BONAVINA impianto dispositivo magnetico anti reflusso

Ma noi possiamo già parlare o ci aspettiamo?

Ok, ok.

Pronto?

Ci sentono?

Pronto?

Ok.

Sì?

Pronto?

Ci sentiamo, sì.

Buongiorno.

Buongiorno.

Devo parlare in italiano o in inglese?

Io parlo in italiano più spesso, mi chiamo Fernando Prete.

Mi chiamo Fernando Prete.

Sì, certo, noi stiamo procedendo all'impianto di un dispositivo magnetico per la correzione

del reflusso gastroesofageo, il dispositivo si chiama LINX, è il secondo intervento della

la mattina e noi se sei d'accordo ti presentiamo il caso clinico, dottoressa Lazzari, ci sei?

Eccomi.

Ecco, le dico semplicemente questo, noi siamo adesso in una fase, siamo appena entrati in

addome, ci siamo liberati di un po' di tessuto adiposo che copre praticamente il pilastro

diaframmatico di destra l'intento di questa procedura è di una dissezione di minima e in

questo caso cioè dissezione di minima intendo rispetto alla fondo plicazio di non dissezione

dei vasi brevi quindi lo sto il fondo gastrico rimane integro e però verosimilmente dovremo

procedere perché ci sono i dati preoperatori di questo paziente che dimostrano un'ernia iatale

di un paio di centimetri. Abbiamo risparmiato la branca, lo facciamo sistematicamente anche

anche nelle fundoplicatio, la branca epatica del vago.

Esatto.

Sì, beh, un'epatica accessoria la troviamo nel 20-30% dei casi.

Qui fondamentalmente c'è il ramo vagale che va alla colecisti

ed è un ramo del nervo vago anteriore.

Adesso andiamo un po' sul versante di sinistra

e anche qui vi dicevo

la dissezione sarà minima

lasciamo intatto

sempre i vasi brevi

mi fai vedere

e anche il legamento

per la massima estensione

lasciamo intatto anche il legamento

gastrofrenico

quindi l'obiettivo è quello

di andare a isolare

l'esofago distale

verificare la congruenza del reperto intraoperatorio riguardo l'ernia iatale con i dati che avevamo dalle indagini radiologiche, manometriche ed endoscopiche e procediamo a questo intervento di impianto di questo dispositivo.

Se tu intanto vuoi, Veronica, se vuoi presentare il caso clinico.

Buongiorno.

Sì, buongiorno.

Chiedi perché ci avevano chiesto l'inglese, non so per quanto.

Va bene in italiano la presentazione?

Va bene in italiano.

Ok.

Allora, il paziente è un uomo di 54 anni, con un BMI di 24,7, non fumatore, non fotosattivo,

non riferito all'allergia a farmaci o a mezzi di contrasto.

in anamnesi riferisce un diabete mellito di tipo 1

controllato però al momento solo con un regime alimentare corretto

non con insulina o farmaci

e dislipidemia

non ha pregressi interventi chirurgici

e la terapia domiciliare è atorvastatina 10 mg al giorno

e l'esopral da 40 mg

per quanto riguarda l'anamnesi patologica prossima

il paziente riferisce da circa 2 anni

pirosi retrosternale ed epigastralgia

rigurgito e tosse secca specialmente notturna. Nell'ultimo anno riferisce un progressivo

peggioramento della sintomatologia e attualmente un lieve miglioramento con la terapia con

esomeprazolo da 40 mg al giorno. Questa è la gastroscopia preoperatoria, una linea Z37

dal profilo lievemente irregolare, i pilastri diaframmatici improntano lo stomaco a 39 cm,

quindi si determina questa piccola ernia iatale di 2 cm visibile endoscopicamente,

cardia scompetente, stomaco 2D non è la norma

all'esame istologico fatto sulle biopsie a livello cardiale

è risultato una metaplasia intestinale incompleta

questa è la manometria preoperatoria

una percentuale peristaltica del corpo esofageo del 100%

quindi non alterazioni della motilità esofagea

un tracciato manometrico tutto sommato nella norma

il paziente ha fatto anche una pH metria delle 24 ore

Come possiamo vedere, pH metria positiva con un demister score di 27,5, un'esposizione acida sia totale che inclino in ortostatismo patologica.

L'ultimo esame fatto preoperatorialmente è un tubo digerente con gastrographin che evidenziava un'ernia tale solo in posizione di Trendelenburg, quindi facilmente riducibile poi in ortostatismo.

Ottimo.

Grazie.

Grazie.

Fate sempre l'esame radiologico.

In questi casi, oltre all'endoscopia?

Sì, facciamo endoscopia, pH-metria, manometria e esame radiologico.

Sono i quattro esami.

Allora, noi abbiamo caricato l'esofago in blocco con il nervo vago

perché avremo adesso la necessità di identificare il vago posteriore

e quindi creare un tunnel tra il nervo vago posteriore e la parete posteriore dell'esofago.

Questo è uno step rutinario in questa procedura e il nervo vago anteriore viene anch'esso identificato laddove possibile.

Solitamente il vago anteriore è un decorso che è abbastanza intramurale per cui non è di agevole riconoscimento, può essere filiforme come il vago posteriore.

Questo che vedete è il legamento freno-esofageo che in questo caso noi dividiamo per accedere al mediastino inferiore e prepararci per la diatoplastica che in questo paziente di fatto avevamo preventivato.

Ci sono delle situazioni, una domanda che c'era stata fatta durante il precedente collegamento, in cui non c'è necessità di procedere a questo tipo di dissezione e in quei casi l'isolamento è più conservativo e si procede solo all'applicazione del dispositivo.

