BOCCIA emicolectomia destra per adenocarcinoma flessura epatica

Sì, salve, buongiorno a tutti, sono il dottor Lisi, un collaboratore del dottor Boccia.

Questo è il secondo intervento che trasmettiamo oggi.

Il nostro direttore insieme al dottor Paolo Viganò e alla dottoressa Pascariello

stanno iniziando un mimico lettomia destra, la paroscopica, per un adenocarcinoma

per un adenocarcinoma della flessura epatica.

si tratta di una signora giovane di 60 anni in buone condizioni fisiche

che ha eseguito una conoscopia per disturbi dispeptici della canalizzazione

e c'è stato il riscontro di questa neoformazione della flessura epatica

la cui biopsia è risultato una denocarcinoma

non mi soffermo sui dettagli della tecnica chirurgica che li affronteremo insieme a voi durante l'intervento

sarebbe interessante

dopo confrontarci e discutere

sulla linfadenettomia

di questo intervento

quindi dando risalto alla linfadenettomia

del tronco di L

delle stazioni gasoproporiche

quindi

ridò la parola al nostro direttore

per l'intervento

Barbieri mi senti?

Sì grazie

Niente, intanto tutto bene?

Andiamo bene? Stai bene?

Sì grazie

Roma è bella

Roma era un'allerta meteo

adesso è uscito il sole

non ho capito bene

comunque

c'è una sala piena

di partecipanti

come sempre

del resto al Palazzini

c'è una buona

ci sono tanti collegamenti

sì

questo direi il 16

un po' meno

13

allora

accingiamo a fare

questa emicolectomia per una lesione

alla flessura epatica che è stata

tatuata dal nostro

endoscopista

che è questa

come puoi vedere

quindi

come facciamo di solito

usiamo un approccio con 4

trocar

uno in ipocondrio

c'è uno ombelicale

un altro sotto ipocondrio sinistro

un altro ipogastrio

e un altro epigastrio

adesso andiamo a crearci

nell'ascella

così

crochet per favore

andiamo a crearci la nostra ascella

Reggio Emilia come va?

tutto bene immagino

siamo un po' vicini di casa

sì sì tutto bene grazie ho sentito la signora giovane sessantenne si è già stata colice

stectomizzata quindi ha avuto ho visto qualche aderenza prima abbiamo lisato delle aderenze

della precedente istero della colicistectomia, poi ha avuto una polipectomia endoscopica nel 99

e nel follow up ha fatto praticamente il riscontro di una lesione che è risultata essere poi una.

Il nostro comportamento è quello sempre di fare un approccio laparoscopico per le patologie

di questo tipo ormai credo che sia l'opinione di tutti, no?

Sì, certo.

Signora, vedo che è molto magra, a volte dicono che è molto più semplice quanto è magra,

ma insomma diventa una situazione molte volte un po' più impegnativa, però si vede bene.

prima abbiamo trattato un paziente

un paziente con un'ernia inguinale bilaterale laparoscopica

obeso, quindi è stato però abbastanza agevole

andiamo a prepararci la nostra tasca

quindi a battere quello che è il duodeno

quindi per accedere poi allo spazio retoperitoneale

Grazie a tutti.

Manto la sentite?

Sì sì

Ok, grazie

Voi che mezzi di sintesi usate?

Sonicision, ultracision

Ah quindi prevalentemente ultrasuoni

Sì

Sì, siamo bene

Ecco, cerchiamo di stressare molto la formazione di questo scollamento della caverna

in modo da migliorare poi l'accesso, quando vediamo il colon trasverso ci fermiamo, ecco già il nostro spazio praticamente formato.

Questo è una neoplasia della flessura, quindi ci sposteremo sui linfatici del plesso superiore, oltre alla resezione dell'idiocolica, quindi della colica destra, e poi anche in prossimità delle anse di L andremo ad asportare le stazioni linfonodali.

Anche ieri a Roma c'era un'alta affluenza?

Sì, anche ieri, tutto il giorno. Tra l'altro questa è la terza procedura di questo tipo che seguo da ieri. Abbiamo visto un bel numero di colombestri con diversi approcci, diversi comportamenti.

Poi casomai quando siamo avanti, se non disturbo, faccio qualche domanda.

Anzi, siamo qua, mi fa piacere perché è un modo per migliorarsi, per confrontarsi in diretta e anche per quelli che ci osservano, secondo me, conviene assolutamente validare una situazione di questo tipo.

Credo che lo spirito del professor Palazzini sia stato sempre quello.

Non lo so, assolutamente.

è giusto che anzi

se vogliamo condividere

se hai dei suggerimenti

se hai

no

sarebbe

ben accetto

anche perché si lavora insieme

per il bene del malato

e quindi di conseguenza

credo che la soluzione migliore

sia quella di attenersi alle linee guida

e di fare un intervento corretto

e comunque

in sicurezza

credo cioè i capovolgimenti di una tecnica piuttosto che di un'altra a mio

avviso è meglio non farli cioè io ho sempre detto lo dico anche ai colleghi

che la cosa migliore è standardizzare la malattia cioè la patologia quindi

l'esecuzione sempre quella le stesse manovre stressare lo stesso procedimento

La stessa cosa perché è quello che ti porta a migliorare la tecnica, è quello che ti porta poi a sua volta ad avere meno errori sostanzialmente.

Assolutamente d'accordo, la riproducibilità è chiara.

Credo che la riproducibilità, come dicevi, sia la cosa più importante.

Con i passaggi fatti poi l'intervento lo può fare chiunque.

L'importante è tenersi sempre alle linee guida e alla pianificazione.

Comincio con la domanda, preparate il paziente in qualche modo?

Per il colon destro no.

Perfetto.

Sì, pronto.

Adesso andiamo a legare videocolica.

No, per il colon destro assolutamente no.

Prendi questo amore qua.

Per il colon destro non lo prepariamo, non facciamo praticamente una preparazione di nessun tipo,

di giugno dalla mezzanotte, noi facciamo la fast track, seguiamo il progetto ERAS

e quindi ci comportiamo col colon destro in questo modo e col sinistro con le preparazioni, con il retto eccetera.

Quindi non assondino il paziente a naso gastrico?

No, no, lo teniamo durante l'intervento per svuotare la prova, poi dopo lo studiamo. Il problema del colon destro è vario, perché noi stiamo avendo, ma credo che anche lo si vede, questa situazione.

Guarda com'è alta questa ileocolica.

E quindi come dicevo la preparazione è una preparazione diciamo pressoché assente per il colon destro mentre per il sinistro facciamo la preparazione anche per il retto ma credo che questa sia una cosa ormai condivisa, non so in questi giorni se si è parlato.

Sì, la stessa risposta che mi hanno dato tutti e quelli che l'ho chiesto.

L'altra cosa importante è la nutrizione, perché il paziente va nutrito, infatti ci sono lavori che hanno dimostrato che una buona preparazione alimentare ti dà sicuramente una buona ripresa post operatoria, minore decenze.

e quindi come tutte le signore longeve la signora ha una iliocolica alta retratta che va in...

cerchiamo di fare una linfadenectomia.

