MORINO ULTRALOW RECTAL ANTERIOR RESECTION WITH COLO-ANAL ANASTOMOSIS (TaTME)

Come immagini sì, come voce penso di no.

Vado Carmen, vado.

So welcome again, from the University of Torino, Professor Mario Morino operating, Alberto Arezzo speaking.

This is a case of a 33-year-old female with a history of two cesarean deliveries

that experienced astipsis and hematochezia a few months ago.

Digital rectal exploration examination discovered in a plastic lesion

at about 3 centimeters from the anal verge, fixed on the deep planes.

Aprile 10 d'oggi.

Cos'è quella radioterapia?

Ah, lo vedo.

Sono proprio lì, sono proprio lì,

sono proprio lì, sono proprio lì.

This ended up in August, end of August, with no toxicity.

At restaging, the digital rectal examination showed too much shrinkage.

The distance from the anal verge is now 4.5 centimeters.

CT scan performed in late September showed no progression and no metastasis.

An MRI also performed in September, so two months ago.

E' un'infiltrazione che non corrisponde alla esaminazione clinica, il tumore non è più così fissato e sembra riscattabile da fuori dalle sphinctere.

Quindi, in principio, il trattamento proposto è una riscattazione low rectal anterior.

Ma è l'utero, ma è l'utero.

Potrebbe essere che dobbiamo fare un'astomosi colloenale con la TATME.

E ovviamente in tutti questi casi dovete tenere in mente che potrebbe diventare una resezione perinale dell'abdomino.

Ora ci sono circa 12 settimane dopo l'ultimo di Radiochemioterapia.

Grazie Alberto.

Non so se abbiamo un presidente o stiamo parlando.

Questo è un caso molto interessante, perché mostra i limiti tra le indicazioni differenti.

In effetti, se siamo basati sui risultati dell'esame morfologico,

esame, c'è da un lato la dubbio di avere la possibilità di essere radicale senza fare

una resezione perineo-abdominale e più in più c'è la possibilità, se vogliamo conservare

la sphincter, di andare da sotto o da sopra, quindi fare un TATME che è molto popolare

or doing a more classical procedure

digital examination in my experience

and in that of many surgeons remains

even in 2017 very very important

to decide the surgical strategy

and I must say that on digital examination

on one side we have a few centimeters

of good mucosa

3-4

anche se c'è

una piccola

indurazione

come una

piccola, piccola

parte della mucosa

ma il cancro è più alto

e il secondo punto

è che la sphincter

non è sicuramente

involvente perché il tumore

ora è muovibile

non è fissato

e quindi

Perciò non credo davvero che dobbiamo andare per una resezione periuneo-abdominale.

E poi, cosa fare per la tecnica sedutaria?

Questa è una donna con un BMI di 21, no, anche meno, BMI di 17, quindi è vicino alla denutrizione.

quindi, anche se dobbiamo essere attenti

perché non è vero che i pazienti molto piccoli

sono molto facili

dipende, ma sicuramente per il mesorectom

sono più facili

e quindi penso che

essere una donna con un BMI basso

forse 3-4 cm

la mia strategia

è di iniziare

con un approccio tradizionale laparoscopico

e di decidere

dopo se è necessario

avere un approccio dal basso

questo anche perché

il colore anal

che è

solitamente la situazione in cui

facciamo TITME

in donne perché in uomini

c'è un vantaggio

sul disegno del punto di vista di sotto

ma per me in donne non c'è

vantaggio

no no

scusate

questo

in donne

facciamo un approccio di sotto

solo in colloena e colloena ha una funzione che è più bassa rispetto alla

cirurgia standard, quindi iniziamo con il TME standard e poi lo decidiamo

più tardi, quindi la prima parte dopo l'esplorazione, abbiamo fatto l'esplorazione

il libere sembra perfetto confermando l'esame preoperativo, il colon è

abbastanza dilatato, il paziente che operiamo per cirurgia rectale riceve

a standard rectal preparation for liters of I don't know the English name of that and so

sometimes the colon is distended that's might be one problem in this patient come mai non va avanti

I'm using the end seal from Johnson and Johnson ogni tanto si blocca l'ho già visto prima ogni

Ogni tanto si blocca questo strumento, eh?

So the first step in the procedure is to, in my strategy, is to open the gastrocolic ligament.

No, bisogna cambiare strumento, perché questo non funziona.

Oppure fatto così, se fatto così è pessimo proprio.

Ogni tanto si blocca, ogni tanto va, non so da cosa dipenda.

Ah, è scomodissimo.

Adesso per esempio, la mano ma non va adesso.

Perché non va? È normale, eh?

che non vado fino in fondo adesso

Torino

si

grazie

allo Mario

Guido

how are you

first of all compliment for the

two previous operations

very wonderful

and very well done

non posso usare

thank you Guido, very nice to hear from you

le persone in tutto il mondo forse non sanno che viviamo un blocco a parte in Torino

ma abbiamo l'opportunità di parlare live da Roma

non so se eravate lì quando Alberto ha presentato il caso

sì, ho visto il caso

Ok, quindi, a causa del fatto che è una donna sottile, abbiamo deciso di non andare da sotto, ma abbiamo iniziato da...

