N. DE MANZINI Laparocele Sovraombellicale Plastica VLS

Buongiorno, sono De Manzini, buongiorno e benvenuto a Roma. Sono barbieri di Reggio Emilia.

Buongiorno.

Noi vediamo le immagini.

Quali immagini vedete?

Esterne.

Esterne, sì, quindi ci vedete dalla telecamera ambiente?

Sì.

Perfetto. Allora, benvenuti a Trieste, qua siamo nella nostra sala operatoria,

il vantaggio di essere una sala operatoria integrata, quindi abbiamo noi e cerchiamo di farvi vedere un sistema integrato.

Questo primo intervento è quello di un laparocele sovrambellicale che ha fatto seguito a un intervento laparoscopico realizzato anni fa, quindi è un piccolo laparocele sovrambellicale che tratteremo con una plastica per via laparoscopica.

possiamo passare

alle immagini

intraoperatorie

abbiamo già

facciamo una cosa

vi facciamo vedere

con questa telecamera qua per piacere

vi facciamo vedere il campo operatorio

stanno operando la dottoressa Palmigiano

e la dottoressa Giacomelle

io sono qua soltanto

in veste di tutor

adesso vi mostriamo

vi mostriamo il laparocele

vi mostriamo gli accessi che stiamo per fare, si vedono, ci siamo quasi, è accesa la telecamera lì, eccoci qua, questo è il nostro campo, Silvia se vuoi mostrare la parrocele che abbiamo tracciato, quindi fa circa 3x4 cm, lo tratteremo con una rete, quindi con una sovrapposizione di almeno 4 cm per parte.

L'accesso è in fianco sinistro, cerco di mostrarvelo, e se vuoi Silvia continuare a mettere gli altri trocker, che mettiamo quindi tutti e tre sulla parte sinistra della paziente.

Quello che cercheremo anche di farvi vedere è come con questo sistema di attrezzatura tecnologica della sala operatoria

possiamo far fare un intervento, eseguire un tutoraggio a distanza su uno schermo tattile per identificare, per fare didattica

E cercheremo anche di farvi vedere con una telecamera aggiuntiva quale sia la nostra disposizione del tavolino servitore dei ferri. Possiamo adesso mostrarla mentre le mie colleghe stanno installando gli ultimi trockers.

vorrei farvi vedere per gli infermieri che salutiamo

qual è il nostro tavolino ridotto all'osso

vedete pochi ferri in laparoscopia

quindi se potete mostrarli

i ferri intanto per inserire i troca

quindi quattro ferri esterni, pinze, forbici e bisturi

poi che cosa abbiamo ancora?

delle pinze da presa, una forbice

che servirà per la definita

Se potete aumentare un po' l'audio, arriva poco.

Per mostrare come il tavolino degli strumenti alla peroscopia è ridotto all'osso, due pinze da presa del tipo Johann, forbici, una pinza più lunga e un disettore.

Questi sono i nostri strumenti base, non abbiamo qui l'uncino perché probabilmente non ci servirà, ma abbiamo le forbici elettrificate e basta.

basta, il centimetro per misurare la rete e quindi vedete una semplificazione notevolissima

degli strumenti. Questo tra l'altro fa parte della nostra tazza e base di strumenti alla

paroscopia in cui abbiamo un set riprodotto in ogni kit che ci permette di affrontare

il 90% degli interventi con apertura di strumenti e accessori per interventi più grossi, per

esempio di varicatori particolari e così via. Con il set di base abbiamo due pinze

di Joan Corte, una lunga, un disettore grosso e un porta-aghi naturalmente. Non abbiamo

le forbici di routine in quanto le usiamo solo praticamente per la colecistectomia in

in quanto le altre manovre sono fatte, gli altri interventi sono spesso fatti con disettori a ultrasuoni.

