SIPAD l'appendicite acuta

Allora, buonasera a tutti. Mi dispiace molto che questa sia la modalità nella quale dobbiamo vederci e non possiamo stringerci le mani, però, d'altra parte, questo è il momento.

voglio ringraziare tutti

soprattutto mi corre l'obbligo di ringraziare

Giorgio Palazzini che da qualche

anno ci ha regalato

uno spazio nel suo importantissimo

congresso

e quindi credo che

vada alla nostra riconoscenza

grazie

a tutti i partecipanti

moderatori, relatori

Caffiero

un'altra cosa che vorrei

sottolineare è

mi piace fare è fare le

congratulazioni a Mario Testini

per

la vicepresidenza della SIC

è una cosa molto

molto importante

che dà

che dà lusso anche

alla nostra società

e non vorrei

togliere altro tempo

perché siamo già in

lieve ritardo. L'argomento

che dobbiamo trattare

è un argomento che sembra semplice

sembra banale in realtà non lo è del tutto per un paio di motivi il primo che sono intervento

diciamo che dice che via cioè la patologia appendicite acuta è un intervento un argomento

è una patologia molto frequente che viene trattata praticamente in tutti gli ospedali

quindi tutti dovrebbero avere una conoscenza una conoscenza specifica per questo su questo

argomento la seconda ragione perché ancora ci sono delle criticità che riguardano sia la

diagnostica preoperatoria sia alcuni punti alcuni diciamo piccoli spot per quanto riguarda il

trattamento non ultimo il fatto che a volte ci si deve trovare di fronte ci si trova di fronte

a patologie che non sono l'appendicite acuta e che dovrebbero essere gestite anche assieme

ad altri specialisti, per esempio il ginecologo. Io mi fermerei qui, darei la parola ai due

moderatori, Carlo e Mario, che gestiranno in maniera assolutamente eccezionale questa

sessione. Grazie a tutti di essere intervenuti intanto. Vai Mario, vai. Tu sei vicepresidente,

sei presidente dal 5 dicembre, quindi devi parlare per forza prima tu. Quando avrete finito di, non

vorrei usare un termine poco consono, ma diciamo di prendermi in conto, possiamo stare a questo

simposio. È ovvio che io devo in primis ringraziare, unendomi a Giorgio Palazzini, unendomi a Marco

Corrigamonti per questo spazio che

annualmente ci dà nel suo congresso

che quest'anno purtroppo

ha come in tutti gli altri congressi

questa formula, anzi io noto

ancora una speranza di

prendermi la piazza di Trento

ma speriamo che questo sia

possibile prossimamente

e poi

un mio affettuoso saluto

al presidente

al presidente in carica

e a Ferdinando Caffiero che insieme

a Carlo

di aver stato l'anima

di questa società e a tutti gli amici

presenti in questo momento

di collegamento e coinvolti direttamente

nel senso. Bene, a questo punto

io se Carlo è d'accordo

ci alternerei le

presentazioni. Assolutamente

vai Mario, tranquillo

però consentirei forse

di spegnere gli audio a quelli che non devono

parlare perché spesso ci sono

interferenze se no

basta cliccare sul microfono

che vedete verde e diventa rosso

se volete ve lo stacco io

ci arriviamo

io ho

chiaramente condivido

con due giovani

promettenti

chirurghi

condivido la videocamera

quindi durante le relazioni

della dottoressa Ilaria Sgaramella

e del dottore Alessandro Pasculli

vedrete sicuramente

in modo più piacevole la loro faccia e non la mia. Quindi se siete tutti d'accordo darei via alla presentazione del simposio con la prima relazione che è trattenuta dalla dottoressa Ilaria Sgaramella,

che è una PhD in corso e che frequenta da me, che spero tra breve, diciamo sia tra brevissimo, sia anche non solo PhD ma sia anche altro, e lei ci parlerà di quello che è un po' l'inquadramento di questa patologia.

Due parole proprio su questa patologia. Io fino a quando facevo tantissime urgenze, adesso ne faccio, ma ne faccio molte meno perché ho uno staff, i tanti chirurghi sono più bravi di me, quindi è difficile che mi chiamino durante l'urgenza.

Però, quando chiamavo, non chiedevo che avesse un paziente, chiedevo il grasso e il magro, questo per dirvi uno degli aspetti dell'appendicite acuta, cioè un'appendicite acuta in un paziente grasso, per chi sa operare, premessa di strutturica maggiore, spesso è più difficile di un maluterocepro-pantesectomia in un magro.

Quindi non è assolutamente, come diceva il nostro presidente, una patologia da sottovalutare e a volte può essere foriera di complicazioni anche virali. Quindi invito Ilaria Sgaramella a parlarci dell'inquadramento nosologia e epidemiologia della fendicite acuta. Grazie.

Buongiorno a tutti. Chiedo soltanto un attimo a Ileana di aiutarmi per cambiare il nome.

come condividi lo schermo ok hai un menu file nome indirizzo email altrimenti può proiettare

dottoressa aspetta cioè posso caricare direttamente le slide la vediamo la vediamo sì sì voi non

vedete la lo schermo giusto le slide noi vediamo le sue slide le può mandare in esecuzione e

procedere con la relazione perfetto ok ringrazio gli organizzatori presidente i moderatori per

il gradito invito proverò a fornirgli un inquadramento nociologico sull'epidemiologia

sulla tecnologia della patologia oggetto della nostra discussione pomeridiana sulla

pellicita condivido in pieno quanto detto da i nostri maestri sulla sul fatto che la

L'appendicità acuta non sia assolutamente una patologia da sottovalutare, questa relazione mi ha dato ulteriormente modo di approfondire l'argomento.

Rappresenta sicuramente una delle urgenze chirurgiche più frequentemente riscontrate a livello universale, la causa principale di accesso alle cure in pronto soccorso per dolore addominale, soprattutto dolore ai quadranti inferiori dell'addome.

Interessa 90-100 pazienti su 100.000 abitanti per anno nei paesi sviluppati e rappresenta ancora oggi l'urgenza chirurgica principale nelle donne durante la gravidanza di tipo non ostetrico, non ginecologico e l'urgenza chirurgica principale durante l'età infantile.

A fronte di questo in realtà occorre dire che il picco principale di incidenza, nonostante quello che abbiamo appena detto, sia riscontrato intorno alla seconda o terza decada di vita e che la patologia risulti più rara nell'estremità, quindi in età infantile e nell'età adulta.

Comparando poi quella che è l'incidenza della patologia nelle donne durante la gravidanza e nelle donne in età fertile, si riscontra come in realtà durante la gravidanza non sia estremamente frequente e che il rischio si riduca ulteriormente intorno al terzo trimestre.

per il terzo trimestre. Alcuni studi dimostrano una lieve predominanza nel sesso maschile

e la tendenza geografica dimostra una maggiore incidenza della patologia nei paesi occidentali,

quindi nei paesi sviluppati con un tenore di vita più elevato, il 16% di rischio di sviluppare

Un quadro di appendicite in Sud Corea, un 9% in America, a fronte di un 1,8% in Africa e nei paesi in via di sviluppo.

Il tasso di perforazione varia tra il 16% e il 40% con un'alta frequenza che ricorre nei pazienti in età infantile o nei pazienti in età adulta.

ad avvalorare come in realtà è vero che la patologia sia più frequente nella seconda o terza decada di vita

ma quando si presenta nelle due estremità che dicevamo prima, quindi in età infantile oppure in età più adulta

si manifesta con un quadro, una corte sintomatologica talvolta più complessa rispetto alla normale frequenza.

La perforazione dell'appendice è un evento possibile nei casi più avanzati

che ovviamente aumenta sia l'indice di morbidità che l'indice di mortalità

comparata con un quadro non perforativo. La mortalità è relativamente bassa, si aggira

ovviamente intorno allo 0,1 nei casi di appendicite non complessa o non gangrenosa, sale allo

0,6% nei casi di appendicite gangrenosa fino ad arrivare ad un 5% nei casi di appendicite

perforata. Da quando è stata introdotta l'appendicettomia, sia essa di tipo open o di tipo laparoscopico,

ovviamente più recentemente rispetto all'inizio del Novecento, è diventata sicuramente uno degli interventi più frequentemente eseguiti in tutti i dipartimenti di urgenza,

con circa 300.000 appendicettomie effettuate ogni anno negli Stati Uniti.

È stato tra l'altro il primo intervento ad essere eseguito in chirurgia generale l'appendicettomia laparoscopica,

prima ancora della colicistectomia laparoscopica e attualmente le evidenze mostrano che l'appendicettomia laparoscopica

abbia una serie di vantaggi con outcome a lungo e a breve termine rispetto all'appendicettomia open

con una ridotta incidenza del rischio di sanguinamenti per i operatori, una ridotta incidenza di infezioni del sito chirurgico

e di ricovero post-operatorio, nonché di un rapido ritorno alle attività della vita quotidiana, a fronte tuttavia di un lieve aumento dei tempi per i operatori rispetto all'appendicettomia open.

Se parliamo di prevalenza in base all'etnia, in realtà siamo costretti a sottolineare come in casistiche americane e anglosassoni si evidenzia una netta prevalenza nei soggetti di razza caucasica,

mentre nelle etnie minori si presenti con un quadro talvolta più aggressivo, con una maggiore tendenza agli eventi perforativi.

