MICHELE ANTONIUTTI emicolectomia sx

si si perfetto dove era segnalato ma non riesce neanche il dottor fidanza a collegarsi non so

neanche io se aspettare ad andare avanti con l'affare ma intanto cerchiamo di sistemare le

ans che pesano una tonnellata si no intanto bisogna riuscire come hai detto tu in un stato

bassissimo qua eh madonna se prendono a stare attenti io metterei già giuliano ora la china

Forse no, sono tipo antirangiectasie queste, vediamo che non sanguigna.

Potete per piacere metterla ancora in Trendelenburg.

Fagli vedere il trocco, fagli vedere il trocco.

Mettete, mettere, è girato verso di me ancora.

No, guarda che non sei dentro Giuliano.

Ok, perfetto.

Bomba.

Aspetta Gianfranco mostrami.

Vediamo se riusciamo ad arrivare al trice, dovrebbe essere qua adesso, un po' la volta.

Torni dietro qua Giosia, torna qua, l'abbiamo già appena fatto.

Eccolo qua, ok, forse è qua, eccolo qua il trice, buon buon, trovato.

Vediamo qui, adesso dobbiamo staccarci, qua, questa aderenza perché sennò gli altri non li spostiamo.

Monica, prova a chiamare Francesco Fidanza per piacere, entra sul coso, è l'ultimo numero.

dei problemi di visione e noi siamo andati avanti nell'attesa che si colleghi il dottor fidanza

qui poi dopo magari spieghiamo il caso anche se un caso semplice in maniera più dettagliata è

è una neoplasia del sigma distale, che è tatuata, di un paziente obeso, abbiamo avuto un po' di difficoltà finora

perché aveva numerose aderenze, probabilmente di tipo fisiologico, tra il tenue e il mesosigma,

non è stato semplice neanche arrivare all'arteria perché aveva piani non facilmente evidenziabili,

Comunque siamo arrivati, l'arteria è un'arteria nonostante sia un maschio di 110 kg poco rappresentata, qua vediamo siamo proprio all'origine della orta e adesso cerchiamo di prepararci meglio il piano e poi di clipparla.

Normalmente nel colon sinistro, diciamo sigma retto, io parto dal traiz con la preparazione del piano più o meno all'origine della vena,

cerco di stressare il più possibile lo scollamento delle due fasce, adesso chiaramente questo è un po' meno agevole di altri carri,

quindi magari lo completerò quando ho sezionato l'arteria.

In questo caso non riuscendo a raggiungere l'arteria in maniera sicura e corretta seguendo questo piano ho aperto il piano inferiore del peritoneo verso il peritoneo pelvico, qui ho trovato un piano migliore,

vediamo qua c'è l'iliaca

infatti qua sono andato troppo

probabilmente ci deve essere l'uretere

questo forse è l'ofsoas

comunque abbiamo trovato il piano corretto

qui e quindi ci siamo congiunti

al piano dell'arteria

qui completiamo

la linfodonectomia

sull'arteria mesenterica

alcuni linfonodi

si sono anche tatuati

eccoci qua

questo è l'uretere

Vabbè, dammi da asciugare un secondo con la gazzetta.

Qua c'è il tene dell'Opsoas, questo è sicuramente l'uretere, anche se chiaramente non si muove quando deve.

Ok, adesso possiamo sezionare con tranquillità l'arteria.

Mi dai la clip?

Questo paziente aveva fatto, in altra sede all'estero, un paziente straniero,

aveva fatto una colonoscopia più o meno a luglio di quest'anno

dove gli erano stati asportati due polipi, uno del ceco risultato un polipo negativo

e uno non meglio identificato del colon che comunque dopo risultato S del sigma.

Questo polipo era un polipo degenerato con all'interno una componente di radenocarcinoma

che infiltrava la tonaco propria per cui con indicazioni chirurgiche ma diciamo apparentemente

un polipo abbastanza favorevole per quanto riguarda l'evoluzione della malattia. Noi

chiaramente anche per poter identificare la lesione quando è arrivata la nostra osservazione

abbiamo ripetuto la colonoscopia, con la sorpresa che a distanza di pochi mesi

quello polipo che probabilmente aveva avuto un residuo più importante di quello segnalato

era trasformato in una neoplasia e non di piccole dimensioni.

