V. GALLOTTA ISTERECTOMIA RADICALE CON LINFANECTOMIA PELVICA

Buongiorno a tutti, presentiamo il caso clinico, una paziente di 59 anni, siamo in diretta dal Policlinico Gemelli, una paziente di 59 anni con tumore dell'endometro, l'intervento proposto è un'isterectomia radicale con linfodectomia pelvica.

Noi inizieremo l'intervento con l'iniezione di indocianina a livello del canale cervicale per usare la tecnica dell'infonodo sentinella.

L'infonodo sentinella verrà mandato come esame istrologico estemporaneo, dopodiché noi effettueremo la listerectomia radicale con l'anestectomia bilaterale.

Ovviamente a seconda dell'informazione che ci verrà data decideremo se fare o meno la linfanectomia pelvica. La linfanectomia pelvica viene fatta se il linfonodo sentinella dovesse essere positivo o se ci dovessero essere dei linfonodi sospetti.

L'isterectomia radicale invece è una procedura standard per i tumori dell'endometrio early stage. L'intervento ovviamente sarà laparoscopico, la maggior parte degli interventi che noi effettuiamo per le patologie ginecologiche al polichinio gemelli vengono effettuate con tecnica mini-invasiva.

Ovviamente la scelta di farla laparoscopica piuttosto che robotica dipende molto dalla costituzione delle caratteristiche cliniche e fisiche della paziente.

Tendenzialmente effettuiamo una chirurgia robotica per le pazienti obese e una chirurgia laparoscopica per le pazienti di media corporatura e senza fattori di rischio particolari.

Utilizzeremo tre trocarcessori, vi faremo vedere il posizionamento dei trocar, utilizzeremo una bipolare e uno strumento multifunzione.

Presento anche la mia equip, la dottoressa Cicconi, l'anestesista, il dottor Conte, il mio aiuto, la strumentista Scaringella e lo specializzando dottor Marco Dindino Sante.

e la fuorisala

la signora Alonji

iniziamo l'intervento

me la rilassi Alessandra, tanto

iniziamo l'intervento con una tecnica

open, open laparoscopia

attraverso un accesso transom bellicale

al momento dell'incisione chiediamo un ulteriore

diciamo approfondimento dell'anestesia

Sandra, un po' tesa

no no no, senti una normale perché

dovremmo aspettare un po' tempo

è ben rilassata però

se puoi rilassare un altro po' Alessandra

Tieni qua, una pietra

Non è ancora dura, non sono dentro

Metti l'altro fiber

Una pietra

Sì, sì, noi facciamo

Vai

Allora mettiamo

Abbiamo fatto l'accesso open

Mi dai il tracker

Ah, l'è sempre tesa

Tesa, tesa

Controlliamo ovviamente che siamo all'interno della pancia

Possiamo insufflare

La paziente viene messa su un lettino

Con i cosciali

Ha degli spallacci

Inizieremo con un trend Ellenburg intorno ai 30 gradi, se non qualcosa in più, ottica, inizio a darci il trend, e se questi me li abbassi, il letto è tutto giù, aspetta, bisogna avvicinare quella colonna, me la deve aumentare il trend, togliamo quella scialitica, ok.

Il primo passaggio ovviamente è sempre lo stesso, bisogna controllare che in cavità non ci siano segni di malattia, di estensione della malattia,

misconosciuti esami strumentali.

Noi solitamente facciamo una risonanza magnetica, prima dell'intervento un ATAC per valutare lo stato della patologia linfonodale,

facciamo un'ecografia per valutare la percentuale di infiltrazione del miometro, che è il fattore di rischio più importante.

Pugliamo l'ottica, ovviamente la signora ha già una biopsia, una diagnosi di adenocarcinoma effettuato mediante esteroscopia, un adenocarcinoma G2, quindi sono tutti fattori e informazioni precliniche che ci servono per modulare l'intervento.

il primo trocar che viene messo è un trocar che viene posizionato più o meno all'altezza della linea umbilicale

per una questione di comodità perché ci consente un approccio nel caso dobbiamo abbassare le gambe

mi da un attimo la bipolare

a questo punto controlliamo la pelvi

il momento migliore per capire se il campo è stato preparato bene è ovviamente quando noi scopriamo il sacro

A questo livello ovviamente noi possiamo controllare tutta la regione pelvica, qui vediamo l'iliaco comune di destra, il decorso reterale, a questo livello invece abbiamo il peduncolo ovarico, il muscolo psoas, i vasi liaci, il legamento rotondo, la vescica, l'utero, le ovaie sono nella norma.

