RUFFO resezione sigma

Sottopalazzini, buongiorno a voi.

Io sono Ruffo, oggi abbiamo...

Buongiorno Giacomo, buongiorno.

Come promesso ti ho intercettato, ce lo ci siamo detti qualche settimana fa.

È vero, mi ricordo.

A Negrar, esatto.

È vero, ciao.

Buongiorno, come stai, tutto bene?

Bene, tutto a posto.

Che è in posizione?

Allora, oggi abbiamo, qui a Negrar abbiamo tre colon,

e quindi questo è il primo, sono due malattie di verticolari e poi abbiamo un tumore di arretto.

Questa malattia diverticolare è di una donna di circa 60 anni che ha fatto una penicettomia,

ha fatto un'isterectomia e adesso ha avuto diversi episodi di diverticolite,

gli ultimi non rispondono alla terapia medica e quindi con il gastroenterologo siamo in accordo di togliere il sigma,

non ci aspettiamo grosse cose, però insomma andiamo a vedere bene.

La fessura sembra bassa, ecco la qua, è una fessura molto agevole, la minza è in alto,

La donna è magra, quindi grossi problemi non ce ne sono. Il malloppo di

verticolare è questo. Eccolo qua. Bene. Noi abbiamo un campo con cinque trocar,

quindi sono due per il primo operatore, la telecamera centrale, un trocar sotto

xifoideo e uno in fianco di sinistra. Utilizziamo il metodo chiamato così di

Sartori, nel senso che lui che ci ha insegnato questa tecnica lo vedrete

operare dopo, la seconda malattia di verticolare la farà lui.

Questo è il TRAIZ, vedete la biforcazione, qui c'è la mesenterica.

È un caso anatomicamente favorevole ed è un gran piacere perché molti chirurghi giovani vedranno il vostro intervento che è uno degli interventi sui grandi schermi del Massimo dove siamo in questo momento, gremito ieri e di qui a breve gremito altrettanto.

Intanto vi ringrazio a nome del professor Palazzini, Giorgio Palazzini, devo dire che ho un'esperienza per questa organizzazione fantastica, questo cresce sempre, il prossimo anno sarà il trentesimo, quindi penso che ci saranno feste abbondanti.

Sicuramente. Tra l'altro noi siamo qui con Matteo Di Carlo che è un suo allievo, che lo saluta, uno dei suoi ragazzi, quindi c'è una bella collaborazione con il professor Palazzini.

freddo a farci il traizio, lo liberiamo un attimo, questo ci serve soprattutto perché

poi la flessura la approcciamo, come vedrete poi, la approcciamo da sotto, quindi andiamo

in una cavità, eccolo qua, posteriore, passando praticamente sopra il pancreas e quindi in

senso medio laterale. Questa è la vena mesenterica inferiore sotto la quale noi ci apriamo uno

uno spazio per andare a isolarci e aprirci la fascia del tol con il giarrote.

Guarda qui, per i pazienti magri questo passaggio forse è un pochettino più impegnativo,

un po' più difficile, proprio perché i tessuti da identificare sono un po' più accollati,

mentre invece nelle persone un po' più grasse si fa meno fatica.

Sembra essere qui, eccolo qui.

Questa è proprio la separazione, si vede bene, credo in questo momento,

della fascia di tol e della fascia di giarrote.

Ci riveliamo quest'ultima aderenza che fa un po' di trazione sul traiz.

Il suo secondo operatore andrà a prendere quella sua pinza, quella sottotoxifoidea, la vena mesenterica,

quindi ci aiuta a trazionarla verso l'alto e noi con due mani abbiamo la possibilità di continuare ad aprire e sviluppare questo spazio.

Ottime immagini, situazione anatomica molto chiara.

Noi vediamo bene, noi abbiamo due colonne, in realtà una colonna Storz e una colonna Olympus.

in questo caso stiamo usando Olympus che è un 4K a 55 pollici, quindi anche per noi le immagini sono molto chiare, molto semplice.

Andando dall'alto verso il basso, dovremmo pian pianino, se adesso mettiamo praticamente, forse in questo caso serve anche poco,

però di solito mettiamo sull'applica di Gruber il terzo operatore che tiene trazionata una sigmoidea, questa qui.

qui. Ecco, quindi vedete che il nostro piano è questo, andiamo ad aprireci un attimo questa

plica peritoneale, che è proprio quella di Gruberi in realtà, e quindi a parto peritoneale

con queste due trazioni che vengono fatte dovremo andare alla biforcazione della mesenterica

con la collica sinistra e la prima sigmoidea. Questa deve essere l'arteria mesenterica,

si vede no? Sì, perfettamente. Ecco, questa è la biforcazione che si comincia a vedere,

quindi aprendo qui sotto, con la trazione che viene fatta dalla pinza del secondo operatore,

praticamente la mesenterica viene su da sola, ecco. Scorrendo un pochettino sotto dopo la biforcazione,

Aprendo ancora di più un po' il peritoneo qui sotto, il vaso si solleva sempre di più e quindi lo stiamo praticamente dominando.

