MARIANI - Novellino prolassectomia

Pronto? Mi sentite? Chi sei? Sono Giorgio Coutini. Ciao carissimo, sono Lorenzo. Lorenzo, come stai? Sono Lorenzo, mi senti? Grandissimo, abbiamo visto le meraviglie della mattina. Ah, bello, sei a Roma, eh? Sì, sono a Roma, sono a Roma. Stai bene? Grazie a Dio. Tu come stai? Bene, bene.

Bene, ascoltami.

Ci hanno fatto vedere una tua foto degli anni, 20 anni fa insomma.

Antiche, ormai sono 20 anni.

Eri carino proprio, mamma mia.

Bello magro.

Chissà quante donne ti sei fatta all'epoca.

Giorgio, ascoltami.

Allora, non combino io.

Io adesso vi presento.

opererà il dottor Mariani

che è un giovane

del mio gruppo

e farà una prolasectomia

sono circa 7-8 cm

per via esterna

con una trans-tar

con un'assistenza

una valutazione laparoscopica

alla laparoscopia

c'è la dottoressa Spinelli

e il dottor Piazzini

quindi io lascio la parola

al dottor Mariani

che adesso verrà inquadrato

che vi presenta il caso

vi fa vedere il problema

e poi segui lui

io resto in sala comunque

ciao Giorgio, buon lavoro

grazie, mi fa piacere averti sentito

eccomi, buongiorno a tutti

ringrazio ovviamente il dottor Novellino

la paziente che stiamo andando ad operare

è una paziente di 76 anni

con un prolasso del retto

La paziente è giunta alla nostra osservazione un paio di mesi fa, riferendo un prolasso rettale che dapprima era presente soltanto durante il ponzamento e successivamente compariva anche durante la posizione eretta.

La paziente era già stata valutata in un altro centro dove era stata valutata un esame endoscopico del colon che aveva evidenziato un iniziale sigmoidite ma senza lesioni del colon

e aveva successivamente eseguito un attacco dell'addome che evidenziava a livello pelvico delle ansi leali impastate, così descriveva il radiologo, in realtà senza presenza di lesioni o comunque masse endo-retroperitoneali.

E' un esame manometrico che evidenziava un quadro di ipotonia sfinteriale prevalentemente da deficit dello sfintere anale interno.

La paziente presenta un'incontinenza con un incontinence vaccine score pari a 15.

E' stato proposto il trattamento chirurgico e quindi andremo a eseguire una resezione del prolasso rettale per via transperineale

utilizzando la suturatrice transcontour e ovviamente con un controllo laparoscopico della pelvi.

adesso posizioneremo meglio la paziente

ovviamente alzeremo le gambe

posizioneremo un divaricatore di non stare

al fine di poter valutare meglio

l'estensione del prolasso e di poter visualizzare

la linea pettinata

quando voi siete pronti

abbiamo il controllo

della pelvi in cui abbiamo

un quadro, un dolico sigma

però non ci sono problematiche particolari

adesso poi procederemo

durante quando cominceremo a staplerare

ovviamente a tenere sotto controllo

se è possibile far inquadrare un attimino anche la pelvi

grazie

Mariani vediamo soltanto

il lato esterno

adesso ci colleghiamo

anche con il quadro

laparoscopico

se possiamo un attimo

ecco

adesso magari aumentiamo ancora un po' il trend

se riesci a pinzare il sigma

ok magnifico

perfetto

ovviamente in questo modo noi lavoriamo

in estrema sicurezza quando procederemo alla resezione, la pelvi è completamente vuota

e nelle pazienti con questo tipo di prolasso molto spesso la tasca del Douglas si presenta

molto profonda per cui il rischio è quello di andare a aprire la tasca del Douglas, cosa

che in realtà nella nostra casistica, questo è il decimo caso che eseguiamo con questo

tipo di approccio, è capitato una volta ma ovviamente con questa tecnica video assistita

non ci sono stati problemi perché è stata fatta subito una riparazione per via transperineale

e poi è stato messo comunque per estrema sicurezza un drenaggio

tolto in seconda giornata e la paziente non ha avuto alcun tipo di problema.

Mariani, mi senti?

Sì.

Ti chiedo scusa ma dovresti avvicinare il microfono perché io non ti sento,

c'è un po' di confusione in sala.

