Fausto Catena Laparoscopic reversal of Hartmann's procedure

Buongiorno a tutti, siamo collegati dalla sala operatoria del Bufalini di Cesena.

Un grazie al dottor professor Giorgio Palazzini per l'invito.

Adesso il dottor Girolamo Convertini vi presenta il caso clinico di oggi.

Intervento di ricanalizzazione post-Hartman mediante gel point single port laparoscopico.

Primo operatore dottor Fausto Catena, aiuti dottor Alessandro Palladino, dottoressa Cecilia Cherabelli.

Paziente maschio di 68 anni, 77 kg, 162 cm di altezza, in anamnesi una ipertensione arteriosa e voluminosa laparociele a seguito di intervento chirurgico eseguito presso il nostro centro.

Un BMI di 29 e 34. Accesso in pronto soccorso il 4 giugno del 2020 per forte dolore addominale e instabilità emodinamica per cui eseguiva esami di primo e secondo livello e in particolare un attack con mezzo di contrasto che mostrava aria libera intraperitoneale.

Pertanto accedeva in emergenza in sala operatoria per una laparotomia esplorativa che mostrava versamento libero intraddominale e peritonite stercoracea secondaria a una perforazione di viscere compatibilmente a una lesione da cancro del giunto retto sigma.

Si procedeva pertanto a una resezione del sigma e open abdomen con posizionamento di dispositivo abitera.

Il 6 giugno 2020, due giorni dopo, si sottoponeva il paziente a un second look chirurgico con revisione della parostomia, si procedeva a un confezionamento di colostomia terminale in fossiliaca sinistra e si chiudeva la parostomia.

Come complicanze post-operatorie si evidenzia unicamente una formazione di trombosi venosa profonda degli arti inferiori e superiori per cui si impostava terapia con NAO con edoxaban che il paziente eseguiva fino a qualche giorno fa.

All'esame istologico del pezzo operatorio si evidenziava un carcinoma con cenglule d'anello con castone, con componente mucinosi del sigma, con una statiazione di PT4A N2B,

A seguito del quale si intraprendeva terapia adiuvante con il secondo schema CAPOX, quindi capicitabina e oxaliplatino, dall'agosto del 2020 a febbraio 2021 per 8 cicli con una buona tolleranza da parte del paziente.

I follow up erano regolari fino all'ottobre 2021. A seguito di valutazione chirurgica si ponevano controindicazioni pertanto alla ricanalizzazione intestinale.

Il 22 novembre eseguiva un'attacca di ristadiazione che mostrava regolari esiti di intervento di Hartmann, non segni di ricorrenza locale o a distanza metastatica di tumore primitivo, non segni di laparociele peristomale, tuttavia una voluminosa laparociele mediano.

In conclusione non segni quindi i TAC di ricorrenza di malattia. Queste sono le immagini chiave che mostrano appunto la TAC eseguita a settembre e il moncone rettale.

Eseguiva pertanto una colonoscopia il 22 novembre, transtomale e transanale, che non mostrava ricorrenza di malattia.

Il moncone rettale di 15 cm, anch'esso senza evidenza di malattia.

Eseguiva preoperatoriamente una valutazione cardiologica che non poneva controindicazione alla chirurgia.

una valutazione di medicina vascolare per la trombosi venosa che non mostrava segni di occlusione venosa

e si impostava pertanto, si shiftava l'ANAO con l'eparina basso ambiente sono molecolare

e successivamente veniva valutata da quelli dell'anestesia che anche essi non ponevano controindicazione all'intervento chirurgico di ricanalizzazione.

L'intervento che ci apprestiamo a eseguire è una ricanalizzazione con la paroscopica mediante un gel point single port che verrà posizionato a livello della pregressa colostomia, mediante quindi tre trocar da 5 mm.

La procedura nello specifico consisterà in una incisione peristomale con liberazione del viscere dalla parete addominale, posizionamento di testina di circula stepper all'interno del colon, ovviamente in base al diametro del rifizionale,

chiusura del tramite della colostomia mediante appunto il device single port

e induzione dello pneumo peritoneo a 12-13 mm di mercurio

successivamente si procederà con paziente in Tredellenburg in inclinazione destra

a liberazione del moncone prossimale da eventuali aderenze e abbattimento della flessura splenica

per assicurare una tension free della futura anastomosi.

Successivamente verrà introdotto la circular stapler transrettale

e si procederà laparoscopicamente a un confezionamento di anastomosi.

Verifica finale quindi con dei due anelli dei monconi e infine un test idropneumatico e un test col verde di indocianina.

Grazie Girolamo, come vedete è un caso un po' interessante nel senso che è un caso quasi tipico in un centro AB qual è il nostro per l'urgenza e il trauma,

quindi un paziente che ha un esito di addome aperto e quindi ha un addome impegnativo,

Vedete qua c'è una grossa cicatrice mediana con la parocele per magno, esito di una ernia di racchiusura di leiere della cura.

Insomma, un caso in cui supponiamo ci siano un po' di aderenze.

Ciononostante l'obiettivo è sempre lo stesso, cioè si inizia per via mini-invasiva, per via laparoscopica

e si inizia per via mini-invasiva con un approccio minimale, quindi single port con 5 mm,

Poi si va eventualmente avanti verso un'escalation, questa escalation può essere il passare a una laparoscopia convenzionale oppure andare verso un intervento tradizionale di conversione.

L'unico vantaggio che avrebbe dalla conversione di questo paziente è che si potrebbe trattare anche l'erne incisionale enorme facendo una RIV con una protesi biologica, cosa che se facciamo un intervento ininvasivo laparoscopico non possiamo fare.

Io volevo ringraziare il team di Sala Operatoria, ringraziare l'anestesista che è il direttore della nostra anestesia, il professor Vanni Ignoretti e poi adesso gli cediamo anche il microfono così ci dice il suo punto di vista sul paziente.

E poi tutto il team infermieristico che ha fatto veramente un lavoro enorme, mamma mia, sono stati veramente bravissimi, ci sono stati dietro tutta l'organizzazione e la preparazione di tutto.

Qua al tavolo con me ci sono il dottor Palladino e l'autoressa Chiarabelli, adesso abbiamo cominciato come vedete con l'isolamento dell'astomia come al solito, stiamo cercando il piano fasciale, la fortuna di questo paziente apparentemente è che ha un grosso laparocere mediano ma sembrerebbe non avere un laparocere parassomale.

Questo ci può facilitare, nel senso che può perlomeno consentirci di mettere il single port.

Hai il voyant per favore?

Buongiorno, sono Agnoletti. Il collega prima ha già spiegato il malato.

La cosa più impegnativa per noi è stata l'episodio di trombosi venosa profonda con embolia polmonare.

Attualmente il paziente non ha nessun tipo di problema e abbiamo preferito non fare un'anestesia locoregionale centrale,

ma faremo una periferica a fine intervento, così abbiamo la possibilità eventualmente di condurre l'intervento in modo tradizionale

e poi alla fine di fare tecniche locoregionali superficiali.

Per il resto il monitoraggio è un monitoraggio standard di tipo classico, ecco, non c'è niente di particolare. Grazie.

Vedete, la sintesi del dottor Agnoletti è sempre molto efficace.

Abbiamo cominciato a usare subito il boiante laparoscopico, è una comodità,

una volta che lo strumento è aperto per fare l'intervento laparoscopico,

Lo sfruttiamo anche in open, è chiaro che è uno strumento laparoscopico quindi è un po' lungo però insomma si fa bene anche in open.

Andiamo su il margine facciale, andiamo a clemmere per favore, è dell'acqua calda per favore, ci aspettiamo di trovare un bel po' di aderenze, è chiaro che come indicazione di canalizzazione,

ricanalizzazione un po tra virgolette al limite anche se noi abbiamo visto appunto che le

ricanalizzazioni rappresentano un bel settore di applicazione si possono fare cose gregge

qui ci dovrebbe essere un'ultima cocker, per favore clamber ancora, thank you, no e dammi una clamber che la cocker me la uso da un'altra parte, tieni, un po' brutale forse qua, molto attaccato, cocker ancora, questa è la cocker dei no altri si dice, c'è la cocker senza denti, la famosa cocker dei no altri, molto attaccato,

acqua calda laviamo un attimo in effetti il collo è abbastanza grande quindi una

testina della lavo con uno schizzettone grazie una testina della 31 32 ci sta

bene non è un collo piccolo d'altra parte questo è un signore è un uomo ha

una bella corporatura quindi ci sta si lava pure con un po di acqua la puoi

vediamo se riusciamo ad entrare in addome anche qua siamo dentro c'è una spatola da

vescica per favore chiaramente murata ma va bene insomma ci sta ci sta con tutto

non voglio allargare più di tanto la dammi un'altra di queste qua di queste

si sbattono come queste qua, per favore, ok molto bene, andiamo di qua adesso un po', chiaramente

quando fanno le peritonite sercoracee sono un po' iperaderenziali si dice, quantomeno insomma,

buoyante, per quelli che hanno fatto questa ostomia l'ha fatta veramente perfetta, non ce n'è neanche

peritoneo adesso molto bene cercando di guadagnare più possibile perché a parte che più il buco

diventa grande di sezione più c'è il rischio di la parola ce l'è parla sto male e poi come

vi dicevo c'è il point calza pennello però chiaramente se il buco è molto grande poi ci

vuole un'altra misura tra l'altro comunque noi chiusura di questo difetto di parete metteremo

una protesi biologica perché sappiamo bene che il rischio di fare una parocele qua sopra è

veramente grande sia che ci sia infezione di frida sia che non ci sia veramente la parocele

parastomali sono quasi una regola i la parocele post chiusura di istomio sono quasi una regola

ed è il motivo per cui adesso si sta facendo strada tutto il grande mondo delle protesi

