Tiroidectomia: tecnica S. Minnelli (Peschiera del Garda, II SESSIONE KNOW HOW: IL SAPERE COME…AGIRE

Anticipiamo la relazione del collega Mignelli di Peschiera del Garda che ci parlerà di tiroidectomia tecnica, quindi scusate ancora però l'informatica, l'elettronica ha questo di bello, ti lascia nel mezzo della strada.

Buongiorno a tutti, ero di là nella sala grande, sentivo che cercavano qualcuno che potesse intervenire, io ero del pomeriggio.

Prima di tutto mi presento, mi chiamo Stefano Minelli, faccio, scusate l'affanno, ma sono corso da di là qua.

Lavoro in sala operatoria Peschiera del Garda, è un piccolo ospedale, un privato convenzionato.

e mi occupo principalmente di chirurgia generale e pancreatica.

All'interno di questa branca da ormai 5 anni ci occupiamo di tiroidi

e offriamo all'interno delle tecniche chirurgiche per la sportazione dei tiroidi principalmente 3 tecniche.

La tecnica classica, la MIVAT, e da 2 anni si è inserito nelle nostre possibilità chirurgiche questa nuova tecnica che prende il nome di TOETVA.

TOEDVA in realtà è un acronimo e sta per Transoral Endoscopic Pteridectomy Vestibular Approach.

È una tecnica chirurgica con un accesso remoto alla ghiandola che arriva dal Medio Oriente, principalmente da Bangkok in Thailandia,

dove è stata studiata da un chirurgo, che è quello che trovate scritto sotto,

che ha pubblicato questo studio dopo i primi 60 casi umani e è uno studio che presenta la fattibilità e la sicurezza di questa procedura.

È una procedura chirurgica che rientra nella grossa famiglia delle tecniche NOZ in quanto prevede l'asportazione della tecnica da un orifizio naturale,

naturale quindi attraverso la bocca fondamentalmente. Solo una slide per farvi vedere chi è il

chirurgo che ha inventato la tecnica, si chiama Ankuna Mong, ho avuto la fortuna di conoscerlo

in due dei nostri cadaver lab che abbiamo fatto a Verona e è un chirurgo molto giovane

in realtà, quindi una tecnica giovane fatta da un chirurgo giovane. Queste sono proprio

fresche dell'altra sera, era giusto per far vedere che è una tecnica molto giovane, se

se vado su PubMed e scrivo Toit Va, in realtà gli studi che riporta la bibliografia sono soltanto 23 ancora ad oggi,

quindi è una tecnica veramente molto giovane e nella slide nuova volevo farvi vedere che di questi 63 studi,

44 portano il nome di chi l'ha inventata, quindi fondamentalmente è ancora uno studio di molto monopolio di quella parte del mondo.

Secondo, sicuramente tra gli esponenti italiani di maggior spicco su questa tecnica c'è il professor Dionigi e nel nostro piccolo, anche noi a Peschiera, stiamo collaborando molto con il professor Dionigi e con Angun organizzando eventi, organizzando cadaver lab, organizzando corsi in sala e quanto più.

alcune slide sono bianche perché in realtà abbiamo avuto un po' di problemi di passaggio dal file

le motivazioni

anche noi ci siamo un po' chiesti

chi me lo fa fare invece di farmi un tagliettino da un centimetro e mezzo sul collo

a farmi scollare in realtà tutto il sottocutte della parte cervicale

per accedere a una ghiandola da un posto remoto fondamentalmente

le motivazioni sono principalmente due

la prima è una motivazione di carattere estetico

Questo è abbastanza semplice, abbastanza intuibile anche. Il fatto di poter asportare una ghiandola senza avere nessun tipo di cicatrice sul collo dà una motivazione estetica importante.

Ma la seconda motivazione è una motivazione di un fattore socioculturale e per inquadrare questa motivazione bisogna un po' partire da dove è partita questa tecnica.

