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31°CAD anno 2020 Università degli Studi di Napoli Federico II DAI di Chirurgia Generale e Specialistica U.O.C. Chirurgia Generale e Oncologica Mini-Invasiva Prof. Francesco Corcione
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Buongiorno a tutti, presentiamo l'ultimo caso clinico della giornata.
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Allora, è un paziente di sesso maschile di 55 anni, un BMI di 26 e una USA2.
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In anamnesi patologica remota documenta una malattia da reflusso gastroesofageo
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e il paziente nega pregressi interventi chirurgici.
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Da circa un anno il paziente aveva ripetuti episodi di dolore in ipocondrio destro
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e quindi eseguiva un'ecografia addome che evidenziava la presenza di cole litiasi
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e di avespessimento delle pareti della colecisti.
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Circa 20 giorni fa, per ricomparsa quindi della sintomatologia algica,
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ripeteva un'ecografia dell'addome e una colangiorisonanza,
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con evidenza di multiple formazioni litiasiche nel lume della colecisti,
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in assenza di litiasi della via biliare principale o di altri segni di colangite.
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Il paziente veniva trattato con terapia medica ma con scarso beneficio.
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Vediamo qui l'ecografia ultima dell'addome, vede un'epatomegalia con steatosi ed evidenza di aree ipoicogene di risparmio.
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La colecistia in sede a parete levemente spessite contenente multiple formazioni litiasiche,
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non dilatazione delle vie biliari intra- e extrepatiche e della via biliare principale.
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quindi la diagnosi è una colecistita acute alitiasica
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e l'intervento proposto è una colecistectomia videolaparoscopica
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per cui utilizzeremo anche il verde d'indocianina e quindi la fluorescenza
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grazie
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e ovviamente le immagini a Vania Silvestri che dal Tg2 direttamente nelle sale operatorie del Policlinico Federico II
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a illustrarci la sua tecnica di colecistectomia laparoscopica. Prego professoressa.
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Allora, buonasera a tutti. Salve professore Ruotolo.
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Allora innanzitutto mi posso prendere solo giusto due secondi, innanzitutto per ringraziare tutti voi che siete ancora collegati con noi nonostante l'ora.
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il professore Corcione per l'opportunità che mi ha dato, la dottoressa Altieri e il dottore Boccia per essere qui con me oggi.
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Allora abbiamo già posizionato i trocar, non so se avete le immagini dall'esterno, abbiamo posizionato un trocar ottico da 12 mm in sede transombelicale,
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Un trogar sempre da 12 mm in sede sotto xifoidea che è quello per la mano destra dell'operatore, un altro trogar sulla emiclaveare due centimetri al di sopra dell'ombelicale trasversa per la mano sinistra dell'operatore e un altro sottocostale destro tra l'ascellare anteriore e l'ascellare media per l'aiuto per andare a sollevare la colicisti.
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La configurazione che voi vedete è una configurazione che noi definiamo mista tra la tecnica francese e la tecnica americana. Infatti io sono tra le gambe del malato con i miei aiuti alla destra e alla sinistra, quindi condividendo la posizione francese.
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Ma di questa non andiamo a condividere però il posizionamento dei trocar. Infatti il nostro trocar della mano destra è sotto xifoideo e questo ci aiuta a non arrivare troppo lontano come invece avviene nell'altro approccio e ad essere quindi più perpendicolari sugli elementi dell'ilo.
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Della posizione americana andiamo invece a condividere ovviamente non la posizione ma il posizionamento dei trocar, rispetto alla quale però differiamo perché la nostra mano sinistra si trova più in basso.
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Altra cosa che vi voglio dire prima di cominciare è che oggi stiamo utilizzando un kit procedurale della Mollic che è un kit che viene prestabilito in maniera personalizzata in base all'esigenza dell'intervento chirurgico specifico che si deve fare.