Il comportamento degli altri più o meno è uguale, no?

Cioè c'è qualcosa...

Sì, sì, sì, assolutamente.

Abbiamo appena visto da Pavia un posizionamento di un troca trasvaginale

per l'estrazione del pezzo da questa via, che dice che i pazienti selezionati offre il vantaggio di evitare la parotomia

e anche l'introduzione della strutturatrice meccanica per l'anastomosi intracorporea da quella sede, da una colpotomia posteriore.

Cosa ne hanno pensato le nostre colleghe donne?

non ho feedback da questo punto di vista

tu cosa ne hai pensato?

chiaramente la signora è anziana

per cui problemi relativi alla disparionia

queste robe qua sono

è la settanta direi settembre

per cui la procedura è andata veramente

molto via liscia, molto bella

utilizzando tra l'altro anche

anche dei accessi di piccole dimensioni, di 3 mm su cui si monta un puntale da 5, per

cui alla fine è stata veramente estremamente poco invasiva, si prestava anche per un BMI

basso, un po' come questa qua, insomma l'applicazione di qualche novità mantenendo ovviamente

Strettamente

Il comportamento oncologico corretto

Certo

Non so tu

Cosa ne pensi

Adesso potrebbe

La cosa di cui noi non abbiamo esperienza

Se non per qualche milza

L'estazionaggio vaginale in particolare

Per cui

Non credo in non potermi esprimere

Sulla

Capito

Vedi che

Noi facciamo questo

La scopriamo, la mesenterica, cercando di legarla sempre all'origine, anche per una buona linfa denectomica.

Quindi altre cose ce ne sono state dal punto di vista, oltre a questa visione, altre situazioni?

Il collega di Firenze sta facendo uno studio randomizzato sull'anastomosi intra-extracorporea,

quello che abbiamo visto ieri era

randomizzato come intracorporea

ok abbiamo visto questa

per vedere se in realtà ci sono differenze

nel postoperatorio

e vabbè

ne parliamo più avanti quando arriverete al punto

voi fate la intra extra

facciamo sempre la intra

intracorporea

tu quale fai

la intra o la extra

no noi facciamo di solito l'extracorporea

con un sottocostale destro

manuale o meccanica

capito

dipende da chi

passa fine

no noi ormai sono anni che

praticamente

mi sono convertito

alla

intracorponia

e ho dato qualche

differenza

nella canalizzazione

io credo che il malato potresti

mandarlo via in quarta giornata, a differenza di quando facevamo quella intra, cioè extra

corporea, che il malato aveva dei disturbi di canalizzazione e aveva praticamente una

peristalsi sempre ferma nel posto operatorio, quindi necessitava di sondino. Non so se voi

Voi avete avuto la stessa cosa.

Io ero d'accordo su quello che si diceva, ne parlavo prima con un collega di Pavia,

sul fatto che si potrebbero grossolanamente classificare i pazienti colon-destri in tre categorie.

Quelli che vanno senza problemi, quelli che vanno senza problemi in terza, seconda, si bloccano,

e quelli che si bloccano e non partono.

Non so se sei d'accordo.

Assolutamente sì.

È una patologia che poi anche dal punto di vista oncologico abbiamo visto una cosa molto importante, che questo tipo di patologie sta succedendo che sono molto più aggressive rispetto al colon sinistro e quindi di conseguenza abbiamo sicuramente un discorso anche che il colon destro non si comporta mai come il sinistro in tutte le sue varianti,

sia dal punto di vista istologico, dal punto di vista praticamente di gravità di malattia,

a volte scompare nel sangue occulto perché noi stiamo operando tante di quelle persone che hanno sangue occulto negativo

e poi alla fine scopri che hanno delle malattie comunque avanzate di un certo tipo e quant'altro.

Quindi il colon adesso a mio avviso va preso come un organo completamente diverso e parlando anche con gli oncologi sta cambiando la sua istopatologia, il tumore sta cambiando radicalmente perché noi lo aggrediamo e lui si trasforma e trasformandosi in questo modo ovviamente non abbiamo molti mezzi per combatterlo.

insomma è un organo

che sicuramente

per quanto noi lo consideriamo

semplice perché tutti dicevano

fai un'emicolectomia destra

e via

però è quello che ti dà a volte

dei problemi

quindi bisogna inquadrare questa situazione

qua

non so se il messaggio è passato

è passato

che sia lo stesso

si mi senti?

ci sono state altre cose

che sono uscite

passafili

ah non c'è più linea

non ti devi addormentare

ecco così

Barbieri mi senti?

Barbieri è andato

non scivola bisogna mettere un po' di olio

su questo crochet

non ci sente più?

perché è caduto

come scusa?

perché è caduto la linea

bipolare

una garzina

prima una garzina, non va il bipolare, come al solito, non mi tirare il filo, mi stai tirando il filo, state un po' attenti su queste cose perché, fammi prendere la garzina, da una clip metallica,

Sì, mi senti?

Sì, scusa, abbiamo perso l'audio ancora una volta

Fammi vedere dove sono

è il maltempo che

ovviamente

no, stavo chiedendo

se c'erano

emerse altre situazioni

che potessero

far capire che il colon

l'ondestro è sicuramente una patologia completamente diversa.

No, sinceramente non abbiamo parlato del comportamento biologico.

Non va l'acqua?

No.

Invece per quanto riguarda voi, cosa fate con l'alimentazione?

Con l'ondestro fate la preparazione?

No, il destro non lo prepariamo, anche noi prepariamo il sinistro e il retto

e se non seguiamo pedissequamente il protocollo ERAS abbiamo comunque svecchiato tutta una serie di tradizioni, anche noi non sondino, cerchiamo di rielimentarli in prima giornata e non mettiamo neanche noi il drenaggio a destra, non so tu cosa pensi.

Noi lo mettiamo, nel senso lo teniamo... mi fate passare attorno a questo filo? Dai! Madonna mia ragazzi! No, mettiamo praticamente... lo mettiamo... Alisa molla un attimo lì per favore. Mi date un po' di trend ancora.

Stavo dicendo, lo mettiamo e lo tiriamo via dopo tre giorni, quattro giorni.

Solo come spia del sanguitamento, eventuali problemi emorragici.

Sì, solo quello. Poi alla fine il discorso principale credo che sia solo quello.

Anche perché se c'è una filtrazione la clinica è quella che ti indirizza verso un comportamento completamente diverso. Noi facciamo subito l'attack appena c'è un segno di qualsiasi tipo e quindi vediamo insomma. Il drenaggio è solo una spia credo per il sanguinamento e basta.

