria consente, i nostri dati che sono anche stati pubblicati lo dimostrano, come i risultati, le recidive o le insufficienti miotomie si riducono in maniera importante, soprattutto perché verso il basso ci indicano qual è l'esatto limite a cui fermarci per avere una miotomia.

Si vedrà bene, facendo un confronto da come la registrazione che abbiamo fatto in precedenza

e la registrazione che sarà presente alla fine.

Voi sapete che nella manometria ad alta risoluzione è il gioco dei colori che evidenzia la pressione.

Tanto più si va dal blu verso il marrone, tanto maggiore la pressione.

Quindi se si riesce a guardare lo schermo, è perfettamente.

Vediamo, vediamo.

Prima della miotomia, prendi, prima della miotomia era tutto giallo.

La pressione media è intorno al 35%, per cui dopo la miotomia la pressione è qui.

Quindi è un dato oggetto che ci consente di documentare con assoluta certezza la correttezza e la completezza della miotomia eseguita e ci consente di dire se anche verso il basso, adesso verificheremo in corso di intervento, questa miotomia è fatta in maniera completa.

Grazie.

Grazie a lei.

Non so se il professore Bonventre meglio di me vi ha convinti della problematica, ma ribadisco, il valore deve essere il valore dato a questo aspetto, deve essere un valore dato nella corretta interpretazione chiaramente.

Adesso a questo punto chiediamo al professore Darpa, nostro endoscopista, di eseguire la gastroscopia intraoperatoria, chiaramente la gastro preoperatoria è stata eseguita, è stato detto che non abbiamo problematiche legate a candidosi o a ingesti ritenuti in esofago,

Adesso la nostra endoscopia consentirà di vedere fibre, constatare fibre residue e soprattutto di escludere micro lacerazioni della sottomucosa che chiaramente potrebbero restare non bene evidenziate.

Allora, se mi dite il professor D'Appa che punto è, recuperiamo così il tempo purtroppo dedicato alla emostasi, ma dalla sala mi permetto di chiedervi un vostro parere, visto che bene si vede un attimino questa sottomucosa ben esposta fino al cardias, no?

no? Assolutamente, direi che la miotomia è perfetta sia in senso craniale che in senso

caudale a livello proprio della regione cardiale. Vedete come siamo alti? Sì, sì, assolutamente.

Vedete come siamo altissimi? Si vede perfettamente. Ok, vedete come la mia strategia dell'uncino

posto in maniera orizzontale ha fatto sì che la larghezza anche della miotomia fosse

che è rilevante rispetto al posizionamento dell'uncino verticale che avrebbe determinato

certamente una miotomia meno larga. Vediamo se già avete le immagini della gastroscopia,

il professore Darpa è già in esofago, sta per entrare in esofago,

Alla testa.

Vedete?

Alla testa.

Vedete la gastro?

Alla testa.

Avete le immagini della gastro? Giuseppe devi togliere questo.

No, non le vediamo. Adesso sì.

Ok. Adesso vediamo se riesco io a agevolare anche la visione dell'ottica illuminata in questa maniera.

Allora, non so se avete la visione dell'intraoperatoria.

Giorgio, senta l'immagine.

Allora, dovreste spostare lo schermo della gastroscopia un pochino più a destra.

perfetto benissimo ok allora miotomia e gastroscopia dall'interno tecnici della

sala ecco vedete gastroscopio scendi giorgio in basso e se il professore d'arpa mi da indicazioni

su questo è il cardias appena attraversato il cardias dice il professore che siamo a 40 cm

Quindi siamo abbondantemente al di sotto del cardias, il cardias per intendere in questa sede, noi abbiamo eseguito una miotomia al di sotto di almeno 3 cm, siamo d'accordo?

Perfetto, si vede benissimo.

Siamo d'accordo? Ok, vedete come queste fibre protrudono sopra ma in realtà la miotomia è eseguita fino a qui in giù.

E in più abbiamo la conferma della manometria.

Ok, Franco, abbiamo bene visto.

Ritengo che non abbiamo né fibre residue evidenziabili.

Abbiamo perso.

Non so, questo palpatore, non capisco per quale motivo, mi sta infastidendo parecchio.

La distanza grossomodo è di un centimetro, meno di un centimetro tra un punto e un altro.

Quanti punti dai generalmente? Tre per lato?

Tre, quattro per lato.

L'obiettivo è quello di eseguire una plastica di almeno tre centimetri,

dicevo sicuramente

più larga come principio

rispetto a quella che eseguiremo

la fundoplicazio

secondo Nisse e Rossetti

dove

certamente sarà

più corta

ma in programma entra

continuate ad avere delle buone immagini

assolutamente sì c'è stato un momento di blackout

ma adesso direi decisamente

ripristinato il tutto

abbiamo lago dentro

Giuseppe devi alzare lo stomaco, il fegato cortesemente, indietro, dietro, dietro, fegato

per favore, forza ragazzi, vi siete un po' cortesemente, fegato ragazzi, non so perché,

Abbiamo uno stomaco purtroppo non compliante, rimasto troppo gonfio per poter eseguire,

per poter soprattutto vedere e far vedere voi bene.

A Roma mi sentono?

Ci sentiamo, sì, sì, sì, vi sentiamo.

Si è rimasto un po' dilatato, probabilmente anche l'insufflazione della gastroscopia.

Sì, ok, forbice.

nel posto operatorio poi fate dei controlli radiologici

seconda giornata gastromiro

controllo radiologico

terza giornata a casa

prima giornata liquidi

seconda giornata dieta liquida

semiliquida

non posizioniamo

drenaggio

sotto sotto

Purtroppo ho un fastidiosissimo stomaco troppo dilatato.

