Standard Lymphadenectomy during full Robotic Pancreatoduodenectomy G. Ceccarelli, A. Rocca, E. Mira

Andiamo avanti sempre con Graziano, vieni tu questa volta?

Preferivo la dottoressa.

Scusate se questa volta ci sono...

Si presenta la linfodenectomia standard durante la pancreaticododenectomia.

Sì, allora, la chirurgia come abbiamo visto nel video precedente che hai fatto vedere è anche inventiva,

è anche sapersi adattare alle circostanze, altre volte è tecnica,

seguire delle regole e tutte e due le cose insieme, credo comunque.

Comunque, ora non è che siamo un centro di riferimento, scusate se sono capitati due video insieme di chirurgia pancreatica, non siamo un centro di riferimento pancreatico e siamo lungi da volerlo nemmeno pretendere, però se una critica viene fatta alla robotica sono le solite cose, i costi, i tempi, a che cosa serve.

Io credo che dopo un po' di anni che la sto utilizzando, fondamentalmente nelle situazioni più complesse credo che si può esprimere.

Stamattina ho visto in sala grande almeno due adenocefalo, pancrasettomie e laparoscopiche, non ho visto la fine ma ho seguito buona parte dell'intervento,

quindi non è ormai un intervento tabù dal punto di vista della fattibilità

poco tempo fa si diceva assolutamente non si fa

credo che vanno trovate le indicazioni molto particolari

intanto che le immagini scorrono e credo che ci sia non tantissimo da commentare

non voglio essere anche eccessivamente di fronte a chirurghi esperti come siete tutti

Tutti sapete bene cosa significa l'infectomia standard, cosa ormai non è più indicato nel pancreas,

è un extended da tempo, lo hanno dimostrato i lavori, però è innegabile che la qualità di visione per chi ha avuto

e la facilità di utilizzo degli strumenti e la sicurezza che il chirurgo ha quando utilizza questa strumentazione

In situazioni abbastanza complesse, ma non complessissime come può essere una dodenocefalo-pancreasettomia, si possono effettuare delle manovre che sono esattamente quelle che si fanno in chirurgia open.

Dire di più no, però sicuramente non inferiori. Una delle critiche che qualche anno fa mi fu fatta, e questo mi ha un po' stimolato, portando in giro i primi video di queste cose quando lavoravo con Luciano Casciola, era che questa non era l'infectomia che noi facciamo, non è così, voi lì la limitate.

Allora dico ok, vediamo se si riesce e credo che ormai chi la utilizza, un po' in giro per il mondo, ha dimostrato che si fa tranquillamente.

L'ho fatto vedere la dottoressa precedentemente, questo è un altro caso, un tumore ampollare dove non verrà fatta, vedete, l'anastomosi classica che abitualmente facciamo,

una virus in digiuno sarà una pancreatogastro

ne ho fatto giusto un paio di casi

con qualche problema

e sto ripensando a tutte le varie possibilità

in cui viene fatto

tutte le stazioni

vengono fondamentalmente

affrontate in modo tranquillo

nella linfectomia

non è tanto la media

dell'infonodi che viene asportato

sostanzialmente nel caso precedente

la dottoressa non l'ha detto

ma sono stati tolti 34 linfonodi

Il numero fondamentale è raggiungere le stazioni nel modo adeguato, anzi la stazione 16 come vedrete cioè la stazione periaortica che non fa parte della linfectomia standard se non in situazioni particolari dove una linfoadenopatia o meglio scusate un aumento di dimensione dei linfonodi possono portare a dover asportare comunque la presenza di un'infezione.

linfono di aumentati di volume viene tranquillamente gestita con questa chirurgia, con sicurezza, con particolare gestione di quelle che avete visto in precedenza delle potenziali difficoltà intraoperatorie.

Questa è una situazione invece un po' più agevole dove la lamina retroportale è più gestibile, è più semplice gestire. Le parti più difficili sono questi vasetti della mesenterica superiore che possono dare dei sanguinamenti, a volte delle trazioni eccessive possono portare ad ascellare lo stesso vaso.

L'emoloc è il sistema più rapido, più veloce, molti preferiscono mettere dei puntini, ma porta via un po' di tempo, l'intervento è già lungo e quella che era la critica che si faceva era poi non tanto l'infettomia del pedunculo epatico, perché l'avete visto precedentemente, anche qui si fa abbastanza bene, e la gestione poi della margine laterale dell'arteria mesenterica.

Anche qui c'è una variante anatomica, una epatica destra che nasce dalla mesenterica, la si vede su abbastanza bene, quindi le stazioni linfonodali della mesenterica vengono asportate.

Non si va a tutto tondo, diciamo a 360 gradi la mesenterica perché sennò sarebbe una linfectomia extended e le complicanze legate a questo tipo di approccio le conosciamo tutti, soprattutto legate a problemi di tipo poi della lesione, del plesso celiaco e non portano comunque miglioramenti al paziente dal punto di vista poi oncologico.

Però fondamentalmente arrivare su questo piano con estrema sicurezza, bipolare sulla sinistra, forbice monopolare sulla destra usato anche come disettore, credo che dopo un po' di volte che si fa, e io non sono uno che fa costantemente questo tipo di chirurgia,

però anche mutuata dalla chirurgia gastrica e da altri distretti anatomici

inclusi addirittura quelli urologici, renali e surenalici

permette di gestire bene questa fase della linfectomia

dicevamo del sampling linfonodale senza fare delle cose estese perché non servono

ma quei linfonodi aumentati di volume possono essere tranquillamente gestiti

Il problema rimarrebbe se dovessero venire poi positive, l'estemporaneo non lo facciamo mai, che cosa fare? Ci fermiamo? No, in genere si va avanti lo stesso, ovviamente non è che la positività di un infonodo in questa zona ormai modifica l'atteggiamento o andarlo a fare, quindi su questo non c'è consenso sicuramente.

E' fondamentalmente un messaggio che cerchiamo di mandare con una chirurgia un po' più complessa su quello che può essere forse in futuro ma non un futuro tanto lontano l'utilizzo di una tecnologia da tutti ormai noto costosa perché tale lo è, lo diventerà sempre di meno ne sono sicuro come tutta la tecnologia nella vita quotidiana e anche in Italia.

in sanità, su cui dovremo fare i conti quando ce l'avremo a disposizione e quando tutti

ce l'avranno a disposizione e cercare di capire cosa ci si può fare, qual è l'impiego più

ottimale senza ogni volta rincominciare la storia, ci si fa le colecisti, poi ci si

farà il colon, poi si vede, ormai il percorso è già tracciato secondo me, quindi dobbiamo

solo un pochino imparare dall'esperienza come è successo in chirurgia alla paroscopica,

Intanto vedete i vari passaggi, anche qui l'epatico digiuno che devo dire è veramente agevole, in laparoscopia queste manovre si riescono a fare ma veramente ci vuole un'abilità particolarissima e allora qui si ritorna anche al discorso della curva di apprendimento, della capacità che possono avere anche chirurghi meno esperti come me, meno bravi in chirurgia laparoscopica

e come altri più giovani possono più facilmente, anche in senso didattico, imparare delle fasi di interventi più complessi.

Forse nella chirurgia open uno specializzando non sempre riusciva a seguire bene cos'era una dodenocefalo-pancreasettomia

e io stesso credo che ho avuto molte difficoltà prima di capirci qualcosa.

Dopodiché il passaggio con la laparoscopia che è stata didattica fondamentalmente per noi tutti,

credo per me in primis credo la robotica lo possa ulteriormente ampliare vi ringrazio grazie