C. PATELLI Qualità e Rischio clinico quale connubio?

Intanto mi presento, buongiorno a tutti, mi chiamo Chiara Patelli, sono un'infiltrata perché io sono un medico, sono un chirurgo, sono uno di quelli che dovrebbero stare di là.

Però ho ricevuto questo graditissimo invito dalla dottoressa Caputo, presidente dell'AICO, siccome spesso io partecipo alle riunioni e ai convegni dell'AICO,

Ecco mi sembrava doveroso anche con molto affetto partecipare tramite voi anche perché sapete benissimo che la sala operatoria e i chirurghi da soli non potrebbero fare nulla senza gli infermieri, è sempre un lavoro di gruppo, un lavoro di equip.

Sono chirurgo e lavoro a San Gerardo a Monza come risk manager, in regione Lombardia per chi non lo sapesse dal primo gennaio 2006 è obbligatoria la figura di risk manager, quello che si occupa dei rischi, degli errori, degli eventi avversi, degli eventi sentinella, sono cose che ormai voi conoscete bene, io posso andare avanti a parlare se però mi fate partire la diapositiva meglio.

Il titolo di questa relazione è qualità e rischio quale connubio, bella domanda, io quando ho visto questo titolo che mi è stato dato sono caduta dalla sedia, che cavolo di domanda è?

Cioè quale connubio? Sarebbe come prendere una medaglia e dire che connubio c'è tra testa e croce, che connubio c'è tra il giorno e la notte, non c'è nessun connubio, sono esattamente gli aspetti di uno stesso problema.

Per cui non per niente la sicurezza del paziente fa parte di quelle che sono le dimensioni della qualità, declinata poi come patient safety ci dice qualcosa del genere.

Guardate un attimo questa definizione perché è importante. La patient safety è una dimensione della qualità dell'assistenza sanitaria che garantisce attraverso l'identificazione, l'analisi e la gestione dei rischi, quindi i rischi vanno identificati, analizzati e quindi gestiti dall'inizio e degli incidenti possibili per i pazienti,

la progettazione e l'implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti, che minimizzano, non dice che azzerano, voi non troverete mai da nessuna parte un qualcosa o un qualcuno che sia una procedura, che sia un metodo, che sia un insegnamento, una formazione che azzeri il rischio.

Il rischio per definizione non è mai zero ma bisogna cercare di minimizzarlo analizzandolo precedentemente per fare in modo che i danni ai pazienti siano di meno e di meno le conseguenze e quindi questa analisi e questa gestione dei rischi è proprio il lavoro che fa il risk manager per arrivare alla sicurezza dei pazienti.

ricordiamoci che la sicurezza dei pazienti vuol dire anche sicurezza degli operatori

perché è ben difficile che un operatore se non lavora in sicurezza possa dare poi sicurezza ai suoi pazienti

ritroviamo questo connubio di cui stiamo parlando tra qualità e rischio proprio in quella che è definita clinical governance

se voi lo immaginate come uno sgabello a tre piedi se ne manca uno è chiaro che lo sgabello cadrà

per cui l'efficienza, l'efficacia, la sicurezza, il rischio economico, la qualità e il rischio devono sempre essere tutti insieme per garantire quella che è la clinical governance, il miglioramento del nostro lavoro.

Guardiamolo poi in questo modo, se noi mettiamo il risk management, quindi la sicurezza e l'efficacia, il quantity management in questo stesso grafico, la relazione tra qualità e rischio salta proprio all'occhio, noi dobbiamo sempre cercare di stare là in alto in quella che è la best practice, quindi cercare di lavorare con un'alta qualità e un basso rischio per evitare di trovarci in quella che al giorno d'oggi è su tutti i giornali,

quando si parla ahimè di noi, la malpractice che vuol dire lavorare con un alto rischio ma con una bassa qualità, per cui come avete visto sono due elementi assolutamente inscindibili tra di loro, lavorare in sicurezza vuol dire lavorare comunque con un'alta qualità.

Se poi andassimo avanti sarebbe anche meglio, scusate, la qualità di questo sistema lascia un po' a desiderare, il rischio di rimanere qua a guardare me fino a stasera anche.