Andiamo a clipparlo, abbiamo deciso di fare il primo caso così, clippando la mesenterica qui,

qui appena poi la biforcazione secondo caso vi faremo vedere una selettiva salvando l'alcolica

sinistra esattamente quindi avendo due due interventi di questo tipo il primo sarà così

e secondo invece saliamo l'alcolica sinistra due clip alla base e una e una sopra che sarà

quella che poi varrà via ecco per il momento me la tengo io un pochettino sollevata e cerco

di recuperarmi il piano di prima quindi la separazione delle due le due fasce lo vado

da riprendere da qua, ed è proprio appena sotto il vaso. Adesso mi prenderà lei l'arteria,

però vedete che praticamente si aprono da soli, basta scollarli, io non uso più. Vedete

come sono sottili, il paziente è magra e sono proprio sottili questi due piani. È

difficile mantenerli integri, ma non è poi così importante, è importante che la separazione

avvenga in sicurezza in modo che l'uretere rimane coperto, che è qui. Ogni tanto usiamo

questa bipolare per fare

un po' di amostosi

abbiamo questa che quindi abbiamo detto è l'applica di Gruber

dove ci sono un po' di linfonodi

effettivamente legati probabilmente al

premio infiammatorio e quindi qui adesso

ci aspettiamo di trovare la fossetta sigmoidea

e quindi questo ci dice che siamo in un formatorio

sacrale quindi qui ci fermiamo e andremo a

sviluppare poi la nostra flessura

ecco questa è la fossetta

sigmoidea

si è visto bene l'oretera adesso?

sì, le immagini sono

notevoli, a volte abbiamo una

una pixelizzazione dell'immagine forse per un calo della velocità di trasmissione dei dati.

L'uretere si vede perfettamente adesso.

Vedete abbiamo mantenuto le fasce, c'è una garzetta che puliamo un attimo,

abbiamo mantenuto le fasce intatte però l'uretere si vede bene

proprio perché le fasce di questa paziente così magra sono assolutamente un velo,

quindi l'uretere qualche volta nei pazienti più grassi proprio non si vede,

invece in questo caso insomma si vede bene.

Ci fermiamo un attimo, andiamo a fare la vena allora.

si intravede e quindi tra un pochettino scivolando sopra il pancreas arriveremo nell'altra cavità

quindi pensavo di essere un po' più in giù, ne metto un'altra a monte. Bene, adesso il terzo

operatore in realtà passerà in mezzo alle gambe e tiene su il mesocolon del trasverso, vedete che

il pancreas si vede già e quindi cercheremo di scivolargli qui sopra senza entrare nel

mesocolon. Ecco, la pinza del terzo operatore che è questa tira sul mesocolon trasverso,

anche forse il secondo operatore tiene in trazione la vena e quindi in teoria scivolando

qui sopra, adesso qui è ancora un po' attaccato, però scivolando qui sopra dovremmo stare

è questo, ma questo è già lo stomaco, vedete? Il pancreas è qui, forse è meglio

aprire qui a questo punto è proprio un velo decisamente a volte meglio essere un po più

grassi in questo caso sì perché vedete il pancassero qui ma c'è già lo stomaco lo stomaco

di solito lo vedo molto dopo me lo aspetto molto dopo quindi si tratta di trovare il velo giusto

e poi semi a retrocavità eccolo qua vedete? si adesso si vedete prendiamo come ci dà una mano

perché è lui che poi ci conduce faccio un attimo di amostrasi qui sotto si no no c'ho questo qua

Eccoci qui adesso scivolando sopra il pancreas.

Molto bene adesso, perfetto.

Vedete come, questa è la tecnica che noi chiamiamo di Sartori, ma un po' tutti credo che la chiamino così,

cioè una pinza che mette in trazione la vena, l'altra pinza che mette in trazione il mesocoro nel trasverso

e quindi i piani si aprono praticamente da soli.

Qui siamo in retrocavità, questo è lo stomaco, questo è il pancreas

e quindi poi quando noi svilupperemo il piano lateralmente arriveremo ad incontrare lo stomaco

e quindi sappiamo di aver abbassato completamente tutta la flessura, che in questo caso è abbastanza agevole.

