La scelta dell’emostatico appropriato per ogni sanguinamento: Il ruolo dell’infermiere C. Arrigoni

E passiamo al secondo relatore, Arrigoni di Brescia, che appunto ci parlerà sulla scelta dell'emostatico appropriato per ogni sanguinamento e il ruolo dell'infermiere.

Prego.

Buongiorno a tutti. Sono Chiara Arrigoni, referente del settore blocco operatorio cardiovascolare e oculistica dell'Istituto Ospedaliero Fondazione Poliambulanza di Brescia.

Oggi andremo a parlare quindi di emostatici, di quanto sia importante la proprietezza dell'utilizzo soprattutto in evidenza per il rapporto costo-efficacia.

Quindi com'è importante sapere meccanismi d'azione, le modalità di preparazione e quindi andremo a vedere nel dettaglio.

Quindi quando il sanguinamento diventa un problema? Qual è l'impatto che può avere un sanguinamento che non viene controllato? Quali sono le opzioni quando i metodi di emostasi primarie non sono efficaci?

Il risultato complessivo sul paziente acquisisce quindi sempre più importanza.

Quotidianamente il personale sanitario dovrebbe lavorare per raggiungere appunto questo obiettivo

e tenere in equilibrio quindi i dati di migliorare l'outcome del paziente,

migliorare la sua esperienza ospedaliera che andremo a fargli vivere

e abbassare i costi assolutamente nota dolente quotidiana.

Quindi i sanguinamenti non controllati provocano complicanze sul paziente

ma anche l'aumento dei costi ospedalieri.

Nel 32-68% delle procedure complesse in open si verificano sanguinamenti maggiori difficili da controllare. Sanguinamenti difficili da controllare sono anche associati a tassi di mortalità più elevati, quindi le complicanze correlate al sanguinamento chirurgico possono aumentare l'utilizzo delle risorse a disposizione.

Le problematiche legate al sanguinamento intraoperatorio sono quattro i principali aspetti, quindi l'intensità, la tipologia di sanguinamento, capillare, venoso, arteriolare o arterioso, leggero, moderato o fiotto, la visibilità, quindi se il sanguinamento o il fumo di coagulazione ostruiscono il campo operatorio, superficie o condizione del tessuto, quindi qual è lo stato del tessuto sanguinante.

quindi è friabile, è sano, è calcifico, il paziente presenta delle comorbidità, l'accessibilità, quindi la fonte del sanguinamento è raggiungibile agevolmente.

Quindi diverse situazioni di sanguinamento richiedono soluzioni diverse, di conseguenza noi abbiamo a disposizione metodi primari, meccanici come le clamps, le clips, stapler, suture, cerepe rossa, pressione digitale e bendaggi esterni.

oppure l'energia tradizionale monopolare-bipolare o le energie avanzate, ultrasuoni bipolari avanzate.

Nel caso in cui i metodi primari non siano efficaci, abbiamo a disposizione dei metodi aggiuntivi

che includono emostatici e sigillanti, cellulose ossidate rigenerate, gelatine, colle di fibrina,

patch di fibrina e sigillanti vascolari.

Quando si utilizzano i metodi aggiuntivi per gestire il sanguinamento chirurgico?

Quando i metodi primari sono inefficaci o non utilizzabili, per esempio tessuto irregolare, ossa o letto del tumore, la compressione è difficile da applicare, quindi posizione del sito di sanguinamento difficoltoso, sanguinamento diffuso, visibilità difficoltosa, per esempio a caso del sanguinamento di altre strutture anatomiche che interferiscono con la visione,

difficoltà di accesso alla fonte del sanguinamento

vicinanza di strutture vitali

come per esempio l'ureteri, la vescica e il cervello pericardio

e l'energia monopolare può creare comunque delle escre

o aree di necrosi indesiderate.

Quindi per raggiungere le mostri efficacemente

i chirurghi hanno la necessità di emostatici sicuri, veloci e facili da utilizzare.

Quindi le fonti di sanguinamento possono essere capillare venoso e arteriolare come dicevamo e arteriose quindi nel caso di capillare venoso e arteriolare possiamo utilizzare gli emostatici e metodi primari per quanto riguarda il sanguinamento arterioso assolutamente metodi primari.