E' inutile sottolineare come, essendo entrambi due sistemi caratterizzati da una sanità di tipo privato e non pubblico,

sicuramente questi risultati sono in qualche modo inficiati da una differenza di accesso alle cure tra le minoranze etniche e il resto della popolazione,

quindi vanno presi con una certa cautela. Vi è una predominanza stagionale soprattutto durante il periodo estivo

statisticamente correlata con un aumento dell'inquinamento ambientale, il che come causa effetto

potrebbe in realtà lasciar supporre ad una causa di tipo infettivo o a una importanza del sistema immunitario

nella patogenesi della patologia stessa. Possiamo pertanto sottolineare come è vero che sia una patologia

estremamente frequente, diciamo universalmente riconosciuta, ma è ancora vero che al giorno d'oggi

non vi sia una completa comprensione dei meccanismi patogenetici e diciamo alcuni dubbi aperti ancora

sulla tipologia di trattamento ideale in determinati casi. Vi è un'ampia variabilità ancora di clinical scoring

scoring system che determinano quindi una variabilità in fattori predittivi della patologia

in fase preoperatoria. Universalmente riconosciuta, storicamente riconosciuta, l'ipotesi fatogenetica

di De La Foix del 1896 che vedeva nel primo modens della patologia dell'appendicità acuta

proprio l'ostruzione del lume dell'appendice. Ostruzione a cui poi fa seguito un aumento della

pressione addoluminale legata per l'appunto alla continuazione della secrezione della mucosa

dell'appendice e ad una distensione consensuale della parete dell'appendice. Questo corrisponde

dal punto di vista sintomatologico ad una fase ovviamente iniziale dell'appendice con

con una sintomatologia sfumata o meglio con un dolore viscerale difficilmente localizzabile

proprio perché vengono coinvolti afferenze nervose del sistema autonomico

che vengono condivise ovviamente con organi addominali che appartengono embriologicamente al mind boot

e quindi difficilmente localizzabile in ipocondrio destro.

Fu a seguito una sovraffrescita batterica incentivata anche dalla riduzione del deflusso venoso e dell'accusso arterioso, con lo scatenarsi di una risposta infiammatoria sistemica, un rilascio di citochine e una migrazione di leucociti nel sito dell'infiammazione.

La conseguente irritazione peritoneale favorisce dal punto di vista sintomatologico una più facile localizzazione del dolore che quindi appare localizzato in fossevia cadestra.

accompagnandosi tutto questo quadro sintoma tutto questo quadro diciamo questa patogenesi poi ad una

ulteriore riduzione della flusso arterioso ne consigue un insulto ischemico della parete

dell'appendice con una gangrena e una successiva perforazione nell'appendice stessa con la

possibilità di formazione di accessi peri appendicolari o di peritonitis cercoracea

Ovviamente ho riportato una slide riassuntiva con i quadri intraoperatori possibili fino a casi più estremi con la formazione di accessi per i appendicolari o per i tonichi, ma non era quello nello specifico il caso descritto.

Quest'ipotesi fisiopatogenetica è stata descritta per la prima volta nel 1896 da De La Foix, lo stesso anno sostenuta anche da Talamon, ma ha trovato una reale spiegazione soltanto nel 1937 con gli scritti di Wang Sin, il quale pubblicava nel 1939 su Annals of Surgery una ricerca nella quale misurava addirittura la pressione endoluminale con un trasduttore collegato all'esterno di pazienti

sottoposti ad appendicettomia per appendicità acuta concludendo come in questi pazienti si

avesse un aumento della pressione endoluminale. Alcuni recenti studi in realtà hanno un po' messo

in discussione questa teoria evidenziando come in pazienti con appendicità acute si riscontrasse

soltanto in un quarto dei casi un aumento della pressione endoluminale. L'appendicolita reputato

da sempre come il principale protagonista degli eventi scatenanti l'appendicite acuta era

riscontrato tra l'altro risultando nel 18 per cento dei pazienti con appendicite a fronte del

29 per cento dei casi in cui veniva riscontrato in assenza di un quadro infiammatorio quindi in

appendici rimosse per altro tipo di intervento in ecolettomia d'esse. Una recente crescente

Evidenze suggeriscono che l'evento perforativo non sia l'evento terminale di una cascata inevitabile di eventi, ma al contempo l'ostruzione luminale può essere sia a causa di un appendice, ma non è la regola.

Quindi l'evento dell'ostruzione come primo moment dello scatianarsi di un appendicite non è per l'appunto la regola ma talvolta ne costituirebbe piuttosto l'eccezione.

Mentre quindi mi documentavo per questa relazione mi sono imbattuta in una serie di teorie differenti che analizzano il ruolo di fattori genetici, di fattori ambientali sulla patogenesi dell'appendicite acuta andando ad approfondire quello che è il ruolo dell'appendice anche come reservoir microbico che interviene nel caso di necessità del fratto gastroenterico oppure addirittura come residuo embriologico di organi

linfoide. Una di queste teorie, quella che vede nella patogenesi dei fattori genetici un ruolo

centrale, analizzava l'incidenza all'interno del rischio incrementato di circa tre volte nelle

famiglie in cui vi era un'anamnesi positiva per appendicite acuta di sviluppare appendicite nel

corso della propria vita e addirittura studi su gemelli hanno attribuito al ruolo genetico i

e fattori genetico, circa il 30% del rischio di sviluppare un appendicite nel corso della

propria vita. Un'altra teoria che però riporto soprattutto come quadro aneddotico è quella

dell'appendicite neurogenica, che troverebbe spiegazione soprattutto nella popolazione

in età pediatrica, partendo proprio dalla concezione di un eccesso di proliferazione

di fibre nervose a carico dell'appendice e di un'iperespressione di neurofettivi.

Questa teoria spiegherebbe soprattutto nei bambini quello che è il rapido miglioramento del quadro sintomatologico dopo rimozioni di appendici che intraoperatoriamente non erano estremamente infiammate al punto da giustificare quella importante corte sintomatologica preoperatoria.

Ovviamente le evidenze a carico di questa teoria sono scarse e quindi la riporto soprattutto per completezza.

Come vi dicevo anche il ruolo microbico è stato sottolineato in altri studi più recenti, i quali andavano proprio a valutare quella che è la popolazione batterica che si sviluppa all'interno dell'appendice in stati infiammatori, andando ad identificare come effettivamente si abbia un mix di popolazione aerobica e anaerobica, soprattutto dominata da schieriche con le bacteroides species.

Uno studio più recente però su una piccola corte di pazienti utilizzando il test di sequenziamento genetico in realtà hanno evidenziato come rispetto a quello che si ipotizzava inizialmente vi fosse una più alta corte di popolazioni batteriche superiore a circa 15 popolazioni batteriche.

Alcune di queste fossero strettamente connesse con il determinismo di una patogenesi più eclatante, tra cui se il Fusobacterium species sembrava correlato ad una maggiore gravità della patologia stessa, inclusi gli eventi perforativi.

Il ruolo del bilancio immunitario nell'appendice, quindi del ruolo dell'immunogenesi nell'appendice, viene sottolineato da alcuni studi sul morbo di Crohn e sulla rettocolite ulcerosa, in cui si sottolinea per l'appunto come l'appendicità acuta svolgerebbe un ruolo protettivo nei confronti della rettocolite ulcerosa e peggiorativo nei confronti del morbo di Crohn.

Tra l'altro l'appendicettomia sembrerebbe esporre al rischio di sviluppare una colite da costridium difficile nel corso della vita in pazienti sottoposti ad appendicettomia in età infantile.

Ovviamente questi spunti di riflessione sono da approfondire sia sul ruolo del bilancio del microbioma sia sul ruolo di questo organo in qualità di organo linfoide, sono sicuramente da approfondire con ulteriori studi ma per il momento ci permettono di avere uno sguardo più d'insieme di questa patologia che pensavamo semplice ma che in realtà semplice non appare affatto.

Parlando di epidemiologia non potevo non fare riferimento a quello che è il ruolo di questa

pandemia nel modificare sia l'accesso alle cure di pazienti con appendicite acute sia nel modificare

la tipologia di management diagnostico e terapeutico di questi pazienti. È chiaro che il

rapido diffondersi della pandemia e la valenza soprattutto mediatica nella società di questa

Questa patologia ha generato un'ansia sociale soprattutto nei confronti degli operatori sanitari che vengono visti al giorno d'oggi come vettori di una possibile infezione.

Tutto questo ha portato ad una progressiva riduzione di accessi in regime d'urgenza dei pazienti con appendicità acute ma non soltanto della patologia dell'appendice, delle urgenze in assoluto.

In particolare nell'appendice però si è riscontrato un trend da parte di pazienti con una sintomatologia sfumata a prediligere un trattamento domiciliare, quindi a prediligere un trattamento di tipo conservativo a domicilio, mentre giungevano e giungono ancora oggi alla nostra osservazione soprattutto pazienti con patologie in stato più avanzato, quindi pazienti con una patologia di tipo perforativo oppure con una peritonite con accessi localizzati,

che ovviamente non beneficiano di un trattamento domiciliare.

Dalla promulgazione nel marzo del 2020 delle linee guida sul management chirurgico dell'urgenza e dell'emergenza

sostenute da alcune delle principali società scientifiche di chirurgia

e ovviamente si è modificato anche l'approccio terapeutico alla chirurgia d'urgenza in genere.

In queste linee guida veniva per l'appunto avvalorato o sottolineato l'importanza di un approccio di tipo conservativo alle patologie d'urgenza ove possibile e ove non possibile un ritorno al prediligere l'approccio di tipo laparotomico piuttosto che laparoscopico al fine di evitare potenziali rischi legati alla riosolizzazione della laparoscopia.

