L. NOVELLINO ernia iatale intratoracica

parlo ecco parli con di Matteo ciao professore come stai bene bene grazie che ci farai vedere

solo che sono un po' spaesato che di solito non si fa a novembre e allora mi sono vado in

confusione col clima ecco sì sì perché sei un meteo aeropatico allora sento poco si può alzare

Ok, le faccio presentare il caso che è un'altra, stamattina avevamo fatto un'ernia iatale che doveva essere impegnativa e invece non lo è stata, questa sicuramente lo è perché è una di quelle ernie iatali importanti.

Tu senti?

Sì, mi sente? Mi sente? Non sento il ritorno.

Professore, mi sente?

Mi senti?

Io la sento.

Professore, provate a mettere questo, dai, che dopo si avvicina.

Datemi il mio di microfono.

Mi si sente?

Ci sentite?

Sarà scarico, gelato scarico.

professore mi sente?

è il mio aperto adesso?

adesso sento bene, grazie

perfetto, allora professore

stavo dicendo

che stamattina avevamo fatto un ernia

iatale che sulla carta

poteva sembrare non facile

e invece poi si era dimostrata

facile, questa invece

è un caso più complesso

adesso glielo presento

glielo faccio presentare

e poi ne parliamo

Mi tieni questo intanto che noi... scusa, no no, tu fai quello.

Il caso precedente...

Vicinati.

Che cos'era?

Era un'ernia iatale anche quella, di una donna giovane, che sembrava più grossa, era comunque un'ernia importante di quasi 4 cm.

Questa sicuramente è impegnativa nel senso che è un'ernia di quelle dove lo stomaco risale per quasi la metà in torace, quindi i problemi disturbi maggiori sono quelli del dolore quando si tende la sacca, la parte erniaria dello stomaco.

In più questa ha una calcolosi della colecisti e quindi bisogna cercare di mettere i troccare in modo da fare entrambi gli interventi.

Intanto le faccio presentare il caso.

Il caso che vi presentiamo è una donna di 65 anni, 1,50 m x 63 kg con un BMI di 28.

In anamnesi patologica alla remota la paziente ha un linfoma non-Hodgkin trattato con polichemioterapia nel 1991.

una malattia diverticolare assintomatica, precedenti interventi chirurgici di ernioclassica

inguinale destra e successivamente sinistra e mistero anessetomia bilaterale per malattia

per fibroma ulterino. Da alcuni anni la paziente lamenta dominalgie crampiformi associate più

che altro a dispepsia, assenso di distensione gastrica con rigurgito e un'importante pirosi

retrosternale. È stata sottoposta quindi a diversi esami diagnostici tra cui una gastroscopia

che ha evidenziato l'aggenzione esofagogastrica a 32 cm dall'arcata dentaria con un oiato a 40 cm

per la presenza di una voluminosa erna iatale con migrazione intratoracica del fondo gastrico.

Un tubo digerente ha evidenziato un'ectasia dell'esofago con l'erniazione del fondo gastrico in cavità toracica.

E' stata inoltre seguita un'attacca toroco-addominale che ha evidenziato un'ampia erna iatale da scivolamento

che disloca la oca discendente e aderisce alla parete posteriore dell'atrio sinistro.

Come reperto collatorale è stata evidenziata una colla di piasi.

È stata eseguita inoltre una manometria esofagea che però ha evidenziato un'ipocontrattilità esofagea

e è stato comunque un esame non dirimente in quanto è stato difficoltoso il posizionamento del sogno nasogastrico

per la conformazione anatomica dell'esofago.

Possiamo vedere in questa immagine dell'attacca torace-addome la presenza della voluminosa ermegliatale

del fondo gastrico in contiguità con la orta e con la parete dell'atrio di sinistra, un'altra

immagine, qui stiamo più verso la cupola diaframmatica, quindi si intravede già il

fegato, un'immagine del tubo digerente che fa evidenziare la voluminosa aneia tale intratoracica.

Ecco io sto finendo di posizionare i 5 troccar che sono rimasti, non so se adesso vediamo

Cerchiamo di valutare il discorso, più che altro per... mi dai un palo da 10? Lo stomaco è sempre gonfio ma in queste ernie così voluminose il sondino non passa quasi mai.

questo stomaco ormai si è adattato a stare tutto in torace, vedete quanto era la parte erniata? Mezzo, più o meno il 50%,

Tra l'altro è una signora di fuori regione. Dalle lastre si aveva l'impressione che l'esofago fosse in sede, specialmente dal transito, come se fosse da rotazione questa grossa ernia.

Adesso vediamo un attimo la colecisti, perché in questi casi è chiaro che la persona viene da me per il problema dell'ernia.

E quindi se si riesce a lavorare in sicurezza e tranquillità su entrambi gli organi...

Mi togli un attimo questo qui...

Anche perché ci potrebbe essere un'integrazione sintomatologica.

Esatto, esatto, esatto.

Allora, il discorso è quello di cercare di valutare, perché i trocara ovviamente sono messi in una posizione non consona con la colecisti.

Vieni così e vai oltre. Questo è il coledoco, dovremmo riuscire a portarla via. Adesso vediamo di mettersi, perché abbiamo anche un trocar di più di quello che di solito è l'ordinarietà di questo intervento.

Mi dai uno strumento perché, quindi come prima cosa, c'è questa lingua del fegato, vediamo, dammi, sì, il tuo paletto da 5 non serve in questo momento, guardami questa roba qua, ho bisogno, sì, ma ho bisogno semplicemente di, perché non può essere una situazione precaria, eccolo così, così mi va bene.

