Prof. Azagra Relazione: The Surgical Factory

eccoci

chiedo scusa mi ero assentato

per prendermi un caffè

perfetto io così

tu l'hai già preso bravo

molto bene

allora

non vedo l'ora di sentire

la tua relazione

convincimi

che la chirurgia bariatrica

ha dei grandi vantaggi

fatte in robotica

e speriamo

Allora io posso cominciare in modo tuo vuole bene. Cominciamo allora.

Benissimo.

Benissimo, ok.

Mi dica se vedi la presentazione.

Sì, adesso vedo sullo schermo la...

The Surgical Factory.

Sì, assolutamente.

Vedi? Si vede bene?

Sì, benissimo.

Ok, a proposito del Surgical Factory,

Voglio dire che questo non è quello di una seta guidata per un guru gran maestro come ha scritto un chirurgo che si è lasciato di recente come reingraziamento del nostro riparto, ma tutto il contrario.

E il risultato è un intervento innovativo eseguito per professionisti che cercano l'eccellenza.

Noi lavoriamo insieme con una famiglia, di una maniera competente, con una vera armonia

e sempre con l'illusione di essere il più perfetto che potiamo e soprattutto con saggezza.

È un universo che è illimitato per le chirurgie, un po' come la fattoria de Warhol, capito?

liberi ma responsabili

allora voglio ringraziare per l'invito una volta di più

il mio caro amico Palazzini

che fa veramente un congresso

oggi io penso che nel mondo non esiste un congresso

come il congresso organizzato online per Palazzini

il titolo è

il senso dell'utilità

confere alla chirurgia minima e invasiva

soprattutto alla chirurgia robotica

il suo valore aggiunto

E precisamente perché io è stato tante volte nella mia vita in un posto imbarazzante, pensare che l'assemblea che sta in frente di me vi sbagliate tutti, allora voglio prendere l'esempio della chirurgia metabolica bariatrica per mostrare perché oggi, effettivamente, inclusiva in questa chirurgia, la robotica ha un valore aggiunto.

Per questo è importantissimo per me di iniziare questa relazione con una vista reale della paroscopia in 2024.

E per mostrare questo voglio prendere un afoisma di Billy Wilder, che è un filmmaker fantastico del secolo XX, che ha detto

Non good deed goes in vain. È impossibile avere una buona azione senza avere in reazione una maldizione totale.

Per il momento il ruolo del buono qui è la laparoscopia, perché qualche persona all'inizio dell'Ottanta ha fatto qualche buchi e lei sa che lo faccio il buchi e l'universo passa attraverso.

Kursem ha fatto la prima appendicitomia laparoscopica

una chirurgia fatta per qualche piccolo buchi

e la minima invasiva sorgere è nascuta

ma vicinissimo

inclusive all'inizio del 90

altri pionieri della chirurgia laparoscopica

del mio riparto

pensiamo che la chirurgia minima invasiva

non è unicamente fare la stessa chirurgia laparotomica

per piccolo buchi

ma è diversa, è un concetto, è un stato mentale di utilità. Un esempio straordinario, penso,

di questo è questo caso che è un T4 del zecco con un'invasione totale della parete che nell'anno

1997 al mio reparto superava per via mini-invasiva prima, completamente mini-invasiva, per quattro

buchi facciamo un super stretching, una linfadenectomia, una resezione proximale

distale, l'ileo e il trasverso, un'anastomosis intercorporea per infine fare l'estrazione del

pezzo nel stesso tempo che facciamo una parietectomia adeguata e invitiamo allora

le chirurghi plastiche per fare la ricostruzione. Questa è la stessa epoca, epoca nella quale era

totalmente proibito di fare questa

chirurgia per la paroscopia

il T4, noi la facciamo

io l'abbia chiamato la parotomia

assistita per la paroscopia

è per me un esempio incredibile

della mini-invasività

sotto il mio concetto

essere utili

e poi l'anno 90

è stato iniziato e con un entusiasmo

emozionale incredibile

le pionerie della stessa epoca

ha ancora

preso una

Un aforismo di Ludwig Mies van Hoer che diceva che l'essere morto è ancora di più e di più morto. Ma 40 anni più tardi, gli stessi pionieri pensano che l'essere morto non è morto. Perché?