Questa tecnica viene principalmente dalla zona della Thailandia e c'è un concetto socioculturale che prevede la presenza di alcuni chakra sulle persone e quindi la necessità di toccare meno possibile questi punti.

Il collo rientra da queste zone e ecco perché si è arrivati a pensare queste tecniche alternative per poter accedere alla tiroide.

Ci sono in realtà altre tecniche perché ce ne sono alcune che presentano l'accesso alla tiroide passando dal retrolobo auricolare arrivando sul lobo naturalmente omolaterale a cui si vuole accedere e questa è una di quelle.

Di che cosa parleremo oggi nella mia piccola presentazione? In realtà vedrete che vi porterò via meno di mezz'ora, è proprio solo una presentazione di quello che facciamo in sala, di una tecnica che magari non tutti hanno la possibilità di aver visto e di aver conosciuto.

Parleremo di come cominciare, di qual è la preparazione del paziente, di che cosa viene richiesta un'equipe chirurgica che si approccia per la prima volta a un intervento di questo tipo,

al setting della sala operatoria, alle possibilità di intubazione necessarie per effettuare questo intervento, ai surgical feed, un po' di anatomia chirurgica e la rimozione del pezzo anatomico e il drenaggio.

Che cos'è richiesto a un'equipe chirurgica?

Sicuramente deve essere un'equipe chirurgica con una buona esperienza in chirurgia tiroidea open.

Ricordiamoci che comunque sia tutte le tecniche mini invasive, ma questo vale anche per la chirurgia addominale,

possono presentare delle complicanze intraoperatorie che richiedono una conversione.

E la stessa cosa succede per la tiroidectomia transorale.

Lo step successivo, cioè la complicanza in tecnica transolare, prevede l'apertura del collo e quindi fondamentalmente l'equipe che decide di iniziare questa nuova tecnica deve avere delle conoscenze di chirurgia tiroidea open.

Devono essere equip che hanno un buon training in procedure endoscopiche e tiroidee e devono avere familiarità con la laparoscopia,

perché in realtà vedrete che è una tecnica al 100% laparoscopica, si utilizzano dei ferri laparoscopici, dei trocar laparoscopici e delle ottiche laparoscopiche.

A vederla, la prima volta che noi siamo stati a un cadaver lab, mi sono detto, ma è impossibile, come si fa?

Una tecnica molto complessa, molto difficile, la prima fase che è quella dello scollamento, della creazione del piano operatorio è tutta una fase a cielo chiuso, quindi l'avevo vissuta come una tecnica chirurgica molto complessa.

In realtà degli studi fatti hanno dimostrato che la curva di apprendimento per l'equipe chirurgica che si approccia a fare questa nuova tecnica è molto ridotta rispetto a tutte quelle altre tecniche di esportazione della tiroide per accesso remoto.

In realtà questo studio dice che ci vogliono 11-12 casi per potersi stabilizzare su un tempo totale di intervento per una lobectomia, non parliamo di tiroidectomia totale ancora, per una lobectomia intorno ai 100 minuti.

E quindi insomma 11 casi non sono neanche così. Se facciamo conto che una curva di apprendimento per un'asportazione della tiroide sempre per un accesso remoto di qualsiasi altro tipo prevede per un'equip chirurgica la necessità di fare dai 35 ai 50 casi per potersi stabilizzare su un tempo standard.

Quindi in realtà ci siamo a corcia, ci siamo, non noi, ma gli studi ci dicono che è una tecnica, tra virgolette, abbastanza semplice da prendere.

Come scegliere un paziente per chi comincia?

Di sicuro vanno scelti pazienti con noduli tiroidei non complessi.

Poi vedremo nelle slide successive che cosa si intende per nodulo complesso e cosa si intende per nodulo non complesso.