Mi riporto a conclusione un editoriale pubblicato di recente sul British Journal of Surgery che fa un passo indietro rispetto alle raccomandazioni iniziali, invitando la popolazione scientifica ad avere un atteggiamento di tipo interventistico qualora il paziente in tempo pre-covid avrebbe normalmente beneficiato di un approccio di tipo invasivo, quindi di tipo chirurgico.

e riservare a casi estremamente selezionati un approccio di tipo conservativo.

Questo permetterebbe infatti di evitare quelle che sono le complicanze legate al fallimento di un approccio conservativo

riservando ovviamente alla chirurgia open l'approccio chirurgico d'elezione per questa patologia

dimostrando come essa possa garantire degli outcome a breve tempo per il momento eccellenti

in grado di risolvere il quadro clinico

in questione come questo poi possa come

il covid possa inficiare sulle aptam a

lungo termine della patologia della

condicità acuta ma in genere di tutta

l'urgenza chirurgica in realtà lo

scopriremo soltanto nei prossimi mesi

ci auspichiamo al termine di questa

pandemia globale e sperando che questa

questi risultati possano arrivare quanto

prima e che possa concludersi quanto

prima ringrazio per l'attenzione

molto bene Ilaria

Mario perché penso che tu debba cambiare

postazione se no intervengo io

hai fatto

una disamina estremamente approfondita

e molto molto molto precisa

complimenti veramente anche quest'ultimo

cenno a covid

è assolutamente attuale

volevo chiedere

al presidente e anche a Mario

noi avevamo stabilito di fare le domande

subito dopo ogni relazione

allora

Allora vogliamo fare così oppure vogliamo aspettare se le domande arrivano a Eliana e poi le poniamo ai relatori in modo che tutto l'audience, se c'è qualcuno che ci sta ascoltando, perché ovviamente noi non sappiamo chi ci sta ascoltando, possa fare domande dopo?

Al momento non sono molti quelli che stanno ascoltando, quindi si potrebbe anche pensare di fare tutte le relazioni e aspettare anche che Eliana raccolga le eventuali domande e farle alla fine per ogni singolo relatore.

Va bene, va bene. Allora, se stiamo tutti d'accordo io passerei alla seconda relazione, quella di Michele Zuolo, che ci parlerà della diagnostica e diagnosi differenziale. Come ha detto la sgaramella, diciamo specialmente nella donna e specialmente ovviamente in età fertile c'è questa possibilità di crossover della diagnosi, per cui Michele ti prego di presentare la tua relazione.

Eccoci qua, mi sentite? Pronto?

Sì, sì, ci sentiamo bene, parla, parla.

Sì, bene.

Allora, intanto, buon pomeriggio a tutti e grazie per questo grandissimo invito,

seppur in questa, diciamo così, forma non convenzionale, ma divenuto ormai convenzionale,

visti i tempi attuali.

Allora, a me è stata assegnata la relazione relativa alla diagnostica e alla diagnosi differenziale

e diciamo che anche un po' provocatoriamente per fare subito il punto di quello di cui andremo poi a parlare

volevo partire da quelle che potrebbero essere le conclusioni di questo argomento

ovvero sia che ancora oggi la diagnosi di appendicite acuta è una diagnosi difficile

che la storia clinica e l'esame obiettivo rappresentano i criteri principali per indirizzare la diagnosi

che gli scordi agnostici e l'ecografia da soli non garantiscono una diagnosi di certezza

e che nei casi selezionati l'attacco con il metodo di contrasto rappresenta l'indagine radiologica di scelta per la diagnosi di appendicite a butta

e che infine nei casi dubbi la laparoscopia è comunque raccomandata per confermare ed esprimere la diagnosi di appendicite a butta ed eventualmente trattare la patologia.

cerchiamo però di circostanziare ed a valorare queste conclusioni

andando a vedere che cosa si dice in merito

ovviamente in letteratura sull'argomento c'è di tutto e di più

ho cercato però di limitare la mia ricerca con questi criteri

al fine di avere delle indicazioni aggiornate e sostanziate

ho cercato di muovermi su tre livelli differenti

in base a quello che la letteratura propone

valutando in prima battuta la storia clinica e l'esame obiettivo, in secondo luogo gli scordi agnostici e infine la diagnosi strumentale.

Partiamo dunque dalla storia clinica e dell'esame obiettivo e vi propongo quello che è l'ultimo lavoro importante pubblicato sull'argomento,

ovvero le Jerusalem Guideline Update del 2020, che esordiscono in questo modo.

La diagnosi clinica di appendicità acuta è ancora una sfida difficile, una sfida challenging ed è costituita sostanzialmente da una sintesi di linee clinici, laboratoristici e radiologici.

Proprio sulla scorta di questa affermazione il primo statement, cioè il primo assunto di queste linee guida è che proprio perché il valore delle singole variabili cliniche per determinare la possibilità o la probabilità di appendicità acuta di per sé è basso, bisogna utilizzare un approccio tailored, quindi un approccio sartorializzato, individualizzato sul paziente,

che dipende sostanzialmente dalla probabilità della malattia, dall'età del paziente e dal sesso.

Dall'ultimo lavoro pubblicato passiamo invece a quello che è il primo lavoro pubblicato sull'argomento,

facciamo un salto indietro di circa 130 anni, questo è il lavoro originale di McFarney pubblicato su Analova Serage nel 1891

in cui per la prima volta viene trattata in maniera sistematica la penicillio.

acuta. In questo lavoro

diciamo McBarney descrive

per la prima volta il segno

semiologico che lo ha reso celebre

e riporta in maniera molto circostanziata

quella che è la tipica presentazione

del paziente con appendicità acuta

lo descrive in maniera molto discorsiva

parlando in prima persona

in tempo i lavori si scrivevano in questo modo

proprio in relazione a quello che lui aveva osservato

vedendo tanti pazienti

quindi un dolore che all'inizio è

diffuso un po' tutto l'addome

in qualche caso si localizza

sull'epigastrio, qualche volta alla regione umbilicale, poi passa in ossidia cadestra

e quando questo succede sostanzialmente la diagnosi è fatta.

In realtà il classico quadro clinico che McBarney descrive non è poi così frequente.

Addirittura questa systematic review del 2017 riporta che la clinica e gli esami di laboratorio

possono essere negativi o non tipici fino al 55% dei casi.

con una percentuale molto elevata di mancate diagnosi o di diagnosi errate che varia tra il 20 e il 40% dei casi.

Ora, proprio perché la diagnosi clinica non è immediata e non è semplice, sono stati sviluppati nel tempo degli scordi agnostici,

che potrebbero essere il nostro secondo livello di diagnostica.

Questi scordi diagnostici sono stati sviluppati per migliorare la capacità di diagnosi

Il più studiato è anche il primo che è stato messo a punto che è l'Alvarado Score nel 1986

è sicuramente quello sul quale si è scritto di più

Una delle cose che l'Alvarado Score ci può aiutare a fare è quella di escludere una appendicite

come viene riportato anche in questo consensus del 2015

con un'elevata sensibilità e specificità, cosa che però vale soltanto nel momento in cui il punteggio complessivo sia un punteggio basso.

Allo stesso tempo però l'Alvarado score, come viene riportato nelle Jerusalem Guidelines, queste del 2016, non è in grado di confermarci invece la diagnosi di appendicite a vita.

Addirittura, nell'update del 2020, l'alvarado viene addirittura sconsigliato per confermare il sospetto clinico di appendicite.

I limiti diagnostici degli score sono diversi, oltre al fatto di essere poco fruibili nella comune pratica clinica, proprio in conseguenza della loro complessità, diventano quasi inutilizzabili quando si tratta degli altri due score che verrebbero proposti, che sono l'appendicitis inflammatory response score e l'adult appendicitis score, una marea di variabili, io non li commento se non limitandomi a dire questo.

A questo punto passiamo a quella che è la diagnosi strumentale, il nostro terzo livello di diagnostica, ovvero quello che si può venire in aiuto dalla radiologia.

Il merito della diagnosi strumentale è questa sistematica di glucometanalisi che va a valutare specificatamente l'utilità della ecografia nella diagnosi di appendicite acute.

Gli autori in questo caso concludono senza tanti tendenamenti o equivoci dicendo che l'eco non sembra avere un ruolo nel percorso diagnostico dell'appendice di acuta e che a causa della sua scarsa sensibilità e specificità non è superiore a quella che è la valutazione finita.

Quindi nel caso in cui abbiamo dei dubbi, sostanzialmente bisogna affidarci a delle indagini di secondo livello.

L'indagine di secondo livello che assolutamente è la TAC, che viene studiata selettivamente in questa POCRAIN del 2019, proprio in relazione agli antidependici di acuta, TAC che conferma la bontà di questa indagine, elevata sensibilità, elevata specificità, soprattutto se questa viene fatta con il mezzo di contrasto.

Ora, vorrei fare un brevissimo focus su due particolari tipologie di paziente,

che sono il paziente anziano e la donna in gravidanza.

Per quanto riguarda il paziente anziano, vi propongo queste linee guida molto recenti,

da pochissimo pubblicate, di queste quattro società congiunte,

tra gli autori, tra l'altro, c'è anche il professor Testini, di queste linee guida,

che parlano appunto della diagnosi del trattamento della pendicità tutta nell'anziano.