Bene, Silvia, possiamo far vedere un momentino, spostatevi, la disposizione degli strumenti, dei trocar, scusate,

vedete una buona triangolazione che ci permette, togli via la compressa, che permette di vedere e di lavorare bene con le due mani.

penso che possiamo passare sull'immagine interna

se non ci sono domande da parte della sala

quanto a strumentazione e disposizione

vedete l'immagine interna

chiedevo soltanto se poteste aumentare

livellamente l'audio

perché arriva un po' debole

arriva un po' debole

posso parlare io più forte

perché siamo abbastanza al massimo

come comandi interni

adesso dovreste avere

l'immagine interna

togliamo la scialitica

a quella senza telecamera, perfetto. Quindi sugli strumenti avete visto, qui l'intervento

si preannuncia relativamente semplice, questo è un po' il vantaggio di questi tipi di interventi

in laparoscopia, in cui la parte aleatoria può essere la prima fase dell'intervento

in cui c'è bisogno di una viscerolisi la cui entità è difficilmente prevedibile.

Qui vedete che di fatto la dottoressa Palmisano l'ha già risolto con un colpo di forbice perché c'era una piccola aderenza aumentale.

Vedete l'orifizio, il colletto è abbastanza piccolo, è più piccolo di quello che era la sua proiezione esterna.

Silvia ha deciso di fare qualcosa sul sacco, di cruentarlo, di cercare di ridurre il rischio di sieroma?

No, mi risponde di no.

Bene, è forse il caso di staccare un po' l'inizio del legamento umbilicale per permettere un buon posizionamento della rete.

Vedete che anche questo intervento può essere realizzato con una notevole economia di strumenti,

cosa che non guasta quando la vostra sala operatoria deve produrre un migliaio di interventi all'anno, di cui 200 per carcinoma del colon, in cui dobbiamo veramente cercare di fare un'economia di scala degli strumenti programmando il loro uso, altrimenti i costi salgono spaventosamente alle stelle senza poterli in maniera incontrollata.

Qua anche credo che ogni intervento va calibrato bene nella scelta degli strumenti, altrimenti su un bilancio annuale il controllo della spesa diventa impossibile.

Ecco facciamo vedere, mentre la dottoressa sta finendo di preparare la parete addominale dall'interno per disporre agevolmente la rete, la strumentista si sta già preparando ad aiutare l'installazione della rete.

Come sapete le reti disposte in laparoscopia debbono essere centrate alla perfezione e c'è bisogno di un re per esterno.

Abbiamo l'abitudine di farlo con quattro punti cardinali e per fissare questi quattro punti cardinali avremo bisogno di quattro punti trasfissi provvisori

che passeremo attraverso la parete addominale, attraverso un'evoluzione del vecchio ago di Reverdain che vi faremo vedere tra un attimo.

possiamo tornare nell'immagine intraoperatoria

che tipo di materiale

utilizzate?

allora, che tipo di materiale utilizziamo?

lo facciamo vedere subito

useremo questa rete qui

vale a dire

una mesh

che ci permette di restare

all'interno

in intraperitoneare

la lasciamo un po' in maniera che non facciamo troppo

si si si vede bene la proceed

si vede benissimo la proceed

benissimo

ok

Ok, usiamo questa perché ha il vantaggio, tra i vari materiali a disposizione, ha il vantaggio che la si può conformare, sagomare sulla base delle dimensioni e della forma della parte dell'effetto.

Pronto?

In maniera da avere una schizzazione della rete sulla parte.

Buongiorno a tutti, grazie per essere venuti anche quest'anno.

Come vedete sono 25 anni che faccio questo congresso e da una piccola aula, da 300 posti,

siamo passati a dei numeri sorprendenti.

L'anno scorso eravamo circa 3.200 persone, quest'anno siamo meno perché è la cosiddetta

versione light.

Gli sponsor hanno chiesto di fare delle riflessioni, di fare dei congressi un pochino più leggeri, meno tecnologici e quindi noi abbiamo fatto questa versione light.

Vi faccio questa brevissima presentazione per farvi vedere che storia c'è dietro questo congresso.

Vedete che l'idea di questo congresso è nata con le strutturatrici meccaniche.

Negli anni 80 si sono affacciate in Italia le strutturatrici meccaniche, andiamo pure avanti velocemente con le diapositive.

e fatte in Russia, queste sudoratrici meccaniche sono sbarcate negli Stati Uniti dove la tecnologia è andata più avanti del resto.

Siamo passati a sudoratrici monouso, ma andiamo pure veloci a questo slide.

Vedete che le sudoratrici americane sono venute da queste giuntatrici per legni, per tetti americani,

Perché in America la maggior parte, sapete che i tetti, diciamo, nei piccoli paesi sono fatti in legno e quindi vengono messi dei chiodi.