Non scegliere sicuramente pazienti obesi o con collo molto corto.

devono avere un ASA1

l'obectomia e tiroidee destra

e poi vedremo anche qui perché

pazienti femmine, principalmente agli uomini

e anche qua c'è una spiegazione

più anatomica

che sociale

e la necessità di fare una laparoscopia

per l'operatore e soprattutto per i primi casi

cosa si intende per noduli tiroidei

non complessi? Esiste una regola

la regola delle tre S

che è size, size e shape

si tende a scegliere

per chi comincia

pazienti con noduli tiroidei che non siano

troppo grossi, perché un nodulo troppo grosso

la cavità dove andremo a lavorare è una cavità

molto piccola, molto contenuta

quindi il nodulo grosso in una cavità piccola

è difficile da spostare, è difficile

da maneggiare

e spesso si trova anche

appoggiato a strutture

nobili, quali il ricorrente principalmente

e non noduli

troppo piccoli perché sono difficili da vedere

con l'endoscopio. Il sito

naturalmente è meglio escludere

all'inizio noduli che si trovano nel lobo superiore e nei lobi inferiori, è meglio

scegliere noduli che si trovano a metà dei lobi tiroidei. E lo shape, si è visto che

la tecnica chirurgica su un nodulo ovale è agevolata rispetto a un nodulo perfettamente

sferico, anche questo proprio per una questione di maneggevolezza del nodulo stesso. Perché

Perché la lobectomia destra è più facile della sinistra?

Perché in realtà quasi la maggior parte dei chirurghi è destrimani

e quindi si trova meglio a lavorare su un lobo dalla parte dove lui ha la mano dominante.

Per una questione di ergonomia degli strumenti, poi vedremo che uno degli strumenti indispensabili

per fare la chirurgia tiroidei sono gli energizer e quasi tutti gli energizer hanno una punta che tira a sinistra.

quindi meglio si adatta a un lobo di destra. Perché abbiamo detto prima femmine e non maschi?

Perché in realtà la cartilagine cricotiroidea limita l'accesso al lobo di sinistra, sia in termini di accesso che in termini di visione.

Riassumendo, quali sono le indicazioni per la TOEDVA per un ospedale che inizia la procedura?

Sono femmine, lobectomie, non si comincia di sicuro con una tiroidectomia totale, noduli sul lobo di destra, tumori benigni, la misura standard per iniziare sarebbero 2-3 cm, evitare pazienti con ipertiroidismi perché hanno una maggiore vascolarizzazione, quindi più rischio di sanguinamento, possono avere delle sindrome aderenziali con i tessuti circostanti,

quindi una difficoltà di scollamento della ghiandola maggiore, e pazienti con un BMI inferiore a 25.

Le raccomandazioni dei centri che fanno studi ormai su questa tecnica raccomandano ai chirurghi,

ma noi come esperienza abbiamo partecipato insieme ai nostri chirurghi a tutti i cadaver lab che hanno fatto,

tutti i corsi che abbiamo fatto in giro, nel senso che lo sapete, lavorate in sala, lo sapete meglio di me,

ormai si è imparato più che anni fa a collaborare con l'equipe chirurgica, quindi le raccomandazioni sono quelle di frequentare almeno due cadaver lab prima di iniziare

e di fare le prime procedure con un chirurgo tutor, con un chirurgo già esperto in questa tecnica che viene nella vostra struttura e comincia insieme ai vostri chirurghi a fare.

Come siamo distribuiti in sala operatoria? Abbiamo detto che lavoriamo con una telecamera, quindi il chirurgo sta alla testa del paziente e il monitor obbligatoriamente lo dobbiamo trovare ai piedi.

Lavoriamo sempre per prospettiva d'organo, quindi il chirurgo deve lavorare nel modo più comodo possibile, in tutta la laparoscopia si trova sempre il monitor di fronte.

ma quello che mi interessa è che in sala operatoria all'interno dell'ergonomia

troviamo sì il chirurgo, l'assistente, lo strumentista

ma due moduli che sono ormai diventati indispensabili per la chirurgia tiroidea

che sono l'energizer e il neurostimolatore

questa è una foto presa dall'alto di come lavoriamo in sala noi sulle transorali

qui stavamo facendo un corso, di solito non siamo così tanti in sala magari

il chirurgo naturalmente lavora con l'ottica sul collo del paziente

Qui vedete la colonna video ai piedi, quel giorno qui c'era anche uno specializzando, quindi abbiamo due assistenti e uno strumentista con il suo carrellino sulla destra del chirurgo.

