Tecniche Mininvasive di Resezione del Retto: Laparoscopia e Robotica

Buonasera, benvenuti a questo webinar dell'amico nostro fraterno, ormai da anni, amico Viola che ci ha detto da otto anni si è trasferito dall'Emilia in Puglia e quindi facciamo i nostri complimenti perché sta provando tutte le arti culinarie possibili e immaginabili della buona cucina italiana.

più lui proviene dalla Sicilia

quindi cosa di meglio

e comunque facciamo i suoi complimenti a lui

ma nonché facciamo i complimenti

a tutti i partecipanti che sono

coloro che animeranno

la fidanza e compagni

perché non vedo tutto l'elenco ma

la cosa interessante è che gli iscritti

a questo webinar sono

287, già sono

in onda circa un centinaio

quindi siamo appena all'inizio

la cosa ha suscitato

molto scalpore molto interesse quindi sarà molto interessante vedere che cosa da dirci il nostro

amico viola a te viola sentite sì chiaro siamo allora intanto buonasera a tutti il diciamo

l'incontro di oggi un po e per fare due chiacchiere e definire un po le procedure della varie varie

le varie tipologie di procedure che almeno presso il nostro centro si sono fatte, si fanno ancora

e in qualche modo hanno un po' rivoluzionato negli anni anche gli standard di trattamento dei nostri pazienti.

Allora, iniziamo con la posizione sostanzialmente del paziente.

Come vedete il paziente viene in qualche modo assicurato nel lettino operatorio con un materassino che ha la caratteristica di avvolgere il paziente e di consolidarlo a letto mediante un'aspirazione

che crea una sorta di guscio che prende proprio le salienze del corpo stesso del paziente e lo stesso materassino viene assicurato anche al lettino operatorio con dei mezzi di fissità che lo tengono ancora più saldo.

Come avete visto dalle immagini si riescono a fare anche delle posizioni con delle gradazioni sia di lateralità destra che di trendelenburg anche abbastanza spinti senza avere alcuna problematica nella sicurezza della posizione stessa durante tutto l'intervento.

Come vedete iniziamo con un piccolo schema di quello che è il convenzionale che utilizziamo

normalmente nel posizionamento dei trocar nella resezione del retto alla paroscopica.

Dopo aver fatto lo pneumoperitoneo, diciamo in questo caso con il Verres, si identificano sostanzialmente

Sostanzialmente i tre punti, leggermente sul pararettale di destra, poco sopra l'ombelico, metteremo l'ottico, poi ci saranno altri due trocard da cinque, che saranno uno in fianco sinistro per l'aiuto, per le varie trazioni, e uno in epigastrio, quasi sotto xifoideo.

mentre invece fossa iliaca destra il classico trocar da 12 che ci permetterà anche di accogliere

la suturatrice meccanica che utilizzere entriamo con appunto un trocar ottico nonostante sia stata

fatta la diciamo lo primo perito neanche per vedere di capire se a questo livello ci possono

essere delle difformità dello stesso pneumo peritoneo. Piccolo particolare, facciamo dei blocchi

antalgici con appunto la ropivacaina circa 1,5 mg pro chilo, ma non superiamo mai i 2,5 mg pro chilo.

Sono più o meno delle soluzioni che immettiamo, come vedete sotto visione, è un'alternativa diciamo un po' a quello che è la tecnica del TAP block sotto guida ecografica e questo qui è sotto guida visiva sostanzialmente.

Cioè si ponfa un po' con un po' di soluzione fisiologica, una volta che si apre appunto il piano sopra il trasverso, il muscolo trasverso, iniettiamo l'anestetico.

Oltre a fare l'infiltrazione con questa soluzione

al livello dei due muscoli trasversi,

ci piace anche fare un piccolo blocchettino

anche al livello dei retti dell'addome,

infiltrando lo stesso farmaco

appunto al livello dello spazio che c'è sopra la fascia posteriore

del muscolo retto di destra e di sinistra.

E adesso con questa posizione si può vedere meglio.

Questo è un blocco antalgico che in qualche modo ha un effetto nel postoperatorio

all'effetto di dare un'analgesia che rende molto più sopportabile già la mobilizzazione post

operatoria precoce. Una volta che sono stati infiltrati, come vedete abbiamo infiltrato il

il retto di sinistra, adesso quello di destra, una volta infiltrati anche queste aree procediamo

con l'inserimento degli altri trocar e successivamente posizioniamo come vedevamo nelle immagini

precedenti il paziente in antitrendelenburg e con lateralità destra che è un po' la posizione

classica e convenzionale che si utilizza appunto per tutte le resezioni coliche sinistre o rettale.

A questo punto il trocar ottico viene messo appunto come vedete nel trocar da 10 che è

piazzato poco sopra l'ombelico in pari rettale destra, portiamo l'omento in posizione sotto

sotto diaframmatica sinistra, questo ci permette di ribaltare non solo il colon trasverso ma anche il suo meso, verifichiamo che la sua posizione, come vedete il letto si sta muovendo e man mano sposta non solo le anze verso la zona diciamo sottoepatica,

ma anche con una lateralità tale per cui restano in una posizione che non crea delle difficoltà o

la necessità di avere dei trocaraccessori per tenere le ansie che diciamo solo occasionalmente

può essere utile ai pazienti particolarmente diciamo con bmi particolarmente elevati si

Si esplora, si verifica che la posizione della neoplasia è un retto medio inferiore

in una donna che è già stata isterectomizzata in precedenza.

A questo punto iniziamo con la mobilizzazione della flessura.

Una delle tecniche che può essere utilizzata e che da molti viene utilizzata

è appunto quella di sezionare il legamento coloepiploico

con una leggera trazione che si esercita con una pinza di Johan

che in questo momento traziona verso il basso

un'applica epiploica del colon trasverso

rettilinizzando così non solo il colon trasverso

ma anche il suo meso, si accede a quello che è lo spazio della retrocavitale.

Si prosegue fin quando non è evidente il piano che sarà definito

dalla visione della parete posteriore dello stomaco, per intenderci,

perché quello ci dice che effettivamente siamo nella retrocavità, naturalmente non si devono mai vedere le anze del piccolo intestino perché sennò vuol dire che abbiamo anche sezionato il meso del colon trasverso e questa non è una cosa particolarmente piacevole da scoprire durante questa posizione.

A volte gli appollamenti sono tali che una cosa del genere potrebbe accadere, quindi molta attenzione durante le trazioni e anche per questo rettiliniziamo molto il colon trasverso con anche il suo meso.

Il meso, il collo trasverso, come tutti sappiamo, è inserito lungo il margine del bordo inferiore del pancreas, motivo per cui quello sarà sostanzialmente quello che andremo a cercare una volta sezionato, come vedete, e scollato il collo epiploico,

perché solo la deconnessione dell'inserzione del mesocolon trasverso dal margine inferiore del pancreas

garantirà effettivamente quella che è una mobilizzazione ottimale della flessura plenica.

Le tecniche sono diverse, questa è una tra quelle che più comunemente si eseguono presso il nostro centro, ma poi in altri piccoli frammenti di video vi farò vedere altre tecniche che possono essere eseguite anche abbastanza agevolmente.

Come vedete si inizia a intuire la parete posteriore dello stomaco, questi sono ancora accollamenti fra l'omento, la sacco mentale e il mesocolon trasverso, vengono deconnessi in tutta la loro estensione.

in questo caso naturalmente non è necessario sezionare i vasi gastroepiploici di sinistra

perché l'omento resta fisso allo stomaco

invece nella tecnica che prevede l'apertura del gastroepiploico

in quel caso i colleghi che utilizzano quella tecnica vanno a sezionare

lasciando appunto attaccata alla flessura una parte dell'omento e poi in quel caso si è costretti anche a sezionare la componente epiploica della gastroepiploica di sinistra.

Una volta intuito il bordo inferiore del pancreas, come avete visto, completiamo con degli scollamenti e cercando di utilizzare quel grande amico che è l'opneoperitoneo,

lo invitiamo ad entrare sostanzialmente

in quello che sono i piani

che sono ormai diventati

la ricerca continua del chirurgo

che segue i piani embrionali

e cioè lo spazio fra Toldt e Gerota

in questo caso completiamo a questo livello

lo scollamento

anche in corrispondenza

dell'angolo polico più estremo

E come vedete si intuisce già non solo il pancheas come vedete lì in alto a sinistra, ma in più anche il gerota che tendiamo a mantenere integro in basso e che poi sarà appunto il foglietto che ritroveremo quando tra un po' ci concentreremo all'isolamento e al controllo dei vasi mententerici inferiori.

Questa appunto è l'inserzione di cui si parlava.

Possiamo farti delle domande Massimo?

Ci mancherebbe, se no diventa monotono.

Allora intanto ho visto che stai utilizzando radiofrequenza con taglio,

che è un dispositivo molto utilizzato ultimamente.

E come trocar ho visto che hai usato quelli che hanno la fissazione con il palloncino,

Sì, volevo chiederti se oltre alle procedure sempre meno invasive e laparoscopiche avete anche esperienza, ma mi sembra ricordare assolutamente di sì, di approccio robotico.

Sì, diciamo che il retto ormai da anni è diventato uno di quegli interventi che normalmente eseguiamo in una sala dedicata alla tecnologia robotica.

questo è un retto donna che comunque può trovare anche tranquillamente in chi ha la

procedura robotica può trovare anche lo spazio per la laparoscopia perché sono perdi sempre

molto larghe si muove abbastanza bene per cui non ci sono anche se come risposta devo dirti

che ormai la chirurgia rettale è tutta definita appunto come robotica.

Difatti poi nei passaggi successivi del video parleremo anche di questo,

nel senso che questo è un video abbastanza recente

che in realtà ho fatto proprio per anche soffermarmi su alcuni punti

proprio in occasione di questo appuntamento, ma in alcuni altri tratti di video vedrete altri pazienti trattati con la tecnologia laparoscopica

che sono sostanzialmente stati registrati prima che avessimo la piattaforma robotica.

In questo caso vedete stiamo sezionando, trazionando sulla vena, sezioniamo il peritoneo che la riveste subito sotto

e sempre chiedendo aiuto al nostro pneumo peritoneo

cerchiamo di far entrare lo pneumo nel piano corretto

che in questo caso poi ci ricondurrà a quello che è già il piano

che abbiamo trovato lungo la flessura nella fase precedente

quando abbiamo aperto il gastroponico.

La pressione che utilizzi di pneumo?

12. A questo punto ci proiettiamo senza sezionare la vena, nella maggior parte dei casi per una questione proprio di non far cadere poi quel grasso, quell'infograsso che la riveste,

senza sezionarle a ci concentriamo sull'arteria e a questo punto facciamo in modo da isolarla

come vedete prima hai fatto un osservazione assolutamente che mi dà la possibilità di

poter sottolineare uno il discorso della piccolare della radiofrequenza che utilizziamo durante questo

intervento che una radiofrequenza che ci permette appunto di avere come avete visto anche prima

prima lungo la sezione, di avere una emostasi e un controllo non solo dell'emostasi

ma anche del fumo che genera la stessa radiofrequenza, molto ridotto.

Durante i nostri interventi è raro che con questi dispositivi siamo costretti a pulire la telecamera

perché tende a non sporcarsi quasi mai.

L'altro è appunto la corrente monopolare che è un po' anche quello che, come dicevamo prima, nella tecnica robotica comanda un po' tutte le dissezioni più fini, anche in laparoscopia alcune dissezioni si continuano a fare con corrente, io perlomeno preferisco farle con la corrente monopolare.

In alternativa, come molti fanno, può essere utilizzato gli ultrasuoni che da un lato hanno un potere di dissezione maggiore, dall'altro hanno una possibilità di sintesi diversa

per cui tendono ad essere utilizzate secondo me in pazienti specifici.

Come vedete, in questo caso mi soffermo,

proprio perché, ripeto, non ho fatto il video e allora siamo andati avanti,

per tutti quelli che preferiscono durante la dissezione dell'arteria

mantenere la colica di sinistra questo è un diciamo una tecnica che con calma piano piano

ci permette di asportare lo stesso il cellulare linfograsso che sta attorno all'origine della

mesenterica inferiore senza doverci precludere per forza di dover andare a sezionare la colica

di sinistra ma facendo lo stesso comunque una dissezione del cellulare linfograsso che permette

di portare appunto queste stazioni via e quindi non ha una questo genere di dissezione non è

rutinaria nel nostro nella nostra tecnica difatti l'ho messa qui per far vedere grosso modo che

qualora si volesse, è fattibile, non ha grandi difficoltà quando il paziente magari non è

tanto grasso come questo, anche semplicemente con la corrente monopolare, mentre invece con

dei device o di bipolare avanzata o di ultrasuono qualora dovesse essere un po' più.