E quindi da questa idea, da questa azienda americana, è nata la prima sudoratrice meccanica, Manuso.

Nel 1985 nasce il primo evento con collegamenti dal nostro istituto al palazzo del CNR, veloce queste diapositive,

e un solo collegamento, facemmo allora una gastrettomia totale insieme col professor Di Matteo,

io allora ero un bambino, adesso un po' meno, e un colon, questo qui è l'ingegner Bilotti, italiano,

con lui ho messo a punto nell'ottano 1986 questa strutturatrice che ormai va per la maggiore

con quattro brevetti miei personali, avanti pure, non ho mai preso le royalty,

ma con le sovvenzioni che avrei potuto prendere ho preferito fare questo congresso.

Nel 91 nasce la chirurgia laparoscopica in Italia e nel 90 nasce la chirurgia laparoscopica in Italia

e pensiamo che sia giusto fare quello che avevamo fatto per le strutturatrici meccaniche,

fare un congresso dedicato a tutti per vedere cos'era questa chirurgia laparoscopica.

Primi interventi fatti sempre dal nostro istituto, poi ci allarghiamo facendo collegamenti

anche da altri 200, quindi incomincia lo sviluppo delle tecnologie con più sale operatorie

collegate, avanti pure. Vedete poi nel 94 il primo collegamento in anteprima mondiale

con gli occhiali in 3D, visione in 3D, poi è stata un po' abbandonata, adesso sta per

ritornare in auge, avanti pure. 94 sempre e 97-98 c'è l'evoluzione, il congresso

Adesso addirittura era possibile vederlo in tre sale in contemporanea sparse per l'Italia, a Milano e a Modena,

la sala principale a Roma. Arriva la robotica, anche in quell'anno siamo riusciti a essere tra i primi al mondo

a trasmettere gli interventi in chirurgia robotica, avanti pure, ma come ogni anno abbiamo cercato di portare qualche novità.

Nasce il sito Laboroscopic con l'evoluzione di poter trasmettere in streaming il segnale.

Allora andavamo a 128, avanti pure, e il presente cosa vede? Vede una serie di ingegneri che lavora circa un anno su questo evento, avanti pure, questo qui è quello che sta accadendo in questi giorni, avanti pure, e la cosa strana è stata che dopo 25 anni per la prima volta ieri sera sono andato a casa alle 7 e mezzo invece che abitualmente alle 3 e le 4 del mattino.

Quindi la tecnologia ci è stata più favorevole rispetto agli altri anni. Vedete che, come ho detto, è una versione light, però riusciamo anche quest'anno a darvi 52 collegamenti con tutto il mondo. Molti colleghi sono anche italiani.

Ci sarà nei prossimi giorni la presentazione di alcune evoluzioni del sito La Paroscopica dove vi farà vedere la possibilità di fare teledidattica a distanza, avanti pure.

E questo qui è quello che avviene nei sette canali streaming che ormai da cinque anni stanno andando avanti.

Vedete che le persone che si sono collegate al nostro evento l'anno scorso, bensì che siano venute 3.200 qui a Roma, sono state 9.000 le persone che ci hanno seguito via internet.

Cosa ci presenterà il futuro?

Ovviamente come sempre cercheremo di portarvi nuove tecnologie e speriamo il prossimo anno di avervi ancora più numerosi qui a Roma.

Grazie a tutti.

mette la intenzione e di

fare in modo che la sua fissazione

sia un gioco abbastanza semplice

va bene

l'altra cosa che volevo farvi vedere

mentre fissiamo i quattro punti cardinali

penso si sia visto

mostriamo il primo

e poi volevo illustrarvi un po'

alcune

delle risorse tecnologiche

che abbiamo

questo è il primo dei quattro punti cardinali

che adesso continuiamo a mettere

Greta aiuta tu qua, Valentina fa vedere, per piacere mostriamo più in alto.

Questo è lo schermo tattile, accessorio, che viene, quindi non è uno schermo sul quale operiamo,

ma ci permette alla strumentista di avere il controllo totale di tutta la tecnologia elettronica della sala,

esclusi evidentemente gli apparecchi di anestesia.