Anche qui perché sulla destra, lo strumentista cerchiamo sempre di stare a destra del chirurgo perché il chirurgo, la mano dominante è quella di destra, è quella con cui effettua più cambi strumenti e quindi ci dobbiamo trovare nella posizione più comoda per effettuare questi cambi.

Come va posizionato il paziente? Utilizziamo le braccia tutte e due lungo i fianchi, naturalmente le gambe unite, un trendele da 1 a 15 gradi, qui un po' in base alla morfologia del paziente, un'iperestensione del collo, proteggiamo sempre gli occhi.

Proprio per questa tecnica abbiamo adottato queste mascherine protettive perché il chirurgo spesso si trova ad appoggiarsi su quella zona con gli strumenti, con le mani, con le braccia e il fissaggio della testa che deve essere ben ferma perché in realtà la prima fase, che è quella della creazione dello spazio chirurgico, è una fase abbastanza traumatica, abbastanza cruenta e quindi c'è la necessità di avere il paziente ben fisso sul letto operatorio.

Questi due elettrodi che trovate per esternali, mi ci riallaccerò poi, fanno parte del sistema di neurostimolazione che utilizziamo per il controllo e per preservare i danni sul ricorrente.

La strumentazione che utilizziamo? Noi abbiamo composto un container apposta per questa procedura chirurgica, ci serve una colonna video come in tutte le laparoscopie fondamentalmente, un insufflator, la fonta a luce, un energizer, un neurostimolatore e la teleria per la tiroide.

questo è un tavolino che abbiamo apparecchiato per fare un intervento di questo tipo

volevo solo farvi notare che abbiamo all'interno di questo tavolino un disettore particolare

che è questo qui, che è un disettore che è stato studiato apposta per creare questo spazio

fate conto che dalla rima buccale alla zona, al lobo superiore della tiroide

più o meno si è calcolato che ci sono dei 18 ai 20 cm di distanza

Quindi abbiamo bisogno di un disettore che ci permette di fare a cielo chiuso lo spazio necessario per arrivare sulla tiroide.

Anche qui all'inizio se non avevi questo strumento non potevi fare Toedva.

In realtà poi ci si è accorti che si può utilizzare un disettore per fare un bypass axillo-femorale,

si può utilizzare addirittura la telecamera, alcuni chirurghi adesso utilizzano la telecamera

e con quella nuda fanno lo spazio per arrivare ad avere...

Della strumentazione che cosa mi metto sul tavolino operatorio? Mi metto un ago di Verres, il puntalino del neurostimolatore, una Kelly che mi serve all'inizio per fare lo spazio, un trocar da 10 e due trocar da 5 e anche qui va fatta una precisazione.

Devono avere delle caratteristiche questi trocar, principalmente sono due, consigliamo di usare trocar a spirale perché in realtà rischiamo di sposizionarli meno tutte le volte che entriamo e usciamo con i ferri e con la telecamera.

E l'altra particolarità che devono avere dovrebbero essere trocar con il minore ingombro possibile esterno perché poi vedrete che i trocar si trovano veramente uno appiccicato all'altro.

E quindi se sono trocar con una grossa cipolla esterna rimaniamo praticamente fermi con gli strumenti, non c'è possibilità di muoversi.

È successo qualcosa?

Utilizziamo una telecamera a 30 gradi e anche qui poi vi farò vedere la nostra scelta come è stata.