Immediatamente, sì.

Grazie, scusami, se no non ti posso aiutare.

Mi avvicinate il microfono per favore?

avvicinarlo perché dice che non

mi sente adesso?

adesso meglio

ok perfetto

se traziona il retto

si un pochino si

prova a trazionarlo

però lo sta già tirando

adesso io

vedete all'interno

c'è l'immagine dell'endoscopia

io dall'esterno con due pinze d'anelli sto spingendo il retto all'interno

adesso

vedete comunque come scende

ok

Ok, adesso prepariamo, alziamo le gambe.

Ascoltami, il progetto qual è nel complesso? L'hai già detto ma veramente non si sentiva.

Ah, chiedo scusa. Allora, il progetto, passiamo con l'immagine esterna così lo facciamo vedere.

Prima mettiamo il non stare.

È inquadrato l'esterno?

Sì.

Vedete?

Sì.

Perfetto. Allora, il progetto è qual è?

è sotto controllo laparoscopico endo-addominale, dove adesso provvederemo a andare a resecare

per via transperineale, quindi attraverso il perineo, questo retto prolassato. In che

modo? Andremo a posizionare quattro punti per trazionare il cilindro rettale all'esterno

a ore 2, ore 5, ore 7, ore 11, in modo tale da poter tenere trazionato il cilindro rettale

esternamente. Andremo a scomporre il cilindro rettale con una stapler, con una cucitrice

lineare a ore 3 ea ore 9 in modo tale da scomporre in due il pro lasso rettale

successivamente andremo a resecare con la struttura trici trans contour le mie

circonferenza superiore e successivamente quella posteriore

ovviamente controllando all'interno per evitare che ci siano appunto pinzature o

della tasca del douglas anzi le ali in questo momento non ce ne sono più perché

che l'abbiamo comunque tolta dalla pelvi, per cui lavoreremo ovviamente con estrema sicurezza.

Posiziono adesso un divaricatore di non stare, in modo tale che sicuramente possiamo andare a visualizzare meglio anche la linea pettinata.

Scusami, vi devo mettere qui?

Mettiamo gli uncini ai quattro punti cardinali, lo stringiamo un pochino.

Un altro, grazie.

in questo momento

ok

una garzina per favore

se la riesce a trazionare

ecco questo è il cilindro rettale

il controllo del lume

le prime due sezioni

con che cosa la farai?

le farò con un'endogia

da 35

da 45

la cartuccia bianca?

cartuccia blu

quindi dammi prima un batuffolo

Facciamo comunque un'ulteriore verifica del lume rettale, il margine preso è proprio il margine di resezione dove noi arriveremo, il margine esterno del cilindro rettale prolassato.

Quindi come dicevo all'inizio saranno un 7-8 cm, quindi vado a posizionare a ore 2 il primo punto che mi servirà semplicemente per trazionare il cilindro rettale, quindi sono punti di trazione, una sorta di tecnica di paracadute.

Ecco lì, li leggo, ma in modo non... li teniamo lunghi, montati su un crail, grazie.

Sì, lo mettiamo così, appoggiato.

Stessa cosa, diciamo, a ore 5, sono punti ovviamente a tutto spessore, sono punti di trazione.

Ripetiamo, in un certo senso, quello che si fa per la prolassectomia, la star con conture,

la star per i prolassi endorettali.

Perché il principio comunque è lo stesso, in questo caso viene fatto esternamente, quindi la tecnica trasposta all'esterno.

La stessa cosa dal lato opposto, il lume è sempre sotto controllo, quindi non rischiamo di avere sorprese spiacevoli.

L'ultimo punto a ore 7.

Praticamente quasi tutto l'intervento si svolge all'esterno.

esattamente

l'ottica laparoscopica

è proprio un controllo

dall'interno che mi serve all'inizio

per avere la sicurezza

di avere la pelvi completamente vuota

e durante l'intervento

soprattutto quando arrivo a risecare

la parte da ore 12

a ore 9 perché vado in senso

anti-orario

mi va a verificare che non ci siano problemi

a livello della tasca del Douglas

perché il problema potrebbe essere

a quel livello

A questo punto adesso procediamo, aprite la trastare con la valva con l'anoscopio trasparente per favore, qui si può vedere la lunghezza del prolasso, si vede benissimo, ulteriore prova per verificare la pervietà del lume.