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In questo caso noi li utilizziamo soltanto per gli interventi di urgenza e sono dei kit che ci aiutano a ridurre sensibilmente i tempi operatori. In quest'epoca Covid è un fattore molto importante perché riduce il tempo di esposizione sia per il paziente ma anche e soprattutto per gli operatori e poi ci aiuta ad ottimizzare l'efficienza della sala operatoria.
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Detto questo possiamo iniziare, come vedete abbiamo fatto una piccola lisi aderenziale che c'era un pochino di aumento che era attaccato alla colicisti, ora adesso il mio aiuto sospende la colicisti e come prima cosa noi procediamo a trazionare l'infundibolo o tasca di Hartmann come mi ha insegnato il professore Ruotolo
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E cerchiamo il nostro primo punto di repere che è l'incisura di Gantz. Questo punto di repere ci serve per porci al di sopra dell'incisura stessa per andare a cominciare ad incidere il foglietto peritoneale anteriore e posteriore in maniera tale da essere più tranquilli che magari non facciamo lesioni della via biliare.
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Bagna, scusa, sono Paolo Urciuoli
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ti posso fare una domanda?
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certo, salve, buonasera
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hai preso in considerazione
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il fatto di
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svuotare un po' la colecisti
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e se non lo fai
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perché non lo fai?
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allora, devo dire che nonostante l'apparenza
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sembra comunque abbastanza
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come dire, non particolarmente
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tesa
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se ci dovessimo
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altre volte ci è capitato di farlo
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ma quando era proprio al rischio
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di rottura quando l'aiuto
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la sospendeva, allora in quel caso in genere
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la andiamo a
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svuotare, altrimenti di base
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no. Allora incidiamo
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il peritoneo
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Sì, devi fare domande cattive
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è un'altra
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domanda cattiva, allora gliela faccio
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scritto
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vuoi entrare perché sei famosa
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sei stata al telegiornale
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che tu la fai con le forbici
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mentre noi la facciamo con l'uncino
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oppure
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rispondo io
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Vania sta riproducendo esattamente
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quello che facciamo sempre
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allora io
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sono dell'avviso, state vedendo Vania
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come sta procedendo con le forbici
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la differenza sostanziale
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che ho imparato molti secoli fa
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tra forbici e uncino
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è che l'uncino ha bisogno della corrente
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Le forbici vai per via smussa e raramente usi la corrente. Per cui nella prima fase di dissezione dell'infundibolo, quando vai, non in questo caso avrebbe potuto usare quello che voleva, ma vai a contatto con la via biliare, usare la corrente può essere deleterio.
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Per cui io ho preso l'abitudine secoli fa, ma loro fanno quello che io ho indicato di fare, di preparare prima l'infuntibolo e poi successivamente, quando si intravede bene il cistico, giusto per avere una distezione più fine e raffinata, andare in prossimità del cistico, andare a scoprire l'arteria e solo allora andare a clipparla e coagularla.
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questo c'è un cistico molto lungo
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no vabbè
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preparati l'arteria
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ecco vai sta là sotto
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eccola lì
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perfetto vai
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comunque tornando alla domanda che hai fatto
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che è molto pertinente
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da stamattina a Vania nessuno la tiene
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manco il fidanzato
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certo che
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Vania a te Strasberg
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che fa un baffo
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perché Strasberg ha detto facciamo
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l'intervento sicuro
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che poi è stato
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hanno preso pure le ernie
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eppure fai conto per il colon
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la visione
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critica di sicurezza
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proprio bravo
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ricordati che c'è Mascagni
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che c'è l'informato dell'Avo
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citaro
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certo
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ma io adesso ti sento bene
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perché prima non ti sentivo bene
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La guarda veramente mi dispiace. Secondo me perché è diminuita l'affluenza. Infatti molti quasi sono lamentati, l'ho detto a Giorgio, ma Giorgio ha detto che è colpa dei 40.000 chirurghi che si sono collegati allo stesso momento.
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Allora, rubo un attimo la parola perché siamo arrivati al momento delle clip.
