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Buongiorno a tutti, di nuovo stiamo operando dalla San Giovanni a Dolorata in Roma.

Abbiamo appena iniziato questo intervento chirurgico e pregherei la regia a questo punto,

se è possibile, mentre facciamo questa manovra di sospensione dell'utero,

di proiettare le slide relative alla presentazione del caso clinico.

Così commentiamo e poi passiamo alle immagini di sala operatoria.

Stiamo operando una paziente di sesso femminile di 64 anni, ad agosto 2020 comincia a accusare disturbi dell'alvo che si presenta occasionalmente di arroico con comparsa di traccematica nelle feci,

una sintomatologia piuttosto suggestiva di un problema intestinale

per cui viene posta indicazione a una colonoscopia che viene eseguita a ottobre del 2020.

Le immagini della colonoscopia che possiamo vedere nella prossima slide

mostrano la presenza di una lesione a 20 cm della linea anopettina

intestina vasta, vegetante, stenosante, ulcerata, polilobata, insomma tutte le caratteristiche di

una lesione degenerata dell'intestino. Vengono fatte delle biopsie, la lesione è stenosante

per cui l'esame non viene completato, verrà poi fatta una coloscopia virtuale. L'esame

istrologico mostra dei frammenti di adenoma prevalentemente villoso con una displasia

a modelata severa e aree di degenerazione carcinomatosa. Probabilmente la biopsia non

è dimostrativa dell'intera lesione, viene proseguito il work up diagnostico, come vediamo

nella successiva diapositiva viene fatta una colonoscopia virtuale che conferma la presenza

di questa lesione substanosante dell'intestino a livello del sigma distale, noi l'abbiamo

già identificata questa lesione con l'esplorazione laparoscopica e l'attack total body con

un mezzo di contrasto che esclude la presenza di altre lesioni a distanza, non ci sono lesioni

epatiche, la paziente ha delle ampie cisti, formazioni cistiche a livello epatico, ma non

altre lesioni neoplastiche. Questa è la lesione neoplastica a livello del sigma distale, come

vedete è substenosante, piuttosto prevalentemente a componente intraluminale, senza andare direttamente

a toccarla, la facciamo vedere, viene comunque la paziente diciamo discussa come di prassi

in un team multidisciplinare oncologico e viene data indicazione ad un intervento di

chirurgico di emicolectomia sinistra con tecnica laparoscopica e gestione ERAS. Cerchiamo

di tornare con le immagini all'interno del campo operatorio, abbiamo eseguito una ecografia

intraoperatore con sonda laparoscopica è un atteggiamento utile per migliorare le skill

in questo campo e comunque andare ad escludere ulteriori reperti. La lesione è questa che

stiamo ballottando, non la andiamo a toccare, non sembrano esserci segni di affioramento

sieroso, non c'è presenza di liquido in addome e abbiamo escluso la presenza di

impianti celomatici a livello della cavità addominale.

Oggi affrontiamo l'intervento in laparoscopia, abbiamo, se possiamo

inquadrare il tavolo operatorio, il campo operatorio, abbiamo disposto gli accessi

come di consueto con un accesso ombelicale da 12 mm per il sistema di

divisione, poi utilizziamo degli strumenti da 3 mm per la mano sinistra dell'operatore

per il trocar supplementare e un trocar da 12 mm in fosse di H destra che inseriamo di

prassi tra il margine del muscolo retto addominale di destra e il punto in cui incrocia con la

linea semilunare, dove abbiamo messo un trocar air seal che ci consente di lavorare a pressioni

e volumi costanti all'interno dell'addome e con un sistema di aspirazione dei fumi.

Abbiamo eseguito tutti gli step preliminari all'inizio dell'intervento, puliamo l'ottica,

condurremo questo intervento secondo lo schema abituale, quindi andremo prima nei quadranti

addominali superiori a fare la legatura della vena mesenterica inferiore e la mobilizzazione

della flessura asplenica e poi andremo invece verso il basso legando l'arteria mesenterica

inferiore e poi completando la resezione intestinale. Abbiamo disposto già la posizione

di Trendelenburg, abbiamo disposto le ansie intestinali nei quadranti addominali superiori

di destra

abbiamo qui

il traiz, il traiz per noi è

un po' un punto di riferimento per andare poi

a identificare la vena mesenterica

inferiore

in alcune situazioni come questa

può essere utile fare una piccola

mobilizzazione dell'ansia in modo tale da

esporre il margine pancreatico

inferiore, manteniamo sempre

una visione a fuoco e

quindi andare a fare un controllo

migliore della vena

al margine pancreatico inferiore. Non è soltanto una manovra di dissezione fine a se stessa ma è

anche una manovra di sicurezza per controllo di eventuali problematiche nella gestione della

vena. Mobilizziamo quindi l'angolo duodeno digiunale, chiaramente a questo livello possiamo

utilizzare uno strumento a energia come in questo caso mantenendoci a distanza dal viscere oppure

anche utilizzare strumenti freddi. È molto importante che l'aiuto mantenga una visione

piuttosto vicina, piuttosto ravvicinata, in modo tale da garantirci di non andare a lesionare

la parete dell'intestino che in questa zona è ovviamente molto molto fragile e molto

sottile. Possiamo procedere adesso alla lama fredda, poiché l'accollamento è solo peritoneale,

in modo tale da arrivare al margine pancreatico inferiore, identificare correttamente e circondare la vena, cosa che facciamo comunque sempre dopo aver aperto il legamento di Gruber e aver iniziato la dissezione posteriore del mesocolon di sinistra tra tolta e genota.

Non è necessario fare una estesa mobilizzazione ma questa sezione della parte peritoneale allontana e ammorbidisce la trazione sulla prima ansa digiunale e ci dà la possibilità di avvicinarci bene a questa zona con un controllo vascolare migliore.

Lo facciamo a lama fredda, questo ci pone a riparo da possibili lesioni da termotatto, eventuali piccoli sanguinamenti possono essere controllati con una superficiale coagulazione bipolare, ma questa manovra ci consente di spostare quest'ansa e esporre in maniera affidabile la vena mesenterica inferiore.

Lo step successivo prevede la trazione del mesocolon trasverso da parte dell'aiuto in questo modo e vedete ecco qui che si palesa in maniera piuttosto evidente il margine pancreatico inferiore e la vena mesenterica inferiore subito al di sotto del margine pancreatico.

E qui siamo anche già entrati attraverso una sottilissima radice mesocolica nella retrocavità epiploica, questo ci consentirà poi di proseguire la dissezione agevolmente a livello della radice del mesocolon trasverso.