preventive c'è una grandissima logica in tutto questo assolutamente sì dimmi cosa abbiamo

combinato chi è stato il dottor paladino? solo io? no nessuno di noi ci stiamo comportando bene

per adesso ecco vedete siamo entrati in addome io cerco sempre di fare un po di risi con le dita

acqua calda è parecchio murato come si immaginava vediamo un po cosa riusciamo a fare qua noi

possiamo già fare i nostri ragionamenti sulla testina vedete il segmento del colon il diametro

del cono è buono quindi in effetti un 31 32 ci sta bene prima l'abbiamo visitato prima di iniziare

l'intervento ovviamente e da sotto anche l'anno permette agevolmente l'introduzione di una 32

due allora qua io sono abbastanza contento c'è un po di aumento attaccato ci può stare e qua

faccio così il problema è qua davanti che siamo abbastanza murati ok di qua siamo bene bene a

questa parte e di qua metti una spatola qua per favore ok molto bene andiamo più sotto alessandro

aspetta grazie qui attaccato al suo mese un po tieni qua oggi c'è un po da lavorare siamo

difficili cercando di creare lo spazio per mettere le cose il gel point voyant per favore aspiro lì

in fondo tira Alessandro per favore ok a me tutta questa roba molto piacevole farla in video però

se non riusciamo a mettere neanche il gel point non si riesce neanche iniziare il concetto è questo

tieni qua elettrico per favore aspire ok io più di così da qua non riesco a fare adesso mettere

la testina quindi apri la testina ci dai una pinza per fare la borsa di tabacco per favore

io direi che se arriviamo qua siamo messi molto bene ok dammi per favore voyant andiamo di fare

il meso con il voyant fino al punto in cui vogliamo fare la nostra sessione cerchiamo

ovviamente di guadagnare il più possibile passa l'acciaio per favore più guadagniamo più ci

avvantaggiamo il moncone sotto è un 15 centimetri quindi non è francamente cortissimo però diciamo

che la lunghezza è sempre utile mantenerla il più possibile come è ovvio voyant tieni

qua tirato voyant il parecchio murato lì sulla cicatrice mediana dove ci immaginavamo dove c'è

stata la chiusura per seconda intenzione del addome aperto vediamo cosa si riesce a fare il

concetto è che non è che ci sia bisogno di farle tutte le aderenze ovviamente quindi noi faremo le

le aderenze che ci sono strettamente necessarie per la mobilizzazione dei monconi, per fare

una stomosi senza tensione e poi ce ne veniamo via, più aderenze si vanno a sfrugugliare

più si ha il rischio di fare del casino. Tant'è che questo è un intervento simpatico

perché a volte quando si è molto fortunati che ci siano quei pazienti che hanno pochissime

aderenze uno fa questo intervento in mezz'ora è molto di gran gusto si dice non è il caso di

oggi ok vedete ci stiamo approssimando a quella che è la parete del colon abbiamo cercato di

guadagnare il più possibile adesso il dottor paradino metterà la pinza per fare la borsa di

tabacco ancora un po' qua puliamolo bene così siamo più comodi c'è un piccolo vaso qua che

noi questo qua lo possiamo sì dai guadagniamoci anche qua però vedete noi cerchiamo di guadagnare

il più possibile non buttiamo via niente questo perché ci rendiamo conto elettrico che insomma

alla fine anche pochi centimetri che si sono risparmiati ti rendono l'intervento più facile

alla fine soprattutto quando ci sono quei monconi che sono accartocciati nella pelle oppure quei

colon che hanno comunque delle poca flessura quindi vai Alessandro metti la

pinza per fare la borsa di tabacco per favore mettiamo qua questo livello che ci

forbice per favore sì grazie molto gentile lascia scorrere

a Sicilia? Molto bene, ok. Attenzione agli indietro. In questo caso il segmento lo mandiamo

via, perché si tratta di un paziente oncologico, quindi tutto quello che ne asportiamo in questo

signore lo mandiamo esaminare. Questo è particolarmente importante perché uno dei rischi che abbiamo,

ma non sembrerebbe da una prima mano che ho messo dentro, è quello che ci sia una carcinosi

misconosciuta all'attacco. In realtà, messo dentro la mano non mi sembrerebbe, però ho

rischio sempre presente che c'è nei T4, mi fai l'emossesi qua per favore Alessandro, proprio qua sotto,

luce su di lui e poi prepara delle alis per me, ok vedete bello vascularizzato come piace a noi,

sangue non immagini, alis qua grazie, sangue anche troppo, fai l'emossesi lì per favore, pinza

l'emossesi ancora, luce sulla dottoressa, ok un po' più sotto anche dottoressa, perché non me ce la puoi fare,

mi sono convinto infatti ce l'hai fatta quasi pinza di alice ancora ancora pinza di alice

per favore tieni qua that's good vai adesso non voglio lavorarlo troppo nel senso che non vogliamo

di vascolarizzarlo ancora alice per favore ok molto bene testina della 32 è un tan possiamo

Possiamo dire la marca, no? Non si dice la marca, no?

Taglio qua per favore, via.

Vedete com'è bella vascolarizzata, siamo contenti di questo primo step.

Secondo me è un step utile, voglio dire, anche se va a finire che c'è l'escalation

e purtroppo non si riesce a fare in video,

tutte queste cose qua che facciamo, gli allungamenti, testina,

ce li troviamo in open, quindi in realtà il tempo operatorio per adesso

non viene per niente allungato.

forbice per favore, adesso la puliamo un pochettino lì giù, che vedete c'è un po' di meso che può dare fastidio alla strutturatrice, passa là c'è anatomica, nel momento in cui spariamo, non siamo dei maniaci della pulizia però un pochettino, lo facciamo, vedete questo pezzo qua solamente e poi basta, prendi voi ad per favore Alessandro, adesso la rimettiamo dentro, controlliamo le mosse, se la rimettiamo dentro che non prendete, ok, la rimettiamo dentro, vediamo se riusciamo a fare un altro po' di lisi, da qua ancora, bing dong,

si è offeso perché secondo me mi tocchi esatto questo mi piace vai e poi vi dico

basta non stiamo pistolare più di tanto che porta male ok molto bene qua molto

così la scoppiamo ancora meglio non è un colon diverticolare a volte c'è sia la

sorpresa che si trovano dei diverticoli soprattutto in questi signori anziani che rovinano un po le

aspettative perché chiaramente è un tessuto che è più scadente però in questo caso veramente un

tessuto che biologicamente è migliore dell'età del signore e fra l'altro insomma poveretto ha avuto

anche qui direi che ci siamo però ragazzi ha avuto anche la fortuna per adesso e speriamo

la mantenga di aver dominato la sua malattia, facciamo questo pezzo qua, vai prendi voi anche

anche il caso dopo se veniamo fuori da questo qua sarà particolarmente interessante perché

mi ha deciso di fare una re-tap quindi non siamo contenti delle tap non voglio fare anche le re-tap

anche lì ci sarà da divertirsi ok qua è bello pulito tieni qua proviamo a metterlo dentro il

il big book è un po' piccolino ma vediamo se ci sta, guarda la laparotomica, vedete questo è il sito della

stomia, c'è anche una laparotomica per caso che questo ha paura di perdere un attimo, volevo solo

asciugare bene dentro prima di entrare, è il sito della stomia, vedete non l'abbiamo allargato più

di tanto, è soddisfacente, dovrebbe calzare bene il gel point qua dentro, come dimensioni, le abbiamo

provati un po' tutti francamente gli accessi singoli, con alcuni abbiamo trovato difficoltà

perché avevano un calibro tale

che si scalzavano soprattutto dalle stomie

quindi noi li mettevamo

e poi nel momento in cui andavamo a lavorare

si staccavano

invece il fatto che aderisca bene

e abbia un calibro ben aderente

appunto è molto utile

io non so se qua riesco a fare dell'altra alese

vedete qua io ho pulito

qua ho pulito

qua ho pulito

quindi dobbiamo anche accontentare

il problema è qua sopra

che è abbastanza attached

c'è tutto l'omento attaccato

però sì, non so a cosa riesco

a fare da qua l'acqua calda ancora cercano di guadagnare più guadagno così più riesco a mettere

il gel poi bene più magari riesco anche a combinare qualcosa di decente ok molto bene

qua mi piace molto adesso perché arrivo fino qua circa ancora una volta anche tutto questo

lavoro qualche sembra di ramas dire è meglio ci sono molte direzze perché non converti subito in

In realtà è tutto lavoro propedeutico, nel senso che nel momento in cui non andiamo a, speriamo di no, a convertire questa parte qua,

l'abbiamo già fatta, entriamo nella pancia più agevolmente, quindi in realtà non è tempo perso, come dico io, qualcosa si guadagna sempre.

L'importante è non... qui va bene, anche qua, arrivo fino lì, voglio vedere un attimo qua, mettila così questa, e questa fa così,

e qua ritrovo la garza di prima che avevo messo per asciugare un po'

che si è già tutta cartocciata, dai mettiamo il single assex e vediamo come è dentro

se è fattibile oppure no, la rotoliamo verso l'interno, di solito i trocker

adesso qua ne abbiamo montati già, ne abbiamo già montati all'interno in modo che così

non abbiamo il problema del... no stavo guardando se c'era da fare le mossesi qua

non mi sembra di no, ok, li mettiamo il più distanti possibili, dove ci sono gli apici dei triangoli,

vai Alessandro, vedete conviene metterli dall'esterno perché fanno questo effetto,

non so se lo vedete, un po' l'effetto ad elastico, è roba da poco, è il solito effetto che noi abbiamo

anche nella parete addominale, te l'ho ridata vero ragazza? Sì, però conviene fare così insomma

e non accercarsi di problemi, useremo un'ottica da 5 così ce la giochiamo tutta anche come posizioni,

dopodiché vediamo un po come la situation inside lo agganciamo bene ci sono delle scanalature per

agganciarlo ci sono due punti uno di ingresso del gas e l'altro di per la fuoriuscita per

evacuazione i troc sono ben attenute l'altra cosa che avevo visto per esempio che succedeva

che con alcuni single assex i trocarsi se non avevano gli strumenti dentro sfiatavano quindi

Quindi tutte piccole cosine, non irrisolvibili, però che possono dar fastidio.

