Prof. Rebecchi Laparoscopic Toupet Fundoplication for gastroesophageal reflux Disease

Posso parlare? Buongiorno, ci sentite da Torino?

Sì, vi sentiamo forte e chiaro, molto bene, c'è anche l'immagine della sala che stanno preparando.

Bene, buongiorno a tutti e allora grazie, volevo ringraziare come al solito il professor Palazzini per il cortese invito e tutti i suoi collaboratori per la nostra scuola,

è un evento di tradizione, qui siamo onorati di partecipare, colgo l'occasione per portare

i saluti anche da parte del professor Morino che quest'anno è impossibilitato a partecipare.

Prima di presentarvi l'equipe e di cominciare l'intervento lascio la parola al dottor Giraudo

che vi presenta il caso clinico.

Molto bene, grazie.

Si tratta di una donna di 69 anni, che come vedete è di costituzione molto esile, un BMI di 25, che nella sua storia clinica ha una storia di ipertensione arteriosa e un asma allergico.

Come antecedenti chirurgici, una isterectomia transvaginale e nessun intervento di chirurgia addominale.

Per una sintomatologia tipica da reflusso, con bruciore retrosternale e un reflusso acido, con persistente tosse e fenomeni di larinite, la paziente è stata sottoposta da prima a una gastroscopia dove vedete in questa immagine riportato un riscontro di un'esofagite di grado A.

Una manometria esofagea che ha confermato un LESS ipotonico e una PH e pedenziometria delle 24 ore che ha dimostrato un reflusto patologico duodeno gastroesofageo con un demister score di 21.7.

A completamento dell'esame e dello studio ha ancora soffatto un transito scintigrafico esofageo che ha dimostrato un transito prolungato nel terzo distale dell'esofago e un medio riempimento del svuotamento gastrico, motivo per cui la paziente è candidata oggi a un intervento di un duplicatio laparoscopica.

metti la luce

vai prova

ok fini qua

tieni tu fermo l'ago

non è giusto

l'ago è qua

tirate giù i piedi alla paziente

bene

anche per scopi

visto che uno degli scopi del congresso

è uno scopo anche didattico

abbiamo messo questo primo caso

sulla chirurgia funzionale

esofagogastrica

anche per discutere un po' delle eventuali indicazioni a questo tipo di chirurgia che

penso rappresentino un punto chiave per un buon risultato della tecnica chirurgica, quindi

se abbiamo occasione parleremo un po' magari nel momento in cui facciamo la parte della

plastica su quelle che sono le indicazioni all'intervento e al tipo di intervento.

Per quanto riguarda il posizionamento dei trocar, per tutta la chirurgia sovramesocolica

utilizziamo un accesso laparoscopico con 5 trocar, adesso vi faremo vedere anche l'immagine

esterna, avete fatto il primo colveres e poi…

Sì, abbiamo fatto il primo colveres nella chirurgia sovramesocolica, se possibile preferiamo

fare il trocar il primo col verres metti un 5 qua perché è più semplice spesso nei questi pazienti

uno dei problemi è ovviamente il legamento si tribola di più sicuramente metterlo pure qua

per la tecnica open mettiamo l'ultimo trocar e poi passa di qua mettetegli più giù i piedi

poi la paziente mi metti per un 5 qua sì ho visto trocar metallici voglio che usiamo tutti trocar

pluriuso tranne uno questo che vedete sulla mano destra dell'operatore puliamo la telecamera forse

avete l'immagine esterna adesso posso farvi vedere vedete a corona mettiamo i tre trocar

da 5 che circondano un po l'emicostato poi c'è il trocar dell'ottica che un 10 e il trocar monouso

che invece usiamo per la mano destra dell'operatore dammi pure le pinze bene adesso passiamo

all'immagine interna 2 giovane palpatore aspetta che arrivo vai ciao guido ciao piacere sentirti

ciao mi fa piacere sentirti ciao allora facciamo una plastica antireflusso secondo toupee dopo

quando facciamo la parte sulla viene iniziato con questo intervento quando facciamo la parte

sulla plastica vi dico un po quelle che sono le nostre abitudini a selezionare anche il tipo di

di plastica in base al tipo di paziente. Prima fase dell'intervento è l'apertura

del piccolo epiplon che ci permette di arrivare alla regione cardiale.

reflussori per quanto ha un BMI discreto, sui 26 di BMI, arrivati alla regione del cardias

e quindi al pilastro destro, sfruttiamo un po' questa membrana di Bertelli per portarci

a disseccare, portati di qua, tieni tirato, circonferenzialmente alla parte anteriore

della regione cardiale, ricordiamo che questa chirurgia è inizialmente una chirurgia dei

pilastri e del cardias, cioè della regione cardiale l'esofago viene isolato progressivamente

proprio avendo questi riferimenti anatomici.