E' così bella l'immagine che...

di questo genere.

Sarebbero grossi uomini armati.

Cos'è?

Cos'è?

È l'adestesia.

Da ora in poi sarà tutta discesa.

Passale sempre i suoi pazienti di soppiatto.

Non spezzerebbe la mano a un violinista prima del concerto.

Prego, si rilassi.

Stavo solo cercando di dirle che dovrò rimuovere i suoi occhi completamente.

Lo so.

E dovrò rimpiazzarli con un paio d'uovo.

Lo so, ma voglio tenermi quelli vecchi.

Perché?

Perché è stata mia madre a fermeli.

A lei che importa, non hanno valore sul mercato secondario.

Sono soldi suoi come vuole.

Faceva un po' schifo, però l'anestesia è stata carina, come ha fatto l'anestesia.

Ecco, è chiaro che noi non arriveremo mai a una cosa di questo genere, era provocatoria.

Ci ha già pensato qualcuno a darci delle istruzioni.

Il Ministero della Salute ha emanato nell'ottobre 2009 il manuale per la sicurezza in sala operatoria,

che tutti conoscete, all'interno dei quali c'è una serie di raccomandazioni

e la checklist è quella che utilizziamo in sala operatoria. Questo manuale prevede nell'ambito chirurgico che è uno di quelli assolutamente più a rischio una serie di item di sicurezza proprio per evitare che succedano degli incidenti per gli operatori.

vi erano allegati dei video didattici su come si fa e sul come non si fa la ciclista e come non ci si comporta in sala operatoria, la cosa carina e ci metto molte virgolette intorno a questa parola carina è che spesso nei corsi di formazione quando il personale di sala operatoria, chirurghi, anestesisti, infermieri vedevano il filmato del come non si fa si mettevano a ridere dicendo toh guarda è proprio come succede da noi, tristissima realtà

E purtroppo benché sia dal 2009 che si cerca di promulgare questo manuale ancora adesso non siamo ad altissimi livelli ma bisogna comunque continuare ad andare avanti proprio per migliorare la sicurezza e la qualità del paziente.

Scopo di questa checklist era fare in modo di avere una lista di item da spuntare per non dimenticare un qualche cosa che poteva essere utile per evitare un danno al paziente e doveva essere utile per tutte le sale operatorie, per tutti gli interventi chirurgici.

non vi ripeto uno per uno gli item perché li conoscete, vi dico solo di guardare il numero 12, promuovere un'efficace comunicazione in sala operatoria

che è proprio quello di cui ha parlato molto bene la collega nella relazione precedente e addirittura la comunicazione, il rapporto, le relazioni, il modo di parlare, tutto il clima organizzativo di cui abbiamo sentito parlare fino adesso

viene proprio messo come uno degli obiettivi di qualità e di sicurezza nella sala operatoria.

Forse non tutti sanno che la checklist che noi utilizziamo adesso nasce in realtà da molto lontano dall'aeronautica militare.

Nel 1935 l'aviazione degli Stati Uniti aveva contattato la Boeing e la Douglas affinché fornissero degli aerei da guerra che potessero portare le bombe durante il secondo conflitto mondiale e la scelta era già praticamente caduta su questo model 299 della Boeing che era molto più veloce, consumava meno carburante e poteva portare 5 volte il numero di bombe rispetto ad altri.

Però non potevano propendere per loro direttamente, bisognava fare una sorta di gara, tipo una gara d'appalto. Per cui fecero decollare questo Boeing 299 guidato dal maggiore ployer Peter Hill che era uno dei più esperti, uno dei piloti più in gamba, dei più famosi di tutti per fare questo show, questa presentazione.

l'aereo decollò, dopo poco andò in stallo e cadde sul terreno. Esaminarono la scatola nera, la strumentazione, non c'era stato nessun danno ai macchinari, l'aereo era in perfette condizioni, il pilota era uno dei migliori, ci si chiese, si fecero numerose indagini per capire cos'era successo e la stampa riportò quello che vedete lì,

Too much airplane for one man to fly, cioè l'aereo era troppo grosso, troppo complicato affinché un solo uomo per quanto esperto, bravo in gamba lo potesse pilotare, c'erano quattro motori, lui l'aveva sempre guidato su due, c'era una serie di innovazioni tecnologiche ed era stato lui che aveva dimenticato di fare un qualcosa che aveva fatto precipitare l'aereo.