Completiamo qua con l'inferminectomia.

Adesso, come vi dicevo, io trovo molto utile stressare il più possibile

la separazione di due piani che adesso a differenza dell'inizio vediamo molto bene

perché successivamente la parte in cui facciamo lo scollamento della doccia parietocolica risulta

si riuscirà mai a collegare o qualcuno. Avete qualche notizia?

Diamo una pulita, dammi una pulita qua che puliamo un po' il campo per motivi... è apposta la visione, si vede bene? Dammi una pinza.

Qui abbiamo i vasi gonadici, l'uretere che io cerco sempre di riconoscere, ritengo sia importante anche quando sei sicuro di avere il piano corretto, penso che l'uretere sia una sicurezza a riconoscerlo.

Qui stiamo andando verso la pelvi, l'uretere, il liaca e qua vediamo di entrare nel piano del mesoretto.

Io pensavo, dato la neoplasia, di fermarmi più o meno nel retto superiore dove non dovrebbero esserci problemi di vascolarizzazione e facendo una corretta resezione oncologica.

cerchiamo di entrare nel piano del mesoretto eccolo qua vedete come se il piano è corretto

come lo stesso gas lo prepara e monica prova a richiamare il dottor finanza per sentire se

almeno vede l'intervento o no se poi me lo passa magari

Sì, adesso andiamo qua. Devo fare ancora un colpetto qua. Qui c'è il collo, il montorio.

Niente, avevamo mandato via un estemporaneo di un linfonodo paraortico che era tatuato, che è risultato negativo.

Allora, vedete, passiamo dalla parte sinistra verso la doccia parietocolica.

Se la preparazione del piano da sotto è corretta diventa molto più agevole, molto più amatomico il resto della dissezione perché vedete che qua si è già formato, specialmente in un paziente obeso come questo, si è già formato un piano corretto che con sicurezza uretere qui possiamo andare ad aprire.

quindi successivamente completeremo lo scollamento della doccia palietocolica

adesso andiamo giù verso la zona dove abbiamo deciso di sezionare il retto

come vedete anche anche qui la preparazione è adeguata e quindi anche

questa parte può essere fatta in maniera rapida e specialmente sicura

adesso credo che a noi basta fermarci a questo livello

Avevamo deciso di fermarci a destra, credo che quando ci fermiamo qui è più che sufficiente, andiamo a isolarci il vase, vediamo dov'è la neoplasia, questo è il tatuaggio, la neoplasia è qui, quindi siamo qua di 20 cm dalla neoplasia, forse anche 20 cm abbondanti.

abbiamo il mesoretto e quindi adesso ci possiamo sezionare, lo facciamo sempre con il caiman,

tagliata l'arteria perché il pezzo cede e si allunga. Completiamo la preparazione del retto.

Quando non serve l'uretere si muove. Mi pare che la preparazione del retto sia abbastanza adeguata.

Prepariamo un pelo ancora. Questo strumento a radiofrequenza che si piega è molto comodo,

specialmente quando devi lavorare verso la flessura o verso il retto, il retto basso ti

dà un grande aiuto. Come ormai da tre anni abbondanti lavoriamo in 3D e credo che la 3D,

almeno per la mia esperienza, per il mio punto di vista, è chiaramente un aiuto enorme nella

la chirurgia in particolar modo del retto e dove c'era da fare suture intracorpore. Mi pare che

l'abbiamo preparato in maniera adeguata. Adesso vediamo di mobilizzarci ancora un po' alla doccia.

Ho visto che il collo sinistro del sigmo è molto lungo quindi io di principio non mobilizzo la

flessura splenica. In questo paziente credo che inoltre la mobilizzazione della flessura splenica

se non indispensabile, se si può evitare di fare, non è una cosa da poco. Mi pare che abbiamo lo spazio sia di colon che per fare un'adeguata linfodonectomia sufficiente.