Eccoci qua.

Vedete come sarebbe facile in questo caso, se io mi seguo questo piano qua e non vado a fare la manovra che ho fatto prima,

è molto facile andare sotto il pancreas, vedete, che è l'errore più comune nel fare questo tipo di abbassamento,

mentre invece quando sono qua devo fermarmi ed andare ad aprire lo spazio che avete visto.

qui siamo già praticamente dall'altra parte

quindi siamo già sulla coda del pancreas

forse ci abbassiamo un pochettino qua ancora

un errore che sarebbe poi facilitato

dalla magrezza di questo paziente

sì

qua siamo già sulla coda quindi io mi fermerai anche

tutto sommato

andiamo a vedere un attimo

per evitare mettiamo una grazza qua

che sarà quella che poi ci ritroviamo

e qui il piano mi sembra sviluppato abbastanza

nel senso che

più si riesce ad andare in là

meno fatica si fa poi quando si è all'esterno ovviamente

Però credo che in questo caso, con la paziente così magra, già un buco l'abbiamo fatto.

Va bene, andiamo fuori.

e del secondo operatore con l'altra pinza, trazione sul colo.

Con il terzo operatore ancora fra le gambe, ma in questo momento disoccupato.

In questo momento disoccupato forse non servirà nemmeno perché qui la fessura è molto agevole.

Però quando ci sono delle fessure importanti è quello che di solito solleva l'aumento

e ci permette di separare l'aumento della mesocola a un trasverso

in questo caso è importante andare un po' per strati

cioè stare superficiali all'inizio

finché non arriviamo nel piano giusto

senza voler arrivare dall'altra parte

da un unico punto

ce le ritroviamo da questa parte

ecco ci ritroviamo alla garza che abbiamo messo prima

vedete l'importanza della garza

perché ci dice quali sono i piani

perché qui effettivamente un po' di fatica l'abbiamo fatta

perché essendo appunto

così magra i piani si staccano meno facilmente

questa ragazza è messa prima

quindi siamo sicuri dei nostri piani

dietro il trocker

così si vede

vedete che è un pochettino curva

ma adesso lo tiriamo giù

puliamo un attimo un filo

ecco il nostro spazio è questo

il colon arriva su però sembrava un po' meno

sembrava più basso

mi sembrava curvasse prima

invece su di qua è probabilmente curva

infatti

facciamo così

che un po' ci ha ingannato con l'aumento

quindi eccoci qua, vedete il nostro piano è questo

qui abbiamo il pancreas

possiamo stare anche qua

adesso questo lo tiriamo verso il basso

l'aumento è questo

l'aumento che è trasferito in alto dal terzo operatore

esattamente, mentre invece il secondo operatore

tiene il colon trasverso e io mi abbasso un pochettino

la fessura

perché in realtà è importante perché poi non tiri

e poi puoi riuscire a staccare l'aumento

vedete il passaggio nostro è questo

almeno ecco noi facciamo così

poi è chiaro che si è già intravisto

lo stomaco quindi siamo quasi

soddisfatti, eccolo qua

vieni qui, vedete

lo stomaco è qui quindi

siamo già quasi, tieni giù qua Elisa

eccoci, quindi l'aumento mi rimane

su, io vengo giù con il trasverso

ultimo pezzettino poi

penso che mi fermerò perché lo stomaco è completamente

esposto quindi diciamo che la fessura

sia praticamente giù, ecco se vogliamo fare

questo di un pezzettino di aumento proprio abbiamo purtroppo momenti in cui le immagini

non sono sono pixelizzate forse ripeto per una velocità che in qualche momento cala in quel

momento anche l'audio diventa un po strappato per le sue immagini sono migliori adesso cerchiamo di

capire con il tecnico qui se riusciamo a fare qualcosa da qui eccoci direi che possiamo fermarci

La fessura sarebbe stata questa, vedete che è tutta quanta giù, quindi adesso proseguiamo verso il basso, l'oretero è qui, e quindi adesso andiamo a toglierci tutte quante le anse che sono in basso, aumentiamo il trend per favore.

Fino ad adesso avete mantenuto il paziente, nessun trendelenburg, né antitrendelenburg, era piegata verso di me.

adesso il secondo operatore prende l'arteria

in modo che noi sappiamo dove scivolare sotto

eccolo qui

vedete che prendendo l'arteria noi riusciamo

questo è il nostro piano, questa è l'arteria

se noi stiamo qui sotto sappiamo che

ecco questa era la fossetta sigmoidea

in realtà, che era quella che prima

dove c'eravamo fermati

e qui il piano si apre da solo

eccolo qui

allora, dobbiamo staccarcelo forse un po' da qui

perché qui dove c'è il fenomeno infiammatorio

bisogna riuscire a retrinizzarlo e capire dove

dove andare a regolare la nostra resezione.