E' chiaro che a questo punto la Boeing rischiò la bancarotta perché gli aerei non vennero più venduti, successivamente si lavorò su questi aerei in maniera che vennero risistemati e inventarono una cosa molto semplice, una checklist, un elenco di cose che il pilota doveva fare e doveva seguire per evitare di dimenticarsi di fare qualche cosa.

In questo modo gli aerei vennero rimessi in circolo, ne comprarono molti e furono proprio quelli che favorirono gli americani nel secondo conflitto mondiale, una banale lista di cose da fare.

Per arrivare al nostro sistema questo giovane anestesista dottor Pronovost disse vabbè se l'hanno fatto loro lo possiamo fare anche noi e provò ad applicarlo su un qualche cosa che poteva essere utile nel suo lavoro.

In questo caso si rivolse alle infezioni associate al posizionamento del catetere benoso centrale. Lui pensò se noi facciamo un elenco di cose che vanno fatte, le spuntiamo man mano che le facciamo, check, check, check, check, non rischiamo di dimenticarci, quindi facciamo un elenco di 5 cose, lavarsi le mani col sapone, pulire la pelle del paziente con l'antisettico, disporre i teristeri, indossare la maschera, la cuffia,

ma sembrano cose banali che tutti fanno regolarmente ma può succedere che stai facendo un'altra cosa, ti chiamano, suona il cellulare, il paziente ha dolore, succede qualcosa per cui tu te lo dimentichi, il fatto di farlo è come quando tu dimentichi il lievito nella torta perché nel frattempo hai fatto qualcos'altro.

Check, check, check, check e si vide che con un'osservazione dei medici per un mese i medici saltavano almeno una delle cinque fasi nel 33% dei pazienti. Quindi facendo un ragionamento causa-effetto, cioè se dimenticare una fase poteva portare all'infezione, era chiaro che seguendo una scaletta e controllando tutto si poteva evitarle.

Fece una cosa che in Italia io sfido chiunque a fare, sarà difficile, convince la direzione dell'ospedale ad autorizzare gli infermieri a fermare i medici che non rispettavano gli step della checklist. Il risultato quale fu dopo un anno? Dopo un anno le infezioni associate al cateterismo centrale scesero a zero con un banale foglio di carta con una check.

Si disse a quel punto che la medicina moderna era entrata nella fase B17, B17 erano gli aerei, quelli nuovi dopo che era stata messa la CEC e addirittura Tulgavande su New Yorker scrisse

The checklist, if something so simple can transform intensive care, what else can it do? Che vuol dire la checklist, se qualcosa di così semplice può trasformare una terapia intensiva, che cos'altro può fare? Se un banale pezzo di carta può fare una cosa del genere, che cos'altro può fare?

E da lì venne l'idea proprio a Gavande insieme all'OMS di creare quella che è la checklist che noi conosciamo in sala operatoria.

È tutto chiaro? Questo è per le ragazze, scusate.

Adesso vi faccio vedere un secondo video.

No, c'è il video?

Vabbè, aspetta, fermi.

Il secondo video parla di una sala operatoria molto particolare, è la NASA, il decollo dell'Apollo 13.

Allora, traslate un attimo il vostro pensiero, voi immaginate che gli astronavi che vengono imbragati siano il paziente che viene messo sul letto operatorio, tutti gli ingegneri che stanno lavorando e tutto il personale che lavora nella sala operatoria, quello che vedete che si metterà il gilet è il chirurgo che si veste

e a un certo punto voi guardate bene, si alza in piedi, si gira e va, ci sono dei raccoglitori e prende dei fogli di carta, la checklist, si siede e parte la checklist.

Voi guardate se non è una cosa che dà un'emozione pazzesca perché proprio si vede come tutti si rendono conto che stanno mettendo in atto qualcosa che serve alla sicurezza degli astronauti,

uguale serve alla sicurezza del paziente.

Il video, grazie.

Per me è go, volo.