E ho voluto mettere a punto questa preparazione per tutti quelli che invece preferiscono un risparmio. Perché lo dico? Perché adesso, proprio perché non è nostro uso, noi resecheremo la mesenterica inferiore proprio all'origine e non sotto la collica di sinistra.

In questo punto normalmente mettiamo la clip quando decidiamo di risparmiarla. In realtà sono sempre pazienti anziani o con problemi vascolari tali per cui potrebbero esserci problemi e il bisogno di salvaguardarla. Come vedete invece in questo come in quasi tutti i casi ora sezioniamo dopo aver fatto vedere che è fattibile senza particolari problemi sezioniamo la arteria mesenterica lì dove normalmente la sezioniamo mettiamo due clip e proseguiamo con quello che è la nostra dissezione massimo scusa e quindi tu di routine fai sempre la legatura all'origine. Sì, sono rari i casi, ho voluto, ripeto, nella clip mettere anche questo particolare perché in quei casi in cui facciamo questa è la tecnica che usiamo per risparmiarla perché a quel punto andiamo a sezionare direttamente sulla rettale superiore e si scende giù risparmiando la quella di sinistra. A questo punto, sempre con un gentile scollamento, cambiamo la trazione, prendiamo il moncone dell'arteria che abbiamo appena sezionato, che sarà un po' quello che ci guiderà per scendere verso il mesoretto, abbassiamo lo spazio che abbiamo precedentemente trovato, sempre facendoci aiutare dallo pneumo, e gradualmente, fra Toldt e Gerota, andiamo fin giù a vedere il nostro promontorio a livello del quale poi ci sarà l'ingresso sempre sullo stesso piano che ci permetterà di andare giù fino a trovare i piani corretti per la dissezione del nostro mesoretto. Ultimiamo un po' lo scollamento medio-laterale. Massimo, ciao caro. come stai tutto a posto? Ti volevamo un attimo interrompere velocemente c'è una prima domanda in chat e chiedono quando tu hai fatto l'approccio diciamo la flessura splenica l'hai fatta subito dal colo-epiploico la fai sempre così o fai un primo accesso alla vena mesenterica inferiore? Cioè allora rettifico io e diciamo completo io hai fatto sempre questo tipo quell'accesso colo-epiploico o all'inizio facevi prima la vena, l'arteria e poi il colo-epiploico? Ma facciamo sostanzialmente un po' tutti e tre gli accessi sia quello da sotto la vena sia quello del colo-epiploico che il medio laterale. In realtà quello che vi ho fatto vedere finora è quello che secondo me più semplice da standardizzare. Quindi se tu vuoi dare un messaggio a un giovane che deve iniziare questa fase o che ha visto ma deve cominciare, quale consiglio sia più standardizzato, quale messaggio vuoi dare? Ma diciamo che quella che abbiamo appena visto con l'approccio con colo-epiploico secondo me può avere una sua routine. Quando preferire altri accessi, quando ci sono magari delle ridondanze importanti dell'omento all'interno, difficoltà ad accedere al colo-epiploico perché magari il soma del paziente è particolarmente... allora conoscere altre strade è sempre utile e E quindi in questo video, che in particolare parte con questo intervento, il primo tipo di approccio alla flessura, che è quello più comune che facciamo, appunto ho sentito il bisogno di mettere questo, poi vedrete che ce ne saranno altri piccoli spezzoni in cui faremo vedere l'altra tipologia di cui parlavi tu. e poi mi chiedono il plesso ipogastrico inferiore lo ricerchi sempre? no lo lascio sempre giù a volte si vede molto bene anche senza ma se non si vede visto i piani che teniamo lo lasciamo coperto dall'eventuale grasso a volte ci sono pazienti che hanno una coltre di grasso andarlo a cercare apposta ok grazie c'erano le tue domande te le abbiamo fatte Come vedete la trazione sull'arteria mesenterica inferiore che abbiamo sezionato è un po' quella che ci guida per continuare la dissezione verso il basso e quindi appunto verso quello che sarà l'isolamento del nostro mesoretto. Si può andare di monopolare, come vedete, si può anche accarezzare con lo stesso strumento che utilizzavamo prima per abbassare e creare questo spazio come se stessimo scollando il Toldt e Gerota il concetto è appunto continuare a far entrare lo pneumo nello spazio giusto per poter progredire sullo stesso piano evitando appunto di far entrare lo pneumo in piani che magari non sono corretti Quindi calma nel cercarlo, una volta trovato, con calma lo si segue e lo si accarezza fin quando non abbiamo completato, in questo caso, la resezione del retto o, come vedevamo prima, prima spazio tra Toldt e Gerota, tutte le volte si parla di emicolettomia sinistra, anche quello, il medio laterale che abbiamo visto, è sempre frutto di una ricerca e che una volta ottenuto il piano corretto, proseguire con calma per non perderlo sostanzialmente. Quando c'è un piano che non mi convince, non vado mai avanti, lo cerco. Lo cerco fin quando non lo trovo. Scusami Massimo, in caso di resezioni non oncologiche la tua procedura, il tuo standard è sempre questo o c'hai qualche modifica, paziente di sesso maschile, femminile, non oncologico, qui stiamo parlando di oncologico. Per le resezioni non oncologiche, cioè le diverticolari per intenderci, normalmente abbiamo fatto per tanti anni la resezione con risparmio, in realtà non abbiamo trovato vantaggio. E in più a volte in alcuni pazienti il mese è veramente talmente malponcio che secondo me a lasciarlo, visto che non abbiamo trovato grandi differenze funzionali, alla fine non sentiamo più il bisogno di fare ormai da diversi anni. Abbiamo fatto diverse resezioni non oncologiche con risparmio, ma ripeto, non abbiamo trovato un vantaggio funzionale tale da poi continuare a farle in questo modo, per cui le facciamo grossomodo così. Sì, naturalmente si sta meno attenti a togliere tutti i linfonodi dell'origine, quello è logico, perché una colon completa che non mostra alcun sospetto in una substenosi di particolare o in una fistola colovescicale o in tutto quello che può essere una malattia infiammatoria, non ci porta ad avere la necessità di asportare in maniera così, diciamo, inadeguata i linfonodi all'origine. Per cui stiamo leggermente più alti sulla legatura arteriosa. Quindi, scusami, in una malattia diverticolare tu leghi sempre la mesenterica all'origine? Come? Tu in una malattia diverticolare leghi sempre la mesenterica all'origine, un po' più alta, lascerò 3-4 centimetri e poi vado giù. Se posso dire una cosa, io direi che fare sempre una restrizione oncologica e si rispettano i piani anatomici rimane più facile anche per gli interventi non oncologici. Rispecchi l'anatomia, leghi la mesenterica all'origine, abbassi la flessura splenica e arrivi poi al retto. Sì, diciamo che è anche molto più semplice da trasferire. Certo, è più semplice e più anatomico. Sì, però i risultati funzionali non sono gli stessi. I rischi funzionali sono un po' superiori, ma come dicevo, alcune volte la malattia infiammatoria è talmente complessa e difficile anche da trattare chirurgicamente, perché la malattia infiammatoria può essere estremamente più complessa di una resezione ancora più complessa della mente diciamo almeno quelle che hanno necessità di essere operate poi se operiamo diciamo delle resezioni che facciano delle sezioni che magari non hanno grandi impegni ci dovremmo chiedere anche se effettivamente ha avuto senso operare una volta scesi giù con la dissezione del mesoretto, sia nella donna che nell'uomo la parte che io spingo in questa fase è proprio quella del piano posteriore che poi viene adeguatamente ricollegato con le due zone laterali, le due ali del retto, sinistra e destra, In ultimo, nell'uomo andiamo, come vedremo nell'intervento successivo, a trovare il piano della Denonvilliers passando sotto le vescichette e sotto la prostata, Mentre invece nella donna, quando c'è l'utero, eseguiamo una trazione statica del fondo dell'utero, spesso in due punti diversi, proprio per rettilinizzarlo bene e creare appunto una sorta di esposizione del settoretto vaginale che sia quanto più lineare possibile. In questo caso che non c'è l'utero, non solo andiamo giù e poi troveremo il settoretto vaginale e eseguiremo appunto una dissezione. Diciamo che quando manca la paziente isterectomizzata può essere leggermente più complesso trovarlo, proprio perché manca la trazione. Lo vedete lì ci sono gli elevatori dell'ano di sinistra che si sono già visti. Proseguiamo con la nostra dissezione. Scusa Massimo, in questo caso era evidente la zona della neoplasia e ti sei trovato in alcune situazioni dove l'endoscopista anche in un retto medio faceva delle marcature che poi dopo creavano dei problemi di visione proprio. Fortunatamente ormai è veramente raro dover avere quel problema perché avviene solamente quando vengono marcati presso altra sede. Noi non abbiamo mai marcato il retto. Sono d'accordo con te sul fatto che avere un retto marcato è un disastro per la dissezione del mesoretto. A parte che non serve a niente, perché un retto sia uomo che donna, con l'esame fisico, con una rettoscopia intra, lo riesce a dominare in maniera estremamente semplice. Certamente. Difficile che non si senta o non si veda una lesione, vuol dire che proprio non è un retto basso, per cui la marcatura onestamente mi sento di sconsigliarla assolutamente e noi non la facciamo mai, anzi ci guardiamo bene. Ottimo. Sì, sono d'accordo. Io faccio sempre... della sezione vaginale possono essere molto insidiosi. Per te adesso è diventata una routine l'utilizzo del verde? L'utilizzo? Del verde indocianina. Allora noi abbiamo iniziato circa otto anni fa col verde indocianina su tutti i pazienti come vedrete ora vi faccio vedere anche degli gli altri spezzoni in cui vi faccio vedere i controlli post-anastomosi che eravamo abituati a fare e abbiamo fatto per tanti anni in maniera continuativa e su tutti i pazienti. Ormai saranno circa tre anni che non facciamo più di routine tutti quegli esami perché abbiamo voluto fare Una verifica su quanto cambiava sia dell'auto del paziente che anche della nostra confidenza nel reputare un moncone ben vascularizzato rispetto a quando la facevamo di default a tutti. Abbiamo visto che sostanzialmente le differenze non ci sono, per cui adesso il verde indocianina, almeno nel nostro centro, lo utilizziamo solamente nei casi in cui è molto dubbio per qualche motivo. A questo punto sezioniamo, come vedete siamo usciti dal trocar perché per tutta la dissezione, i vasi, la flessura siamo stati sul trocar su come si vedeva al livello delle tre o quattro dita superiori all'ombelicali parretali destra. Durante la dissezione del mesoretto può essere utile quello che avete visto prima, cioè mettere l'ottica sul trocar della fossa iliaca destra, che è appunto quello che adesso appoglie la strutturatrice perché ci possono essere delle manovre come quelle di ribaltamento dell'ottica da 30° gradi che possono essere utili come vedete per preparare meglio il retto sugli elevatori. Massimo? Massimo? Sì? Ho delle domande posso? Certo. Allora Antonio chiede a quanti centimetri al disorto della neoplasia fai di solito la resezione del retto? Poi c'è un'altra. Allora normalmente la resezione del retto fa la TME e viene resecata a seconda diciamo di quello che normalmente sono circa due centimetri sopra la linea anorettale quando invece il tumore si trova proprio in prossimità come vedremo in qualche filmato successivo e allora quel punto stiamo più bassi e confezionano una colo-ano o il mini pull-through quindi diciamo due centimetri sotto la neoplasia invece Giovanni la neoplasia può essere anche a più di due centimetri sì anche a più di due centimetri sì sì è stato chiaro Giovanni chiede volevo sapere se è un retto neoadiuvato o no e se conviene fare la dissezione bassa con gli ultrasuoni come abbiamo detto prima con gli ultrasuoni va benissimo molti colleghi usano gli ultrasuoni hanno caratteristiche diverse e secondo me non hanno neanche la necessità di usare la corrente monopolare noi onestamente abbiamo sempre preferito utilizzare il la monopolare per per fare sostanzialmente il disegno su quello che poi sono i punti in cui trovare vasi, accollamenti e poi procedere con la sintesi, come vedete, con uno strumento radiofrequenza di quello che sono sia i vasi che appunto i mesi per la preparazione, per come dicevo prima secondo me producono un po meno di fumo hanno minor stress termico laterale e sono per dei mesi più abbondanti e della una componente adiposa maggiore secondo me più utili le radiofrequenze in generale che non l'ultrasuono, però voglio dire, è anche una questione di tecnica, di abitudine, di fidelizzazione dello strumento. L'ultrasuono secondo me è anche un pochettino più difficile da utilizzare rispetto all'aerofrequenza che è un po' più versatile perché ha degli accorgimenti maggiori secondo me nel suo utilizzo, soprattutto vicino alle strutture arteriole vascolari vicino all'uretere vicino atto ai nervi perché può deve avere sostanzialmente un controllo anche della punta sempre molto attento altrimenti lo stesso stress tempo a volte non si nota neanche magari crea delle spottature qui avete visto abbiamo sezionato la vena anche semplicemente con questa parte di mezzo la faccio prima di staccare tutta la parte parietocolica proprio perché così posso avere una sospensione del viscere stesso che rende più semplice la sezione del meso che poi tireremo fuori la domanda se un retto ogni arrivato questo non è massimo aspetta prima di dare dall'altra domanda tu sulla velina non hai messo clip o altro voglio dire soprattutto perché intorno a me o molti giovani ehm non sempre è possibile questo va fatto in sicurezza e se mettere una clip ci lascia più tranquilli ben venga la clip. Certo. Grazie. Allora il nero vogliono chiedere se è un adjuvato o no? Eh come avete visto dalle immagini iniziali della ehm della eh panoramica che abbiamo fatto quando abbiamo identificato il tumore vi sarete accorti che è un retto intraperitoneale e come tutti i tumori del retto intraperitoneali non vengono candidati a neadjuvante per cui questa paziente non aveva fatto la neadjuvante sono estremamente rari ormai i pazienti che non vengono candidati a neadjuvante appunto sono i retti intraperitoneali o i T1, i T2 Massimo un attimo Se permetti vorremmo fare un sondaggio per capire l'uditorio a quanti centimi abitualmente loro preferiscono fare il punto di sezione, così vediamo un pochino anche gli altri cosa ne pensano e poi