Non so se ci sono domande per chi è in collegamento, se si vedono bene le immagini, se ci sono commenti dalla sala.

Iniziamo come dicevo lo scollamento a livello del legamento di Gruber, qui a livello del legamento mesocolo-mesenterico, a questo livello bisogna fare molta attenzione sfruttando questa plica che si forma mettendo in tensione il foglietto peritoneale a incidere il legamento al di sopra dei plessi simpatici in modo tale da non andare a lesionare le terminazioni nervose.

prego ci sentite noi sentiamo solo dei rumori di fondo in questo momento si può avere anche

una visione dall'alto verso destra esattamente mantenendo sempre l'asse orizzontale stabile

sentite sì sentite sì noi sentiamo bene c'è un gran rumore di fondo

ottimo avevamo un problema con l'audio invece adesso siamo riusciti a rientrare perfetto

allora e micoletto mia sinistra la paroscopica ci troviamo al san giovanni se questo sì sì sì

siamo qui a san giovanni avevo una domanda da fare perché sono entrata adesso per cui

se l'avete già detto avete fatto vedere lo scavo per dico prima impari l'immagine sì però la

La neoplasia è stata tatuata?

La neoplasia non è stata tatuata perché è piuttosto voluminosa, si vede bene, è una neoplasia dell'aggiunzione del sigma distale,

è ben visibile, non ci sono segni di affioramento, però già dalla TAC si vedeva essere piuttosto voluminosa.

L'endoscopia era stata incompleta perché la lesione è stenosante, quindi non è stata poi tatuata, è stato fatto uno studio in coloscopia virtuale e poi di stadiazione.

Perfetto, stiamo preparando la mesenterica anteriore.

Sì, abbiamo fatto una valutazione anche ecografica del fegato, la signora ha delle grosse formazioni cistiche epatiche che si sono viste.

E' voluminosissima la tasca Cisti, mi pare del settimo.

Sì, sono piuttosto ubiquitarie, quindi abbiamo fatto soltanto un check ecografico confermando la natura Cisti che non ci sono lesioni secondarie.

Stavo illustrando anche il fatto che oggi usiamo questi accessi da 3 mm per lo strumento di sinistra dell'operatore e dell'aiuto.

Sono degli strumenti interessanti, sono miniaturizzati ma danno la possibilità di avere un feedback paragonabile a quelli degli strumenti da 5 mm e quindi consentono delle prese a traumatiche avendo un morso piuttosto ampio e non peccano in flessibilità o in riduzione della resistenza tensile.

A questo livello stiamo identificando il piano di dissezione, a volte può essere necessario vedere un pochino più da vicino in modo tale da non ledere il foglietto peritoneale e scivolare come si deve correttamente tra la fascia di told e il gerota, questa è una paziente piuttosto magra a livello viscerale, non altrettanto esteriormente, ma a livello viscerale ci sono dei piani molto sottili.

ecco qui cominciamo a vedere la fascia di told il gerota il meso colon è estremamente sottile

quindi cercheremo di seguire questo piano quanto più lateralmente possibile dissociandolo utilizzando

diciamo delle piccole prese e dell'energia di questo strumento che è uno strumento ultrasuoni

e radiofrequenza e questa è la prima fase diciamo di dissezione di questo intervento

che prevede appunto la formazione di questo piano di sezione posteriore al mesocolon di sinistra

tra la fascia di told che dobbiamo lasciare così anteriormente e il gerota sotto.

Può essere utile, e lo faremo adesso, inserire una garzina

proprio per evitare di fare delle prese dirette sulle strutture, sui mesi

e quindi magari lacerarli.

No, c'è quella verde.

Abbiamo delle garzine di piccole dimensioni che ci aiutano in questo modo

per evitare di occupare spazio, ruotiamo un pochino l'ottica perché c'era, al contrario,

di qua e inserisci di sotto, tra i due strumenti. Perfetto, ecco qua. A volte la tecnologia

radiofrequenza, contrariamente a quella a ultrasuoni che con la cavitazione ci consente

di identificarli bene, i pianici fonde un pochino gli strati, però ecco piano piano

stiamo riuscendo a identificare il piano corretto di dissezione introduciamo queste

garzine di piccole dimensioni di colore verde che hanno il vantaggio di non darci una iper

illuminazione del campo e di farci procedere bene nella dissezione allora continuiamo

posteriormente la nostra impostazione è quella di spingere questo piano di dissezione quanto

quanto più possibile lateralmente, in modo tale da andare anche a identificare la parete posteriore del colon.

Ci è molto utile poi per ricongiungersi quando andiamo a fare la mobilizzazione laterale.

Lo spazio a disposizione dell'aiuto è sicuramente molto molto piccolo,

i movimenti devono essere molto controllati, da una parte per evitare di sporcare l'ottica,

dall'altra di far perdere all'operatore l'orientamento e il piano corretto di dissezione,

che come ripeto in questa paziente è veramente molto sottile e molto delicato.

Abbiamo eseguito una mobilizzazione dell'angolo duodeno digiunale per esporre meglio la root della vena mesenterica inferiore,

che però non abbiamo ancora sezionato, la controlleremo, cerchiamo di vedere anche un pochino verso il basso,

sempre orientando l'ottica in modo tale da non urtare con gli strumenti

e ampliare il nostro piano di dissezione anche verso il basso.

Vedete, è veramente molto molto sottile il mesocolon sinistro

anche per evitare di interrompere la vascolarizzazione

cerchiamo proprio di, oltre che per ovvi motivi oncologici,

di percorrere il piano di dissezione corretto.

Un punto di riferimento utile per l'aiuto è sempre quello dell'asse aortico-vascolare

Dobbiamo cercare di mantenere orizzontale, questo generalmente ci dà la possibilità di procedere in maniera corretta orientandoci bene nella nostra azione.

Ci sono dei movimenti progressivi di avanzamento sia con la garzina che con gli altri strumenti, non bisogna avere troppa fretta ma procedere a piccoli step.

A volte guadagnare millimetro per millimetro è la soluzione migliore per evitare di sbagliare piano o di avere sanguinamenti.

Vediamo un pochino più dall'alto, sotto, inseriamoci sotto, perfetto.

In questo modo abbiamo fondamentalmente creato una sorta di tenda e già siamo, vedete, in prossimità della parete posteriore del colon discendente a questo livello.