Ma a questo punto noi possiamo decidere di continuare l'intervento.

Mettiamo l'altro accesso sulla linea mediana, a una distanza di 7-8 cm dall'ombelico in basso,

a seconda della conformazione fisica della paziente, a 7-8 cm dalla sinfisi pubblica.

Noi abbiamo questi primi 10 minuti che sono fondamentali perché il tempo ottimale per la detection dell'infonodo sentinella, a seconda della metodica che ha un range che va dal 70 al 90%, solitamente noi dobbiamo aspettare intorno ai 10-12 minuti.

noi iniettiamo il verde di lindocenina

che è la metodica ad oggi preferita

quindi ho

nel trocar

laterale questa pinza

che è una pinza bipolare, mi deve aiutare

questo è uscito

indietro con questo trocar

fa molta resistenza

prendiamo un altro, accediamo al retroperitoneo

l'accesso al retroperitoneo

è un passaggio molto semplice

che noi facciamo di prassi

l'assistente in questa fase prenderà il rotondo

Mi fa molto resistenza il trover, ma perché non la fa? Lascia, mi stai prendendo? Perché fa resistenza?

Vediamo qua che sta sanguinando, Alec, Carmine, trazione sempre verso di me, ok, sfiatiamo un attimo.

Ovviamente avere uno strumento multifunzione ci agevola in queste procedure perché è uno strumento molto efficace sia per quanto riguarda l'emostasi, sia perché riduce di molto i tempi operatori.

mettiamo bene la telecamera

il primo passaggio è la preparazione

della fossa pararettale

a questo livello noi andremo ad identificare

vedete, si intravede già il decorso reterale

dopodiché ricontrolliamo un attimo

qui l'emostasi, questo è il peduncolo

poi andiamo ad identificare

l'ipogastrica

fa bene la trazione verso di me

io ho molto attrito sulla

va indietro

va indietro, vedi che andiamo in conflitto

da dietro

tendenzialmente noi facciamo

dalle 7 alle 10 procedure di questo genere durante la giornata, quindi avere la possibilità

di effettuare questi interventi in maniera standard velocizza molto e ci consente di

avere dei risultati clinici ottimali. Adesso tra un attimo siamo pronti per fare la colorazione

molto in conflitto Carmine col tuo strumento

ti tocco

devi andare da sopra

molla la pre

ricontrolliamo il nervo otturatorio

ricambia la colorazione

dovremmo ripulire l'ottica

tra un attimo

Carmine mi devi sempre inquadrare

la posta

non vedo, dovete avvicinare il monitor

parlate ragazzi

ok

vedete questo è l'infono colorato

che adesso manderemo per l'esame istologico

che è temporaneo, ricambia, ricontrolliamo il nervo, questo è giusto, andiamo in conflitto

Carmine, ok, puliamo l'ottica, sì, c'è il sacchetto, aspetta, ormai, questo è corto

e lungo, Lucia è arrivata, perfetto, abbiamo il, vieni qua per favore, vedete, qui abbiamo

il decorso ureterale, si vede molto bene, questa è la fossa pararettale medialmente,

questa è la fossa paravescicale, si intravede anche l'origine dell'arteria uterina, siamo

pronti per estrarre l'infono da sentinella, inquadrami il trover per favore Carmine, mettiamo

va bene lo stesso, chiudiamolo, adesso lo estraiamo lentamente e siamo pronti per andare

Dall'altra parte, dopo che abbiamo chiuso, l'arteria uterina ha la sua origine.

Lo studio più importante pubblicato sull'ANSET di un protocollo randomizzato multicentrico, l'ASTEC,

Una garza gentilmente, puliamo l'ottica. Ha molto rivalutato l'indicazione a fare la linfanectomia nei veri early stage. L'unica critica di questo studio è che, pinza bipolare, che purtroppo sono tanti early stage, ovviamente i fattori di rischio non sono stati stratificati.