Ma deve essere via questa che non mi prova a darmi. Allora, vediamo intanto, dammi un po' un paletto, vediamo se riusciamo a tirar su di più. Può essere anche che ce la faccia con quello.

Dammi il paletto da 5, provo a andare via con quello, provo a andare via con quello che direi abbassami il duodeno, perfetto, perfetto, il colerego è tirato, tieni Luisella, dammi, ok, adesso siamo in posizione.

Sei riuscito ad avere un'esposizione buona?

Sì, sì. È a posto?

Ok.

Perché prima di partire a fare qualsiasi cosa è opportuno avere la tranquillità

dell'essere ben posizionati, perché poi il BMI aiuta le donne.

Io non so com'è, ma nei maschi poi si sale molto,

nelle donne sembra quasi che, essendo un metro e, cosa sarà detto?

Perfetto, basta, aspetta che vediamo di vedere se riesco, ecco qui un attimo che apro la sierosa, poi mi rimetterò, fammi vedere adesso, perfetto, perfetto, ecco che cominciano a vedersi gli elementi, questo dovrebbe essere il cistico, il coledo che è sempre ben visibile a questo livello, mi provi a girare?

no no tu Luzella devi stare ferma

con quello fai girare a loro

perché in questo momento sei tu che fai il gioco

ok

apro la serosa posteriore

muoverla tu Luzella

se ho bisogno io

se ho bisogno io te lo dico io

ma ok

si comincia a scoprire un vasellino

sì

qui dietro sembrerebbe essere l'arteria

adesso vediamo perché il cistico

credo che a questo punto

sono in grado di gestirlo. Ok, ci riportiamo sopra, attenzione, ecco i ferri, non abbiate, ecco l'arteria deve essere questa, ma intanto, ok, questo è il cistico e questa dovrebbe essere l'arteria.

Dovrebbe essere subito questa

L'arteria

Aspetta, aspetta, aspetta

Dove sei? Tu hai?

Aspetta, vediamo

Luisella, attenzione a non penetrarmi

Possiamo anche usare questo

Fammi vedere

Sì, tieni così, leggero

Quella non mi serve, toglila dal campo

Se no mi fa casino

Ricordiamoci che stiamo usando

Un ferro di più di quello che usiamo di solito

Vedete che non è risolto, togli il crochet per piacere, fammi vedere il fegato, ok, è grossa e non voglio inquinare, è vero che conterrà bile sterile.

C'è qualcosa? Sto scontrando con la tua ottica, Luisella, perché tu la stai guardando da destra.

Così è diritta e non mi invade il campo.

Sto semplicemente facendo fatica proprio per come sono messi i trocar,

ma l'altro discorso è quello che vorrei mantenere il campo pulito,

perché quell'ernia

al 90% è un'ernia

che necessiterà di una rete

si capisce

e di conseguenza voglio

è vero che la bile

è sterile

non sempre

non sempre esatto

ed è vero che non ha

aveva delle transaminasi

alte o meglio

mosse ma non aveva

non risultava per la colecisti

sintomatica

Però è meglio che poi lasceremo, c'è un fegato un po' steatosico, vediamo in che grossa, no, attenzione, aspetta, aspetta, aspetta, Luisella rifammi vedere questo, perché questo lobo ci dà fastidio.

Devi solo tenermi il lobo così, senza grossi lavori.

I calcoli non erano grossi, no?

Perché poi ricordiamoci che non siamo sull'ombelico,

come incisione, l'ottica non è sull'ombelico,

ma è circa 10 cm più in alto,

ed è questo che fa scontrare i ferri.

Pronto?

Sì

Pronto?

Sì

Ciao Novellino, parla ancora

Ciao

Mi senti?

Sì sì bene

Io sento la voce che va e viene

Senti?

Sì

Pronto?

Sì sì sento io, sento molto bene

Non so

Pronto?

Pronto?

Sì

Sì

Sì, io sento molto bene.

Ecco, adesso sento anch'io. Senti, volevo dirti che, giusto per discutere, sul piano dell'indicazione è un po' abbinabile di togliere la colecisti, non ti pare? Perché il fegato è steatosico evidentemente, facendo questo intervento sull'ernia iatale così grande, non è escluso che si possa dare un danno al vago perché non è facilmente riconoscibile sempre.

E nel post operatorio la paziente potrebbe avere reflusso biliogastrico, quindi avere dispepsia di questa origine. Mi pare che c'è il rischio di aggiungere una sintomatologia satellite, mentre una volta diventata sintomatica si poteva benissimo fare comunque una colicestectomia dopo.

giusto per discutere

no no no

ne possiamo discutere

tant'è che all'inizio quando col professor

si parlava

si diceva

anche perché la posizione dei trocar

è preferenziale

all'ernia iatale

ovviamente questa signora

è una signora che ha girato

viene da altra regione

ha girato un po' di ospedali

poi non so chi ha dato il mio nome

ed è finita

facciamo un lavaggino

ed è finita arrivare qui

con questa patologia

e il mio atteggiamento

qual è? Sì, certo

sul problema reflussi, questa è una

donna che non è tanto

impegnata per i reflussi

ma per il dolore

e il dolore

è un dolore prevalentemente

toracico, quasi cardiaco

e che ci sta la distensione

improvvisa di tutto quello stomaco

che era più della metà

ma adesso mi dai ancora l'uncino da fare un minimo di coagulazione

e quindi il problema mio

c'è l'esofago che adesso vedremo se poi si riesce a individuare una radiografia

è in posizione

quindi io dovrei avere un esofago

che ha mantenuto la sua posizione cardiale

con questa voluminosa ernia laterale

io di solito che cosa faccio?