Ecco, vedete come vi dicevo, questo chiaramente è per i giovani chirurghi, se viene preparato in maniera corretta e stressandola la separazione dei due piani medialmente, dopo questa fase fino alla flessura diventa molto più semplice.

Inizia questo, capisco? Sì, sì, ma comunque sta dalla parte del formentone.

Qui siamo già in flessura, questo è il stomaco che ancora... è sempre lo stomaco questo, no?

Va bene, questo è il... no, no, questo è... scusa, non mi fanno capire.

Questo è il trasverso o il sigma? Ah, questo è ancora il sigma, no?

siccome vedete di coloni abbiamo veramente in abbondanza quindi andare a mobilizzare la

flessura questo è il mio parere poi so che tanti miei colleghi lo fanno di principio io per

abitudine non vado a dare un giudizio su quello che viene fatto da altri ecco allora adesso qui

Questa è la parte che avevo sezionato.

Ah perfetto, sì, eccola qua.

Quindi qui siamo sulla vena, io credo che è data la pulizione della neoplasia quando noi...

Aspetta, no, no, bisogna tirare su qua Giuliano, no, perché vedi che mi...

Prendila, vai su Gianfranco, su, ok, ok, quindi quando noi andiamo a sezionarla, non sono esposto bene, ok, ok, clip, si è più su l'aveno visto, so se qui sia solo tessuto linfonodale o se c'è anche un'arteria, ma guarda ti sei spostato Giuliano, ok,

Roberta, la possibilità che ci sia il moderatore, non ce ne sono, per cui così per essere un po' più precisi la dottoressa Bonariol farà vedere qualche diapositivo in maniera più particolarizzata sul caso clinico.

Buongiorno a tutti. Vi parlo di questo primo caso clinico.

Come avete visto, stiamo operando un'emicolectomia sinistra laparoscopica in 3D.

Si tratta di un uomo di 64 anni che ci viene in visita e come primo problema si pone una barriera linguistica.

Il paziente non parla italiano e giunge comunque con un familiare che fa da interprete.

In anamnesi abbiamo un'appendicectomia, un K della prostata in terapia ormonale e un'obesità con un BMI di 31.9.

Il paziente ci porta una documentazione di alcuni accertamenti che ha eseguito in luglio 2020 presso il suo paese nativo.

È stato sottoposto ad una colonoscopia con un riscontro di un polipo a livello del collo e un polipo del retto che vengono asportati endoscopicamente.

All'esame istologico il polipo del colon risulta essere un adenoma tubulare con displasia grave, con dei focolai di adenocarcinoma in situ ed infiltrazione della lamina propria.

Il polipo del retto invece si tratta solo di una colite cronica.

Viene sottoposto poi ad un'attacca addome con mezzo di contrasto negativa.

Il paziente a questo punto viene preso in carico dalla nostra struttura e viene sottoposto a una serie di accertamenti,

tra cui gli esami ematochimici nella norma, marcatori tumorali negativi, tampone per SARS negativo.

Riproponiamo quindi una colonoscopia al paziente, soprattutto allo scopo anche di tatuarlo,

e con la colonoscopia viene trovato a ridosso della valvola ileocecale un polipossessile di 5 mm che viene asportato.

Mentre a livello del sigma, a 25 cm dal margine anale, una neoformazione irregolare a cercine di 3 cm che viene biopsiata e si eseguono i tatuaggi che possiamo vedere quindi dalle immagini.

L'esame istologico, il polipo della valvola ileocicale si presenta un adenoma del grosso intestino con displasia di basso grado, mentre un po' questo ci ha stupito, la biopsia del sigma risulta in questo caso essere diventato un adenocarcinoma moderatamente differenziato.

Possiamo quindi vedere come un polipo che presentava dei focolai, è vero infiltranti la lamina propria, ma nel giro di soli tre mesi è diventato un vero e proprio tumore.

Il paziente viene quindi ristadiato alle luce di questo reperto con un'attacca torace-addome con mezzo di contrasto che comunque risulta negativa per secondarismi e quindi decidiamo di proporre al paziente un intervento di emicolectomia sinistra alla paroscopica 3D secondo il protocollo ERAS.