Un neurostimolatore, un energizer, una Maryland, un grasper, noi utilizziamo un grasper ma va bene anche una Joan,

un portaghi laparoscopico, un uncino che ci serve all'inizio per farci il primo spazio,

un applicatore di clipper laparoscopico, una lava spira e un endo bag che ci serve alla fine per portare fuori la ghiandola.

L'endoscopio 3D perché? In realtà noi utilizziamo il 3D ma lo utilizziamo in 2D, non utilizziamo il 3D,

la cavità è molto piccola, abbiamo provato a lavorare col 3D ma diventa molto fastidioso.

Utilizziamo il 3D perché ci dà la possibilità di avere un'ergonomia migliore, il fatto di avere l'aggancio della fonte luce posteriore ci dà meno ingombro laterale,

quindi negli spostamenti laterali, essendo molto vicino agli strumenti che utilizziamo durante l'atto operatorio, ci dà più maneggevolezza, più spazio di azione.

Perché utilizziamo il NIM?

Anche qui, recentemente, un mese e mezzo fa, ho preso in mano uno studio dove dice che in Germania

il 90% delle procedure chirurgiche a carico della tiroide prevedono l'utilizzo di un neurostimolatore.

In Italia siamo al 20%, che è un abisso, la Germania è qui vicino a noi.

E allora ho detto, cavolo, siamo indietro ogni luce.

E sono andato a prendermi anche studi di altri paesi.

In America in realtà sono allineati al nostro standard, perché sono sul 25%, ma in realtà ci sono degli studi che dimostrano l'efficacia e la necessità di un neurostimolatore per le chirurgie tiroidee.

Perché? Perché esistono, nella chirurgia tiroidea, chi fa chirurgia tiroidea lo sa, danni diretti al ricorrente, cioè accidentalmente il chirurgo taglia il ricorrente.

Ma ci sono anche un sacco di varianti anatomiche sul ricorrente, a volte lo troviamo completamente posteriore, a volte lo troviamo metalobo, a volte lo troviamo sull'ismo e ci sono tutti i danni invisibili che sono quelli, i termodanni e i danni da trazione e quindi la necessità di avere uno strumento che ti dà una fotografia prima della resezione, prima dell'asportazione e dopo l'asportazione della ghiandola su hai fatto danni, non hai fatto danni.

Ha una particolarità che necessita di una curarizzazione particolare, non possiamo fare per esempio l'esmeron su un paziente che fa una tiroidectomia perché altrimenti per 30 minuti il nostro neurosimulatore non stimolerà assolutamente niente.

Quindi fondamentalmente da noi usiamo le succine di coline.

È composto da quattro pezzi, i primi pezzi sono i due elettrodi che avete visto sulla slide precedente,

un monitor dal quale praticamente il chirurgo recupera le immagini delle stimolazioni che fa,

uno stimolatore, che è quello sopra che vedete blu, che non è altro che una pallina che viene appoggiata sui tessuti,

e un tubo, che è un tubo particolare. Subito dopo il palloncino prevede due elettrodi che vanno posizionati sulle corde vocali.

Infatti, nella slide successiva, vi faccio vedere che tutte le intubazioni che facciamo per questa tipologia di interventi vengono fatte in videolaringoscopia,

perché l'anestesista deve essere sicuro di posizionare, come vedete nell'immagine B, gli elettrodi appoggiati alle corde vocali.

L'altra accortezza che si deve avere nell'intubazione di questi pazienti è che il tubo va, tra virgolette, lubrificato con acqua, soluzione fisiologica, e non con gel.

Perché il gel altera praticamente la conduzione degli impulsi.

Nell'intubazione di questi pazienti si consiglia sempre di utilizzare un tubo mezza size in più rispetto a un'intubazione standard.

Se il paziente dovrebbe essere intubato con un tubo del 7, in realtà si consiglia di utilizzare un 7,5, proprio per favorire l'appoggio di queste placche sulle corde vocali.