Tecnologia state utilizzando, a parte gli strumenti che li vedo, la colonna è una colonna

tridimensionale 4k sì l'ottica e 30 gradi l'ottica 30 gradi si è passato di nuovo dall'altra parte

e ritirato bene fammi vedere pilastro ecco come vedete andiamo a cercare il bordo del pilastro

fammi vedere un po più sotto qua che ci fa da come vi dicevo da riferimento un po dal punto

si l'ho visto che dammi da mettere la fettuccia uno dei punti chiave di questa chirurgia ovviamente

poter circondare l'esofago perché ci permette di avere delle trazioni migliori inquadrati guarda

che non abbiamo creato problemi qua apri pure la pinza aspetta che vado prendi pure dove c'è il

nodo, chiudi, vai in trazione di qua, così, allora Gildino vai giù, bene adesso avendo circondato

l'esofago proseguiamo la dissezione dei pilastri e conseguentemente cerchiamo di isolare

con questa bipolare che fa tutto

usiamo essenzialmente

come vedete

ho il corsiero e la bipolare

per questa chirurgia sono gli strumenti

che usiamo per la dissezione

c'è ancora un po' di mostrasi lì da fare

dammi un attimo un batuffolo

che asciugo un attimo lì

e poi la bipolare

dammi pure la bipolare

e qua, pronta?

di nuovo il batuffolo

si fa sembra di intravedere la pleura che porto su anche la via smussa trovo sia utile in questa

regione per allontanare strutture e non vogliamo danneggiare ecco qua si intravede il pilastro di

sinistra non so se riuscite a vedere lo bene laggiù è un'ottima preparazione dammi poi

il crochet, questa regione decorre talora in maniera più evidente, altre volte no l'arteria

di Belsei che non abbiamo piacere di vedere sanguinare, quindi profilatticamente vedete

vado un po' cauto, anche perché la visione è sicuramente migliore di questa regione

da questo lato, cioè dal lato destro, quindi se riusciamo a sfruttare questa visione dal

dal punto di vista laparoscopico è vantaggioso.

Dai, passami il crochet, ok, mettiti un po' più a sinistra, bravo.

Forse l'hai detto prima quando non c'ero, ma perché preferisci la toupee o una Nissan Rosetta?

No, Guido, non ne ho ancora parlato, è uno dei motivi di discussione,

normalmente noi come scuola usiamo la 360 gradi nel paziente con reflusso diciamo tipico acido

che risponde bene i farmaci abbiamo la nostra ormai lunga un po' esperienza visto che però

nel paziente invece con sintomi atipici e come in questo caso che ha uno stomaco che

si ruota un po' più lentamente la nissen crea più facilmente in questo tipo di malati

situazioni di tipo dumping, hanno più facilmente distensione gastrica e anche nel lungo follow

up si determina più facilmente un progressivo rilasciamento della nisse, per cui in questi

casi preferiamo la toupée e in effetti abbiamo risultati migliori anche nel medio-lungo termine,

Ecco perché mi ho presentato apposta a questo caso un po' per parlare di una situazione particolare, però di routine come scuola facciamo la Nissen, quindi nel paziente con reflusso acido tipico, con sintomi tipici, questa è una malata che ha anche una sintomatologia atipica, quindi anche sintomi alti, tosse come è stato detto.

E poi in questi casi preferiamo indagare ancora di più il paziente, facendo questo esame di nicchia, che facciamo ovviamente solo in casi selezionati, che è lo svuotamento gastrico-scientigrafico, proprio per valutare meglio la funzione gastrica.

Ok, torna dall'altra parte, stai così, ok, vai un po' più giù, grazie, adesso sì, vago, adesso lo guardiamo, ho qua come aiuto, sono fortunato, un grande esperto di chirurgia esofagogastica che è il dottor Solerio che ringrazio, giustamente diceva di mettere in evidenza, lo saluto, sì.

