L. NOVELLINO ernia obliqua interna

Allora, di nuovo buongiorno, anzi buon pomeriggio.

Sto per iniziare a fare un intervento di scarico, nel senso che è una ernia, perché a me piace molto l'ernia laparoscopica.

Volevo farvi vedere che questa è un'ernia, come sappiamo che esistono, ma che praticamente non le vediamo quasi mai.

cioè è un'ernia obliqua interna e allora dobbiamo ripassare un attimino d'anatomia portandoci su questa immagine che è quella sana, sinistra.

Vedete che abbiamo l'anello inguinale interno ben chiuso, il dotto spermatico che passa, i vasi spermatici che entrano e poi vediamo se in trasparenza ci sono i vasi epigastrici che fanno questo giro.

Di solito le ernie sono, se compare a questo livello un obliquo esterna, se a questo livello è una diretta, la crurale la si trova più bassa, più o meno a questo livello, tra il legamento inguinale e la branca orizzontale del pube.

E se è al di là, vedete, questo è il residuo dell'ombelicale, mediale al residuo dell'ombelicale diventa un'ernia obliqua interna.

E da questa parte ne vediamo l'ombelicale, lo vedete che decorre in questo livello, qui ho già aperto sull'anello inguinale che era chiuso e vedete che la diretta si forma a questo livello e questa invece si è formata, vedete, spostata mediamente rispetto.

Questa è la nostra vescica. Ovviamente non la cateterizziamo mai. Adesso io sto aprendo andando a raggiungere il cuper come se fosse un'ernia diretta. L'apriamo un po' di più fino al residuo dell'arteria.

ah non è sganciata sta forbice

un'azzura dai

dammene un'azzura

c'era la forbice

vedete l'ernia

che noi la ignoriamo

perché trasformeremo l'ernia

da obliqua interna

diretta sostanzialmente

mai va aperto

questo

il residuo

mai

quindi noi lavoreremo

in uno spazio angusto ma vedrete

potremo ridurre l'ernia c'è una forbice basta che mi funzioni ok ok scendendo in questo spazio

vedete dovremo aggiungere la struttura ossea che è quella che comunque vedere che cos'è qui era

bene possibile che è così mediale lo sento qua in questo caso bisogna andare più seguendolo

lo vediamo se ci esce questa siamo già sull'imbocco vedete ho bisogno di scoprire la branca orizzontale

del pube vediamo eccola qua la intravediamo eccolo qua questo bianco che si vede e adesso

dobbiamo spostarci vediamo un po' da una parte un po' dall'altra ok eccola qua l'ernia

Eccola qua l'ernia, eccola qui. Vedete il buco che adesso si sta formando? In pratica è una diretta molto spostata. Ecco la nostra struttura ossea, ecco il nostro legamento inguinale, vedete che parte in questa direzione.

Questo è lo spazio della crurale, questo era lo spazio della diretta che vedete che sembra ormai questa. Facciamoci lo spazio per accogliere la rete. In queste può facilmente erniare la vescica.

questo c'è un linfoma

vediamo ma dato che è staccato

il tutto

vedete

se lo riusciamo a tirare dentro

in modo che poi

non dia l'impressione

di una recidiva

perché si è vuoto

la nostra struttura ossea

ed ecco la nostra

bella ernia ormai liberata

è attaccato

lo stacchiamo

qui ok qui c'è l'otturatoria poi a vedere ok ci spostiamo un attimino laterale per preparare gli

elementi perché chi mi conosce sa che io posiziono la rete ricostruendo l'anello

inguinale ecco questo il funicolo che sto separando eccolo qua vedete nella

sua componente dotto deferent e vasi ci facciamo un po di spazio per accogliere

la nostra rete questa non interessa poco mentre va liberata tutta quando si

parietalizza vediamo sopra non me lo vado sotto la rete non ho capito può tirare giù questo no

non lo tiro giù non lo tiro giù fai vedere voglio creare un po di spazio sopra vediamo da questa è

che sono molto tangenziale ok ok dov'era il buco eccolo qua fammi vedere che dobbiamo andare bene

sopra non so se tenacemente attaccato sto velo di è questa eccolo sì sì no è dentro molto no

mi sembra che tirano indietro e ma siamo a la pelo siamo stati bassi vedi ok ok fammi vedere

qui vediamo se anche qua lo riusciamo a staccare un attimino di più dove era il buco qua eccolo

quello che era tagliamo era piccolo il funicolo facciamo il buco del funicolo in modo tale che

e il funicolo passerà così

esatto

questo sormonterà

in modo da fare questo incavo

ok dammi un attimo

mi dai il punto

mettiamo un repere

sull'angolo

chi ha seguito

ha visto che quando metto delle reti

metto sempre dei reperi

come è successo anche per quella

messa alloiato

chiudiamo questa

che ci aiuta

nel posizionarla poi venne tolto subito sto punto, ma è un punto che ci fa risparmiare

parecchi minuti e la rete è pronta da essere fatta entrare. Dammi uno strumento, una papera,

prenderemo la rete in questo modo e la introduciamo dal lato opposto all'ernia dove abbiamo un

trocar che accoglierà anche la hems vedete come arriva a questo punto va portata in questa

direzione vedete là il punto di riferimento sulla braga inferiore passo sotto il funicolo

prendere proprio questo punto e portarla da questa parte poi una volta che è passata la

La raddrizzeremo, mi fai vedere il punto, togliamo questo punto che avevamo messo solo per non farci cadere il corpo della rete davanti, lo togliamo, spostiamo la papera sulla destra e andiamo a prendere il corpo della rete e buttarlo in fondo al vano che ci siamo fatti.

eccola vedete come va ad appoggiarsi chiude quasi l'otturatoria vedete adesso però poi

la vedremo meglio perché c'è scappata eccola qua non è scappata ma se messa nella giusta

posizione si è già incollata ok adesso vediamo se ci accoglie questa non è a fuoco allora puliamola

puliamo puliamo puliamo

deve essere

è più grande dello spazio

che ci eravamo fatti

e quindi adesso

questa scivolerà

un attimino a sormontare

facendo quella specie

vedete come la rete

va a posizionarsi

chiudendo nell'inguinale

crurale, diretta

e la famosa obliqua

che è qui dietro

vedete come la rete

ha un suo motivo

d'essere

importantissimo quando si usa la tecnica

è ricostruire

vedete l'anello inguinale

queste sono delle punti

che non andranno

mai via perché sono metallo

di taglio contro

rete, vedete

ok

quindi questa non potrà mai aprirsi

il nostro

ecco che sento

uno che non ha preso

quando fa così

aspetta

uno e uno due

staccano perché sono sul periostio

io personalmente

si può farne a meno

ne metto uno qua

e uno qua semplicemente per la fase di chiusura

il buco resta qui dietro

E poi chiudiamo, non col filo perché in tante erne che abbiamo visto nel corso dei vent'anni, per altri motivi o perché avevano all'inizio dell'esperienza una bilaterale e se ne operava una sola per poter andare a vedere, mai ho trovato aderenze.

Queste clip vengono ricoperte da un velo di peritoneo, cosa che invece le chiusure coi fili danno aderenze.

E vedete come un'ernia laparoscopica si esegue in dieci minuti, avendo la benconoscenza di che tipo di ernia era.

Ovviamente siamo in laparoscopia, un'occhiata al fegato la diamo.

Ok, controlliamo sempre questo, bisogna stare attenti alle epigastriche.

Ok, basta, finito. E questo torneremo fra un quarto d'ora per un surrene.