Probabilmente faremo un TME classico, poi vedremo se c'è spazio per una anastomosi stabilita o se dobbiamo fare una anastomosi coloenale manuale.

and it's quite nice

I think that the

principle is

come si chiama

non mi viene il nome

su che principio funziona

radio frequency

radio frequency and ultrasound

together or just radio frequency

no only just radio frequency

and then there is a knife

I show you there is this

this yellow part

is the knife that goes

Vedete? C'è una parte articolata, probabilmente in questa donna sottile non sarà molto utile, ma in altri casi potrebbe essere utile.

Ok.

Vediamo l'altro strumento, da torti a stocchi.

Sì, è una buona idea, ma è molto, molto...

No, non esagerare, è un po' pesante al momento, ma il concetto è buono.

il colon è un po' chiuso

sono forse troppo chiuso

in questa prima parte

il paziente è flacco

sulla testa

a due piedi

ma

è stilto

è stilto a destra

ok, grazie

è importante essere cauteloso

Dattemi magari le forbici.

There are some adhesion, the patient is very thin

and I think that I was misled by the adhesion.

I stopped in time, if that's the problem,

but it's a good example of some problem

that in open surgery will not be very difficult to have.

And here is the same, here we are through the stomach,

through the meso of the stomach.

ok

è molto piccolo

credo che sia possibile lasciarlo aperto

lo decideremo più tardi

ma se continuate qui

dovrete devascularizzare la colonna

ok

di nuovo l'encil

quindi il mio obiettivo

è di tagliare

il ligamento gastrocolico

andando verso il polo inferiore

della spina

Se mi dai la spatola, è più veloce.

Uso le energie sofisticate, essenzialmente,

dove non c'è uno spazio chirurgico, dove devi creare un spazio.

Perciò preferisco la monopola quando è solo una discezione di un spazio chiaro.

Questa è la colonna che scende.

È più veloce.

Puoi dire qualcosa sul team che ti aiuta?

Sì, lo so, lo ricordo molto bene.

non forte, ma una adesione stretta tra la spina e la colonna

quindi vediamo come... probabilmente la monopola diventa pericolosa qui

ma non so se c'è abbastanza spazio per l'encil

vedremo, vai un po' più vicino, bravo

non usare la coagulazione bipolare

sì, certo, certo

Ho usato il bipolar come strumento migliore quando c'è una malattia.

D'accordo, hanno creato molti strumenti, radiofrequenze, ultrasound e così via,

ma non ci sono strumenti che fermano la malattia quando la malattia è già attiva.

Tutti questi strumenti, come ANSI, Ligature o qualunque altro, sono buoni quando non c'è malattia.

L'unico strumento per fermare la malattia quando è già iniziata è il bipolar.

Quindi, davvero, la bipolarità è un dovere.

Ma qui ho bisogno di qualcosa di preciso, quindi lo mantengo così.

Il campo operativo è molto, molto pulito.

Non c'è nessun problema.

Spero che rimanga così.

Oh, sì.

Lo ho visto nella prima operazione.

È stato molto, molto pulito.

Il primo era perfetto.

Grazie.

Il gigante di Ayatollah Ernia era perfetto.

Grazie mille, c'è questo bianco qui, non so se è la fascia gerotica, penso, è così sottile la paziente che probabilmente la fascia gerotica va in alto, sì, sì, sì, sì, questa cosa bianca, sì, esattamente, è la gerota che è, ok, questa è la plana giusta,

Va lì vicino? Ok, andiamo lì in alto, ok, quindi ora qualcosa che potrebbe essere utile a questo punto è identificare l'edificio inferiore del pancreas, distendere la colonna, ok, e avere una piccola incisione del peritoneum alla base della colonna transversale meso.

il paziente è così sottile che devo essere molto attento

perché

ripeto, è 17

in BMI

ma questo aiuta a disegnare qui

qui abbiamo i pancrei

ah no, la vena

probabilmente la vena

la grande vena

o la chitina, cosa è?

dammi l'ensil

ah no, queste pancreas

io sono troppo sopra

Sì, qui, qui ho il pancreas, possiamo anche andare da sotto, ora decideremo, perché è veramente sottile, il chirurgo è sempre un epi, o il paziente è troppo grasso o troppo sottile, ma ancora una volta non sono sicuro, non sono nel meso.

Quindi andiamo da sotto. Non sono completamente sicuro del plane tra il pancreas e la base del mesocolone, del mesocolone transverso, quindi preferisco muovermi qui per identificare il mesenterico che c'è lì.

Come vi ho detto all'inizio, è bello essere sottile, ma a un certo punto è anche troppo.