Da un paio d'anni ormai anche qui noi eseguiamo nei pazienti il protocollo ERAS, che risulta quindi uno standard, seguiamo lo standard diciamo di tutti i protocolli, con quindi delle strategie che vengono attuate a livello preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio, garantendo così al paziente una ripresa precoce.

E buon lavoro.

Questa è quella che viene in su o questa è quella che viene in giù?

Questa no?

Adesso sezioniamo il retto.

usiamo la stapler elettrica

perché siamo posizionati adeguatamente

solito tempo per fare i modi che i tessuti si preparino adeguatamente

ok

va bene

tira fuori voglio sentire com'è la situazione qua

Sì, praticamente sì. Allora, sono la dottoressa Bonariol. Abbiamo fatto un'emicolectomia sinistra alla paroscopica per un K del sigma.

Se volete illustro un attimo il caso. Si tratta di un uomo di 64 anni che ci viene in visita. Come primo problema abbiamo una barriera linguistica perché il paziente non è italiano, viene con un familiare che ci fa da interprete.

come anamnesi, appendicectomia, un k-prostata in terapia ormonale, obesità con un BMI di 31.9.

Il paziente nel suo paese nativo ha eseguito degli accertamenti

tra cui una colonoscopia con un riscontro di un polipo del colo e un polipo del retto

che viene sottoposto a polipectomia endoscopica.

Ci porta l'esito delle biopsie in cui c'è il polipo del colo

un adenoma tubulare con displasia grave, focolai di adenocarcinoma in situ con infiltrazione della

lamina propria, polipo del retto invece una colite cronica, tacca addome risulta invece negativa. A

questo punto noi riprendiamo in carico il paziente, lo sottoponiamo ad accertamenti tra cui esami

ematochimici nella norma, marcatori tumorali nella norma, riproponiamo la colonoscopia, lo scopo

dopo soprattutto di ritattuarlo, e troviamo un polipo a livello della valvola ileocecale che viene rimosso.

E a livello del sigma, 25 cm dal margine anale, una neoformazione a cercine regolare di 3 cm di diametro.

Viene tatuato e fatto ulteriori biopsie.

Quello che riscontriamo che un po' ci ha stupito è che mentre il polipo della valvola ileocecale si tratta di una denoma con displasia di basso grado,

Il polipo del sigma invece si tratta di un vero e proprio adenocarcinoma moderatamente differenziato, quindi quello che era un polipo con dei focolai nell'arco di appena tre mesi è diventato un vero e proprio adenocarcinoma di tre centimetri.

A questo punto abbiamo ristadiato il paziente, tac, torace e addome che sono risultate negative per secondarismi e quindi sottoposto il paziente ad emicolectomia sinistra laparoscopica 3D secondo il protocollo ERAS che segue gli standard dei protocolli ERAS, quindi con queste strategie preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie, ma qui appunto il paziente è stato sottoposto.

Ciao Francesco, ciao, sei riuscito, mi sei mancato, comunque lo so, lo so, lo so, infatti ti ringrazio.

Allora noi abbiamo pressoché concluso, adesso abbiamo resecato il pezzo dall'esterno con un'emicolectomia sostanzialmente tipica e con una linfadenectomia anche abbastanza estesa.

Esatto, come ti diceva la dottoressa, è stata una sorpresa la colonoscopia che ha fatto qui sostanzialmente per vedere la cicatrice e il tatuaggio perché nell'altra sede non era segnalato se era stato fatto o meno, l'endoscopista ha trovato proprio un cancro ben evidente già la colonoscopia, quindi sono cose che ci devono insegnare anche queste, di essere molto prudenti a decidere di non operare questi pazienti qualche volta.

Questo sicuramente aveva l'alto rischio di progressione per l'infiltrazione della lamina propria, però credo che sia un messaggio utile. Abbiamo fatto l'intervento tipico, non è stato proprio semplice perché il paziente era obeso, aveva un po' le aderenze native, però mi pare che è andata bene.