Mettiamo che è già lo scarico dei fumi, per favore.

Allora, la prima parte dell'intervento la facciamo da sinistra.

Quindi noi cosa proviamo a fare?

Proviamo a liberare un po' quelle che sono le aderenze nella parete addominale,

in modo da darci il più possibile accesso alla parte mediana e destra dell'addome.

come quindi malato, girato verso di me, verso sinistra, è per questo che abbiamo due monitor sulla destra e un monitor grande sulla sinistra, dopodiché se riusciamo a fare questo passaggio, il passaggio successivo è quello di fare l'intervento da destra, quindi lavorare a sinistra,

In questo caso il paziente sarà completamente ruotato sulla destra e noi lavoreremo su single trocker da destra con la massima rotazione e cercheremo di fare la mobilizzazione residua del colon e anche la mobilizzazione del moncone per quel che serve.

ma il tutto sta nel vedere quante aderenze abbiamo, una goccia lì, chiaramente l'importante

è mettersi molto bene, vedere molto bene, orientarsi molto bene, ok, Giovanna e voi

per favore spegnete la scialitica, girate un po' il paziente, riusciamo ad avere più pneumo per

favore ok ok allora ma sembrerebbe che c'è un brigio mentale ovviamente stare un po attenti

che non trovare qualche ansa che fa capo capolino qua l'evocazione dei fumi è fondamentale non c'è

nessuno di questi strumenti che non faccia fumo è quindi questo è quello che noi sappiamo allora

Allora, adesso andiamo cautamente, massima attenzione e vediamo se riusciamo a staccare questo aumento.

È chiaro che se rimane un po' di aumento attaccato alla parete non succede assolutamente niente, l'importante è che non ci portiamo via un pezzo di intestino.

Fatica del single port, fatica del single port sì è vero, all'inizio si fa un po' di fatica però alla fine ci si dimentica, nel senso che il cervello si abitua a questa nuova condizione.

è chiaro che le potenzialità che uno ha sono un po' diverse. Questa rimane un'applicazione molto

accattivante perché se voi pensate il buco c'è già e noi stiamo usando un buco che c'è già quindi

per quello forse l'interesse a sviluppare sta roba è notevole. Questa è tutta l'aderenza del

grande aumento a livello della cicatrice mediana dove c'è questo grosso rapporto cerebro. E' chiaro

che questa fase qua serve anche nel caso che dobbiamo fare l'escalation, cioè dobbiamo

passare alla laparoscopia tradizionale perché i trocassi in questo caso vengono ovviamente

messi nella parte destra dell'addome. Lì vedo, ok, un po' oltre, ma francamente queste

cose mi esaltano. Io mi ricordo quando sono arrivato in chirurgia che si facevano le chiusure

di ileostomia rifacendo la mediana e pensare che adesso noi possiamo provare a fare delle

hartmann reversal per via laparoscopica senza fare una mediana è abbastanza esaltante che dici

la c'è già un primo difetto che è un difetto direi che a destra adesso mi facciamo mettere

un dito sulla parete della dottoressa ci fa vedere dov'è il difetto di parete che si vede

laggiù in fondo. È stappata la bottiglia? Ok, è champagne quello, va bene. Vedete che in effetti

lo strumento consente una triangolazione che è gradevole, dai. Non ci si può lamentare.

Sì, adesso facciamo un altro po', poi puliamo un altro po' lì a destra. Volevo fare questo pezzo

qua se ci riuscivo Alessandro, aspetto solo un attimo, per favore. L'aiuto, chiaramente fanno

fatica herculea cercando di stare dietro nella visione adesso dopo il dottor polarino si mangerà

una pasta extra per la fatica fatta abbiamo un'ansa dietro secondo voi ragazzi no ok ma

il difetto è solo lì o poi abbiamo altri difetti di parete quello lì dov'è cecilia prova a mettere

una mano che vediamo dove è quel difetto lì ok qua c'è un vasello ma noi abbiamo il voianto

abbiamo paura di niente vai lì se volete fare più impulsi il trucco è quello di cambiare un

po panata di cambiare il lavato in attimo di cambiare la posizione del coagulo perché se

coagulate 22 volte nello stesso punto un pochettino si attacca mica tanto adesso vedete l'ho fatto tre

volte e non si è coagulato per niente non si è attaccato per niente quindi però se volete

proprio come dire non avere neanche questo possibile fastidio il trucco è quello lì

eh sì c'è una macchiolina ragazzi puliamola bene così vedono bene quello che facciamo e lo vediamo

anche noi fatta questa parte proviamo a mobilizzare quella che è la matassa del tenue vediamo quanto

è attaccata posteriormente quanto è attaccata in pelvi speriamo non tanto e dopo di che vediamo

quanto ci vuole ancora di cosa, aspetta un attimo faccio questa parte ne approfitto che la vedo,

di mobilizzazione del colon, a che livello sono lì Cecilia, metterò un dito così vediamo se

dobbiamo andare ancora più in alto, sono sopra l'ombelico sono ancora sotto, questa cosa potrebbe

essere utile solo nella misura in cui la riteniamo importante per mobilizzare di più il moncone,

questo è il concetto quindi adesso la prima domanda a cui rispondiamo è abbiamo spazio

per mettere degli altri trocca se nel caso abbiamo bisogno di fare l'escalation alla

poloscopia tradizionale la risposta qual è Cecilia no sì sì o no ride ci sono no fammi

fare sto parte qua Alessandro e poi quando c'è la schiena spezzata chiamiamo l'ortopedico ok

Facciamo fare un lavoro per due, anche per me. C'è la goccia che sta piano piano scendendo in

maniera minacciosa sulla nostra telecamera. Sapete che quando si vede una parte diventa

bello completarla se si riesce. Ok, laviamoci un attimo perché in effetti adesso fa un po'

schifo. Pulisce anche il voyant? Siamo arrivati fin lì? Allora, se siamo arrivati fin lì,

facciamo un altro po' e poi vediamo, sì perché lui ha chiaramente l'addome un po' pendolo da addome aperto,

l'addome aperto è veramente una grossa risorsa, ci ha cambiato la vita nell'urgenza e nel trauma,

però è anche vero che la damage contro ossageri può dare parecchi reliquati,

questi parecchi reliquati sono reliquati a breve, medio e lungo termine,

quindi è una grande terapia ma i problemi possono essere tanti

c'è ancora quella macchina lì in effetti se la puliamo bene così vediamo tutti

bene adesso ci facciamo un altro tratto su verso l'alto

scogliamo un altro po' quello medio perché comunque riteniamo che possa

incidere sulla mobilizzazione del nostro colon di sinistra molto bene ok si

ma ad essere rilevanti. Dammi Joanna e dammi ancora il Voyant e quando poi si cambiano

completamente le posizioni è chiaro che diventa un po' più difficoltoso. A questo punto noi cosa

facciamo? Giriamo, cambiamo la posizione della telecamera, quindi cerchiamo sempre di tenere la

telecamera nel trocar inferiore, quindi se abbiamo un triangolo, nell'apice il triangolo inferiore e

E gli altri due strumenti li teniamo nei due apici superiori, quindi creiamo sempre una piccola triangolazione.

Ok, vediamo di fare questa parte, finché riusciamo ad andare un po' avanti qua lo facciamo.

Potrebbe essere più comodo fare questa parte dall'altro lato, eh?

Adesso vedete, io praticamente sto andando avanti con uno strumento solo.

E' per quello che molti che fanno single assex, anche grossi interventi, addirittura preferiscono tenersi la telecamera da soli.

in realtà se avete un collega bravo come il dottor Palladino vedete bene lo stesso

non c'è problema, è come avere il robot in avanti per favore. Questo è il bowel, questo intestino

potete vedere qua a destra, quindi qua, adesso lo abbattiamo, andiamo un po' avanti qua, ottica da 5

che usiamo è buona perché si vede piuttosto bene, io francamente farei fatica a dire che questa è

è una 5 se non me lo dicessero prima quindi completiamo sto tratto e qui verifichiamo come

siamo messi sotto se dobbiamo lavorare sotto ulteriormente qui a che livello siamo ceci

quindi abbiamo liberato quello che è la parte destra dell'addome di che può essere utile per

l'escalation quindi dobbiamo passare alla laparoscopia tradizionale ok abbiamo i trocar

messi in posizione. Dammi la Bipo per favore, proviamo così anche la Bipo così l'abbiamo già

provata. Ok tienilo tu Ceci e ti dico quando devi andare. Aspetta lo strumento in effetti è comodo,

fa dei piccoli morsi quindi ha la distensione che è cauta, fa il suo lavoro in maniera onesta

quindi è utile. Dammi pure la Bipo, diamo una bruciatina lì sotto, ti dico io quando andare.

ceci per favore, vai pure, mettila al massimo la pipo, vai, vai, dammi ancora il voyant,

soddisfatta, facciamo l'ultimo pezzo così possiamo essere le persone più felici del

Lì c'è già il legamento rotondo che va verso l'alto, che lo lasciamo stare, che non ci interessa.

Ok, tu c'hai la bipo che funziona?

Che dà un bruciotto lì, tenta che non cade il buoyant.

Pronto, ceci, vai, brusa!

Ok, molto bene, ancora.

Va l'evacuazione dei fumi, vero? Sì.

Ancora, ancora, mettiamela pure più alta la bipolare, basta.