Perché? Perché abbiamo visto che unicamente la chirurgia mini-invasiva

va a offrire la possibilità di essere un poco meglio, non sempre,

e la cosa che è francamente vera è che non è semplice di fare la chirurgia laparoscopica,

soprattutto in una chirurgia complessa.

Questo ha mostrato il limite della laparoscopia 40 anni più tardi,

con una falta di posizione, soprattutto una falta di coordinazione,

ma il più drammatico è la falta di implementazione reale

nelle chirurgie definite come chirurgia di alta difficoltà.

Tre esempi per mostrare questo che tutto il mondo non sa.

Prima, epatectomia regolata, fetta per la paroscopia, 1993.

Oggi, oggi, in 2024, se pensa che unicamente in mani super specializzate

un fegato sopra il quadro è operato proprio alla paroscopica,

è che il trance nel 2025 è la diminuzione a sotto 20%.

Due, abbiamo stato all'inizio dell'anno in Parma,

dove il milione di chirurghi della gastritomia per cancro

stavano in riunione.

E 31 anni più tardi della prima gastritomia totale

fatta per via laparoscopica, ancora una volta per il mio team,

abbiamo visto, e a capo sottico,

Giacopuzzi

che commentava

questa storia

sotto 38% di tutta

la chirurgia di gastritomia

totale si fa oggi in Europa

per l'equipe dei più esperti

per via laparoscopica

e che dire del Whipple

e se pensa che probabilmente nel

2026 un Whipple

laparoscopica non è più raccomandato

e per questo che vicino al

2018, iniziato

in Milano, io ho una relazione che è la paroscopia, ma che ti passa alla paroscopia? Qual è il tuo problema?

E' per questo che avevo pensato che probabilmente la paroscopia era un step effemero della chirurgia

e della chirurgia minivasiva in particolare. E più tardi, subito, avevo scritto in 2022

22 con la gente del mio

equipo che fare un

moving della paroscopia

atti alla robotica per fare un whipple

per me era una

evoluzione naturale

e per una ragione più semplice

è che per via robotica

il gesto chirurgico

è molto più semplice

come si può vedere in questa

total

del mesopancre

ma non sono l'unico a pensare a questo

qui il robot si dia

Chi lo conosce Ruben Siria? Un chirurgo imparabile epatico che commenta l'esteso che me a proposito del fegato. La paroscopi è vicinissimo a sei mesi fa.

Riccardo Memeo pubblica in Hands of Surgery la paroscopi e l'inverno arriva, winter is coming,

una maniera simpatica di dire che effettivamente per la chirurgia di alta complessità la chirurgia

laparoscopica è sotto la chirurgia robotica. Io penso che effettivamente la chirurgia laparoscopica

non va a sparire in due giornate, in assoluto, ma oggi la cosa che penso è che più che probabilmente

la videolaparoscopia non è la prima classe per fare tutte le chirurgie in quanto alla lezione del tipo

del procedimento per fare la chirurgia. Nel 2024 chi non ha conoscenza di questo articolo

del surgical endoscopy

the death of laparoscopy

è per questo che effettivamente

è scritto l'aforismo di Billy Wilders

no good did girls in punishment

cari amici

la chirurgia robotica è chirurgia

mini-invasiva

è una parte innovativa

progressista e evoluzionaria

con un sentito della continuità

totale dove

tutte le parole scritte

sotto ha effettivamente

un'importanza vera di riflessione. Oggi, che vogliamo o no, quando si vede negli congressi,

quando leggiamo le review, gli articoli, possiamo vedere che la robotica sta eliminando la

paroscopia di tutte le chirurgie complesse, patologico-pancreatica, di chirurgia supra-

vesocolica, esofagea, gastritomia totale, recto, inclusive in parietale, e questo è una

una storia vera, non è un fake.

E a proposito della chirurgia metabolica e bariatrica,

la cosa importante è decidere se sì o no questa chirurgia è complessa.

Allora, avanti di iniziare realmente il mio riparto,

voglio sottopesare che è spesso quello che pensiamo di sapere

che ci si impedisce di imparare.

Questa è una gran realtà scritta per Claude Bernard.