Quindi a questo punto ampliamo il nostro fronte di dissezione, ho saputo che ci sono collegati molti ragazzi giovani, molti specializzanti e quindi qualche indicazione anche per loro per approcciare questo tipo di chirurgia credo che sia utile, qualche aspetto metodologico, quindi se vogliamo commentare anche questa progressione per step noi siamo a disposizione.

Diciamo che anche da un punto di vista di prevenzione di eventuali incidenti può essere sempre conveniente non spingere troppo la dissezione verso l'alto, verso il pancreas, perché lì è un pochino più difficile identificare il piano corretto di dissezione e si rischia molto facilmente di andare sotto il pancreas con il rischio di ledere la ghiandola e avere anche dei sanguinamenti intraoperatori piuttosto importanti.

Per cui questo è il piano di dissezione che abbiamo maturato, spingiamo la nostra garzina dietro al viscere che abbiamo identificato, siamo praticamente giunti posteriormente al viscere in prossimità della flessura colica di sinistra.

A questo punto ritorniamo sulla vena, identifichiamo bene anche il ramo sinistro e quindi siamo certi di andare a identificare il tronco principale della vena, questa piccola mobilizzazione ci consente di controllare molto bene il tronco principale, in parte abbiamo già dissecato l'aspetto posteriore e a questo punto completiamo questa dissezione prossimale,

Qui è diventato più visibile il nostro piano di dissezione, il significato di questa legatura vascolare non è oncologico ma è puramente legato alla mobilizzazione della flessura che nella nostra impostazione è una manovra che facciamo sistematicamente.

Andiamo a sezionare anche il meso medialmente in modo tale da circondare completamente il tronco principale della vena, la sottopassiamo e posizioniamo delle clip.

Queste sono delle clip in materiale plastico polimerico non riassorbibili, hanno questo sistema di aggancio che consente di non avere scivolamento della clip sulla struttura vascolare, a differenza dei materiali metallici utilizziamo abitualmente una sola clip per moncone di legatura e andiamo ad eseguire la sezione della vena mesenterica inferiore.

A questo punto abbiamo dissecato l'aspetto posteriore, avevamo già visualizzato il margine pancreatico, lo vedete qua sotto,

e quindi ricongiungiamo questo piano di dissezione andando a superare il pancreas e ampliando lo spazio di apertura che avevamo già ottenuto a livello della retrocavità epiploica

In modo tale da avere più agevole la fase successiva della flessura, della mobilizzazione della flessura. Sentite? Spero che non ci sia lo stesso problema, questa mattina avevamo un collegamento in sala operatoria, purtroppo non siamo stati in grado di rispondere alle domande perché non avevamo feedback audio, ora spero che non sia la stessa cosa, vediamo un po' dall'alto per cortesia.

Io ringrazio in questo frangente tutto il personale di sala operatoria, gli infermieri che sono qui oggi con noi, abbiamo Fabio Di Loreto, strumentista, ho ringraziato i colleghi della mattina e oggi in sala abbiamo Veronica Cattenacci e Aurelia D'Angelo Sante.

il tavolo operatorio, Patrizio Pacini e il dottor Tullio Picconi che lavorano con me oggi.

Ecco, praticamente stiamo già mobilizzando la radice del mesocolon trasverso che abbiamo disinserito,

abbiamo già aperto la retrocavità epiploica e completeremo poi questo step una volta entrati

nuovamente in retrocavità con l'approccio anteriore. Abbiamo la nostra garzina a farci

da elemento di orientamento, abbiamo già piuttosto ampiamente mobilizzato la parete

posteriore, qui abbiamo il margine inferiore del pancreas e quindi abbandoniamo momentaneamente

questa zona dove torneremo poi successivamente per andare a fare il secondo step della mobilizzazione

della flessura colica sinistra che noi sistematicamente affrontiamo con una apertura, con uno scollamento

Ci sono diverse scuole di pensiero a questo livello, un orientamento prevede la sezione del legamento gastroecolico, noi viceversa preferiamo questo approccio anche perché riteniamo che ci possa proteggere a livello della gestione della flessura splenica da accidentali danneggiamenti della capsula splenica.

Perché? Perché noi in questo modo andiamo a aprire la retrocavità e la trazione che esercitiamo sul grembiolo mentale non è verso il basso, quindi non è una trazione su eventuali tralci che possono essere in connessione con la capsula splenica, ma noi premiamo, portiamo il grembiolo mentale verso l'alto.

Quindi lo avviciniamo alla milza, non andiamo a trazionarla e così facendo arriviamo fino in prossimità della flessura colica sinistra, puliamo un attimo l'ottica, ci sente qualcuno?

No? Vabbè, noi andiamo avanti.

Si sente? Perfetto, perfetto.

Perfetto, perfetto.

Chiaramente quest'anno siamo tutti quanti poco allenati

a una modalità di trasmissione differente rispetto agli altri anni,

quindi a volte capita, come è capitato in questi mesi,

le riunioni sul web a volte danno, o la dilattina a distanza,

danno la sensazione a chi parla di essere da solo.

Poi in realtà sentivo stamattina, ci sono dei numeri già enormi di partecipazione a questo convegno che tradizionalmente carpisce l'attenzione della comunità chirurgica, non solo italiana, però a volte problemi tecnici di mancanza di trasmissione o di feedback lasciano un po' perplessi.

Come vedete in questo caso siamo riusciti a entrare abbastanza agevolmente nella retrocavità epiploica, a volte lo scollamento coloepiploico può essere più indaginoso, ci si possono trovare degli accollamenti tra il meso e il grembiolo mentale, come del resto c'è anche qua, non serve articolare così tanto.

I sistemi di visione che abbiamo a disposizione, peraltro, ci aiutano molto anche a riconoscere le strutture, anche le differenze di colore che abbiamo, di sfumatura di colore che abbiamo tra il tessuto adiposo del meso e il tessuto adiposo del grembiolo mentale.

Come vedete viene trazionato verso il basso il colon e questo rettilineizza il mesocolon trasverso.

Con la mano sinistra io sollevo verso l'alto e premo verso la flessura il grembiolo mentale.

Questo ci porta progressivamente ad allontanarci dalla milza, ci porta a distendere verso il basso il mesocolon, a esporre bene la sua radice e a identificare lo spazio della retrocavità.