E quindi in realtà il reale beneficio viene perso per la linfanectomia nei casi in cui invece abbiamo dei fattori prognostici negativi.

Non fare pressione, appoggia di qua

Non sulla mia pinza

Ok, il passaggio è più o meno lo stesso

Qui io sono gli stessi

A sinistra, ovviamente la difficoltà

È legata al fatto che ovviamente

Abbiamo questa aderenza

Fisiologica, quella del sigma

Tra un attimo prenderei il retto

E la voglio dire

Il legamento rotondo

Prendiamo il legamento rotondo

Dammi sempre un po' più di campo per fuori Carmine

Verso l'alto

Andiamo sempre un po' in conflitto con il trova

Vai giù

Vedete come agevolmente si aprono le fosse

Qui intravediamo l'origine dell'arterioterina

Sempre il decorso reterale

A questo livello dovremo cercare di riconoscere

Siamo pronti per fare

Lo switch della camera

Per andare a riconoscere l'infondo sentinella

Ok, ma è giù per favore

Il telo si può aggiustare un po' per favore

Sì, questo, sì

A giocarmi

Vedi che andiamo in conflitto

Inquadrami

Devo inquadrarmi la leva

Tira bene, io ho dei problemi con il trocar, forse andiamo a toccare la telecamera, tira bene, ok andiamo giù, vai, switcha, vedete quindi in questo caso la detection rate è stata pressoché del 100%, perché l'abbiamo riconosciuto noi in entrambi le stazioni.

Al momento non abbiamo situazioni particolari se non dei piccoli nodulini del peritoneo che a volte possono esserci dopo l'isteroscopia, questo è un po' un fattore di rischio, quindi decideremo anche in base a questo dato se fare o meno la linfaritomia.

Questa dovrebbe essere proprio la via linfatica, l'assistente si avvicina adesso con la telecamera, non si riconosce però in realtà è proprio l'infarto, quindi saliamo un po', vediamo qui, qui continua la via linfatica.

Ovviamente il fattore di rischio più importante per le metastasi linfonodali è il grado di differenziazione delle cellule tumorali.

Invece la complicanza più importante della linfanectomia sistematica, questo è il motivo per cui anche per la linfanectomia, quindi per i tumori ginecologici,

è stato applicato il concetto introdotto in oncologia ormai da circa più di 20 anni per i tumori del seno,

Il linfondo sentinella dovrebbe ridurre l'incidenza della complicanza del linfedema.

Ok, questa dovrebbe essere la stazione linfatica maggiormente rappresentata.

Vedete come il linfondo effettivamente è un po' più massivo a questo livello.

Allora ci avviciniamo con l'ottica e cambieremo adesso il perfetto...

Vai giù, ho sempre molto attrito qua.

Purtroppo ho un po' di attrito con il linf...

Attualmente poi lo sistemiamo, dobbiamo preparare bene la fossa, perché è così tanto attrito?

Allora allontano, la vicino, prepariamoci l'altro sacchetto, anche l'aspiratore ovviamente ce l'abbiamo già.

In questi casi ovviamente avere uno strumento multifunzione è veramente molto agevole perché vedete anche in questi fasi in cui si possono avere dei piccoli sanguinamenti,

possiamo controllarlo agevolmente senza cambiare lo strumento, cioè in pratica con lo stesso strumento riusciamo sia a coagulare che a sezionare il tessuto.

Possibilità di vedere

Ok, switchiamo

Per ricontrollare che sia questo il linfonodo

Sacchetto

Anche questo lo mandiamo in estemporanea

Devo prendere il microfono

Abbiamo qui la dottoressa Tortorella

Che diciamo sarà il nostro speaker

speaker, pinza, chiudiamo il sacchetto, poi ripuliamo l'ottica e forse riposizioniamo

quel trover.

Buongiorno, Gemelli? Ci sentite?

Pronto? Gemelli? Non abbiamo ritorno dell'audio.

Ci sentite?

Ecco, ora sì.

Ci sentite?

Buongiorno, ci siamo appena collegati.