Allora, sto riorientando la mia lettura per parlare unicamente oggi della unica

piattaforma dove il nostro Equipo ha delle esperienze, che è DaVinci XI.

Queste sono le cinque chiavi d'oro. Prima, è un robot che quando sta in deployment

nella sala operatoria occupa una superficie piccola, comparata con altre piccole.

E lei deve sapere, la mia moglie che è il direttore generale dell'ospedale, lo sa abbastanza, che il metro squadra edificato di una sala operatoria è francamente carissimo. Noi chirurghi non pensiamo nunca tante e quante di queste cose, è una realtà.

Il docking è unico, facile da fare, rapido, lei ne sa abbastanza e l'ha visto questa mattina in due malati abbastanza complicati.

Se si consettua la chirurgia, questa chirurgia si può fare, è una chirurgia metabolica bariatrica sempre realmente robotica,

senza mettere nessun strumento non robotico dentro l'addome del paziente.

Questa maniera di fare introduce la nozione della solo surgery.

D'esta maniera la coordinazione è maximizzata, ma con un svantaggio incredibile con rispetto alla paroscopia e alla parodomia,

è che nel robot con due console, se puoi pensare a due e discutere a due, ma la coordinazione è fantastica perché hai unicamente una sola mano.

Questa è la realtà di una chirurgia realmente robotica e l'occhio e le tre strumenti sono totalmente controllati per un solo chirurgo.

Certo, la gente va a dire sì, ma per comparare in una maniera realista è preciso avere

dei clinical trials, randomized clinical trials. Oggi, vicino a oggi, al 2024,

tutto il mondo sa che la metodologia è super critica, perché nel mix dei robot è incredibile

che la definizione inclusiva della chirurgia in queste meta-analisi e studi sia abbastanza

assurda. E' per questo che vi invito a prendere un'altra realità per vedere se realmente oggi

la chirurgia minima sia robotica, metabolica, bariatrica, può essere o no migliore che la

paroscopica. E' il sentito della utilità. Definire senza dimenticare se per via robotica

una chirurgia è più semplice che per via paroscopica, se in un analisi comparativo

reale, indicatore di qualità, safe, conversione, tasse di morbo e mortalità, siamo uguali

un sotto alla laparoscopia e qui più tardi, per definire la realità della sostenibilità

e del cost effective, è necessario vedere se l'implementazione e le giovani chirurghe

di questa tecnologia è più facile che la via laparoscopica. E poi è preciso guardare

tante cose che la gente

non considera assolute

che sono per me fondamentali

per esempio

essere felice durante la chirurgia

per tanti chirurghi

può essere una ridicolità

ma per me assolutamente no

io non sono l'unico a pensare così

queste persone hanno un proprio ruolo in fisica

l'anno passato, nel 2023

e Anne Griglie

pensa che

certo, possiamo operare

o lavorare con laser

Soprattutto lavoriamo con gente che lavora con noi, con lo stesso strumento. Questo è obsoleto e non

è superfluo di considerare. E' il conforto e lo stress fisico durante l'intervento importantissimo.

Questa gente giovenuta che ha fatto durante il congresso organizzato il giorno passato per

Benji Vascotto e che ha fatto un bypass laparoscopico fantastico, guarda un poco le

Le mani di questi chirurghi, questo è possibile fare quando si ha 32 anni, 34 anni.

Io ho fatto questo tantissimi anni fa.

Nel primo momento io ho un'artrosi della spalda.

La mia spalda è incredibile, un'artrosi del mio dedo è orribile, eccetera, eccetera, eccetera.

Purtanto sono un grande sportivo.

E nello stesso momento, avendoci per ascolto e facendo una chirurgia più complessa che la prima,

avevo un problema relativo di borracia, ma con una tranquillità incredibile.

E in questa posizione ha fatto il controllo senza nessun stress.

A proposito del teaching and learning, è il prerequisito fondamentale di una realtà che è la reale implementazione.

Nunca durante la mia esperienza alla paroscopica ho inviato solo a fare una chirurgia diretta

a giovani chirurghi che avevano stato diplomati due o tre anni anzi.

e oggi questo io le fa senza nessuno problema, con una brillantezza incredibile,

inclusive nel straniero e inclusive per fare delle chirurgie di alta difficoltà,

considerata così per le chirurgie importanti della chirurgia metabolica, che è la chirurgia revisionale.