Bene, adesso sta posizionando la testina, utilizziamo le suturatrici circolari elettriche della Johnson & Johnson che danno un'ottima garanzia, specialmente in questi pazienti che hanno tessuti particolarmente rappresentati.

Questo è il pezzo operatorio, adesso mi rilavo e facciamo l'anastoma.

Sì, adesso per fare il foglio è stata fatta una polipertomia, però lì c'è stata la microperforazione,

un'altra struttura, comunque alla fine hanno fatto una laparoscopia di questa struttura,

hanno messo soltanto, hanno chiuso con un punto la microperforazione e però il risultato

sicuramente anche con la perforazione

il rischio forse è più alto

dopo noi faremo una sleeve

e se modererai anche tu

visto che sei quello che mi ha insegnato

a fare questo intervento

potrai dirmi se ho imparato

Non so, ma credo che da come ho capito il problema era proprio del sito, perché anche tanti chirurghi che si erano iscritti, accreditati, eccetera, non sono riusciti a entrare, così come alcuni miei collaboratori che avevano le credenziali ma non funzionavano.

l'importante è che le cose

per Giorgio continuino bene

perché se lo merita

noi ti vediamo

sei anche particolarmente bello

con quella tutina Bordeaux

no noi ti vediamo

ti vediamo anche

adesso mi pare che vada tutto bene

comunque dai ti dicevo

speriamo che prosegua tutto bene

perché Giorgio se lo merita

con l'impegno che ha

avuto

in questo

adesso completiamo

l'intervento

scusate vado giù io

senza che mi rilavi e tutto

si adesso io andrò

a fare la parte

transrettale per l'anastomosi

ho visto

che appunto come dicevo in diretta

in questo paziente

che ha

questo paziente che aveva

un dolico

Dolico colon, dolico sigma, fortunatamente non è stato necessario mobilizzare la flessura, io non la mobilizzo di principio ma lo mobilizzo solo se è necessario per correttezza oncologica e correttezza di trazione dell'anastomosi.

Mi pare aver visto già da fuori che il colon dovrebbe arrivare senza nessun problema, è ben vascularizzato e quindi adesso procediamo con l'anastomosi transrettale.

Vedrai adesso, vedendo l'interno dell'addome di questo paziente, come in questo caso la mobilizzazione della flessura non sarebbe stata sicuramente una cosa semplice, rapida e priva di possibili anche intoppi.

Sì, sì, sì.

Dicevamo prima che da un paio d'anni seguiamo il protocollo ERAS, almeno nei pazienti in cui questo ha le indicazioni corrette, con buone soddisfazioni.

Anche qua devo ringraziare un amico e collega che è Maurizio Pavanello che mi ha permesso di utilizzare, modificandolo poi con la struttura dove lavoro io, il suo, il protocollo che segue, che ha creato lui negli ultimi anni.

Mi tirate un po' giù il monitor perché così non vedo.

È molto inclinato il paziente in Tendelenburg?

Sì, perché anche mettere le ansie a posto non è stato proprio semplice, perché aveva fatto delle aderenze di tipo nativo tra il sigma e il tenue, il mesotenue.

Di solito quanti gradi di Tenelenburg utilizzi in questi casi?

Guarda Francesco, io cambio a seconda del paziente, logicamente meno ne mettiamo, meglio è per il paziente, in certi casi lo mettiamo più estremo, adesso dirti i gradi esatti non sono in grado, ma chiaramente se posso evitare di mettere 3D lungo spinti lo faccio.

Puliamo l'ottica perché è sporca, giratemelo un pelo verso di me, ci fa una fatica, un pelo perché lo vedo, faccio fatica addirittura arrivare da quanto fondo è, vedi che non è pulito, allora forse bisogna girarmi un po' il monitor, mi girate leggermente il monitor.

le immagini interne si vede molto bene

vabbè allora siccome io sono basso

bisogna rivolgere un po' meglio

il monitor 3D verso di me

ok

dammi la futuratrice

eccoci qua

perfetto

questa è la circolare elettrificata

questa è la circolare elettrificata

che è secondo me un'ottima

è un'ottima macchina

proprio nel meccanismo di pressione

di compressione dei tessuti

non hai è molto delicata per cui non hai non dai colpi al pezzo quando lavori vero che il

pezzo è bello e ben vascolarizzato eccoci qua possiamo anche con contentarci vedi se riesci

pensi del verde delle prove guarda io io non ce l'ho e non l'ho mai usato quindi non sono in

in grado di dare il parere.

