E. MELIS Management infermieristico e rischio infettivo

Andiamo avanti, do la parola a Elena Melis che è un coordinatore infermieristico

dell'ospedale Santissima Trinità di Cagliari che ci parla del menagement

infermieristico e rischio effettivo. Grazie, grazie per avermi concesso la

parola. Ringrazio gli organizzatori di questo

convegno, per me è un onore essere qui. In particolare ringrazio il professor

Il nostro principale ospite è la dottoressa Caputo che ci guida mirabilmente alla conduzione di AICO.

Ecco, certamente per me è anche un'emozione oggi stare con voi, io non sono molto avvezza a presentare relazioni, parlare soprattutto dopo il professor Petrosillo è un'impresa per me dato che l'argomento è lo stesso,

però se non altro metto in campo la mia esperienza e ve la propongo proprio come spunto di riflessione ed eventualmente come spunto per una discussione.

Alla definizione di management ci arriveremo alla fine del discorso insieme, per adesso comincio dando la definizione di rischio infettivo e per esso si intende la probabilità che un individuo venendo a contatto con dei microorganismi possa sviluppare un'infezione.

Quindi malattia infettiva come azione dovuta all'aggressione di microorganismi, microorganismi che non sempre sono patogeni. Esistono i saprofitti che sono delle specie che hanno come habitat l'ambiente esterno e i comensali che hanno come habitat la cute e le mucose.

Per noi è importante sapere questo perché in determinate circostanze possono diventare patogeni ed essere causa di infezioni, sono quelli definiti come germi opportunisti.

Il punto d'ingresso di questi microorganismi nell'individuo, soprattutto quando ci riferiamo alla sala operatoria, sono quelli in cui vi è una discontinuità della barriera cutanea e mucosa,

Cosa? Discontinuità dovuta appunto alle aggressioni di tutte le procedure che vengono svolte in sala operatoria.

Parliamo di cateterismi vari ma chiaramente principalmente ci riferiamo all'aggressione data dall'intervento chirurgico stesso.

Quindi alle infezioni del sito chirurgico.

I CDC definiscono le infezioni del sito come quelle che si manifestano entro 30 giorni dall'intervento

o nel caso in cui ci siano interventi protesici si manifestano entro un anno.

Si classificano come infezioni incisionali che possono essere superficiali o profonde a seconda dello strato interessato

e infezioni d'organo, quando appunto vanno ad interessare gli organi e spazi interni, parliamo di peritoniti, di ascessi, di deiscenze eccetera.

Le cause delle infezioni derivano da sorgenti esogene rappresentate da una scarsa igiene ambientale, da un microclima inadeguato,

da attrezzature se abbiamo dello strumentario che non è stato sterilizzato correttamente

e dal personale che non rispetta alcune procedure.

Altre sorgenti sono quelle endogene rappresentate appunto dalla popolazione batterica del paziente.

Gli interventi vengono classificati in puliti, contaminati e sporchi.

Naturalmente gli interventi sporchi e gli interventi considerati contaminati sono gravati da una percentuale di infezione maggiore.

Fattori di rischio correlati al paziente, ci sono naturalmente le patologie sistemiche, ci riferiamo soprattutto a obesità e diabete.

presenza di focolai

setici in atto

immunodepressione

l'età avanzata e lo stato nutrizionale

del paziente

la presenza di safilococo aureo

nel vestibolo nasale che è un'evenienza

temibile soprattutto in cardiochirurgia

ma anche l'uso

di corticosteroidi, l'adeggenza

preoperatoria e il tipo

e la durata dell'intervento

allora il discorso delle

infezioni rientra

pienamente nel rischio clinico

solo che

non fa molta notizia

vediamo poco

io non ho mai sentito

in televisione

ho letto poco nei giornali

è morto il signor

tal dei tali per un'infezione

eppure il numero diciamo delle vittime

è alto, io non vi posso dare

tanti dati ma 37.000

decessi nell'Unione

europee in un anno per me è una cifra incredibile. Allora io mi sono domandata come mai le infezioni

non fanno tanta notizia. Io mi sono fatta un'idea che forse vicino all'infezione c'è ancora una

sorta di alone magico. Quando si parla di infezione tendiamo a non attribuire grosse responsabilità

alle persone. Questa è l'idea che mi sono fatta io. Sicuramente sulle infezioni possiamo solo

fare prevenzione e la prevenzione naturalmente si fa soprattutto per quanto riguarda il preoperatorio,

la profilassi operatoria e quella post operatoria. Io chiedo scusa perché ho difficoltà a far