Buongiorno dal professor Palazzini, il grande congresso, la ventitesima edizione.

Di cosa ci parlarete stamattina?

Pronto? Ci sentite?

Ci sentite?

Ora sì, va e viene.

Ok, voi che cosa avete sentito?

Nulla per ora, ci siamo collegati ora.

Ah, perfetto.

Ok, allora ripresentiamo il caso.

Sì, grazie.

È una paziente con un tumore dell'endometrio.

Sì, un secondo solo che estraiamo il linfonodo sentinella

Quanti anni ha la paziente?

Allora, la paziente è una paziente di 57 anni con un tumore dell'endometrio early stage

Per questo intervento noi abbiamo programmato di fare un'isterectomia radicale con un'anestectomia bilaterale

Abbiamo asportato, adesso stiamo andando in estemporanea, il secondo linfonodo sentinella

questi linfonodi verranno esaminati perché ci daranno una informazione clinica intraoperatoria molto importante per cercare di modulare e capire quanto debba essere estesa la nostra linfodectomia.

Verosimilmente noi faremo una linfodectomia sistematica pelvica, se i linfodi pelvici, quelli in particolare sentinella, saranno positivi o si avrà una detection di metastasi o micrometastasi, a quel punto decideremo se fare una linfodectomia sistematica.

l'equip

la dottoressa Cicconi

l'anestesista

buongiorno a tutti voi

la dottoressa Cicconi l'anestesista

il dottor Conte e Dino Sante sono i miei aiuti

e Scaringella Longi

le strumentiste

buongiorno e buon lavoro

noi utilizziamo una tecnica

mini-invasiva per il 95%

una garza

per l'isterectomia

per il trattamento dei tumori ginecologici

in particolare del tumore dell'endometrio, decidiamo in base alle caratteristiche cliniche

e un po' costituzionali della paziente se effettuare un intervento robotico o laparoscopico.

Nel 60-70% dei casi effettuiamo interventi laparoscopici, nell'altro 30%, ovvero per

pazienti obese, fortemente obese o anziane, preferiamo una tecnica robotica.

Ovviamente qual è il vantaggio di fare un'istrettomia radicale con una tecnica mini-invasiva?

Sicuramente quello di avere una degenza ospedaliera molto molto breve, a volte bastano uno o due giorni di ricovero, facciamo l'intervento, dopo 10-15 giorni abbiamo l'esame istologico e ovviamente con una ripresa molto veloce garantita dall'approccio mini-invasivo possiamo poi decidere sulla base dei fattori di rischio se fare un trattamento adiuvante o meno.

Tendenzialmente la listerectomia viene fatta sempre allo stesso modo, ovvero con gli stessi tempi entriamo dentro con l'ottica, accendiamo il gas, ok, venga qui, in una prima fase bipolare, riposiziono un attimo il trocar centrale che va un po' in conflitto con... dammi il mandrino, ok, ok, perfetto.

Ci dici per cortesia le porte d'ingresso dei trocar? Grazie.

Allora, le porte d'ingresso dei trocar, diceva me, giusto? Noi non abbiamo un ritorno dalla... ok scusi, perché abbiamo un ritardo un po' nella trasmissione dell'audio.

Comunque fondamentalmente il primo trocar lo mettiamo nell'ombelico con accesso transombelicale, con il trendelenburg massimo, in questo caso è più che generoso, decidiamo il posizionamento dei trocar.

Questo trocar, uno dei due che utilizzo io, lo metto a 5-6 cm dalla cresta iliaca di sinistra perché mi può aiutare questo posizionamento nel caso io debba fare una linfentomia aortica.

L'altro viene messo sopra pubblico e l'altro ancora utilizzato dall'assistente.

Mi dispiace aver saltato la preparazione iniziale, comunque fondamentalmente riconosciamo il legamento rotondo, lo prenderà il mio assistente in questa fase.

Qua si intravede anche un attimo la via linfatica colorata con l'indocianina, qui era stato individuato il linfodo sentinella di destra che è stato asportato, qui vediamo l'origine dell'arteria uterina che adesso clippiamo, questa è l'arteria umbilicale, l'ipogastrica, la biforcazione, l'arteria iliaca di destra, qui l'uretere, il decorso ureterale, il peduncolo ovarico, il muscolo psoas

Ovviamente sul piano sacrale riconosciamo la biforcazione, l'iliaca comune, poi andremo a vedere se c'è bisogno di effettuare la linfoanectomia ortica.