sentiamo i vari moderatori, sia Fiori di Bartolomeo, La Pezzolla e Francesco Fidanza. Abbiamo messo online la domanda, se gentilmente tutti gli uditori vogliono rispondere. Adesso estraiamo il pezzo mettendo appunto questo proteggiparete che ha anche la possibilità di poter posizionare successivamente il trocar per completare la parte anastomotica tenendolo pneumo in maniera abbastanza semplice, posizioniamo la nostra testina e poi rindotto pneumo peritoneo. Giorgio, adesso stanno votando i partecipanti? Adesso stanno votando i partecipanti. Voi non potete votare, ma potete parlare anche adesso. Ecco, in questo momento, come vedete, l'inserimento della testina in questo paziente, come vedete, ci impone di verificare anche quello che si diceva prima. È vero che abbiamo sganciato il retto verosimilmente dalla vagina, che era molto retratta, coartata e molto corta, ma controlliamo lo stesso con uno strumento che è sostanzialmente un calibre, lo stesso calibre che si utilizza appunto per sondare. Viola, un attimo che stiamo vedendo i risultati, non so se tu li vedi così possiamo commentare di come è votata la platea. Viola tu li vedi i risultati? Allora lui non li vede però glieli commentiamo noi Massimo in pratica i 5 mm in pratica è una percentuale bassissima hanno votato soprattutto per chi ha diciamo il mesoretto completo è al di sopra di un centimetro ma soprattutto anche una buona percentuale almeno due centimetri sotto la neoplasia Io personalmente sono d'accordo con Massimo, almeno a due centimetri di sotto della glottia, se è possibile chiaro. E anche io solo per i due centimetri no. Un'altra cosa interessante è come sta facendo l'anastomosi Massimo e che la sta facendo al centro. Ultimamente invece di portare la testina proprio al centro della linea di sutura preferisco lasciarla un po' più di lato, nel senso che mi viene solo una cosiddetta orecchia da una parte sola mentre l'altra viene compresa dall'anastomosi. Che cosa ne pensi? Parli con me? Sì, con l'operatore. sono assolutamente d'accordo ma io la faccio in mezzo e se posso sulla linea di sutura perché preparando abbastanza il moncone che appunto accoglierà la suturatrice a volte le due code riescono a essere introflesse all'interno lo vedi che non si vedono le code? sì sì ecco ora verifichiamo la pagina che sia completamente libera e a quel punto si procede con quello che è appunto la sezione. Vedete c'è il moncone rettale, è completamente separato. Si vedeva anche prima, però questo è il controllo, vedete mettiamo questo dispositivo che è appunto il GelPoint, che è una piattaforma che permette non solo di vedere l'anastomosi, In più con lo pneumoretto che facciamo ci permette di fare all'interno una prova idropneumatica e contestualmente spegnendo le luci all'interno dell'addome, dell'ottica sostanzialmente, vediamo anche quello che è la vascularizzazione sia del moncone distale che anche del prossimale dopo aver confezionato l'anastomosi. Io qui col video sono passato direttamente poi ora a quello che è la dissezione appunto per il mesoretto uomo, questo come vi dicevo è un video abbastanza vecchio perché ormai è raro eseguire presso la nostra struttura un intervento su un paziente che fa un TME in laparoscopia, non perché non la si poteva fare, come vedete, ma semplicemente perché guadagniamo in salute per la nostra schiena e naturalmente anche in precisione, c'è poco da dire. Per l'uomo, posteriormente, come abbiamo visto, si scende giù come si fa per la donna e quindi non vi annoio facendo quello di vedere, vi faccio vedere la parte anteriore, la parte anteriore si identifica appunto quella che è la fascia, le vescichette gradualmente con una trazione sul peritoneo che abbiamo appena inciso, vengono identificate, preservate e, come vedete, lasciate su. questi sono i nostri vasi che sono le rettali medie di sinistra che vedete in basso a sinistra quello che stavo qui stai usando una ottica a 30 gradi e questo è l'elevatore dell'ano di destra come vedete siamo molto bassi e scolliamo guardando il laterale sinistro tutto il l'elevatore dell'ano di sinistra, scusatemi, di sinistra, per finire di isolare sostanzialmente. Non sono immagini bellissime, ripeto, perché sono un po' vecchiotte e hanno anche un sistema di visione diverso da quello che avete visto prima, colori un po' più rossi, un po' più accesi, un po' più rosella palvido diciamo qui si vede addirittura l'elevatore dell'ano di destra con l'inquadratura da sinistra è un angolo sempre un po' cieco in laparoscopia che poi viene completato guardando con l'ottica nel pelvi di destra trazione al solito sempre molto gentile senza esagerare altrimenti si rischia di portarsi dietro anche le fasce questi sono invece i vasi questo è un paziente radiotrattato? questo è un paziente radiotrattato si trova bene con la dissezione nei pazienti radiotrattati se diciamo si interviene nel momento preciso, nel momento giusto Sì, noi normalmente i pazienti radiotrattati li operiamo dopo la decima settimana. Questa invece è l'ultima parte, appunto superato le vescichette anteriormente si va appunto, come vedete, i lobi prostatici superiori, il lobo di destra e il lobo di sinistra, si scende la trazione che prosegue gradualmente verso l'alto, porta su gli ultimi tralci. Massimo, quando fai l'ileostomia? Quando fai l'ileostomia di protezione o la protezione insomma? Allora l'ileostomia, questo è il famoso discurso di prima, la pelvi uomo dopo la dissezione, i due lobi prostatici che si vedevano male un po' prima ma comunque che fanno da traccia quando si scende giù e si deve preparare appunto il retto anteriormente e quella è la sezione proprio a bordo, al limite degli elevatori dell'ano. L'ileostomia, quando facciamo l'ileostomia, l'ileostomia la facciamo in tutti quei casi in cui se facciamo il mini pull-through nell'ultrabasse non la facciamo, perché poi a 4-5 giorni reseghiamo l'eccesso e confezioniamo la colo-ano quando stiamo a questa altezza e sono radiochemiotrattati le proteggiamo se ho circa 2 cm di retto prima della giunzione anorettale tendenzialmente non la faccio questo è un altro piccolo esempio di quello che facevamo un tempo sempre epoca pre robot quando volevamo fare la famosa TaTME che non sono in quanti ancora facciano noi abbiamo completamente abbandonato ma per dovere di cronica visto che si parlava di tecniche l'abbiamo voluta mettere sempre con la stessa piattaforma che vedevate prima che abbiamo utilizzato per fare il controllo anastomotico appunto il checkpoint piazziamo i nostri strumenti e piano piano proseguiamo procediamo questa tecnica considerate che la prima volta abbiamo fatto credo sette otto anni fa abbiamo fatto almeno una trentina quarantina di casi e poi l'abbiamo completamente abbandonata da quando appunto la struttura si è dotata della tecnologia robotica perché ormai non ne sentiamo completamente la necessità anche nei casi più complessi basta utilizzare degli strategie ecco questa è la parte successiva cioè quella addominale che viene completata come secondo che completa mammo come secondo tempo dopo aver fatto la resezione transanale che sostanzialmente un procedimento inverso si sgancia poi il tratto si tira fuori e confezioniamo l'anastomasi anche in questo caso la dissezione naturalmente fatta con uncino ma invece che parla anteriormente come abbiamo visto prima la facciamo appunto la facevamo transanare tiriamo fuori il tratto di intestino da resegare e poi anche qui borsa di tabacco vi ripeto l'ho messa per una questione ecco in tutte le tme per esempio facevamo l'ileostomia e se c'è qualcuno che ancora fa questa tecnica l'invito a fare sempre l'ileostomia anche in questo caso controllo sia del moncone distale che vi ripeto questi sono video abbastanza datati che che è proprio il periodo in cui facevamo sempre il controllo. Questa invece è un'ultrabassa in una donna molto giovane, con un tumore del retto ultrabasso, molto grosso, insorto su un villoso di circa 10 cm, che gli ricopriva tutta l'ampolla e si era cancerizzato, era diventato un T2, dove resechiamo tutta la massa e poi anche qui tiriamo fuori il pezzo, lo sezioniamo e in questo caso, a differenza del caso precedente, confezioniamo appunto quel mini pull-through di cui vi parlavo, che sostanzialmente, come in molti fanno, blocchiamo sui quattro punti cardinali e una volta finita, una volta fissato il monconcino, facciamo passare quel... Questa è una ragazza di 32 o 33 anni, fatta diversi anni fa, che aveva una brutta malattia in quanto gli prendeva tutta la colla rettale. ecco questo qua è un secondo check anche col buon concino del mini pull-through per far vedere che sostanzialmente quel tratto abbastanza vascolarizzato e dopo quattro giorni completiamo la resezione e si confeziona la colonna massimo ma hai fatto sempre così o qualche volta hai fatto già all'inizio la sezione del moncone come fai sempre questo tipo di che dopo quattro giorni fai la sezione questo è il risultato finale a un mese in realtà in realtà questa secondo me è la condizione migliore per assicurarsi un risultato che non dia problemi perché confezionarla subito la la colo-ano può dare problemi. Eh questa Angela è la preparazione invece di cui parlavamo. Eh sì della vena prima. Naturalmente parlando diretto non potevamo parlare anche di eh questo tipo di tecnologia come dicevamo la stragrande maggioranza dei retti nella nostra struttura da quando è robotica. Abbiamo la sì la piattaforma è robotica di default non cambiamo la diciamo tipologia o la tecnica quello che cambia è sostanzialmente farla con degli strumenti che sono molto più agevoli soprattutto gli spazi angusti nelle pelvi strette poi diciamo tutto come vedete lì si intravede il bordo inferiore del pancreas la tenda che si fa una volta sollevata la vena ci porta a identificare l'inserzione del bordo inferiore a questo punto possiamo sezionata la vena entrare in quello che la retrocavità e poi il chirurgo si stanca meno con la robotica come no è fantastico e si innervosisce anche di meno per tanti motivi perché probabilmente più comodo perché probabilmente essendo meno stanco anche quando arriva nelle fasi più complesse come possono essere mesoretto in questo caso o la ricostruzione nella chirurgia pancreatica o nella chirurgia gastrica diciamo affronta anche quella fase che è cruciale poi naturalmente se pensiamo alla gastectomia totale se pensiamo alla duodenocefalopancreasectomia se pensiamo anche a una gastectomia sul totale dover fare comunque la parte finale con la la stanchezza di tutta la dissezione linfonodale con quello che vuol dire può essere. Questo invece secondo me è uno dei motivi per cui alla fine si preferisce sempre di più fare due o tre interventi di fila di questo non si sentono in robotica o si sentono poco e niente. Poi gli aiuti hanno anche la possibilità di stare seduti, quindi anche per loro diventa una condizione più rilassante. L'importante è fare bere il caffè prima, perché fra le luci che si abbassano, la sedia con la comoda, con lo schienale, ogni tanto si sente russare. Ascolta Massimo, tu sei per l'utilizzo full della robotica, di tutti gli strumenti o fai anche tu, come fanno alcuni, un ibrido? No, no, io sono un sostenitore del full. Come vedete questo paziente ha una posizione dei trocar tali per cui in questo momento stiamo facendo la flessura e quando ci sposteremo per andare giù sul mesoretto non cambieremo assolutamente né la posizione né il docking né nulla. e che abbiamo sviluppato una sorta di triangolazione tale per cui non ci sono conflitti, si va benissimo. Qua come vedete la preparazione della flessura di cui parlavamo prima è in pratica completa già andando sotto la vena e a quel punto si scende giù continuando a portare giù il tolgo, il geroto. Quindi per finire il discorso, sì, sono convinto che l'ibrido potendolo fare lasciando perdere i discorsi economici anche il learning curve o tutto quello che vogliamo che sono tutti argomenti da considerare soprattutto all'inizio ma una volta che la learning curve è completa che c'è una tolleranza amministrativa nell'utilizzo della della robotica secondo me il la tecnica foot robotic continua a essere la migliore quando facciamo per esempio le Ivor Lewis non facciamo il tempo laparoscopico addominale e poi ci spostiamo col trafoscopico dove c'è un'utilità enorme nel fare facciamo la pull-up che paradossalmente costa anche di meno perché se fai la pull-up non devi neanche aprire il corrispettivo di due tecnologie diverse certo è molto agevole la macchina viene utilizzata con gli stessi strumenti sia per uno che per l'altro per il retto ve l'ho detto non cambiamo neanche la posizione quindi sì poi se c'è qualcuno che per vari e svariati motivi o non ha per dire le suturatrici perché ancora non hanno effettuato ah lì per chi chiedeva si vede l'ipograstrio di sinistra lo vedete in fondo sulla sinistra per esempio questo è uno dei casi in cui è ben visibile allora in quel caso si può fare anche un ibrido per esempio per sotturare io non metto in dubbio viene anche bene si può fare però diciamo secondo me è molto una scelta del chirurgo a quel punto ed è dettato di solito da motivazioni ben precise Però la clip non l'hai usata quella robotica. La clip, le Hem-o-lok non hai usato quelle robotiche in questo caso? No, ma no perché l'assistente è messo in una posizione assolutamente a favore di clip. le dobbiamo aprire comunque se le dobbiamo montare dobbiamo tirare fuori uno strumento, caricarlo e metterlo lo sai quando le uso le clip robotiche sulla duodenocefalopancreasectomia perché ci sono alcune digiunali che molto spesso hanno bisogno di posizioni particolari per cui l'aiuto non avrebbe la stessa semplicità del robot In quel caso il vantaggio dell'applicatore di clip ha un'enorme utilità, in questo caso addirittura risparmiamo tempo se l'aiuto perché mentre stai finendo di preparare l'arteria nel frattempo lui ha messo dentro la clip, in quel caso avrebbe dovuto tirare fuori uno strumento metterlo dentro diciamo è una di quelle cose che in questo caso si può anche evitare di utilizzare ma io te l'ho detto perché sennò poi Giorgio dice che non sto attento Massimo quando fai tu la linfadenectomia pelvica? in realtà la faccio solamente quando il paziente che è stato studiato con risonanza prima di farla neoadiuvante, mostra di avere delle linfadenopatie quantomeno sospette o addirittura a volte ti dicono che è certo che