Controllo lancio qui Houston, siamo pronti per il lancio.

Ricevuto Houston.

È bellissimo, dice un sacco.

In sala operatoria non è esattamente così, diciamo che te la tirano un po' dietro la checklist.

Comunque, ecco, dicevamo, Atul Gavande che aveva scritto questo articolo, è questo medico di origine indiana che lavora a Boston

e che è proprio stato l'ideatore, nonché il sostenitore, scusate, di questa checklist.

In una serie di articoli, un altro famoso è il 2009, questo in cui vedete proprio la sua firma, autore di una serie di libri molto famosi, l'ultimo uscito in italiano l'anno scorso è proprio Checklist, è tutto un libro sulla Checklist che vi consiglio perché è veramente molto molto bello.

Le checklist diffuse poi in tutto il mondo, qua la vediamo in inglese la prima edizione, la vediamo in russo, la vediamo in cinese, la vediamo in spagnolo, la vediamo in arabo, attenzione va fatta al contrario, ricordatevi di farla dalla parte opposta.

Questo per dimostrare come è stata diffusa assolutamente in tutto il mondo. E questa è la nostra, quella che il Ministero ha allegato al manuale della sicurezza della sala operatoria e che poi ha diffuso nelle varie aziende in Italia.

Vediamo adesso come uno dei fattori importanti che abbiamo visto nelle raccomandazioni era proprio la comunicazione, per cui volevo focalizzare un po' l'attenzione su questo, ne ha parlato la collega, questo mi facilita il lavoro,

chi dice proprio promuovere un'efficace comunicazione in sala operatoria perché è evidente che molti errori e molti fallimenti nascono proprio dalla cattiva comunicazione che possono portare a omissioni di informazione, errate interpretazioni, una serie di conflitti intercorrenti tra l'equipe.

Quindi è importantissimo che si arrivi a questo. Però attenzione, se anche si fa tutto e si fa tutto bene, può succedere che l'evento avverso succeda. Abbiamo fatto una perfetta checklist, siamo organizzatissimi, l'intervento sta andando bene, tutto perfetto, ma può succedere qualche cosa.

Purtroppo l'evento inatteso va gestito e in questo caso il rischio qual è? La confusione, il caos, che ognuno per la sua professionalità dica una cosa ne dica un'altra, in quel caso ci deve essere quello che è chiamato il team leader che non è detto che per forza sia il più bravo di tutti ma quello che in quel momento deve prendere in mano e gestire la situazione.

Lo vediamo adesso in questo pezzettino di Apollo 13, l'Apollo era decollata, è stata bombardata da dei meteoriti per cui non può più allunare, deve tornare indietro. Però le attrezzature che avevano, l'EM che loro avevano era fatto per atterrare sulla Luna, per fare un terminato percorso e non per tornare indietro. Il panico, tutti cercano di capire che cosa fare e vediamo loro come lavorano.

Dunque, voglio che vi scordiate tutti quanti il piano di volo.

A questo momento in avanti improvvisiamo una nuova missione.

Accidenti, mi dispiace.

Chiamami qualcuno che lo sistemi.

Come li riportiamo a casa?

Loro sono qui.

Li facciamo invertire la rotta e li riportiamo indietro?

La cosa migliore è che non sono d'accordo.

No, no, no, signore.

Li mettiamo su una traiettoria di rientro libera.

Esatto.

È l'alternativa con meno problemi per la sicurezza.

Ha ragione, Jerry.

Usiamo la gravità della luna per farli rientrare.

No, il M non mantiene in vita tre persone per così tanto tempo.

Ce la fa appena per due.

Secondo me, dobbiamo annullare la missione,

far diatro front e riportare subito i ragazzi a casa.

Recuperiamoli subito, è l'unica cosa.

Un momento, non sappiamo nemmeno se il motore dell'Odyssey funziona,

se si sono verificati danni gravi all'astronauta.

Così esplodono e addio.

Non è questo il problema, quasi tratti di tempo, non si fa capire.

Ma i ragazzi possono sentire, io non ho nessuna intenzione a rindurare la missione.

Ok, silenzio, silenzio tutti per piacere, vediamo di stare calmi.