In questo momento, aspetti, dove ho l'immagine di ritorno? Lì?

In questo momento da qui possiamo controllare le lampade scialitiche, l'illuminazione della sala, per esempio adesso per comodità di riprese esterne siamo in luce piena, però di solito quando operiamo la paroscopia spegniamo le luci e la sala diventa azzurra come forse non riuscite a vederlo, ma tutto questo è comandato semplicemente.

Se ci sono delle chiamate esterne via telefono o via linee interne possiamo farlo. Abbiamo il controllo della telecamera, il controllo dell'insufflatore, ovviamente oltre al controllo diretto da parte di chi non è sterile c'è anche questo controllo qui, tutti i controlli di tutte le luci e del sistema di registrazione.

Adesso togliamo la sacca sterile e volevo farvi vedere l'utilità in termini di didattica.

Spero che l'immagine vi arrivi anche in sala.

Scusate per il blackout ma c'era stata la presentazione di Giorgio Palazzini del congresso.

Per cui abbiamo avuto un paio di minuti di...

L'abbiamo avuta anche noi.

Ah ok, perfetto, grazie.

Anch'io infatti esitavo se continuare a parlare o meno.

Avete visto le immagini spero.

Quindi abbiamo chissato i quattro punti cardinali sulla rete e fino a quando, al momento in cui questo venga inserito in addome, adesso la stiamo arrotolando e inserendole in addome, vi mostro ancora la possibilità che abbiamo di disegnare sopra lo schermo e di dire per esempio non andare qui.

Non so se vedete queste immagini, oppure passa di qua, così, eccetera, di cancellarle e di mandarle in altre sedi. Adesso l'avete visto, la possibilità è questa, vale a dire un tutor che stia non lavato in sala operatoria può ridisegnare l'anatomia, può dire non andare di qua e così via.

Adesso cerco di farvi vedere l'effetto di tutto questo sul campo operatorio, per cui possiamo ripassare all'immagine interna, ecco vedete la rete è stata inserita in addome, Silvia Palmisano l'ha già srotolata, vedete la parte con le strisce blu che sarà quella che andrà contro il peritoneo e vedete i quattro fili cardinali che permettono di sospenderla agevolmente.

Perfettamente, proviamo un momento a far vedere Silvio per cortesia l'orifizio erniario, bene, teniamo l'immagine ferma così, io adesso per esempio sto disegnando qua sopra, spero che l'immagine vi arrivi a Roma, dicendo vedete questo è l'orifizio quindi la nostra rete dovremmo metterla in questa maniera.

Quindi adesso si tratterà con l'ago di Riverdown di fare un buco qui, un passaggio qui, un passaggio qui, eccetera.

Adesso sono qui e qui e questo è il nostro progetto di intervento.

Adesso vediamo come realizzarlo.

Bene, andiamo avanti.

Questo devo dire, lavorando in un ospedale universitario con dei chirurghi in formazione,

a mio avviso è un oggetto, una tecnologia in più che permette di agevolare questo passaggio da chirurgo assistito da un chirurgo senior che sta lavato dall'altra parte

A un chirurgo semplicemente con un tutor in sala che invece di mettere le mani sullo schermo televisivo mette un'immagine elettronica, quindi con un vantaggio didattico notevole e una sicurezza che mi sembra cresciuta.

Di fatto è qualcosa che usiamo e che siamo molto contenti di poter utilizzare a questo fine.

Adesso l'immagine un po' statica sul campo operatorio è dovuta al fatto che dall'esterno stiamo cominciando a fare le piccolissime incisioni che permetteranno di passare un ago transparietale e di catturare i fili interni.

Ve lo stiamo per mostrare adesso.

Ed è l'unico tipo di materiale che utilizzate per la parrocchia?

Ne abbiamo provati un po' tutti. All'inizio c'erano sicuramente le dual mesh che sono sicuramente molto efficaci, però come sottolineavo prima è un po' difficile poterle sagomare, anzi è sconsigliato poterle sagomare,

proprio perché quella piccola disparità di superficie tra la parte non adesiogena e quella adesiogena è prestabilita e quindi di fatto siete costretti ad avere delle scorte di magazzino le più variabili, le più svariate, le più numerose e quei tempi che corrono non è facilissimo.