le abbia, ma o te le danno come delle catene laterali positive o ti dice che sono sospette allora dopo la radiochemio comunque a quel paziente asportiamo anche le catene laterali anche se, ripeto, non si vedono più nella risonanza di ristadiazione o a maggior ragione se si vedono e le danno ridotte di dimensione ok, grazie Ecco, a volte per la dissezione delle catene laterali, questa è una cosa che facciamo non di rado, è quella di iniettare il verde indocianina sulla lesione, i quattro ponfi, sono soprattutto lesioni sempre molto basse, molto vicine se non sull'anoretto, e a quel punto seguiamo non solo la linfectomia, ma in più con l'aiuto dell'ottica robotica che evidenzia la linfografia polverde, andiamo a bonificare anche i grossi collettori linfatici risparmiando quello che sono nervi e strutture vascolari, perché tu vedi esattamente quel bel tubicino verde con tutte le linfadenopatie che si accendono di verde anche nelle catene laterali. Ed è una bella dissezione nerve sparing quella, che da una linfectomia, associa a una linfectomia estesa anche il vantaggio di una riduzione di quello che può essere la componente funzionale per il genito-urinario. Quindi se si può risparmiare anche di far avere a un paziente un catettere vescicale a vita, ma anche per, come vedete, la tecnica robotica, non cambiamo la tipologia di assetto, andiamo sempre posteriormente, poi ci allarghiamo lateralmente e poi, come in questo caso, si va anteriormente. Questa è una paziente, questa è una donna, una paziente che avendo fatto radio e chemio ha comunque mantenuto, come vedete, una paziente molto giovane, un piano su, e adesso se volete vi dico anche cosa penso, delle ultra bassa nelle donne, i radio trattate, cioè una cosa che stiamo osservando. Come vedete addirittura si può procedere con una dissezione a freddo, è talmente intuitivo e utile e semplice la manovra delle forbici robotiche in questo spazio che anche il piano del settoretto vaginale in alcuni punti viene fatto proprio a freddo, Proprio per ridurre al massimo lo stress termico. Quello che vi volevo dire invece è che ho notato ormai da tempo purtroppo che le donne con le resezioni ultrabasse, sia che abbiano fatto una coloano, sia che abbiano fatto un pull-through, ma che sono state radiochemiotrattate, questo è un particolare di come si riesce a vedere. Questo invece è l'anteriore robotico dell'uomo. Come vedete si seziona il peritoneo, la trazione del quarto braccio mi tiene su il bordo peritoneale, arriviamo giù sotto le vescichette, anche qui vaso della rettale media di sinistra, evitando, e ora faccio vedere un particolare, di danneggiare i nervi qui e si continua la dissezione e si scende giù, idem a destra fin quando identifichiamo anteriormente la Denonvilliers e andiamo giù per finire di preparare appunto. Vedete questa è la Denonvilliers che trazioniamo leggermente verso di noi e sezioniamo come vedete per passarci sotto proprio a livello prostatico massimo sì a questo punto la Denonvilliers viene trazionata dal quarto braccio che sta fino ad adesso ecco vedete la prendo la faccio caricare giro l'ottica a 30 gradi al contrario e proseguo fino a superare completamente tutto il piano postale Dimmi, scusami se ti interrotto No, no, hai fatto bene perché era un momento delicato volevo chiederti, tu hai detto che il retto ha una maggiore indicazione, come tutti sappiamo al robot, oltre il retto, quale tu ritieni sia giusto fare anche al robot? Tu fai anche il colon destro e il colon sinistro se vuoi sapere veramente quello che penso Voglio sapere tu quello che pensi. Oggi io penso che si potrebbe tranquillamente convertire tutta la chirurgia in robotica. Cioè voglio dire, questo è il messaggio che vorrei che tu fassi. Avendone un'utilità importante. Allora. Poi ci sono alcuni interventi, come dicevo prima, che non faccio più, anche se non c'è, cioè che se non c'è robot non faccio. Per esempio il retto ultrabasso uomo non lo faccio. L'esofago non lo faccio, la gastectomia totale non la faccio, la faccio così così ma preferisco sempre le dissezioni retroperitoneali per malattie un po' particolari dove devo andare a spilettare e ho bisogno di stabilità, non la faccio. da un paio d'anni il pancast non lo faccio più l'aparoscopio ed era una cosa che mi appassionava tanto la duodenocefalopancreasectomia l'aparoscopio adesso non la faccio più chiarissimo, hai dato un bel messaggio questa è tutta la Denonvilliers che abbiamo sezionato a questo punto, siamo passati sotto l'aparoscopio le vescichette anche qui si vede la sezione che poi condurremo quindi sostanzialmente quello che abbiamo visto nella prima fase, che era la prima fase dell'aparoscopia, che poi non è che ha cambiato tanto le a questo è un altro un'altra piccola particolare questa è una paziente con una rettocolite ulcerosa che nella sua fa nella fase in cui fa le facciamo la proctectomia facciamo questa che la chiamo mucosectomia inversa cioè una volta preparato tutto il retto elevatori e tutto faccio la rettotomia come vedete circonferenziale prima di arrivare allo spintere quindi per salvaguardare completamente tutto l'apparato sfinteriale lo sezioni tutta faccio tutta la rettotomia fino ad arrivare alla mucosa e una volta che arrivo come vedete lo vedete anche in laterale e poi posteriore sempre con la stessa tecnica del ribaltamento del 30° vedete che i levatori restano assolutamente illesi lo sfintere interno ed esterno restano assolutamente illesi finiamo una volta finita la sezione della parete muscolare scolliamo l'ultimo tratto diretto la mucosa dell'ultimo tratto diretto procedendo in questo piano sottomucoso. Questo ci permette di mantenere integro, come vedete, si sta creando quasi una sorta di anello muscolare che è tutto lo sfintere che viene completamente liberato dalla sua mucosa fino ad arrivare appunto alla mucosa anale. A quel punto estraiamo il tratto diretto che abbiamo sezionato, asportato, questa è la parte inferiore invece, abbiamo l'ottica girata al contrario e questo è il bordo inferiore, infatti si vede la salienza molto bene dei due elevatori, si continua a staccare la mucosa fino ad arrivare sostanzialmente a quello che sono i gavoccioli emorroidari, per intenderci, lo vedete? Qui poi ci sarà la mucosa anale, per cui a questo punto, vedete come si vedono tutti gli strati della mucosa che diventano una sorta di piccola fisarmonica della muscolare, scusate. Massimo secondo me qui la differenza la fa tra la paroscopia e il robot qui la fa proprio la grande per esempio io prima la facevo tutta da sotto naturalmente dando anche uno stretch vedete questa è la visione si si si vede bene e devi naturalmente fare una divulsione anale devi mettere un divaricatore invece a questo punto sezioniamo solamente la mucosa e una volta sezionata la mucosa come vedete si passa dentro perché siamo arrivati all'ano quindi sezioniamo circonferenzialmente solamente l'ano senza fare stretching sul ma questo lo puoi fare solo se c'è la crisi robotica in laparoscopia non ci arrivi e se ne viene fuori tutto in laparoscopia non arrivi fino a sotto per cui questa parte prima in laparoscopia la facciamo transanale io ho finito di annoiarti Massimo stavi dicendo Massimo posso fare un commento perché ti ho lasciato parlare sono Marino dicevo i complimenti per l'intervento che è stato pulito, perfetto e anche didattico e ancora i miei complimenti per la la lastomosi per le due orecchiette che ti rimangono usando una sotturatrice grande come una EEA 31 No, uso una EEA 33. In quel caso uso sempre una EEA 33. Ecco, quando poi sei una EEA 33 è molto meglio, ma si fa anche con la EEA 31. E poi, dicevo io, dopo l'avvento faccio sempre una colonoscopia intraoperatoria. Tu facevi col Babbo il test con l'idropneumatica, che è una cosa validissima. in più la colonoscopia ti permette di controllare se c'è qualche vasellino che sanguina lo puoi controllare o coagulare se c'è una perdita scusami se ti interrompo ti rinforza il punto in cui c'è la perdita sì, di fatti quella piattaforma che vi ho fatto vedere che è appunto il gel point ha la possibilità non solo di mettere l'ottica e di fare il verde o quello che ma di mettere anche mantenendo il pneumoretto anche gli strumenti perché è la stessa che si usa per la TaTME e poi anche dare dei puntini lì dove a volte ci sono quei sgradevolissimi sanguinamenti ma con la colonoscopia che io faccio da anni ti può permettere di salire anche non solo per il tumore del retto ma per un tumore dove fai una resezione a 40-30 centimetri oppure anche anche sul trasverso, così ti permette di fare sempre la prova idropneumatica e apporre dei punti se necessari, dei emostatici. Bene, comunque complimenti. Massimo, assolutamente complimenti perché soprattutto quella paziente con la rettocolite ulcerosa è stata veramente una bella cosa. Senti, però ti sei interrotto quando stavi parlando della pelvi della donna. Ah ecco, quello di cui ci siamo accorti purtroppo è che nelle pazienti radiotrattate che fanno le resezioni ultra basse, ripeto, quello di cui ci siamo accorti è che a distanza di 4, 5, 7 anni fanno delle bruttissime fistole retto vaginali, tardive. Ne abbiamo avuto dai 4 anni ai 7 anni e sono naturalmente un bruttissimo colpo per la paziente, è difficilissimo anche da trattare perché hanno delle vagine con tutto un esito post-attinico, perché paradossalmente il tratto di collo che noi portiamo giù per fare l'anastomosi o per fare il pultrugo, la coloano, è stato comunque non è stato sottoposto all'irradiazione perché sta fuori dal campo invece quello che probabilmente è all'origine di questo è appunto l'esito post-attinico vaginale hai ragione a me è capitato due volte una a distanza di tre anni una di due anni e un'altra a distanza di tre anni spiegabile No, se non con l'esito della radioterapia. infatti per esempio ormai nel consenso diciamo a tutte le pazienti che hanno un ultra basso che devono fare un intervento del genere che purtroppo si registra un alto tasso di fistole tardive retto vaginali che poi verranno trattate quasi sempre in realtà finora sempre con la colostomia e a questo proposito intervengo perché ti chieda te ma poi una volta perché io ce n'è ancora una che c'è la colostomia appunto una di queste che apparentemente con la risonanza con la retoscopia la fistola sembrerebbe che sia completamente chiusa io non li ho ricontrollate più però adesso che mi dici così proveremo a riguardarle e io a questo punto perché io lo lo sto rimandando ormai poi tra l'altro ma sarà il caso di ricanalizzarla io non rischierei perché una fistola tardiva almeno questo è quello che penso io una fistola tardiva come quella anche se tende a chiudersi con l'esclusione io non so quale possa essere il motivo per non riformarsi infatti questo è un e andare anche a scollare a cercare di fare una plastica o altro con una parete vaginale posteriore così compromessa e ormai molto anelastica poco atrofica secondo me è anche un'esagerazione il rischio di insuccesso secondo me è molto alto anche cercando di porre di rimedi io vi devo chiedere, vi saluto perché sto ritornando in sala abbiamo una brutta urgenza e quindi vi voglio salutare grazie innanzitutto a Massimo ma a Giorgio Palazzini il ringraziamento va a Giorgio anche dai giovani che sono vicini a me che hanno seguito in diretta questo intervento questi commenti anche interventi di Massimo e speriamo ce ne siano altri di questi collegamenti, Giorgio che ne pensi? allora intanto ringraziamo la professoressa perché come al solito ha messo un pochino di spicco specialmente all'inizio che eravamo un po' tutti intitubanti io onestamente neanche mi ricordavo tutti i cognomi dei colleghi che si sono stati qui ad ascoltare il nostro amico Viola per 90 minuti perché un po' motivi familiari tutti a casa con 39 di febbre tanto perché io ho detto andiamo tutti in campagna per Pasqua o per carità si rimane tutti a Roma perché prendiamo tutti la febbre e quindi dico rimango in istituto così magari resto tranquillo comunque grazie Angela perché sei stata eccezionale come sempre se tutto va bene da qui fino al congresso ce ne abbiamo altri 10 di webinar ogni 15 giorni ne faremo uno tutti interessanti come sempre il meno interessante è chi li organizza che sono io perché sono un pochino stanco fondamentalmente perché la tecnologia dà sempre problemi avete visto per il viola che è scomparso ho usato il pc senza ricaricare la batteria tutto può succedere comunque ringrazio tutti viola perché è stato eccezionale come sempre perché ha mostrato la sua maestria e dobbiamo fargli i complimenti poi ringraziamo Fiori perché io sto utilizzando ancora la vecchia stanza che mi ha lasciato lui in eredità lo ringrazio perché se no tutto lo spazio non l'avrei avuto a disposizione perché nella mia vecchia stanza riesco a fare tutto cosa che se vado a casa chi strilla, chi urla diventa praticamente impossibile quindi un grazie a Fiori doppio, triplo, quattro come volete dopodiché dobbiamo ringraziare Marino perché si è prestato bensì che anche lui stia in campagna si è andato a comprare l'antenna per essere con noi per poter trasmettere direttamente da casa sua E poi fidanza che ha sfidato la Bora per poter essere presente perché mi dicono che tirava abbastanza forte, io vi posso garantire che ieri che stavo al Bambin Gesù c'era 60 km all'ora del vento, tanto è vero che una dei miei componenti della famiglia l'influenza l'ha beccata lì sicuramente. E quindi speriamo di vederci presto, io non so, Fabrizio penso che fra un paio di giorni tutto sarà messo online su Laparoscopic TV, avete visto che Laparoscopic.it che è il sito del congresso si è rinnovato, c'è un post nuovo, una faccia nuova, molto più performante, speriamo che le persone, i colleghi continuino a seguirci, l'iscrizione al congresso vanno un po' fiacche siamo ancora fermi sui 500 però insomma piano piano arriveremo a riempire l'aula spero anche che stanno gli sponsor si nascondono come loro costume ma speriamo che ci diano una mano come sempre e grazie ancora per tutto quello che avete fatto per noi in questi anni anche perché stiamo andando verso il quarantenesimo quindi dobbiamo spegnarci sempre di più grazie spero di rivedervi presto grazie di nuovo grazie a tutti buona sera grazie a voi e grazie a tutti quelli che si sono collegati che fino adesso erano in 145 fissi ma abbiamo raggiunto il picco del 238 grazie di nuovo grazie a tutti