Per quanto riguarda la profilassi preoperatoria naturalmente è importante la curata igiene del paziente, la doccia preoperatoria che in alcuni casi, come abbiamo visto prima se ci sono colonizzazioni, saranno da eseguirsi con antisettici specifici.

La tricotomia laddove dovesse essere fatta, perché sappiamo benissimo noi che lavoriamo in sala operatoria che la tricotomia non viene fatta solo per ridurre il rischio di infezione, la tricotomia viene fatta anche per visualizzare il sito chirurgico, per consentire alcune medicazioni.

Per cui in molti casi io dico che è necessario farlo, chiaramente laddove fosse necessario dobbiamo l'utilizzo di clipper o di creme e naturalmente a brevissima distanza dall'intervento, quindi non la sera prima, non a casa ma la mattina dell'intervento.

Quando dico a brevissima distanza dell'intervento naturalmente mai in sala operatoria. Io credo che sia importante anche l'inserimento corretto dei pazienti in lista operatoria dove gli interventi che sono considerati contaminati o sporchi, se vale il discorso che abbiamo fatto prima, andranno messi in coda a quelli puliti.

E' la profilassia antibiotica che laddove dovesse servire chiaramente andrebbe fatta un pochettino prima dell'intervento in maniera tale che il principio attivo sia in circolo proprio dall'inizio dell'aggressione chirurgica, vogliamo chiamarla così.

In fase operatoria è importantissimo naturalmente il lavaggio chirurgico, la desinfezione del campo operatorio che va fatto su pinze sterili quindi con tamponi altrettanto sterili, è consigliabile in alcuni casi un prelavaggio che verrà poi asportato prima della vera desinfezione sempre con delle garze sterili,

L'allestimento del campo sterile, che è importante farlo con delle barriere antimicrobiche che siano di conosciuta efficacia, il cotone sappiamo tutti benissimo che non è assolutamente efficace rispetto al mantenimento di una sepsi in capo operatorio.

Per quanto riguarda la fase post-operatoria sicuramente la medicazione della ferita chirurgica è l'aspetto più importante.

Quindi la ferita andrebbe medicata, si presta poco attenzione alla medicazione della ferita, andrebbe medicata prima di disfare il campo operatorio, sarebbe più utile forse, anzi io direi indispensabile a fine intervento, prima di medicare la ferita sostituire nuovamente i guanti sterili.

Quindi la tecnica da utilizzare sarà la stessa che viene utilizzata per la disinfezione preoperatoria e naturalmente sarebbe opportuno, laddove fosse possibile, utilizzare delle medicazioni già pronte che riducono il rischio dovuto a contaminazioni durante il posizionamento dei cerotti.

Si vede che devo attendere un attimo prima di…

pulite avremo sicuramente migliori risultati. Allora lo scopo del lavaggio naturalmente è

quello di eliminare completamente la flora transitoria, ridurre significativamente la

flora residente affinché per tutta la durata dell'intervento tutta l'equipe chirurgica abbia

un ridotto rilascio di batteri cutanei dalle mani. Questo si può fare attraverso una scelta

appropriata dei prodotti attraverso una preparazione preventiva delle mani, quando parliamo di preparazione preventiva intendiamo dire che non sono ammessi unghie artificiali, non è ammesso lo smalto, le unghie devono essere corte e arrotondate, il rispetto della tecnica corretta che significa anche il rispetto necessario per quella procedura secondo le indicazioni date dal produttore,

Quindi io non accetto mai il discorso che il lavaggio chirurgico deve durare 7 minuti altrimenti non è valido.