A questo punto posso procedere all'apertura, alla scomposizione del prolasso. Preferisco usare un'endogia in quanto l'incudine esterno ha una punta più smussa che quindi riesce ad arrivare più in prossimità della linea pettinata.

riverifico con il dito la pervietà

cioè tu la linea pettinata la identifichi prima chiaramente

l'ho identificata prima e l'ho estroflessa mediante il divaricatore di mostante

che permette di lasciarla comunque sufficientemente protetta

aspetto quei 20 secondi giusto per la disidratazione del tessuto

dopodiché procedo alla sezione

ovviamente io sto guardando comunque anche il monitor e vedo che comunque a livello

a noi ce l'hanno tolto il suo monitor

adesso vedete il prolasso è stato scomposto

a ore 3

metto un punto

all'apice della scomposizione

perché lì sarà il mio punto di partenza

poi un'eventuale sutura

comunque sarà la partenza e l'arrivo

della sutura circolare

che faremo mediante la contur

in questo momento direi che

sì sì quando d'accordo

facciamo la stessa identica operazione

sul lato opposto

in modo tale che andiamo a scomporre in due

il cilindro rettale

prolassato che deve essere resecato

anche in questo caso

controlliamo la perività del lume

potete un attimino inquadrare

il campo laparoscopico

vediamo dentro

vedete dentro, perfetto

adesso procedo

alla resezione

e scomparsa un po' di luce esterna

potete illuminare un pochino meglio

il campo per favore

quindi ho scomposto

in due il prolasso

punto

questo lasciamo pure

a questo punto il prolasso è scomposto

in una emicirconferenza anteriore

ed una posteriore

e adesso procediamo alla resezione

della parte anteriore con uno strumento

ma con una staplerata ce la fai?

no, uso la Contour Trans Star

quindi quella piccola

perché preferisco che il tessuto

venga ben disidratato

in modo tale che l'emostasi

sia assolutamente ottimale

posso avere una pinza d'anelli?

vado comunque a prendere l'apice

verifico la pervietà

ecco, ci sono degli accorgimenti

in questo frangente

al di là del posizionamento del dito

per verificare la pervieta del lume

il lume è verificato

il controllo laparoscopico

mi fa vedere

si vede un attimo dentro

questo laparoscopico è ottimo

perché ti allontana le anze

e quindi c'è una sicurezza

lavoro in sicurezza

più importante

anche perché in queste pazienti con questi prolassi

pelvi larghe

esatto

poi generalmente

quando ci accendiamo a fare una prolastetomia in una paziente

generalmente nel nostro centro vengono studiate

con una defecorisonanza

cosa che ovviamente una paziente

anziana

mi dai un po' di betadine sul dito di acqua

una paziente anziano

comunque in continente ovviamente è improponibile

puoi tornare esternamente

esternamente si

quindi

la rima di sutura

il punto di partenza e procediamo adesso

E arriviamo praticamente a ore 9, dove c'è l'altro punto di scomposizione, completo l'emicirconferenza anteriore.

Ecco, bisogna sempre cercare, così mi hanno comunque insegnato, di schiacciare proprio con le dita il prolasso, proprio per cercare uno di disidratarlo.

E comunque sia con la tecnica sono sicuro che all'interno non ho di sicuro sorprese, perché comunque la pelvi è totalmente libera.

Ovviamente metto anche un dito in vagina, anche se la parete vaginale è totalmente lontana, quindi lavoro in assoluta sicurezza.

Quindi procedo alla seconda staplerata, il lume è sempre sotto controllo, all'interno non ho problemi, chiuso, aspettiamo un attimo la famosa disidratazione dei tessuti ed ecco la parte anteriore, la prima parte del prolasso ovviamente è doppio per cui è aperto,

siamo sicuramente su quei 7-8 centimetri

che avevamo misurato

diciamo inizialmente

ovviamente io sempre sotto controllo

metti dei punti sulla sutura

sì sì sì alla fine

assolutamente sì alla fine ripassiamo

e controlliamo comunque tutta la sutura

con dei punti comunque che al di là del fattore

prettamente mostatico

hanno comunque anche secondo me una valenza

di rinforzo della sutura

in senso di rinforzo del

prolasso, cioè della nuova

sutura per evitare il prolasso

ripeto adesso la stessa operazione

in sede posteriore

per favore

vedete?

sì, perfettamente

quello che muovo è il mio dito

comunque vedete che la parte

del retto

medio-superiore

è totalmente libero

e non stiamo

non rischiamo di pinzare

all'interno che avete un monotrocker

Trocar operativo, un'ottica operativa oppure?

