Rettopessi robotica per voluminoso prolasso rettale M. Giacca, A. Zerbinati, R. Molaro, E. Morpurgo

Abbiamo detto rettopessi robotica per un voluminoso rettocele?

Esatto.

Buongiorno, il video che vi presento è una rettopessi robotica eseguita nel centro di Campo San Piero con il nuovo sistema da Vinci XI.

La paziente è una paziente di 85 anni nonostante l'età sostanzialmente priva di comorbidità

che ovviamente ha eseguito una manometria anoretale come di prassi nel nostro istituto prima dell'intervento.

L'accesso ottico è sotto umbilicale e i tre troccarobotici vengono posizionati, allineati, come diceva il collega all'inizio della sessione,

sostanzialmente su una linea ipotetica tra le due spine iliache.

L'intervento inizia con l'incisione del peritoneo a destra a livello del sigma,

in realtà un po' più alto rispetto al promontorio perché la paziente ha un sigma molto lungo e convoluto e ritorto su se stesso.

Mediante la stessa medesima incisione si giunge e si inizia la dissezione a livello del mesoretto,

preservando quindi il mesoretto, quindi tutta la sua dissezione posterolaterale.

Viene completata e fra un attimo vedrete l'importanza del sigma della paziente.

A questo punto spostato il sigma verrà poi utilizzato un trocar laporoscopico di servizio

posto nei quadranti alti, spostato il sigma lo vedete come è convoluto e ritorto,

si incide il peritoneo a sinistra, questa volta un po' più in basso

e sostanzialmente mediante questa linea di incisione longitudinale

si procede a quella che sarà la dissezione prima posterolaterale, a sinistra, che congiungerà quella di destra e quindi la dissezione anteriore nel setto retto vaginale.

Vedete frangenti di dissezione del setto retto vaginale, quindi dissezione anteriore.

Una volta che il retto è discretamente mobilizzato, l'operatore con un HDE traziona il retto cranialmente

e qui vedete esattamente quello che succede durante la riduzione del prolasso da dentro e visto da fuori.

Le due immagini sono perfettamente sincronizzate.

Questa manovra mi permette quindi a questo punto di completare la mia dissezione su entrambi i piani.

Quindi verrà completata questa dissezione di un centimetro e mezzo che manca sul piano anteriore

e successivamente la dissezione laterale e poi con la posterolaterale completa.

L'età fondamentale ovviamente è il concetto di preservare per intero, isolando il retto, preservare il mesoretto per non andare a compromettere la vascolarizzazione del viscere.

E' completa, ecco che ci si avvicina sezionando questi ultimi tracci di setto, ci si avvicina a quello che è il mio target posteriore, ovvero al piano degli elevatori.

Il retto a questo punto è sostanzialmente isolato circonferenzialmente con preservazione del suo mesoretto, adesso lo vedete bene in questa immagine qua.

Qua il rete è completamente libero e inizia la vera e propria plastica.

Quello che viene confezionato è una sorta di modificazione della plastica di Wells,

quindi una sling posterior.

Vengono posizionati tre punti sulla mediana della fascia presacrale

in materiali differenti, adesso li vedrete,

semplicemente per poterli riconoscere successivamente.

I tre punti sulla mediana vengono distanziati uno dall'altro di 5 cm utilizzando un sizer.

Nel frattempo la rete viene preparata fuori dall'addome, ripiegata verso l'interno, è una rete rettangolare in un materiale misto, viene preparata, ripiegata verso l'interno e sulla sua mediana vengono posizionati tre punti di repere distanziati ovviamente 5 cm l'uno dall'altro che saranno poi i punti di fissaggio sul pavimento pelvico.

La rete viene inserita come vedete ripiegata su se stessa e fra un attimo vedrete i tre punti, la rete misura 15 cm x 10 cm, vedete il punto precedentemente posizionato esternamente sulla protesi e vedete che utilizzo i punti passati prima che sono stati messi in materiali diversi in modo da non confondermi poi successivamente durante la plastica a livello dei punti di repere.

Ecco passato e fissato l'ultimo punto sulla rete, la rete viene aperta a paracadute, viene distesa in modo da farla adagiare sul piano sacrale e una volta ben distesa il retto vi viene fatto adagiare internamente e la rete viene fissata posterolateralmente con tre punti laterali a destra e a sinistra sul viscere cercando di non prendere la parete del viscere

e lasciando, come è descritto nella tecnica di Wells, sostanzialmente il terzo anteriore libero.

Ecco, sostanzialmente negli ultimi tre tempi vedete il grande vantaggio per cui stressiamo

che questo intervento venga condotto in tecnica robotica,

che è quello che pur lavorando in uno spazio tendenzialmente stretto come la pelvi è complicato,

il robot permette al chirurgo di operare agevolmente e quindi di confezionare una plastica che sia il più morbido possibile.