Quelle che sono le criticità del paziente anziano relativamente a questo tipo di diagnosi

è il fatto che spessissimo la presentazione clinica è frequentemente atipica

quindi non è il classico quadro di appendicite acuta che vediamo nel giovane

C'è un elevato rischio di presentazione del paziente con l'appendicite acuta già complicata

quindi con la percorazione o l'ascesso

E proprio anche in conseguenza di questo e delle condizioni del paziente che generalmente ha maggiori comorbidità del paziente giovane, l'intervento è gravato dalla maggiore mortalità e morbidità.

Come possiamo sintetizzare allora i take home messages di questa linea di guida? Possiamo dire

che nel paziente anziano con sospetta a penicillio acuta non bisogna fidarsi agli score diagnostici

né alla sola presentazione clinica e obiettività né agli indici di flopping, è invece raccomandato

nei casi pubblichi e comunque insomma quando c'è un sospetto di eseguire un attack con il

il metodo di contrasto. La donna in gravidanza con sospetta appendicite acuta apre un nuovo

fronte per quanto riguarda la diagnostica strumentale che è rappresentato dalla risonanza

magnetica. Questa è la consenso che già vi ho proposto prima, il tuo scrive appunto

viene codificato per la risonanza, viene utilizzata appunto nelle donne in gravidanza quando l'ecografia

non è diagnostica. Nel 2016, nel Usain Guideline, la risonanza magnetica è raccomandata nelle

le donne in gravidanza, se è disponibile, nel 2020 c'è un ulteriore update che ci dice sostanzialmente

che la risonanza magnetica va sicuramente bene, però qualora ci sia la condizione nella quale

il dubbio clinico c'è, se la risonanza magnetica non è conclusiva, non è diagnostica, bisogna comunque

proporre quella che è la paroscopia. Tutto questo per dire che nella diagnostica valutata nel suo

complesso con questi tre livelli che vi ho proposto, noi dobbiamo districarci tra una

serie numerosa di diagnosi differenziali che in primo luogo dobbiamo conoscere quindi dobbiamo

avere presente e in secondo luogo un po' alla volta dobbiamo scolpire per cercare di arrivare

a quella che è la diagnosi più probabile

o più verosimile

e quindi è la diagnosi corretta

allora a questo punto mi chiedo se

abbia ragione McBurney

che 130 anni fa diceva che dopo tutto

la diagnosi di appendicità acuta

non è poi così difficile

o se invece abbiano ragione

gli autori di tutte quelle che sono

le ultime linee di guida pubblicate

che esordiscono tutte dicendo che

la diagnosi è ancora oggi

challenging, cioè è una sfida

è qualcosa di difficile

Allora noi dobbiamo cercare un compromesso sostanzialmente perché dobbiamo calare quelle che sono le indicazioni che ci vengono dalle linee guida e dall'evidence based medicine su quella che è la comune realtà di tutti i giorni, che è fatta di pronti soccorsi a colla, di tante consulenze e quindi la necessità di districarci in quella che è la nostra attività quotidiana.

Allora, io vi ripropongo il primo statement che potremmo utilizzare come pio rosso per la narrazione di questa chiacchierata, appunto relativo all'approccio individualizzato del paziente, perché ogni volta che noi veniamo chiamati in pronto soccorso per valutare un paziente con il classico dolore infossica a cadestra o comunque con il sospetto di appendicità acuta, dobbiamo un attimino orientarci.

e quindi nel giovane maschio la storia clinica

e l'obiettività sono criteri sufficienti

per indirizzare la diagnosi

gli esami marci possono, qualora alterati

rapportare il sospetto diagnostico

ma se sono normali, questo sicuramente

rappresenta un criterio per escludere

la diagnosi, questo perché? Perché in questa

tipologia di paziente

con questo tipo di presentazione clinica

la diagnosi di appendicità putta

è la diagnosi più probabile

nella donna in età fertile

vale quello che abbiamo detto adesso

però in questo caso associare anche l'ecodome ed eventualmente una valutazione ginecologica non

tanto perché l'ecografia ci consente di fare diagnosi di appendicitis acuta ma perché ci

può aiutare a trovare altro che tutto quello che entra in diagnosi differenziale nella patologia

ginecologica. Nel paziente adulto anziano eseguire l'attacca col mezzo di contrasto perché perché in

questo tipo di paziente il rischio beneficio cioè sostanzialmente legato al rischio radiologico è un

un compromesso accettabile e perché

in questo tipo di paziente

possono aumentare quelle che sono le diagnosi

differenziate con le quali dobbiamo

confrontarci. A questo punto

visto che abbiamo parlato di realtà clinica

di tutti i giorni, concludo

rapidamente presentandovi

quattro casi chimici che abbiamo

trattato, tutti tra l'altro molto

recenti. Questo che vi

presento è l'ultimo

per quanto riguarda

la patente ottenessero che il paziente

è stato dimesso pochi giorni fa

È un giovane uomo di 32 anni che giunge in pronto soccorso inviato dal medico di base con sospetta appendicite acuta per questo dolore mesogastrico iniziato tre giorni prima. Si è localizzato successivamente il possiliac a destra, un po' di nausea, un episodio di vomito e un episodio di TRE. Il paziente è sempre a Tiretico.

Questo è quello che scrive chi va a vederlo in pronto soccorso, quindi riporto testualmente la consulenza, paziente che spontaneamente lamenta dolori postili a cadestra, addome dolorabili postili a cadestra, McBurney positivo, ecco il famoso McBurney, Bloomberg positivo e localizzato, niente bianchi, PCR 63, insomma non niente di chelamoroso, il collega del pronto soccorso fa comunque prima di chiamarci l'ecodome, l'ecodome è negativo.

Questo è quello che noi vediamo in sala operatoria, l'appendice aveva modesti segni di flogosi, quella che potrebbe essere definita un appendicito acuta catarrale, quello che invece era molto più evidente era la flogosi a carico del ceco, del corno ascendente con un coinvolgimento di tutto il peritoneo sia viscerale che paritale, quindi con estensione fino alla goccia paritocolica di destra.

magari dalla foto non si vede benissimo, però c'è un film sieroso proprio depositato in corrispondenza del ciclo ascendente

e ha un versamento in scavo retto fisicale, abbiamo fatto la venticectomia e il paziente è andato a casa.

Questa è una giovane donna di 3-6 anni con un dolore addominale elettivo, forse di H a destra,

compasso da poche ore, associato ad un episodio di volto, anche lei attirettica.

Questa è la valutazione clinica, addome dolorabili, fossili al cadastrico, gastro senza evidenti segni di peritonismo bianchi significativamente aumentati, PCR niente di che, palopografia addominale che non riporta assolutamente nulla di patologico, viene inviata comunque a fare la consulenza ginecologica, il collega conclude con non patologia ginecologica in atto.

In realtà il quadro intraoperatorio che ci troviamo è questo qua, una torsione ovarica destra attorno a questa massa ovarica non vista, l'appendice come vedete sullo sfondo è normale,

Qui ci siamo limitati alla derotazione dell'ovaio, che era ancora un segno di sofferenza ischemica. Abbiamo poi riferito la paziente a ginecologi di riferimento, è stato sottoposto nella lezione di intervento e sono stati esportati due teratomi, quello più grande di 13x8 cm.

Questa è una ragazza giovane di 14 anni, con un dolore in forseglie cadestre iniziato 48 ore prima

e un pochino di nausea. 37,3 di temperatura a casa, anche lei dolorante, incontro soccorso,

McFarland positivo, spiccati segni di pericolismo localizzato. Pianchi nella norma, PCR mossa ma

ma non clamorosamente alta, fa comunque l'ecodome negativa,

consulenza ginecologica, il collega depone con tonizia,

in forse gli accadestri, di non univoca interpretazione.

La portiamo in sala operatoria e troviamo una mechelite,

appendice normale, di verticolo di mechel molto infiammato,

adeso alla parete dell'inlet teldico superiore,

con tutte queste placche di fibrina che lo rivestivano,

e versamento limpido, non corpuscolato

abbiamo fatto la diverticolettomia

abbiamo comunque fatto

l'appendicettomia e sul distalogico

poi è venuto fuori addirittura

un'appendicopatia cronico con l'ipoliperplastica

ultimo caso

uomo di 44 anni

dolore addominale diffuso in sorto da poche ore

con associato un episodio di vomito

atletico

patente sofferente

Bloomberg positivo

esami sostanzialmente negativi

CR addirittura 1

il collega del proprio soccorso lo manda direttamente

a fare l'attacche che depone in questo modo

appendice ingrossata, calcificazione

su interno, corrabile a 4 litri

non si apprezzano raccolte o versamento

per il viscerale. Questo è l'aspetto

intraoperatorio dell'appendice

quindi sicuramente segni di

flovosi, un appendice di

grosse dimensioni con una base

di impianto larga

tant'è che è voluto farla con la

strutturatrice meccanica

perché con il loop

non ci fidavamo e all'istologico è venuta fuori una sorpresa, cioè una neoplasia mucinosa di basso grado

con il margine di resezione prossimale però indenne che presentava tuttavia aspetti ad anello con castone

quindi mucina interpretabile quindi con un atteggiamento aggressivo dell'adesione

motivo per il quale il paziente poi è stato candidato a enicolettomia destra laparoscopica

e ha completato il suo percorso terapeutico. Quindi io vi ripropongo quelle che erano le nostre conclusioni viste all'inizio e vi ringrazio per l'attenzione.

Bene, complimenti. Io, giusto per spezzare un secondo, ti farei una domanda. Avete l'abitudine di usare generalmente in sala operatoria il frozen, cioè l'esame estemporaneo?