Per quanto riguarda la preparazione invece, la preparazione in campo operatorio, nel senso che tutti fanno questo percorso, quindi l'asse vascolare prima non si vuole, piano perché mi rompe la vena.

poi ho notato differenze

nel senso che una volta fatto questo

che è il primo tempo

qualcuno approccia da mediale a laterale

qualcuno invece fa prima la doccia

parietocolica di destra

ma io preferisco fare

l'asse vascolare

poi dopo siccome questa è una flessura

io vado a guardarmi

si qua ci sono differenze in effetti

bisogna andare al tronco di L

io per esempio

adesso risalgo

poi dopo ti faccio vedere

vado superiormente

adesso semmai mettiamo un filo per sospendere questo

mi dai un punto che sospendo questo legamento falciforme

se no un ago retto

ha una vascolarizzazione molto pronunciata come vedi

si è anche un gruppo di linfonodi

a me non mi sembra di capire

si si infatti

adesso mi metto un ago per cercare di togliermi

e togliete un po' di trend per favore

un attimo per favore

vieni così

dammi per favore questo

dammi l'ago

si dammi l'ago

metto un filo sospensore

perché quel legamento falciforme

che poi dopo mi potrebbe

sicuramente dar fastidio

anche

con l'anastomosi

una pinza fammi vedere per favore

cosa hai fatto?

ecco, fermo un attimo

come mai la scelta di fare

l'anastomosi

mi dai un'altra pinza

l'anastomosi extracorporea

barbieri

ti darei

una risposta non scientifica

è più la tradizione

dove è caduto il filo

tra l'altro

noi facciamo parecchie chinge pariatriche

per cui l'anastomosi intracorporea

è una procedura

di routine

Non è neanche un problema di difficoltà tecniche, è proprio una tradizione.

Abbiamo cominciato a farne qualcuna da un annetto in qua, ma in genere è più extracorpore.

E Boni Lauri sta bene?

Sì, Boni Lauri sta bene. Credo sia a Madrid, anzi sono sicuro è a Madrid per un congresso anche lui.

Voi lavorate insieme, no?

Sì, sì, è il mio direttore

E infatti

E Mantua state bene, sì

Io ricordo i tuoi predecessori

che hanno cominciato l'avventura

alla paroscopica

ai tempi con noi, parlo degli anni 80

Francia, Pulica

Sì, sì, adesso

Il dottor Pulica

Il dottor Pulica è in pensione, il dottor Francia anche lui, lavorano presso una struttura privata convenzionata qui di fronte all'ospedale e adesso c'è un'equip diversa, ci sono ancora degli anziani,

È un'equipe diversa che sta cercando di fare il suo lavoro con dedizione e con umiltà.

Speriamo di riuscirci.

Ecco, io come vedi vado avanti qua.

Adesso c'è un po' di plesso preso qua.

Adesso vediamo di fare chiarezza su questa cosa qua.

Passa fili per favore. Ho cercato di fare una linfadenectomia un po' più accurata visto che non scorre bene. Ha una fragilità capillare così importante, un hemlock, che bisogna andare piano. Andiamo piano dai.

Invece nelle altre sale cosa stanno facendo adesso?

Un attimo che mi rendo conto, un'ernia inguinale, una gastrectomia totale, la paroscopica e un altro colon destro, mi sembra di vedere.

Quindi l'anastomosi poi in monostrato, duplice strato?

Meccanica o manuale, strato singolo, punti staccati.

la fanno tutti così o qualcuno

ma guarda

io la faccio

tendenzialmente manuale

qualcuno dei miei colleghi la fa meccanica

Stefano Bonilla

la fa meccanica

e le ultime che ha fatto

le ha fatte intracorporee

qualcuna

e cosa ha detto Stefano?

che gli è piaciuto

in realtà

si

Sì, però in realtà il post-operatorio non ha differito molto.

Ah no?

No, almeno.

Però sono dati anedotici e ti rispondo così.

Però l'incisione, scusati, facevo una domanda.

L'incisione sovrapubica...

Sottocostale, destra.

Ah, sottocostale, ho capito.

No, no, no, sottocostale destra.

Il sottocostale è sempre agevole, puoi fare, che devi liberare bene tutto il trasverso?

Sì, sì, se uno pensa che fa quella incisione e quindi si prepara per, secondo me, non mi ricordo problemi particolari.

Sì, sì, sì.

Perché vedo che qui in provincia di Mantova l'ASL ha sicuramente, come dire, non dico, ha un po' proibito questa attività chirurgica.

Ecco, in controtendenza con le linee guida del Ministero.

Eh, infatti, però, non so, vedo che anche colleghi...

Per i costi?

Ma questo non ti so dire perché noi non la facciamo, io personalmente non l'ho mai fatta, non ho esperienza, però sentendo anche i colleghi, già prima con Coriolano avevano un po' tra virgolette.

Facevano bene, se non sbaglio.

Sì, sì, sì, però il problema è che l'ASL aveva praticamente impedito una situazione di questo tipo.

Quindi adesso avevo sentito anche l'altro collega di Castiglione, che è il dottor Bruni, non so se lo conosci.

Certo, certo.

Anche lui, l'ASL, gli ha impedito di fare questa attività, quindi anche questa, il malato mantovano dal punto di vista per una malattia disfunzionale di obesità non viene trattato.

No, tra l'altro noi adesso non so quanto c'entra con la procedura, se voi ne parliamo.

Abbiamo messo su un protocollo di gestione del paziente obeso pre-intraoperatorio

che deriva da un'esperienza olandese che sono andati a vedere un anno fa

e che prevede il fatto che il paziente non venga più inviato in reanimazione

salvo casi gravissimi

che venga

trattato senza sondino

senza tubo digerente

post operatorio, con rialimentazione

in prima o seconda giornata

bypass gastrico

e che ci sta dando

grandi

soddisfazioni devo dire

noi non li dimettiamo in prima

come fanno in Olanda perché

non c'è

l'ambiente

in Italia per fare una roba del genere

però devo dire che rispetto a prima in cui l'obesità era, l'obeso era un paziente veramente considerato come a rischio di qualsiasi morbidità a posto operatorio, in questo modo in effetti abbiamo cambiato parecchie, svecchiato parecchie cose.

Il confronto, poi le esperienze con grandi centri che fanno grandi numeri, credo che sia quel il risultato.

Abbiamo anche cambiato una parte della tecnica chirurgica che prevede anche una velocizzazione della procedura.

Se in Olanda arrivano sui 40 minuti per un bypass, noi ci attestiamo sull'ora e qualcosa.

cosa, per cui il paziente sta meno addormentato, non si usano curari, si svegliano senza avere

problemi respiratori, almeno finora e quindi abbiamo avuto un grande beneficio.

Un pezzettino.

Voi ne fate tantissime all'anno?

Tantissime, non so cosa, ci sono centri che ne fanno, credo, molti di più.

Ho capito.

Noi siamo arrivati a, se non sbaglio, un po' più di 500.

Insomma, comunque è un bel numero.

Sì, è un bel numero.

Ecco, adesso io in questa fase mi fermo e vado nella parte sovramesocolica.

Molla per favore, Annalisa.

Molla, molla.

Lascia, lascia.

Prendi l'aumento, per favore.