come influiscono sul sanguinamento i fattori legati al paziente i fattori legati al paziente

quindi aumentano il rischio di sanguinamento chirurgico quindi i nuovi pazienti soffrono

di un numero crescente di comorbidità che aumentano il rischio di sanguinamento le

comorbidità come diabete non curato obesità cancro possono alterare il naturale processo

di coagulazione e inoltre a causa dell'invecchiamento della popolazione gli interventi

chirurgici sono molto più lunghi e complessi. La terapia farmacologica inoltre aumenta il rischio

di sanguinamento chirurgico, quindi la terapia farmacologica dei pazienti può portare a

sanguinamento chirurgico nel 10-25% delle procedure chirurgiche. L'incidenza crescente

delle patologie cardiovascolari aumenta l'uso di anticoagulanti e antiaggreganti. Le complicanze

legate al sanguinamento sono comuni in tutte le specialità chirurgiche. Qui abbiamo riportato

uno schema dell'incidenza, delle complicanze diviso per specialità chirurgiche. L'incidenza

maggiore ovviamente è sulla chirurgia cardiotoraco-vascolare, però è riportata

appunto anche alla chirurgia spinale, chirurgia generale, chirurgia urologica. Le complicanze

legate al sanguinamento chirurgico possono aumentare i costi ospedalieri inevitabilmente,

quindi come per esempio appunto un allungamento di tempo di sala operatoria, un allungamento di

ricovero del paziente, la necessità di un ricovero in terapia intensiva, le infezioni del sito

chirurgico, trasfusioni, ventilazioni manuali. Quindi la conoscenza della cascata coagulativa

permette di gestire meglio il sanguinamento chirurgico, quindi vi sono varie fasi in cui

può essere influenzata appunto la cascata coagulativa, qui c'è una rappresentazione

schematica della cascata che andremo a vedere nel dettaglio. Quindi la lesione del vaso e

l'endotelio lesionato danno il via alla cascata coagulativa, vi è una vasocostrizione, quindi

quindi nel caso del vaso danneggiato si contrae immediatamente per restringere il diametro e

diminuire la perdita ematica. La formazione del tappo piastrinico, quindi le piastrine si legano

al vaso danneggiato, cambiano forma e si aggregano per formare un tappo sulla lesione. La formazione

del coagulo di fibrina, nella cascata coagulativa intervengono una serie di fattori che portano

la formazione di trombina che quindi converte il fibrinogeno in fibrina che si assembla in un

polimero insolubile che intrappola le cellule del sangue, si ancora i tessuti e va a stabilizzare

il tapo piastrinico. Infine la fibrinolisi, quindi la rimozione del coagulo attraverso la

degradazione enzimatica della fibrina e la ricanalizzazione del vaso sanguigno. I farmaci

antitrombotici, come dicevamo, annullano la capacità dell'organismo di formare un coagulo,

quindi andranno ad agire nelle varie fasi della cascata coagulativa. Quindi abbiamo

varie tipologie di emostatici che vanno quindi ad influenzare le varie fasi della cascata

coagulativa, come le cellulose ossidate e rigenerate, gelatine, gelatina con trombina,

colle di fibrina e peci di fibrina e le colle sintetiche. Esistono diverse tipologie di

emostatico, quindi con così tante opzioni e approcci disponibili, quali sono gli emostatici

da utilizzare e in che situazione. La vasta scelta e la mancanza di standardizzazione ha

portato ad un utilizzo subottimale degli emostatici. Le evidenze cliniche pubblicate

e non riescono a fornire delle linee guida sull'utilizzo degli emostatici.

Da una ricerca PubMed abbiamo trovato 33 review linee guida

con prove economiche e cliniche limitate per ottimizzare l'uso degli emostatici.

28 pubblicazioni danno solo informazioni sui prodotti.

5 pubblicazioni contengono schemi decisionali ma con terminologie non coerenti.

molte tipologie di prodotto vengono raccomandate per un'unica situazione di sanguinamento.

Eticon ha condotto uno studio quantitativo molto robusto per chiarire l'utilizzo appropriato

degli emostatici. Sono stati intervistati 450 chirurghi di 11 specialità diverse e

descritte 7.864 occasioni di sanguinamento. Quindi è emerso da questo studio che i chirurghi

scelgono gli emostatici principalmente in base al sito e alla situazione e successivamente la

caratteristica del prodotto, gli anni di esperienza del chirurgo, intensità del sanguinamento,

rimborsabilità, l'età del paziente, fattori di rischio e comorbidità del paziente. Che cosa si

intende per sito e situazioni per i chirurghi? Allora il sito, anatomia e strutture anatomiche

critiche circostanti che potrebbero essere coinvolte. La situazione invece è il rischio

di sanguinamento intraoperatorio versus postoperatorio, il tipo di accesso, le superfici, le condizioni

del tessuto e l'intensità del sanguinamento. Quindi tipologie di sanguinamento che possono

essere gestite nelle varie situazioni con la soluzione. Sanguinamento a nappo non si

ferma con la semplice compressione, non è preoccupante ma fa perdere tempo al chirurgo.