Quindi il paziente è tiltato verso il lato.

Ho messo tutto il piccolo bollone sul lato.

Ok.

E questo enorme, questo dovrebbe essere il mesenterico.

Tirami fuori questo.

No, non è troppo.

Ok.

Ok, quindi eleviamo.

e quando sono molto sottili, forse non è facile trovare il

lato giusto, ma dovrei guardare qui per il lato in fronte del Gerota.

Tiralo un po' così, bravissimo. Sì, questo bianco dovrebbe stare in basso e l'altra parte dovrebbe

andare in alto. Ok, questo è il lato giusto.

Ok, questa è la gerota, girati un po' da sotto. Ok, fantastico.

Cercherò di aggiungere quello che ho fatto dal lato laterale.

Può stare un po' più così. In italiano è un velo, non so come si dice in inglese.

Un velo? No.

È molto sottile.

Sì.

No, ha 17 di BMI.

quindi undernourished. Ok, ho raggiunto la discezione che ho fatto dall'altro

lato. Ok, molto bene. Ok, devo completare un po' l'angolo qui.

Ho detto che questo era un burro nel mesentere, ma non lo credo. No,

No, apparentemente no.

No, no, non c'era un sacco nel mesentere.

Ok, sono un po' stressato da questo

perché abbiamo alcuni video di casi

in cui c'era un grande problema di questo caso.

No, no, penso che sia solo qualcosa

che va verso la spina.

Penso che il mesentere sia intatto qui.

Mamma mia, quanto è magra questa malata.

Ok, perfetto.

Di nuovo, tu non so dove sei,

ma puoi lasciare. Tieni il trocar che non scappi. E mi tiri così, grazie. Sempre tu.

Dammi la spatolina. Ma lei Ivona parla inglese o no? Parla inglese? Ok. No, no, era se parlavamo

tutti inglese oppure no? Ok. So no, in fact the meso is intact. Ok, I think that we did

a sufficient mobilization of the flexure. So at this point we move the patient into

a Trendelenburg, quindi per favore

Stipe Trendelenburg

ancora un po' se si può

guarda che non si agganci la maniglia

ok

quindi a questo punto dobbiamo

mettere

la colonna transversale

come più alta possibile

e poi la piccola bolla

a destra e in alto

prendilo pure tu

mi dai una seconda

ok

è molto importante che tutto resti lì

c'è l'uratore, è un paziente trasparente, è molto buono in un senso, non posso complacere ma un po' più di grasso è migliore.

Ok, quindi qui il paziente è così trasparente che non fa differenza, ma non è sempre facile

è molto facile da accesso dal mediale, anche se la maggior parte dei chirurghi

lo fanno dal mediale al laterale.

In effetti, in questi 25 anni di colon laparoscopico,

ho cambiato la tecnica molte volte e ora, da 10 anni,

preferisco fare una mobilizzazione del laterale,

dell'attaccamento del sigmoide e del colon scendente,

e poi andare al mediale.

Penso che questo sia più veloce.

essenzialmente un paziente infettato qui

non ci sarà differenza

in ogni caso faccio qualcosa di più simile

alla cirurgia

quindi mobilizzo

la sigmoide

sempre con molta attenzione perché ho

una monopola che può essere pericolosa

è precisa ma è pericolosa

quindi l'idea di questo strumento

è solo per aiutare

la discezione che è fatta

con la traccia

quindi fai la migliore traccia che puoi

e l'istrumento aiuta solo a dividere la planea che la traccia sta creando.

Abbiamo una visione perfetta.

Grazie Guido.

Ok, qui dovremmo... ecco.

Vedete, qui a destra è la planea giusta, penso, ma poi la troveremo anche dal mediale.

E qui stiamo unendo la discezione che abbiamo fatto dall'alto.

ok

adesso l'assistente

gestisce

il guadagnio

il mezzo del sigmoide

così

ok

perfetto

abbiamo un grande sicum qui un po' in via

quindi dobbiamo distendere

meglio

così

non dovete iniziare così

perché avete un triangolo

e entrerete troppo in alto

Dovete distendere così, con il trapezio come si dice, e andate sulla base di questo,

e il primo peritoneum si mette fuori dal peritoneum e aiuta in questa discezione.

È molto utile.

Dovete aspettare un po'.

Andate fuori, per favore.