la preferenza che do

la do perché è venuta da me per l'ernia

sapendo che se è un discorso di dolore

potrebbe essere anche una sintomatologia concomitante

adesso noi questa la lasciamo

la colecisti l'abbiamo dimenticata su là

e la toglieremo, è essenziale ricordarci di toglierla

adesso andiamo a vedere

vediamo anche se riusciamo a posizionare un sondino

vedete che lo stomaco ha ripreso immediatamente

la sua posizione erniato, adesso lo ritiriamo giù e ti chiedo di provare a rimettere questo

sondino, quindi il problema secondo me è che una volta che mi sono messo in posizione

c'era il lobo sinistro che copriva la colecisti, però è vero che noi stiamo lavorando con

con cinque trocar e non con i quattro che di solito usiamo nella colecisti.

Ho fatto ripetuti atteggiamenti di visione per essere tranquillo,

prima che la colecisti non fosse impegnativa da un punto di vista anatomico, patologico, flogistica o altro.

Per poter dire è conducibile un intervento pulito, preciso e quant'altro e allora solo in quel momento io mi sono dedicato e ho detto la togliamo, che è uno dei discorsi di vantaggio che si ottiene dalla chirurgia meno invasiva, cioè il poter operare più organi.

adesso vediamo se riusciamo

ecco qua

e quindi sì

davanti a qualsiasi minimo

problema

avrei rinunciato tranquillamente

alla colecisti

ecco che siamo giù

aspetta che adesso te lo raddrizzo

lo vedi? guardalo

ok prova

adesso vedrai che ti si

infatti ma dobbiamo

sì si è sgonfiato

se provi a spingerlo in modo diretto

e allinizarmelo

Ecco questo mi piace che è arrivato. E quindi sono d'accordo con lei. Poi mi sembrava un caso che poteva restarsi. Adesso voglio, prima di iniziare qualsiasi dissezione, vedere, attenzione, che ogni tanto lo dobbiamo vedere.

Eccolo qua, adesso è fuori tutto, quindi sono d'accordissimo. Mi dai il crochet? I nervi che vanno alla colecisti a questo punto poco ci interessano. Se riusciamo ad arrivare ad aprire, vediamo.

Questo è il grasso che c'è dietro e questo è il pilastro, vediamo se qui ci sono strutture, ci cominciamo a girare verso la riflessione, proviamo a spostarmi col mio in modo da mettere in tensione l'angolo da aprire.

in ernie così grandi

bisogna sempre

stare all'occhio

alla pleura

questo è tutto

il pilastro

vediamo se riusciamo

ok adesso vediamo di

c'è anche il sacco che bisognerà vedere

come comportarsi

dammi il crochet

preferisco così

cambiare

vediamo pian pianino

di ridurre

che è spessito ovviamente questa riflessione dovuta sicuramente, vediamo se lo riesco a

vedi, dobbiamo aprire questo e poi vedremo del sacco cosa fare, sempre tenendo a mente

l'esofago

questo è sacco

qui sto aprendo la riflessione

sull'inizio del sacco

questo qua che entra

vedi

è sacco

vediamo

qui si può essere anche fortunati

ma

la fortuna

è una cosa che se si trova è meglio

però aiuta gli audaci

quindi

Eh sì, il professore ha ragione. Tante cose. Io stavo dicendo stamattina che ieri mi è capitata di fare la parocele. Da me è operato due volte, sempre per via laparoscopica, nel 2007-2009 e sono stato lì per proporlo.

poi ho detto ma cosa andiamo

e invece devo dire

che poi è saltato fuori che non c'era

la parocele ma c'era

un cedimento strutturale

di una porzione della rete messa

nel 2009

che sarebbe stata molto significativa

e vabbè

se fossi stato un po' più audace

questo è il pilastro

di destra

e noi stiamo andando

questo è già il sacco che in parte

Vedete si è abbassato e bisognerà però stare attenti con la pleura mediastinica del lato sinistro perché c'è il rischio poi e quindi gli anestesisti in questi casi devono essere sempre a disposizione pronto anche ad infilare un trocare in torace per far sì che si possa continuare a lavorare.

Invece mi aspetto il pilastro qui dietro.

Anche perché la pleura sinistra scende più in basso e quindi è più...

Adesso proviamo, perché poi possiamo andare anche a ritoccare.

Credo che questo buco andrà risolto con una rete.

Sia per l'età della paziente che...

Cosa c'è?

Sì, aspetta, è acceduto.

Adesso vediamo.

Perciò mi mantengo in quello che era il risvolto quasi ancora addominale perché qui sono sicuro di non fare danni, sicuro insomma, abbastanza sicuro di non. Vediamo, dammi la tua pinza, sì c'è e bisogna però sempre tenere presente che cosa, vedi che qui siamo già fuori dal torace, quindi lo stomaco in questo momento.

Cardias, a che punto sta grosso modo?

Io dovrei trovarmi l'esofago, questo per me è esofago, quindi teoricamente l'esofago non è un esofago corto, vede?

Ecco appunto, a quello volevo arrivare.

