Lesione cupola vescicale misconosciuta in sigmoidectomia per sub-occlusione in quadro diverticolare

Benissimo, allora passiamo al prossimo video che è il penultimo.

Dove sta? Luzzi, lesione cupola vescicale misconosciuta in sigmoidectomia per subocclusione in quadro di verticolare.

Prego.

Sì, buongiorno a tutti.

Chi presenta?

Luzzi.

Ah, benissimo.

Sono medico in formazione specialistica presso il Policlinico San Martino di Genova.

attualmente assegnato al reparto di chirurgia generale

di indirizzo oncologico diretto dal dottor Romerone

il caso che vi presento

ringrazio tutti per l'opportunità

il caso che vi presento riguarda un paziente di 48 anni

con sindrome subocclusiva

i plurimi ingressi sia a pronto o a corto

sia presso la nostra unità operativa

trattati in maniera conservativa

studiati con clisma colon-tac

che ha portato l'indicazione all'intervento chirurgico di sigmoidectomia.

Si può vedere durante l'intervento l'isi delle tenaci aderenze

scontrate dovute alle plurie episodi acuti del paziente

e si ha la mobilizzazione del sigma distale

mediante una mistura di ultrasuoni.

Questa è la fase in cui viene ricercato l'uretere

in modo da poter proseguire in sicurezza nelle fasi di dissezione e si va a mobilizzare tutta la componente della doccia paretocolica in modo da poter liberare il sigma distale dalle aderenze contratte nelle varie episodi acuti.

Questa è forse la parte più difficile della componente demolitiva, in cui è stato più difficoltoso sia ricercare il corretto piano, sia liberare la parte di stare del T-sigma.

La dissezione è stata portata fino alla parte superiore del retto, in modo da trovare una componente tessutale in cui si potesse effettuare una anastomosi in sicurezza.

Si utilizza una monopolare per limitare il traumatismo della saturatrice circolare

e viene effettuata un'anastomosi secondo Nygryphen.

Le legature dei vasi invece nelle OMS sono state effettuate mediante clip.

Secondo il nostro modo di procedere effettuiamo in maniera standardizzata un controllo dell'anastomosi con blu di metilene

e quindi si fa una prova idropneumatica dell'anastomosi.

Nel caso particolare la prova idropneumatica è risultata positiva

alla blu di metilene, si può vedere la componente anteriore dell'anastomosi

e quindi si è deciso di applicare dei punti con V-Lock

e sia visto il quadro infiammatorio sia alla luce della presenza di questa soluzione di continuo

si è deciso intraoperatorialmente di applicare una illostomia di protezione

e di posizionare nel cavo del Douglas un drenaggio.

Nel decorso postoperatorio in seconda giornata rimuoviamo il catetere vesicale e il paziente però riscontrava a distanza di circa due ore dolore e per questo bisognava riposizionare il catetere vesicale con un ristagno di circa 200 ml.

A distanza di due giorni abbiamo riprovato la rimuovere del catetere vescicale con la medesima sintomatologia da parte del paziente e quindi è stato fatto un UROTC con riscontro di fuoriuscita di mezzo di contrasto dalla cupola vescicale e una lesione descritta di circa 3 mm a livello della cupola vescicale.

Questa è la fase, abbiamo studiato il video e questa è quella che secondo noi è la fase in cui viene fatta probabilmente la lesione della cupola vescicale.

Si è deciso di mantenere il catetere vescicale per circa 14 giorni dopo l'intervento e alla rimozione del catetere vescicale di ristudiare il paziente con un URTC, si è riscontrata una chiusura della fistola vescicale, della lesione vescicale e attraverso l'intervento dopo un clisma con gastrografin il paziente è stato ricanalizzato, quindi anche la piccola lesione che è sulla anastomosi era completamente chiusa.

Il paziente è stato ricanalizzato e è andato a casa senza problematiche ulteriori.

Grazie. Un commento a questo video. Mi sembra che la gestione sia stata ottimale perché non agire ma controllare e osservare una lesione così piccola di 3 mm è stata secondo me la gestione ottimale.

E poi l'altra cosa importante da prendere tra virgolette come insegnamento da lasciare praticamente in sala è quello di rivedere i propri video dove si può capire spesso il motivo dell'errore e quindi della complicanza. Non so se tu sei d'accordo Ferdinando.

Assolutamente sì. Mi piacerebbe sapere se avevate fatto un clismo opaco prima dell'intervento. Non c'era documentazione di fistola. Era un clisma con il gastrografino o un clisma con il mezzo di contrasto baritato?

Gastrografino. Ma quella è stata una visione intraoperatoria, quindi non c'era adesione.

Sì, può essere anche un indebolimento della parete che poi è diventata una fistola nel decorso post-operatorio.

È giusto perché esistono delle fistole ovviamente che non sono apparenti neanche dal punto di vista clinico con pneumaturia o altro,

che sono delle fistole minime che poi quando si porta via il sigma che è adeso si rendono evidenti.

Ma in questo caso evidentemente si è formata dopo.

Prego.

Io personalmente quando mi trovo di fronte a questo tipo di situazioni io faccio sempre un controllo col blu di metilene trasvescicato, questo sempre quando trovo il colon che è appiccicato nella zona vescicale.

Per cui da lì mi rendo con un buon consiglio.

Scusami per una domanda, blu di metilene prima di aver fatto la sezione o dopo aver fatto la sezione?

Dopo la sezione per essere sicuro che non aveva provocato una lesione o c'è una.

Benissimo, perché prima della lesione potrebbe anche significare, vediamo se c'è una fistola.

Sì, ma a me interessa, cioè una volta che io ho staccato il pezzo lo devo staccare, quindi devo verificare dopo che ho staccato il pezzo se c'è la fistola o no.

E lo faccio intraperatoriamente, se poi è necessario mettere un punto lo metto, se no comunque nelle lesioni molto piccole basta tenere il catetere di moro.

L'altra cosa, loro hanno detto che quando ho tolto il catetere il paziente aveva dolore, ma avendoli in drenaggio se io tolgo il catetere o la fistola, quindi io dovrei avere urina al drenaggio.

Sì, ma il dolore non credo che sia correlato praticamente all'entità del drenaggio. Il dolore era da sovradistensione della vescica.

Però alcune volte se c'è una fistola vescica, quando facciamo interventi demolitivi in corso di peritonettomia con IPEC dove poi facciamo anche resezioni vescicali parziali, noi prima di togliere il drenaggio a distanza di 7-8 giorni togliamo il catetere.

Ok, certo. Perché devi mettere sopra di estensione la vescica per vedere se c'è filtrazione, altrimenti non te ne accorgi.

O quando facciamo resezione ureterale con l'anastomosi.

Perfetto. Altre domande? No.