Ok, aspirator, blise.

Allora io adesso ragazzi andrei a vedere giù la matassa del teneo, quanto si muove, quanto non si muove, quanto è ingaragnata lì in basso, adesso speriamo questa roba qua, così lavoriamo un po' più puliti magari, ok, ok, ok, ok, ok, ok, ok, questo non c'entra.

Allora mi metti signore fortemente a testa in giù, vediamo quanto guadagniamo nella mobilizzazione della matassa del teneo e con la postura, Giovanna ancora per favore, mi ritorni qua Alessandro per favore, grazie.

allora ci rispostiamo con la telecamera

quindi se prima eravamo

con il troccano inferiore

che era diciamo nella parte più decliva

del paziente, adesso andiamo col troccano inferiore

che è qua vedete

nella parte più verso sinistra

e quindi gli altri due strumenti vanno

qua sopra, usiamo sempre

il solito gioco

vai pure ancora in trend sai, praticamente

me lo devi mettere in verticale

con permesso di dottor Agnoletti che dopo mi sgrida

lo possiamo mettere un po' in verticale che mi si sposta

l'intestino per favore

Nesse vista perfetto, non vi ripeto quello che ha detto, faccio censura. Ok non si è

mosso per niente, è cementificato, dammi ancora Giovanna per favore, abbiamo sempre questa macchia

interessante fare questa aderenza se riusciamo, visto che siamo da questa parte, ecco si è fatta

da sola ancora meglio però c'è un'altra qua sotto tiriamo piano vediamo fare del danno forbice per

favore anzi vogliante che insieme dicendo le ansie di vicino c'è un casino chiaramente il

gioco è di guadagnare più possibile adesso noi ci militeremo a guadagnare per quello che abbiamo

bisogno tipo su dove come tutti gli strumenti a energia avanzata di nastra dente danni collaterali

perché chiaramente funzionano bene ma bruciano anche bene, attenzione sotto ragazzi, tu riusciresti ad andare anche più vicino volendo, grazie, molto bene, c'è ancora un pezzettino che vorrei fare se ci riesco qua sotto, riesco a farlo, quasi, si sta facendo da sopra anche questo,

Questo mi aiuta anche per far scivolare poi l'intestino, quindi ruota il paziente verso destra ulteriormente, le posizioni anche in questo frangente sono fondamentali perché aspirare, perché ci permettono di fare tutto quello che non riusciamo a fare con la retrazione e con gli strumenti, quindi il concetto è quello.

Gira pure ancora adesso il paziente, ancora un po', ancora un po', ancora un po' a destra, per favore.

Vedete, con pazienza proviamo a spostare quello che si riesce a spostare da questa parte.

Volevo fare quel pezzettino che mancava qua sotto, ma probabilmente non riesco più adesso.

Ok, vediamo se l'addome di a destra è libero, direi di sì, se abbiamo bisogno di passare alla paroscopia convenzionale possiamo farlo.

io mi laverei, girerei tutto il paziente a destra e mi metterei dall'altra parte, così vediamo di aggredire la parte sinistra e di vederla pervi se ci riusciamo.

Mi fai passare per favore?

Quindi adesso io mi metto alla destra del paziente, girandolo tutto verso di me, che sembrerebbe un po' un non senso, perché lavoro da destra avendo tutto il singoporte a sinistra.

in realtà girando molti pazienti si riesce se ovviamente un pochettino sopra però insomma si

riesce abbastanza e cercherò di mobilizzare un po il colon e poi andiamo verso l'avventura della

peli gira pure ancora destra metterò pure al massimo adesso girato non riesce a girare più

a destra eppure ancora ancora ancora ancora ancora ancora ancora ancora ancora un po vai

va bene allora dovreste mettere un altro potesse in giù vediamo se il tenue si sposta ma se mi

fai vedere prima la parte alta quindi vediamo quanto il con mobilizzato juan abbassano pure

grazie allora anche questo che sembra diciamo anche cacchio fai c'è anche questo è lavoro

utile nel senso che nel caso dobbiamo passare ad altre cose da fare e comunque mobilizzazione che

noi abbiamo già fatto e quindi lavoro già fatto che ci ritroviamo dopo fatto

fammi vedere un po' qua a sinistra per favore grazie

adesso sto lavorando con, va a vero l'ospirazione di funghi, con il single port

e sto lavorando da destra del paziente

è un po' scomodo ma niente di trascendentale

insomma questo tipo di chirurgia non è sempre proprio comoda comoda

quindi va bene dai si sopporta

siamo abituati a sopportare

vedete completiamo la lisio tendenziale qua stiamo lavorando grosso modo o sotto l'ippocondrio di

sinistra era tutta quella roba che io non riuscivo a fare accesso dell'astomia ok

partico ok a fare questa parte qua in fondo qua è più arrabbiato tutte queste lisio mentali

vengono fatte le facciamo comunque per poi agevolare la discesa del nostro colon per

vedere per favore a vedere qua cecilia ok molto bene anche qua particolare attenzione a non

essere sorpresi da qualche ansia del tene anche se a onor del vero a me sembra che il tene se

tutto lì in basso nella peri quindi però non si sa mai nella vita ok fammi vedere qua per favore

voglio capire cosa riesco a fare invece fatemi vedere secondo me ti conviene forse così vi è

meglio tipo prova ok allora questo qua sì perché voglio vedere un attimino vai pure dentro se

questo qua lo posso fare ma direi di sì siamo qua attaccati vai in alto così altra cosa positiva

secondo me vedere per favore vai avanti vedere se qua posso andare che non riesco a capire direi di

ok che scorre abbastanza bene in questo single port gli strumenti scorrono bene

quindi questa è un'altra cosa piacevole perché se ti fanno resistenza chiaramente

fai più fatica adesso queste aderenze ci sono perché quando c'è una sercoraccia

comunque la cacca funziona da cemento si dice vai vai ceci fammi vedere qua da questo lato

adesso per favore vorrei capire qua insomma anche cosa dobbiamo fare

Giovanna per favore

allora

dai a vedere qua

si combatte sempre un po'

ma è normale

lo spazio è piccolo

quando lo spazio è piccolo

c'è come in due su una serie

fammi vedere qua

grazie

dagli l'abilità di quello che tiene la telecamera

perché con le rotazioni

utilizzi 30 gradi al massimo molto bene per capire qua qui ci sentirà dietro un po di pelitoneo ok

vediamo adesso dove lì in fondo si intravede anche la misa vediamo dov'è il nostro la nostra testina

così ci rendiamo conto anche delle lunghezze allora dammi una giovanna per favore adesso

Dovrai fammela vedere? Vediamo di portarcela di qua se ci riusciamo, non totalmente contro ma se c'è una fatica vuoi.

Allora mettiamoci meglio, dammi da aspirare un attimo, non so se ruotandolo dalla tua parte riusciamo a guadagnare un po' di più,

perché adesso ce l'ho tutto spostato a destra, che è una cosa positiva perché vuol dire che è abbastanza mobile.

c'è questo coagulo però per lavorare io girami il paziente un po verso sinistra

si è probabilmente immersa qua dentro madonna in dio questa qua la vedo adesso no

Gira ancora un po' verso il dottor Palladino

Queste così, queste così

Volevo vedere, non si riesce a vedere, tu dici?

L'abbiamo persa?

Io la vedo qua sotto, tu dici che qua?

Questo è grande aumento

Questa è un'asse del teneo attaccata lì

Poi me la immagino qua sotto

Non c'è più

Questo è il colon di qua

Questo è il colon di qua

Sembrerebbe qua, o no?

Si è spostata con il movimento

fermo così, ok, voyant, vieni qua Alessandro questo è il mese, vieni dalla mia parte, facciamo questo pezzo qua finché lo vediamo, fai vedere, questo qua, è cascato per terra? No? No? Io? Still alive?

A volte si incrociano un po' anche gli strumenti però insomma non succede niente, questo potrebbe essere, vedi lì c'è la testina che si vede, vedete qua, potrebbe essere il mese un po' attaccato qua, adesso lo stacchiamo perché ci dà lunghezza

lavo un attimo lo stacchiamo un po lì così tanto quello è da fare voglio dire dobbiamo allungarlo

un pochettino è praticamente attaccato su quella parte di peritoneo di doccia pelletocolica che

poi arriva alla stomia ecco andiamo di farlo adesso e poi vediamo anche la testina quanto

quanto era niente lava pure bene prendiamo poi dell'acqua calda ancora molto calda bollentissima

super bollente poi a gaze pulite asciughiamo bene molto bene siamo un po ancora appannati

però ragazzi pulisci bene l'interno del trocchers anche un po di pazienza bisogna avere un gioco di

pazienza come sempre quindi vediamo cosa riusciamo a guadagnare ulteriormente di mobilizzazione

ripeterò fino alla fine non è tempo perso questo nel senso che comunque serve dell'acqua calda

questa perché l'acqua è un po' fredda adesso questo pezzo qua tanto che arriva l'acqua

andiamo un po' avanti per quello che si vede o meglio si intravede ok prendiamo meglio la doccia

vedete qua è il punto dove siamo stati extraperitoneali durante la dissezione precedente

adesso ci laviamo meglio lavati pure meglio così facciamo quel pezzo lì quello che non so è quanto

riusciamo a scoprire la perio adesso vediamo eventualmente se non ci riusciamo cominceremo

a mettere un primo trocar da 5 per avere un aiuto nello spostare le ansie del tena

adesso in ogni modo mobilizziamo un po' il collo anche questo va fatto ci serve ottimo

molto bene grazie questo va fatto ci serve allora qua sotto possiamo andare abbastanza

procediamo sempre molto cauti con la joanna sto tenendo la parte di scollamento extraperitoneale

che abbiamo fatto durante l'abbattimento dell'astomia qua vediamo se non c'è niente dietro che ci può

dal fastidio ma non sembrerebbe la nostra guida maestra è chiaramente la sierosa peritoneale in

questo caso come ho detto sto lavorando da destra quindi c'ho il single port che è tutto a sinistra

nel sito dell'astomia io sto lavorando da destra chiaramente mi piacerebbe molto avere uno che mi

traziona questo così nella vita non si può avere tutto vediamo se riusciamo ad andare avanti così

oppure ci serve qualche accesso giuntivo. Se ne abbiamo assolutamente bisogno non

lesiniamo. Nel senso, sei andato via? Dottor Agnoletti? Nel momento più difficile...