Anche sulla mobilizzazione della flessura colica sinistra c'è molto dibattito, io credo che sia una manovra da non sottovalutare mai e da non trascurare mai, nel senso che sistematicamente sulla resezione colica di sinistra noi la eseguiamo.

adesso cambiamo la presa diamo all'aiuto il grembiolo mentale sempre con lo stesso

comportamento di non di trazione ma in questo momento semplicemente di lieve

sollevamento il colon ci fa da guida chiaramente a questo punto noi

cominciamo ad avere una curva e come spesso accade a livello della flessura

colica di sinistra l'atteggiamento del grembiolo mentale è un po' quello di

fasciare il viscere a questo punto ci possiamo anche un po allontanare dal viscere e andare ad

alleggerire questo fascia questa fasciatura sempre tenendo in debita considerazione il

decorso del colon qui lui all'aiuto chiaramente deve essere in grado di mostrare sempre al

operatore una visione che tenga in evidenza il viscere e quindi faccia comprendere il punto

di curvatura, proprio per evitare di avvicinarsi troppo e poter provocare dei danni termici alla

parete del viscere. A questo punto cerchiamo di capire meglio come si dispone, c'è questa falda

aumentale che aderisce qua in basso, eccola qua, la andiamo a scollare, vedete qua già,

che noi abbiamo messo in atto presso il nostro centro ormai da diversi anni, abbiamo anche

coordinato per un certo periodo le iniziative all'interno della regione Lazio su questo

questo tipo di comportamento che è ormai entrato in uno standard nella nostra realtà.

Non c'è soltanto un'attenzione rispetto agli aspetti più noti come quello dell'utilizzo o meno dei trenaggi,

dei sondini, del pasto preoperatorio, della mancanza del digiuno, ma anche a dettagli di tipo anestesiologico e tecnico

Ecco, la paroscopia ormai è considerata un item del comportamento ERAS, qui la stiamo un pochino estremizzando perché l'utilizzo di strumenti di calibro sottile, come quelli che stiamo utilizzando, 3,5 mm, nei quadranti superiori dell'addome sono un elemento che può aiutare la gestione antalgica del paziente.

La dottoressa Sposetti, Francesca Romana, che è la nostra anestesista di sala oggi, ci darà qualche parola su come si gestisce un paziente durante questo tipo di interventi.

Quindi quello che mi sento di dire è che chiaramente l'anestesia multimodale, che prevede anche somministrazioni locali di anestetico con metodiche quali la TAP o periturale toracica, mira proprio a coprire quella sensazione algica che il paziente può avere soprattutto nei quadranti superiori dell'addome.

sia per la pressione esercitata dallo pneumoperitoneo, che in questo caso stiamo gestendo appunto con un sistema a bassa pressione

che ci consente di lavorare anche a regimi molto bassi di pneumoperitoneo, ora possiamo lavorare anche a 10 mm di mercurio

vedete che la distensione della cavità è assolutamente appropriata, adeguata a compiere queste manovre

abbiamo la possibilità di eseguire la dissezione con delle trazioni e controtrazioni adeguate

utilizzare crocar di calibro sottile spostando meno massa di volume di parete addominale

probabilmente è in grado anche di diminuire un pochino le afferenze algiche a livello dei

quadranti superiori e dell'addome che come ripeto probabilmente sono quelli meno meno coperti

dall'analgesia intraoperatoria. Francesca, posso darti la parola? C'è un microfono

perché non sei microfonata. Alla signora avevo proposto un blocco

periferico antalgico e invece lei non se l'è sentita, era molto spaventata, ha preferito

essere addormentata subito e quindi ho intanto preparato un elastomero con tramadolo in modo

in modo da evitare l'uso di opioidi, di morfina per il controllo del dolore post-operatorio.

Poi verrà fatto un tap block a fine intervento in modo da avere una copertura antalgica maggiore

proprio per il discorso della distensione addominale.

Ristrizione di liquidi, quindi non un grosso carico di liquidi intraoperatori.

Anestesia bilanciata classica.

la signora poi è una signora tranquilla

sa uno, una paziente senza altre

problematiche

il sondino nasogastrico

ecco no, come avevi già detto

solamente un sondino orogastrico

intraoperatorio, il catetere

verrà tolto a fine

intervento o comunque nelle primissime ore

del postoperatorio in modo da poter mobilizzare

la signora il più

precocemente possibile

il sondino nasogastrico come dice la dottoressa

Sposetti lo utilizziamo soltanto per una questione

tecnica intraoperatoria per detendere lo stomaco dopo le fasi di induzione dell'anestesia, poi in

realtà lo togliamo sempre. Viene rimosso prima ancora di svegliare la paziente. Qui siamo nelle

ultime fasi di dissezione superiore della flessura colica di sinistra, vedete il mesocolon trasverso

che viene disteso verso il basso, il viscere è ben visibile, non abbiamo avuto alcuna trazione

sulla milza come dicevo perché le manovre di trazione non sono mai state trasmesse sul

grembiolo aumentale, adesso cominciamo a vedere la curva del viscere verso il basso. A questo

Siamo in una zona strategica perché qui il foglietto peritoneale si sdoppia, il foglietto peritoneale anteriore del mesocolon trasverso va verso la loggia splenica mentre quello inferiore si dirige verso il viscere.

A questo punto è opportuno dividere questi due foglietti in modo tale da dissecare questo spazio tra la parte superiore che va a costituire il sustentaculum della milsa e la parte inferiore che invece va a proteggere il colon.

In questo modo noi eseguiamo una dissezione della flessura colica senza andare né ad esporre né a rischiare di lesionare la milza.

Questo mi sembra un dettaglio tecnico utile, sicuramente in laparoscopia, perché chiaramente a volte in laparoscopia avere sotto visione tutte le strutture anatomiche, tutti gli organi, può non essere possibile, ma anche in chirurgia tradizionale, perché a volte la mobilizzazione della flessura è particolarmente indaginosa,

sai allora conoscere questo trucchettino e sfruttarlo a me consente di evitare di cadere

proprio in bocca la milsa e poterla lesionare. Ecco in questo caso non abbiamo sezionato questa

aderenza perché ci fa un po' gioco, ci sta tenendo su questo sustentacolo, vedete che invece siamo in

grado di passare molto bene dietro la parete del colon e stiamo sostanzialmente abbattendo la

flessura. Ecco qua dietro noi abbiamo la milza ma come vedete non la vediamo. L'aiuto distende

un pochino il viscere in modo tale da dare sempre contezza all'operatore della posizione anche del

discendente e cominciamo a sezionare la riflessione del grembiolo mentale al di sopra della flessura

colica di sinistra. Ecco io credo che sistematizzando la tecnica sia una manovra standardizzabile,

Ci sono ovviamente molti approcci descritti con l'approccio come abbiamo fatto in questo momento medio-laterale, quello latero-mediale, ma insomma il concetto credo che sia sempre lo stesso.