Io vengo dall'epoca di Shikora, Shikora era più giovane che me, ma effettivamente vicino al 2003

aveva fatto questa pubblicanza

dove considerano che per avere le mani

per fare un bypass senza problema

era preciso fare

75-100 procedimenti

io penso che questo non ha cambiato

la paroscopica in assoluto

oggi

ma la realtà della learning curve

è cost effective

perché la realtà sta così

nella direzione dell'ospitale

e nel cost reale

e questi incredibili

dei papere pubblicato

in Annals of Surgery

considerando 12.000

gastric bypass

fatto per 28 chirurghi

differenti e 900 differenti

mostra che

se consideriamo che il goal

è fare la stessa

morbid mortalità

tra un giovane chirurgo diplomato

e il master

e il secondo è di avere una stabilità

operatoria

di per esempio

per esempio 75 minuti per fare un bypass alla paroscopica,

per ottenere questo senza differenza significativa

è preciso fare 500 procedimenti.

Questo vuole dire che è impossibile.

È impossibile perché chi ha prima 500 pacienti operali per anni,

che è qualche chirurgia del mondo,

e se no non è reale.

E questo è unicamente per considerare che effettivamente

money is the king

è preciso

considerare la realità

del coste globale

non unicamente il coste del robot

ma il coste delle complicanze

il coste dell'ospitalizzazione

eccetera eccetera

guarda per il momento la realità

del my personal

learning curve del bypass

e beh, avevi visto che

40 malati

avevano ottenuto l'asintota

Ma questo vuole dire che possiamo implementare questa chirurgia all'esteso tempo che la chirurgia robotica utilizzando la chirurgia bariatrico come un modello.

Questa è la nostra idea vicino a tanti anni e che per il momento sta considerata e dirigita per il nostro attuale capo di servizio che è Pergi Pascotto.

La implementazione è fantastica con il robot e una implementazione eccellente è la unica maniera di ottenere un costo-efficacità.

Allora, chi parla di sostenibilità deve parlare di responsabilità, deve parlare della riflessione, eccetera, eccetera.

E per questo è preciso vedere di un altro canto la chirurgia robotica. Prima, e l'avete visto questa mattina, è la sistematizzazione, non è la standardizzazione. Tutto sta sistematizzato. La posizione del malato, come si misura dentro l'abdomen, dove mettiamo per tutti le trocar e perché.

Perché? E poi è preciso vedere durante la chirurgia se si può fare un altro canto che per via laparoscopica.

E effettivamente abbiamo visto due cose che sono fantastiche. La prima, oggi Benji l'ha mostrato, è che la distensione dell'angolo del His non si fa più con la parte anteriore,

ma se puoi fare sistematicamente la via retrocastrica, perché di questa maniera l'organomegalia presente in tanti malati non è un problema reale per fare questa chirurgia.

La seconda cosa importante è che vicino a nostra pratica robotica

non abbiamo visto nunca la necessità di fare un split del gran aumento

per alzare in precolico pregastico un'ansa in omega senza trazione.

Questo è un reale artificio, è incontrato grazie alla nostra maniera di fare il robot

e francamente io penso che è utile per tanti quanti.

Ma la cosa più importante è il costo. Parliamo un po' di money. Abbiamo domandato di fare un'enquesta indipendente o farmaceutica del nostro ospedale comparando il kit Eticon, negociato, tutte le istruzioni per fare effettivamente un bypass e l'estensione robotica.

e abbiamo visto che

purtroppo che il chirurgo

va a fare il tempo operatorio identico

cosa che facciamo oggi

e che la stanza dell'ospitale

era stesa

e era stesa

il costo del robotico

è meno caro di 360 euro

di maniera sistematica

se lei va a fare

della real robotic solo surgery

allora parliamo

euro

e effettivamente siamo migliori

abbastanza con la robotica

chi non conosce questi chirurghi

incredibili, chi parla

a proposito della perfect sleeve

la perfect sleeve

cari amici, non è la paroscopica

è robotica, è stato pubblicato

con un global benchmark

che mostra di una maniera incredibile

con una serie pubblicata

multicentrica di 40.000 casi

che oggi

precisamente la tricastectomia

se qualcosa

cosa outperforma la laparoscopia e la robotica. Questo è scritto per gente, le invito a guardare