Dipende, dipenderà dall'antisietico che stiamo utilizzando, dalla tecnica che stiamo utilizzando e da quello che ci dice il produttore.

Non esiste un tempo standard ed è molto importante anche evitare la ricontaminazione delle mani nella fase di asciugatura

che solitamente succede quando utilizziamo il lavaggio tradizionale.

Da alcuni anni sta entrando in campo una soluzione diversa che propone una procedura fatta con soluzioni a base alcolica

che non prevede l'utilizzo di acqua. Anche qua io non vi posso presentare degli studi, però sappiamo che ci sono delle norme

che vanno soprattutto a testare i prodotti che si utilizzano, possiamo però dire che ci sono dei vantaggi e degli svantaggi in ambe due le procedure.

Certamente la procedura tradizionale ha una durata di 5-6 minuti, necessita di utilizzo di acqua, le mani al termine del lavaggio hanno necessità di essere asciugate.

Questa nuova procedura sembra che abbia solo dei vantaggi perché intanto la durata inferiore non prevede l'utilizzo di acqua però ricordiamo che nel caso prevede una preparazione accurata delle mani prima dell'ingresso nel blocco operatorio.

Le mani al termine della procedura si asciugano brevemente all'aria per cui non c'è il rischio di quella famosa ricontaminazione che potrebbe avvenire durante l'asciugatura, però è da ricordare che l'alcol non è attivo sulle spore per cui questo è un grosso svantaggio, anche se molte ditte si stanno dando da fare e lo stanno combinando soprattutto con la clorixidina.

appunto. Adesso dovrebbe partire un video che vi farà vedere le procedure corrette e poi insomma

ci risentiamo. Prego. Camici chirurgici fungono da barriera fisica tra il portatore e l'ambiente

circostante. Dovrebbero prevenire l'ingresso nella sala operatoria di patogeni batterici

provenienti da altre aree. Entrando e uscendo dalla sala operatoria è necessario un cambio

completo della divisa chirurgica in ogni caso. Gioielli e orologi non sono ammessi. La divisa

chirurgica va indossata in quest'ordine casacca, pantaloni, cuffia, mascherina, copriscarpe. La

mascherina impedisce la trasmissione di liquidi da naso e bocca del portatore. Dovrebbe garantire

il filtraggio dell'aria durante tutto l'intervento e coprire interamente eventuali barba o baffi.

Cuffie e cappellini chirurgici riducono la trasmissione dei microorganismi dai capelli

e devono ricoprirli completamente.

Altro prerequisito di depurazione delle mani prima dell'intervento chirurgico

è che la pelle sia pulita e intatta e le unghie siano pulite, corte e arrotondate.

Le unghie artificiali aumentano il rischio di infezione.

Se le mani sono in condizioni soddisfacenti,

la detersione prima del processo di disinfezione non è necessaria.

Se le mani vengono disinfettate troppo spesso, la pelle si secca e questo potrebbe comportare

dermatosi da lavaggio, che d'altro canto potrebbe aumentare il rischio di infezione.

In pratica, la disinfezione delle mani è spesso tralasciata a causa dell'urgenza e

purtroppo questa tendenza è in aumento.

Visto il ruolo che ricoprono le mani nella trasmissione delle infezioni, l'omissione

o l'inadeguata disinfezione diventano nient'altro che una colpa banale.

L'esecuzione corretta, in effetti, è un dovere professionale ed etico.

Durante la fase di disinfezione, le mani non dovrebbero entrare in contatto con altre aree cutanee che non siano state disinfettate, nemmeno se queste prudono.

La disinfezione chirurgica delle mani dovrebbe essere eseguita nel seguente modo.

Fase 1. Bagnare completamente entrambi gli avambracci, compresi i polsi.

Fase 2. Approfondita disinfezione di entrambe le mani.

Il tempo necessario a un'efficace disinfezione dipende dal sapone che viene usato.