Qui dietro, qui dietro, adesso però se apriamo questo, cercando di vedere il pilastro, a quel punto abbiamo una, questo è grasso del sacco,

sacco

e qui dovremmo essere in vicinanza dell'angolo di Is

però avendo questo risvolto

ecco che forse sta saltando adesso

mi aspetto di trovare

il muscolo eccolo lì

che è praticamente

un finto muscolo

è a questo punto in questa donna

ecco vediamo

vedete il sacco qua si vede benissimo

eccolo qua che lo sto tirando dietro

questo era il sacco

e questo secondo me

adesso lo vedremo meglio

ecco questo era il sacco

parte del sacco vedete

si si si si vede bellissimo

poi vedremo se riuscire

a portarne via un tratto

e adesso

voglio ecco questo secondo me

è il muscolo dell'esofago

si si sembrerebbe di si

sicuramente

uno scivolamento

si secondo me no

più che scivolamento mi sembra

Vede che ho l'impressione che questo è esofago ed era a livello dell'oiato, in parte risalito, ma lo stomaco faceva proprio la rotazione e mi andava su lasciando l'esofago nella posizione...

Esatto, ecco perché ho domandato, è sicuro che fosse uno scivolamento?

secondo me è una rotazione

adesso

cercheremo di

capire bene questo esofago

dammi un po' il nostro

dito che sarebbe una bella

colpo di

voglio, non voglio in questo

momento circondarlo

ma voglio

come lussarlo

vediamo, invece quasi ci

riusciamo

Ecco, vedete, questo è sacco, perciò lo devo andare a prendere verosimilmente molto più in alto, vediamo, esatto, eccolo qua, eccolo qua.

Adesso vedremo anche, giustamente come diceva il professor Ancona, di vedere l'innervazione, di solito questa era quella parte che era rimasta della riflessione sul pilastro di sinistra,

Il nervo, adesso vediamo meglio, eccolo qua, questo sembra il nervo, quindi lo stacco, lo vedete? Eccolo qui, il decorso del nervo, lo stacco, vami oltre, vami in quel buco, vami dentro il buco, Luzella, senza paura, non arriva, spingi il trocker, vedete la pleura?

Ok, perciò è integra, col sacco già sceso.

Adesso, intanto, possiamo metterci una bella fettuccia, che così non facciamo male alla parete dello stomaco.

Tieni fermo il ferro, preparami la fettuccia.

Qui ho bisogno del tuo aiuto per farmela vedere.

Eccola lì.

Ok.

Qualcuno in sala sta dicendo che è l'ora delle fettuccine e non della fettuccia.

forse a Roma è ancora presto

per le fettuccine

io direi di sì

almeno far venire le due

mi dai

il loop

aspetta aspetta

se riesco a prenderlo io

evitiamo

ok tanto

mandami in avanti sotto la vista

toglimi quel trocker

ok

ok

adesso molliamo questo stomaco

Vedete che resta, adesso che il sacco è venuto giù, dovremo adesso, secondo le scuole, la cosa principale in questo momento è quello di pulire tutto attorno all'esofago per vedere i pilastri in modo corretto, l'angolo duis totale, vedere se dobbiamo ridurre parte di quel sacco, pulire.

Per arrivare a capire la chiusura dell'oiato, che io credo sono quei casi che se si mettono solo dei punti sicuramente i muscoli arrivano ma poi tendono a dare la recidiva.

Sì, adesso voglio scendere perché abbiamo visto che il vago è appena sotto la fettuccia, è qui, l'esofago è pulito, poi andremo di là a vedere il resto.

Voglio farmi questo angolo di discesa, ok, questo qui è l'ipoma, sicuro con, proviamo a girarlo dall'altra parte, perché questa è una, ecco, io ho bisogno, questo è sacco, eccolo qua.

cosa ho bisogno di fare

dobbiamo vedere

dov'è la milza

ora cerchiamo di capire

fammi dentro

vuoi vedere che è quello

fammi dentro

vai dentro

dammi un ferro

una pinza

un cigno

quello che vuoi

che voglio discostare

questo per capire

eccolo qua

eccolo lì il pilastro

lo vedete

eccolo lì il pilastro sinistro

si vede bene

adesso si vede bene

perciò questa è tutta fufa

che andrà poi resecata

vediamo

perché io devo andare

sullo stomaco che qui era

ancorato e aprire

tutto questo

eccola la milza

ok vediamo

questo era il sacco

ok questo scendo

però io

tu cosa stai tenendo lì

No, dammi una cosa, aspetta che spostiamo questo, così io riesco a individuare, vedete il punto del sacco dallo stomaco?

Sì, lo vediamo bene.

Vieni?

Sì, sì.

Dammi, vai avanti Luisella.

Ok, quasi che si comincia a staccare, a destra abbiamo il fondo gastrico e a sinistra abbiamo il sacco.

E andiamo ad interromperlo qui in modo che si aprirà, io spero, l'angolo di Is.

Sempre diamo un'occhiata sopra e sotto, anche perché questo lo dobbiamo portare via,

altrimenti poi gira attorno all'esofago, secondo me.

Ecco, vedete la differenza tra stomaco e sacco?