Adesso è una manovra che aiuta, soprattutto nella morbidezza con cui il colon poi scende per confezionare l'anastomosi in basso e nel panorama dell'armamentario tecnico del chirurgo laparoscopico penso che sia, soprattutto colorettale, sia irrinunciabile.

Adesso ci aiutiamo con una garzina, non abbiamo perdite tematiche ma questo scollamento che abbiamo fatto in tessuto adiposo ci porta ad avere un po' di secrezione all'interno della cavità addominale, la asciughiamo semplicemente con questa garzina che ci aiuta anche a obliterare dei piani e darci dei punti di riferimento.

è pure vero che è l'una e mezza

questo è l'orario classico

13.40

un orario difficile

comunque

anche se è un orario difficile siamo qua

però vedi che sono riuscito

a svegliare qualcuno

dai

c'è gente, ci sono tanti studenti

qui mi pare che siamo

nella doccia periodocolica di sinistra

sì esatto, esattamente

abbiamo fatto una mobilizzazione

del trasverso distale

adesso stiamo

molto bene, abbiamo visto la preparazione

molto prudente

dell'angolo splenico, abbiamo visto tutto

bene, bene

non avevo dubbi, era così anche per avere

un po' di interazione

è sempre piacevole commentare

insieme

infatti vi chiedevo

faremo interazioni molto più efficaci

con domande da casa

scritte

credo che anche il prossimo anno

era tutto online

penso di sì, penso che dovremmo abituarci

a questa modalità

per un po' di tempo

qui abbiamo una flessura che sale abbastanza

continuiamo quindi con l'aiuto

che la tende verso il basso

stavo illustrando

un pochino

questo dettaglio

tecnico dell'approccio alla flessura

cercando di mantenere

il sustentaculum della milza e quindi non

non esporre il polo inferiore della milza proprio per evitare di rischiare trazioni dirette sull'organo e quindi poi danni parecchi mali.

Noi abbiamo sistematizzato questo approccio, questa tecnica di mobilizzazione in senso medio laterale

e abbiamo diviso il foglietto del mesocolon trasverso

a livello del legamento frenocolico di sinistra

e abbiamo il colon che scende

e il foglietto peritoneale superiore

che ci fa da diaframma nei confronti della miezza.

In questo modo noi non abbiamo assolutamente

nessun contatto neanche visivo con l'organo.

Andiamo avanti.

è una tipica paziente falsa magra

si infatti

ha degli strati diciamo

tra i mesi molto molto sottili

poi in realtà qui la flessura

no perché all'inizio avevi detto

che era una paziente longilinea

era magra mi pare

si si si

l'ho detto

è chiaro che qua più passi la sente

al colon e più il piano è pulito

però eccolo

si

è quello che stavo facendo

è che lei ha questa falda di diciamo di grembiulo mentale che si fascia un po' la pressura e qui è

sempre molto importante la tensione corretta anche da parte dell'aiuto ecco qua anche perché come

giustamente dicevi purtroppo i rarissimi casi in cui c'è una lesione della milza non è mai

diretto sulla milza ma è da strappamento sulle aderenze eh sì è da trazione e purtroppo

succede assolutamente si è bisogna chiaramente cercare di fare in modo di evitare che questo

avvenga credo che insomma ecco qualche trucchetto lo possiamo anche comunicare poi non è che ci

abbiamo panacee ma insomma è più impegnativa di quello che avevamo pensato all'inizio questa

il fronte proviamo di nuovo andare scusa fa attenzione quando fai questi movimenti poi andare

sotto quella gazzetta esatto esatto dovremmo essere sotto noi alla minza la gazzetta dovrebbe

essere appoggiata sul polo inferiore della minza infatti comunque l'angolo splenico facile è quello

che non si fa eh quello che non si fa sì sì sono d'accordo non esiste un angolo splenico facile

prendiamo un secondo una pausa ci facciamo un respiro tutti quanti e puliamo l'ottica

io penso che nella resezione colica sinistra al tempo della flessura possa costituire la

fase più impegnativa dell'intervento è l'intervento e la preparazione dell'angolo

collico sinistro. C'è da dire che noi stiamo operando con la paziente in posizione di

Trendelenburg che non agevola questa manovra, possiamo anche provare a cambiare posizione

ma io credo che la mobilizzazione che abbiamo fatto sia anche abbastanza ampia. Cerchiamo

di andare sopra così adesso andiamo a sezionare questa parte fa vedere bene eccoci qua

ecco fatto ora l'abbiamo diciamo di connessa

è molto confortante ecco qua adesso ci siamo perfettamente ricongiunti te piano

posteriore e piano anteriore aria di casa

ecco qua è qui la flessura è completamente mobilizzata cominciamo a vedere la parte

caudale del pancreas anche qua sotto si vede molto bene la cura del pancreas

infatti quello che commentavamo prima che a volte alcune aderenze vanno lisate ma in

In certe fasi dell'intervento possono anche essere comode.

Allora, teniamo così, continuiamo ad abbassare adesso dall'alto verso il basso, in senso lateromediale.

Allora, adesso questa la riportiamo all'esterno e torniamo da sotto, a questo punto.

Lascia pure.

Ritroviamo il piano che avevamo preparato precedentemente.

Eccolo qua.

Perfetto.

Ci siamo già staccati tutto quanto la zona di accollamento della radice del mesocolon, ora puliamo nuovamente l'ottica in modo da avere una visione migliore, puliamo l'ottica, diciamo che adesso abbiamo disancorato vari mezzi di fissità, abbiamo fatto lo scollamento colopiploico, abbiamo sezionato il legamento frenocolico liberando la flessura, la parte più acuta della flessura,

manca da completare un pochino la parte più mediale della radice del mesocolon trasverso

e poi cambieremo completamente quadrante

andremo a fare la parte inferiore della dissezione

qui abbiamo il nostro colon trasverso

chiaramente quando lo si mobilizza poi il colon appare in tutta la sua lunghezza

sembrava molto meno esteso il tratto di colon trasverso

ecco qua il mesocolon trasverso

lo solleviamo, abbiamo il corpo pancreatico qua sotto, possiamo allentare questo accollamento,

si vede bene il pancreas, eccolo qua, coda pancreatica l'abbiamo esposta tutta, la parete

posteriore dello stomaco, la radice del mesocolon trasverso, il gerota integro, il mesocolon integro

e la nostra garzina pulita che ci ha guidato nella dissezione della parte posteriore.