Perché probabilmente se quel pezzo fosse stato mandato in estemporanea, probabilmente avreste avuto immediatamente un riscontro che vi avrebbe poi evitato un reintervento con l'emicolettomia d'estero.

Vuole rispondere lei, Primario?

Che me ne devo fare della risposta del Primario?

Assolutamente.

Io non so cosa pensa il Primario, lo so.

Tu lo fai della tesi.

L'unica cosa, ed è una cosa che non so, nel caso specifico, non so se ci fosse il consenso, l'informazione e poi la firma e il consenso a un intervento eventualmente di impugnamento.

Lascia rispondere a Zuolo.

Allora, diciamo così che nel consenso noi formalizziamo comunque l'eventualità di una resezione intestinale, senza specificare che tipo di resezione, perché chiaramente potrebbe essere una cicchettomia, potrebbe essere una resezione illocecale, quindi la necessità sicuramente di ampliare nei casi in cui ci siano quegli appendiciti gangrenose con una base del cebo che non ci consente di chiudere la base appendicolare in sequenza.

Per quanto riguarda il discorso dell'esame intraoperatorio del congenitore, noi abbiamo dei limiti strutturali legati al fatto che non abbiamo un servizio di anatomia fotologica disponibile e di conseguenza ci dobbiamo affidare a quella che è la valutazione macroscopica, infatti il collega che ha fatto l'intervento ha comunque aperto il testo e ha notato del tessuto cerebroide sulla punta dell'appendice, però l'intraoperatorio anche avendo voluto non abbiamo la possibilità di farlo.

Sì, grazie. Tiene anche presente che, come diceva giustamente Marco, il consenso è molto importante, ma quando si fanno i casi peggiori di appendicite in cui c'è un disfacimento del ceco, in cui la peritonite estercoracea è importante, non è detto che l'intervento sia safe semplicemente portando via l'appendice e mettendo i punti di struttura sul ceco.

A me più di una volta, a me e ai miei collaboratori è successo di dover procedere perlomeno a una tiflectomia per la sicurezza del paziente con un'anastomosi, anche per via laparoscopica, ma con un'anastomosi poi sull'ascendente, magari latero o laterale.

Quindi è vero quello che dice Marco del consenso informato, ma è anche vero che ritengo che in tutti i consensi informati ci sia scritto che qualora il chirurgo ritenga per la riuscita dell'intervento, per la salute dei pazienti, di dover allargare il presunto atto chirurgico, questo sia chiaramente sottoposto alla firma del paziente stesso.

chiaro che se non c'è un foco

a quel punto

io perché abbiamo una richiesta alla regia

Ferdinando Caffiero ci vuole salutare

non lo vediamo ma lo sentiamo

quindi Ferdinando a te

allora intanto grazie a tutti

intanto saluto tutti

e ribadisco che per me

fare parte

della SIPAD è uno dei privilegi

della mia vita

ho fatto il direttore di una struttura

per 21 anni

Alcuni dal primo di novembre sono in pensione pur con un contratto e pur avendomi mantenuto la regione Liguria al coordinamento del dipartimento interaziendale regionale. Questo mi fa molto piacere e poi mi daranno un incarico già questo di prestigio ma anche di più.

vi chiedo scusa io non vi vedo molti di voi lo sanno alcuni no ne sono uscito a pelo dal covip

il 31 di ottobre avevo 56 di concentrazione di ossigeno e saturava 89 mi è andata bene

sono qui a raccontarla ancorché un po provato e quindi diciamo magari non sono brillante come

Lo sono sempre stato. Vorrei fare questi pochi minuti, anche meno, di ringraziamento e di saluto e di ricordare in primo luogo che negli ultimi dieci anni siamo stati veramente una grande famiglia, dico dieci anni perché è quelli che mi ricordo meglio,

E voglio ringraziare in ordine non di affetto, non di stima, ma come mi viene, prima di tutto Carletto De Verra, che è stato per me un fratello minore e con cui abbiamo condiviso tantissime cose.

Il presidente Marco Rigamonti, il past president che ci sono stati, il presidente eletto che entrerà in carica Mario Testini e quindi tutti voi che vi date da fare.

Portate sempre avanti Sipad, che è una delle società più importanti a proposito di chirurgia italiana.

I miei complimenti a Mario per la sua nomina vicepresidente della società italiana di chirurgia e per quanto fa e farà per la chirurgia italiana.

è veramente stato un grande piacere

lavorare con tutti voi

spero di continuare

e spero soprattutto

visto che in questo momento sono

al 66% della mia forza

polmone

ma comunque in miglioramento costante

di andare avanti

bene, un abbraccione a tutti

e viva la SIPAD

grazie, arrivederci

consentitevi di intervenire

su quanto dice

Ferdinando ha fatto chiaramente

un saluto perfetto

ha sbagliato solo una cosa

perché non è consentitemi

di continuare a partecipare

attivamente

è un obbligo

è un obbligo

bene ragazzi

grazie a tutti

un abbraccione

un abbraccione a tutti

ciao Ferdinando

grazie

l'amico massimo pellegrino parlo sì sì

vai prego presenta massimo pellegrino

allora massimo pellegrino di alcamo che

ci parlerà praticamente dell'appendicisti

acuti in urgenza lui è un grossissimo

esperto di urgenza quindi sicuramente

sarà in grado di darci tutti quelli che

possono essere i dettagli prego massimo

Vediamo un attimo Massimo, non ti sentiamo. Mario vuoi presentare Pasculli nel frattempo che vediamo che cosa succede?

Agli ordini segretario.

Mai ordini, sempre per i miei.

Esattamente quello che ho detto prima per Ilaria Sgaramella, presento Alessandro Pasculli che è un PhD, spero soltanto PhD ancora per pochi giorni, che presenterà un lavoro che ha pubblicato di recente come primo nome su Journal of Investigative Surgery.

Mi sentite? Pronto?

Di nuovo una aggiunta a quello che è il management della terapia di appendiciti acuti, per cui presento Alessandro Pasquulli con l'irrigazione durante appendicettomia laparoscopica in corso di appendiciti complicate, linee guida attuali.

Buonasera a tutti, ringrazio il professore Tessini per la gentile introduzione e ringrazio la segreteria organizzativa di questo congresso, voi che ci ascoltate, il presidente e il moderatore.

Ecco, la relazione che mi è stata affidata è sulla appendicite acuta complicata, il suo trattamento laparoscopico e in particolare l'esigazione peritoneale.

La problematica che mi è stato proposto di affrontare ha diversi punti critici. In primis le definizioni, per cui con l'aiuto della letteratura più recente ho cercato dapprima di ritrovare le definizioni più precise di ciò di cui stiamo parlando.

Appendicite acuta complicata può voler dire molte cose e riassumendo è un'appendicite acuta associata al peritonite localizzato diffusa, a perforazione del viscere, a necrosi segmentaria della base, ad ascessi peri appendicolari.

Viene riportato quindi che questa situazione va dal 14 al 55% di tutte le casistiche, quindi è una situazione molto irregolare, molto variabile e che quindi si affiderà a trattamenti personalizzabili.

Quelle che vedete sono immagini intraoperatorie di un'appendicite che potremmo definire flemmonosa nel primo caso, poi abbiamo un'appendicite con una perforazione della base e poi invece un'immagine patologica di un'appendicite gangrenosa.

Altro problema è la definizione dell'irrigazione peritoneale che ha una definizione molto variabile, mentre tutti gli autori sono ovviamente d'accordo nel descrivere l'irrigazione di soluzione fisiologica e non di altri fluidi,

ma la quantità di fluido distillato varia notevolmente da poche centinaia di millilitri a 200 millilitri fino addirittura a 12 litri come descrive la planta nel 2019 e sono anche molto variabili le descrizioni sulla tecnica nel senso quando dobbiamo irrigare e se dobbiamo irrigare.

Wang dice prima della rimozione dell'appendice nel bag, Laplante invece dice di irrigare ogni qual volta viene aspirato il sangue e l'essudato ma sempre dopo aver pulito la canola di aspirazione all'esterno e c'è discordanza se utilizzare piccoli quantitativi nei quattro quadranti accompagnati quindi da progressiva aspirazione oppure ricorrere a un lavaggio massivo.

E' un'ulteriore problematica la definizione dell'outcome, quindi l'ascesso intra-addominale. Che cosa intendiamo per l'ascesso intra-addominale? Possiamo riassumere come una raccolta endo-addominale di pus secondaria a qualsiasi infezione endo-addominale localizzata, sostenuta da uno o più batteri ma anche da funghi, da parassiti, coinvolgente qualsiasi organo addominale o addirittura libera da una cavità pedica o addominale,

anche tra le ansie intestinali volendo dare una definizione più pratica lavoro di nata raso nel

2019 riporta come accesso l'infra addominale l'associazione di un accesso risonabile alla

tac maggiore di 5 centimetri con febbre nel post operatorio superiore 38 gradi e un'elevazione dei

marcatori dell'infiammazione quindi la pcr delle possibili qualcuno ha descritto dei fattori di

di rischio di accesso intra-abdominale, obesità, grado di infiammazione dell'appendicite, tempo

operatorio e grado di leucocitosi preoperatoria e invece è dubbio il ruolo di fattori protettivi

che talvolta divengono addirittura fattori di rischio essi stessi, quindi c'è discordanza

sull'utilità dell'utilizzo degli antibiotici e di quali antibiotici sull'utilizzo del drenaggio

e nello specifico sull'utilizzo della irrigazione. Spesso tuttavia una definizione di accesso

di predominare negli studi che esplorano questo tipo di intervento, quindi lo studio dell'irrigazione

manca completamente. Succede che nel 2017 viene pubblicato sul Journal of Investigative Surgery

uno studio randomizzato controllato a supporto dell'irrigazione, studio giapponese di Sun

che si distingue per il rigore della metodologia, criteri di inclusione quindi vengono chiaramente

definiti come appendicite accompagnata da peritonite caratterizzata da perforazione

gangrena o presenza di un ascesso intra-addominale preoperatorio. Criterio di inclusione è anche la

chirurgia completata con la laparoscopia, quindi assenza di conversioni. Criteri di

esclusione sono gli immunodefici, telecomorbidità cardiopolmonari, malattie epatiche, renali e il

diabete, la condizione di gravidanza e l'esecuzione di un appendicectomia dopo un drenaggio percutaneo

di un ascesso resistente. La tecnica è descritta come appendicettomia laparoscopica con 3 trocar

utilizzando l'endoloop, l'elestrazione con l'endocatch e il mancato utilizzo di drenaggi.