questa pubblicanza in British Journal of Surgery, Oxford. E poi, se parliamo ancora di coste e si

va a riflessionare di come fare una laparoscopia o una robotica de sleeve, se puoi fare con tre

con tre bracci unicamente un poco come le facciamo per via laparoscopica per fare quasi

uguale e oggi abbiamo visto che effettivamente con tre buchi per via robotica facciamo una

chirurgia estremamente sistematizzata precisa con un stapling ideale senza problema con

un'implementazione incredibile ai gente giovane nel reparto che fa questo intervento che invita

la chirurgia quasi

di uscita dall'ospedale

e l'esteso di operatorio

e che meno cara di

190 euro se lei va a fare così

allora

questa è l'ultima

riunione a proposito

del consensus meeting

in Montpellier

a proposito della tipica sottomiando

in due giornate

unicamente una sola

relazione robotica

durante questo congresso del nostro

Ma noi pensiamo che effettivamente utilizzando il concetto di utilità oggi, senza esclusione di nessun malato, oggi, questo è un malato difficilissimo di operare, è un abdomen unicamente, con obesità a 53 mm, era quasi identico al malato che invece aveva operato questa mattina.

questo è un gigante del norte

che è impressionante

certo, ma non è difficile

operare, la complessità è probabilmente

una della paratomia medie che questo malato

aveta e che non è in assoluto

per il robot una contraindicanza

o un piccolissimo del subile

una persona francamente

complessa a operare con BMI

a 69

o veramente

un paziente drammatico

come questa urgenza metabolica e bariatrica

in un paziente giovane

alle 32 anni con 260 kg

in un BMI a 88

dove effettivamente

se puoi fare una chirurgia in un step

un step

unicamente per fare una chirurgia

complessa come oggi mattina

e per questo che oggi

con l'esteso tempo

post-operatorio

nell'ospedale, inclusivo un po'

con mediore nel robotico

26 ore comparato con 28 ore

.8 per via laparoscopica

la via robotica

senza escludere dei pazienti è più semplice,

a un analisi comparativo meno conversione è più safe

e a una morbid mortalità ridotta è l'implementazione francamente buona.

Non può finire questa relazione senza clarificare ancora tre cose.

A proposito dell'alta complessità dell'archeologia metabolica e bariatrica,

l'absurdità è di unicamente considerare l'antropometria del malato.

Inclusive si può essere impressionante, 300 kg.

Ma è la complessità metabolica del paziente.

Questo tipo di paziente è sempre complicatissimo.

E non offrire a questo paziente una chirurgia sola e super segura

può essere drammatico, perché con una complicanza fatta

e due interventi, due steps surgery laparoscopico,

o questo tipo di malato, può soffrire e incluso morire.

La terza cosa è di ovviare la realità.

E la realità è che oggi Jaime Ponce, chi non conosce Jaime Ponce,

pubblica che l'anno passato negli Stati Uniti

40% di tutta la chirurgia metabolica e variatica è stata fatta con un robot.

Che in Francia 30% del bypass se fa l'anno passato con un robot

e che noi siamo piccolissime ma che facciamo 70% della chirurgia

e che il 30% del risultato lo facciamo

perché noi non abbiamo la disponibilità

o ancora un robot per fare il 100%

chi parla accessibilità parla coste

ma io sono chirurgo

non è il mio gioco di incontrare

dove si incontra l'euro

ma la cosa che è veramente drammatica

è utilizzare oggi i chirurghi

per frenare la robotica

per un problema di costi

questo per me è francamente intollerabile

perché?