In questo punto normalmente mettiamo la clip quando decidiamo di risparmiarla. In realtà sono sempre pazienti anziani o con problemi vascolari tali per cui potrebbero esserci problemi e il bisogno di salvaguardarla.

come vedete invece in questo come in quasi tutti i casi ora sezioniamo dopo aver fatto vedere che

è fattibile senza particolari problemi sezioniamo la arteria mesenterica lì dove normalmente la

sezioniamo mettiamo due clip e proseguiamo con quello che è la nostra dissezione massimo scusa

e quindi tu di routine fai sempre la legatura all'origine.

Sì, sono rari i casi, ho voluto, ripeto, nella clip mettere anche questo particolare

perché in quei casi in cui facciamo questa è la tecnica che usiamo per risparmiarla

perché a quel punto andiamo a sezionare direttamente sulla rettale superiore

e si scende giù risparmiando la quella di sinistra.

A questo punto, sempre con un gentile scollamento, cambiamo la trazione, prendiamo il buncone dell'arteria che abbiamo appena sezionato, che sarà un po' quello che ci guiderà per scendere verso il mesoretto, abbassiamo lo spazio che abbiamo precedentemente trovato, sempre facendoci aiutare dallo pneumo,

e gradualmente, fratol del Gerota, andiamo fin giù a vedere il nostro promontorio

a livello del quale poi ci sarà l'ingresso sempre sullo stesso piano

che ci permetterà di andare giù fino a trovare i piani corretti

per la dissezione del nostro mesorendo.

Ultimiamo un po' lo scollamento medio-laterale.

Massimo, ciao caro.

come stai tutto a posto? Ti volevamo un attimo

interrompere velocemente

c'è una prima domanda in chat

e chiedono

quando tu hai fatto l'approccio

diciamo

la presura splenica l'hai fatta

subito dal collo epiploico

la fai sempre così

o fai un primo accesso alla vena mesenterica

inferiore? Cioè

allora rettifico io

e diciamo completo io

hai fatto sempre questo tipo

quell'accesso colo diploico o all'inizio facevi prima la vena, l'arteria e poi il colo diploico?

Ma facciamo sostanzialmente un po' tutti e tre gli accessi sia quello da sotto la vena sia quello

del colo diploico che il medio laterale. In realtà quello che vi ho fatto vedere finora è quello che

secondo me più semplice da standardizzare. Quindi se tu vuoi dare un messaggio a un giovane che deve

iniziare questa fase o che ha visto ma deve cominciare, quale consiglio sia più standardizzato,

quale messaggio vuoi dare? Ma diciamo che quella che abbiamo appena visto con l'approccio con

colepibloico secondo me può avere una sua routine. Quando preferire altri accessi, quando ci sono

magari delle ridondanze importanti dell'omento all'interno, difficoltà ad accedere al colepibloico

perché magari il soma del paziente è particolarmente... allora conoscere altre strade è sempre utile e

E quindi in questo video, che in particolare parte con questo intervento,

il primo tipo di approccio alla flessura, che è quello più comune che facciamo,

appunto ho sentito il bisogno di mettere questo,

poi vedrete che ce ne saranno altri piccoli spezzoni

in cui faremo vedere l'altra tipologia di cui parlavi tu.

e poi mi chiedono

il plesso epogastrico inferiore

lo ricerchi sempre?

no lo lascio sempre giù

a volte si vede molto bene

anche senza

ma se non si vede visto i piani che teniamo

lo lasciamo coperto

dall'eventuale grasso

a volte ci sono pazienti che

hanno una coltre di grasso

andarlo a cercare apposta

ok grazie

c'erano le tue domande

te le abbiamo fatte

Come vedete la trazione sull'arteria mesenterica inferiore che abbiamo sezionato

è un po' quella che ci guida per continuare la dissezione verso il basso

e quindi appunto verso quello che sarà l'isolamento del nostro mesoretto.

Si può andare di monopolare, come vedete, si può anche accarezzare con lo stesso strumento

che utilizzavamo prima per abbassare e creare questo spazio

come se stessimo scollando il ton del gerota

il concetto è appunto continuare a far entrare lo pneumo

nello spazio giusto per poter progredire sullo stesso piano

evitando appunto di far entrare lo pneumo

in piani che magari non sono corretti

Quindi calma nel cercarlo, una volta trovato, con calma lo si segue e lo si accarezza fin quando non abbiamo completato, in questo caso, la resezione del retto o, come vedevamo prima,

prima spazio tra Tondo e Gerota,

tutte le volte si parla di micolettomia sinistra,

anche quello, il medio laterale che abbiamo visto,

è sempre frutto di una ricerca

e che una volta ottenuto il piano corretto,

proseguire con calma per non perderlo sostanzialmente.

Quando c'è un piano che non mi convince,

non vado mai avanti, lo cerco.

Lo cerco fin quando non lo trovo.

Scusami Massimo, in caso di resezioni non oncologiche la tua procedura, il tuo standard è sempre questo o c'hai qualche modifica, paziente di sesso maschile, femminile, non oncologico, qui stiamo parlando di oncologico.

Per le resezioni non oncologiche, cioè le di verticolari per intenderci, normalmente abbiamo fatto per tanti anni la resezione con risparmio, in realtà non abbiamo trovato vantaggio.

E in più a volte in alcuni pazienti il mese è veramente talmente malponcio che secondo me a lasciarlo, visto che non abbiamo trovato grandi differenze funzionali, alla fine non sentiamo più il bisogno di fare ormai da diversi anni.

Abbiamo fatto diverse resezioni non oncologiche con risparmio, ma ripeto, non abbiamo trovato un vantaggio funzionale tale da poi continuare a farle in questo modo, per cui le facciamo grossomodo così.

Sì, naturalmente si sta meno attenti a togliere tutti gli infonodi dell'origine, quello è logico, perché una colon completa che non mostra alcun sospetto in una substenosi di particolare o in una fistola colovescicale o in tutto quello che può essere una malattia infiammatoria,

non ci porta ad avere la necessità di asportare in maniera così, diciamo, inadeguata i linfonodi all'origine.

Per cui stiamo leggermente più alti sulla legatura arteriosa.

Quindi, scusami, in una malattia di verticolare tu leghi sempre la mesentierica all'origine?

Come? Tu in una martiglia verticolare leghi sempre la mesenterica all'origine, un po' più alta, lascerò 3-4 centimetri e poi vado giù.

Se posso dire una cosa, io direi che fare sempre una restrizione oncologica

e si rispettano i piani anatomici rimane più facile anche per gli interventi non oncologici.

Rispecchi l'anatomia, leghi la mesenterica all'origine, abbassi la flessura splenica e arrivi poi al retto.

Sì, diciamo che è anche molto più semplice da trasferire.

Certo, è più semplice e più anatomico.

Sì, però i risultati funzionali non sono gli stessi.