Lo studio si distingue per una randomizzazione in un gruppo di sola aspirazione e un gruppo di

irrigazione e aspirazione e l'irrigazione viene descritta come l'utilizzo di almeno 2 litri di

risoluzione fisiologica fino all'ottenimento di fluido limpido. Quello che viene dimostrato è una

riduzione significativa degli accessi intradominali. I due gruppi sono di 130 persone e la riduzione va

da 12 su 130 a 4 su 130. All'epoca della pubblicazione di questo studio che mi trovai a leggere come in

qualità di revisore per il Journal of Investigative Surgery, all'epoca quindi della pubblicazione le

le linee guida più utilizzate erano quelle della World Society of Emergency Surgery del 2016,

successive a una consensus tenutasi a Gerusalemme. Ciò che emergeva da queste linee guida era che

l'irrigazione incrementa notevolmente il tempo operatorio, non mostra vantaggio nella protezione

dall'ascesso intra-abdominale e tuttavia viene rimarcata l'alta variabilità rispetto al volume

utilizzate rispetto alla tecnica di irrigazione. Quindi lo statement conclusivo con un livello di

evidenza 2 e un grado di raccomandazione B era che l'irrigazione peritoneale non ha alcun vantaggio

sulla sola aspirazione nell'appendicite complicato. C'è da dire che la letteratura su cui facevano

leva queste linee guida aveva comunque una qualità globalmente inferiore rispetto allo studio di

su un trattandosi essenzialmente di un solo studio prospettico quello di saint peter dal

2012 pubblicato su annuncio sorgere tra l'altro uno studio eseguito esclusivamente su popolazione

pediatrica e mi trovai quindi essere invitato a scrivere un breve commento sullo studio di

Sun e quello che si auspicava, che io e i coautori auspicavamo, era il ricorso al disegno di nuovi

studi randomizzati prospettici per poter chiarire il punto dell'utilità o inutilità dell'irrigazione

peritoneale nel corso di appendicectomia laparoscopica. In realtà quest'anno la World

Society for Emergency Surgery ha pubblicato un aggiornamento delle linee guida. La irrigazione

in questa nuova edizione delle linee guida in realtà da pratica non supportata da evidenze

sembra quasi divenire controindicata, volendo interpretare alla lettera le raccomandazioni.

Viene detto infatti che non ha alcun vantaggio né negli adulti né nei bambini, non dà protezione

dagli eccessi intradominali né dalle infezioni di ferita e addirittura prolunga, seppur di qualche

minuto, il tempo operatorio. Questo statement, questa raccomandazione divenne di forza 1b più

quindi significativa rispetto alla precedente edizione perché stavolta è supportata da due

meta-analisi Siotos 2019 e Agibande del 2018. Andremo poi a vedere un po' più da vicino queste

due meta-analisi. Le recenti linee guida di altre società sono in realtà più o meno tutte concordi

sullo sconsigliare, sul non raccomandare l'irrigazione, facendo tuttavia tutte leva su

una letteratura che è globalmente povera di studi prospettici. Una voce fuori dal coro restano le

Queste sono le linee guida COI che sono disponibili online, dove invece viene detto che l'irrigazione è raccomandata in caso di peritonite, ascesso o perforazione dell'appendice.

Facendo una breve carrellata dei retrospettivi più recenti, quindi dal 2018 al 2020, quello che salta all'occhio è che un solo studio descrive un'irrigazione in effetti standardizzata, quindi descrive esattamente che cosa si intende per irrigazione e dello studio di La Planta, come già detto, del 2019,

che descrive la tecnica di utilizzare piccole quote di soluzioni fisiologiche subito aspirate utilizzando da 3 fino a ben 12 litri globali associata quindi a una minore incidenza di accessi intraendominali.

L'altra osservazione che si può fare è che gli studi sui bambini, su comunque popolazione pediatrica, dimostrano, seppur studi retrospettivi, un fattore protettivo da parte dell'irrigazione sull'ascesso intra-abdominale, mentre quelli negli adulti o non danno effetto o invece dicono che l'irrigazione si associa a una maggiore incidenza di ascesso.

Un ulteriore studio randomizzato controllato, uscito di recente su popolazione pediatrica, è quello di Natarazzo nel 2019, che non dimostra differenza nella prevalenza di accesso intra-abdominale nei due gruppi di lavaggio peritoneale o di sola aspirazione.

Veniamo quindi alle meta-analisi. In realtà le due meta-analisi utilizzate dalla World Society of Emergency Surgery utilizzano gli stessi identici dati, sono tutte e due sugli stessi tre studi randomizzati e controllati uniti a due studi retrospettivi ed entrambe quindi analizzano 2.511 pazienti.

E' curioso quindi come siano entrambe disponibili in letteratura, autori che hanno pubblicato indipendentemente gli stessi dati. Entrambi non hanno evidenziato differenze nell'ascesso intradominale, nell'infezione di ferita e nella durata di degenza, ma affermano che l'irrigazione aumenta il tempo operatorio e quindi essenzialmente sulla stessa popolazione anche le linee guida danno poi delle raccomandazioni.

Altre meta-analisi sono quella di Gammeri dal 2018 che giunge alle stesse conclusioni ma aumenta la popolazione includendo altri tre studi retrospettivi quindi arrivando a 5 retrospettivi e il solito 3 randomized control trial e quindi arruolando 3.034 pazienti.

Ed infine c'è la meta-analisi pubblicata da Medicine nel 2019 che invece è solo su pazienti pediatrici dove non vi è differenza di ascesso intradominale ma anche qui si conferma l'incremento del tempo operatorio.

operatorio. Arrivando quindi alle conclusioni si può affermare che le linee guida più recenti

non raccomandano l'irrigazione peritoneale in caso di appendicite complicata in nessuna

classe di età poiché priva di effetti sugli ascessi, sulle infezioni, sull'uso del drenaggio,

sulla durata di vigenza e invece gravata da un lieve incremento del tempo operatorio. Ciò che

però va rimarcato è che è verosimile che la diffusione dei microbi in corso di irrigazione

dipende da più di un fattore, in primis dal volume irrigato che abbiamo visto essere estremamente diverso nei vari studi pubblicati, ma anche dal grado della componizione della parete appendicolare, infatti dire appendicite complicata può voler dire davvero tante cose, quindi dall'entità e dalla diffusione dell'essudato, ma anche dalle caratteristiche di adesività del patogeno, perché alcuni batteri aderiscono al mesotelio in modo tenace, altri meno.

E non ultimo il fatto che la diluizione da parte della soluzione fisiologica non tanto va vista in termini di diluzione del patogeno ma piuttosto diluzione dei mediatori della fagocitosi.

Quindi è verosimile che l'utilizzo della fisiologica sposti le opsonine, le immunoglobuline e riduca quindi la capacità dei fagociti e dei macrofagi di contenere l'infezione.

infine la maggior parte della literatura sul tema è costituita da studi carenti in definizioni e tecniche standardizzate

in particolare riferendoci al volume irrigato

quindi le linee guida finiscono per essere basate soprattutto sui risultati di studi retrospettivi che sono gravati dal selection minus

quindi auspichiamo nuovi trial randomizzati sul tema dell'irrigazione e con questo vi ringrazio

Ok, grazie, complimenti, una disamina eccellente, allora Mario, passiamo a Massimo Pellegrino, Massimo vai, l'appendicite a te.

Eccomi, eccomi, eccomi, mi sentite? Pronto? Mi sentite?

Sì, ti sentiamo.

Aspetto, benissimo, aspetto.

In tutto il tuo splendore.

Grazie delle mie dimensioni.

sezione dell'appendice, la borsa di tabacco come una sutura intestinale ovviamente, la

toaletta del cavo addominale, la decisione su una posizione eventuale di drenaggio o

meno, in definitiva c'è tutto quello che è la chirurgia intestinale. Io ho cercato

di focalizzare la mia relazione su alcuni topics cioè in definitiva cercare di capire quali erano

le cose sulle quali appunto poter intavolare un'eventuale discussione con l'editorio anche

sicuramente il time che già open piuttosto che l'ecologia videoraparoscopica il trattamento del

moncone appendicolare e la necessità o meno di mettere il drenaggio sono quelle le cose che

diciamo più mi hanno hanno attirato la mia attenzione perché ho messo questa diapositiva

perché questo chirurgo che un chirurgo sovietico durante il 1961 partecipò a una spedizione in

in Antartide, nell'apertura del 61, ebbe una serie di episodi codici da colica appunto

appendicpare, fin quando poi, proprio all'inizio dell'inverno e quindi nell'impossibilità

di essere curato altrove, ebbe un attacco micidiale di appendicita. E si auto-operò,

si fece aiutare dal caldalista, dal marconista, che comunque durante l'intervento svennero,

però questo ci fa capire appunto quanto questo timing dell'intervento chirurgico è così importante.