Questi sono alcuni degli studi che ho trovato sull'utilizzo del NIMH, volevo solo farvi vedere che alcuni in realtà risalgono al 2003, quindi è una tecnica che ha 16 anni, non è una cosa che è arrivata ieri nelle sale operatorie.

E tutti questi studi, ma ce ne sono altri e ne ho presi alcuni, dimostrano la necessità di avere una neurostimolazione sugli interventi di tiroidiotomia.

L'Energizer abbiamo detto che è ormai considerato un dispositivo essenziale per fare chirurgia tiroidea con l'accesso vestibolare

perché ci fornisce un effetto combinato sia di dissezione che di coagulo.

La scelta del dispositivo naturalmente dipende dalle abitudini del chirurgo ma delle caratteristiche fondamentali di questo strumento devono essere di avere uno stelo da 5 perché abbiamo soltanto accessi da 5 mm e di avere un morso delicato proprio per tutti i discorsi che abbiamo fatto fino adesso.

Adesso lavoriamo in una zona dove passano delle strutture nobili, abbiamo la trachea attaccata, abbiamo il ricorrente e quindi deve avere un morso il più delicato possibile, una dispersione di calore nei tessuti circostanti il minore possibile.

La tecnica chirurgica prevede di crearsi uno spazio dove c'è quella riga azzurra per accedere dal labbro fondamentalmente fino al lobo superiore della tiroide.

Si passa con i due trocar da 5 attraverso i muscoli pretiroidei, i nastri formi e poi i pretiroidei e si arriva praticamente sulla ghiandola da sopra.

L'intubazione può essere nasotracheale o orotracheale, qui dipende un po' dalle abitudini degli anestesisti fondamentalmente, ma comunque viene effettuata con dei tubi loro.

naturalmente che cosa cambia? Cambia la lunghezza del tubo, nell'intubazione nasotracheale i tubi che ci fornisce sono più lunghi

e per l'orotracheale sono tubi di lunghezza standard. Ecco qui il discorso che vi facevo prima, che si consiglia comunque di utilizzare un tubo mezza taglia in più.

Si fa sempre nel preoperatorio la marcatura dei margini operatori perché serve soprattutto nella prima fase dove non ho dentro un'ottica

per avere una misura di quanto spazio mi devo fare con questo disettore iniziale.

E quindi la facciamo sempre.

Ci si prepara il campo con un'idrodissezione attraverso un ago di Verres,

ci prepariamo della fisiologica fredda in soluzione con adrenalina al 2%

e ne facciamo circa 50-60 cc, qui dipende un po' dalle misure del paziente,

ma questi sono i nostri valori standard.

Volevo farvi notare la tecnica con cui il chirurgo dopo aver fatto l'incisione nel labbro penetra con questo ago di Verres e con la mano destra si tiene sospesa la cute e si aiuta a guidarsi con l'ago.

Perché questa parte come vi dicevo si fa proprio soltanto a tatto, non ho possibilità di vedere niente, la preparazione del campo avviene da fuori completamente.

Le incisioni orovestibolari sono un po' cambiate in questi anni, eravamo partiti facendo incisioni molto vicine al frenulo per capirsi e siamo arrivati ad alzare queste incisioni verso la rima, perché?

Perché? Perché si è visto che sia per prevenire delle lesioni al nervo mentoniero ma anche perché mettendo i trocar molto vicino alla radice del labbro

a fine intervento c'erano dei danni da trazione su quella zona notevoli e quindi alzandoci leggermente con le incisioni si aveva più mobilità sui trocar

E quindi si è fatto questa modifica.

L'accesso alla ghiandola naturalmente ha delle differenze rispetto alla tecnica open e le principali sono che abbiamo una visione sotto sopra, cioè nella tecnica open solitamente il chiurgo isola prima i lobi inferiori e poi passa ai lobi superiori, nella tecnica Toedva naturalmente si arriva alla ghiandola da sopra e quindi si accede direttamente alla ghiandola dei lobi superiori.

E l'angolo di vista che naturalmente non è dal torace alla testa, ma è dalla testa al torace.