Primo punto. Secondo punto sono un po' più rigide anche se non abbiamo onestamente mai visto delle sequele o degli effetti collaterali legati alla rigidità della rete, ma direi che soprattutto il fatto che siano sagomabili che ci ha dato un po' il suggerimento di usare queste.

E' chiaro che con questo criterio il mercato ne offre anche altre. L'altro concetto è quello della microporosità, quindi della non impermeabilità totale, che dovrebbe permettere perlomeno teoricamente di ridurre l'incidenza di sieromi.

Ecco, qua è questo piccolo gioco di destrezza che sono contento di far fare a qualcuno, scherzi a parte, che permette, come vedete, di stendere la rete con assoluta precisione.

Bisogna sempre ricordare che con questa visione laterale è molto facile andare a mettere la rete sul versante controlaterale a quello dell'ottica e si rischia di non averla quindi in posizione perfettamente centrata.

Qui la centratura la facciamo dall'esterno e adesso speriamo di darvene una dimostrazione efficace, secondo ago, quindi il punto nord che stiamo mettendo e vedete come è stato utile staccare parzialmente il legamento falciforme, altrimenti la parete non sarebbe stata preparata in maniera corretta.

Oggi non vi mostreremo delle situazioni eccezionali, dei casi particolarmente difficili, visto il focus di questo congresso, di questo corso,

La nostra idea, d'accordo con Giorgio Palazzini, era di mostrarvi delle routine ben oliate, sia dal punto di vista dei casi clinici, sia dal punto di vista di un'equip operatoria,

in cui oggi non vogliamo farvi vedere che cosa si può fare al limite nella padella della paroscopia,

ma come un'equipe giovane riesce a trasmettere e a insegnare delle metodiche di base o poco più avanzate,

vedremo poi un'emicolettomia destra.

E l'altra cosa che vorrei anche sottolineare è come cercare di farvi vedere una sala operatoria integrata

e una standardizzazione spinta al massimo possibile dell'organizzazione della sala operatoria.

Quindi se ci sono domande in questo senso siamo a vostra disposizione.

Infatti ho preferito per questi interventi far vedere come cerchiamo di organizzare anche l'insegnamento al quotidiano,

al di fuori di corsi o di eventi particolari.

Diciamo che vi presentiamo una nostra giornata quasi normale, se non si fossero le telecamere.

Vedete come con questo agevole sistema di orientamento l'intervento diventi qualcosa di quasi meccanico, di preciso, di codificato, di ripetibile.

Ed è un po' la filosofia, il laparoscopico non deve essere una prudenza, deve essere una routine consolidata e ben oliata.

Per fortuna l'audio non è puntato sui miei colleghi che operano, che si stanno dando dei gentilissimi suggerimenti su come mettere l'ago, portare gli strumenti eccetera, ma vedete che tutto sommato.

Questa versione del Reverdain immagino sia riutilizzabile?

Certo, questo è un ago riutilizzabile. Di fatto nei vari cataloghi lo trovate tra gli strumenti toracoscopici come aiuto a chiusure di toracotomie difficili. Pensate un po' dove l'abbiamo ripescato.

Ha il vantaggio rispetto al lago di Reverdun che avevamo in qualche residuo storico del nostro complesso, ha il vantaggio di essere retto e quindi è stato afferrato un po' troppo vicino al nodo e quindi non è venuto.

rispetto a quello che utilizziamo

noi, a parte che adesso utilizziamo

in prevalenza gli endoclose

che sono un po' più rigidi

anche se sono un po' più corti

questo qua mi sembra più

robusto

mentre invece quello che avevamo noi

commercializzato un tempo dalla Gore

è piuttosto

troppo malleabile

soprattutto per gli obesi

tende a piegare

poi ve lo facciamo rivedere

dall'esterno

è abbastanza maneggevole, poi ve lo facciamo vedere, sembra un trocar da un millimetro, anche con un'impugnatura abbastanza robusta.

Adesso aspetto che si finisca di utilizzarlo, poi ve lo faccio vedere bene.

E' abbastanza pratico. C'è uno strumento che è stato messo anche in commercio, credo della Gore, che entra come un ago e poi si apre come un grasso, che è un po' più malleabile.