è importante

nella mia esperienza

anche in tumori meno low located

per identificare

questo plan

che è il limite

tra la fascia posteriore

del mesorectum

e la fascia anterior

pre-sacral

questa parte è sempre così

è chiamata

per il pelo angelo

non vascular

e tessuto molto sottile, è lo stesso anche in pazienti molto obese, dobbiamo solo capire se

questo è il nervo, forse questi sono i ruoli simpatetici, è meglio lasciarli sotto, sì, probabilmente

questo paziente ha nervi molto sottili, solitamente il nervo può essere anche più grande, più grande che

il uretro a volte, ma in questo caso sembra essere molto sottile, ok, vieni indietro, poi mi muovo

verso l'arteria. Può essere utile trovare la discezione che

è stata fatta a livello della vena, ok? E qui c'è l'arteria, quindi forse possiamo disegnare

un po' di più la vena. Ok. Bipolare. Questo è uno, solo per il giovane

il giovane chirurgo nella stanza, questo è uno dei pochi posti dove l'arteria e la vena non hanno la stessa

in la stessa direzione, l'arteria inferiore mesenterica ha una direzione diversa

dall'arteria inferiore mesenterica, quindi come vedete l'arteria resta qui

mentre l'arteria interviene qui. Scusate, l'arteria interviene qui

mentre l'arteria interviene qui. Bisogna essere molto delicati in questo paziente

Siamo in pazienza, andiamo a cercarci l'arteria, qui c'è l'arteria, ok, vai, sembra la spatolina, aprite le clip.

Non usate un stapler per tagliare l'arteria?

Il stapler? No, non ho mai usato il stapler e consiglio ai miei collaboratori di non usarlo per le arterie e le vene, perché credo in disegnarele.

Penso che sia un scopo che dovreste provare a evitare, se possibile, a parte le spese, ma c'è anche il problema di buona disegnazione, buona disegnazione del linfonato.

dissezione, anche se qui non vediamo alcun linfonoide per il momento, penso che i clip

siano sufficienti, anche i strumenti di radiofrequenza sono sufficienti, ma in questo caso preferisco

forse, l'arteria è abbastanza grande, forse preferisco usare i clip classici. Ok, qui siamo

sono l'arteria, questo è l'uretto, muovendo lì, c'è la mia discezione e qui sto mettendo insieme le due linee

di discezione, lo vedete lì, ok? Una finestra dietro la mesocolona e quando avete questa finestra

rimanete vicini all'arteria e siete sicuri che l'uretto rimanerebbe in basso. Questo è un rectum

rectum, non credo sia necessario andare troppo in basso qui, l'aorta è qui, ma non sembra

che ci sia nessun linfonodo qui, quindi credo che possiamo controllare l'arteria qui, a

questo livello, è più o meno due centimetri dall'aorta, sembra bipolare, ma è la

in modo più sicuro, perché sei sicuro di non indangerare i nervi.

Metti il crocello.

Devo preparare meglio l'arteria.

Ok.

Sì, sono ancora abituato a questo.

Vedo che ora è molto popolare quello risolvibile con il ferro.

Non ricordo il nome.

Ma se usate questo da molto tempo, è ok.

Si chiamano quelli che mettono l'emolock, sì.

La spatola di nuovo.

Ok, dopo aver tagliato l'arteria,

completiamo la giunzione con il plano a destra qui.

La fascia tolta che poi diventa la fascia gerotica.

Ok.

La mia discezione, questa è l'urto.

Ok, la mia discezione è lì.

Quindi qui è utile se l'assistente entra in questa finestra da sinistra, come questo, ok?

E poi con la mia mano sinistra, mi sposto sotto e ci muovo verso, questa è la gerota,

ci muovo verso la spina, completando la discezione e unendo le due discezioni che abbiamo fatto,

una da sopra e una da sotto, ok?

Ok, si vede molto bene la fascia gerotica, ok, ok, la vena mesenterica non è tagliata fino ad ora perché aiuta a dare solidità a questa plana di discezione, specialmente in un caso così sottile, ma ora è il momento di selezionare la vena, quindi andiamo in alto,

Quindi la parte alta della vena non ha un significato oncologico, è solo un significato anatomico, perché disegnando dopo il primo collaterale,

ti dà la migliore discesione della fraccia splenica

quindi in un caso basso

avrai una buona lunghezza

no non è un clip

avrai una buona lunghezza del colon

anche sulle vene preferisci usare i clip?

ho i clip aperti

a volte faccio tutto con l'ensilo o il ligature

solo per

ma non ho mai usato staplers.

Ora penso che dobbiamo completare un po' qui

e poi andremo per la discezione mesorectale.

Tieni il trocal, per favore.

Quindi, il trocal a destra del paziente

spinge la colonna e con questo strumento

completerò la mobilizzazione.

Ok, quindi ora abbiamo una buona discesione mobile dei cori e della fraccia splenica per l'anastomosi.

Forse possiamo pulire, c'è, oh no, vediamo, ok.

Mi dispiace, non pulisco molto spesso, a volte continuo, anche se non è 100% pulito,

perché una volta che entri e usci, la temperatura cambia e hai un effetto di fuga più grande.

effetto quindi se pensi che sia meglio non pulire troppo spesso ma ora siamo in

un congresso che è diverso quindi ora attraversando verso me

la pulizia scusa verso me la colonia inizieremo la discezione del

mezzorectone vi ricordo che il tumore è molto bassi

e c'era una sospensione di contatto anche anteriormente.