Quindi sicuramente queste sono le due differenze principali.

Vedete, si pratica un'incisione, con un acchelli ci si fa il primo piano operativo, si fa l'idrodissezione,

si continua con l'acchelli superando praticamente la prominenza del mento,

e vedete che sempre le mani del chirurgo che si sentono dove va a finire il ferro,

si passa il mento, si apre completamente questo ferro

ci si può fare aiutare in questo ferro

in questa fase è possibile che ci sia un po' di sanguinamento

quindi ci si può fare aiutare con un aspiratore

e poi si passa all'utilizzo di quel disettore che avevo fatto vedere

in questa fase vedete che la seconda mano del chirurgo

la mano sinistra del chirurgo non sostiene più la pelle

ma si mette a protezione di quella che è la zona preesternale

il posizionamento dei trocar finali è questo

Le raccomandazioni sono quelle di mantenere i trocar paralleli uno all'altro e non convergenti perché altrimenti vi trovereste con degli strumenti che non si possono più muovere

e i parametri della CO2 che vengono impostati a 6 mmHg al fine di ridurre gli enfisemi sottocutani, i possibili pre-omomediastini e le eventuali embolie gassose da rottura di qualche vaso nella fase iniziale.

Oltre a questa pressione della CO2 il campo operatorio viene sostenuto mettendo dei punti di trazione che tiene l'aiuto, ne vanno da 1 a 3 solitamente, il primo un centimetro dopo la prominenza del mento.

La visione interna è questa, sono solo delle immagini dimostrative, ma per capire che si arriva sulla ghiandola da sopra.

Quindi questa è la visione dell'intervento. In realtà come tutte le tecniche laparoscopiche magnifica molto le strutture che troviamo, cioè funziona così anche in addome, funziona così anche nel collo.

Spesso i nervi sono molto riconoscibili in tecnica laparoscopica piuttosto che in tecnica open dove forse se li vede il chirurgo è già un buon traguardo.

L'altro grosso vantaggio di questa tecnica appunto è questo secondo noi, che lo strumentista e l'aiuto vede le stesse identiche cose che vede il chirurgo e quindi la possibilità di capire il passaggio, di capire le necessità, di capire la possibilità di anticipare un passaggio.

La struttura finale a fine intervento è questa, non lascia cicatrice perché la mucosa della bocca guarisce completamente, tutti noi è capitato di morsicarci su una guancia, non esiste cicatrice per questa procedura, quindi guarisce completamente.

Questi sono i risultati di un intervento dopo 8 ore e un mese dopo, una settimana dopo scusate. Quindi in realtà vedete che anche la preoccupazione di avere questo ematoma sottocutaneo in realtà è relativa.

Ci sono degli accorgimenti post operatori naturalmente che sono quelli che una volta terminata la procedura e asportato il pezzo anatomico, a paziente ancora intubato il chirurgo fa una spremitura manuale del sito chirurgico per favorire la fuoriuscita della CO2 e per favorire la fuoriuscita di quel poco di sangue che comunque si crea.

il posizionamento di ghiaccio nel primo postoperatorio

che viene rimosso da noi all'incirca dopo 4-6 ore dell'intervento

e la mobilizzazione precoce del collo

questa è fondamentale

il paziente dal giorno dopo deve cominciare a fare degli esercizi di iperestensione

di torsione laterale sulle spalle

per ridurre la formazione di aderenze nella parte del collo

e della ginnastica mimica

viene chiesto al paziente di simulare la posizione delle labbra del fischio

e il sorriso spinto.

La nostra casistica a Verona

facciamo all'incirca 200 tiroidi l'anno

divise su queste percentuali

un 30% in MIVAT

un 5% in TOEDVA

e un 65% ancora in tecnica classica.

La distribuzione della TOEDVA del mondo

era per farvi capire che è ancora ad oggi

una tecnica a prevalenza

dei paesi dove è nata

quindi Bangkok, Thailandia e quanto.