Comincio nella descrizione del timing dallo studio nota.

Perché dallo studio nota?

Perché in realtà la terapia antibiotica ha spostato comunque il timing dell'appendicettomia,

nel senso che è ormai ben standardizzato che soprattutto, anzi quasi esclusivamente per le appendicitis non complicate, un'attenta valutazione del quadro clinico e la possibilità di effettuare della terapia antibiotica possono addirittura evitare l'intervento chirurgico.

Tutto questo in questo studio che poi è il non operativo e trattamento dell'appendicittomia al quale tra l'altro ha partecipato il nostro carno.

Due presupposti aveva in nota. Uno che il 15-30% dei pazienti sottoposti ad appendicittomia risultavano comunque all'esame istologico esenti da malattia.

L'altro è che l'appendicitomia è comunque correlata con infezioni della parete, con episodi di occlusione intestinale da aderenze post-operatorie, ci sono dei casi di polmonite, addirittura anche casi di infettività per la patologia.

Ma già nel 1908 Alfred Stendhal, che è un chirurgo americano dei primi del Novecento, tra l'altro anche presidente dell'American College, aveva scritto su una rivista che si intitolava Malattie dell'apparato digerente, proprio come la nostra società, sulla possibilità di trattare i pazienti ricoverati per appendicite con il solo trattamento medico

o come terapia provvisoria. Nel 2014 lo studio nota, completa la sua analisi e alla fine dimostra che per la diagnosi di sospetto di appendicite acuta

il trattamento antibiotico ha un'efficacia a lungo termine, sono 5 anni, dell'83%, in definitiva 118 pazienti non ebbero recidiva, 14 altri pazienti in cui la recidiva fu trattata anche non operativamente, quindi con un'ulteriore terapia antibiotica.

E quindi non è sempre così semplice il trattamento, quindi non possiamo chiaramente trattare tutte le appendicite acute con gli antibiotici, sicuramente no, in realtà il timing risulta sicuramente cambiato dalla terapia antibiotica, ma attenzione a non fare di tutte le erbe un fasce, mi riferisco segnatamente alle appendiciti complicate, quelle di cui appunto ha parlato il collega che mi ha preceduto.

Qui torna in gioco la nostra esperienza clinica con l'ausilio ovviamente delle metodiche di imaging.

Per quanto riguarda, per concludere sulle appendicite acute non complicate, quest'altra analisi che riguarda cinque anni di terapia antibiotica versus intervento chirurgico,

ha visto che il 34% dei pazienti non sottoposti a intervento di coligio

quindi trattati con terapia antibiotica

a due anni aveva una recidiva sintomatologica

e veniva trattato chirurgicamente

di questi 85 pazienti 76 al tavolo operatorio

erano appendiciti acuti e comunque non complicati

due soltanto avevano le appendiciti complicate

7 erano delle appendiciti bianche. Da un lato quindi posticipare il trattamento sicuramente non peggiora l'outcome sulla cozia perché alla fine soltanto due di questi appendiciti erano complicati.

Altro lavoro è questo che però analizza le appendiciti complicate. È un lavoro del 2010 pubblicato su Sargeri e in definitiva è vero quando prendiamo in considerazione le appendiciti complicate, come quando per esempio c'è un flemmo in appendicolare o un asceso o peggio ancora una peritonea.

In questa metanalisi, che confronta il trattamento delle appendiciti complicate, viene dimostrato che il trattamento conservativo non è comunque inferiore all'operativo. Conclude comunque dicendo che c'è un'estrema eterogeneità dei lavori che non consente di dare una definizione decisiva. Questo è un lavoro molto dubbio da questo punto di vista.

Altro lavoro sempre sul trattamento conservativo o sull'appendicettonia precoce in caso di appendicite complicata è questa meta-analisi.

Sono 21 studi randomizzati e a destra vediamo i criteri di inclusione con 21 lavori finali e a sinistra le risultanze del confronto tra i due modi di curare, terapia chirurgica o trattamento conservativo.

Parliamo di appendiciti compliciti. Tutti gli endpoint sono tutti non significativi, tranne il tasso di complicanze globali che risulta leggermente a favore del trattamento chirurgico con una P0,001.

L'appendicettomia precoce rispetto all'appendicettomia preceduta da una terapia antibiotica per un flemmone appendicolare o per un ascesso viene analizzata in quest'altra metanalisi

che fu conclusa ad agosto del 2016 e pubblicata nel 2017, è una Cochrane per trattamenti sia open che laparoscopi, dove si cerca di capire se l'appendicetomia per appendicite complicata, immediata o posticipata da un trattamento antibiotico, quindi un trattamento pompe, bridge to surgery,

è correlata al peggioramento di alcuni outcome rispetto all'intervento precoce.

In questa diapositiva vediamo i risultati dell'analisi dei dati di questa Cochrane

che dimostra che nel trattamento chirurgico open sussiste un rischio relativo 13 volte superiore

per morbidità generale tra trattamento chirurgico immediato e trattamento differito. L'infezione di ferita ha un rischio relativo 9 volte superiore e la possibilità che il paziente sviluppi una fistula stercoracea se viene operato successivamente ha un rischio relativo 3 volte superiore.

La mortalità è uguale nei veri gruppi, cioè zero. Il tempo di ospedalizzazione in realtà è più del doppio dei pazienti trattati chirurgicamente dopo un periodo ovviamente di antico.

Questa altra diapositiva dimostra, prende in considerazione anche il trattamento laparoscopico nel paziente pediatrico. L'analisi, devo dire, della letteratura pediatrica dimostra poca sovrapponibilità tra i pazienti adulti e i pazienti pediatri, motivo per il quale non voglio discutere di questa diapositiva, la presento solo per completezza.

A questo punto passiamo al topic chirurgia open versus chirurgia videolaparoscopica.

E' un altro aspetto chiaramente della metodica, la scelta appunto della metodica di trattamento. Probabilmente all'inizio era abbastanza controversa quando il trattamento alla parascopica della penicettonia è nato perché io ricordo perfettamente si portavano al tavolo operatorio pazienti di sesso femminile e in età fertile.

Devo dire che in questi anni è cambiato totalmente l'atteggiamento nei confronti di questa patologia, ampliando abbondantemente le indicazioni nei pazienti uomini di tutta l'età, assolutamente senza nessun'altra problematica.

e quindi è un intervento che probabilmente, è ipotizzabile, vada verso il gold standard.

Ci sono moltissime produzioni scientifiche che hanno valutato il confronto tra le due metodiche,

open e verso la parascopico, in termini ovviamente di efficacia, fattibilità e complicazioni.

Questo lavoro che parla, come vi dicevo, di la parascopico versus appendicettomia in chirurgia open, riguarda una meta-analisi di studi prospettici randomizzati.

Comprendeva inizialmente 661 lavori elegibili, però 617 di questi lavori sono stati esclusi perché non rientravano nei criteri.

I 44 rimasti, 4 furono esclusi perché erano retrospettivi, dei 40 rimasti, 7 esclusi perché avevano dei bias molto alti. Quindi alla fine rimasero 33 lavori finali, di cui 7 effettuati sui bambini.

Vediamo il primo endpoint. Il primo endpoint è l'infezione di parete che chiaramente è significativamente presente nella chirurgia open perché chiaramente la contaminazione parietale e la conseguente infezione di parete in chirurgia open sporca ha il suo peso.

Questo è associato anche alla rimozione dell'appendice, può essere associato anche alla rimozione dell'appendice in petta attraverso uno dei buchi del trocolo quando per esempio non utilizziamo l'endobag per la rimozione appunto dell'appendice dall'addome.

Altro endpoint, la formazione di ascessi intra-addominali. È praticamente quasi sovrapponibile con una leggerissima prevalenza, lo potete vedere sulla destra, a favore della laparoscopia.

Per quanto invece riguarda le complicanze post-operatorie cumulativamente intese, infezioni urinarie, broncopolmonite, accidenti cardiovascolari, sono significativamente minore nel gruppo laparoscopico.

Questo perché, è abbastanza chiaro, l'impatto dell'intervento chirurgico laparoscopico per quanto riguarda il deposto postoperatorio è sicuramente inferiore dal punto di vista generale rispetto all'intervento chirurgico.

E naturalmente lucis in fundo la durata del ricovero post trattamento che è significativamente a favore della laparoscopia.

Tra i limiti di questa meta-analisi c'è però che le due metodiche verificate, quindi il trattamento open e il trattamento laparoscopico, sono effettuate comunque da chirurghi differenti in differenti paesi.

Pensate che tuttora in un paese avanzato dal punto di vista sanitario come gli Stati Uniti esistono delle realtà rurali dove non si effettua chirurgia laparoscopica o comunque non c'è un chirurgo dedicato. La maggiore durata comunque dell'intervento laparoscopico non ha peraltro avuto impatto sul decorso clinico del paziente e questo è un dato che emerge da questo studio.

altra cosa

abbiamo 10 minuti per completare

la nostra sessione

la nostra sessione

vado più veloce

benissimo

allora a questo punto

il trattamento del moncone

trattamento del moncone

sicuramente è la cosa più

diciamo come dire

quella che è la grande

diversità rispetto alla chirurgia

la chirurgia del moncone

La chiusura del moncone appendicolare in open avviene appunto con l'introfessione dello stesso in una borsa di tabacco. In chirurgia laparoscopica affidata alla stragrande maggioranza dei casi ad un lupo. Certamente i chirurghi che oggi hanno la mia età ricordano con quale trepidazione noi preparavamo l'affondamento del moncone appendicolare davanti il nostro maestro.