Ok, andiamo dall'altra parte.

Qui dovremmo probabilmente beneficiare

dal fatto che questo è un paziente molto sottile.

Quindi l'assistente...

toglimi dai piedi, tiralo indietro quello.

Ok, così. Tiri bene su.

No, però usa il manico, chiudi il manico.

Ok. Ok? Spatola?

Cosa ne pensi del uso del robot in questo tipo di operazioni con un cancer molto basso?

che si è realizzato, il ROLAR, il ROLAR trial, non mostra differenza tra i robot

tra l'intuitivo da Vinci e la laparoscopia standard per il rectum, quindi

non c'è davvero data in favore di questo e almeno nel nostro ospitalio

ogni caso costa 7.000 euro o più di materiali surgicali, a partire dal costo dei robot

7.000 è una grande quantità di money

una grande quantità di money

questo è a causa

del fatto che

c'è solo una compagnia

quindi è uno dei problemi

quindi non sono

molto in favore

questo è un nervo

Mario mi senti?

si

è scomparsa l'immagine

si c'è scritto no signal lì

no dall'altra parte

tu mi senti Guido?

è andata via la voce

guarda un po' se è su mute

c'è la voce?

tieni

dimmi quando secondo te siamo

no ma non solo quando posso parlare con

non si sa

aspetto mi fermo cosa faccio

io ti sento Guido

tu girati un po' di fianco

hanno spostato l'immagine

adesso funziona

Ci sei adesso?

Ci sei?

Sì, sono qui

Ok, penso che hanno cambiato di canale

Sì, hanno cambiato di canale ma ora sta bene

Ok, grazie

Quindi ora stiamo avvicinando la discezione del mesorectone

e proviamo a stare sempre nel stesso palco

dove c'è una vascola e ha queste caratteristiche speciali

Questo paziente ha fatto 50 o 45 gradi di radioterapia, alcuni chirurghi dicono che è più difficile, non è la mia opinione, se aspettate abbastanza, perché qui siamo a 12 settimane,

Quindi, se si aspetta abbastanza, si troverà una sorta di edema, non fibrosi,

e di solito non è più difficile che in pazienti che non hanno avuto nessuna radioterapia.

La parte posteriore è la più semplice, dove il terreno è molto chiaro,

bisogna stare all'interno di questa parte,

e quindi, soltanto se sei sicuro che sei nel terreno giusto,

è meglio andare alla parte posteriore e poi fare l'anteriore e laterale

dopo. Quindi continuo. Non cerchi l'uratore giusto. Scusa? Ah, l'uratore giusto, no.

Beh, di solito non lo cerco, ma penso che in questo caso

probabilmente posso mostrarlo, giusto? È così sottile il paziente, qui lo è, ma non è il caso.

No, non guardo per questo quando il caso è straordinario.

Se il caso non è straordinario, a volte può succedere, ma non è standard.

Questo è il ligamento retto-sacro.

Ok, dobbiamo completare dall'altra parte.

Vieni fuori. Lascia andare la tua presa.

Grazie.

Ok, dobbiamo...

È importante cambiare da destra a destra e...

Approcciati qua e fai così.

tu devi sempre guardare lì, i tuoi occhi non devono mai andare sulla pancia del paziente

noi stiamo lavorando lì, è come un videogioco questo qua, tieni

no, no, no, lì lo devo dissecare io, devi solo spingere così, chiusa, chiusa

ok, vai un po' più vicino per favore

sul laterale a volte è difficile da identificare, penso che dobbiamo stare qui.

Se c'è sangue siete nel terreno giusto, ok?

E se vedete questo tessuto siete nel terreno giusto, ma non anteriormente, anteriormente

infortunatamente il tessuto non è là, anteriormente dobbiamo identificare la parte posteriore della

vagina, quindi questa paziente ha una funzione favorabile, ha, non so, un o due cesarei e

e l'utero è completamente staccato

e quindi non abbiamo bisogno di un strumento, forse

se lo abbiamo bisogno, sarà difficile inserirlo

ma dobbiamo essere molto attenti con l'incisione

perché l'incisione probabilmente ci lascerà nel utero

ok, ora andrò per l'utero

ok, così

così, è importante che con questo

puoi spingere anche la sigmoide

mentre trattando qui, l'assistente deve spingere

anche la sigmoide, altrimenti

così, altrimenti va nel tuo modo

tutto il tempo

ok Baiju, quindi ora

cerchiamo la vagina

ok, qui dobbiamo essere attenti

è ticca

un po' ticca qui, non so perché

Lei ha fatto radiochimioterapia o solo radiochimioterapia? Non mi ricordo bene.

Radiochimo.

Quindi forse c'è un problema con la radioterapia.

Forse sì. Ho solo detto che non era più difficile, ma in questo caso forse sì.