Quindi proprio per quel discorso di linfadenectomia vado da questa parte qua e cerco di sganciare il gastrocolico e mi porto sui vasi sotto gastropiploici per cercare di avere una visione migliore dall'alto.

infatti mi permette

a questo punto

porto via anche l'aumento

che diciamo

è in questa parte

è lì, è in quello studio che è stato

fatto, quanti

diciamo i centri

che stanno facendo

mi pare di aver capito

l'anastomosi intra e quelli extra

e corporea

io ho capito

è un singolo centro e sono queste

differenze che lo fanno

non credo sia multicentrico

però non ne sono sicuro

ah quindi un solo centro

non vorrei dire cose che non sono

per cui non sono in grado di risponderti

perché non seguivo io

in prima persona l'intervento

sentivo che ne parlavano

ma purtroppo avevo anche altri da seguire

Non vorrei dire cose che non sono vere.

No, si deve togliere davanti per favore, fammi pulire un attimo.

qualche vaso

non è stato

non ha tenuto credo

mi tieni per favore il colon su

il colon

c'è la colica destra

dell'emolock

adesso vedo

piano piano

potrebbe essere l'emolock sul reflo

adesso vediamo

fammi vedere qua per favore

si è una clip

sul reflo

che ci ha dato

vediamo un attimo qua

mi da una hemoloc per favore

fammi vedere laterale qua

come va

raddrizzati per favore

ecco dammi un hemoloc

eh perché c'è un groviglio

venoso

e probabilmente la colica

qui che nel reflo

si ma niente

niente di importante

Va bene, cambiamo le garzine un attimo e puliamo la telecamera, una pinza, quindi stavo dicendo, voi li fate tutti laparoscopici, gli obesi, fate tutto laparoscopico?

anche le urgenze

rispetto

abbiamo raccolto i dati

per un congresso che ci sarà

quello regionale nostro

e abbiamo

rispetto alla

survey che ha fatto Agresta

sulla situazione italiana

della paroscopia d'urgenza

direi che siamo

abbiamo il 45%

dell'urgenza fatta in paroscopia

ho visto

dal 2011 in poi

che secondo me è un buon risultato

il 15% di tutte le procedure

che insomma

niente di modesta

esperienza però

è un segnale anche perché

a differenza di quelli

che ha risposto quel questionario

noi abbiamo

ormai il 100%

dei chirurghi come si dice

nei paesi anglosassoni

confident con la paroscopia

perché la fanno tutti

e l'approccio è in genere

quasi sempre la paroscopica

a meno che non ci siano controindicazioni

diciamo che

è un po' come il nostro

comportamento perché anche noi

facciamo la stessa cosa

anche perché

a volte risolvi con poco

qualcosa che

sicuramente

evita di fare delle

le laparotomie che a volte sono delle piccole cosine che ovviamente, delle laparotomie che

praticamente uno può tranquillamente evitare.

Assolutamente.

Oltre al problema delle diagnosi non attese, che è una vecchia cosa che si dice da mai

20 anni e che anche quello per chi fa la l'urgenza insomma trovare qualcosa di

diverso di quello che è probabile che ci sia in laparoscopia permette di

risolvere a poco prezzo con il prezzo relativo

assolutamente assolutamente l'altra cosa che secondo me è importante è che a

A volte ti fa delle diagnosi veramente di un certo tipo, creando una risoluzione del problema nella donna,

perché c'è per esempio quante situazioni che il ginecologo dice che sono praticamente sempre negative, poi alla fine...

Ah, quindi è anche amato da questo, oltre che...

purtroppo è una cosa così

che poi ci troviamo

a delle situazioni

che erano del tutto

presenti prima

e quindi così

ecco l'avenina che ha sanguinato è questa

un'avenina

del cavolo

però ci ha sporcato il campo

non vorrei risultare

molesto nei confronti dei ginecologi

con cui tra l'altro noi abbiamo un gran bel rapporto

anche perché abbiamo su uno studio

di peritonectomia per il cancro dell'ovaio e comunque loro hanno un approccio laparoscopico

in gran parte di tumori varici per cui ci chiamano per cui voglio dire l'ultima cosa

che voglio fare è lamentarmi anzi secondo me siamo privilegiati da questo punto di

vista.

Mettiti dentro con la pinza chiusa.

Sì sì no infatti anche noi abbiamo un ottimo rapporto e dico che sicuramente è una bella

cosa cioè poi una bella collaborazione anche noi per il cancro dell'ovaio dove con loro facciamo

interventi molto demolitivi però è il problema che molte volte ci si arriva a questo dicendo

che dal punto di vista ginecologico non ha nulla niente noi andiamo avanti con la nostra sezione

Stiamo isolando un po', diciamo, la parte staccando, quindi il retroperitoneo, portiamo giù l'omento, se ottieni su l'omento dal tuo lato, prendi su. Voi di urgenza ne avete tante a reggio?

sì che si intendo numero così comunque un paio al giorno secondo me in media 12 al giorno sì però

però avete sempre due chirurgie vero mi diceva stefano che se abbiamo due chirurgie in futuro

si penserà di farne una o non ho idea secondo me chi ne ha idea non lo dice

ecco non so vieni avanti seguimi nella quello che è sicuro e che è prossimo è

un'unificazione della noi eravamo un'azienda autonoma dal punto di vista

diventerà la unione tra le due aziende cioè l'azienda ospedaliera della

della provincia e quella del nostro ospedale, con un'unica direzione generale, credo il prossimo anno.

Credo che questo cambiando, queste modifiche da noi sono già avvenute e siamo in corso e c'è un po' di confusione a dir la verità.

Vediamo un attimino cosa succederà perché l'azienda nostra è grossa e unica, però ha dovuto sicuramente prendere dei colleghi dell'ATS, che a noi si chiama ATS LASL.

L'acronimo sta per ATS?

Azienda Territoriale Sanitaria.

Ah, Sanitaria Territoriale Sanitaria.

Mentre da noi si chiama azienda AST socio sanitaria territoriale, quindi è una situazione un po' particolare.

Quanto pesa la signora?

Sembrava molto più magra.

Esatto, infatti.

Adesso il dottor Rizio lo guarda perché non mi ricorda.

No, non voglio disturbare, però in effetti è ben rappresentato.

No perché ha un addome 68, però è alta, è un anormotipo, solo che l'addome è piccolo, ce la puoi rilasciare un po' per favore?

E voi con gli anestesisti che rapporti avete? Perché qui abbiamo la dottoressa Putina che prima ha fatto vedere il tablock, non so se voi avete esperienza di fare il tablock.

No, comunque i rapporti sono ottimi con gli anestesisti.

Stavi dicendo, scusa che ti ho interrotto.

Niente, il tablock lo facciamo in questi pazienti che facciamo la chirurgia laparoscopica e ci sta dando degli ottimi risultati per quanto riguarda il dolore post-operatorio.

Sai che a volte hanno quella tensione di parete, quel dolore.

è con questa

l'esperienza nostra è limitata

quella che si fa con l'ecografo

cercando

è limitata, c'è qualcuno da noi che la fa

soprattutto nei bambini

devo dire, soprattutto nei giovani

però mi stavi dicendo che

nel post operatorio

hanno meno

necessità di opiacei

si, noi praticamente

non usiamo più opiacei

usiamo solo tachipirina

adesso andiamo giù per favore

Dai l'ottica qua su, puliamo un po' l'ottica.