No, sto scherzando. Che non era una ricanalizzazione salti in bocca si sa

per intenderci. La mia testina dovrei averla esattamente qua sotto, pronta con

con la Bipo, vedete che abbiamo guadagnato un pochettino, molto bene, andiamo avanti,

uno dei limiti di questo intervento è quello che non si può aggredire teoricamente quello

che è il difetto di parete, anche se ultimamente le guida sono state più permissive riguardo

al posizionamento di materiali, di polipropilieni in campi potenzialmente contaminati. Mi dai

l'aspiratore un attimino e poi mi dai la Bipolare, diamo un colpo di Bipolare lì sotto,

me la metti per l'altra bipolare per favore bene molto bene ok andiamo un

copo di bipolare lì sotto dai bipo bene vai va l'aspiratore di fumigliere ok anche

un po' d'acqua ci vorrebbe un altro trocker comunque metti un po' d'acqua vai

allora dai facciamo un po' meglio facciamo un po' qua sopra anche meglio

dammi ancora buoyant andiamo avanti a isolare un po' lì sopra il meso qua

guadagniamo un po di più con questa pista sto lavorando anche in questo caso incrociato però

vi ripeto si riesce a fare insomma niente di trascendentale guadagniamo più verso l'alto

ok molto bene qui stiamo forse cominciando a vedere un po di doccia non vi so dire se colleghi

al tempo avessero fatto la doccia paletocolica un po comunque ci hanno lavorato vedete qua l'abbiamo

guadagnato molto bene dai buono molto buono allora vediamo quanto viene o non viene giovanna

joanna poi dopo ci rilaviamo un altro po allora questo è il nostro colonne giusto sembra lui

sembra lui lo spazio per scendere c'è l'altro che deve avere lo spazio qua a destra la testina le

qua diciamo che cominciamo a ragionare vedete non è ancora perfetto però cominciamo a ragionare a

questo punto sarebbe intelligente che io prendessi con questo pinza la testina e poi con l'altra

andasse a vedere dove ci sono ancora delle trazioni in modo da fare mobilizzazione diciamo

mirata che bisogna che aspiriamo un pochettino dopo ok dammi voglia un punto per famiglie

prendere c'è anche una pinza da testina anche quella vogliate qua si voleva solo vedere un

attimo qua anche qua lavoro incrociato è vero ma ripeto not big deal è importante riuscire

a lavorare a vedere qui in alto fuori alessandro vedi qua c'è un po di questo è il nostro colon

qui c'è un po di aderenza qua sopra forse vedete qua la facciamo adesso quindi stiamo facendo un

po di grande aumento qua sopra se riuscivo a guadagnare anche sta pinza mi sarebbe piaciuto

un po più di piano sempre attenti a non lesionare il tenue io non servisco dire se questo sia

grandamento attaccato sul trasverso che è stato girato oppure sia grandamento attaccato comunque

in una parte del colon di sinistra oppure se siano aderenze residue di tutto quello che è successo

nel disastro atomico che ha avuto questo paziente un po' di mesi fa. Questo ci serve, ci serve per

guadagnare un po' di lunghezza e lo facciamo. Cerchiamo di rientrare un po' verso il colon,

Ok, vediamo se questo basta. Giovanna ancora pulisci bene. Secondo me c'è un'ansa

del tenue lì attaccata e poi secondo me bisogna che affrontiamo il problema pervi

perché ci abbiamo girato intorno fino adesso. Nel senso che noi lì sulla

mobilizzazione possiamo guadagnare finché vogliamo quasi, cioè ci mettiamo lì.

Il punto dell'intervento è probabilmente vedere quanto riusciamo a scoprire la

piedi adesso vediamo se la posizione posizione soddisfacente io andrei proprio sulla pedi quindi

lo metterei da qua girano ancora un po verso di me c'è una macchia ragazza ancora questa è quella

tenda di aumento quelli del nostro colo che sta lì in posizione questa è una cosa positiva perché

vuol dire che comunque ha già preso quella che si dice la piega vai ancora verso di me gira ancora

verso destra per favore si pulisce bene qua giro pure tutto giro pure tutto giro pure tutto ok mi

mi sono sporcato non ancora va bene gira pure tutto ho bisogno di joanna e aspiratore non

riesci a girarlo ancora di più vero no è un'ambizione allora abbiamo un po' ingrandito

si vede anche meglio se riusciamo a spostare queste ansie del tenue da qua o se loro proprio

vogliono stare qua per il resto della loro vita va bene anche qua eppure ancora qua sotto in pelvi

Alessandro, prova ad andare da lì, si vede anche che non siamo più comodi ed ergonomici.

Abbiamo bisogno di spostare quelle 4-5 ansie che sono nella pelvi, tu non riesci a darmi più trend

perché ho il teneo che mi va nella pelvi e non riesco a vedere il moncone, se tu mi riuscissi

a dare un altro po' di gravità io magari riesco a spostare, vedi, ti faccio vedere, ci stanno

aiutando gli anestesisti come al solito, ho le ansie del teneo e vanni che mi vanno qua nella

la pelvi non riesco a spostarle allora l'altra dov'è questo è il mio aspiratore ok aspiriamo

c'è nella sacca utilizziamo tutto quello che c'è qua sotto sotto il tenecio al moncone devo

cercare di spostarlo e ci riesco qua sotto vedi mi si incrociano un po gli strumenti

striscia vediamo se si vede moncone tieni quanto qua vado sotto io ti dico allora vi ripeto e

vediamo se riusciamo a capire meno dove il moncone queste ansia c'è un po fatica spostarle se non ci

riusciamo proviamo a girare presente dall'altra parte delle se si spostano un po di più così si

fa veramente molta fatica adesso provo ad andare sotto a vedere quanto riesco a risalire con il

coso attenzione qua che non si almeno se localizziamo il moncone sappiamo di che morte

dobbiamo morire mettiti di là Cecilia lavati bene così si vede bene Alessandro no sto in piedi perché

volevo vedere un po' fin dove arrivavo preparate poi un cambio di guanti per me dopo vediamo se si

riesce a sfilare da lì sotto Alessandro a me invece dai la sutratrice puoi togliere la luce non mi serve

così non ci dà fastidio

un po' di lua

buongiorno scusi il disturbo

sono Pichetano il tecnico del professor Palazzini

volevamo sapere

lei doveva finire l'intervento alle 9.30

poi ha un altro slot più tardi

dalle 10.30

sa che deve parlare più forte perché non sento

scusi un attimo

allora prof le dicevo

lei aveva il primo intervento

dalle 8 alle 9.30

poi un altro intervento

dalle 10.30 a mezzogiorno

ma è sempre lo stesso o ce l'ha due separati?

no, ne abbiamo due separati

ma siamo in ritardo

no, noi abbiamo iniziato

noi avevamo uno slot che andava dalle 8 alle 18

ci hanno detto, mi ha detto il professor Palazzini

no, no, no

allora, lei ha uno slot

8, 9, 30

10, 30

13

13, 13, 30

prof, mi sente?

si, la sento bene

ha capito?

ma potresti che lo diventi anche un intervento unico adesso sa che cosa è successo anche perché

abbiamo invertito la nota quindi l'intervento più corto tra virgolette che era il bilaterale

esatto esatto esatto esattamente io sono qua sotto sono qua quindi potrebbe andare anche

bene sai allora vedete qua che quello che diceva prima che bisogna se possibile fare

la lista gerenziale alla demand e vedete che io qua ci sono già con moncone adesso quello che

devo risolvere è se basta la lunghezza se non ne guadagniamo un altro po però lo scivolo di

discesa c'ero già a sinistra e quindi diciamo che alcune cose ci sono già quel tenue lì da

fastidio ma fino a lì adesso vediamo se arriva giù se arriva giù abbastanza c'è una stosi poi

ci mobilizziamo un altro po se arriva giù poco ok dai eventualmente guadagniamo un altro po dopo

prenditi la pinza giusta che sarebbe quella per tenere la testina che adesso bravissima a un 10

però noi l'abbiamo 10 noi ce l'abbiamo 10 allora questo è il momento topico quindi concentrati di

solito ci sono delle ansie del tene attaccate al moncone in questo caso non almeno queste non ci

ci sono ma noi un 10 ce l'abbiamo lì adesso lo mettiamo non arrabbiarti ci sgridano tutti la

vecchiaia tra un po ti chiederò la luce qua sotto perché voglio vedere bene la strutturatrice mentre

faccio la adesso abbiamo tante strutturatrici diverse di diverse marche quindi voglio sempre

essere sicuro del funzionamento secondo le regole allora abbiamo messo nella all'interno del single

Port. Prima avevamo un 3 troca da 5, adesso ne abbiamo messo uno da 10, sempre all'interno del

single port, non perché abbiamo preso l'ottica da 10, ma perché abbiamo preso la pinza per

tenere la testina che passa attraverso una 10, in modo da avere un maggiore grip sulla testina.