Le indicazioni del produttore del sapone dovrebbero essere seguite scrupolosamente.

Durante la decontaminazione della sala operatoria non si dovrebbero indossare i camici chirurgici,

poiché il vestiario sterile potrebbe contaminarsi.

Quando si disinfetta la cute del paziente, l'area interessata dovrebbe essere sufficientemente

basta da permettere eventualmente di ampliare l'incisione se necessario o da effettuarla in

un altro posto. Si dovrebbe anche considerare l'area in cui si dovrà inserire il tubo di

drenaggio. Il vestiario dovrebbe essere a prova di batteri e si dovrebbe fare specificatamente

attenzione a non indossare materiali in cotone. Si raccomanda di indossare due paia di guanti a

seconda del fattore di rischio. Utilizzando teli sterili, i materiali impermeabili a prova di

patogeni, si riduce l'ingresso dei batteri nella sala operatoria. I teli sterili sono

saldamente applicati dopo aver intrapreso misure antisettiche preoperatorie. Gli strumenti devono

essere mantenuti coperti con teli sterili fino all'inizio dell'intervento. Si dovrebbe evitare

l'uso di teli convenzionali in tessuti non antisettici, poiché i batteri possono annidarsi

in grandi quantità sotto di essi. Le recenti tecniche di chiusura delle ferite, ad esempio

con i cianoacrilati, d'altro canto, possono contribuire a ridurre il rischio di infezione.

Non si dovrebbero aprire, prima del dovuto, prodotti sterili, quali ad esempio i materiali

di sottura, così da impedirne la possibile contaminazione. Negli interventi di lunga

durata si raccomanda l'uso di coperte termiche, per mantenere inalterata la temperatura corporea.

Il rigido rispetto della sepsi è fondamentale nella protezione dall'infezione esogena della

la ferita. Tutte le porte di accesso alla sala operatoria dovrebbero rimanere chiuse e il numero

delle persone presenti ridotto al minimo. Evitare l'eccessivo parlare e i movimenti affrettati,

causa di turbulenze dell'aria. Lo staff dovrebbe essere informato sui comportamenti non adeguati,

compreso il chirurgo principale. I prodotti medicali devono essere preparati e trattati

di conseguenza. Un intervento chirurgico efficace, con un'efficace emostasi, con la rimozione

del tessuto non vitale e il rispetto delle rigide indicazioni per l'impianto di corpi

estranei o protesi, riduce il rischio di infezione. In caso di danno evidente ai guanti durante

l'intervento, si dovrebbero indossare guanti chirurgici nuovi. Come abitudine, si dovrebbe

procedere a un cambio dei guanti dopo non più di 90 minuti d'uso, a seconda dell'intervento.

I materiali estranei come i drenaggi, i materiali di sutura e gli impianti aumentano il rischio

di infezione, infatti possono fungere da punti di accesso per i batteri.

Il rivestimento dei materiali di sutura con antibatterico ne impedisce la colonizzazione,

riducendo il rischio di infezione post-operatoria.

La maggior parte delle infezioni della ferita chirurgica sorgono tra il terzo e l'ottavo

giorno post-intervento.

La guarigione primaria si verifica entro le prime 24 ore, nel qual caso la ferita non ha più bisogno di medicazioni per un periodo di 48 ore.

Si dovrebbe cambiare la fasciatura generalmente non prima di 24-48 ore.

Per applicare correttamente queste procedure naturalmente ci affidiamo sempre alle linee guida, alle raccomandazioni, a quanto ci possano mettere a disposizione i maggiori organismi nazionali ed internazionali, però c'è da domandarci se tutto questo basta.

Io in 32 anni di sala operatoria mi sono fatta un'idea, che solitamente siamo abbastanza preparati dal punto di vista tecnico, però non abbiamo spesso la consapevolezza di essere noi i principali vettori di infezione con i nostri comportamenti.

Per cui siamo quelli che ci affatichiamo tanto, che spendiamo tanta fatica, giorni interi, a preparare, a sterilizzare, a fare, per poi vanificare tutto in un attimo.