Il solo motore con sufficiente potenza per l'annullamento della missione

può essere rimasto danneggiato in un'esplosione, quindi consideriamolo andato. Se lo accendiamo

può saltare tutto quanto. È troppo rischioso e non possiamo correre rischi. L'unica cosa

per cui serve il modulo di comando è il rientro, quindi ci serve solo il LEM, il che vuol dire

traiettoria di ritorno libero. Una volta che avranno fatto il giro della Luna, accendiamo

il motore del LEM fino ad acquistare un po' di velocità e li riportiamo a casa di corsa.

Jean, io mi chiedevo cosa ne pensano quelli della Grumman. Non possiamo dare nessuna garanzia.

Noi abbiamo progettato il lemme per scendere sulla luna

Non per accendere il motore per correggere la rotta

Beh, sfortunatamente non scendiamo sulla luna, giusto?

Non mi interessa perché cosa sia stato progettato

Mi interessa che cosa può fare

Quindi mettiamoci al lavoro e facciamo un piano, d'accordo?

Avete sentito? A un certo punto dice

È troppo rischioso, non possiamo correre rischi

Però ha fermato tutti

Questi erano tutti ingegneri, tutta gente professionista

Tutta gente che sapeva il suo lavoro

Ognuno per la sua competenza

E bisogna comunque che si crei quello che è un gruppo

fare un lavoro di gruppo in cui ogni elemento dà la sua professionalità, le sue capacità ma alla fine deve far lavorare tutto il team perché se qualcuna delle informazioni o delle conoscenze che non le dà agli altri o crea degli errori o fa qualche cosa mette in discussione il lavoro di tutti quanti.

Quindi il lavoro dell'individuo e del team devono sempre essere all'unisono per ognuno per i propri ruoli e le proprie competenze per arrivare a gestire quelli che possono essere sempre i rischi.

Ricordiamoci una cosa, la comunicazione è a due vie, se io dico una cosa devo accertarmi che l'altro a cui l'ho detta l'abbia capita, soprattutto quando si tratta in una situazione di emergenza, se io dico fammi il farmaco tale o prendi la cosa tale, quell'altro può non aver sentito, può non aver recepito, può aver capito qualcosa di diverso, è un po' con i figli però loro fanno apposta a non capire mai niente.

E' importante avere un ritorno, come i piloti nel cockpit, in cabina di pilotaggio, oltre a fare la check, uno dice una cosa e quell'altro gli ripete. Il read back è importantissimo avere il ritorno delle informazioni che questi devono dare, quindi il lavoro di gruppo è anche su questo.

Il video 3 era al terra adesso, vi lascio con questa frase che è una tratta del libro di Maestri Wainan, un libro taoista del 139 avanti Cristo che dice tutti cercano di prepararsi a risolvere i problemi ma nessuno sa come prepararsi a non far sorgere i problemi, è più facile impedire i problemi di sorgere che risolverli ma è difficile parlare di una simile arte.

In soldoni è meglio prevenire che reprimere, per cui è meglio lavorare cercando di utilizzare le procedure, gli strumenti, le checklist, il manuale, tutto quello che volete, è chiaro che se i problemi poi insorgono dobbiamo essere pronti ad affrontarli e la gestione del rischio è proprio questo,

Quello che abbiamo detto all'inizio, analizzare i rischi, cercare di gestirli, una volta che succede l'errore poi affrontarli, condividendo con tutti quanti per quanto possono essere responsabili del loro lavoro, seguendo un'alta qualità e un basso rischio.

Per cui la domanda iniziale era qualità e rischio, quale connubio? A voi la risposta. Grazie a tutti.

Grazie a lei dottoressa, se mi posso permettere una olistica relazione, forse se mi posso intromettere io rivolgendomi alla dottoressa Patelli riguardo alla sicurezza di sala operatoria e alla gestione del team lavoro,

lavoro in linea a quanto dice Maria, quella almeno per attivare un intervento ci siano

almeno due infermieri sia da essere superato, abbattuto e in ordine alla stessa sicurezza

è incompatibile. Il risultato della qualità è eccelsa, è best con il numero degli operatori

vista la alta tecnologia che ci impegna ormai nell'attività quotidiana.