Ce l'hai sul Da Vinci però, volendo ce l'hai sul Da Vinci.

Sì, ma in questo momento non lo abbiamo noi e quindi non lo usiamo.

Non lo so.

Ma cosa ne pensi?

Sicuramente può essere un aiuto, ma come si può dire, io credo che qua noi abbiamo

già delle garanzie di buona vascularizzazione sia nel pezzo come vedi a a monte che in quello

a valle certo che avere un'immagine in più può anche servire ma ripeto bisognerebbe provarlo

io non ne sento un enorme necessità e non so tu come la pensi come ne pensi ecco no no anch'io

Infatti ho cominciato adesso a provarlo qualche volta, però è solo per curiosità.

Si parla tanto, poi probabilmente in qualche situazione può essere un aiuto ulteriore.

Sì, credo che averlo non sia sicuramente una noia, ma è un aiuto.

Ma magari l'utilizzo di routine non lo so se è indispensabile, ecco tutto qua.

fortunatamente i problemi di fistola sono pochi e molto spesso sappiamo che sono dovuti a cose che

non sono neanche facilmente... non sempre riusciamo a capire perché, ecco, c'è la vascolarizzazione,

la tensione... ecco io qua adesso vedi sono nella posizione corretta e adesso questa è la parte

manuale che fai con questo con questo strumento dopodiché tutto il resto quindi la sezione e la

cucitura è tutta elettrica adesso si dovrebbe anche vedere poi dopo la l'asportazione della

della strutturatrice uguale a quella standard però credo che non ha senso. Mi sembra che devi dare due giri completi in questo caso. Esattamente sì non è necessario usarla

sempre però nei pazienti nei reti nei reti bassi credo che ti dia un buon aiuto certo adesso vediamo

come sempre le le due i due anelli se magari volete mette questa gira questa abbiamo un po

Vabbè, è vero, gli anelli sono ottimi, rettale, e anche quello colico è ottimo, e allora adesso io faccio, e tutto sommato non è solo una cura psicologica, perché qualche volta tutto sommato ci ha aiutato e ci ha fatto mettere magari un puntino di rinforzo,

facciamo la prova idropneumatica

dopo metterò

io nonostante il protocollo AERAS

uso ugualmente il drenaggio

e questi pazienti

normalmente se non hanno problemi

la sera dell'intervento

già iniziano a

prendere qualcosa per bocca, li alziamo

e in quinta, sesta giornata

vanno a casa

qualche volta se è necessario

non per quello, non perché fanno il protocollo AERAS

devi mandarli a casa

puoi mandarli anche in ottava secondo me

ma non muore nessuno se magari il paziente non ha proprio un decorso.

Ecco, vediamo che non abbiamo perdite aeree, più o meno.

Quindi, ecco, l'intervento sostanzialmente è concluso.

Non so a Roma se ancora vogliono fare,

per fortuna siamo riusciti a essere puntuali,

dovevamo finire alle 10.30 e poi vedremo...

Anzi, sei in anticipo.

poi credo che mi collegherò

per mezzogiorno

nel canale 6 ma adesso sentirò meglio

informazioni eventualmente

da Roma

Francesco?

Perfetto

se riesci ci sentiamo

dopo allora

Sì, adesso devo anche capire come si fa

non essendo io

il moderatore

Ah perché non ho capito

perché ognuno pensavo fosse un po' come a Roma

Comar sai che era un po' invece...

No, qui mi è arrivato il link per entrare direttamente come commentatore del tuo intervento.

Adesso devo capire perché come si riescono ad entrare anche negli altri.

Quello che è.

Non so.

Ciao e grazie.

Ciao, buon lavoro, complimenti.

Ciao Michele e ciao a tutta la tua equip.

Grazie.