Lo facciamo quando non rispettiamo le distanze di sicurezza sul campo operatorio, quando non indossiamo correttamente le mascherine,

quando dimentichiamo

di lavarci le mani

oppure non lo facciamo

frequentemente o non lo

facciamo correttamente

mi ricordo che

un nostro collega Gian Piccolo

anni fa diceva in una relazione

di fidate di tutti

coloro che mettono

di tutti gli infermieri che in tasca hanno un sacco

di guanti e io in quel momento

ho detto mamma mia

io sono una di quelle

Cioè con in tasca un sacco di guanti. Ecco forse dobbiamo liberare un pochettino di più le tasche e se davvero funziona questo nuovo antisettico magari mettere un flacconcino di questo antisettico e laddove non abbiamo la possibilità di utilizzare l'acqua e il sapone di utilizzare più spesso questo antisettico.

Ecco, questo significa che noi dobbiamo avere una certa consapevolezza di quello che facciamo, consapevolezza che per noi deve essere quella check interiore, quindi non quella che ci dicono gli altri, ma significa che cosa devo fare, come lo devo fare, perché lo devo fare, come lo devo fare.

Questo è il maggior significato che io posso dare. Adesso io vi ho portato uno spaccato di realtà. Qui siamo in una fase di induzione. Io sono sicura che molti tra di voi, soprattutto i veterani, hanno già identificato i ruoli.

Bene, la signora che sta ventilando il paziente è una specializzanda di anestesia, alla sua sinistra c'è l'infermiere di anestesia, mentre l'anestesista titolare, quella signora che non sta indossando la divisa di sala operatoria,

non sta indossando la mascherina come non la stanno indossando gli altri due

ma in quanto anestesista titolare come vedete forse

pensa di potersi permettere anche di stare con i capelli all'aria

alla sinistra dell'anestesista si può vedere l'infermiere di sala operatoria

io intanto si riconosce per il fatto che sta utilizzando un capellino

un tantino più appropriato quindi in grado di coprire tutti i capelli e poi perché si vede che forse la mascherina a noi infermieri quando facciamo i fuoricampo la indossiamo perfettamente quando entriamo in sala operatoria, quando aiutiamo la strumentista a preparare il campo poi regolarmente ci cade e ci dimentichiamo che questa mascherina ci è caduta.

Gli unici due vestiti di bianco che indossano correttamente la mascherina e il cappellino naturalmente non possono che essere gli studenti di infermieristica.

La strumentista invece sola soletta ancora oggi è quella che cerca di mantenere alto il livello qualitativo per quanto riguarda la sepsi, è quella sempre più legge.

Io mi riferisco ai ruoli perché io ho notato che a seconda del ruolo che ricopriamo ci comportiamo in maniera diversa, in maniera differente.

mentre qua invece siamo sul campo operatorio

vedete due infermieri fuori campo

come non rispettano assolutamente la distanza di sicurezza

come il chirurgo e l'aiuto

entrambi sono allergici

molti chirurgi da noi sono allergici

per cui non sopportano la mascherina sul naso

mentre c'è il terzo operatore che è bravissimo

e tutte le volte viene e mi dice

guarda Elena io ho indossato perfettamente la mascherina

ma come potete vedere però la lascia libera, tranquillamente sotto la bocca, ma così lui si sente più tranquillo.

Questa è un'altra situazione in cui un chirurgo giovane ha chiesto aiuto ad un collega più anziano.

È arrivato il collega più anziano, il quale non ha indossato la divisa di sala operatoria,

il quale si sta sistemando la luce frontale e come vedete non ha indossato neanche il camice chirurgico sterile.

Non sappiamo se ha effettuato il lavaggio chirurgico delle mani.