Queste sono aderenze da classici fenomeni infiammatori.

Ci chiamo di pulire un attimo per togliere quel po' di sangue che c'è.

Questo è l'annesso.

Questo è il problema infiammatorio per cui la paziente è stata operata.

Le aderenze le abbiamo staccate.

Eccolo qua.

Vedete come sarebbe stato semplice andare qua dove era attaccato,

però il nostro piano è più in qua perché l'uretere è questo.

L'uretere infatti si vede bene adesso.

Sì, però sarebbe stato quasi per voglia di andare qua, ma invece sarebbe stato sbagliato, siamo troppo esterni, invece il piano nostro è questo, non so se qui c'è già l'ipogastico di sinistra forse.

Se un'attack preparatoria ve lo indica opportuno chiedete l'aiuto di un urologo per incanulare gli oretteri?

Sì, di solito sì, è chiaro che se abbiamo un dubbio cerchiamo di incanularlo prima in modo che ci serva anche un po' da guida, gli urologi sono nella sala qui di fianco quindi c'è un buon rapporto, non abbiamo mai grossi problemi con loro.

Loro fanno anche parecchi rimpianti ureterali per endometriosi e quindi sono anche abbastanza esperti a rimpiantare.

Il problema suo è proprio questo, si vede bene, mi sembra che anche l'indicazione dell'intervento sia stata corretta a fine della fiera.

Lo dico ad uso e consumo.

Era soltanto una spiegazione per il pubblico che sta vedendo l'intervento, sono gesti che sembrano lenti ma sono essenziali

e quindi quando vai a fare la somma sono assolutamente rapidi come procedura.

Tutto questo deriva da una serenità d'animo degli operatori di Negrar

che hanno un volume veramente invidiabile di interventi sul colon e sul retto.

Sì, questa è un po' una fortuna legata a questa patologia

che è sempre stata così un po' il fiore all'occhiello di Negrar, cioè le endometriosi,

con un ginecologo che si chiama Minelli, che c'è ancora però non opera più

e quindi c'è stata la possibilità di avere questo volume alto

e tutti noi siamo riusciti ad imparare bene

la chirurgia colorettale

poi in tutto questo abbiamo avuto il piacere

e l'onore di avere

Sartori che ci ha

che ha venuto a operare dopo

e quindi sono stati questi due eventi favorevoli

diciamo

eventi favorevoli e fortunati che però sono cadute

nelle mani giuste comunque

non è piageria, complimenti davvero per quello che fate

io qua girerei tutto sommato

e quindi credo che la nostromosi potremmo regolarla qua

quello in cui mi sembra buono

in realtà è rilisa

vedete l'arteria sempre qui

messa in trazione

poi andiamo a cliparla

quindi in questo momento ti stai dirigendo verso il viscere

perché pensi di regolare in quel punto

ma sì direi sì

cosa dici?

qua mi sembra il colon è buono

siamo appena al promontorio

non andai tanto più in giù

l'unica cosa è capire se poi la strutturatrice

arriva su fino qua

perché magari per qualche valvole ok

potrebbe anche fermarsi

quindi possibilmente una stomosi transanale

sì

Allora, io soprattutto quando faccio una stomosi alta preferisco, piuttosto che fare due transizioni, inserire da sotto, non so se ne abbiamo parlato anche l'altra volta, inserire da sotto una sonda per capire se la strutturatrice riesce ad arrivarmi fino qua.

Perché se magari mi trovo qui con uno stop, con una valvola, con un'angolazione, poi avendo fatto la transizione e non mi viene nessuna strutturatrice, devo poi fare un'altra transizione sotto.

ed è una cosa che non mi piace tanto

quindi preferisco capire se questa

parte qua sia idonea o meno

se anche quella piccola

si era una cosa di cui avevamo parlato a Negra

qualche settimana fa

e quindi

forse non tutti sono d'accordo

forse è una cosa un po' poco elegante

però credo che sia

non credo che sia poco elegante

senza altri di buon senso

anche perché ti porta via qualche secondo

esatto

ok ci siamo, siamo pronti per fare la transizione

che è la strutturatrice elettronica della Johnson

che dà proprio la sensazione

di schiacciare bene il tessuto

di non avere un piano

troppo alto

quindi facciamo circa 15-20 secondi

per la disidratazione dei tessuti

bene

molto bene

tiriamo fuori due lunghette e due garzi

passiamo alla parte esterna per togliere

il tratto di sigmo interessato

e poi facciamo una stomaci

Vedete come viene giù completamente, questo è lo stomaco praticamente esposto, il pancreas, lo rivediamo un attimo, eccoci qua, stomaco, pancreas, minza su di qua, quindi la fessura non dovrebbe crearci problemi di trazione, la parte ammalata sembra abbastanza limitata, quindi lo prendiamo con una pinza e eccolo qua.