perché oggi vicinissimo ai Stati Uniti

lower cost model is coming

rapidissimo andiamo a vedere

se la realità laparoscopica

va a poter essere la buona

messura comparata con un costo per

procedimento e sta cresciuto con

robotica e che va a venire

a Europa vicinissimo

cari amici la tecnologia

robotica oggi è estremamente

sistematizzata

è secca, non è preciso

utilizzare un aspiratore durante l'intervento

ha un'anastomosi incredibile

la rendizione è

le top

ha eliminato totalmente la chirurgia in due tempi

ha una learning curve

cortissima

ed una implementazione per le giovani

chirurghe migliore

che la via laparoscopica e che la via laparotomica

e

in nostre mani costa meno caro

che la via laparotomica

allora, questo è Asagra

vicino a un telanio

dove è stato tantissimo tempo l'Italia

e all'epoca pensava

che il less is of more

oggi sono vecchio

ma penso che la semplicità

un poco come i miei due cari amici

Alberto e Leonardo

pensiamo che la semplicità è la ultima

sofisticazione

e che diverso

totalmente di mio caro amico

Michel Gagné

fare robotica

non è fare la paroscopia con un robot

come solo un strumento

no, fare robotica

e fare una chirurgia totalmente diversa

che la laparoscopica

e un poco come Giorgi Tarasco

che è il maestro in questo concetto

è effettivamente

un'altra cosa

e il robotic mindset

è imparabile

se si fa così

allora, io sono oggi

un chirurgo robotico convinto

non corrotto

non traidore

non senile

dopo 35 anni

di chirurgia laparoscopica avanzata

dove effettivamente

non è operato

in questo mondo

durante la mia via laparoscopica

questo è il mio ultimo diploma

è un diploma che per me

è una consecrazione

non individuale e stupida

ma è la realtà

di come inclusive quando hai un impegno

se puoi ottenere cose

fantastiche

quando una persona sta totalmente

convinta con realità di che oggi il migliore è l'attuale step della chirurgia complessa,

metabolica e bariatrica inclusive, e la chirurgia robotica. Allora, spero di aver sbagliato un poco

l'assistenza, senza violenza, spero. Io penso che per il momento dopo questa relazione tutto va

bene per lei è che la realità, cari amici, è che il Ministero della Salute di fronte ospedale deve

dare la realità del valore aggiunto. E sapete qual è il valore aggiunto per un Ministero della

salute in un paese particolare è il prezzo che la società e presta a pagare per implementare

qualche cosa come un servizio che è reale se questo non è ottenuto non è diminuire il costo

del robot che va a fare che va a avere più del robot è un tempo definito diversità unità

generosità

grazie per l'unità

grazie per l'opportunità di stare con tutti voi

ancora una volta

grazie Italia, grazie a Paolo Palazzini

grazie al moderatore

io che ringrazio

a nome di tutti

per la tua bellissima

presentazione

non mi aspettavo niente di meno

da te, devo dire

perché io ti ho conosciuto

quando sembravi

un pirata ma lo sembra ancora anche adesso guarda quindi è molto bello ritrovati ancora così con

questa con questo entusiasmo l'unico commento personale che mi permetto di fare a questa

bellissima presentazione è che io penso che dobbiamo cercare di evitare di attaccarci

addosso, non mi sto riferendo a te naturalmente, delle etichette di tifosi, come se fosse una

squadra di calcio. Io credo che ognuno di noi, la bravura, la capacità di ognuno di

voi e di ognuno di quelli che possono ancora essere dei maestri del mondo chirurgico come

sei tu è la capacità di prendere da ogni tecnica da ogni metodo quello che serve per rendere come

bene hai detto tu più utile per lo scopo ultimo del nostro del nostro lavoro credo che è molto

Molto interessante come hai stressato l'applicazione della chirurgia bariatrica su tutta la chirurgia complessa e per me illuminanti sono state quelle prime diapositive in cui hai mostrato come alcuni interventi complessi che sono stati fatti in alcuni anni anche magari con molto entusiasmo da tutti noi,

Poi in realtà nella pratica sono andati via via diminuendo proprio per la loro difficoltà e anche per la difficoltà a far sì che qualcuno che normalmente necessariamente continuerà questo lavoro possa apprendere e fare.

Quindi una relazione ricchissima di suggestioni, di contributi, non poteva essere così una relazione tua, sempre molto innovativa e molto interessante. Ti ringrazio veramente, per me è stato un privilegio ascoltarla, grazie molte.

Grazie caro amico, grazie dottor Azzola, ciao, alla prossima, sono contento di averti visto ancora una volta.

Grazie, grazie a voi.

Ciao.