Complex anal fistula Glubran glue procedure G. Ferreri, P. Talento

Buonasera, allora vi presento il trattamento della fistula complessa con metodica sphincter saving.

Diciamo che il caso clinico è un paziente maschio sottoposto a posizionamento di setone transfinterico per un caso di fistula complessa posteriore.

Diciamo che sappiamo che le fistole complesse si intende per quelle fistole in cui il 30% del tragitto supera lo sfintere esterno.

Nella fattispecie vediamo che noi tendiamo a tenere il setone prima del trattamento con la colla di origine sintetica che sappiamo, prima di fare questo trattamento con la colla applichiamo appunto questo setone.

Settone che generalmente teniamo 4-6 settimane al fine proprio di stressare il concetto di tenere il tramite fistoloso ben pulito perché l'applicazione del cianocrilato deve essere posizionata nel momento in cui abbiamo una perfetta pulizia del tramite fistoloso.

Come possiamo vedere i pazienti in posizione litotomica, in anestesia spinale, dopo aver rimosso il setone si incarna il tramite fistoloso, cosa importantissima dopo aver pulito e fatto un perfetto curettage del tramite.

E' importante che con un flappo mucoso tendiamo a chiudere l'orifizio interno al fide di avere un miglioramento nell'applicazione del materiale della colla in modo tale che non si espanda attraverso tutto il canale anale e anche perché per avere dei risultati migliori dopo questo trattamento.

Infatti vediamo, dopo aver eseguito un flap mucoso, posizioniamo quasi ermeticamente dei punti di sutura in vacuum 2.0, punti staccati.

Dopodiché, attraverso la metodica di lavaggio, dopo aver eseguito un perfetto lavaggio con soluzione di betadine del tramite,

applicheremo la colla con degli accorgimenti applicativi

importanti nella metodica

in che senso?

Applicheremo attraverso un catetere

sette French

collegato a un nebulizzatore

cioè a un sistema autonomo

che ci permette di avere un'applicazione della colla

partendo dall'inizio dell'orifizio interno

cioè al di sotto del flap

e andando al ritroso lentamente in modo tale da creare proprio delle colonne di applicazione della colla stessa

e non avere un'applicazione unica del materiale lungo tutto il tragitto fistoloso perché potrebbe fuoriuscire.

A questa metodica, tramite l'incanulamento di questo catetere, previa insufflazione del nebulizzatore, viene piano piano insufflata la colla che abbiamo praticamente frammista a un lipiodol ultrafluido.

Questo ci ha consentito di evitare la problematica dell'istantanea e subitanea polimerizzazione proprio della colla che sappiamo essere all'incirca di 1-2 secondi con appunto il 50% di colla e questo mezzo di contrasto che è il lipidolo ci permette di avere un raddoppio del tempo di polimerizzazione

e addirittura una polimerizzazione finale nell'arco di 7 minuti evidenziata con degli studi termici e chimico-fisici.

Come potete ben vedere poi alla fine è una metodica semplice e che può essere tranquillamente ripetibile

con dei risultati che migliori rispetto a quelli che ben sappiamo di questa metodica

che a distanza di 36 mesi si aggira intorno a un'efficacia del 67%.

Noi abbiamo eseguito circa 18 casi con questa miglioria dell'applicazione

con a 16 mesi una percentuale di successo dell'89,8%.

Grazie.

Domande?

Sì.

No, soltanto per dire che 89% sulle colla è record del mondo, lo dico per questo perché a me mi capita sempre più spesso, adesso che siamo arrivati sui lavori di due o tre anni fa si leggeva che gli interventi non cutting e cutting erano praticamente diventati gli stessi.

Ora penso che ultimamente, anche con questo impulso che c'è stato, con diverse metodiche, quando ci sono diverse metodiche sappiamo tutto che forse il gold standard ancora non si è trovato, comunque in letteratura è più del 50-60% di successo su questo tipo di letteratura, che va dal 40 al 67, quindi 50-60.

ora tu dici una cosa giustissima

questa è ripetibile, io lo rifaccio

eccetera

e porta la bilancia da una parte

perché dici questo è un intervento che io posso fare

e non tocco gli sfinteri

altra parte io trovo e penso che li vedrete pure voi

pazienti operati 8 volte

9 volte, 7 volte, 10 volte

è aumentato in maniera impressionante

il numero degli interventi

io penso che bisogna un po'

riunire queste due cose perché

io venerdì opero

una che è stata operata 13 volte

non ce la fa più, vuole morire

4 volte dallo stesso, 5 tap

5 glue

quindi ecco, rivalutare anche il fatto

che se si arrivasse

rutinariamente ad avere un'ottanta

85% ci fermiamo tutti

e facciamo quello

ma sono legate a questi accorgimenti tecnici

dell'applicazione della colla

come numero, il numero è piccolo

per carità

più di tutti perché avete chiuso bene la riflessione interna

ve lo dico

Però anche il fatto di partire dall'orifizio interno e scendere piano piano e aspettare, avere quel raddoppio di secondi, perché all'inizio qual era la problematica? Che si attaccava la colla al catetere, quasi immediatamente, quindi venendo indietro si staccava il tutto.

I piccoli accorgimenti fanno aumentare la chiusura dell'orifizio interno.

Comunque il cianacrilato ha grosse proprietà inespresse forse.

Sì, sicuramente c'è da fare qualcosa.

Poi applicato insieme a questa forma, molto ovviamente che ora vedremo, dell'ipiodol, aumenta ancora di più la lunghezza della polimerizzazione.

Fisto la lunga e non fisto la corte.

Certo, quello senza dubbio perché naturalmente fisto le corte.

Grazie.