Gli stessi passaggi anche a sinistra, non spingere sull'utero, appoggiamoci qui, qui a sinistra effettivamente ho notato un po' di fibrosi del tessuto retroperitoneale,

Penso che comunque verrà fatta questa linfanectomia pelvica e sulla base invece del linfondo sentinella decidiamo se fare la linfanectomia aortica.

Perfetto, anche qui vediamo l'origine dell'arteria uterina, harmonic, vedete come anche sono dei tessuti molto vascularizzati, prepariamoci con le clip, lo speaker in sala è la dottoressa Tortorella, al microfono, possiamo dare il microfono a dottoressa Tortorella?

Buongiorno a tutti, come diceva il dottor Gallotta purtroppo la parte dell'identificazione dell'infono sentinella probabilmente non siete riusciti a vederla ma ha visto come si è colorata esattamente tutta la via linfatica fino ad arrivare all'infonodo.

Queste sono le cose più importanti perché permettono di identificare esattamente il primo infondo di drenaggio del tumore.

Qual è stata la presentazione di questa paziente?

Generalmente i tumori dell'endometrio si presentano spesso a uno stadio iniziale perché sono sintomatici,

differentemente dagli altri tumori ginecologici.

Il primo sintomo sono state le perdi tematiche vaginali in menopausa per cui la signora ha iniziato a seguire accertamenti.

L'ecografia ci permette di avere informazioni molto importanti, anche prognostiche,

sull'infiltrazione del miometrio, sulle dimensioni del tumore,

in modo tale da fare un work-up preparatorio ottimale e decidere anche il tipo di approccio chirurgico e l'intervento.

volte abbiamo dei piccoli vasi che dai vasi iliaci si proiettano verso lo psoas, vediamo che anche

riconosce il nervo otturatorio anche da quest'altro lato, dovrebbe essere questo, questi sono

quei vasi che vi dicevo, allora un attimo, vogliamo l'ottica, si, devi fare bene la trazione

Carmela, guadagniamo ovviamente questo tempo con la linfentomia pelvica in attesa dell'esame

istrologico estemporaneo, prendiamo l'utero, ok, riandiamo qui.

Quali sono i fattori di rischio per i tumori dell'endometrio?

Nei tumori dell'endometrio ci sono stati fattori di rischio per la presenza di metastasi linfonodali

per cui prima dell'identificazione dell'infarto sentinella facciamo la linfadenetomia

sono il grading del tumore, quindi i pazienti con grading G3, G2 e G3

l'infiltrazione del miometrio quando infiltra più del 50% dello spessore del miometrio

e alcune altre dimensioni del tumore, quindi i tumori più grandi hanno più alta possibilità di dare malattia linfonodale.

L'identificazione di queste pazienti ad alto rischio è importante perché pur essendo una bassa percentuale delle pazienti con tumore dell'endometrio,

quelle con linfono di positivi hanno un forte beneficio dall'uso anche della chemioterapia come terapia di uvante oltre alla radio.

Qui abbiamo questi linfodi un po' attaccati sulla parete esterna della vena iliaca, vedete come questi linfodi sono un po' aumentati in dimensione, Alessandra gentilmente sembra vicino il pedale, molto importante trovare il giusto piano di clivaggio, vedete, rispetto ai vasi iliaci, più vicino per favore con l'ottica, dove è il pedale?

Noi effettuiamo questa linfometomia abbastanza agevolmente, ma la cosa fondamentale è avere sempre i landmark anatomici che ci consentono di effettuare questa procedura in sicurezza.

Perché ovviamente siamo in un spazio ristretto ed è fondamentale durante l'approccio meninvasivo avere sempre più vicino al fuore un controllo di eventuali sanguinamenti che ovviamente possono aumentare le difficoltà dell'intervento stesso.