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Allora, generalmente noi, come potete vedere, tutto il triangolo di Calò è stato liberato
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e come appunto diceva il professore Ruotolo, secondo Strasberg, abbiamo finalmente una visione critica di sicurezza
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e infatti intravediamo anche il quinto segmento attraverso la finestra che abbiamo aperto.
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Noi solitamente mettiamo una prima clip subito sotto all'infundibolo.
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Facciamo questo nei casi di litiasi della colecisti perché generalmente noi effettuiamo una cisticotomia.
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La cisticotomia che cosa ci serve? Ci serve per andare a vedere le caratteristiche della bile.
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Se la bile che fuoriesce è una bile chiara, che non esce sotto pressione, procediamo a mettere, non ci sono microcalcoli, e allora procediamo a mettere l'altra clip.
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Se invece troviamo microcalcoli, la bile che esce sotto pressione, che magari è molto scura, molto densa, allora procediamo ad effettuare la colangio intraoperatoria.
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La colangia intraoperatoria è per noi un esame che abbiamo anche pubblicato uno studio in merito, andando a vedere tutti quei pazienti che sono stati sottoposti a trattamento sequenziale per la litiasi colicisto-coledocica,
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andando a vedere qual era la percentuale di litiasi della via biliare misconosciute e abbiamo visto nella nostra casistica che era di oltre l'11% dei casi.
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Pertanto è un esame che noi facciamo di routine in tutti i casi in cui andiamo a vedere che c'è...
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l'ho staccata tutta
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piccolo piccolo
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ok dammi la clip
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dammi un crochet
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si si si
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non pensavo che fosse così piccolo
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ho dato un taglio troppo
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col dorso
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aspetta puliscimi un attimo il crochet per favore
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si si
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potresti anche mettere un endolup
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visto che c'è il cistico
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completamente lì
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si sicuramente
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una cosa
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ti dico che
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lei ha già in mano la grippatrice
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lo vai a prendere
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ha già finito
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vai
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comunque complimenti perché parlare
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operare insieme è una cosa da professore
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ordinario
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non è una cosa da specializzare
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ma io ho avuto il maestro migliore di tutti
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allora
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aspetta
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allora adesso andiamo a tagliare
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l'arteria
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tagliare il taglio di carne
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sezionare
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sezionare mi sembra un po' più corretto
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tagliare quando tagli
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il tuo fidanzato
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quando tagli la conversazione
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al tuo fidanzato
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quando tagli il cistico
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o l'arteria cistica
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vai a sezionare l'arteria cistica
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mi concedo un po' di emozione però
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no ma quando mai
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chi dà il ciro
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solleva bene, molla poco poco la tua presa
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allora a questo punto
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procediamo a scollare la colecistica
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e noi generalmente
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lo facciamo ovviamente
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per via retrograda
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Peppe mi ostacoli per favore
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devi mollare un po'
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mollo ancora, basta
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ok, piccoli colpi
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ok, ovviamente adesso
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vi stiamo dando la colecistica
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ma penso che sia più interessante poi ritornare
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su quello che sta facendo Bracale
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quindi fra due minuti appena l'avrà
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staccata
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Quindi l'indocenato non la fai? Perché non ce l'hai?
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Ce l'ho, ce l'ho l'indocenato.
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Però purtroppo mi ha colta in fragrante. Allora, nella emozione del momento mi sono dimenticata di farla.
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Molla.
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No, no, no, ascolta.
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Però la possiamo fare tranquillamente.
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No, no.
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Dammi bipolare.