Si vede bene, si vede bene.

questo era tutto il sacco

che lui si era portato dietro

abbiamo detto che

dobbiamo portarlo via

puliamo

attenzione cosa c'è qua che sanguina

pulire bene l'ottica

dammi da pulire

ce l'hai ancora o no?

aspetta aspetta aspetta non facciamogli male

vedi che si tira

bisogna sempre stare attenti a mollare

perché questo adesso non serve più tenerlo

con forza

dammi da aspirare

da sotto, benissimo

adesso fammi prendere questo sacco

eccolo qui

dammi bipolare

aspetta eh

ok dammi un pezzo di garzina

si vediamo

vediamo

qui è una manovra

che dobbiamo arrivare a fare

Fammi prendere, puliscimi questo strumento, perché qua non bisogna sbagliare e quindi è fondamentale avere la nostra trazione per cadere sull'angolo di esse, no?

e in quel punto vedrete che si riesce a portare via tutta questa schifezza

che è il sacco, no no, beh si puoi fare anche così

qua si vede bene lo stomaco dalla tenda del sacco

ok, ogni qualvolta ci viene a mancare il nostro rapporto

è sempre meglio fermarsi qualunque sia lo strumento che abbiamo in mano

Pulire.

Cosa è successo?

Dammi.

Dobbiamo proprio proseguire pian pianino in questo modo.

Vedete lo stomaco.

Sto ripulendo, staccando dalla parete.

Poi noi qua troveremo, innesculo dell'esofago nello stomaco, il sacco.

torno a dire che questo sacco così grosso

tirato giù tutto

deve essere rimosso per permettere

per permettere

una giusta rotazione

poi guardate che roba che c'è qui

qui sopra

ok dammi ancora

dobbiamo qui

arrivare, dammi da aspirare

e qui è tenace perché era proprio il punto

dove girava

in torace

e questo lo devo sezionare, sotto abbiamo lo stomaco, anche perché se io non lo pulisco,

dammi una garzina, così, vediamo se, no, è scappato, una regione vascolarizzata,

questo sacco qui adesso

ok, ecco

il punto

dammi un po' di polare

lasciamolo un attimo lì

contro il mio volontà

le pezze, quindi

è girato

è solo cotenna

vedi?

eccola, questa è solo cotenna

io ho bisogno di pulirla, sennò qua non passiamo

con nessuna rete

dammi pure questo e poi dammi

di nuovo il crochet

anzi puoi lasciarmi un attimo

la bipolare

ok

dammi la ferra da pulire

vedete che sacco

che c'era attaccato

vediamo di vedere

l'esofago che è qui

questo

ok

questa era ancora la membrana

vedete

l'esofago è sotto

sì esatto

Esatto, che adesso interrompiamo così ci scivola verso il basso.

Sì, dammela.

Sì, sì, ma sangue non ce n'è se non...

Ok, tieni, dammi lo chè, lascialo per adesso caduto in modo che vieni,

Ghisella, vicino, molto vicino perché è opportuno.

No, no, ma sono...

Questi sono staccati dall'esofago, vedi?

Vedi, questo è troppo staccato dall'esofago ed è parte dammi da aspirare e dammi bipolare.

Mettimelo intanto sul bipolare.

Vediamo.

Ok.

Vediamo, pulire.

Adesso dobbiamo fare il punto della situazione, perché dobbiamo vedere bene il pilastro alla nostra destra, cioè il pilastro sinistro,

per scendere verso il basso

al di sotto dell'esofago

vedete che ormai

lo stomaco non tende più

ad andare su

questo è il sacco

eccolo qua

puliamo ancora

e capire bene l'anatomia

vedete che questa sarà la parte

che girerà sotto

ho bisogno che si tenga

questo qua

si forse più più lontano ancora vediamo perché ok ok adesso la fettuccia andata dentro è giusto

fammela prendere ho bisogno perché devo vedere l'esofago sotto controllo non è a posto la la

in modo che sia il più mobile possibile vediamo se possiamo prendere questo perfetto ho bisogno

di pulire lui sella perché adesso qua viene la vera questo è l'angolo di is a vedere il

c'ha delle tendine verso l'alto cosa c'è no l'acqua non è calda ha messo croce ci aiuta a

fare queste manovre vedete lo stomaco sotto perché io viene indietro leggermente devo

devo prendere questa roba e non la, ok, come se io volessi scivolare al di sopra, vedete, questo è il pilastro,

noi queste cose poi le possiamo lasciare anche perché il buco, eccolo qua, il pilastro, il buco è grande,

adesso proviamo a vedere da sotto, qui di stomaco da far girare, ne abbiamo quanto ne vogliamo,

Lasciamo per adesso il sacco, andiamo sotto a vedere dove questa via, in modo da lasciare questo giù che è il vago. Io sono rimasto l'antica sul discorso che se si vuole allungare l'esofago bisogna ben liberarlo.

lo vedete il nervo non c'è dentro niente ok dammi per piacere una garzina questo

che questo è il punto di congiunzione la mia garzina che così lascerò un tubo di

drenaggio in questa cavità e tieni adesso proviamo ad abbassarlo bisogna

aspetta fammi vedere ha preso molto vicino poi dobbiamo ma il sacco è tutto dentro dammi oltre

Dovrò andare a vedere se l'esofago resta in posizione, ma dovrebbe rimanere.

Vedete che ormai il sacco e l'esofago restano in posizione.

Adesso c'è ancora questo che voglio capire.

Tieni così.

Se parte questa roba qua del grasso, penso proprio di sì.

Ecco qua il pilastro.

Perché questo deve rimanere in addome.

Come se resta poi schiacciato dalla rete contro il pilastro, in breve tempo torna a essere motivo di risalita dello stomaco al di sotto della rete.

Vedete, questo è un lipoma posteriore.