Adesso il dottor Palladino e la dottoressa Chiarabelli armeggiano dall'alto, io sono qua

sotto per l'anastomosi. Se va tutto bene fatta l'anastomosi controlleremo la tensione, se abbiamo bisogno di

guadagnare qualcos'altro lo guadagneremo e dopodiché faremo la prova, la famosa air leak, mettendo aria

dal basso con uno schizzettone e rigandolo a pevi e poi faremo anche la prova di vascularizzazione

con il verdine di ghioccianina ok io esco fuori adesso mi accendi la luce per favore che vedo

bene cosa faccio che non faccio delle cavolate metti la luce bene qua ok esco fuori adesso

eccomi fai uscire meglio la testina alessandro è un po' fibrotico un po' cartocciato come sono

sempre questi monconi però direi che la testina è uscita bene adesso proviamo a incastrarla stiamo

Stiamo lavorando col single port, quindi è tutto un po' più antipatico, adesso cerco

anch'io di mettermi nella condizione più favorevole per lui, dagli l'angolo

migliore per intenderci. Adesso vediamo di incastrarla dopodiché un po' di

pazienza, non è tempo perso questo, come vi dicevo prima è un gioco di pazienza.

Se vediamo che ci sono delle aderenze a quel punto faremo un ulteriore po' di

mobilizzazione molto bene sì sì soffermo così ok non ho sentito l'incastro un

attimo di pazienza non sembrerebbe tirare perché sono così tutti questi

movimenti che sono movimenti di lunghezza diciamo vogliamo solo controllare che sia

bene incastrata adesso poi una volta che abbiamo spinto bene faremo la prova del

disincastro non so se sei incastrato sai si puoi provare a tirare indietro per vedere se è

incastrata prendila con la pinza propria da lì adesso che c'è la non abbiamo fretta ci ragioniamo

bene cerchiamo di ok adesso ci laviamo un attimo e poi facciamo la prova del disincastro io proverei

con la pinza Alessandro a vedere se è ben incastrato sì però dai ci siamo giusto essere sicuri che ci

sia l'incastro per evitare dolori di panza per il signore per noi pronto buongiorno sono il dottor

la gioia da roma buongiorno buongiorno buongiorno qui seguiamo tutti è però adesso il moderatore

non c'era e ci sono io adesso a grazie grazie ho provato a parlare un pochettino sì sì abbiamo

sentito tutto quanto va bene della parte tecnica quindi genere saltello da un canale all'altro va

bene va bene bene quindi ci sono attualmente vedo che procedete per bene e buon lavoro intanto

grazie un caso un po così un po un po impegnativo però insomma dai vediamo di portarla a casa con

la massima serenità come vi dicevo adesso il dottor palladino verifica che sia ben incastrata

perché il terrore è sempre quello vedi che non è incastrata quindi adesso non incastriamo bene

è una pantera questa quindi non so se c'è l'arancia

non va più giù di così?

mi togli un attimo questa luce che mi dà fastidio

occhio di non buccare il colon lì

dai che ci sei

ma ci sei quasi sai se la fai scendere un altro po'

così la prendi bene con forte la fai scendere

prova a spingere da dietro casomai allora

c'è della testina da dietro lì, anche con l'altra la chiudi e la spingi da dietro, chiudi la pinza

chiudila però, esatto e spingila dietro, ecco bravo, hai sentito, hai sentito, vai bene molto

bene, scendi la luce adesso di qua per favore che se no non vedo, sono rincoglionito vai, intendo

che non ci vada a finire niente dentro, io chiudo, anche qua estremo pazienza, tranquillità, io

comincia a chiudere questa è una strutturatrice panther e quindi come giustamente loro scrivono

sono quattro giri e mezzo si è dritto è dritto dritto vamos possiamo controllare adesso fammela

chiudere così dopo controlliamo che non ci sia niente dentro è staccata ok noi facciamo ecco

guarda qui. Spegni la luce ancora. Quella l'avevo sentita scattare, l'ho sentito male allora. Vuoi farlo

uscire di più la mia testina? Sento che va. Senti che scattava. Prova a tirarla indietro adesso.

Prova a tirarla indietro da davanti, dalla in metallo. Va bene, proviamo a chiudere.

e dammi la luce. No, sei sganciata. Prova a farlo uscire di più. Forse abbiamo bisogno che si venga

fuori di più la testina. Perché secondo me non si aggancia fino in fondo. Bisogna farlo uscire un

po' di più e poi ci siamo. Fai uscire un po' di più la testina, quindi rincalzalo un po' così.

Con la Joanna la fai uscire un po' di più. Ci allarghi un po' il buchino perché non si

incassa fino in fondo ovviamente sono alternative che sia difettoso ma speriamo di no ecco grande

uomo adesso però ci siamo un altro po va bene adesso ancora di più se non la incastrava fino

in fondo ok adesso ha fatto anche il rumore che ci piace molto bene attenzione che chiudo ragazzi

ok sto chiudendo attenzione a quella ansa del tenue che vedo solo adesso che non ci

ci finisco in mezzo ragazzi esatto perché in effetti anche quella sotto

dagli un'altra Giovanna il dottore avendo fatto un'analisi parziale

chiaramente il rischio è quello che si infili qualcosa nella nastrosi però mi

sembra buono anche di te ok molto bene adesso noi che siamo comunque un po

paranoici andiamo a controllare il meso che sia dritto si si sto vedendo

benissimo intanto io serro bene la strutturatrice che è nel verde però è

dritto vedete c'è il meso tra l'altro è la fortuna che essendo ancora un po

aderente al mezzo di la giù bene ok va bene e giù che spariamo chiaramente avendo un accesso

unico in questo caso non mettiamo neanche il drenaggio se la nostra così va bene dopo le

verifiche che vi dicevo prima ok io sparo a questo punto preparami una moschito per

classico che sento cosa vuoi che ti dica? si si ma non ho sentito sparare io ho fatto tutto

però non ho sentito il rumore di incasso che si sente di solito

speriamo bene cosa vuoi che ti dica? sono quattro giri questo è uno questo è il secondo giro

questo è il terzo giro e questo è il quarto giro dammi una moschito vediamo

se cosa è successo c'è un po di cacca che ci sta sempre in questo caso metti la luce qua per favore

ok gli anelli sono buoni vi do l'anello di stale come al solito facciamo la prova il dopo pneumatica

allora togli un po di togli un po di trend prepariamoci a fare il verde allora gli anelli

andavano bene adesso facciamo la prova con il dell'air leak con l'acqua mi dai uno schifo

settore per favore abbiamo tolto un po di trend si toglie un altro po vani per favore che così

l'acqua si accumula più verso il basso dopodiché io farei il test del verde poi vediamo se vogliamo

mobilizzare un altro po il colon ok va bene se la nostra così bella immersa queste una

vedete confiata bene no va bene così se queste due no va bene va bene alessandro

guarda aspetta un attimo che ci mettiamo la telecamera bene e queste tre non c'è

fuoriuscita di aria molto bene allora facciamo il verde io mi cambio i guanti

e il camice anche mi facciamo una domanda se ci siamo ci siamo nel caso

di piccoli di piccoli proviamo a capire dove è lì che

perché proviamo a metterci un punto, banalmente, ovviamente a seconda dell'entità, se è un buco grosso, un difetto grosso bisogna rifare l'anastomosi, avete visto che c'è comunque anche un grosso difetto di parete, avete visto, perché è un addome vandalico questo, viene da un addome aperto questo signore, mi date un camice per favore,

Qui sono perso il motivo degli interventi precedenti che ha eseguito il paziente.

Se vuoi adesso il dottor Convertini che aveva fatto tre diapositive ve le fa rivedere così recuperate un po' tutto il senso. È un paziente che è stato operato per un cancro ascesso T4N2 di peritonite stercoracea.

Adesso il dottor Convertini vi fa vedere le diapositive che avevamo preparato per riassumere il caso

Intanto noi ci prepariamo per fare la fluorescenza così non perdete neanche tempo

Esatto, esatto, visto che c'è un momento di pausa

Prego, prego

Chi sei? Girolamo? Sì. Vai. Ecco il dottore vi ripresenta il caso com'era all'inizio? Sì. Maschio 68 anni, 77 kg, altezza 1,62 cm, in anamnesi per tensione e la parocele di pregresso intervento sempre nel nostro centro, BMI 2934.

Ha accesso il 4 giugno del 2020 presso il nostro pronto soccorso per un dolore addominale acuto e instabilità emodinamica

per cui eseguiva esami di primo e secondo livello tra cui un attacco con mezzo di contrasto che mostrava aria libera intraperitoneale.

Accedeva in emergenza in sala operatoria per una laparotomia esplorativa che mostrava versamento liquido endoperitoneale, peritonite estercoracea secondaria a una perforazione del cancro ascesso del giunto recto sigma.

In tale occasione veniva fatta resezione di sigma e open abdomen con posizionamento del dispositivo abitera.

Il 6 giugno, secondo l'uchirurgico, in tale occasione veniva confezionata una colostomia terminale infosseliaca sinistra e si chiudeva la laparostomia.

Nel post-operatorio la complicanza è stata di trombosi venosa profonda e tromboembolismo, di arti inferiori e arti superiori dell'arteria polmonare, per cui si impostava terapia con NAO.

Nient'altro da segnalare, all'esame istologico il risultato è essere un carcinoma con cellula d'anello con castone e componente mucinosa del sigma con una stagiazione di PT4AN2B.

Pertanto veniva impostata terapia con schema CAPOX, terapia adiuvante, con capecitabina e oxalipalatino dall'agosto 2020 al febbraio 2021 per un totale di 8 cicli ben tollerati dal paziente.

Il follow up sono stati tutti regolari.

Pertanto nell'ottobre 2021 si sottoponeva il paziente a una valutazione chirurgica che non poneva controindicazioni all'intervento di ricanalizzazione.

Veniva preoperatoriamente eseguita un'attacca di stadiazione che non mostrava ripresa di malattia né metastasi, un'assenza di laparoccele peristomale, tuttavia mostrava laparoccele sull'incisione mediana.