Come vi dicevo abbiamo partecipato a due dei quattro cadaver lab che sono stati fatti a livello europeo, sono stati fatti da noi, quindi insomma andiamo anche abbastanza fieri di tutto il lavoro che c'è dietro per organizzare eventi come questi.

Abbiamo anche la fortuna di poter accedere a un cadaver lab vicino, nel senso che in Italia fondamentalmente i posti dove fanno cadaver lab sono due, sono Arezzo e Verona e quindi il vantaggio di avere un posto dove poterli fare vicino sicuramente ci agevole in questo senso.

Abbiamo fatto congressi internazionali, qualcuno di voi sicuramente riconoscerà alcuni dei chirurghi che lavorano qua.

questo è una foto del primo cadaver lab che abbiamo fatto a Verona

vedete che sono delle postazioni, avevamo 8 cadaveri su cui lavorare, su cui fare pratica

e sono eventi molto partecipati, vedete quanta gente c'era in realtà

sono sempre foto, questa era la seconda edizione

facciamo dei corsi in sala operatoria ma andiamo anche in altre cliniche a farli

Quindi i nostri chirurghi, ma con qualcuno di noi spesso, va anche in altri posti dove vogliono cominciare a fare questa tecnica, a fare quello che vi dicevo prima, un po' di tutoring sulle prime esperienze.

Vi ringrazio per l'attenzione.

Intanto grazie per la prontezza e per l'intervento.

e siccome era nella sessione

nella sessione successiva

intanto chiederei se avete delle domande

perché poi chiaramente nella sessione successiva

non ce lo ritroviamo per fargli delle domande

io ce ne ho un paio

e allora

hai iniziato la relazione

mostrando la curva di apprendimento

di quello studio e quindi hai mostrato

i 11-12 casi

la curva di learning

esatto

intanto ti volevo chiedere se avete trovato riscontro

su questi dati

se avete fatto voi

uno studio per vedere

appunto

te le faccio tutte così poi mi rispondi

ordine

se su questo dato

o su quello insomma che è

emerso dal lavoro che avete fatto

se avete strutturato dei percorsi di formazione per i neoinseriti

e

adesso chiudendo

ho visto pure la slide

sul Cataver Lab, sai che a Cataver Lab partecipano

anche i colleghi

Sì, assolutamente sì, partecipano colleghi nel senso che tutta la fase della preparazione e dell'assistenza ai chirurghi che cominciano l'abbiamo fatta noi in Cadaver Lab, quindi assolutamente sì.

Per quello che riguarda l'inserimento dei nuovi colleghi su queste procedure, nella nostra struttura abbiamo 18 colleghi che sono lì da meno di un anno, quindi già il percorso formativo è complesso di suo e cerchiamo di dargli naturalmente un'inquadratura sulle procedure più semplici.

Si parte un po' sempre da lì. C'è da dire anche un'altra cosa, avete visto le percentuali che abbiamo noi, in realtà facciamo 16 casi all'anno, quindi è anche difficile dare una continuità formativa su un intervento che in realtà non è così frequente.

L'altra domanda non me la ricordo più. Ci siamo trovati nelle tempistiche? Assolutamente sì. Il chirurgo che fa da noi TOEDVA ma insieme a me personalmente e una mia collega è stato in giro a fare training con noi.

Devo essere sincero, è un approccio in cui i nostri chirurghi credono molto, ma non soltanto quelli che fanno chirurgia e tiroidea.

Siamo riusciti negli anni a farci coinvolgere in questi percorsi formativi e quindi non soltanto legato alla tiroide,

spessissimo capita che un chirurgo che va in giro a imparare una tecnica nuova ci porta con sé un collega e uno strumentista.

Questo è successo per la TOEFA ma è successo per la robotica da noi. Credo che sia diventato un po' anche un approccio mentale chirurgico il fatto di portarsi dietro anche l'equipe infermieristica a fare formazione.