Voglio dargli l'invito in modo che quando io appoggerò la rete sul pilastro sinistro, eccolo qui, lo vedete,

lui sia in addome

ecco lì, vedete come

il lipoma, come si conforma

andava, scivolava

sul pilastro e imboccava

la porta, ecco vedete adesso

la fionda, come è ben

visibile, vediamo

se ci

consideriamo

soddisfatti, no

dammi il crochet

in queste manovre il crochet

è fantastico

perché ci permette

questo rallipoma

il nervo è quello che sto tenendo

queste sono ancora

tutte fofecchie

ma all'altro lato

ce lo nasconde l'esofago

questo è il lato migliore

proviamo a vedere

siamo ormai pronti

per le chiusure

così

vediamo

questo è staccato

eccolo qua

Eccolo qua, eccolo, questo era il lipoma, che noi vediamo se riesco a prendere il lipoma, eccolo qua, questa, perfetto, attenzione a non toccare, penso che questo, adesso questo sta sicuramente dentro, perché lo abbiamo anche anteriorizzato.

Eccolo qua, e devo ancora fare questo pezzettino per darmi spazio al passaggio della rete, eccolo lì, vedete, questo, devo sganciare il pilastro, questa roba qua, vediamo se riesco a trazionare lei, eccola qua, che è quella cotennaccia.

Allora sì che poi mi va dentro, tutta cosa sta qui, e d'altra parte c'era servita egregiamente come piano di sicurezza quando non avevamo sotto controllo l'anatomia.

adesso che l'abbiamo

perfetto

portarla al punto in cui non ci dia

più fastidio

adesso vedete che vedete bene il pilastro

la parte sopra non ci

importa più, la sopra si appoggerà

alla rete

ok, vediamo

adesso dobbiamo rivederla

da sotto, perché la chiave di volta

è sempre sotto, mai sopra

ok, fammi vedere

avvicinati, vedi

No, dobbiamo far girare questo in modo che, no, va fatto girare, ecco, in modo che, vediamo, l'ipoma ormai è qui, fammi vedere, l'altro è qui, che ovviamente va a prendere il suo posto, ma vedete che quando io l'ho tirato ho tutto lo spazio per andare sul piano posteriore lasciando il nervo in quest'angolo.

Quindi, mi considero, adesso facciamo anche un'altra cosa, già che ci siamo, perché dovremmo portare via il… molla un po', molla, molla, molla, molla, molla, molla, vediamo adesso se avessimo qui l'ultracision, sarebbe un attimo, ma dato che giustamente non mi interessava.

va, dai, abbiamo, tieni questa, così, no, Luisella è caduto il fegato, ok, dammi, conta

fammi vedere, mai considerare le cose finite e quindi conviene sempre darci un'occhiata,

No, devi prendermelo tu, più vicino in modo da tenere sempre trazionato il pezzo.

Ok.

Dammi il bipolare veloce, dai.

Qua c'è un vaso.

Ok.

Fammi vedere.

Vedi che se perdiamo l'ancora, l'orientamento, la stella polare, tiramelo bene.

Ok, dammi pure il crochet.

Ok, dammi il crochet.

Infusiamo il taglio.

cosa mi avete fatto?

no perché lei sta toccando tutti e due

cosa succede?

l'etropisturia ha qualche problema

e perché col taglio mi fa questo lavoro?

dammi di nuovo

lascialo cadere lì un attimo

che voglio fare quell'attimo di

si?

ok

ho bisogno di

eh ho bisogno di una garzina

voglio pulire bene per sapere esattamente

dove faccio la

vai vicino

un po' di cosa ma questa

credo che non ci dia fastidio

ok, adesso facciamo la prova

di far passare

puliamo bene

e fammi togliere questa garzina

e la cotenna

e il sacco, si

ok, uno

dammi un ferro più forte di questo

speriamo che non mi danga problemi

se no lo butto giù insieme

alla colecisti

E infatti, aspetta, aspetta Luisella, vediamo, no non me lo prende, me lo spacca, no non ci vuole questa, ci vuole una con i denti, perché secondo me viene senza stare a togliere, se no lo si porta su dove la colecisti e poi ci si penserà alla fine.

Ok, è questo, abbiamo un bel cappellino, mi togli l'ottica Luisella?

Luizella, no no, vedete, vieni più indietro Luizella, ecco vedete, ho il bel cappellino, ok, facciammi pulire.

Lorenzo, ciao, Luizella, ciao, ti viene sempre così bene l'asportazione del sacco o ci sono dei casi in cui, se non mi hai riconosciuto, sono il tuo maestro di ciclismo?

Ciao carissimo, sono Michele.

Sì, sì. Michele, no, non viene così. È quello che si diceva prima. Chiaramente queste sono sempre ernie rognose, perché comunque la gente ha un'aspettativa di risoluzione del problema.

Mi date per piacere. Quindi non è sempre così, direi al 50%. La cosa che ritengo però importante è come la si affronta, perché se la si taglia progressivamente anteriormente...

Cos'è questo che sento io? Ecco, stai ferma. Questa, secondo quello che vi avevo detto prima, probabilmente... Mi dai un altro ferro? Quindi non è sempre così. Io quando seziono il margine per trovare dal pilastro di destra andare al pilastro di sinistra, man mano scende.

fa fatica poi, la taglio e l'abbandono all'interno, come ormai ho imparato a fare anche nelle voluminose

ernie luminoscrotali, cioè non mi interessa più fare questa, mi sa che dovremmo fare secondo me,

allora fammi vedere come gira questo stomaco, qua c'è quello che si vuole, qui io faccio partire

una discussione

il rischio di questo

è che l'esofago sale e mi faccia

il telescopage sulla

mi puoi prendere col tuo?

allora

io sono tentato ovviamente per un discorso

fare una nissen

una 360 gradi

questo non ci dà problemi

sicuramente la rete

qui ci aiuta a tenere

provo un po' a mollare

l'esofago

lascialo andare a me

che resta anche

ricordiamo che abbiamo una discreta

pressione all'interno del cavo

che fa andare sui visceri

questo resta sicuramente in posizione

quindi questo è l'ultimo dei problemi

se fa il telescopage

rischia di dare

tenosi

e problemi di transito

se si fa una toupée al limite va sulla toupée

però in questo discorso

la rete dovrebbe servire

a eliminare

E poi, come dicevo stamattina sull'altro caso, quando sono così grosse, ho più la voglia di fare, vedete, una gastropessi, che mi dà un'attenzione, che mi fa smollare la memoria che questo esofago, perché l'esofago era lungo, non era corto.