è stato anche con me

per parecchio tempo

lo so, lo so

ha avuto anche

la possibilità di

frequentare e imparare

dai tuoi insegnamenti

ecco qua, il vago anteriore lo vediamo qua

penso che si veda

vai un po' vicino

è qua, invece quello posteriore

giusto per farlo vedere

rimane di solito molto

aspetta mi libero ancora un po' qua

questo penso sia un'aderenza

eccolo qua

questo è il vago posteriore

penso si veda

si si si vede molto bene

ok

anche se sul televisore

non regola

si è vero

qua ce l'ha attaccato forse un goccio di flare

a vedere

dammi un po' un batuffolo

direi che

la dissezione

dell'oiato è quasi completa porto su ancora un po' c'era la pleura un po' ancora appiccicata

qua ok dammi di nuovo il bipolare in effetti si vede meglio sullo schermo proiettato che sul

computerino che abbiamo noi ah si? eh si è molto più nitida e infinita l'immagine che vediamo

sullo schermo ok mi sembra che il cardia se sia qua quindi giù bene fammi ancora liberare un

attimo il pilastro qua dammi ancora la bipolare un secondo e poi guardiamo un attimo il fondo

come messo per la plastica fai anche una plastica dei pilastri penso di sì perché vedo che anche

intanto perché con queste manovre di sezione abbiamo tolto un po i punti almeno un punto

di sicuro barra 2 lo credo che lo darò voglio solo guardare un attimo come si

ammessi col fondo dammi una pina joan di qua forse bisogna liberare un po

legamento gastrofrenico vediamo passa di qua non mi solo vedere credo che debba

ancora liberarlo un po la toupee e lo sappiamo funziona essenzialmente perché

modifica l'angolo di is e quindi è importante chiudere bene l'angolo di

direi che forse posso guardare ancora ma stomaco ce ne abbiamo e poi non dobbiamo andare a 360

gradi fammi solo guardare ancora una volta la dietro e forse mi libero ancora un po quasi

l'abbiamo trovata prima che mi pulisci meglio la bipolare vedete questa è l'arteria che vi

dicevo prima serie di belsi si pulisce meglio la bipolare

ok io l'ho vista una volta più grossa di questa che sanguina sanguina e siccome

origina direttamente da grossi vasi dalla orto da una diaframmatica quando

sanguina sanguina in modo deciso quindi ok poi penso a darmi poi le forbici ok

dammi ancora il crochet un secondo qui c'è il breve qui abbiamo aperto

completamente il legamento gastrofrenico va bene proviamo a vederlo di là ancora

croce abbiamo dato ancora un po di mobilizzazione al fondo anche se come aveva visto prima a me

è stare a ovviamente alti e bisogna stare sulla parte superiore del fondo direi che qua ne abbiamo

quanto vogliamo quindi mi fermerei qua nella dissezione del fondo va bene allora come dicevamo

è così darei un punto di sicuro cominciamo con un punto di forza dell'oiato di solito mettiamo

una sonda di calibraggio in questo caso però nella toupee non è utile per cui la evitiamo

di mettere nel senso che ovviamente la sonda di calibraggio facendo la 270 non serve e quindi

Tanto è molto importante quando si chiude lo iato non fare una iatoplastica stretta,

sicuramente la iatoplastica stretta è un grave errore tecnico perché dà una disfagia

praticamente non gestibile.

Qua si è piegato un gocciolano.

Che filo usi?

Uso ovviamente un filo non riassorbibile, usiamo un Prolene 2.0.

Qua noi come scuola abbiamo ancora dall'inizio avuto l'abitudine di fare il nodo esterno per cui scorre meglio rispetto a un intrecciato, ma si può ovviamente decidere di fare il nodo interno, noi ci troviamo abbastanza ancora bene con questa tecnica dell'annodamento esterno perché è molto veloce e quindi preferiamo usare questa tecnica qua.

Fammi raddoppiare.

fa il nodo esterno

come primo nodo

e poi dopo raddoppi

si giusto

lo raddoppio perchè è comunque uno scorsoio

e preferisco comunque raddoppiarlo

lascia andare l'esofago un attimo

ma io non lo calibrerei ulteriormente

anche perchè le agne atale non erano segnate

tra l'altro fisseremo poi la valva

ai pilastri

quindi dammi pure

Ora rimuovo la Joan, che mettiamo di nuovo il fondo bene, alloiato basta, sì.