Questo primo step lo possiamo considerare concluso, adesso ci rivolgiamo con lo sguardo verso il basso,

andiamo a scoprire la parte inferiore del legamento di Gruber, l'origine dell'arteria mesenterica inferiore,

A volte le garzine possono anche essere utili in questo caso a mantenere un pochino basse le ansie intestinali del piccolo intestino che ci possono obliterare questa zona di dissezione.

e andiamo ad aprire il peritoneo al di sotto dell'ascella di Bacon, lungo il decorso dell'arteria iriaca di destra, che qui si vede molto bene, in modo tale da accedere al piano retromesorettale.

Vedremo l'uretere. Ti saluta e ti manda i complimenti Giovanni Casella che ti sta guardando.

Grazie, un saluto, ovviamente ricambio con affetto. Una visione un pochino più panoramica in questa fase ci è sempre d'aiuto, mantenere nello stesso campo visivo l'origine dell'arteria mesenterica inferiore, l'arteria eliaca, il ventre, il piano ortico, ci aiuta a mettere in tensione il foglietto peritoneale,

a scegliere il punto, questo è il promontorio sacrale e ci andiamo ad aprire il peritoneo.

sotto, quello che interessa è aprire questo piano, l'opneumo ci aiuta poi per il resto.

Adesso ci dirigiamo cranialmente sempre soltanto sul foglietto peritoneale, manteniamo orizzontale l'asse aortico, qui c'è l'arteria iliaca, manteniamo orizzontale l'asse aortico e manteniamo sempre chiara la direzione della nostra dissezione che deve andare verso la origine dell'arteria mesenterica inferiore.

così, questa inquadratura

ci sono alcuni linfonodi che

andremo a portare via

e i fasci nervosi che cominciano

a comparire chiaramente devono rimanere

sul piano posteriore

andiamo verso la nostra sinistra

cercando di mantenere sempre

una visione

ok, adesso

esponiamo il piano ortico

avete una buona visione?

deve stare un pochino più

vicino

Adesso sfruttando la diminuzione della tensione che ci ha consentito di ottenere la sezione del foglietto peritoneale

andiamo a scollare al di sotto del decorso dell'arteria mesenterica inferiore l'ascella di Bacon

ci ampliamo questo piano di dissezione mantenendo sempre possibilmente in orizzontale il piano ortico

orientiamo la visione verso sinistra

in questo modo così

e andiamo alla ricerca del nostro uretere

una volta che abbiamo identificato il piano

al di sopra delle terminazioni nervose

andiamo ad aprire il piano mettendo bene a fuoco

un'altra garzina

e qui è importante la visione

sempre da frontale

come abbiamo fatto precedentemente per la tenda

dobbiamo identificare il nostro piano di dissezione

si vede il nostro amico là sotto

si si eccolo qua

abbiamo visto

non so se abbiamo

avevo detto stiamo lavorando con degli strumenti

ancillari da 3 mm

e questa è una pinza bipolare

anch'essa da 3 mm

e devo dire che l'esperienza è molto

positiva perché

abbiamo una sensazione paragonabile

in tutto e per tutto a quella degli strumenti

da 5 mm

non c'è praticamente nessuna differenza

nella resistenza e nella gestione del morso e della tecnologia.

Sono particolarmente cauto sempre perché i mesi, come vedete,

sono a dispetto della falsità, della magrezza di questa paziente,

però sono molto molto sottili e quindi identificare bene il piano di dissezione

senza andare a interrompere le fasce risulta non particolarmente agevole,

ma piano piano, con un po' di pazienza, riusciamo a farlo.

Stiamo isolando verso il basso uretere gonadici di sinistra

e quindi ci mettiamo in sicurezza per andarci poi a preparare

l'origine dell'arteria mesenterica inferiore.

Cerchiamo di inquadrare bene.

Ecco qua il nostro uretere.

Stiamo facendo un po' di acrobazie, un po' indietro, un po' indietro, un po' indietro.

mettiamo a fuoco, vedete è piuttosto evidente il decorso, eccolo qua sotto il nostro letere,

quindi siamo sul piano corretto, io uso proteggerlo in qualche modo con una garzina ancora una volta,

in modo tale che non corriamo anche qui rischi, o meglio non facciamo correre rischi,

torniamo sull'arteria, la vediamo dall'alto, mettendo in evidenza l'origine, quindi il piano

ortico eccolo qua questo è il piano che abbiamo dissecato prima ci andiamo a

completare la dissezione dell'origine ecco qui la nostra arteria

attenzione a questi movimenti perché urtano il mio braccio mi serve la

abbiamo completato

bipolare

la linfadenectomia

ecco sempre la nostra garzina

ok, adesso direi puliamo di nuovo

l'ottica, in modo tale da offrire

una visione quanto più chiara possibile

e a quel punto

andiamo sulla mesenterica

e a quel punto andiamo sulla mesenterica

si si, ma diciamo

sto pulendo più che altro l'origine della mesenterica

in modo tale da averne un tratto libero

sufficiente per poi poterla andare a sezionare tra le clip mettiamoci così vediamo bene teniamoci

un po così sollevati andiamo più vicini all'origine voglio vedere bene qua da sotto

stavo cercando di capirlo probabilmente sì che ciò questi nervi che passano sopra

questo effettivamente è un linfonodo quindi questo lo portiamo via è un

È un linfonodo, no?

Sì, sì.

Scusate, mi dovete far vedere bene, però.

Rimani dritto, rimani dritto, dritto, dritto, dritto.

Scusa, fammi vedere dall'alto.

Da sopra, esatto.

Dai, così.

Era meglio che mi facessero il cavo di miei.

No, no, no, ma guarda, ci mancherebbe altro.

È che abbiamo il decorso dei nervi che rimangono piuttosto attaccati all'arteria.

Infatti stavo cercando di abbassarli.

Allora, questo linfonodino lo mandiamo a parte.

è un infonoto alle origini dell'arteria mesenterica inferiore. Dammi una pinza per prenderlo fuori.