I rischi funzionali sono un po' superiori, ma come dicevo, alcune volte la malattia infiammatoria è talmente complessa e difficile anche da trattare chirurgicamente,

perché la malattia infiammatoria può essere estremamente più complessa di una resezione

ancora più complessa della mente diciamo almeno quelle che hanno necessità di essere operate poi

se operiamo diciamo delle resezioni che facciano delle sezioni che magari non hanno grandi impegni

ci dovremmo chiedere anche se effettivamente ha avuto senso operare una volta scesi giù

con la dissezione del mesoretto, sia nella donna che nell'uomo la parte che io spingo in questa fase è proprio quella del piano posteriore

che poi viene adeguatamente ricollegato con le due zone laterali, le due ali del retto, sinistra e destra,

In ultimo, nell'uomo andiamo, come vedremo nell'intervento successivo, a trovare il piano della venomiglie passando sotto le vescichette e sotto la prostata,

Mentre invece nella donna, quando c'è l'utero, eseguiamo una trazione statica del fondo dell'utero, spesso in due punti diversi, proprio per rettilinizzarlo bene e creare appunto una sorta di esposizione del settore ettovaginale che sia quanto più lineare possibile.

In questo caso che non c'è l'utero, non solo andiamo giù e poi troveremo il settoretto vaginale e eseguiremo appunto una dissezione.

Diciamo che quando manca la paziente isterectomizzata può essere leggermente più complesso trovarlo, proprio perché manca la trazione.

Lo vedete lì ci sono gli elevatori dell'ano di sinistra che si sono già visti. Proseguiamo con la nostra dissezione.

Scusa Massimo, in questo caso era evidente la zona della neoplasia e ti sei trovato in alcune situazioni dove l'endoscopista anche in un retto medio faceva delle marcature che poi dopo creavano dei problemi di visione proprio.

Fortunatamente ormai è veramente raro dover avere quel problema perché avviene solamente quando vengono marcati presso altra sede.

Noi non abbiamo mai marcato il retto. Sono d'accordo con te sul fatto che avere un retto marcato è un disastro per la dissezione del mesoretto.

A parte che non serve a niente, perché un retto sia uomo che donna, con l'esame fisico, con una rettoscopia intra, lo riesce a dominare in maniera estremamente semplice.

Certamente.

Difficile che non si senta o non si veda una lesione, vuol dire che proprio non è un retto basso, per cui la marcatura onestamente mi sento di sconsigliarla assolutamente e noi non la facciamo mai, anzi ci guardiamo bene.

Ottimo.

Sì, sono d'accordo. Io faccio sempre...

della sezione vaginale possono essere molto insidiosi. Per te adesso è diventata una routine

l'utilizzo del verde? L'utilizzo? Del verde in docianina. Allora noi abbiamo iniziato circa otto

anni fa col verde in docianina su tutti i pazienti come vedrete ora vi faccio vedere anche degli

gli altri spezzoni in cui vi faccio vedere i controlli post-anastomosi che eravamo abituati

a fare e abbiamo fatto per tanti anni in maniera continuativa e su tutti i pazienti. Ormai saranno

circa tre anni che non facciamo più di routine tutti quegli esami perché abbiamo voluto fare

Una verifica su quanto cambiava sia dell'auto del paziente che anche della nostra confidenza nel reputare un moncone ben vascularizzato rispetto a quando la facevamo di default a tutti.

Abbiamo visto che sostanzialmente le differenze non ci sono, per cui adesso il verde d'Indocianino, almeno nel nostro centro, lo utilizziamo solamente nei casi in cui è molto dubbio per qualche motivo.

A questo punto sezioniamo, come vedete siamo usciti dal trocar perché per tutta la dissezione, i vasi, la flessura siamo stati sul trocar su come si vedeva al livello delle tre o quattro dita superiori all'ombelicali parretali destra.

Durante la dissezione del mesoretto può essere utile quello che avete visto prima, cioè mettere l'ottica sul trocar della fossilea cadestra,

che è appunto quello che adesso appoglie la strutturatrice perché ci possono essere delle manovre come quelle di ribaltamento dell'ottica da 30°

gradi che possono essere utili come

vedete per preparare meglio il retto

sugli elevatori. Massimo? Massimo? Sì? Ho

delle domande posso? Certo. Allora

Antonio chiede a quanti centimetri al

disorto della neoplasia fai di solito la

resezione del retto? Poi c'è un'altra.

Allora normalmente la resezione del

retto fa la tm e viene resecata a seconda diciamo di quello che normalmente sono circa due centimetri

sopra la linea anorettale quando invece il tumore si trova proprio in prossimità come vedremo in

qualche filmato successivo e allora quel punto stiamo più bassi e confezionano una poloano

o il mini poltrono

quindi diciamo due centimetri sotto

la neoplasia

invece Giovanni

la neoplasia può essere anche a più di due centimetri

sì anche a più di due centimetri

sì sì è stato chiaro

Giovanni chiede

volevo sapere se è un retto neoadjuvato

o no

e se conviene fare la dissezione

bassa con gli ultrasuoni

come abbiamo detto prima

con gli ultrasuoni va benissimo

molti colleghi usano gli ultrasuoni

hanno caratteristiche diverse e secondo me non hanno neanche la necessità di usare la corrente

monopolare noi onestamente abbiamo sempre preferito utilizzare il la monopolare per

per fare sostanzialmente il disegno su quello che poi sono i punti in cui trovare vasi,

accollamenti e poi procedere con la sintesi, come vedete, con uno strumento radiofrequenza

di quello che sono sia i vasi che appunto i mesi per la preparazione,

per come dicevo prima secondo me producono un po meno di fumo hanno minor stress termico laterale

e sono per dei mesi più abbondanti e della una componente adiposa maggiore secondo me più utili

le radiofrequenze in generale che non l'ultrasuono, però voglio dire, è anche una questione di tecnica, di abitudine, di fidelizzazione dello strumento.

L'ultrasuono secondo me è anche un pochettino più difficile da utilizzare rispetto all'aerofrequenza che è un po' più versatile perché ha degli accorgimenti maggiori secondo me nel suo utilizzo,

soprattutto vicino alle strutture arteriole vascolari vicino all'uretere vicino atto ai

nervi perché può deve avere sostanzialmente un controllo anche della punta sempre molto

attento altrimenti lo stesso stress tempo a volte non si nota neanche magari crea delle spottature

qui avete visto abbiamo sezionato la vena anche semplicemente con questa parte di mezzo la faccio

prima di staccare tutta la parte parietocolica proprio perché così posso avere una sospensione

del viscere stesso che rende più semplice la sezione del meso che poi tireremo fuori la

domanda se un retto ogni arrivato questo non è massimo aspetta prima di dare dall'altra domanda

tu sulla velina non hai messo clip o altro voglio dire soprattutto perché intorno a me o molti

giovani ehm non sempre è

possibile questo va fatto in

sicurezza e se mettere una clip

ci lascia più tranquilli ben venga

la clip. Certo. Grazie. Allora

in chat vogliono chiedere se è

un neoadiuvato o no?

visto dalle immagini iniziali

della ehm della eh panoramica

che abbiamo fatto quando

abbiamo identificato il tumore

vi sarete accorti che è un retto intraperitoneale

e come tutti i tumori del retto intraperitoneali

non vengono candidati a neadjuvante

per cui questa paziente non aveva fatto la neadjuvante

sono estremamente rari ormai i pazienti

che non vengono candidati a neadjuvante

appunto sono i retti intraperitoneali

o i T1, i T2

Massimo un attimo

Se permetti vorremmo fare un sondaggio per capire l'uditorio a quanti centimetri abitualmente loro preferiscono fare il punto di sezione, così vediamo un pochino anche gli altri cosa ne pensano e poi sentiamo i vari moderatori, sia Fiori, Di Bartolomeo, la Pezzolla e Francesco Fidanza.

Abbiamo messo online la domanda, se gentilmente tutti gli uditori vogliono rispondere.

Adesso estraiamo il pezzo mettendo appunto questo proteggiparete che ha anche la possibilità di poter posizionare successivamente il trocar per completare la parte anastomotica tenendo lo pneumo in maniera abbastanza semplice, posizioniamo la nostra testina e poi reindotto pneumoperitoneo.

Giorgio, adesso stanno votando i partecipanti?

Adesso stanno votando i partecipanti.

Voi non potete votare, ma potete parlare anche adesso.

Ecco, in questo momento, come vedete,

l'inserimento della testina in questo paziente, come vedete,

ci impone di verificare anche quello che si diceva prima.

È vero che abbiamo sganciato il retto verosimilmente dalla vagina,

che era molto retratta, quartata e molto corta, ma controlliamo lo stesso con uno strumento che è sostanzialmente un calibre, lo stesso calibre che si utilizza appunto per sondare.

Viola, un attimo che stiamo vedendo i risultati, non so se tu li vedi così possiamo commentare di come è votata la platea.

Viola tu li vedi i risultati?

Allora lui non li vede

però glieli commentiamo noi

Massimo in pratica i 5 mm

in pratica

è una percentuale bassissima

hanno votato soprattutto

per chi ha

diciamo

il mesoretto completo

è al di sopra

di un centimetro

ma soprattutto anche una buona

percentuale almeno due centimetri

sotto la neoplasia

Io personalmente sono d'accordo con Massimo, almeno a due centimetri al di sotto della neoplasia, se è possibile chiaro.

E anche io solo per i due centimetri no. Un'altra cosa interessante è come sta facendo l'anastomosi Massimo e che la sta facendo al centro.

Ultimamente invece di portare la testina proprio al centro della linea di sutura preferisco lasciarla un po' più di lato, nel senso che mi viene solo una cosiddetta orecchia da una parte sola mentre l'altra viene compresa dall'anastomosi. Che cosa ne pensi?

Parli con me?

Sì, con l'operatore.

sono assolutamente d'accordo

ma io la faccio in mezzo

e se posso sulla linea di sutura

perché preparando abbastanza

il moncone

che appunto

accoglierà la suturatrice

a volte le due code

riescono a essere introflesse

all'interno

lo vedi che non si vedono le code?

sì sì

ecco ora verifichiamo la pagina

che sia completamente libera e a quel punto si procede con quello che è appunto la sezione.

Vedete c'è il moncone rettale, è completamente separato.

Si vedeva anche prima, però questo è il controllo, vedete mettiamo questo dispositivo

che è appunto il GelPoint, che è una piattaforma che permette non solo di vedere l'anastomosi,

In più con lo pneumoretto che facciamo ci permette di fare all'interno una prova idropneumatica e contestualmente spegnendo le luci all'interno dell'addome, dell'ottica sostanzialmente, vediamo anche quello che è la vascolarizzazione sia del moncone distale che anche del prossimale dopo aver confezionato l'anastomosi.

Io qui col video sono passato direttamente poi ora a quello che è la dissezione appunto per il mesoretto uomo, questo come vi dicevo è un video abbastanza vecchio perché ormai è raro eseguire presso la nostra struttura un intervento su un paziente che fa una TME in laparoscopia,

non perché non la si poteva fare, come vedete, ma semplicemente perché guadagniamo in salute per la nostra schiena e naturalmente anche in precisione, c'è poco da dire.

Per l'uomo, posteriormente, come abbiamo visto, si scende giù come si fa per la donna e quindi non vi annoio facendo quello di vedere, vi faccio vedere la parte anteriore, la parte anteriore si identifica appunto quella che è la fascia, le vescichette gradualmente con una trazione sul peritoneo che abbiamo appena inciso, vengono identificate, preservate e, come vedete, lasciate su.

questi sono i nostri vasi che sono le rettali medie di sinistra che vedete in basso a sinistra

quello che stavo qui stai usando una ottica a 30 gradi e questo è l'elevatore dell'ano di destra

come vedete siamo molto bassi e scolliamo guardando il laterale sinistro tutto il

l'elevatore dell'ano di sinistra, scusatemi, di sinistra, per finire di isolare sostanzialmente.

Non sono immagini bellissime, ripeto, perché sono un po' vecchiotte e hanno anche un sistema

di visione diverso da quello che avete visto prima, colori un po' più rossi, un po' più accesi,

un po' più rosella palvido

diciamo

qui si vede

addirittura l'elevatore dell'ano

di destra con l'inquadratura

da sinistra

è un angolo sempre un po' cieco

in laparoscopia

che poi viene completato

guardando con l'ottica

nel

pelvi di destra

trazione

al solito sempre molto gentile

senza esagerare altrimenti si rischia di portarsi dietro anche le fasce

questi sono invece i vasi

questo è un paziente radiotrattato?

questo è un paziente radiotrattato

si trova bene con la dissezione nei pazienti radiotrattati

se diciamo si interviene nel momento preciso, nel momento giusto

Sì, noi normalmente i pazienti radiotrattati li operiamo dopo la decima settimana.