Altro aspetto fondamentale è la preparazione, quindi non soltanto dei vasi rispetto al piano muscolare, che ci consente un'adeguata mobilizzazione, ma anche rispetto, vi ripeto, qui in particolare a sinistra rispetto al muscolo psoas.

Andiamo qui, questa è la fossa otturatoria vista lateralmente rispetto ai vasi, l'immagine non è chiarissima perché purtroppo c'è una piccola macchiolina in craniocaudale.

Vedete come in questi spazi distretti è fondamentale avere uno strumento multifunzione, perché ovviamente fare tanti passaggi dovendo cambiare lo strumento con una bipolare al centro e poi alternarla eventualmente alla forbice ritarda e rallenta queste procedure e soprattutto ci fa perdere il giusto piano.

vicino, qui sono un po' attaccati rispetto, rimangono ancora attaccati. Non so se l'immagine

viene pulita. Sì, a parte un piccolo spot in basso a destra. Adesso lo puliamo, vedete

come il nervo otturatore è stato, diciamo, prima di vedere se riusciamo ad andare medialmente,

facciamo tanta trazione sull'utero, vedete qui l'ipogastrica, allora tra un attimo puliamo

Stacchiamo questi linfonodi, questo è un altro piano un po' più delicato perché appunto è la convergenza del parametro dell'arterioterina dove si anastomizza con i vasi glutei che si proiettano invece in profondità.

Allontaniamoci, riprendiamo lo strumento multifunzione, facciamo una trazione adeguata sull'utero che mi permette di aprire bene gli spazi.

I tempi medi di una linfometomia pelvica variano a seconda della difficoltà, dai 15 ai 30 minuti tendenzialmente per lato.

I tempi medi di tutto l'intervento, di questo tipo di intervento, sono intorno ai 90 minuti.

Questi sono piccoli sanguinamenti che è importante controllare perché ovviamente sporcano il campo.

Questo è effettivamente un tessuto linfatico ben rappresentato.

speriamo di non avere sorprese

dall'esame istologico estemporaneo

questa linfaectomia

deve avere come

margini

noi dobbiamo visualizzare il nervo otturatorio

dobbiamo asportare

tutto il tessuto, il pacchetto linfonodale

che si pone tra

la veniglia esterna e il nervo otturatorio

è una bellissima disezione

tutto molto chiaro

ovviamente questi sono interventi

che tenga gentilmente

che vengono effettuati da tutti quanti noi, dalla nostra equip, questo è un sacchettino, appoggiamo un attimo l'infonodo di qui, anche questo l'infonodo lo devo portare via, gentilmente di nuovo l'harmonic, poi ripuliamo l'ottica.

Stavo dicendo che è molto importante che tutti possano effettuare questo tipo di intervento, la nostra equip è molto molto giovane, questo è il merito del nostro direttore della scuola di specializzazione, investiamo molto sugli specializzanti che ovviamente ci aiutano in tutti questi interventi e molti di loro dopo un periodo di 6-12 mesi riescono a fare anche loro questo tipo di intervento.

Questo è possibile grazie a un programma a medio e lungo termine perché è necessario che ci siano diversi corsi, che ci sia una frequenza assidua in sala operatoria e ovviamente uno studio dell'anatomia.

Noi abbiamo dei corsi che vengono fatti praticamente una volta, due volte al mese, sia di chirurgia laparoscopica che di chirurgia robotica e corsi di anatomia chirurgica che vengono effettuati due o tre volte all'anno.

Ci appoggiamo un attimo qui.

Questo è un messaggio molto importante.

Penso che sia fondamentale perché...

Uno specializzato è in grado di fare da solo, come primo operatore, senza neanche il tutor.

si ovviamente questo permette uno standard adeguato per quello che

ovviamente è la richiesta le esigenze andiamo a vedere se ci sono altri in

fondo di qui sono sbagliosi questo ok siamo pronti per chiudere il sacchetto

prometto e giuro che ripuliamo l'ottica lo estraiamo mi dispiace abbiamo questo

lo stesso ci siamo penso noi stiamo completando eccoci qua siamo saltati dall'utero alla tiroide

Vedete, improvvisamente, adesso siamo tornati da voi.

Siamo arrivati a vedere fino alla linfadenectomia,

a estrarre col sacchetto i linfonodi.