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che non devi
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sciupare
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tu sali, hai visto tutto bene
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la garzina, entra con la garzina
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allora mi dammi il crochet
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avete visto non si è perso d'animo
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la Vania
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bravissima
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ma lei è stata anche a Roma da qualcuno di voi
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io sono stata con il professore Mingoli
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nel reparto del professore Modini
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ho studiato là
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lasciala, non devi pigliarla
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si vede da questa
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questa complicanza
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che c'è stata in chirurgia d'urgenza
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guarda che
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li ha messi tutti e due in cattedra
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prima Mudini e poi
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Mimoli
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Vagna
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Vagna
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il professor Tendreva
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voleva sapere il cognome di Vagna
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Silvestri
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Silvestri
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ma lei non è né romana
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né napoletana
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è di Velletri
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solo che l'hanno cacciata da Velletri
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allora è emigrata prima a Roma
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poi l'hanno cacciata a Roma e è venuta a Napoli
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nel frattempo a Palermo
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pure a Palermo
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ma a Napoli poi ha messo radici
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a Napoli poi ha messo radici
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è molto infiammato il letto
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come vediamo
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sanguina proprio
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infatti c'era scritto
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colicistica acuta
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guardate che bell'esempio
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che dà il professor Corcione
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che cosa ha detto?
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diceva Paolo
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vedi che bell'esempio
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che dà il professor Corcione
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che segue i suoi allievi
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che sudate che ci fa fare
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averlo qua dietro
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Certo, è una colicisti che c'ha
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una porzione intrepatica lì
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quindi come se stessi facendo quasi
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un'epatetomia
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Lo sai Vania
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che la colicisti
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dal punto di vista embriologico nasce dentro
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il fegato e poi piano piano
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distendendosi perché la fiola
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la faccia inferiore, proprio quella pressione
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che trovi nella vite
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c'è quella che rimane la colicisti intrepatica
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prima non c'erano tutte queste
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intrepati, per cui uno rimaneva
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o non ce l'ha la colicisti
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oppure è intrepatica
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poi con le nuove indagini
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con la via si è visto che c'è anche la colicisti intrepatica
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oppure la colicisti
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che esce fuori dal frigo e si polvola
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l'estremo opposto, l'olgo della colicisti
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sono bipolare
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dammi una cardina per favore
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dammi una ciovanna scusami
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allora dammi il crochet per favore
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in genere queste colicisti intrepatiche
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sono sempre un po' emorragiche
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ci sono delle sovraepatiche accessori
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che si vedono nel letto epatico
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sì anche perché
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la vena sovraepatica mediana
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è discreto
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queste vene confluiscono a formare la vena sovraepatica mediana
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quindi è chiaro
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no non ti ho sentito
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perché sono sempre presenti le sovraepatiche
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no scolla
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perché la sovraepatica mediana
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va
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dalla fissura della policisti
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Nella sua formazione iniziale, la gelina salva nel letto della golicizia. Ecco perché...
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Allora.
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Un letto impossibile.
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Da sotto.
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Chiudete il gas.
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Solleva il fegato.
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Vabbè se no.
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Vado da sotto infatti.
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Lascia l'epoca.
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In vicina Gaia.
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io sono abbastanza d'accordo
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con la metodologia
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che sta adottando la dottoressa Silvesi
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perché
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in queste colecisti non si riesce
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a fare le mostre, si conviene levarle
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il più presto possibile e pensarci dopo
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anche se
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la trazione che gli fa
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con la colecisti ti permette di avere
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il letto sotto mano
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e dai una spazzolata
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è vero
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hai fatto un commento
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che condivido in pieno
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anche perché l'emostasi
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in questi casi
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la riesci a ottenere
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abbastanza bene con una compressione iniziale
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poi se rimane qualche cosina
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un po' di bipolare
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già vedi non è un'emorragia
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è un po' di sanguinamento
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post-traumatico più che altro
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adesso tu lavi
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poi metti una pulita
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e vedrai che cambia la situazione
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allora io credo che la possiamo lasciare
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a completare l'opera
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che dite?
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Grazie mille
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è nata una stella
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il prossimo anno un colon
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il prossimo anno il colon
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è certo
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allora vi vogliamo
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ritornare sul pancreas
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2021 un colon
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va bene tutti i testimoni
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grazie
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arrivederci
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ciao
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