Questa invece è l'ultima parte, appunto superato le vescichette anteriormente si va appunto, come vedete, i lobi prostatici superiori, il lobo di destra e il lobo di sinistra, si scende la trazione che prosegue gradualmente verso l'alto, porta su gli ultimi tralci.

Massimo, quando fai l'ileostomia?

Quando fai l'iliostomia di protezione o la protezione insomma?

Allora l'iliostomia, questo è il famoso discurso di prima,

la pelvi uomo dopo la dissezione,

i due lobi prostatici che si vedevano male un po' prima

ma comunque che fanno da traccia quando si scende giù

e si deve preparare appunto il retto anteriormente

e quella è la sezione proprio a bordo, al limite dei muscoli interoperatori dell'anima.

L'iliostomia, quando facciamo l'iliostomia, l'iliostomia la facciamo in tutti quei casi

in cui se facciamo il mini pull-through nelle ultra basse non la facciamo,

perché poi a 4-5 giorni

reseghiamo l'eccesso

e confezioniamo la coloana

quando stiamo

a questa altezza

e sono radiochemiotrattati

le proteggiamo

se ho circa

2 cm

di retto

prima della

giunzione anorettale

tendenzialmente non la faccio questo è un altro piccolo esempio di quello che facevamo un tempo

sempre epoca pre robot quando volevamo fare la famosa TaTME che non so in quanti ancora facciano

noi abbiamo completamente abbandonato ma per dovere di cronica visto che si parlava di tecniche

l'abbiamo voluta mettere sempre con la stessa piattaforma che vedevate prima che abbiamo

utilizzato per fare il controllo anastomotico appunto il GelPoint piazziamo i nostri

strumenti e piano piano proseguiamo procediamo questa tecnica considerate che la prima volta

abbiamo fatto credo sette otto anni fa abbiamo fatto almeno una trentina quarantina di casi e

poi l'abbiamo completamente abbandonata da quando appunto la struttura si è dotata della tecnologia

robotica perché ormai non ne sentiamo completamente la necessità anche nei casi più complessi basta

utilizzare degli strategie ecco questa è la parte successiva cioè quella addominale che viene

completata come secondo che completa mammo come secondo tempo dopo aver fatto la resezione

transanale che è sostanzialmente un procedimento inverso si sgancia poi il tratto si tira fuori

e confezioniamo l'anastomasi anche in questo caso la dissezione naturalmente fatta con uncino ma

invece che parla anteriormente come abbiamo visto prima la facciamo appunto la facevamo

transanare tiriamo fuori il tratto di intestino da resegare e poi anche qui possa di tabacco

vi ripeto l'ho messa per una questione ecco in tutte le TaTME per esempio facevamo l'ileostomia e

se c'è qualcuno che ancora fa questa tecnica l'invito a fare sempre l'irostomia anche in

questo caso controllo sia del moncone distale che vi ripeto questi sono video abbastanza datati che

che è proprio il periodo in cui facevamo sempre il controllo.

Questa invece è un'ultrabassa in una donna molto giovane,

con un tumore del retto ultrabasso, molto grosso,

insorto su un villoso di circa 10 cm,

che gli ricopriva tutta l'ampolla e si era cancerizzato,

era diventato un T2,

dove resechiamo tutta la massa

e poi anche qui tiriamo fuori il pezzo, lo sezioniamo e in questo caso, a differenza del caso precedente, confezioniamo appunto quel mini pull-through di cui vi parlavo,

che sostanzialmente, come in molti fanno, blocchiamo sui quattro punti cardinali e una volta finita, una volta fissato il monconcino, facciamo passare quel...

Questa è una ragazza di 32 o 33 anni, fatta diversi anni fa, che aveva una brutta malattia in quanto gli prendeva tutta la colla rettale.

ecco questo qua è un secondo check anche col monconcino del mini pull-through per far vedere che

sostanzialmente quel tratto abbastanza vascolarizzato e dopo quattro giorni completiamo

la resezione e si confeziona la colo-ano. Massimo ma hai fatto sempre così o qualche volta hai fatto

già all'inizio la sezione del moncone come fai sempre questo tipo di che dopo quattro

giorni fai la sezione questo è il risultato finale a un mese in realtà in realtà questa

secondo me è la condizione migliore per assicurarsi un risultato che non dia problemi

perché confezionarla subito la la

poloano può dare problemi. Eh

questa Angela è la preparazione

invece di cui parlavamo. Eh sì

della vena prima. Naturalmente

parlando diretto non potevamo

parlare anche di eh questo tipo

di tecnologia come dicevamo la

stragrande maggioranza dei retti

nella nostra struttura da quando

è robotica. Abbiamo la sì la

piattaforma è robotica di default

non cambiamo la diciamo tipologia o la tecnica quello che cambia è sostanzialmente farla con

degli strumenti che sono molto più agevoli soprattutto gli spazi angusti nelle pelvi

strette poi diciamo tutto come vedete lì si intravede il bordo inferiore del pancreas la

tenda che si fa una volta sollevata la vena ci porta a identificare l'inserzione del bordo

inferiore a questo punto possiamo sezionata la vena entrare in quello che la retrocavità e poi

il chirurgo si stanca meno con la robotica come no è fantastico e si innervosisce anche di meno

per tanti motivi perché probabilmente più comodo perché probabilmente essendo meno stanco anche

quando arriva nelle fasi più complesse come possono essere mesoretto in questo caso o la

ricostruzione nella chirurgia pancreatica o nella chirurgia gastrica diciamo affronta anche quella

fase che è cruciale poi naturalmente se pensiamo alla gastrectomia totale se pensiamo alla duodenocefalo

se pensiamo anche a una gastectomia sul totale dover fare comunque la parte finale con la

la stanchezza di tutta la dissezione linfonodale con quello che vuol dire può essere.

Questo invece secondo me è uno dei motivi per cui alla fine si preferisce sempre di più

fare due o tre interventi di fila di questo non si sentono in robotica o si sentono poco e niente.

Poi gli aiuti hanno anche la possibilità di stare seduti, quindi anche per loro diventa una condizione più rilassante. L'importante è fare bere il caffè prima, perché fra le luci che si abbassano, la sedia con la comoda, con lo schienale, ogni tanto si sente russare.

Ascolta Massimo, tu sei per l'utilizzo full della robotica, di tutti gli strumenti o fai anche tu, come fanno alcuni, un ibrido?

No, no, io sono un sostenitore del full. Come vedete questo paziente ha una posizione dei trocar tali per cui in questo momento stiamo facendo la flessura e quando ci sposteremo per andare giù sul mesoretto non cambieremo assolutamente né la posizione né il docking né nulla.

e che abbiamo sviluppato una sorta di triangolazione tale

per cui non ci sono conflitti, si va benissimo.

Qua come vedete la preparazione della flessura di cui parlavamo prima

è in pratica completa già andando sotto la vena

e a quel punto si scende giù continuando a portare giù il tolgo, il geroto.

Quindi per finire il discorso, sì, sono convinto che l'ibrido

potendolo fare

lasciando perdere i discorsi economici

anche il learning curve

o tutto quello che vogliamo

che sono tutti argomenti da considerare

soprattutto all'inizio

ma una volta che la learning curve è completa

che c'è una

tolleranza amministrativa

nell'utilizzo

della

della robotica

secondo me

il

la tecnica foot robotic

continua a essere

la migliore

quando facciamo per esempio le Ivor Lewis

non facciamo il tempo

laparoscopico

addominale

e poi ci spostiamo col

trafoscopico dove c'è un'utilità

enorme nel fare

facciamo la pull-up

che paradossalmente costa anche

di meno perché se fai la pull-up

non devi neanche

aprire il corrispettivo

di due tecnologie diverse

certo

è molto agevole

la macchina viene utilizzata

con gli stessi strumenti

sia per uno che per l'altro

per il retto ve l'ho detto

non cambiamo neanche la posizione

quindi

sì

poi se c'è qualcuno che per vari e svariati motivi

o non ha per dire

le suturatrici

perché ancora non hanno effettuato

ah lì per chi chiedeva

si vede l'ipogastrico

di sinistra

lo vedete in fondo sulla sinistra

per esempio questo è uno dei casi

in cui è ben visibile

allora in quel caso

si può fare anche un ibrido

per esempio per sotturare

io non metto in dubbio

viene anche bene

si può fare

però diciamo

secondo me

è molto una scelta del chirurgo

a quel punto

ed è dettato di solito

da motivazioni ben precise

Però la clip non l'hai usata quella robotica. La clip, le Hem-o-lok non hai usato quelle robotiche in questo caso?

No, ma no perché l'assistente è messo in una posizione assolutamente a favore di clip.

le dobbiamo aprire

comunque se le dobbiamo montare

dobbiamo tirare fuori

uno strumento, caricarlo

e metterlo

lo sai quando le uso le clip robotiche

sulla duodenocefalo

perché ci sono

alcune digiunali che

molto spesso hanno bisogno

di

posizioni particolari

per cui l'aiuto non avrebbe la stessa

semplicità del robot

In quel caso il vantaggio dell'applicatore di clip ha un'enorme utilità, in questo caso addirittura risparmiamo tempo se l'aiuto perché mentre stai finendo di preparare l'arteria nel frattempo lui ha messo dentro la clip,

in quel caso avrebbe dovuto

tirare fuori uno strumento

metterlo dentro

diciamo è una di quelle cose

che in questo caso

si può anche evitare

di utilizzare

ma io te l'ho detto

perché sennò poi Giorgio dice che non sto attento

Massimo quando fai tu

l'alifadenetomia pedica?

in realtà la faccio solamente

quando il paziente

che è stato studiato con risonanza prima di farla neadjuvante, mostra di avere delle linfadenopatie

quantomeno sospette o addirittura a volte ti dicono che è certo che le abbia, ma o te le danno

come delle catene laterali positive

o ti dice che sono sospette

allora dopo la radiochemio

comunque a quel paziente

asportiamo anche le catene laterali

anche se, ripeto, non si vedono più

nella risonanza di ristadiazione

o a maggior ragione se si vedono

e le danno ridotte di dimensione

ok, grazie

Ecco, a volte per la dissezione delle catene laterali, questa è una cosa che facciamo non di rado, è quella di iniettare il verde d'indocianina sulla lesione, i quattro ponfi, sono soprattutto lesioni sempre molto basse, molto vicine se non sull'anoretto,

e a quel punto seguiamo non solo la linfectomia, ma in più con l'aiuto dell'ottica robotica che evidenzia la linfografia polverde,

andiamo a bonificare anche i grossi collettori linfatici risparmiando quello che sono nervi e strutture vascolari,

perché tu vedi esattamente quel bel tubicino verde con tutte le linfadenopatie che si accendono di verde anche nelle catene laterali.

Ed è una bella dissezione nerve sparing quella, che da una linfectomia, associa a una linfectomia estesa anche il vantaggio di una riduzione di quello che può essere la componente funzionale per il gene urinario.

Quindi se si può risparmiare anche di far avere a un paziente un catettere vescicale a vita, ma anche per, come vedete, la tecnica robotica, non cambiamo la tipologia di assetto, andiamo sempre posteriormente, poi ci allarghiamo lateralmente e poi, come in questo caso, si va anteriormente.

Questa è una paziente, questa è una donna, una paziente che avendo fatto radio e chemio ha comunque mantenuto, come vedete, una paziente molto giovane, un piano su, e adesso se volete vi dico anche cosa penso, delle ultra bassa nelle donne, i radio trattate, cioè una cosa che stiamo osservando.

Come vedete addirittura si può procedere con una dissezione a freddo, è talmente intuitivo e utile e semplice la manovra delle forbici robotiche in questo spazio che anche il piano del settoretto vaginale in alcuni punti viene fatto proprio a freddo,

Proprio per ridurre al massimo lo stress termico. Quello che vi volevo dire invece è che ho notato ormai da tempo purtroppo che le donne con le resezioni ultrabasse, sia che abbiano fatto una coloano, sia che abbiano fatto un pull through, ma che sono state radiochemiotrattate, questo è un particolare di come si riesce a vedere.

Questo invece è l'anteriore robotico dell'uomo. Come vedete si seziona il peritoneo, la trazione del quarto braccio mi tiene su il bordo peritoneale, arriviamo giù sotto le vescichette, anche qui vaso della rettale media di sinistra,

evitando, e ora faccio vedere un particolare, di danneggiare i nervi qui

e si continua la dissezione e si scende giù, idem a destra

fin quando identifichiamo anteriormente la Denonvilliers

e andiamo giù per finire di preparare appunto.