Ok, vedete che se io voglio questi li avvicino, però secondo me rischiamo una recidiva a brevissimo tempo e quindi vediamo adesso di organizzarci per andare a mettere una rete.

Mi aprite una rete, che sono di quella doppia faccia, aspetta fammi vedere qui, che dovrà appoggiare lì sotto, questo dovrà appoggiare sopra, ok, questo è uguale, entrambe le parti perché vediamo un po' se, aspetta mi serve un, aspetta però mi lo metti dentro, mi fai cambiare i guanti, mettimelo dentro, fammi cambiare i guanti,

Anche se non abbiamo toccato se non che ferri, le mani bagnate, le mani bagnate dai lascia.

questa è una rete

Physiomesh

è l'ultimo ritrovato

di casa Johnson

l'aspetto è molto bello

questa è una rete di 10x15

a me non è che ne serva molto

può essere messa in qualunque

dei due strati

perché le fibre

non riassorbibili sono

affondate

guardate adesso io cercherò di trarre da questa una rete rotonda

guardate che sembrano grandi e poi non lo sono

la rete resta sempre

in quei casi può anche bastare mettere due lunghette di rete lungo i pilastri

e fare in modo che il punto lo prenda dentro

perché poi la rete si attacca ai pilastri

e ne dà consistenza altrimenti i pilastri si lacerano

Non hai un centimetro da vedere grosso modo quanto siamo. Adesso io preparo il buco. Ok. Hai una forbice retta? No. Andiamo giù con... qua mi guida il colore.

Ok, quando la rete, la parte aperta andrà verso l'alto e verrà sormontata, vedete che fa una specie di scodella a secondo del grado di chiusura e a me interessa che tenga sotto e sopra la trazione dei punti e che non me lo chiuda perché come dicevo stamattina ho un caso di una rete penetrata in esofago

che però non ha dato disturbi, perché lì da 15 anni metà è in esofago, metà è fuori,

l'ernia non è recidivata, la donna è vero che aveva 70 e rotti anni, adesso ne ha 90 e rotti.

Ok, mi dai un puntino, solo che mi faccia il repere, perché se dentro è un puntino di Vajkril,

in modo che tengo segnato il margine che andrà dalla mia destra,

passerà al di sotto dell'esofago sulla mia destra

e dovrebbe comparire in alto

perché se poi la si perde

dammi da tagliare

adesso fammi vedere se siamo posizionati bene

alzare bene

mi dai una

papera da tenere la fettuccia

oh resta l'esofago resta

vedete come ormai

stavamo lavorando

da un po'

tieni così, si matelo

lovellino

sempre in mano ancora

il vago anteriore

cosa ne fai?

non l'ho visto perché è rimasto attaccato all'esofago

non l'ho visto attaccato all'esofago

e neanche lo cerco

dammi un altro ferro

perché voglio provare a mandarlo dentro

no, facciamo così, guarda

eh ma

purtroppo io ho il trocar da quel lato

quindi devo

Devo per forza mandarlo dentro così, in modo da non… ho piegato la mia protesi, vedete, perché voglio mandarla tutta da quella parte.

Aspetta, fatemi prendere la fettuccia, Luisella, lasciamola lasciare lì, eccola qua.

questi sono tutti e due che me li tiro fuori e la faccio rotolare, ok, però adesso, fatemi vedere qui per piacere Luisella, vedete dove rimane il segno perché l'ho messo, perché quello è quello che deve rimanere sul lato, diciamo destro mio,

Mentre questo pian pianino lo devo sfilare, ok, per andare a posizionarlo anteriormente.

Ecco, in questo momento lascio per adesso la rete così perché io ho bisogno ovviamente, ecco, punto,

da avvicinare il pilastro sottostante, era meglio se lo facevo prima, ma non mi tocca, vedete.

dammi un altro punto

ne mettiamo uno più basso

il vago è lì sotto

vedete nell'angolo

dove volevo metterlo

due punti bastano perché poi sarà la rete

che fisserò con una EMS

fammi vedere

non va bene questo ferro

per prendere la punta

e fa niente

ormai ce la faccio allo stesso

ci deve stare anche lo spazio

di un tubo di drenaggio del 28. Ok, dammi, puliamo bene poi prima di... via, vai dentro.