Abbiamo un'ottica operativa in umbilicale e un trocar da 5 in fossa eliaca destra.

Questo mi permette comunque oltre ad avere la possibilità appunto di spostare anse eccetera, anche eventualmente, dicevo quella volta in cui è stato aperto la pouch del Douglas, di poter mettere...

Sì, mi dai un punto che c'è un'arteriolina che butta così evitiamo di sporcare ulteriormente il campo.

L'esterno anche a noi?

Lo mettete all'esterna.

un attimino l'interno

state vedendo l'interno?

Sì, stiamo vedendo

all'interno è a posto

non ci sono problemi, non vediamo

problematiche, emorragico ovviamente

perché questo può essere anche una

problematica, magari

un sanguinamento interno

direi che non ci sono

spandimenti, per cui possiamo adesso

procedere a un controllo della sutura

possiamo ritornare

per favore all'immagine esterna

controlliamo con l'anoscopio

la valva trasparente, la sutura

se fai una zoomata

così si vede

vediamo molto lontano

puoi avvicinarti per favore

vediamo la sutura

se riesci sarebbe

che c'è una

eventuali tasche che

se dovessero formare

c'hai degli accorgimenti

particolari

se si formasse una

eventuale tasca nel punto di congiunzione

delle circolari

se non fosse completo

come può capitare

quando si fa la prolassettomia

endorettale quindi con la tecnica interna

ovviamente si deve

sempre cercare di evitare di spiralizzare

perché questo può provocare poi problematiche

nel postoperatorio in senso di

urgenza defecatoria e magari

sanguinamento per

però in questo caso

In questo caso, secondo me scomponendo il prolasso in due, l'evenienza della spiralizzazione risulta molto molto bassa.

E questo forse è anche il motivo per cui adesso anche con il dottor Renzi di Napoli si sta partendo con uno studio multicentrico al fine di valutare la fattibilità della prolassettomia della star con tour trans star,

con la scomposizione anche intrarettale del prolasso, quindi facendo la stessa cosa che ho fatto esternamente, riproducendolo all'interno per scomporre a ore 3, ore 9 il prolasso e quindi poi avere la possibilità di resecarlo con la circolare in modo più agevole e quindi evitando di avere spiralizzazioni o resezioni incomplete.

Posso avere per tagli, diamo comunque dei punti, non c'è, mettete un gabbiano? C'è un set, l'avevo preparato ieri, no ma guarda che uso, scusa, do dei punti di rinforzo, preferisco avere un gabbiano interno per vedere meglio.

Ecco dicevo con il non staro la sicurezza è che comunque la linea pettinata è rispettata, come vedete la rima di sutura va a cadere proprio al di sopra della linea pettinata.

Quindi sono tranquillo, adesso controlliamo bene la rima di sutura, ecco in questo caso io preferisco dare dei punti incavigliati che hanno sicuramente una maggior valenza dal punto di vista emostatico e comunque vanno a rinforzare anche la tenuta, secondo me, della sutura stessa.

Nella nostra esperienza, piccola per carità perché abbiamo fatto 10 casi con questo tipo di approccio, di questo tipo di tecnica, il decorso post-operatorio è assolutamente tranquillo.

Le pazienti, perché la decima paziente che operiamo, hanno una canalizzazione in genere già in seconda giornata e rimangono ricoverate dalle tre alle quattro notti.

Facciamo una profilassia antibiotica all'induzione dell'anestesia con metronidazole e una cefalosporina che manteniamo per 24 ore.

Ho capito. Mi sembra un intervento molto appropriato per questo tipo di patologia.

Devo dire che è una tecnica che ho potuto vedere a San Gallen fatta da Martì e comunque anche altri colleghi italiani, ho visto che l'hanno proposta e anche recentemente al congresso di Villani a novembre ci siamo confrontati su questo tipo di approccio che può essere preso in considerazione nei prolassi rettali, magari non troppo voluminosi,

in sostituzione o comunque come alternativa a interventi perineali come una Delorme, piuttosto che l'Altmeier per carità è una proctosigmoidectomia, però comunque sia fa sempre parte di questo tipo di procedure.