Ciao, sono Antonio Busso da Roma, volevo farti una domanda per quanto riguarda la disfagia,

soprattutto per quanto riguarda i disturbi della motilità dello stomaco, perché mi

sembra di aver capito che avete fatto degli studi per quanto riguarda lo svuotamento gastrico,

anche se la toupee, diciamo così, è consigliata proprio per quei pazienti che sono a maggior

il rischio di una disfagia, quindi che presentano una dismotività esofagea. Voi nei vostri

studi avete provato che effettivamente c'è una differenza di svuotamento gastrico tra

un'anisse e una toupée? No, non è tanto perché la toupée dia un vantaggio in termini

di migliorare lo svuotamento, è un vantaggio nei termini di gestione di quella che è la

qualità del paziente dopo il pasto, nel senso che questi pazienti spesso hanno una grossa

anche componente gassosa nel loro reflusso e quindi la Nissen, creando un meccanismo

più stretto, più facilmente determina la distensione gastrica e quindi più facilmente

questi malati tendono a avere nel post-operatorio, nel post-operatorio tendono a avere una

più facilmente ad avere problemi di gas blot, di distensione, lo svuotamento non cambia,

non penso che la toupée non cambi i tempi di svuotamento, ma consente al paziente di

avere la possibilità di sfiatare, possiamo usare questo termine più facilmente, quindi

di arruttare più facilmente e di avere una qualità di vita migliore e inoltre, siccome

me, vai un po' più giù Dino, un po' più giù, vai vicino, guardo solo un attimo qua

che non prendo il vago, vai avanti, non tirare tanto l'esofago, lascialo un po' più morbido,

tirate anche via il sondino per favore, do solo sto punto e vado avanti, mi devo concentrare

il primo

no, diamo tre punti per lato

e l'ultimo

prendi sempre l'esofago

perché quei punti sull'esofago

mi hanno sempre lasciato un po'

diamo dei punti

cercando di rimanere

solo sulla parte

muscolare

tieni fermo lì

tieni qua un attimo

la mia è raddoppiare

quindi le indicazioni

per concludere la domanda

Le indicazioni sono il paziente che ha un'alterazione della peristalsi, quindi una IEM o comunque

dei segni manometrici di alterazione della motività e comunque vi ho detto, siccome

abbiamo rivalutato un gruppo di pazienti che aveva fatto la NIS e aveva un problema di

svuotamento gastrico, abbiamo visto come i risultati soprattutto in termini di qualità

di vita e durata della fonduplicazione fossero ridotti dammi ancora la joanne ok l'altro punto

importante nel confezionamento della fonduplicazione lo sappiamo per la nice e farla molto corta c'è

con rispettare un po quelli che sono i criteri di the mister per quanto riguarda la toupee questo

discorso vale un po meno c'è sicuramente un tipo di fonduplicazione che va fatta più lunga deve

lascia pure un po' più morbido, ok, spostati leggermente verso Dino, grazie, lasciami questo

ok adesso facciamo l'altro lato

aspetta

ma non lo fissi anche al pilastro?

l'ho fissato sì

forse non si è visto bene

ho fissato al pilastro

l'ultimo punto, il craniale

solo uno lo fissi?

solo uno sì

solo l'ultimo, il più craniale

ma c'è un motivo

per cui non lo fissi tutti

ma

devo dire

vi fai vedere l'altro lato di là, torna a destra, volendo si possono passare tutti quanti ma penso che si stabilizzi la valva con questo punto e questo consente di avere questa posizione di sollevamento dell'angolo di hiss che come ho detto è la cosa principale perché questa valva funzioni,

Avete anche utilizzato la chirurgia robotica per questo tipo di interventi?

Sì, abbiamo utilizzato la chirurgia robotica all'inizio della nostra esperienza in quel campo che risale ai primi anni 2000, abbiamo fatto anche uno studio che abbiamo pubblicato randomizzato tra chirurgia robotica versus chirurgia laparoscopica,

devo dire che dopo questo utilizzo in fase iniziale abbiamo abbandonato ovviamente l'uso del robot per questa chirurgia in quanto non abbiamo rilevato vantaggi particolari.

se non dei costi maggiori, quindi la risposta è sì, ma oggi la chirurgia robotica noi la

impieghiamo prevalentemente nella chirurgia bariatrica complessa, quindi nelle interventi

di revisione e soprattutto nella chirurgia neoplastica, quindi nei tumori del cardias

dell'esofago, dove rileviamo dei vantaggi soprattutto sulla parte toracica.

Io sì, capisco, poi invece quando si trova con questa tipologia di interventi i costi

sono troppo alti.