Però vi devo dire che quando la prima volta ho fatto un'appendicettomia videolaboroscopica ho chiuso il moncone con un lupo o con una trepidazione molto simile. Dai dati che comunque ora analizzeremo brevissimamente nei lavori riportati l'elevamento discriminante non è come chiudiamo il moncone ma è rappresentato dalla gravità della flogosi appendicolare.

Il primo lavoro è il metodo di singola o doppia legatura del moncone appendicolare. Risulta la metodica migliore, la più economica e dal punto di vista dell'efficacia e del rapporto costo-beneficio. Non ci sono differenze significative, sussiste un minimo tasso di accessi postoperatori nel gruppo del doppio laccio.

Tale dato in realtà è legato probabilmente al fatto che il doppio laccio è stato più frequentemente utilizzato nelle appendiciti complicate.

Altro lavoro, 251 pazienti, il gruppo 1 107 pazienti con un solo endolup, il gruppo 2 144 pazienti con doppio lupo.

Nel gruppo 2, maggiore numero di reospedalizzazione, tra i pazienti reospedalizzati il tasso di appendicite perforate era stato del 30%.

Ma non esiste soltanto il loop, esistono anche delle altre possibilità e questa Cochrane ne analizza.

Allora, confronta questa tabella i sistemi meccanici e il loop.

In realtà non sussistono differenze statistiche, ma analizzando nello specifico sia per quanto riguarda le clip confrontate o l'hemoclip o gli stapler collendo loop, sia confrontando soltanto le clips con la legatura, con il loop,

sia per quanto riguarda quando mettiamo su un colpo di Stapler su un moncone particolarmente indaginoso.

Ora, per concludere per il moncone appendicolare in videolaparoscopia, i dati dell'articolatura scientifica sono concordi nel ritenere

è che quello che determina la comparsa di complicanze post-operatorie

che è necessario di una reospedalizzazione del paziente

sottoposto a videolapero appendicettomia

non sono correlate al tipo di chiusura del monocono appendicolare

ma piuttosto al quadro clinico ed anatomico del paziente.

Per ultimo il drenaggio, velocissimamente.

L'ha molto dibattuto questo argomento.

È chiaro e premesso che tutti siamo concordi nel dire che non c'è nessuna indicazione a posizionare i drenaggi addominali, soprattutto quando si tratta di un intervento di appendicettomia non complicato.

Peraltro questo gruppo analizza 1300 pazienti nei quali il primo gruppo è stato sottoposto a appendicettomia complicata con la posizione di un drenaggio, il secondo gruppo senza posizione di drenaggio.

In realtà conclude che non sussistono differenze significative tra i due gruppi, in particolare il tasso di infezione del sito chirurgico ed eccesso addominale non vengono modificate dalla presenza o meno del drenaggio.

Altro studio, 227 pazienti analizzati retrospettivamente, nonostante alcune limitazioni, conclude nella stessa maniera. Addirittura è peggiorativo il posizionamento del denaggio perché determinando un ricovero più lungo aumenta i costi dell'intervento chirurgico.

Concludo dicendo che la terapia antibiotica ha cambiato sicuramente il timing dell'intervento chirurgico.

Un precoce trattamento chirurgico in ogni caso si associa ad un tasso di compleganze globali inferiori, e questo chi è chirurgo da parecchi anni lo sa, la videolaparo appendicettomia a mio modestissimo giudizio vola a grandi passi verso il gold standard,

la metodica di chiusura del moncone non influenza il risultato finale che dipende dal quadro anatomico iniziale. L'uso del drenaggio, seppur dibattuto, non modifica il tasso di infezioni profonde post appendicettomia.

Questo è sul coraggio perché quel medico sovietico dopo aver superato il decorso post-operatorio scrisse nel suo diario non mi sono concesso di pensare a nient'altro che al compito che avevo davanti. Era necessario armarsi di coraggio e stringere i denti. 19 novembre 2020 in tempi di Covid. Grazie.

Massimo ha detto tutto quindi è stata una relazione di un altissimo l'esamina scientifica

quindi io ti posso dire solo i miei umili pensieri che nei casi in cui l'appendicite è molto brutta

da un punto di vista anatomopatologico sulla consistenza del moncone personalmente mi faccio

rimproverare il direttore generale

ma preferisco usare l'Ecelon che

dare un colpo di sta

con tre suture che almeno

psicologicamente mi dà più

sicurezza di un

laccio stretto, di un cappio stretto

secondo, purtroppo

questo dimostra la mia età a massimo

quando c'è peritonite

io il drenaggio

continuo a metterlo

assolutamente d'accordo

e soprattutto

ti dico che

che non c'è un futuro in cui dobbiamo dimostrare che la pedicectomia laparoscopica è il gold standard,

perché lo è già, credo, come in tutta la chirurgia, perché finiamola con questa storia open, eccetera.

Il chirurgo ricorre all'open, converte, io per primo, quando non è in grado di finire un intervento per via robotica e o laparoscopica,

Ma l'intervento è l'approccio che è diverso, la confidenza con la metodica che è diversa.

Se arriviamo, e certo non io, ma per non fare nomi, Ugo Bocci, a fare l'odenocefalo-pancreastectomia robotica con resezione della vena mesenterica e dell'arteria mesenterica, beh, credo che qualunque tipo di anatomia patologica complessa possa essere risolta anche per via laparoscopica.

è il surgical skill, è la confidenza con la tecnica che sarà sicuramente nelle future generazioni sempre più a pannaggio dei nostri futuri chirurghi, che forse anzi paradossalmente avranno più difficoltà ad affrontare un caso clinico, chirurgico, complesso per via chirurgica piuttosto che per via laparoscopia.

noi siamo la Sipat e siamo dei grandi

abbiamo ricevuto

questo prima di dare

all'onorevole presidente

il compito di concludere questo

simposio e mi associo a

Carlo nel far rimarcare

che abbiamo ricevuto con mezz'ora di ritardo

la parola per il nostro

simposio ma come svizzeri

anzi ispirati direi più che altro

a una metodologia

a una metodologia di

class direi in

in linea con il nostro presidente,

riconsegniamo il tutto in perfetto orario

perché manca un minuto alla chiusura del nostro simposio.

E invito il nostro presidente, dopo un commento di Carlo,

a prendere le veci anche di Ferdinando Caffiero

per fare il cosiddetto closing remarks,

cioè praticamente in parole prove le conclusioni,

e a fare un commento.

Grazie a tutti per l'attenzione.

Grazie Mario, io voglio rimarcare che nonostante la telematicità la sessione è stata di livello scientifico elevatissimo e paradossalmente ritornando alla laparoscopia come il gold standard dell'appendicettomia non dimentichiamo quello che ha detto Zuolo che la laparoscopia può essere l'ultimo step diagnostico e il primo terapeutico.

Per cui questa è una cosa che credo sia molto importante da sottolineare. Grazie a tutti e Marco chiudi tu.

Sì, io chiudo brevemente perché come avete detto tutti e sottolineato la sessione è stata a mio avviso molto bella, molto importante e molto profonda.

Le conclusioni che possiamo trarre sono queste. Così come avevo detto in apertura, la patologia sembra banale, in realtà banale non lo è sia dal punto di vista diagnostico con le varie categorie di pazienti che possiamo trovarci davanti,

sia dal punto di vista terapeutico abbiamo visto quanta discussione ci sia non solo sul

anzi discussione per quel che riguarda l'approccio laparoscopico presumo che come abbiamo detto

tutti non ce ne siano ma quanto ci sia in discussione per quanto riguarda per esempio

il lavaggio il posizionamento di drenaggio che sembrano argomenti che conosciamo tutti

che abbiamo tutti nelle nostre mani, nella nostra esperienza, e in realtà se andiamo a scavare nella letteratura, se andiamo a scavare nei dati che possiamo trovare, vediamo che gli argomenti non sono assolutamente semplici.

Quindi questo va a favore del SIPAD che riesce, a mio parere, sempre a evidenziare quelle che sono le criticità che possono essere poco importanti oppure molto.

io non direi

altro di particolare

vorrei ringraziare tutti quanti

il vicepresidente, il segretario

il relator, vicepresidente

e presidente eletto

segretario

relatori

e soprattutto credo

coram populo

ringraziamo Giorgio Palazzini per lo spazio

che ci ha dato. E anche Eliana

non dimentichiamo che tutto questo

è un'ottima tranquillità

perché c'è chi copre le spalle

Eliana

l'ho considerata perché ce l'ha nel mio cuore

finalmente ti si vede

Eliana dovresti metterti in primo piano

perché

meriteresti

grazie mille

io per primo

abbiamo tutti avuto

dei problemi tecnici

perché probabilmente

non mastichiamo molto bene

da poco tempo questa tecnologia e tu ci hai dato una mano e sei riuscita, solo tu sei riuscita a completare in maniera perfetta questo nostro incontro.

Grazie, speriamo di vederci presto e di salutarci da qui.

Vederci ci vediamo anche adesso, speriamo di abbracciarci presto.

Di abbracciarci presto, arrivederci a tutti.

ciao ciao