Dopodiché abbiamo perso il collegamento,

quindi ci potete dire e aggiornare su quello che avete fatto.

Sì, per fortuna lì.

Grazie tante.

Una cosa mi chiedono, scusa collega,

se è possibile parlare inglese perché abbiamo molte richieste dall'estero.

Grazie tante.

Ok.

Thanks very much.

Thanks very much.

Ok.

Ok, abbiamo completato la totalisterectomia con la nesectomia e abbiamo fatto la periclinofanectomia.

All'inizio dell'operazione abbiamo fatto la sentinella e la biopsia, perché durante l'operazione vogliamo capire se c'è una presenza di metastasi linfonali e se la posizione è negativa.

per la presenza di metastasi in linfotoni sentinelli.

Comunque, abbiamo fatto una linfonectomia pelvica,

particolarmente sulla sinistra,

perché abbiamo trovato due linfotoni più grandi

a livello di fosso-turatoria,

esattamente tra i vesseli iliaci e i nervi obturatori,

sulla sinistra.

Durante l'operazione abbiamo usato strumenti bipolari e strumenti multifunzionali

perché durante questo tipo di procedura, in uno spazio molto piccolo, preferiamo avere solo un strumento multifunzionale

per migliorare l'esercizio e ridurre il tempo dell'operazione.

A questo livello possiamo vedere l'arteria iliaca, l'arteria iliaca interna, l'ureterio, anche a questo livello, e a questo livello vediamo l'arteria uterina alla regione e normalmente facciamo questo tipo di procedura.

All'inizio preferiamo chiudere le arterie uterine perché con questa strategia riduciamo la piccola malattia a livello della vagina durante la colpotomia.

ma alla fine dell'operazione è molto importante controllare se ci sono piccoli vassalli

e per la ultima volta preferiamo usare agenti emostatici per ridurre questi piccoli vassalli

quindi credo che ora siamo pronti per l'operazione

L'assistente prende l'utero dalla vagina e poi possiamo chiudere la vagina, preferiamo vaginalmente, ma quando è possibile per voi possiamo fare anche la visione per la paloparoscopia.

Ma credo che non abbiamo tanto tempo per la prossima operazione.

Prendi l'utero, prendi l'utero, dammi un altro strumento, sì.

Sì, normalmente il paziente resta solo 1 o 2 giorni all'ospedale e poi possiamo...

Dopo queste lunghe disezioni linfate, pensate di drenare il pelvico?

Sì, normalmente usiamo solo per un giorno la drenaggia per detectare la fistula linfatica o la piccola malattia, ma è importante controllare due o tre settimane dopo l'operazione la presenza di linfocele, perché è la complicazione più importante.

e siamo in un'incidenza

nel nostro casistico

di 10-15-20%

di linfoceli

dopo la linfodectomia del pelvico

ma

tieni qua

prendi una pinza

e poi come ti adressi al linfocilo?

normalmente è sintomatico

l'incidenza di linfoceli sintomatici

è di 5-7%

ma l'ultima volta abbiamo usato il clip per ridurre i piccoli vesseli linfatici

perché i vesseli linfatici sono senza muscoli sulla palla

e l'ultima volta preferisco mettere dentro questo tipo di agenti emostatici

e deteguiamo un'incidenza ridotta di questo tipo di complicationi.

Antitrombotiche per 21 o 28 giorni.

it depends from

dammi un'altra pinza

it depends from the

condition of the patient

this patient probably just

for 21 days

ok

togliamo questi altri infonodi

perfetto

and then we close vaginally

from vaginal root

the vagina

ok controlliamo il sanguinamento

mi dai check di emostasis

e abbiamo avuto un piccolo problema con l'isterectomia

solo nella piazza anteriore

perché questa donna ha fatto

la sezione di cesareo due volte

ok, Alessandra ha riconfermato la vescica

quindi, grazie molto per il congresso

per me è stato molto un piacere

e grazie di nuovo al mio team

e

grazie

grazie di nuovo per il bello procedimento

e per il posto di Palazzini

e buon giorno

grazie a tutto il tuo team

grazie molto

ok

va bene

chiama la VG