Piuttosto che una procedura totalmente anteriore, quindi endo-addominale, con rettopessi, piuttosto che rettopessi e pessia più resezione, che in una persona anziana ovviamente può essere più rischioso, può avere dei rischi di comorbidità o comunque di complicanze maggiori.

potete alzare un po il letto per favore io vedo guarda anche questo così ecco posizioneremo poi

ore 9 da dove partirò poi con l'altra sutura preferisco sempre fare due emi continue che

non vado a solidarizzare ma queste le fai sempre costantemente oppure ma in questo tipo di

resezione preferisco farla non perché non mi fidi ripeto della suturatrice meccanica o delle

graffette per carità la tenuta sicuramente eccezionale ma al di là di questa battuta al

di là del problematica prettamente mostatica ripeto mi dà l'idea di un rinforzo ulteriore

della sutura e quindi della rima, della nuova rima di tenuta del prolasso. Hai per caso uno

spezzone, uno svizzero, qualcosa? Ecco mi spiace per il campo che è piuttosto sporco però teniamolo

come repere. A questo punto questo lo possiamo anche tagliare, Visele per favore, anche questo

che scende ci dà fastidio ok portaghi possiamo cominciare a mollare da questo lato il gabbiano

e ripartiamo da ore 9 questa volta in senso ancora anti orario arrivare fino a ore 3 da

Questo è un 2.0 con un ago 5 ottavi che mi permette di lavorare meglio.

Non hai paura di avvicinarti troppo alla linea dentata, allo stintere?

In realtà il sopraggito è proprio sulla mucosa, quindi mi sento abbastanza sicuro.

anche perché comunque man mano passando

lascio andare

la trazione dello star

quindi adesso qua rientro così

vedete che comunque qua si vede molto bene

la rima di struttura

perfetto

è un avvicinamento muco-mucoso

Laura prepara un altro

filo, un altro svizzero

grazie

abbiamo iniziato a fare

questo tipo di approccio

nel luglio del

2008

e da allora, come dicevo prima, abbiamo fatto dieci casi e abbiamo avuto una recidiva a distanza di un anno e mezzo

in una paziente che aveva un prolasso un pochino più grande, era circa dieci centimetri, una recidiva posteriore.

Trattata come?

Ma le condizioni generali della paziente sono veramente scadenti per cui al momento non ci siamo sentiti di proporre, diciamo che è l'ultimo dei problemi della signora.

A distanza di un paio di mesi abbiamo notato anche nei pazienti operati un miglioramento del Wexner incontinence score.

Questa paziente partiva da 15, mediamente nei pazienti operati il valore era di 14 e devo dire che siamo arrivati in 4 pazienti ad avere un 5.

Quindi direi un buon risultato anche sul risultato finale, che mi sembra comunque notevole rispetto a...

Gli date una purga il giorno dopo o qualcosa? Niente? O aspettate fisiologicamente?

No, aspettiamo una canalizzazione normale, ripeto, in genere abbiamo visto che nell'arco di due o tre giorni, di un paio di giorni diciamo, ed è una valva anteriore, un attimo, che è vaginale, che guardiamo comunque anche se era già stato fatto tutto sotto controllo, però giusto per, vedete la vagina comunque, non ci sono problematiche a livello della parete anteriore vaginale, che può essere un altro.

Se diamo un attimo un occhio a livello, l'immagine per favore laparoscopica, se è possibile switchare, ci siamo? Ecco all'interno, vedete laparoscopicamente, la pelvi è completamente libera, non ci sono problematiche, mettiamo adesso un cura sponvendonale.

Bravo, veramente bravo, un intervento rapido, veloce, convincente.

Esterno, grazie.

capite un altro

qualche altro intervento da proporci?

No, noi

con questo concludiamo

la nostra diretta ringraziandovi

e salutandovi calorosamente

complimenti veramente

anche da parte del dottor Novellino

salutiamo, sarà fatto

grazie infinite, ciao arrivederci

buona continuazione, arrivederci

grazie, arrivederci