No, nel post-operatorio facciamo prevalentemente paracetamolo, si evita quella tensione di parete, hanno sicuramente un decorso migliore,

Perché poi il dolore post-operatorio è quello che praticamente ti inficia un po' anche il decorso, il dolore, tutte queste cose qua.

però diciamo ecco dammi una visione di insieme per favore però dal punto di vista ecco generale

io credo che la soluzione migliore sia quello di ridurre sicuramente gli antidolorifici e di

avere un decorso con meno dolore possibile e devo dire la verità prima la dottoressa ha

ha fatto vedere proprio con la procedura, la quantità e il dosaggio di naropina.

Mi dispiace, non è pervenuto questa cosa qua. Mi dispiace molto, anche perché era molto interessante.

Allora date il microfono alla dottoressa Putina che dice a dottor Barbieri se ti fa piacere,

perché noi stiamo avendo dei grossi risultati e delle grosse soddisfazioni, a dir la verità.

Pronto? Pronto? Mi sente? Barbieri? Non mi sente.

Dottor Barbieri ha...

Buongiorno a tutti, volevo ringraziare, scusate la voce, ma ho 38 di febbre.

Vivere qui dentro per una settimana non è proprio facile.

Grazie a tutti per essere venuti anche a questa ventisettesima edizione.

Spero che siate rimasti soddisfatti.

Sta parlando a loro, a tutti.

grazie particolare

perché onestamente quest'anno

non pensavo che saremmo riusciti a arrivare

a 1900 persone

e quindi mi fa indubbiamente

molto piacere

un grazie a tutti gli operatori

che si sono collegati

in questi due giorni che hanno dimostrato

che la chirurgia italiana

non ha nulla da imparare dalla chirurgia

diciamo del resto del mondo

un grazie agli sponsor

ma un grazie particolare

a uno sponsor che le forze di questo congresso si mantengono grazie alle iscrizioni che raggiungono circa il 75% del bilancio che lo mantiene in piedi, quindi per me è una grossa soddisfazione che devo dire grazie a voi, grazie agli sponsor ma in misura minore rispetto ai primi anni che abbiamo fatto questo congresso, grazie e speriamo di riavervi il prossimo anno, grazie a tutti, buona giornata e buon lavoro.

Stavo parlando con l'audis qua fuori, 1900 ho detto da ieri, partecipanti.

Però sono tanti, andiamo alla banda, sono da qui a lì, non può essere, hanno parlato prima, andava bene.

Adesso siamo pronti per sezionare, adesso mi faccio un po' spazio.

La bassa qua? No, la c'è stata, tocca all'ocra. Quelle lì sono per me.

Voi che carica usate, barbieri, per l'ultima ansa?

Quella, quando, la ocra, sì, anche noi.

oppure quella bianca alternativamente non so si diceva anche prima uno dei problemi della

stomasi leale quello del sanguinamento della linea di struttura che in genere non è esita

in un reintervento ma comunque da una animizzazione melena il post operatorio che rallenta un po i

tempi di recupero insomma non so se abbiamo avuto questi problemi però da quando superatrice da

quando abbiamo usiamo questa triste paul se non è che c'è tutto dietro un carrello noi non credo

l'aspetto concavo con le tre città e poi queste qua molto emostatiche devo dire la verità dei

grossi dispiaceri non ne abbiamo avuti ovviamente stiamo parlando di tessuti sani tessuti se va

bene eccetera se invece parliamo di altre situazioni insomma il discorso è completamente

diverso però se parliamo di un intervento tipo questo in elezione come vedi c'è una

una tripla fila di punti che non ti dà assolutamente nessun problema

isoliamolo un po' se no non viene su

mi dai il crochet per favore

allora la dottoressa prima ha fatto vedere in diretta

adesso andiamo sul cesto

però non vorrei disturbarti

no no no, tanto siamo abituati

infatti

è una situazione

no, è una cosa

molto interessante perché

alla fine

vediamo la

mattatura dov'è

e c'è un tanto

che cazzi suoi

fammi vedere per favore

la mattatura dov'è

allora

quindi lei ecograficamente

Senti, Orgo vieni qua, vicino al mio microfono, così siamo un po' vicino, sento un po' il calore di una donna che ogni tanto non vuole stare a me.

No, anzi.

Sì, sì, buongiorno dottoressa.

stavamo parlando di questo tab block che io mi trovo benissimo

e poi penso che si trovano bene anche i chirurghi nel post operatorio con i pazienti

soprattutto pazienti

perché è una bella soddisfazione trovare i pazienti dopo 5-6 ore

in una laparotopia che non sentono dolore

secondo me è una bella cosa

E noi usiamo questa tecnica e cerchiamo di diffonderla per tutte le laparotomie che fanno, soprattutto nella chirurgia colon-rettale.

Tecnica molto semplice, assolutamente nessun problema di apprendimento, basta fare 15 volte e già si può andare avanti senza nessun problema.

La composizione che uso è una roppina, roppia vacaina, a 0,5 e somministro 20 ml per lato, quindi quando faccio il bilaterale uso 40 ml, quindi sarebbe 200 mg di roppia vacaina,

che è una dosa abbastanza buona, che comunque nella letteratura la trovi non superare 225 mg, che adesso è l'unico farmaco raccomandato per usare il blocco della parete addominale.

Io vado nello spazio tra muscolo obliquo interno e trasverso, vado nello spazio che appunto si chiama trasverso subdominis plane, dove si trovano tutti questi nervi che nascono dai nervi spinali dal T7 a T12 e anche L1.

Quindi comprende tutti i nervi intercostali e anche i nervi ilioipogastrico e poi anche il genitore femorale, questi piccolini.

E quindi una buona copertura analgesica della parete addominale, soprattutto sopra l'ombilicolo.

se ci si può anche un po' aggiustare questa tecnica se vuoi andare un po' in alto

spostare questa tecnica, si chiama sub-tab block

che vai un pochino più in alto rispetto a quello che faccio di solito

nella tecnica classica di tab block

e quindi c'è anche possibilità di coprire tutta la parete addominale

senza nessun problema, distribuendo l'anestetico locale in maniera un pochino diversa rispetto a quello classico

20 ml a destra e 20 ml a sinistra.

E usa l'ecografo per localizzare?

Infatti io uso una sonda ad alta frequenza, non profonda, quindi sonda lineare

e vado nello spazio tra dodicesima costa e crosta iliaca a livello dell'ascellare media.

Quindi linea ascellare media, metto la sonda trasversale e vedo questa immagine della parete addominale

di tre strati muscolari, intendo obliquo esterno, obliquo interno, muscolo trasverso e dopo peritoneo con intestino.

Le immagini sono belle, facilmente distinguibili, le vediamo bene, questo spazio che ci interessa a noi.

Si fa imitare questo anestetico con l'ago che usiamo, infatti abbiamo diversi aghi di diversa lunghezza,

per le persone magre usiamo di solito 50-70 mm, per le persone obese ci sono anche 120 mm.

Le aghi che usiamo anche e soprattutto in ortopedia, per anestesia locorigionale, per fare i blocchi dei plessi.

E attraverso questo ago somministriamo il nostro anestetico.