Sai cos'è che si vede bene per gli studenti sempre? Che adesso tu legherai la mesenterica

inferiore al di sopra dei nervi, non al di sotto dei nervi. Si vedono benissimo. Certo,

eccoli qua. Infatti adesso la manovra che devo fare... Questo significa legare la mesenterica

inferiore a circa un centimetro

o due centimetri dall'origine vera

forbici

ecco qua

di nuovo

ecco qua si vede molto bene

che noi abbiamo preservato

l'integrità degli nervi che passano

dietro all'origine dell'arteria

mesenterica inferiore

ecco lì qua sotto, si staccano bene

dal nostro piano di dissezione

vedete, lascia pure

andiamo a completare

superiore e inferiore. L'uretere compare in tutta la sua magnificenza, eccolo qua sotto,

e unifichiamo il piano di dissezione qua, a questo livello. Ci sono bene i vasi gonadici sotto? Sì,

45, vedete un po' meglio

per cortesia

ok, allora, qui ci siamo

abbiamo esposto

l'uretere, abbiamo esposto tutto quanto

il piano di dissezione posteriore

andiamo qua verso la pelvi

scusa, attenzione all'urto con lo strumento

anche qui

chiaramente va mantenuta l'attenzione

a procedere con la

dissezione nel piano corretto perché

qua i nervi poi si schioccano

c'è la bendelella e la targe

e poi i nervi epogastrici destro e sinistro, ipogastrici destro e sinistro.

Se la visione è un po' appannata, adesso possiamo di nuovo pulire l'ottica,

la laviamo e approcciamo l'accollamento sigmoideo,

quindi facciamo una combinazione di dissezione anche qui,

medio laterale, posteriore all'asse vascolare e latero mediale.

Un altro dettaglio anatomico a questo livello è la fossetta sigmoidea,

che è un punto di repere importante per l'uretere, noi in realtà l'uretere l'abbiamo già identificato

quindi non ci avverremo di questo repere anatomico ma è piuttosto utile quando non abbiamo la possibilità

di preparare questo piano posteriormente e dobbiamo farlo medialmente, la possetta sigma idea è questo recesso

che si forma al di sotto del sigma

in un punto di accollamento

fai vedere bene

è qui

e cercando sempre di prevedere

una distezione che

interrompa soltanto lo strato sottile

del rivestimento peritoneale

esponiamo il retroperitoneo

e cadiamo praticamente

sull'uretere

della nostra garzina

cerchiamo di staccare un pochino

il meso da qua

ok andiamo verso il bosco

e sul piano giusto

ragazzi, non stare qua sul piano

dell'utilizzo della garzina anche come

sistema per

fare delle pressioni, delle trazioni

cercando di essere

atraumatici soprattutto in casi come questo

in cui c'è una fragilità

proprio intrinseca dei foglietti

Qui c'è tutto il peso del collo sul braccio sinistro, qui si fatica.

andiamo indietro

si ecco appunto

a volte bisogna anche ottimizzare

la potenza

la posizione

anche la paroscopia spesso è un po' un gioco di equilibri

perché se tiri troppo

o se spingi troppo ti si ribalta tutto addosso

insomma è

ecco qua, abbiamo distaccato completamente

la parte posteriore, torniamo medialmente

in modo tale che, attenzione alla trazione

che è eccessiva qua

vediamo da sopra, siamo riusciti a superare un accollamento molto denso tra i due piani.

Un po' più vicino così vediamo meglio. Non aveva diverticoli la paziente? No,

infatti è un quadro simile a quello che troviamo quando facciamo le panattie

diverticolari in cui non riusciamo a definire bene i piani di dissezione.

andiamo verso la pelvi

adesso abbiamo mobilizzato tutto il sigma

quindi anche il sigma distale viene su in maniera abbastanza agevole

andiamo a vedere qui lateralmente

vedete come si mettono in tensione le terminazioni nervose

e che dobbiamo chiaramente mantenerci a distanza

scusate per il piacere

tieni dritta questa telecamera scusa

dai così ok

Ok, adesso cerchiamo di sfruttare anche l'altra porta che abbiamo a disposizione per trazionare il viscere e quindi mettere bene in evidenza i piani.

Vieni sopra per piacere, aiuto. Mi stai sullo strumento, mi stai sullo strumento, mi stai sullo strumento.

funziona a conflitti con gli strumenti

mettiamo l'ottica per piacere dritta

un orientamento corretto

delle strutture

dammi la garzina

scusami se ho la lesione

tienila così

forse è la prima volta

mettiamo a fuoco

vediamo come siamo soliti vedere

che cosa dobbiamo fare ancora sotto

non era poco poco più facile da sinistra?

sì, infatti adesso, sì sì, adesso infatti recupero da sinistra

da qui non sei più di mano?

sì sì, assolutamente sì

e domini, e domini poi tutto da qua no?

sì, tieni questo

è un po pesante volevo essere sicuro possiamo andare oltre adesso siamo perfettamente sì del

resto volevo proprio evitare di toccarla ecco qua ora ci siamo perfetto vediamo di lato così

andiamo a sezionare, andiamo al di sotto, attenzione qua, perfetto, allora facciamo così, aiutiamoci,

viscere a questo punto e ci sezioniamo al mesoretto prossimale, insomma siamo molto alti qua sul

mesoretto ecco qua sei proprio dentro il mesoretto che è assolutamente molto al di sotto della neoplasia

e si comincia a vedere la parete posteriore del retto insomma giunzione retto

adesso non ho idea a che livello siamo ma insomma sembrerebbe una giunzione o un retto diciamo distale

Perfetto, adesso andiamo da quest'altra parte, togli pure, andiamo di là, no, allora dobbiamo cercare di coniugare la sezione anteriore, diciamo che abbiamo fatto a destra, con il lato sinistro, quindi qui abbiamo sezionato a destra,

qui andiamo a sezione assista senza ruotare

senza ruotare

ci abbiamo avuto un agganciamento

vediamo un po' il punto

ok

ok

a posto

allora strutturatrice

andiamo a fare la sezione

distale

affondamento

del moncone rettale

forse sarà necessario

un doppio colpo

un'altra ricarica

si era forse si è agganciato su una delle clip che si sono

l'hai sempre messo bello in alto

casca sempre

abbiamo finito

il tempo della dissezione

della sezione del retto

ritogliamo

le garzine che avevamo lasciato all'interno

del campo operatorio, ne avevamo una qui in pelvi, ne abbiamo una in alto che teneva le

anse medialmente, eccola qua. Andiamo a rivedere un po' tutto il nostro campo operatorio, questo

è il nostro pezzo, questa è la legatura sull'arteria mesenterica inferiore, questa qua, piano ortico,

abbiamo preservato i nervi, li vediamo tutta la loro estensione, qui abbiamo l'uretere e andiamo

togliere l'altra garzina che avevamo lasciato qua posteriormente al pezzo eccola qua lascia

il mesocolon sembra integra così come il zerota un ulteriore controllo da fare prima di diciamo

esteriorizzare il pezzo è che sia tutto quanto mobilizzato il colon discendente lo avevamo

verificato prima ma a volte può capitare che ci siano ancora dei tralci soprattutto a questo

questo livello posteriore, qui invece abbiamo fatto una adeguata mobilizzazione e quindi

repertiamo il nostro margine di stale e procediamo con una media portomia di servizio sovrapubblica

che proteggeremo ad estrarre il pezzo e a completare la procedura.

