Liver Polycystosis. Robotic US-guided left lateral section and cyst marsupialization G. Ceccarelli,

Concludiamo con una situazione di policistosi epatica, quindi un po' in tema.

Alla fine il messaggio di questo video che vi presento è fondamentalmente anche qui duplice, nel senso che abbiamo fatto vedere delle situazioni di chirurgia.

Questa è una policistosi sintomatica di grado secondo GIGO e ovviamente occorre più del 50% della parenchima epatico.

Queste situazioni sono abbastanza frequenti, in casi particolari possono essere gestiti quando necessita l'intervento anche con tecnica laparoscopica e questo è ben noto.

Ora, in realtà non è certo una situazione oncologica, anche se abbiamo mandato un estemporaneo, ci potevano essere tutto il work up preoperatorio, ci diceva che erano delle cisti semplici, non erano parassitarie, le caratteristiche le ponevano tutte per una cosa benigna, però diciamo che la peculiarità di questa situazione è la necessità di percorrere l'intervento in sicurezza in alcuni tempi.

Mi spiego. Poiché quasi tutto il fegato di sinistra, il lobo sinistro, è sostituito da cisti, l'intento è stato di fare una sezione di entomia laterale sinistra.

Ovviamente l'approccio ai vasi, alla sovraepatica di sinistra in particolar modo, non è così agevole come in chirurgia in un fegato con un parenchima normale, magari metastatico,

perché le immagini del vascolare si confondono con quelle delle pareti cistiche e la dissezione della cava dall'isolamento della sovraepatica, in questo caso di sinistra, è particolarmente facilitato e reso più sicuro da questa chirurgia che ha una visione,

come è stato detto più volte, veramente di full immersion all'interno dell'addome, tridimensionale e dei movimenti sicuri che permettono anche a chirurghi meno esperti, come il sottoscritto, di poter lavorare in quel distretto anatomico con un pochino di maggiore sicurezza, qualora avvenissero anche dei particolari problemi.

L'ecografia è stata detta più volte, lo ribadisco ma lo enfatizzo addirittura al punto che esistono in robotica degli ecografi, anzi in Europa ce n'è solo un tipo che può essere gestito direttamente da un braccio robotico all'interno come una sonda di macucci e chi si occupa di questa chirurgia sa che è fondamentale, quando più quanto meno, eseguire un'ecografia di stadiazione, di percorso chirurgico

durante l'intervento e di riconoscimento, come in questo caso, con il doppler delle strutture vascolari e delle strutture cistiche.

Questo rende ovviamente l'intervento più agevole, più sicuro, ma la possibilità che ha l'operatore di avere quella doppia visione nella console

è ancora più importante, in quanto stando fuori dal tavolo operatorio non può costantemente guardare il monitor dell'ecografo

se non lo avesse in real time sul monitor della console.

La sezionettomia sinistra viene condotta come viene fatto con una lobectomia tradizionale

riconoscendo le varie strutture, basi portali biliari riconosciuti uno per uno,

per il terzo e per il secondo segmento isolati e sezionati fra clip.

Avete visto il grosso utilizzo di Emoloc che noi facciamo rispetto alle stapler che solo in casi particolari vengono sezionate, perché una chirurgia, quella robotica, secondo me è un pochino più anatomica e permette veramente di riconoscere le strutture in modo più preciso.

E questo è un altro messaggio che potremmo anche far passare quando si parla di questo tipo di interventi con questa tecnologia.

L'approccio alla sovraepatica sinistra fino al suinosculo nella cava è reso sicuro dalla visione e anche dalle manovre, dagli strumenti articolati.

Non abbiamo lo strumento dritto, rigido che magari ci può in alcuni casi condizionare nella gestione della manovra e magari costringe a fare delle staplerate.

In questo caso è più dimostrativo che non è un paziente che ha una situazione oncologica in cui devono essere i vasi isolati da strutture enoplastiche, però è anche per far capire come si può, anche con una forbice usata come dissettore, come uno strumento da presa che è la solita pinza dipolare fenestrata, eseguire queste manovre.

Ora se ci fosse una minima lacerazione la prinsa da presa riesce a gestire il tutto con una tranquillità che in laparoscopia è un pochino meno facile, io credo.

Quindi detto questo si procede poi alla sezione di quel poco parenchima che era rimasto residuato alla malattia policistica del lobo sinistro fino ad arrivare poi alla sovraepatica stessa che viene sezionata tra clip.

Le cisti del lobo destro, di cui una era particolarmente grossa, viene fatto un semplice deroofing che sappiamo bene che però non sarà risolutivo e anche perché spesso queste sono altre cisti che si trovano sul primo segmento in posizione paracavale,

Si cerca di aprirle il più possibile. Sono cisti quasi sempre a contenuto di elettroliti, albumina. Questi pazienti in postoperatorio qualche volta hanno una produzione abbastanza abbondante di liquido ascitico per qualche giorno, qualche volta qualche difficoltà nell'equilibrio elettrolitico.

Ci sono anche i vasi, in profondità si vede la sovraepatica destra con i suoi rami che è praticamente spalmata lungo la parete cistica,

questo è un piccolo leak biliare, potrebbe essere suturato, ma alla fine una clip è sufficiente.

No, questa paziente ha una sessantina da 50, non mi ricordo, dunque fra i 50 e i 60 anni.

Il funzionario era perfetto, l'unico era una sintomatologia compressiva e l'ecografia che dimostrava un aumento della quota di parenchima sostituito da cisti in aumento negli ultimi tempi.

La semplice aspirazione non è considerata sufficiente perché sappiamo che si riformano completamente, almeno abbiamo creato una situazione sul lobo sinistro, l'intento era questo di asportare completamente, di dare al parenchimo maggiore spazio a destra per essere in parte rigenerato.

Dall'intervento, questa è stata fatta quattro mesi fa, la istologia è stata non l'ho ricontrollata per la verità, dovrà essere sottoposta a un'ecografia di controllo.

sono sicuro che la grossa scisti si sarà riformata, il deroofing della scisti di destra in genere tende a vedersi tale e quale, spesso hanno del materiale all'interno, perché poi la parete addominale, in questo caso il diaframma, ricrea una situazione di tetto della scisti stessa

e quindi diciamo che

quello è una situazione

che non viene ovviamente risolta

grazie

che avete resistito

siamo rimasti in pochi

credo che questa

escursione

devo dire molto

ben fatta e ben presentata

e credo che

i commenti non ce li possono essere

ormai ti sei trasferito a D'Arezzo

no, per la verità

il mio periodo è finito un paio di mesi fa

quindi sono rientrato a Spoleto

adesso libro cittadino

ho capito

va bene