Ok, penso che questa sia la vagina posteriore che va in alto, ma dobbiamo essere molto attenti.

in un paziente come questo

probabilmente la fascia non viaggia

sì, buongiorno

sono Marco Barbieri

io sono di Reggio Emilia

benvenuti ancora a Roma

da parte del professor Palazzini

scusate il ritardo

comunque abbiamo sentito e visto tutto finora

sì, sì, perfettamente

abbiamo una voce

che sta entrando

anche tu lo senti

direi di no al momento

c'è anche io questa voce da Reggio Emilia

c'è anche io

ok

c'è un avvento qui

quindi l'orectone è sotto

questa è la vagina

andando fuori

ora è molto chiaramente visibile

siamo vicini

quindi siamo vicini al cancer

non è lontano

sì, non è lontano

non abbiamo l'istrumento di solito qui

Vedremo se è necessario, perché un po' di attrazione sulla vagina può essere utile.

Facciamo un attimo dietro.

Facciamo un po' di più sul basso.

Sì, molto bene, molto molto bene.

Sì, l'ho vista prima, sì.

C'è un altro commento, ma non lo so.

Sì, ma non sentiamo il surgeon, è solo la scuola, non so chi è.

Ok, lascia andare che andiamo a vedere dall'altra parte.

apri la pinza apri la pinza ok ok

il pneumo peritoneum è utile in questo caso

puoi vedere tutto meglio che nell'operazione aperta

si puoi andare molto vicino alla camera

quindi questo aiuta molto

qui stiamo arrivando all'elevatore

e questo è il ultimo centimetro

perché non c'è più mesorectone

quindi sulla destra siamo abbastanza avanzati

but we have still to go here

maybe we can try to use

this instrument here

ok, it seems that

it has

we have still a few centimetres

to go on the posterior wall

and then our problem

here, it seems to me that

there is a plane here

entra nel tubo

no, non ha funzionato

puliamo ancora un attimo

Metti il dito in vagina e la tieni un po' su se riesci. Così vai. Perfetto.

Dammi la spatolina.

Questo è un buon punto.

Sì, stiamo migliorando un po'.

Solo un po'.

Abbiamo un dito nella vagina.

Poi un giro per farmi capire se lì dietro la vagina è più dietro, questa roba qua.

No, ok, aggancia su. Ok, però quella lì si è vagina.

now we have to see if all this is colon and if we are below the lesion it's not

not very much to go further fammi sentire ok so the cancer is is there the cancer

se finisce qui, qui, il mio dito, quindi probabilmente c'è spazio per un stapler, andiamo a provare

a avere, sto qua ancora a colon, la vagina è proprio lì, c'è un po' il rischio della

fistola con la vagina, o con il colore anal, forse il colore anal è preferibile, forse

Sì, sì. Perché sennò si gonfia, dici? Sì, c'è una buona idea. Mi dai l'interostato?

Non hai quello più lungo? Dammi quello più lungo, perché questo non è un gran che. Pulisci un attimo.

Dovete metterla a piatto nel senso laterale, non nel senso testa piedi, ma solo nel senso laterale.

Aspetta, aspetta, torna indietro, torna indietro perché tocca.

Torna, torna di là, torna di là.

Ecco.

Togli stafane.

Ok, vai.

Non è ancora dritta.

Ok, perfetto.

So it will take a few moments to prepare the instrument and introduce it.

Ho bisogno di uno sgabello.

Prima di mettere questa roba qua ci vuole il mio sgabello,

se no attacca pure le cose, però non chiudete.

Mi date quello?

Grazie.

Perfetto, grazie.

Ma così sono contenti che lo vengono. Ah, cambiamo proprio i pedali, ok.

Ok, attaccate il braccio.

resection under view. Very often we do this as the first procedure at the

beginning. This is an unusual case because I had the impression that I could

do a stapled anastomosis, but it's not it's not the case.

so possiamo inquadrare sì ok ok ok bisogna che uno di voi sia con me chi c'è vieni perché mi

che solitamente è usato per l'eccesione locale di...

no, l'ottica...

l'eccesione locale di...

Ah, hai usato un altro? Va bene, frega niente, frega niente.

Sì, sì.

L'eccesione locale di canceri benigni o iniziali di rectale

e potrebbe anche essere usato per la resezione precisa

di ciò che si chiama TATME in alcuni casi

se fai la discezione per sotto

o qui

non ho la luce

aspetta, allora prendo quella di prima

sì, anche perché può servire sopra

questo qua è smontato

come mai?

ok, quindi l'instrumento

crea un pneumorectum

vai, sta insufflando?

beh, magari non a 40

va un po' più basso di velocità

quindi l'instrumento è già

più alto di la lesione, penso

aspetta che dobbiamo

desumare, gli date l'immagine

Ok, perfetto.

Sì, possiamo vedere l'immagine.

Ok, penso che il cancro sia solo una scarica,

mi raccomando,

penso che sia la scarica in alto,

perché siamo vicini a essere fuori dal rectum.

Sì, questo è il cancro.