Quindi la soluzione è una cellulosa ossidata rigenerata che va a creare un substrato meccanico

per l'aggregazione piastrinica. Nel caso di un sanguinamento attivo e un accesso difficoltoso

quindi sanguinamento attivo in spazi regolari e stretti la fonte del sanguinamento quindi è poco

visibile. La gelatina di trombina è la soluzione ottimale nel caso in cui appunto crea un substrato

per l'aggregazione piastrinica e la trombina che velocizza la formazione del coagulo. Il rischio

di sanguinamento nel post-operatorio, un sanguinamento che viene gestito durante l'intervento

ma che potrebbe comunque evolvere in complicanze più serie, specialmente in pazienti ad alto

rischio. Quindi in questo caso la soluzione è la colla di fibrina, fibrinogeno e trombina

che quando miscelati formulano il coagulo indipendentemente dal paziente, infatti sono

soprattutto utilizzati nei pazienti coagulopatici. Sanguinamento problematico, resistente ai

ai metodi convenzionali, interrompe il flusso dell'intervento, quindi è ottimale l'utilizzo

di patch di fibrina, quindi patch con fibrinogeno e trombina su supporto meccanico. Nel caso di

sanguinamento da vasi ad alta pressione, il leakage in vasi ad alta pressione potrebbe essere

comunque catastrofico, soprattutto nel postoperatorio, in questo caso l'utilizzo di

colla sintetica è l'ottimale, che è una colla chirurgica che assicura la sutura e fornisce

un sigillo meccanico all'e-cage. Per ogni tipologia di sanguinamento quindi abbiamo detto c'è una

soluzione. Le soluzioni soventi sono l'esanguinamento in appo del 51%, rappresentati da circa il 51%,

andremo a trattarle con la cellulosa ossidata e rigenerata. Il meccanismo di azione della cellulosa

ossidata e rigenerata quindi va a creare una vasocostrizione e un'attivazione piastrinica

grazie al pH fortemente acido, quindi con un'azione chimica in primis. Poi la matrice fisica intrappola

le piastrine e stimola l'adesione e l'aggregazione, quindi gelifica formando una massa che aiuta le

piastrine a formare il coagulo con un'azione meccanica. Quindi assorbe il sangue, un basso pH

induce alla vasocostrizione locale e successivamente fornisce un supporto meccanico per l'adesione

all'aggregazione delle piastrine. Vi ho riportato una tipologia che è quella di Eticon che è in

utilizzo nella nostra struttura, si chiama Tabontamp, ha queste quattro tipologie, noi utilizziamo

soprattutto lo standard del fibrillare e qualche volta lo snow, è comunque per esempio lo standard

usato da più di 50 anni, ha una tessitura a maglia larga, è utilizzato appunto per i sanguinamenti

lievi per tutta la gamma importantissimo antibatterico per quanto riguarda il fibrillare

sono sette strati separabili e dosabile conformabile a un'emostasi più ampia soprattutto per la

superficie di contatto anch'esso antibatterico lo snow per esempio per un'emostasi più veloce

non si attacca agli strumenti e ha un'alta conformabilità per quanto riguarda l'accesso

le sanguinamenti in accessi difficoltosi appunto dicevamo l'utilizzo ottimale la soluzione ottimale

l'utilizzo di gelatina con trombina la gelatina con trombina umana quindi ha due componenti una

matrice di gelatina suina e la trombina umana 2000 unità si presenta sotto forma di kit quindi

Quindi ha 8 ml di prodotto finale, è stabile per 8 ore sul tavolo operatorio e raggiunge l'emostasi in due minuti.

Ha tre tipologie di applicatori, uno flessibile, uno regolabile in lunghezza e l'applicatore laparoscopico.

Adesso andremo a vedere il video.

Ha una duplice preparazione, quindi in campo sterile e fuori sterile.

Se lo vediamo nel dettaglio che è più immediato.

Tracciabilità con l'etichetta.

e due tipi di applicatori sterili, uno flessibile in tutte le direzioni e uno che può essere triturato a lunghezza.

I componenti sterili di thrombin sono

un vial di thrombin contenendo 2000 unità internazionali di sterile di thrombin umano liofilizzato,

un seringio di seringio con due millilitri di acqua sterile per l'injectione

e un adattatore sterile di vial.

Il processo di miscela può essere portato fuori in tutto il campo sterile da una persona sterile.

person. Unpack the kit box consisting of two sterile pouches. Open the sterile pouch containing

the thrombin components and remove the sterile vial adapter, the needle-free syringe containing

sterile water and the thrombin vial. For convenience, the full thrombin preparation

instructions are printed on the lid of the sterile Tyvek packet. Flip off the cap from

the thrombin vial. Peel off the lid from the vial adapter package. Attach the vial adapter

Selezionate il vial adattatore sulla trombina.