D'abitudine un funnestill a questo punto?

Sì, facciamo un funnestill per tirare fuori il pezzo, che è questo qui, io credo che lo regoleremo fino a qua più o meno, ecco.

La parte ammalata è proprio questa, si vede chiaramente.

Bene, vediamo con la telecamera.

Vediamo se collegando con la scelitica ci vedete.

Adesso abbiamo l'immagine, ok.

Ecco, perfetto. Ce l'avete, sì? Ottimo.

Sì, sì, perfetto.

In questo caso è la dottoressa Bertocchi che sta facendo la mini-laporotomia e andrà a restare il pezzo.

Io la sto aiutando, vedete sono 3-4 dita, ci vedete sempre?

Sì, molto bene.

Perfetto.

Sì, siamo qui, un attimino.

Potete rimanere qui con l'operazione?

e poi lo richiudiamo così manterrà il pneumo.

Ecco, il pezzo ammalato è questo, questa parte qui, quindi regoliamo la resezione qui.

qui questa è l'arteria legata, vedete quanto è sottile questa fascia, quindi era proprio qui un po' la difficoltà avuta perché la fascia era veramente sottile.

Sottile ma integra lì.

Sì, qualche buchino, ecco, ci sta.

Poca roba dai.

Decideremo poi il calibro della sotturatrice.

Sì, adesso vediamo quanto è grande, poi decidiamo il calibro. Ci starebbe una 29 credo, così.

Sì, utilizziamo una 29, quindi lo scolarizzato sembra bene perché c'è un piccolo sanguinamento qui sulla mucosa.

Quindi lo lasci in sede e lo torci.

Sì, lo lasciamo insieme in sede, lo chiudiamo, lo ripieghiamo come vedete adesso come stanno facendo,

in modo che si possa fare il premio peritoneo e fare l'anastomogi.

Abbiamo ancora le immagini esterne.

Sì, adesso entriamo dentro. Cerchiamo di capire se ci sono problemi legati al primo peritoneo perché mi sembra che non stia salendo. Ok, ci siamo, un altro giro. Adesso rientriamo e torniamo alle immagini. Ecco, ci vedete che già la testina si adagia già in pelvi, quindi credo che non avremo problemi di sutura.

Allora, mettiamo il paziente a entrare in Derenburg, così le ansie vanno via della pelvi.

Ok, la suturatrice.

Ci siamo.

Io uscirei qui, mi sembra bene.

Se vogliamo l'uscita...

Il coro non è preparato, si vede, no?

Se riusciamo a pulirlo un attimo con una garzina.

Prendiamo una garzina.

Cerchiamo di pulire con una garzina la punta.

Indietro, vediamo se è dritto il meso.

Eccoci il meso.

Controlli che il meso non faccia un tonnù.

Esatto.

Mi sembra invece che è ben adagiato, che non ci siano problemi, che non faccia neanche delle corde sotto cui possono infilarsi le ansie, quindi i due vasi combaciano quasi.

Bene, andiamo giù a vedere.

Bene.

La stomosi è adagiata bene, mi sembra non ci siano problemi di tensione.

Ok, quindi qui abbiamo finito.

Fai qualche prova idropneumatica, d'abitudine?

qui è una stomosi alta

quindi si farebbe anche fatica a riempire

controlliamo l'integrità degli anelli di resezione

e poi basta così

e comunque la dreniamo

con una paretta la dreniamo

la tiene un giorno

e dopo 3-4 giorni

se non c'è un problema in canalizzazione

la signora va a casa

bene, concludiamo

ci vediamo tra 3 quarti d'ora

1 ora, tempo del cambio

e facciamo la seconda diverticolite

e ci sarà il dottor Sartori

Grazie mille, è stato un piacere risentirti e rivederti. Complimenti ancora per l'essenzialità dei gesti, la rapidità con cui hai effettuato un intervento assolutamente didattico, di questo ti ringrazio anche da parte dei più giovani che popolano la nostra aula, gremita peraltro.