È molto, molto leggero.

No, anche lì è una scarica,

ma c'è ancora una scarica con il tessuto e un sentimento molto pesante

perché a volte c'è una risposta completa

ora la vedi meglio

penso che vedi qui il cancer ulcer

è chiaro un ulcero che stavamo sentendo con la mano

quindi c'è un cancer permanente chiaro

anche se la risposta era molto buona

grazie all'istrumento possiamo scegliere

una sezione molto precisa come questa, di solito se fai un TRTME chiudi il recto

ora, con la sutura, ma qui non c'è abbastanza tessuto, quindi ho due

incisi senza chiudere, comunque abbiamo già questa sezione, possiamo

uscire, non posso chiudere perché perderò questo mezzo centimetro, questo

Questo strumento è di 5 mm, quindi probabilmente raggiungerò una margine di un centimetro più chiara, ma solo al limite.

Ok, resta così.

Un centimetro.

Questa è già l'interna Sphinx, penso.

Ok, mi dai il crochet?

Ah, qui è aperto, perché è aperto?

Oh, se ne fregava, lasciamolo aperto.

Qui c'è un sacco di pedali, qual è quello giusto?

Dobbiamo togliere questi.

Ok, ok. No, no, no. Grazie, perfetto.

Chiudete tutti i trocar perché quando aprirò il retto perderemo il pneumo.

Mi ricordo, ti ricordi una volta abbiamo fatto una tenda davanti a Hill,

ci ha detto di mettere, non mi ricordo più cosa, funzionava.

Ci ha detto di ridurla, non mi ricordo più.

I have to be careful in front because the danger of the vagina is also present at this moment.

There is a special instrument that allows to compensate the aspiration.

We didn't prepare it, but...

C'era per quel bel aspiratore.

E' molto efficace fare il teo con un sigmoid alberto, perché ho un aperto, qui sono aperto e il premio è assolutamente stabile.

Commento con Alberto perché questa situazione è molto infrequente e quando fai un teo normale, il campo di operazione si muove un po',

specialmente se lasciate aperto

per il gas di uscire

ma qui siamo davvero molto stabili

quindi penso che ora

sono pronto almeno in questo punto

e farò ancora un po'

di incisione circolare

della mucosa

e poi avrò tutta la densità

sulla parte posteriore

il problema di questo tipo di anastomosi

è la continenza

esattamente

è meno buono

questo è un paziente molto giovane

quindi spero che questo aiuti

continent and sometimes also voiding

we will do a pseudo pouch

with the lateral

I think

with the lateral anastomosis

here we are

but she is young

if it doesn't work

we can always do an amputation later

I think there is the vagina there

che cerchiamo di appigliare meglio

per poi entrare nel spazio posteriore

della bipolare

secondo me era meglio prima, tienilo, secondo me funziona, essendo chiuso sopra funziona

complete the dissection by above now, but, vediamo che si pulisca, forse là è aperto,

Ok, ora sono nel retrospazio, dammi. Forse si può provare a darmi l'ensil, ce l'hai?

Questa è la congiunzione con la discezione addominale, la vagina rimane in fronte, il cancro è lì, molto lontano, abbiamo un buon margine e anche un buon controllo della vagina da sotto. La vagina è molto, molto vicina.

Ora sento il cancro, sento questa parte, è molto difficile.

Do you think chemotherapy after the operation is mandatory?

It depends on the histology because sometimes there is only a scar here, so bipolare.

It depends very much on the histology because sometimes it's a very good histology

because one of the main prognostic factors is a response to radiotherapy.

Quando c'è una buona risposta alla radioterapia, la prognosi è molto buona.

Quindi dobbiamo vedere cosa è questa scarica, perché a volte non c'è molto tessuto di cancro.

Era una buona scelta di aspettare lungo,

anche se ora si sta diventando routine aspettare almeno 10 settimane.

Ma questo paziente ha aspettato un po' più lungo.

qui è molto chiaro il limite con la vagina, bipolare ancora, no devi darmi solo due strumenti, vai, no cazzo, ma siamo nel retto e non so neanche se è il dispensatore, molto più pulito l'insufflatore che l'anno della malattia.

Questa è la parte posteriore del rimanente di fibra fibrotica bianca della radioterapia.

Non so se è cancer o no.

Bipolare di nuovo.

Questo è il muscolo rectale.

Rectal wall, scusate.

Usiamo magari l'ensile.

Posso chiudere con il sutro ora, ma abbiamo praticamente completato,

quindi non credo sia utile.

Devo un po' di bipolare lì, poi penso che possiamo tirarlo fuori.

Ci vuole poi il Lone Star.

Hai capito il meccanismo di sto strumento?

Ok, vai con l'uncino che dobbiamo agganciare alla parte finale.

Forse è meglio se ormai è staccato.

Lo togliamo. Ok.

Va, fammi provare un attimo col Crochet.