Questa che vedete qua invece è un terzo operatore che si sta tenendo pronto ad intervenire nel caso in cui ci fosse bisogno.

chiaramente noi dobbiamo sempre di più affidarci alle evidenze scientifiche

a quelle disponibili naturalmente

quando parliamo di evidenze scientifiche disponibili

dobbiamo ricordare che c'è una vasta area grigia in cui non vi sono evidenze

e io qui voglio spendere due parole

perché un altro motivo di discussione

almeno nella mia sala operatoria

tra i colleghi che ho vicino

è quella di pensare che laddove non ci sono evidenze disponibili

significa che quell'azione non la dobbiamo fare

beh, dimentichiamoci questo

non è proprio così

laddove non ci sono evidenze scientifiche disponibili

non significa nulla

significa che noi non abbiamo degli studi

che ci dimostrano che questa azione è più efficace di quell'altra

Ma lì, laddove non ci fossero, vale sempre il buonsenso, naturalmente il consenso delle persone, l'esperienza e tutto quello che noi abbiamo a disposizione.

Allora, cosa significherà il management del rischio infettivo? Significherà che abbiamo necessità di rafforzare i sistemi di sorveglianza e di controllo con un approccio multidisciplinare.

Qua mi voglio riferire un attimino anche ai comitati per il controllo dell'infezione ospedaliere. Tutti quanti sappiamo che cos'è, ma forse non tutti sanno che il CIO sta per compiere 30 anni e che in molte realtà ospedaliere italiane funziona solo sulla carta.

La formazione corretta del personale e quando parlo del personale non mi riferisco solo agli infermieri. Una corretta politica nell'uso degli antibiotici e per quanto ci riguarda più da vicino dei disinfettanti.

Anche qui ho l'impressione che ancora prima che le ditte abbiano inventato degli efficaci detergenti e disinfettanti assieme, noi ci stiamo dimenticando che una corretta disinfezione va effettuata su delle superfici pulite, cioè previa pulizia di quello che dobbiamo andare a disinfettare.

Naturalmente è necessario avere le risorse adeguate e l'attività da svolgere e quando parliamo di risorse sempre di più dobbiamo svolgere lo sguardo verso la risorsa strutturale.

Noi che lavoriamo in sala operatoria sappiamo che 30 anni fa io quando sono arrivata in sala operatoria avevamo un armadio di strumentario imbustato, oggi abbiamo camere piene di strumentario imbustato.

Eppure quando si vanno a ristrutturare le sale operatorie, salvo qualche sale operatoria che nasce come nuova, vengono applicati sempre quei requisiti che sono del 97, dove spesso non parlano di locali ma di spazi.

Allora ricordiamoci che lo spazio non è un locale, lo spazio può essere anche aereo come si dice.

Per cui anche lì dobbiamo cercare di metterci tutto l'impegno ed entrare in merito anche alla scelta delle risorse strutturali.

rimane importantissimo, anzi indispensabile

ed è per questo che siamo qui oggi

il confronto tra le diverse esperienze

nelle sale operatori di tutte le regioni

e paesi e quindi

dobbiamo promuovere

naturalmente il cambiamento

quindi cosa significa?

Significa che è tradotto in pillole

se vogliamo ottenere dei risultati

risultati di qualità

e che siano naturalmente

misurati e misurabili

altrimenti non c'è qualità

se non otteniamo uno standard da poter confrontare ed eventualmente migliorare, dobbiamo avere chiari in testa gli obiettivi e naturalmente metterci tutto il nostro impegno.

Siamo arrivate alle conclusioni, io probabilmente non vi ho detto nulla di nuovo e non c'è neanche nulla di nuovo nelle mie conclusioni perché sono sempre le stesse da anni

Ma dato che io ci credo in questa professione, ci credo tantissimo, allora io dico che il nostro paziente chirurgico naturalmente ha diritto però merita il massimo della nostra attenzione perché quando si affida alle nostre cure lo fa in condizioni completamente indifese.

Grazie a tutti per l'attenzione.

Ringraziamo Elena Melis per aver sottolineato un concetto, c'è la necessità di uniformare i comportamenti e soprattutto di condividere quelle che sono le buone pratiche, di condividerle però in maniera multidisciplinare.