Ok, ok, da aspirare. Puliamo, aspiriamo e allagiamo la rete. Avete visto che il grasso

è rimasto fuori? Non è a posto, Luisella, non è a posto. È a posto. Che affingrande

questa rete

allora datemi da prendere

non è a posto

datemi acqua calda

lasciamolo dentro un attimo nell'acqua calda

se no non va in temperatura

lottica

lasciamolo dentro un attimo

ricordiamoci la colecistia ragazzi

da non lasciargli

la dentro

se no gli facciamo un bel regalo

allora pinza da tenere

questo

tu cosa stai tenendo

adesso mi devi tenere questo ok prima dammi un ferro che la mettiamo fermati e così detta qui

è il problema è questo è il vero problema qua dobbiamo sparare i primi colpi dammi per piacere

la ems perché quando resta sulla somma dei due pilastri avvicinati il resto poi è tutto più

che è fissata dietro da una pinza, una pinza dai, devo cavallarla, poco mi interessa,

dammi, aspetta, aspetta, aspetta, voglio vedere, mi fai vedere questa, che poi qui si spianerà,

vedi, eccola

vedi, e va messa

appoggiata lì così, ecco

dammi per piacere una

una

stapler, no

Luisella, dammi

la stapler, dovrei riuscire a

prenderla, piano piano

ecco, questa è sul pilastro

ok

e questa

è la sua curvatura

veniamo di lato

avrei dovuto forse staccare

il lobo triangolare ma ok qui si prende il cuore ecco vediamo se riusciamo no ma basta non è tanto

spesse da ok fammi vedere mi dai per piacere un palo da un centimetro qui vedete farò passare

il mio drenaggio

tenere questo

io credo di fargli una 360°

io farei anche

un punto di fissazione

dello stomaco alla parete anteriore

anteriore tipo rossetti?

no, alla parete

addominale

al palete della rete?

no, alla parete addominale

io faccio una gastropessi

perfetto, perfetto, sono d'accordo

perché mi sembra il sistema

ma almeno

la visione laparoscopica

più semplice è quello che può essere più efficace

aspetta no devo prendere

la... qua ne abbiamo quanto vogliamo

non voglio

tirare su tanto perché poi le contrazioni

dello stomaco rischiano

di mettermi in crisi il sistema

così direi che

ok dammi

quindi poi mettiamo

la gastropese

mi fai continuamente lavorare con sto ferro senza cambiarmelo

ok, dammelo

così, adesso che l'abbiamo visto

se no, andarlo a prendere

mi fermi professore

se secondo lei ne prendo troppo

ne prendo poco

ecco domanda che faccio a lei

per la sua grande esperienza

non lo fissa mai

un punto sul pilastro

e qui c'è la rete

qualche volta la toupee

ma non la niente

ecco, perfetto

ultimo atto che facciamo

dopo la gastropessi che la facciamo con un paio di punti è quella di mettere il

drenaggio lasciare il drenaggio e togliere la colecistice come erano i

questo era nuovo ciò dovremmo riuscire anche con questo a fare si fermerà

adesso che lo chiudo

ma

sta facendo ematoma

vediamo, via

ok, questo dovrebbe farlo

fermare, mi dà ancora

il palo, guardo sempre

se è buono, direi che

è buono, adesso molla

questo qui

dammi le forbici

se no non mi esce

ok, dammi

mi potete sgonfiare

devi sempre tenermi su

perché ho bisogno di vederlo

sgonfiare un po' l'addome

portatemelo a 7 di pressione

tieni Luzella

ok dammi un po'

fammi vedere

questa è la forbice

fammi vedere dove

professore

bisogna vedere per fuori dove arriva

come?

per fuori bisogna vedere dove arriva

ah fai un punto interno

Ah, sì, no, lo faccio interno, professore, perché lo giro, lo giro, perché mandando dentro il punto, vedete che ho stortato questo, adesso vedrai che si ferma quando lo chiudo, ce ne vuole un altro.

Via. Ah, che è successo? Eh no, è entrata. Fammelo. Ok.

Dammi, fammi pulire. E dovrei darmi, non so, ora addrizzami l'ago. Dammi da aspirare.

Ok, in altro punto. Sono d'accordo anch'io, quando sono così è il modo che mi dà più sensazione di fare una controtrazione.

E' vero che noi qui siamo con gas e di conseguenza dovrebbe bastare perché è vicino.

E poi mi prepari il...

Ok, noi facciamo come prima, arriviamo con le forbici a 90 gradi, se no va dentro.

Ok, tagliare. Hai il drenaggio? Ecco, così deve entrare la forbice in modo... Ok, fammi alzare ancora il fegato. Tieni così, da aspirare un attimo.

qui ricordiamo che c'è tutta quella sacca

metto un drenaggio

perché dato che sicuramente

se c'erne, mi era capitata

di un'infezione

che aveva fatto

un'ascesso, una raccolta

che avevamo tribulato

aspettare, dammi il drenaggio, voglio tagliarne

forse non molto

va dentro tutto

questo, chiudimelo

credo che vada dentro

Per stressare la necessità di drenare la sacca, dico a te e dico a tutti che nella residenza nostra abbiamo avuto un decesso solo di circa 750 interventi

ed è stata una grossa ernia

in cui c'è stata una rotazione del cuore

nello spazio libero

poche ore dopo l'intervento

quindi con la

ovviamente mancato afflusso

quindi meglio

bisogna drenare sempre

perfetto

lascia cadere il fegato

e adesso andiamo a togliere

la colecisti che sarà ancora

bella tranquilla là sopra

vediamo

il letto che credo non ci darà

problemi

non c'è nulla

mi dai il paletto ad alzare il fegato?

ci sono domande

oddio

ci sono domande per Novellino

prima che si chiude il collegamento

dalla sala

io non so se mettere

non vedo mani alzate

quindi penso che siano tutti soddisfatti

bene, tolgo la colecisti

va bene, buon lavoro

Grazie a loro e arrivederci alla prossima.

Buon lavoro anche a voi.