Vedete questa è la Denonvilliers che trazioniamo leggermente verso di noi

e sezioniamo come vedete per passarci sotto proprio a livello prostatico massimo sì a questo

a questo punto la Denonvilliers viene trazionata dal quarto braccio che sta fino ad adesso ecco vedete la

prendo la faccio caricare giro l'ottica a 30 gradi al contrario e proseguo fino a superare

completamente tutto il piano postale

Dimmi, scusami se ti interrotto

No, no, hai fatto bene perché era un momento delicato

volevo chiederti, tu hai detto

che il retto

ha una maggiore indicazione, come tutti sappiamo

al robot, oltre

il retto, quale tu ritieni sia

giusto fare

anche al robot?

Tu fai anche il colon destro e il colon sinistro

se vuoi sapere

veramente quello che penso

Voglio sapere tu quello che pensi.

Oggi io penso che si potrebbe tranquillamente convertire tutta la chirurgia in robotica.

Cioè voglio dire, questo è il messaggio che vorrei che tu fassi.

Avendone un'utilità importante.

Allora.

Poi ci sono alcuni interventi, come dicevo prima, che non faccio più, anche se non c'è, cioè che se non c'è robot non faccio.

Per esempio il retto ultrabasso uomo non lo faccio.

L'esofago non lo faccio, la gastectomia totale non la faccio, la faccio così così ma preferisco sempre le dissezioni retroperitoneali per malattie un po' particolari dove devo andare a spilettare e ho bisogno di stabilità, non la faccio.

da un paio d'anni

il pancast non lo faccio

più l'aparoscopio

ed era una cosa che mi appassionava tanto

la dotenocefo e l'aparoscopio

adesso non la faccio più

chiarissimo, hai dato un bel messaggio

questa è tutta la Denonvilliers che abbiamo sezionato

a questo punto, siamo passati sotto l'aparoscopio

le vescichette anche qui

si vede la sezione che poi condurremo

quindi sostanzialmente

quello che abbiamo visto

nella prima fase, che era la prima fase

dell'aparoscopia, che poi

non è che ha cambiato tanto le a questo è un altro un'altra piccola particolare questa è una

paziente con una rettocolite ulcerosa che nella sua fa nella fase in cui facciamo la

protettomia facciamo questa che la chiamo mucosectomia inversa cioè una volta preparato

tutto il retto elevatori e tutto faccio la rettotomia come vedete circonferenziale prima

di arrivare allo spintere quindi per salvaguardare completamente tutto l'apparato sfinteriale lo

sezioni tutta faccio tutta la rettotomia fino ad arrivare alla mucosa e una volta che arrivo

come vedete lo vedete anche in laterale

e poi posteriore sempre con la stessa tecnica

del ribaltamento del 30°

vedete che i levatori

restano assolutamente illesi

lo sfintere interno ed esterno

restano assolutamente illesi

finiamo

una volta finita

la sezione

della parete muscolare

scolliamo l'ultimo

tratto diretto

la mucosa dell'ultimo tratto diretto

procedendo in questo piano sottomucoso.

Questo ci permette di mantenere integro, come vedete,

si sta creando quasi una sorta di anello muscolare

che è tutto lo sfintere che viene completamente liberato dalla sua mucosa

fino ad arrivare appunto alla mucosa anale.

A quel punto estraiamo il tratto diretto che abbiamo sezionato, asportato, questa è la parte inferiore invece, abbiamo l'ottica girata al contrario e questo è il bordo inferiore,

infatti si vede la salienza molto bene dei due elevatori,

si continua a staccare la mucosa fino ad arrivare sostanzialmente

a quello che sono i gavoccioli emorroidari, per intenderci, lo vedete?

Qui poi ci sarà la mucosa anale, per cui a questo punto,

vedete come si vedono tutti gli strati della mucosa

che diventano una sorta di piccola fisarmonica della muscolare, scusate.

Massimo secondo me

qui la differenza la fa

tra la paroscopia e il robot

qui la fa proprio la grande

per esempio io prima la facevo

tutta da sotto

naturalmente dando anche uno stretch

vedete questa è la visione

si si si vede bene

e devi

naturalmente fare una divulsione anale

devi mettere un divaricatore

invece a questo punto sezioniamo

solamente la mucosa

e una volta sezionata la mucosa come vedete

si passa dentro

perché siamo arrivati all'ano

quindi sezioniamo circonferenzialmente

solamente l'ano

senza fare stretching

sul

ma questo lo puoi fare solo se c'è la crisi robotica

in laparoscopia non ci arrivi

e se ne viene fuori tutto

in laparoscopia non arrivi

fino a sotto

per cui questa parte prima in laparoscopia

la facciamo transanale

io ho finito di annoiarti

Massimo stavi dicendo

Massimo posso fare un commento

perché ti ho lasciato parlare

sono Marino

dicevo i complimenti per l'intervento

che è stato pulito, perfetto

e anche didattico

e ancora i miei complimenti

per la

la lastomosi

per le due

orecchiette che ti rimangono

usando una sotturatrice grande

come una 31

No, uso una 33. In quel caso uso sempre una 33.

Ecco, quando poi usi una 33 è molto meglio, ma si fa anche con la 31.

E poi, dicevo io, dopo l'avvento faccio sempre una colonoscopia intraoperatoria.

Tu facevi col bubble test con l'idropneumatica, che è una cosa validissima.

in più la colonoscopia ti permette

di controllare se c'è qualche

vasellino che sanguina

lo puoi controllare o coagulare

se c'è una perdita

scusami se ti interrompo

ti rinforza il punto in cui c'è la perdita

sì, di fatti quella piattaforma

che vi ho fatto vedere che è appunto

il gel point ha la possibilità

non solo di mettere l'ottica e di fare

il verde o quello che

ma di mettere anche

mantenendo il pneumoretto

anche gli strumenti perché è la stessa

che si usa per la ttm e poi anche dare dei puntini lì dove a volte ci sono quei sgradevolissimi

sanguinamenti ma con la colonoscopia che io faccio da anni ti può permettere di salire anche non solo

per il tumore del retto ma per un tumore dove fai una resezione a 40-30 centimetri oppure anche

anche sul trasverso, così ti permette di fare sempre la prova idropneumatica

e apporre dei punti se necessari, dei moustatici.

Bene, comunque complimenti.

Massimo, innanzitutto complimenti perché soprattutto quella paziente

con la rettocolite ulcerosa è stata veramente una bella cosa.

Senti, però ti sei interrotto quando stavi parlando della pelvi della donna.

Ah ecco, quello di cui ci siamo accorti purtroppo è che nelle pazienti radiotrattate che fanno le resezioni ultra basse, ripeto, quello di cui ci siamo accorti è che a distanza di 4, 5, 7 anni fanno delle bruttissime fistole retto-vaginali, tardive.

Ne abbiamo avuto dai 4 anni ai 7 anni e sono naturalmente un bruttissimo colpo per la paziente, è difficilissimo anche da trattare perché hanno delle vagine con tutto un esito postattinico, perché paradossalmente il tratto di collo che noi portiamo giù per fare l'anastomosi o per fare il pultrugo, la coloano,

è stato comunque

non è stato sottoposto

all'irradiazione

perché sta fuori dal campo

invece quello che

probabilmente è all'origine

di questo è appunto

l'esito post-attinico vaginale

hai ragione

a me è capitato due volte

una a distanza di tre anni

una di due anni e un'altra a distanza di tre anni

spiegabile

No, se non con l'esito della radioterapia.

infatti per esempio ormai nel consenso diciamo a tutte le pazienti che hanno un ultra basso

che devono fare un intervento del genere che purtroppo si registra un alto tasso di fistole

tardive retto vaginali che poi verranno trattate quasi sempre in realtà finora sempre con la

colostomia e a questo proposito intervengo perché ti chieda te ma poi una volta perché io ce n'è

ancora una che c'è la colostomia appunto una di queste che apparentemente con la risonanza con

la retoscopia la fistola sembrerebbe che sia completamente chiusa io non li ho ricontrollate

più però adesso che mi dici così proveremo a riguardarle e io a questo punto perché io lo

lo sto rimandando ormai poi tra l'altro

ma sarà il caso

di ricanalizzarla

io non rischierei

perché una fistola tardiva

almeno questo è quello che penso io

una fistola tardiva come quella

anche se tende a chiudersi

con l'esclusione

io non so quale possa essere

il motivo per non riformarsi

infatti questo è un

e andare anche a scollare

a cercare di fare una plastica

o altro

con una parete vaginale posteriore

così compromessa

e ormai

molto anelastica

poco atrofica

secondo me è anche un'esagerazione

il rischio

di insuccesso secondo me è molto alto

anche cercando di

porre di rimedi

io vi devo chiedere, vi saluto

perché sto ritornando in sala

abbiamo una brutta urgenza

e quindi vi voglio salutare

grazie innanzitutto a Massimo

ma a Giorgio Palazzini

il ringraziamento va a Giorgio

anche dai giovani che sono vicini a me

che hanno seguito in diretta

questo intervento

questi commenti

anche interventi di Massimo

e speriamo

ce ne siano altri

di questi collegamenti, Giorgio

che ne pensi?

allora intanto ringraziamo

la professoressa perché come al solito

ha messo un pochino di pepe

specialmente all'inizio che eravamo

un po' tutti intitubanti

io onestamente neanche mi ricordavo

tutti i cognomi dei colleghi

che si sono stati qui

ad ascoltare il nostro amico Viola

per 90 minuti

perché un po' motivi familiari

tutti a casa

con 39 di febbre

tanto perché io ho detto andiamo tutti in campagna

per Pasqua o per carità

si rimane tutti a Roma perché

prendiamo tutti la febbre

e quindi dico rimango in istituto

così magari resto tranquillo

comunque grazie Angela

perché sei stata eccezionale

come sempre

se tutto va bene da qui fino al congresso

ce ne abbiamo altri 10 di webinar

ogni 15 giorni

ne faremo uno

tutti interessanti come sempre

il meno interessante

è chi li organizza che sono io

perché sono un pochino stanco

fondamentalmente

perché la tecnologia dà sempre problemi

avete visto per il viola che è scomparso

ho usato il pc senza

ricaricare la batteria

tutto può succedere

comunque ringrazio tutti

viola perché è stato eccezionale come sempre

perché ha mostrato la sua maestria

e dobbiamo fargli i complimenti

poi ringraziamo Fiori

perché io sto utilizzando ancora

la vecchia stanza che mi ha lasciato lui

in eredità

lo ringrazio

perché se no tutto lo spazio

non l'avrei avuto a disposizione

perché nella mia vecchia stanza riesco a fare tutto

cosa che se vado a casa

chi strilla, chi urla diventa praticamente impossibile

quindi un grazie a Fiori

doppio, triplo, quattro

come volete

dopodiché dobbiamo ringraziare Marino

perché si è prestato

bensì che anche lui stia in campagna

si è andato a comprare l'antenna

per essere con noi

per poter trasmettere direttamente da casa sua

E poi Fidanza che ha sfidato la Bora per poter essere presente perché mi dicono che tirava abbastanza forte, io vi posso garantire che ieri che stavo al Bambin Gesù c'era 60 km all'ora del vento, tanto è vero che uno dei componenti della mia famiglia l'influenza l'ha beccata lì sicuramente.

E quindi speriamo di vederci presto, io non so, Fabrizio penso che fra un paio di giorni tutto sarà messo online su Laparoscopic TV, avete visto che Laparoscopic.it che è il sito del congresso si è rinnovato, c'è un portale nuovo, una faccia nuova, molto più performante, speriamo che le persone, i colleghi continuino a seguirci,

l'iscrizione al congresso

vanno un po' fiacche

siamo ancora fermi sui 500

però insomma piano piano

arriveremo a riempire l'aula

spero anche che stanno

gli sponsor si nascondono

come loro costume

ma speriamo che ci diano una mano

come sempre

e grazie ancora

per tutto quello che avete fatto

per noi in questi anni

anche perché stiamo andando

verso il quarantunesimo

quindi dobbiamo spegnarci

sempre di più

grazie

spero di rivedervi presto

grazie di nuovo

grazie a tutti

buona sera

grazie a voi

e grazie a tutti quelli che si sono collegati

che fino adesso erano in 145

fissi

ma abbiamo raggiunto il picco del 238

grazie di nuovo

grazie a tutti