Questa è la pinta recta della parte distal.

proprio dalla base

non proprio tutto

quello certamente non devi mai toccarlo

esatto

se non addirittura tutta la pinza

ma smonta la finestra

frega te, al massimo casca

no, no, non passa

ok, allora

togliti

smonta lo strumento dalla base

e tutto nelle mie mani, non ti preoccupare

ok, si si

lascia tutto io

bravissimo, vieni via

prepara una pinza d'anello

ok

ce lo rimano io

non puoi prenderlo da quella parte

ok perfetto

è agganciata

si si mollatela infatti

dammi un attimo l'ensil

dammi un paio di guanti

e poi mi date un tavolino

togliete il braccio della ten

hai tolto il sudoro si

grazie te lo lascio

non cambia neanche il guantino per favore

ok adesso mettiamo un tavolino e ci prepariamo

la nastroposi, tieni su così questa pinza

bravissima

I can do it by laparoscopy

yes

I start extracting very slowly

and then we will check

we need a few minutes to

prepare everything

perfetto

c'è bisogno poi di una scialitica

bravissima

Sì, grazie. Ma più quel caschetto? Sì. Forse ancora di più gli occhiali. State dando l'immagine?

Sì, vediamo l'immagine dall'esterno.

Ok.

Ci serve l'onstar?

Ah, è qua.

No, no, aspetta, mi hanno le gambe giù.

Vado a prenderli nel mio camice, nel tasca del mio camice ci sono degli occhiali normali.

Sì, adesso te la passo.

Togliete.

ok

tirate leggermente in su

ce n'è ancora uno

metterlo qua

hai saltato uno?

no

ok

ok

allora tieni così

grazie

Prendi una stapler lineare, ma ce l'hanno loro, credo.

Protettiva, iliostomia, clematica, forbice, e poi ci dai una bobina, tieni, la bipolare a me, bipolar, c'è un buon sanguigno, questo è una buona cosa perché siamo abbastanza bassi, quindi è buono sapere che la vascularizzazione è lì, Kelly, no ce l'ho qua la forbice, dammi la bobina.

ah yes, good idea

I forgot about it

Danunkelli

the problem is that it's not sterile

I make it went into the

to the floor

but that's good idea

no no no, non agganciarti agli elastici

non agganciarti agli elastici

vai, apri

se la vogliono far vedere

qui c'è solo da tagliare dritto

se no ci sono i vecchi, datemi i vecchi

po un po il lusso grazie a grazie a giorgio palazzini abbiamo il lusso di usare una elettrica

Dammi un filo, il solito monosino.

Quindi lasciamo 5 centimetri, come una macchina, ma senza stapling.

Un coperino. Tenetelo su. Un altro sotto.

Usate sticchi assorbibili o no?

Sì, è assorbibile, ma monofilamento, preferisco il monofilamento.

Ok, probabilmente sarà sufficiente.

Ora è molto spesso difficile reintegrare, ma non in un paziente sottile.

No, me lo devi tenere tirato perché sennò...

Ok, ok, dammi dei guanti puliti e facciamo la nostra nuova.

No.

Vai.

I put four stitches at the extremities.

The operative field is not in the center.

We can't see.

Ah, dice che non possono vedere.

Not in the center.

Bipolare, bipolare, bipolare, dov'è?

Ok, now.

now we put more or less two additional stitches per quadrant taglia pure no no no lo tira lei un

Sì ma qui abbiamo tanti aghi e quindi vai avanti. No, li taglio tutti adesso. Su dovete

Spero, ma non lo so, penso che sia più cauteloso.

Non lo faresti.

C'è un'anastomosi sotto, sì, ma non c'è la possibilità di avere...

Sì, l'unica cosa è che puoi avere un abscesso, ma non più, perché è...

Beh, lo facciamo di solito, ma...

No, è solo una domanda, per vedere se c'è una particolarità.

Per la tradizione, i dati nella letteratura mostrano che in generale la bassa anastomosi

ha un problema migliore se è protettiva, non veramente perché ci sono meno fistula,

ma nel caso di fistula è meglio, il costo può essere maneggiato conservativamente.

non ci sono studi che differenziano tra la stabletta e il colore manuale

ok, penso che sia completato, questa è la parte, questa è l'altra

scissore, qui

ok, abbiamo completato l'anastomosi

meglio, togliamo la non-star

è una procedura molto pericolosa

per i tuoi

per i tuoi

pezzi

esattamente

e ora sembra così

ma quando andiamo a visitare il paziente

il giorno dopo tutto è andato

abbastanza bene

è una buona anastomosi

e una buona operazione

grazie Guido

grazie Mario

è stato un piacere

Grazie a tutti, specialmente a Giorgio Palazzini per questa invitazione tradizionale e a tutto il team qui, è stato molto collaborativo e probabilmente ci vediamo l'anno prossimo.

Grazie a te e al tuo team.

A presto, ciao Guido.

Ciao Mario.