Adesso confezioniamo la plastica. Anteriore a 180 gradi.

secondo Dorro

ribadisco il fatto che sono mortificato

per la distensione eccessiva dello stomaco

mi rende sicuramente più difficoltoso

e poco più agevole

bene la discussione la potremmo a questo punto aprire

per quanto mi riguarda

sul vostro convincimento

Sulla condivisione di questa tecnica, di ciò che è stato fatto nell'intervento, non so, qual è la tua idea?

Tecnica assolutamente ineccepibile, la sinergia con l'endoscopista in sala operatoria credo che sia fondamentale proprio per avere la certezza di aver eseguito una miotomia corretta, questo credo che sia assolutamente fondamentale.

Ok, allora, primo punto anche da questo lato, fondo gastrico, miotomia, pilastro di destra, ok, vedete come si adatta e si accosta bene il fondo gastrico sulla parete dell'esofago.

questo è ciò che devo dire che in realtà mi dà la maggiore soddisfazione dopo l'intervento e soprattutto nella nottata

a garanzia dell'integrità della mucosa stessa, della copertura sulla mucosa stessa

ma certamente si può anche pensare di trattare le patologie neoplastiche del giunto gastroesofageo, sempre devi scendere giù verso il basso con maggiore serenità, con maggiore tranquillità.

Quindi oserei dire, va in panoramica e dritto, che è propedeutica questa chirurgia, è un messaggio che do ai giovani, è propedeutica a chi intende occuparsi di patologie dello stomaco, dell'esofago, anche di tipo neoplastico.

te, mi state facendo vedere, teoricamente dovrei ringraziare i nostri assistenti, praticamente

mi verrebbe da non farlo per il fatto che è chiaro che un attimino ci distendiamo in

questa fase e non poteva mancare il nostro sanguetto, vediamo da dove viene.

Sì, mi hai fastidito sin dall'inizio adesso però.

Eh sì? Allora, forbice, cortesemente, portaghi, garzina pulita, Giuseppe perché stai spingendo verso il basso?

Ok, lo stomaco è gonfio, il professore Darpa, dammi una garzina per favore, fai vedere?

ecco questo è quello che non deve succedere mi avevate detto che era fuori ok ok va bene

andiamo a vedere questo sanguinamento abbiamo una garzina dentro intanto probabilmente viene

dal fegrato lascia tutto giuseppe lascia giuseppe cortesemente devi prendere questo così lo devi

portare in basso in questa maniera, ok, fa vedere Giorgio, immagino che, allora usciamo quella

garzina cortesemente, mi date la bipolare, fa vedere, allora Giuseppe mettiti bene, vediamo perché

ti abbiamo messo così male, perché lo stomaco è veramente gonfio, ok lascia Giuseppe, verso il basso

giuseppe non molto non tanto no non riusciamo vedete anche ad avere uno spazio adeguato per

uno stomaco veramente estremamente gonfi proprio disturba molto sì ok probabilmente il punto che

ha attraversato ecco qua infatti penso di individuare un micro un micro ematoma però

sembra tutto fermo

è un punto che ha attraversato

lo stomaco, la parete gastrica

e ha determinato quell'altro sanguinamento

punto

è una patologia che dopo

intervento dà

veramente grandi soddisfazioni

per il fatto che appunto

domani il paziente inizia

ad

alimentarsi

per il fatto che questo paziente passa

da una fase in cui

non riesce neanche

che va a deglutire ad una fase in cui veramente riesce Giuseppe il palpatore.

Sicuramente da un punto di vista funzionale è un intervento di grande soddisfazione,

con risultati pressoché immediati.

Sto venendo a impazzire con questo palpatore, dai.

Ok, ok, ok, piano, piano, piano.

Poi sottoponete il paziente a un follow-up endoscopico con manometria a distanza o?

Sì, sì, sì, a sei mesi.

A sei mesi.

Certamente ricontattiamo il paziente dando l'indicazione a tornare per eseguire sia gastroscopia che manometria.

Devo dire che abbiamo degli ottimi risultati, qui però servirebbe più che la mia impressione quella del professore Bonventre,

Però obiettivamente abbiamo veramente poche problematiche relative a disfagia residuata dopo l'intervento e quindi ritengo che questo a mio avviso, secondo la nostra equip voluta, creata e portata avanti al professore Gulotta,

a nostro avviso è l'intervento diciamo principe, intervento che a nostro avviso ribadiamo va dedicato a questi pazienti. Io ritengo che è concluso il nostro intervento, potrei darne un altro qui tra i due, giusto perché abbiamo la linea e perché cordialmente e cortesemente voi avete avuto la pazienza di sopportarci.

assolutamente è stato un grande piacere

speriamo di continuare a farlo

nell'arco della giornata

gli interventi proposti successivi

saranno appunto

una malattia dal reflusso

con esofago di Barrett

e litiasi della colecisti

quindi faremo una fundoplicazio

secondo l'inser Rossetti

ed una colecistettomia

e a seguire una surrenalectomia

sinistra

benissimo, programma intenso

e beh

Io dico siamo noi degli umili operai che riceviamo indicazioni dai nostri maestri, dal maestro Palazzini che chiaramente ci dà delle dritte su come gestire la giornata, su cosa fare.

Questa è di fondamentale importanza per poterci dedicare prevalentemente a quella che è la nostra, il nostro ruolo e poi la parte organizzativa, decisionale, strategica che veramente viene affidata a chi certamente ha maggiore saggezza, maggiore competenza, maggiore capacità di starci vicino.

Io ringrazio veramente tutti quanti, spero di non avervi tediato, spero che l'intervento sia stato utile e arrivederci a più tardi a tutti quanti.