Questo qua ha il vantaggio della semplicità, cosa che non guasta mai.

Adesso vedete, per ultimo è stato lasciato il punto più difficile, cioè quello più prossimale alla telecamera.

Questo può rappresentare una difficoltà nei laparoceli di dimensioni molto più grandi.

In questo caso può essere utile talora avere un accesso anche controlaterale e passare la telecamera dall'altra parte. Forse oggi non sarà necessario.

Perfetto, ecco qua vedete la disposizione finale dei punti provvisori, è stata presa anche la precauzione, l'inserzione esterna del reverdame è stata fatta ancora più larga del margine di sovrapposizione che abbiamo previsto proprio per poter tendere la rete al massimo.

Vogliamo pulire la telecamera un momentino, per piacere che è un po' opaca. Io sono molto contento di potervi descrivere questo intervento senza farlo, perché sono molto fiero delle persone che lavorano con me.

Quindi era anche l'occasione per dar loro la giusta visibilità.

Adesso passiamo alla fase finale, qui potremmo scegliere essenzialmente tra due dispositivi di fissazione, per il momento siamo fermi ai chiodi spirale di titanio e quindi vi mostreremo solo questi.

Esistono anche quelli riassorbibili che abbiamo provato, di cui attualmente non li abbiamo in questo momento, quindi pressione e contropressione all'esterno, cominciamo a fissare la rete dal lato più facile,

In questo caso di piccolo laparocele questo tipo di fissazione periferica è sufficiente, alcuni consigliano nei laparocele più grandi di avere una fila di spirali sulla periferia della rete come vedete qui e una seconda fila a livello del colletto erniario.

Ma qua sinceramente non sembra essere necessaria. Ecco qui se vedete il vantaggio, se io volessi ancora correggere la posizione o dare un consiglio potrei dire cerca di andare in questa zona qui, di andare un po' più in qua e così via.

Queste sono per se piccole situazioni che ci aiutano.

L'intervento si rivolge ormai alla fine, resta la fase un po' più delicata che è quella proprio del posizionamento delle clip, delle spiralette sul versante più vicino alla telecamera, ma mi pare che ce la stiamo cavando.

l'utilizzo di un ulteriore trocar da 5 mm controlaterale, non certo in questo caso, ma può essere consigliabile.

Qui siamo veramente alla fine, vi mostreremo ancora due o tre piccoli dettagli.

Questo è un intervento per il quale una paziente poi può essere dimessa in prima giornata.

L'altra cosa che abbiamo cercato di vedere è stata quella dei carichi di lavoro dei nostri infermieri,

sia in sala operatoria sia in reparto e abbiamo deciso di abbandonare per tutti i piccoli e le cicatrici inferiori ai 4-5 cm

qualsiasi tipo di sutura cutanea e qualsiasi tipo di medicazione, per cui la visita di controllo sarà una visita di controllo essenzialmente funzionale,

non ci saranno punti da togliere, cose del genere, perché useremo dei sistemi più moderni che a parità di costo riducono il carico di lavoro anche a livello ambulatoriale.

Forse fa sorridere quello che dico, però quando avete un ambulatorio che deve gestire dai 1.000 ai 1.500 pazienti l'anno, se calcolate 4 minuti di tempo di esportazione delle suture, vedete come tutto questo sia utile.

purtroppo no, già la burocrazia

a cui siamo obbligati

forse possiamo togliere questo

anche no, lo puoi rifissare

se proprio vuoi, ma puoi anche lasciarlo così

il pezzo di grasso

la burocrazia

di informatizzazione eccetera

ci costringe già a scrivere molto in ambulatorio

se possiamo limitare le cose tecniche

possiamo farcela più facilmente

andiamo a vedere, abbiamo finito l'intervento

quindi svuotiamo il pneumo peritoneo

mentre il pneumo si svuota

Vorrei farvi rivedere l'ago di Reverdà, passiamo su questa telecamera, lo porta in primo piano, tenendolo appoggiato però da qualche parte e facciamo vedere come si apre e come si chiude.

Perfetto, vediamo un momento Valentina come si apre, si può impugnare abbastanza facilmente, abbastanza controllabile, è come un trocar quindi potete controllare bene la sua introduzione e poi si apre e si chiude con facilità.

Molto chiaro, grazie.