Scusi, io dichiaro di non aver capito bene. I tre punti iniziali erano in profondità e in presacrale. Sono quelli che dovrebbero tenere, impedire al retto di scendere.

I tre punti iniziali sono...

E poi mettete tre punti più in alto sul messoretto?

Lateralmente, esatto.

E beh, come fanno questi a impedire che il retto possa scendere da capo?

Cioè, le plastiche, a parte l'indicazione che per una donna di 82 anni rispetto a una dell'ORM,

o un intervento fatto per via transanale, una resezione, ma io non riesco a capire.

Nelle rettopessi laparoscopiche si ancora la protesi al promontorio del sacro e poi si fa girare intorno al retto e sul retto molto basso, extraperitoneale o a livello di alto, si mettono i punti sul retto.

In modo tale che se il retto vuole scendere viene trattenuto dal promontorio del sacro dove è fissata la protesi.

Qui invece avete rovesciato il problema.

Cioè avete messo l'ancoraggio del retto in fondo, vicino al pavimento pellico.

E la protesi... o io non ho capito.

In realtà i tre punti ancorati sul pavimento ancoravano soltanto la protesi.

Sì. E quindi quella è la zona, diciamo, solida che dovrebbe impedire il prolasso.

Se voi mettete poi la rete sul retto più in alto, come impedisce il prolasso?

recidivo ovviamente

cioè mi sembra

concettualmente

non lo so scusate

se ci sono delle persone qui

fissate la rete

non posso che ribadire quello che ha detto

Pretti cioè fissate la rete

la rete dovrebbe impedire

la discesa del retto quindi

dovrebbe essere fissata in alto

promontorio del sacro

bastano due punti

noi facevamo

delle rettopessi con una rete

sagomata a pantalone cioè ancorata sul retto sul promontorio del sacro e poi giravano le due

branche in avanti. Abbiamo imparato invece negli Stati Uniti che loro fanno un'unica striscia

stretta e lunga ancorata sul promontorio del sacro e che gira questo perché giustamente mettendo due

bretelle intorno al retto si rischia di restringerlo e quindi di dare disturbi della

la defecazione, non un'ostruzione importante. Però rimane il concetto che il punto fisso per

impedire il prolasso, il promontorio del sacro o comunque la fascia presacrale al di sotto del

promontorio, le reti di Aivalon, la protesi di Aivalon che si usava una volta. Sono riuscito a

farle capire qual è il mio dubbio, che lei mi dovrebbe risolvere, il nostro dubbio. Perché mai

l'ancoraggio del retto

è fatto più in basso del viscere

forse

probabilmente il senso

è che mettendo

la rete

dovrebbe impedire la discesa

del retto perché

forma una sorta di culla

di doccia che trattiene il retto

questo dovrebbe essere

questo dovrebbe essere

questo qua dovrebbe essere il concetto

poi è chiaro che

E quindi l'esperienza io personale ne ho poca e ovviamente la letteratura degli ultimi decenni, le tecniche descritte.

Prego, c'è una mano alzata lì in fondo, sentiamo se c'è un contributo.

Scusa, una domanda così più rapida. Come sta la paziente?

Nel senso che il prolasso non c'è più e la defecazione è normale.

La defecazione è quasi normale.

Se poi vogliamo discutere sull'indicazione...

Perché l'impressione che abbia decongelato...

Immagino che c'è una tecnica...

Se prima volevate un attimo parlare, dottor Molpurgo, che vi spiega forse meglio di quello che posso fare io.

Forse ci può chiarire qualche cosa.

Innanzitutto la parte prossimale della rete viene ancorata al promontorio sacrale

e poi la parte superiore della rete va giù fino alla parte superiore della rete

poi il retto viene tirato su come si è visto bene da quelle immagini contemporanee

e comunque viene fissato più in alto rispetto a dove era

E secondo me la cosa fondamentale, che in qualche modo vedo che avete capito anche dalle domande che state fatte, è che non deve assolutamente essere fatta una pelvi congelata, la rete deve essere assolutamente molto morbida, tant'è vero che noi preferiamo mettere le reti in materiale parzialmente riassorbibile, io addirittura preferirei che ci fosse una rete completamente riassorbibile, che non rimanesse nulla.

Infatti i punti sulla fascia pressacrale sono dei punti molto morbidi, noi praticamente pizzichiamo solo la fascia perché voglio proprio che il retto rimanga morbido.

Quindi è per mantenere la rete fissa, però le mettete anche prossimamente in alto per solidarizzare con la fascia pressacrale.

Allora è tutto più chiaro. Condivido il parere di una rete riassorbibile completamente che ai miei tempi esisteva, cioè non nel Settecento come voi pensate, ma negli anni Sessanta esisteva una rete di Vicry che poi fu tolta dal commercio, negli anni Settanta scusate, completamente riassorbibile, Settanta-Ottanta, poi è stata tolta dal commercio non so per quale motivo.

Però se fosse completamente riassorbibile sarebbe meglio.

Grazie e scusi le domande.