C'è tutto ecoglidato, quindi le complicanze sono minimali.

Praticamente nel mondo sono descritti pochissimi casi.

Rarissimi casi di una puntura in una lesione epatica in una signora con cirrosi epatica, con epatomegalia di base e basta, questi rari casi di complicanze.

Quindi un rapporto eccellente tra beneficio e analgesia, eccellente perché descrivono anche 24-48 ore di durata di analgesia postoperatoria che non è assolutamente spiegabile e non riescono ancora a spiegare come mai è così lunga durata di questo blocco

nonostante che la ropevocaina ha un'azione di 6-7 ore.

Ecco, è una tecnica veramente bella e io cerco di diffonderla con tutte le mie forze

e spiegare anche ai giovani che arrivano che è veramente il futuro della chirurgia addominale

perché non riguarda solo chirurgia generale ma riguarda anche ginecologia, ostetricia, urologia

Quindi sono le sale principali che lavorano tutti i giorni e che noi lavoriamo con queste chirurgie specialistiche.

E quindi anche il tempo di esecuzione è brevissimo?

È brevissimo, massimo 10 minuti perché tu prepari tutto, il paziente è addormentato quando riguarda la videolaparoscopia

e nelle ernie che ho fatto la settimana scorsa abbiamo avuto un paziente molto complesso

nel senso che con importanti patologie di base

che assolutamente non poteva essere addormentato

a meno che dopo non portato in reanimazione

e aveva una ernie recidiva di un'ernia

e l'abbiamo fatto in paziente completamente sveglio

ha fatto questo tablock

era veramente eccellente

non ha sentito assolutamente niente

i chirurghi hanno potuto lavorare con tutta calma

tranquillo, andare avanti

ti dico limitata a qualcuno dei nostri anestesisti che la fa

non così però

strutturata

direi

io volevo ringraziare

l'anestesista

perché è stato molto interessante

e poi fa sempre piacere sentire

la competenza coniugata all'entusiasmo

ancora

ma bisogna

noi credo che andiamo avanti con questo

perché se lo facciamo

non credo che lo facciamo per quei due soldi

che ci danno

il nostro lavoro è fatto di motivazione

di unione

si sta cercando di creare un team

perché il team crea la motivazione

e il team crea

la crescita e il miglioramento

di tutto

quindi se noi abbiamo

questo

possiamo esprimere una buona sanità

perché poi alla fine è questo che

ci deve distinguere

perché lo Stato ci sta facendo

diventare

dei dipendenti dello Stato

e quindi

abbiamo questo problema qua

perfetto

noi per adesso abbiamo

liberato

il nostro colon

l'abbiamo

adesso mi da una pinza

togliete un po' il trendele

per favore fammi prendere il pezzo

che lo mettiamo

ecco qua, il pezzo l'abbiamo

liberato tutto

quindi lo andiamo ad alloggiare un attimo sul fegato così ci toglie un po di ingombro ecco

benissimo ecco andiamo a vedere qua pulire da una garzina da asciugare adesso bisogna

mettersi qua che così adesso prepariamo l'anastomosi che io la faccio meccanica

in doppio strato

cioè con la chiusura poi in doppio strato

lasciamo ancora

un po' di trend

un altro po' per favore

come in doppio strato?

chiudo

meccanica con la chiusura della breccia

in doppio strato

adesso ti faccio vedere

anche se molti la fanno

in monostrato

io mi sono ormai abituato a farlo in questo modo

allora fammi vedere

e devo dire la verità

quindi l'interruzione

dei due monconi

non la fai con un'altra meccanica?

la fai a mano?

no, tutto a mano

ah a mano, ok

perché finora abbiamo visto farlo

a niso peristaltica

con l'interruzione con un altro colpo

di sottolattrice

no, io preferisco

iso

poi

così analisa

Mi dà un punto per favore intero, Novosin 2.0, misuriamolo un po', fammi vedere per favore questo, questa è la rima, noi ci portiamo qua.

Più o meno gli altri hanno fatto lo stesso isolamento oppure c'è stato qualcuno che ha invertito qualcosa o meno?

C'è qualcuno che ha approcciato prima la doccia parieto-alcolica rispetto al legamento gastroalcolico, però credo che sia un dettaglio di abitudine più che di... che non abbia importanza.

E poi, scusa, il colon gli cade poi addosso?

No, in realtà non cadeva, infatti era una cosa che mi ero chiesto anch'io, ma in realtà no.

si no io sinceramente no andare lì a a creare questa cosa preferisco isolarlo

medialmente e poi dopo fare una situazione che mantenga le connessioni e testi e più

infatti un clammerino qua io lascio questo filo lungo che mi mette allineate mi posso

gestire la trazione vedi ho lasciato questo filo si fa vedere allora faccio così questa

cosa va tenuta giù non ti addormentare analisa allora questa va così e questo

La strutturatrice viene sempre dalla parte sinistra del malato. Adesso faccio i miei due opercoli per andare poi. Poi succede che quando lo devi rompere fai sempre fatica. Se non lo vuoi rompere...

Invece per la complicanza è un'altra cosa.

È vero, sei d'accordo?

assolutamente

infatti prima ho visto una calasia

la stessa cosa fatta così

c'è venuto un piccolo buco nello stomaco

eh oh

quando non la vuoi fare

poi nella calasia soprattutto credo

mi da la macchina

la suturatrice

è una 60 lineare

viola

quindi

non tirare molto questo

lascialo cadere

poi mi dà allora il monofilamento lungo 30 cm, Enrico per favore, tira un po' indietro Annalisa il coso per favore,

sì, ma non tirarti il trocar, va bene, ecco.

È portato all'esterno, sì.

Dentro il trocar, sì, perché è chiesto lungo.

Assolutamente perché mi dà...

Così mantieni anche la possibilità di utilizzarlo.

No ma poi me le tiene allineate e non ho sicuramente la preoccupazione, tira adesso un po' il filo Annalisa, non forte, piano, vuoi vedere in fondo Paolo, ecco, molla Annalisa quella pinza finale, molla molla, ecco, tira un po' quel filo lì, ecco io cerco di dare più attenzione a questi passaggi,

vedi che il filo lascia il filo analizza non lo tirare tanto ci do tanto peso e quindi proprio

per cercare di allinearla bene si ho visto è allineata perfettamente infatti quello lì è

quello che ci tengo di più su questa cosa ci do maggiore attenzione allora mi dà l'aspiratore

per favore adesso mi dà qui un filo corto da 20 e poi me ne dà mi pare che non sangue no no adesso

nella parte distale alla rima. Non utilizzi V-lock? Assolutamente no. Perché? Prima di tutto perché

non c'è una dimostrazione scientifica che può essere usato per le suture intestinali.

e secondaria cosa è un filo che comunque va legato perché ho visto e ho letto in letteratura

e da alcuni colleghi autorevoli che hanno avuto delle complicazioni abbastanza importanti per questo filo

quindi a mio avviso, insomma io personalmente, prendi questo per favore

adesso sentivo il dottor Longoni

che usa

un altro filo con ancorette

che

prendi, no gira la pinza

se no non lo prendi

chiudi, forbici

sentivo il dottor Longoni

che usa questo filo dell'assut

che hanno delle

ancorette e c'è una ricerca

scientifica che si può usare

per le

per l'intestino

Mentre se tu leggi il VLOC non c'è una dimostrazione diciamo né in letteratura né nelle loro indicazioni di fare, allenta un po' quel filo per favore, vedi com'è importante questo filo di trazione che mi permette di fare una situazione,

di vedere dov'è il punto di fine della tiranalisi.