In conclusione, tuttavia, non ci sono controindicazioni diagnostiche e radiologiche all'intervento di ricanalizzazione.

Queste sono le immagini chiave che mostrano anche la lunghezza del moncone.

Ovviamente è stata eseguita anche una colonoscopia transtomale e transanale che non mostrava ripresa di malattia o lesioni.

Un moncone rettale di 15 cm. Eseguiva a completamento una valutazione cardiologica in cui non c'era una controindicazione all'intervento.

una rivalutazione della medicina vascolare per l'evento tromboembolico che non mostrava segni di occlusivi venosi

e shiftava l'edoxaban con l'eparina a basso peso molecolare preoperatorio

e infine ovviamente una visita anestesiologica che non poneva anch'essa controindicazioni e dava un ASA-SCORE 3.

Adesso vi facciamo vedere il verde che dimostra in effetti che l'anastomosi è perfusa e in effetti

sanguinava anche molto bene nel momento in cui abbiamo messo la testina, c'erano proprio delle arterie

che zampillavano, non so se l'avete visto quella parte.

Allora, il paziente, siamo riusciti fino adesso a lavorare in singolassex, quindi teoricamente

adesso il programma è controllare bene che l'anastomosi sia bella mobile e poi chiudiamo

l'accesso dove c'è l'anastomia e mettiamo anche una protesi biologica di rinforzo per il rischio

che hanno questi eccessi di fare la porocele. Non mettiamo drenaggi appunto un po' per la

filosofia del tipo di intervento che abbiamo fatto. Non so se siete d'accordo.

va bene ritorniamo adesso con la telecamera laparoscopica andiamo a controllare l'emostasi

e il passaggio dei cavi per riattaccare la telecamera laparoscopica la visione laparoscopica

normale quindi vedete un po che nonostante sia un addome aperto un paziente che potenzialmente

una damo stile in realtà poi il tentativo laparoscopico va fatto come dicevo all'inizio

uno parte dimolisce l'astomia e poi vede al massimo converte e passa da singola sex a

molti molti a la sex oppure converte in la parotomica insomma è una grande una grande

grande opportunità questa. Mi chiedono anche come domanda, mi hanno chiesto se nel primo

accesso che lui fece per questo domo acuto, se avete ugualmente tentato un accesso laparoscopico.

Sì, adesso seguiamo un po' le nuove linee guida che stanno uscendo, per cui qualsiasi

paziente stabile lo affrontiamo dal punto di vista laparoscopico. Anche lì il concetto

che noi portiamo avanti è quello che a fare la laparotomia fai sempre in tempo se è stabile,

laparoscopia ti consente comunque o di portare a casa l'intervento laparoscopico oppure di fare

delle laparotomie sagomate cioè farle un po più piccole oppure fare un intervento che casomai è

laparoscopico assistito perché fate una parte laparoscopica poi casomai l'anastomosi sul tene

la fate attraverso un piccolo accesso laparotomico cioè il concetto un po del risparmio della parete

addominale mi dai una giovanna per favore allora come dicevamo all'inizio in questo caso conviene

mettere sempre la telecamera in quello che è l'apice inferiore del triangolo altra giovanna

adesso mettiamo la telecamera nell'apice inferiore me lo metti un po ancora a piedi in giù che

verifichiamo se dobbiamo allungare un altro po il colon piedi giusti grazie mediti mezzo le gambe

di solito faccio questo movimento qua per vedere quanto il colon si muove si muove

abbastanza bene quindi siamo soddisfatti sulla mobilizzazione se volessimo mobilizzare un po

in più si potrebbe mobilizzare da qua o addirittura andarlo a prendere da qua ma probabilmente parte

del lavoro l'hanno già fatto i nostri colleghi che hanno operato il paziente la prima volta

volte hanno mobilizzato la flessura perché la pressura sembra in effetti scesa qua dietro

c'è la minza dammi da aspirare un attimino per favore ok adesso lo rimettiamo pari paziente

paziente comunque fragile e delicato che si ha vantaggio della procedura minivasiva però insomma

come ci dice l'anestesista andateci piano con le posizioni estreme perché aspiriamo bene visto che

non treniamo così lasciamo la pancia pulita abbiamo delle gaze dentro domanda che faccio

sono sicuro di non averne messe però è un attimo confondersi ok adesso controlliamo anche in basso

tieni qua per favore come dicevo prima a volte è comodo che lo stesso operatore si tenga la

telecamera quando si fa questa è la parte che siamo andati extraperitoneale metterla nell'

apice inferiore lavati aspiriamo un po' la pelvi ottimo ci dicono che non c'è nessuna

magari mi metterei qua francamente. Aspiratore ancora, fammi vederla Peve, Cecilia. Aspiriamo

questo che è il liquido che abbiamo usato per il lavaggio. Ci devi dare dell'acqua calda perché

siamo appannati. Facciamo vedere il tempo finale. Acqua calda. A questo punto se siamo soddisfatti

dell'emostasi esteriamo il single port e chiudiamo il difetto dove c'era la colostomia. Io farei

scendere il prossimo che dice sto parlando col direttore dell'anestesia dottor agnoletti che

oggi è qua con noi eccomi qua aspiriamo suo liquido giovanna per favore queste ansie sono

rimaste lì ha fatto capolino lì avete visto non siamo riusciti a spostare ma in realtà non ci

hanno intracciato più di tanto perché in effetti moncone si riversava molto sinistra e quindi le

Le ansie erano buone e calme da quella parte e lì rimarranno.

Non stiamo a dargli fastidio così loro magari non danno fastidio a noi.

Ok, direi che le mosse sono soddisfacente.

La macchia sulla telecamera ci ha accompagnato tutta la procedura.

Ce la portiamo a casa con la macchia.

È come una macchia sul cristallino quasi.

Ok.

Più quasi fastidio poi.

Ok, va bene.

Direi che siamo soddisfatti.

facciamo un giro panoramico che non ci sia delle cose che abbiamo ignorato, danni fatti, quella è la parocele che vi dicevo che non trattiamo per ovvi motivi, dovremmo mettere una protesi non riassorbibile, il che non ci piace, la biologica la possiamo mettere ma la possiamo mettere solo nell'approccio open dove si fa una riva con la biologica

e quello è forse l'unico vantaggio dell'approccio open, il fatto che si può riparare anche la parocele con una protesi bio.

Il colon è ancora un po' gonfio per la prova idropneumatica che abbiamo fatto.

Se non avete cose da dirci, noi passiamo alla chiusura del difetto con la protesi biologica.

Assolutamente, sì, complimenti.

Grazie, comunque noi siamo qua, noi continuiamo a farlo, se volete vederlo è un piacere.

Sì, sì.

Noi ci siamo, ci sono altre 400 persone che mi stanno guardando.

Oh, che bello, fa piacere.

Accendete la scialitica, per favore.

Vengo di là.

Allora, buon lavoro.

Non so se avete visto all'inizio com'è l'accesso singolo, il gel point, vedete?

Con i trocchers messi il più possibile distanti sul triangolo.

Riuscite a vedere?

Sì, riusciamo a vedere perfettamente.

si l'abbiamo visto pure all'inizio

ok questa triangolazione è abbastanza utile

come vi dicevo all'inizio

all'inizio può sembrare scomodo

però dopo uno si abitua

ok lo togliamo adesso

stacca il gas

gas alla parotomica per favore

adesso facciamo anche la prova del nuovo in open

sul colon che è bello morbido

e si muove bene quindi siamo contenti

asciughiamo bene con una gas

cocker per favore

poche ancora ancora fa in effetti viene molto bene anche così e non c'è nessuna tensione quindi uno

potrebbe dire perché mette della biologica e forse ce lo chiediamo anche noi elettrico aspetta un

attimo perché in effetti sta venendo molto bene quindi forse non ammettiamo come dicevi dottor

convertire all'inizio non c'era la parruccia le parastomale da mille elettrico prima che mobilizza

un po qua quindi la pizza dei nostri quindi non se ne ci la parruccia le parastomale diciamo che

tutta la necessità della biologica preventiva può essere minore qui stiamo scoprendo un po

la fascia anteriore ulteriormente non più di tanto quello che faremo un po perché seguiamo

i bundles dell'infezione della prevenzione dell'infezione della ferita e metteremo una

pressione negativa e quindi metteremo un sistema di pressione negativa cutanea sulla ferita chiusa

in effetti i bando sono stati un po rispettati perché il gel point ha fatto anche da protettore

di parete tieni qua verso di te sì stiamo seguendo con l'attenzione abbiamo qualche

difficoltà a vedere ogni tanto sì lo so che è difficile riprendere dalle camere

allora però adesso mi sentite vogliamo che vediate bene perché vogliamo condividere con

voi la scelta nel senso che per me si chiude così bene e non essendoci la parrucciata e

parastomale non mettere la biologica però voglio essere d'accordo con tutti voi mi dite cosa ne

pensate se voi la mettete lo stesso eccetera eccetera no mi sente sì sì vi faccio vedere

tieni qua questa ecco grazie vedete bene adesso più margine se vediamo vediamo molte mani ecco

adesso le togliamo le mani dammi un'altra spatola grossa allora giriamo verso di loro perché vedono

bene perché quello che conta è che vedano bene loro adesso mi dai un'altra spatola grossa nemi

per vedere altre lesioni intorno di vedere una continuità esatto adesso vi faccio vedere come

come viene bene la parete, tieni qua, mi sembra pure di un certo spessore idoneo, quindi approviamo,

vedete che viene molto bene, addirittura tirando su le coche si chiude da sola, quindi in effetti

non c'è la paracela parastomale, viene così bene, la protesi biologica sarebbe un over treatment

poco comprensibile seguendo i bundles per la ferita chirurgica la chiudiamo con dei small