microelettromia sinistra laparoscopica è un intervento ormai ben noto, standardizzato,

non so se ci sono domande, pinza da coagulo, ci controllate un attimo il coagulo, scusami,

della mini laparotomia con un dispositivo apposito

togliamo tutti gli strumenti

procediamo all'estrazione del pezzo adesso

qui c'è la nostra lesione

vi confermo che non ci sono

segni di affioramento sieroso a questo livello

questa è l'origine della arteria mesenterica inferiore

il discendente

il mesocolon

adesso andiamo ancora visto elettrico

29 si usiamo una 29 perfetto siamo un rastrello per mettere chiudere il colon e togli pure quello

come si sente un po male ogni tanto si sia un problema 20 per la borsa di tabacco

reperiamo i fili e sezioni li tagliamo taglia pure una pinza di cocker mettiamo

per lasciarla un pochino così riusciamo a mettere più agevolmente la testina della

suturatrice spesso capita che nel momento in cui si va a sezionare il colon ci sia

uno spasmo della muscolatura che poi rende il calibro più piccolo di quello che in realtà è

devo dire che è molto elegante

la Kelly sulla testina

però la mano è la mano in questo momento

adesso andate via con l'Hellis

vai

farbici

pinze da coagulo

cerchiamo di capire se dobbiamo pulire un pochino l'elettrico. Tieni la ferma

orizzontale così. Lo facciamo più che altro per evitare che

qualche piccolo vaso possa capitare all'interno dell'anastomosi che è un

fattore che poi può determinare un sanguinamento post operatorio a livello

Mettiamo il tappo, possiamo procedere a indurre nuovamente l'opneoparitoneo, chiudiamo questo tappo, puliamo l'ottica, finse, allora prima di procedere adesso a confezionare l'anastomosi facciamo un controllo sul corretto orientamento del moncone,

ci facciamo un giro panoramico, cerchiamo di togliere tutte le ansie intestinali da sotto il meso,

alcune ansie hanno di nuovo occupato lo scapo pelvico, andiamo verso l'alto,

questo è il tratto di grembiolo mentale che ci angola un pochino, lo sezioniamo, dammi il transition, il thunderbeam.

Se guadagni buoni 5 centimetri.

Avevo visto che c'era questo momento che retraeva un po' la flessura, è quello che la manteneva così angolata.

3-4 centimetri si guadagna.

Bene, ok, adesso.

Ecco, la mobilizzazione della flessura consente di fare una stomosi veramente molto molto morbida.

verifichiamo che il meso sia correttamente disposto che non ci sia stata una torsione

nella fase di estrazione del viscere questo è il traiz noi abbiamo ecco qui la nostra vena

sezionata sotto il meso corre lungo il margine mediale della dissezione copriamo quella clip

sull'arteria, il viscere scende molto morbidamente, la vascularizzazione è stata preservata e questa

è la parte più distale. A questo punto io mi sposto e procediamo al confezionamento dell'anastomosi.

entri tu con la suturatrice

i poveri ragazzi non fanno niente

è stata una loro richiesta

diciamo in qualche modo

allora procediamo

purtroppo abbiamo un'equip decimata

da

di vari disavventure

legate alla pandemia che stiamo vivendo

quindi oggi abbiamo

anzi ringrazio di nuovo

il dottor Picconi e il dottor Pacini

che oggi ci danno una mano

in sovrannumero

allora procediamo con la sottoradvice, dammi qua il servitore. metterai il drenaggio dopo? no no

nelle sezioni intraperitoneali non lo mettiamo più né di destra né di sinistra. stai lavando il cavo

residuo? sì ma non lo laviamo in realtà, stavo soltanto valutando se ci fossero feci ma non mi

pare che ci siano noi ormai non facciamo fare preparazione intestinale ai pazienti gli

raccomandiamo una dieta priva di scorie nella settimana precedente l'intervento e devo dire

troviamo l'intestino sempre piuttosto pulito ecco ci sono feci poco formate che non ci

danno nessun fastidio per l'esecuzione né dell'intervento né dell'anastomia

in mezzo poi non si riesce mai con precisione però preferisco essere molto vicino alla rima

di sutura possiamo prendere per cortesia il margine di questa sutura in modo tale

io riesca possiamo fare il contrario lo so come volete allora fare inquadra la

facciamo uscire prima la Tesla puntale attenzione verso avanti perfetto così ok

esci proprio al centro esci proprio in mezzo alla sutura vediamo noi tendiamo ad uscire un po'

più anteriore si prendiamo i due angoli i due spigoli della sutura e la abbassiamo

devi metterla dritta perché altrimenti non entra

ok

facciamo questo aggancio

perfetto

ecco fatto

abbiamo completato la chiusura

facciamo un controllo degli anelli

che chiaramente manderemo anche a esamestologico

e poi facciamo una prova idropneumatica

della anastomosi

aspettiamo i canonici 15 secondi

prima di procedere a chiudere i punti, abbiamo optato per sospendere l'utero con un punto

trasfisso all'inizio dell'intervento perché tendeva a occupare chiaramente il campo operatorio,

così abbiamo risparmiato uno strumento e fatto una trazione stabile durante tutto l'intervento

chirurgico. Apriamo le branche della suturatrice, due mezzi giri per allontanare

integro e anche piuttosto spesso e l'altro anello del distale anche è completo perfettamente integro

e li mandiamo separatamente ad esaminare poi lo separiamo. Allora adesso l'ultima cosa che

facciamo è questo controllo dell'anastomosi, una prova idropneumatica, con lo strumento di

sinistra l'aiuto chiude il lume intestinale, lo afferra un pochino più in alto in modo tale da

fare una pressione e chiudere il deflusso, mandiamo dell'acqua nel cavo pelvico e distendiamo

l'anastomosi con dell'aria, non assistiamo a nessuna perdita da parte della rima di sutura

e quindi definiamo questa prova negativa

perfetto, adesso aspiriamo questo liquido

e non mettiamo drenaggio come abbiamo detto

e quindi l'intervento è concluso

ora dovremmo togliere le cannule

chiudere le brecce dei trocar e della mia protomia

e abbiamo finito

bene, grazie

grazie al 31° congresso

chiamiamolo così

grazie, grazie a voi

al prossimo anno speriamo in presenza grazie