Spingi la cosa, no, questa, quella lì dove hai sulla fila, ecco, bravo.

Quindi il VLOC, se tu leggi quello che c'è scritto,

non c'è assolutamente nessuna indicazione a usarla per l'intestino.

E quindi è una situazione comunque diciamo che su l'intestino io personalmente preferisco un filo continuo, liscio, senza che abbia delle cose ruvide, però voglio dire ognuno ha le sue vedute, voi lo usate?

sì devo dire io credo che gli ultimi 100 bypass gastrici abbiano questa struttura

qua colpito e poi anche per altri e vi trovate bene diciamo sì ma io non ho esperienza ho sentito

altri colleghi e mi sono un po spaventato di novità nell'usarlo ma perché a parte questa

condizione di pseudo off-level sul fatto che dà aderenze con altri viscer che il

problema invece è piuttosto sentito quello che dal fatto che queste arcorette

possono dare aderenze più facilmente di altri materiali di

struttura però ti dico noi in genere la chiusura di queste brecce digiunali

gastriche facciamo il bilancio io non ho esperienza quindi non ti so dire

Ti riporto solo questa esperienza di altri colleghi che hanno usato questa cosa qua e che praticamente questa esperienza è un'esperienza, diciamo, su diversi casi.

Negativa.

Negativa. E poi voi l'hanno data alla fine o lo lasciate così?

No, lo lasciamo così.

Senza nemmeno il nodo finale?

no avvicinati per favore insomma va bene così no dico va bene così nel senso che uno in base

all'esperienza e alla sicurezza fa ste cose poi io per esempio capace che lo provo va bene mi

metto anche a usarlo sostanzialmente quindi è una situazione che va vista anche in una chiave

di lettura così sostanzialmente

si si certo

poi le cose come si dice

vanno usate

guardi dirò qualcuno

penso qualcuno dei miei colleghi l'abbia anche

impiegato in qualche ulcera

qualche raffia di ulcera

in urgenza

io personalmente no

però credo

se non sbaglio che l'abbiano usato senza

grandi problemi

voi le ulcere

duoneali, le peptiche

perforate di approcciare la paroscopia sì sì più delle volte sì beh anche perché insomma riesce

di solito con due punti a a sistemare la roba quindi nella chirurgia bariatrica il buloc non

Non dà nessun tipo di problema, diciamo?

A noi no, non abbiamo avuto... no.

Sto filo è un po' vicino, mi dà fastidio.

Viene usato per chiudere le brecce come questa, l'introduzione delle sottolattrici meccaniche.

E lo fate in monostrato, per esempio una breccia così lo fate in monostrato, no?

Sì.

adesso fate solo bypass gastrici o fate anche qualche sliv rara sono le due procedure che

facciamo noi non facciamo vendaggi scopinara no vendaggio mi spiace no di solito quando lo

chiedono i congressi diciamo che la nostra esperienza è che li togliamo non li mettiamo

Non so perché, probabilmente siamo un osservatorio privilegiato e vengono quelli che hanno le indagini complicate, ne abbiamo tolti un bel numero, con una serie di complicanze numerose, anche di una certa gravità, anche a rischio per la vita qualcuna.

Certo, sicuramente perché poi alla fine è tutta questione tra virgolette, ci sono delle persone che ce l'hanno per tanti anni però non scevri di complicazioni.

Sicuramente, ma io credo che questo tipo di chirurgia la debba fare un gruppo come il vostro

che è sicuramente preparato e ad avere un centro di riferimento per tutto

cioè dal punto di vista psicologico, dal punto di vista di complicanze

perché poi c'è tutto il discorso delle complicanze

che quando succedono non credo che sia apri, vedi, giusti e via andare.

Cioè la complessità del malato praticamente in toto è una cosa molto molto importante voglio dire.

Assolutamente, questo è quello che preclude in genere la scelta di fare questa chirurgia.

Cioè finché va bene l'intervento, una volta hai imparato il bypass gastrico

che è pure una procedura con la sua complessità, vabbè l'hai imparato.

Il problema è quando non vanno e le cose diventano difficili da gestire.

Anche perché le complicanze ci sono.

A volte ci sono dei nostri colleghi che dicono

ma io non ho nessun tipo di complicanze, sai.

Insomma, perché vuol dire che non fai chirurgia.

Le complicanze purtroppo, soprattutto se operi dei malati complessi,

malati che vengono a volte in condizioni veramente gravi

diventa veramente no

bisogna saper dire, secondo me i barbieri adesso no a tante situazioni

perché alla fine sta diventando molto più complessa la cosa

assolutamente, io ho imparato, ci hanno insegnato a diffidare di quelli che dicono che non hanno complicanze

perché o è falso o vanno da un'altra parte perché tu non le vedi

sono d'accordo

la letteratura ha un significato anche per questo

nel senso che le complicazioni descritte hanno una percentuale che se vuoi

su cui possiamo discutere

che allora il problema è la percentuale che hai in una tua attività chirurgica

ma il fatto di non averne secondo me prelude a qualcosa di sbagliato nel discorso

assolutamente sono pienamente

d'accordo con quello che dici

perché poi alla fine

sono tutte situazioni

sai

soprattutto quando facciamo

chirurgia d'urgenza

grossi interventi

tutte queste situazioni

a mio avviso sono situazioni che

sono importanti

da tanti punti di vista

perché il malato

arriva in uno stato

il malato neoplastico

ha fatto una chemioterapia

una radio

è complesso, complicato

sono sempre più anziani, fragili

certo

è bello operare

tira verso di te

è bello operare persone

sai, che non hanno nulla

vai a operare

tutti questi palati complessi

che incominciano ad avere bisogno

della rianimazione

cioè ragazzi

poi il problema è che negli ospedali

mi fai vedere un po' meglio

poi quando stanno in ospedazione

tutti questi malati defedati

hanno delle complicazioni

legate alle infezioni ospedaliere

che non sono mica poche

no

poi c'è tutto, non so se anche da voi

così c'è tutto il problema della resistenza

agli antibiotici

dell'abuso che si fa

non si dovrebbe usare per cui

sviluppano resistenze, poi non hai più le armi

adatte per le SBL positive, lo stafilococco.

Guarda, noi abbiamo dei nostri malattie infettive che sono veramente bravissimi.