bites quindi dei piccoli morsi e a passo stretto dammi ricordiamoci che c'è una casa dentro ragazzi

appunto per seguire il bundle di ferita e metteremo dei punti intradermici riassorbibili

anche questi per seguire seguendo le evidenze dei bundle di ferita per prevenire l'infezione

del sito chirurgico. Mi prendi proprio l'apice dall'altra parte per favore. Anche il prossimo

paziente che opererà il dottor Palladino è un bel caso, un caso anche quello abbastanza

sfidante perché è un paziente che ha fatto una tap e ha fatto una recidiva quindi sarebbe una

re-tap anche lì vediamo con assurda tranquillità se si riesce a fare se non si riesce a fare faremo

una stoppa insomma non è un problema dammi una coca per favore da chi dà l'ultima gaza indietro

tieni qui un po' sfrangiata non è che ho fatto un morso più grosso proprio perché è sfrangiata

quindi la prendo un po più laterale ed in effetti si mette la biologica sarebbe stato un overtreatment

come viene bene non ce n'è bisogno anche perché biologica è una protesi fantastica però ci possono

essere delle complicanze quindi giustamente si cerca di non far nulla che non sia strettamente

indietro. Com'è andato il paziente? Vi passo un attimo il direttore dell'anestesia che vi dice

com'è andato il paziente durante l'intervento, che problemi ha avuto. Il paziente comunque con

delle comorbidità. Gli date un microfono? Non te lo danno? Destinata al silenzio sei. Non ha avuto

problemi, un paziente che avete visto ha fatto una TVP in Nau, in terapia anticoagulante orale. Ok,

Ok, se mi dai un po' di sottocute adesso.

Dunque il paziente durante l'intervento non ha avuto problemi, abbiamo aumentato un po' la C2 per le posizioni,

ma adesso sta già riscambiando, per cui diciamo che è stato stabile tutto l'intervento.

Sono gli spostamenti repentini.

Dei chirurghi, vero, che danno dei problemi?

Sì, anche dei chirurghi, ma anche degli anestesisti.

No, del paziente sta giù, sta su, che possono dare problemi di emodinamica,

quindi improvvisamente passi da una pressione normale all'ipotensione.

Quelli vanno fatti in modo graduale, per il resto è stato stabile.

Adesso ci sta restituendo la CO2 che ha accumulato durante l'intervento, ma c'è margine per svegliarlo a CO2 normale.

Che tipo di anestesia hai fatto qua? Hai fatto una peridurale?

No, non l'ho fatta perché aveva sospesinato da poco e poi sanguinava.

Probabilmente a fine intervento farò un blocco periferico che chiamiamo tap lock,

che blocchiamo le fibre addominali in modo che lui non abbia dolore soprattutto per la

sovradistensione d'apneumo e basta e poi mettiamo un elastomero endovenoso ma blando evitare il più

possibile l'accumulo di opioidi in questo caso dovrebbe rispondere molto bene prego prego

cosa il tablock sì sì lo facciamo con frequenza quando non possiamo sì sì al risveglio della

laparoscopia sempre a seconda esatto a seconda del margine lo facciamo prima perché se c'è

conversione aspettiamo di vedere perché eventualmente mettiamo una peridurale se

il rischio di conversione basso lo facciamo prima di iniziare in questo

caso c'è la possibilità di conversione e di solito poi durante un congresso in

video come questa la possibilità aumentano per cui abbiamo aspettato alla

fine invece ce l'ha fatta perfettamente no

scaramantico col dottor catena erano d'accordo che la scaramantico per cui

alla fine farò il tablock grazie niente tutte queste diciamo analgesie avanzate nuove ci

aiutano molto soprattutto in urgenza e tutti quei pazienti che facevano fatica appunto perché

operati in urgenza ad avere un ritorno della funzione intestinale in tempi rapidi il fare

sempre di più un analgesia o più ai di free ci aiuta tantissimo quindi ci ha cambiato la vita

un altro punto per favore in effetti da quando seguiamo i bundles per la prevenzione delle ferite

del sito chirurgico abbiamo notato un miglioramento nei tassi di infezione quindi cerchiamo il più

possibile di continuare così ci appare sempre un po' strano perché io mi ricordo che appunto una

volta si diceva che queste ferite dovevano rimanere aperte addirittura si passavano anche i punti di

sutura che si chiudevano in terza quarta giornata quindi le cose giustamente sono cambiate ci sta

dicendo il dottor Agnoletti che dalle intubazioni sono tre ore e venti chiaramente il vantaggio

temporale è un vantaggio consistente soprattutto nei pazienti fragili rimarrà il difetto di parete

tra dieci mesi sette mesi ancora un punto di sottocuta vedremo se il paziente vuole che

lo mettiamo a posto e anche lì proveremo a farlo per via laparoscopica quindi insomma questo

paziente teoricamente ha avuto un grosso destino iniziale in aperto laparotomico addirittura ha

avuto un addome aperto è stato con la pancia aperta però la fase ricostruttiva dovrebbe

essere totalmente mini invasiva insomma anche questo è una cosa che fino a qualche anno fa

non si pensava tanto possibile taglia faccio un altro po' mi dai poi del viker rapidi cosa

c'hai per la cute benissimo abbiamo già chiamato il prossimo quindi adesso ne abbiamo chiamato

il prossimo paziente ora che questo fa il tap block quando passerà un'oretta mi dai un'altra

sottocute per favore dottoressa chiarabelli lotta contro un vaso adesso vediamo chi vince

se vince la professa Chiarabelli o se vince il vaso, diciamo che per questo paziente i presupposti iniziali erano così non perfetti,

si pensava a un paziente a rischio anche di sviluppare una carcinosi, come sono del resto tutti quelli che hanno un cancro perforato,

tant'è che c'è qualcuno, parlo di tutta quella che è la grande scuola oncologico-chirurgica francese di Elias,

punti di biocin

che insomma

addirittura va a consigliare quelle che sono

dei second look

programmati a un anno per vedere che non abbiano

carcinosi

e anche questo paziente

aveva questo rischio

anche noi siamo stati

in dubbio fino a che non siamo entrati nella pancia

perché il rischio di trovare una carcinosi inaspettata

che casomai non si vedeva

all'attacco c'è sempre

mi giro un po' l'altro verso di me ancora

non è la struttura estetica che fanno i nostri amici chirurghi plastici però insomma ci diamo

da fare e poi noi ovviamente non lo facciamo per un motivo estetico per diminuire quelle che sono

le infezioni di ferita ce l'hai la vela preparando anche quella che la pressione negativa da mettere

qua se lo lasciate lo toglieremo poi nel reparto come dicevo prima il drenaggio in questo caso

non l'abbiamo messo perché non c'erano neanche i buchi per metterlo e poi è un po nella filosofia

della fast track dell'eras se avessimo fatto una multiporta lo avremmo messo i buchi ci sono può

però non riguarda questo paziente riguarda le indicazioni dell'addome aperto perché si comincia

a parlare di un overuse in alcuni casi cioè indicazioni che sono un po estremizzate l'addome

aperto la damage control non è scevra di complicanze in questo caso era sacro santa

paziente che aveva esaurito la sua riserva funzionale e che aveva una peritonite stercoracea

ma in molti altri casi questo non è così scontato adesso mettiamo la nostra vel vai

aia disinfetto un po e mettiamo la vel ci siamo ok vedete questa è la pressione negativa di

superficie e in effetti in tutte le ferite ad alto rischio di contaminazione ed infezione

cerotto normale adesso non so solo quanto lo conoscete se lo conoscete ma in realtà è di

una praticità di una comodità assoluta non è che mentre se voi mettete una vacca di parete

una pressione negativa addirittura intradominale c'è un po di lavoro qua veramente si tratta solo

di ricordarsi di farlo un po di cerotto qua così chiude bene e poi facciamo vedere il risultato

finale in questo caso l'altman reverser la ricanalizzazione se la vede uno dall'esterno

gli sembra una chiusura di colostomia perché c'è solo l'accesso attraverso lo stomaco adesso

Adesso chiudiamo l'ultimo tratto in modo che faccia ben tenuta e non vada in allarme e poi sopra un cerotto.

Chiaramente vedremo di riprendere la terapia anticoagulante il prima possibile per questo paziente

e quindi già adesso entro stasera farà già la sua prima dose di parinabospeso maricolare

e poi già domani andremo a livelli scovulanti se gli indici che abbiamo sono favorevoli.

E' chiaro che in questo caso non abbiamo il famoso drenaggio per vedere se è sierato e com'è la situazione endodominale, però abbiamo tanti altri modi per capire se c'è un sanguinamento in corso.

va bene non so se lo vedete questo risultato finale quindi paziente con la sua bella avel

nel sito che abbiamo utilizzato per il single porte per l'accesso adesso il tuo ragnoletti

farà il blocco non so se vuoi far vedere secondo me 300 persone trovi qualche curioso quindi caso

casomai io passo il microfono dottor Agnoletti così gli spiego come come facciamo e invece noi

per il ricominciare con il secondo intervento secondo me ci vorrà un'oretta di cambio da una

cosa e l'altra sì tra l'altro anche ma no fallo qua con calma così loro lo vedono bene e anche

Anche il secondo paziente è un paziente ben rappresentato.

Quanto va di BMI?

30.

Era per non sporcare questo.

Ecco, e questo è il sistema di pressione negativa.

Vediamo se si attiva.

Ottimo, vedete che si è tutto bello ragrinzito perché la pressione negativa tiene.

Io direi che ci rivediamo dopo.

Il secondo intervento sarà fatto dal dottor Palladino.

io sono comunque qua a farvi compagnia e ci ragioniamo tra un'oretta nel frattempo se

volete vedere il direttore dell'anestesista che fa il tablock secondo me è interessante

e rimango anche io a vederlo mentre lo fa