Infatti, secondo noi non giustificati, quindi non cambia il decorso e anche le difficoltà

tecniche non vengono

modificate in maniera significativa

dall'uso del robot, diamo l'ultimo punto

tieni tirato un po' così

fa, ma parecchi

il professor Morino ci diceva

era contrarissimo, ma il robot

non serve a niente

però poi dopo si è adeguato

per certe patologie senza dubbio

è molto vantaggiosa

la chirurgia robotica

non tirare tanto, sì

Sì, in effetti è quello che hai detto, oggi lo impieghiamo in quei settori che vi ho detto, lascia pure andare poi completamente l'esofago, non so cos'è di nuovo, abbiamo preso un vasolino lì, adesso lo fermiamo.

sulla sinistra

prendi con l'ultimo punto

il

adesso vi do

un attimo

un'immagine finale

ho capito se ha smesso

dammi poi da tagliare

dammi poi un batuffolo

ah è questo qua che ancora rompe un po'

dammi un attimo poi

a bipolare

c'è questo vasellino venoso qua sull'esofago

che

dammi di nuovo

il batuffolo

aspetta che

dammi un attimo ancora

una joanne

batuffolo ancora

c'è questo piccolo vasellino venoso

che ho preso col secondo punto

qua c'è il vago

lo vediamo qua davanti

dammi ancora un attimo

penso che smetta adesso

dammi un attimo la bipolare di nuovo

provo a prenderlo sopra

niente

se no gli do un altro punto

asciugare è qua sotto è proprio sopra eh dammi non so se dammi le forbici va

dovrebbe più gastrico

dammi mi darò ancora un punto dammi di togliere

darmi il batuffolo mi sembra di aver visto che arrivava dall'esofago arriva da lì

eccolo qua dai prepara la bipolare che fermiamo

la mia volta tu fa una volta mi sembra di averlo

mentre vari l'altro punto da me l'aspiratore un po di ritorno non si sente

Ok, dammi di nuovo il punto che lo ridò, cerchiamo di evitare di riprendere, sì c'è quel pezzettino, dammi una Joanna per favore Lidia, questa qua è rimasta ancora, punto, pulisci me la un attimo perché se no andiamo e veniamo con il, tieni,

allora dammi, che ridò il punto qua

questo punto

mettiti pure in più in mezzo

no, toglimi questo

forse è rimasto del trocca

ok, diamo

un'immagine finale, lascia andare

allora, tienilo così però

dammi un batuffolo un attimo, ecco qui

la valva è

più o meno 380

più di lì, insomma secondo la tecnica

quel che prevede

funziona perché ci cambia un po' l'angolo

qua di IS

direi che non farei altro

non so se ci sono domande ancora

da parte vostra

alza su

il posto operatorio di questo paziente?

ecco il posto

giusto, il posto operatorio prevede che

il malato domani inizi a bere qualcosa

di liquido

e dopo domani se va tutto bene

prende una dieta un po' morbida

lascia pure andare e viene dimesso

Normalmente quindi il posto operatorio è di un paio di giorni per pazienti operati per malattia da reflusso.

Ovviamente mantengono poi una dieta un po' morbida e cremosa per 10-15 giorni.

Fate dei controlli radiologici?

Su questi casi in cui non c'è una grossa ernia iatale non facciamo controlli radiologici,

mentre facciamo rutinariamente tra 3 e 6 mesi manometria e pH impedenzo per valutare un po' i risultati dell'intervento.

Direi che c'è una buona compliance da parte dei pazienti anche a ripetere questi accertamenti

perché sono motivati un po' anche a sapere come funziona.

Ovviamente il dato più importante è quello clinico che ci permette di seguire.

Il follow up è una visita a un mese, un controllo strumentale funzionale tra i tre e i sei mesi e poi vengono valutati annualmente, anche indagini eventuali endoscopiche che vengono richieste secondo le esigenze, soltanto pazienti che hanno magari il Barrett seguono il follow up per questo tipo di situazione.

Buono, non sanguina, togli anche quello, togli, bene.

Avete un'altra diretta fra poco?

Sì, abbiamo altre due interventi oggi programmati per cui ci vediamo più tardi, dopo questo

avremo una calasia e poi c'è un'anidratale per mania, per cui ci vediamo più tardi,

a dopo.

D'accordo, grazie mille, complimenti.

Grazie mille.

Complimenti.

Grazie.

che finalmente ce l'hai fatto vedere va bene ci vediamo dopo a dopo