Sigmoidectomia VL con controllo della perfusione anastomotica con verde di indocianina A. Arturi, G

Allora, Arturi Garbarino, sigomidectomia videolaparoscopica o controllo della perfusione anastomotica con verdi di indocianina.

Buongiorno, ringrazio il Presidente e i moderatori.

Allora, questa è una signora di 80 anni che è venuta alla nostra osservazione per un'astenosi di verticolare.

La sua storia nasce a gennaio con il primo episodio di accesso di verticolare trattato conservativamente

dove un'attacca faceva vedere una raccolta tipo INCH2A

successivamente è stata dimessa senza indicazione a nessun tipo di trattamento

e la paziente è venuta a noi nel settembre di quest'anno

dopo aver avuto altri due attacchi di malattia di verticolare

determinando nell'ultimo controllo attraverso una colonoscopia virtuale

una stenosi serrata dell'aggiunzione sigmoidea in una paziente con un dolico colon.

Queste sono delle classificazioni che voi conoscete benissimo per quanto riguarda la classificazione di INC

sul trattamento delle malattie di verticolari.

Proprio per questo motivo la paziente è stata proposta a una chirurgia di sigmoidectomia

attraverso il risparmio della scheletrizzazione della mesenterica inferiore

e legatura delle arterie sigmoidee. La paziente è stata arruolata nel protocollo ERAS che noi abbiamo iniziato da giugno di quest'anno.

Non abbiamo una evidenza ovviamente sul protocollo ERAS perché abbiamo iniziato a trattarli da giugno

per cui ci servirà almeno un po' di esperienza per capire bene questa cosa.

Il video è un video che voi conoscete benissimo, l'individuazione della mesenterica inferiore, l'apertura ovviamente del meso e l'individuazione dell'arteria mesenterica inferiore.

e l'apertura ovviamente, questa è la vena mesenterica inferiore,

come potete vedere in basso l'uretere che viene portato in basso

e questa praticamente è la preparazione delle varie arterie

che si diramano dalla arteria mesenterica inferiore

con la loro individuazione, scheletrizzazione e legatura su clip.

In genere mettiamo soltanto una clip e poi la parte distale viene legata con il bisturi armonico.

Si procede ovviamente nella preparazione fino al livello della riflessione rettosigmoidea, scollamento del sigma dalla doccia parietocolica, qui bisogna fare molta attenzione per cercare di evitare soprattutto in persone che hanno avuto accessi recidivanti un'aderenza infiammatoria può conglobare anche l'uretere di sinistra,

per cui bisogna fare molta attenzione nella dissezione e nella preparazione del sigma.

Ecco questa è la parte praticamente dell'aggiunzione retto-sigmoidea,

la preparazione ovviamente dei vasi fino all'arteria amoretaria superiore che viene ovviamente preservata.

Questo è l'ultimo ramo della sigmoidea, questo è l'uretere, si vede benissimo.

Come potete vedere nelle malattie infiammatorie c'è un discreto sanguinamento legato proprio alla malattia.

Chiusura con strutturatrice meccanica e come potete vedere qui prepariamo il pezzo, questa è l'arteria mesenterica inferiore con l'evidenza dell'arteria collica sinistra che viene risparmiata e poi il confezionamento dell'anastomosi termino terminale.

Alla fine di questa procedura abbiamo utilizzato, mi sono dimenticato di dire che questo è un intervento che viene fatto in 3D, mi dispiace che qui non c'è la possibilità ovviamente di vederlo, però vi assicuro che la profondità che dà la visuale in 3D è fantastica per questi tipi di interventi.

e contestualmente noi usiamo anche l'ottica 2D per l'individuazione della vascolarizzazione attraverso il verde di indocianina

che viene preparato secondo l'indicazione, ecco qui potete vedere, si vede male purtroppo perché è proprio la visuale,

vi assicuro che i lembi e le parti anastomizzate sono ben vascolarizzate

qui non si vede un granché però la parte che riflette di più è la vascolarizzazione dei monconi anastomizzati.

Dopo 20-25 minuti abbiamo identificato anche l'uretere

che ovviamente si evidenzia in fluorescenza senza segno ovviamente di spandimento e quindi siamo sicuri anche in questo caso che non ci sono stati delle lesioni di atrogene dell'uretere come potete vedere.

E poi la riperitoneizzazione dello scavo mantenendo l'anastomosi al di sotto della riperitoneizzazione.

L'intervento si conclude senza posizione di drenaggio.

Nella nostra esperienza abbiamo iniziato a non posizionare più il sondino nasogastrico,

non vengono messi i drenaggi e il catetere vescicale viene posizionato soltanto durante l'intervento

e lo rimuoviamo alla fine dell'intervento.

I pazienti in prima giornata iniziano un'alimentazione che viene ovviamente modulata dal nostro centro nutrizionale

e la terapia infusionale soltanto al giorno zero, quindi al momento dell'intervento,

vengono tolti tutti i liquidi e gli antibiotici soltanto per 48 ore e questo tipo di paziente è stata dimessa in quarta giornata post-operatoria

dopo aver iniziato un trattamento ERAS completo con alimentazione in prima giornata.

Vi ringrazio.