Lascio la narizia per favore e tira questo qua esterno, il filo esterno,

esterno dall'extracorporeo, piano, non forte, nel senso che questa situazione

tra virgolette molto importante ai fini, proprio come dicevi tu, delle resistenze e tutti questi malati che sono fragili perché hanno fatto radio e chemioterapia per quando tu possa aspettare due mesi, tre mesi, tutto quello che vuoi, però c'è il problema veramente poi di tenerli in piedi,

dopo un intervento che vada tutto perfettamente bene, che un anastomo si tenga, questo ovviamente non succede quando si fanno degli interventi non complessi, vai nelle cliniche private, fanno solo le cose ovviamente di elezione, lì è normale che non hanno complicanze.

perché il discorso

fanno i giovani sani

il discorso è quello

infatti a volte mi chiedo

ma questo tipo di intervento

questo tipo di

situazione resterà ancora in piedi

perché poi alla fine

anche tutti gli oncologici

che operiamo e quant'altro

hanno sicuramente

come dire

tra una alla fine muoiono dopo 23 anni perché sono avanzati perché qua perché la ti chiedi

anche il problema c'è forbice se vale la pena a questo punto fare una cosa di questo tipo

sostanzialmente certo una pinza ecco questa è la nostra anastomosi io non chiudo mai la parte

La breccia non la chiudo mai, la sistemo un attimo, ci metto su una faldina di Tacosil che mi piace un casino perché ci sta dando delle grandi... mi sembra ben vascolarizzata, cosa dici?

Assolutamente.

il garzino

tira indietro per favore

un taglio sovrapubbico

per estrarre il pezzo

voi lo estraete

direttamente dalla

dalla

dalla incisione

si, farne stiro

un sottopostale destro

no, esperienza

di transvaginali

non abbiamo

anche noi solo in caso di un paio di mese come la

non l'abbiamo tirata via vero la garza c'era una garza dentro

una pinza allora ricontrolliamo lanza che viene su bene così vediamo aspiratore per

per favore, l'aspiratore, niente, mi pare che non venga più nulla, era quel sangue

refluo che si era verificato sulla gastrica di destra, vediamo qua, che l'asse mesenterico

mi sembra pulito, no? Avete i barbieri, cosa dici? Assolutamente sì, se si sono d'accordo.

Niente, allora adesso tiriamo giù l'omento, dammi una pinza per favore, potete togliere

un po' di Trendelenburg

fammi metterla

sulla nastomasi per favore

fai vedere

fai vedere la nastomasi

no mi fai vedere

qua dove, ecco lì

fammi vedere lassù

aspiratore

aspiratore

si stavo ritirando un po' l'anza

mi dai la garzina per favore

vediamo l'aumento se sanguina

perché credo che sia stato quello

secondo me è risalito

in ipocondrio

data la posizione della paziente

non vedo il colore, non è sospetto per niente

infatti è quello che dico anch'io

la prudenza non è mai troppa

certo

va bene, andiamo a vedere sotto il fegato

io riproduco molto

quello che facciamo in open

usare le garzine

ma credo che anche voi fate la stessa cosa perché la garzina ti aiuta a tante cose, quindi sanguinamenti non ne vedo, quindi una pinza, tiriamo via.

Ho visto prima i colleghi di Pavia che invece di utilizzare la garzina utilizzano i tamponi da epistassi, i quali sono in forma di fettuccia, vengono introdotti dal troca molto facilmente, poi si gonfiano quando assorbono.

e il problema è che il problema anzi il vantaggio è che essendo in meticellulosa anche lasciandoli in sede come può eventualmente capitare non succede niente

che può essere un messaggio

ah è una bella cosa anche quella io non ho esperienza quindi non lo so

no neanch'io infatti è la prima volta che vedo utilizzarlo però in effetti è un'idea

non c'è pneumo come mai?

scusami però

questo tipo di

lo usano come lo usano

cioè lo mettono in sede

si

come tu introduci la garzina

e questo fa la garzina

diventando

cilindrico

regolarmente rettangolare

dice anche

se lo lasci accidentalmente

non fa la reazione

da colpa estranea come fa invece il cotone della garza giro come messaggio mi fai vedere

qua per favore invece io uso c'è la nostra e c'è la mia mi piace molto la trazione la lo

scollamento con garze e quant'altro per via smus non lo metto adesso perché c'è un po di

di sangue

metto il drenaggio

sottopatico per un paio di giorni

giusto per portare fuori dei liquidi

come?

tu però

ma guarda non ce l'abbiamo

ancora, l'amministrazione

è un anno che ci dice che ci prende

abbiamo una colonna

purtroppo di 20 anni fa

è vergognosa e adesso

la B Brown ci ha fatto

la cortesia di prestarci

questa colonna che è veramente

fantastica si può usare sia in 3d ce l'hanno lasciato in prova abbiamo l'abbiamo usato

quella funzione di upside down quella è molto importante comunque al di là di tutto voi quale

colonna avete come visione? Noi abbiamo la Storz, la 3D, anche Stefano non è così motivato,

l'abbiamo provata perché ci hanno messo il modulo per provare, in effetti ha dei vantaggi

che tutti conoscono. Oggi abbiamo visto molte unità operative con dei 4K,

che qui non arriva perché il collegamento prevede una banda che qui non c'è.

Però visto che si sta diffondendo, non so se è per l'occasione del congresso o perché,

qualcuno ce l'ha stabilmente, qualcuno invece ce l'ha in prova per oggi,

però i colleghi erano molto ben impressionati per la risoluzione che ha, per i piccoli dettagli,

con monitor anche molto più grandi di quelli che siamo abituati a usare, tipo 55 pollici,

che vanno tenuti a distanza debita perché possono dare qualche problema di vicinanza eccessiva.

Sì, ti dico che dal punto di vista, nel caso di una visione,

fammi vedere questo troga, nel caso, tenete, mi aiutate per favore,

Nel caso di una situazione di questo tipo io penso che la cosa migliore è fare esperienza con la colonna che si ha, sicuramente ci sono studi ma anche l'esperienza personale ha visto che usando la 3D quando devi fare dei punti di sutura ti dà sicuramente, è come con il robot,

Il robot ha un modo di essere quando lo si usa per la sutura, per i piccoli spazi, quindi è importante per quello secondo me.

poi la 4k non l'ho provata l'ho vista usare molto bella è una visione bidimensionale lì

dove ti serve fare una sutura profonda su dopo una gastrectomia un esofago oppure un retto insomma il

discorso la 3d è sicuramente migliore da questo punto di vista nei piccoli spazi quest'anno devo

Devo dire che robotica non ne abbiamo vista molta qua, abbiamo visto molto tradizionale.

Ma io credo che sia una moda, adesso vediamo un po' cosa evolverà, poi sicuramente si usa

e viene usata per gli interventi molto specifici come gli urologi, il retto per esempio ha un suo vantaggio,

lo stomaco alto sicuramente un vantaggio, però non è che ce l'abbiamo tutti.

noi abbiamo finito

adesso estraiamo il pezzo

quindi ci prendiamo

i 90 minuti per poi fare

il sinistro che è una diverticolite

complicata

e anche quello è un intervento

credo interessante

perfetto

è stato veramente un piacere vedere

l'intervento

ringraziamo tutti

per la competenza

e allora risentirci fra 90 minuti

va bene, grazie

anche a te, ciao

grazie

andate a prendere allora l'altra

che così lo fai tu Paolo