Su una superficie blanda, sedete il vial adattatore sulla trombina

by pushing down until the spike penetrates the rubber stopper

and the vial adapter snaps into place.

Snap off the tamper cap on the needle-free syringe

containing sterile water for injection.

Connect and screw on the needle-free syringe to the vial adapter.

Transfer the entire sterile water for injection into the trombin vial.

The needle-free syringe is pre-filled with 2 milliliters of sterile water for injection.

This ensures a fast preparation with consistent results, without the need to measure.

Gently swirl the thrombin vial until the thrombin solution is clear.

The thrombin dissolves instantly with very few bubbles.

Draw up the thrombin solution into the needle-free syringe.

Disconnect the needle-free syringe from the vial adapter and set it

aside until the second sterile packet is opened.

The flowable gelatin matrix is then prepared.

For convenience, full preparation instructions are printed on the lid of the sterile Tyvek packet.

Open the sterile packet and remove the sterile liquid transfer cup, the sterile empty syringe,

the blue syringe containing the flowable gelatin matrix, and the two applicator tips.

Because the correct amount of thrombin has been reconstituted for use, 2 milliliters,

semplicemente trasferisci la soluzione di thrombin nella coppia di trasferimento di liquidi sterili

e trasferisci tutta la soluzione nella seringia sterile vacca.

Non c'è bisogno di rimesurare.

Rimuovere la capa blu della seringia prefillata sterile,

che è la sergiflora.

Connettere le seringhe e mescolare i contenuti.

Inizia a trasferire la soluzione di thrombin sterile

nella seringia prefillata sterile contenente la matrice gelatina fluttuabile.

rapidamente spingere il materiale combinato avanti e avanti 6 volte.

Rimuovere la seringhe di miscela.

Attaccare il tip applicatore appropriato.

In addition to a bendable blue tip for precise placement in difficult areas,

the kit also comes with a straight white tip that can be trimmed to desired length.

The Surgiflow endoscopic applicator is sold separately

and is useful for minimally invasive procedures,

including gynecology, urology and general surgery.

Surgiflow Matrix retains consistency throughout the length of the syringe and over 8 hours working time.

Bleeding challenges require a flowable gelatin hemostat that stays in place to help stop bleeding,

especially in areas that are difficult to access, where visibility is limited.

Surgiflow is easy to prepare and apply, and has been shown to stop bleeding in 60 seconds.

Surgiflow. Focus on the procedure.

Surgiflow preparation is simple.

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La prima parte è gentil concessione della etica.

Possiamo toglierlo, grazie.

Torniamo alla presentazione che è quasi conclusa.

Quindi dicevamo gelatina con trombina, meccanismo d'azione, la matrice suina aderisce al tessuto

e funge da supporto per l'adesione e l'aggregazione piastrinica quindi con un'azione meccanica.

successivamente la trombina esogena agisce sul fibrinogeno

coadiuvando l'azione di quella endogena

quindi formando dei monomeri di fibrina

successivamente il tapo di fibrina insolubile

e quindi con l'arresto del sanguinamento

quindi con un'azione biologica

la modalità di applicazione della gelatina

applicare la matrice alla sede emorragica

come abbiamo visto nel video

sul sanguinamento attivo

comprimere con una garza inumidita per 1-2 minuti

rimuovere la garza e rimuovere delicatamente

mediante irrigazione l'eccesso di matrice e in caso di sanguinamento persistente è possibile

ripetere l'applicazione. Quindi per quanto riguarda invece il rischio di sanguinamento

nel postoperatorio la soluzione ottimale è l'utilizzo di colla di fibrina, anche la colla

di fibrina ha due componenti, il primo componente è proteina coagulabile umana che contiene

principalmente fibrinogeno e fibronectina e il componente 2 è la trombina umana. Quindi il

meccanismo d'azione della colla di fibrina quando miscelate le due componenti la colla di fibrina

forma rapidamente la fibrina quindi il polimero di fibrina forma un coagulo stabile con le fibre

di collagene del tessuto e la colla di fibrina ha un'eccellente adesione tessutale che assicura

la stabilità del coagulo sul tessuto. La colla di fibrina funziona indipendentemente dal sistema

di coagulazione del paziente quindi indicato per i pazienti coagulopatici. La modalità di

applicazione è possibile

avere appunto l'applicazione sia in open

che per via laparoscopica

applicazione goccia a goccia con un

puntale control tip

per le mostasi localizzate oppure

un applicatore spray per la

copertura di ampie superfici sanguinanti

per nebulizzare

appunto la colla di fibrina

questo è nuovamente lo schema

generale

ho concluso, vi ringrazio