Ma nel dispositivo viene compreso il vago anteriore?

Sì, il vago anteriore è compreso nel dispositivo in quanto dicevo proprio per ragioni anatomiche non ha una valenza importante, spesso andare a isolarlo comporterebbe una devascularizzazione dei vasa nervorum e quindi non viene rutinariamente fatta questa procedura.

di qua ok allora riguardiamo il pilastro di sinistra è importante che noi ovviamente

acquisiamo pieno dominio del pilastro destro e anche ovviamente del sinistro vediamo vedere

qui c'è questo buongiorno a diposo c'è una domanda dalla sala sì certo buongiorno francesco

Ho visto nella presentazione che la motilità esofagea è conservata, che immagino sia un requisito per la piena funzionalità del dispositivo in modo che il bolo possa forzare temporaneamente la chiusura magnetica del dispositivo.

quali sono i limiti di funzionalità muscolare esofagea per i quali magari controindichereste l'installazione del dispositivo?

Ne abbiamo parlato anche durante il precedente collegamento, in realtà questo dispositivo è nato con la controindicazione assoluta di impianto

nei pazienti con difetti della motilità, difetti intendo aspecifici perché chiaramente

acalasia e sclerodermia sono esclusi, sono i disturbi motori maggiori. Questo dispositivo

è nato con l'intento di… la controindicazione iniziale erano anche i disturbi aspecifici

della motilità e si teneva in considerazione quando è nato il dispositivo dieci anni fa i

criteri di Castel che indicano che una ampiezza di peristalsi inferiore di peristalsi dell'esofago

distale inferiore a 30 mm di mercurio rappresentava una controindicazione. In realtà dicevo prima che

che questo limite sembra essere, soprattutto con l'avvento della manometria ad alta risoluzione,

l'identificazione di numerosi pazienti con un difetto, con una cosiddetta motilità esofagea inefficace,

ha portato ad una revisione di questo paradigma.

In realtà c'è uno studio internazionale in corso che è teso a dimostrare quali sono i potenziali effetti sui risultati a lungo termine di un impianto in pazienti con motilità inefficace.

Per cui questi criteri probabilmente saranno rivisti più avanti. Al momento noi ci atteniamo ancora alla definizione di emotività inefficace e quindi non utilizziamo il LINX.

Peraltro anche nella nostra pratica di fundoplicatio nei pazienti con disturbo, con una motilità di esofagia inefficace noi preferiamo la toupée, noi facciamo una toupée di 270 gradi onde appunto evitare, minimizzare il rischio di disfagia postoperatoria.

Però, come sapete, non c'è un consenso netto in letteratura, non sono criteri basati su evidenza scientifica di grado A.

Grazie, professore.

Avete delle indicazioni selettive per la NIS?

No, la Nissen è un intervento che nel tempo, per la quale abbiamo ridotto le indicazioni, noi facciamo sistematicamente o quasi sistematicamente una toupée, come dicevo prima, a 270 gradi,

riteniamo che sia una procedura solitamente più accettata dal paziente

meno gravata dagli effetti collaterali tipici della Nissen

come la gas blot e la disfagia

dicevamo anche prima nel corso del collegamento precedente

che ovviamente tutte queste considerazioni sono abbastanza soggettive

nel senso che quello che spesso noi come chirurghi non teniamo in considerazione è l'educazione del paziente e la fattibilità all'adattarsi a una nuova situazione post-operatoria.

Molti dei nostri pazienti, nonostante siano preoperatoriamente edotti della necessità di cambiare stile di vita, a maggior ragione nel momento in cui decidono di fare un intervento chirurgico,

molto spesso vediamo che poi loro tornano alle loro abitudini preoperatorie

quindi non rispettano molto la...

adesso stiamo preparando il tunnel, vedete il vago posteriore

e qui noi facciamo questo piccolo slit di un centimetro

che ci servirà per posizionare il dispositivo

Allora dicevo che quindi riteniamo sia estremamente importante al di là di quelle che sono le inevitabili preferenze nostre come chirurghi eccetera, è fondamentale per trattare al meglio questi pazienti cercare di rieducarli preoperatoriamente.

spesso è un'impresa e mancano le collaborazioni, questi pazienti dovrebbero essere davvero indirizzati ad una pre-abilitazione chirurgica, secondo me nessun reflussore dovrebbe essere operato se non fa un percorso con un dietologo, soprattutto se ha problemi anche di peso eccetera.

questa però è chiaramente ancora pura teoria

ma la mia esperienza

molto condivisibile

perché capisci poi quando abbiamo a che fare

con i cosiddetti insuccessi

gli insuccessi spesso noi ce la prendiamo

con la tecnica chirurgica ma in realtà

sono anche insuccessi legati

legati al fatto che il paziente

non ha perso

l'intemperanza

esatto, l'intemperanza

perfetto, tieni un attimo

liberiamo ancora la parte anteriore

e poi

c'è la Chiara in sala?

ok

noi non facciamo

scusa?

noi non facciamo rutinariamente

un'endoscopia

vogliamo

farvela vedere

Noi siamo un'equipe che utilizza molto l'endoscopia intraoperatoria, per cui non ci costa molto e l'importante è che la facciamo.

In questo intervento, fatto il primo studio di fattibilità, abbiamo poi smesso, perché l'obiettivo era quello di posizionare il dispositivo esattamente a livello della linea Z, ma con un po' di pratica la linea Z noi chirurghi ce la troviamo, soprattutto nel paziente.

Ecco, può essere molto più difficile nel paziente con un end stage, quindi un Barrett, dove i reperi anatomici possono in realtà essere molto distorti.

Ok, ecco qui dovrebbe esserci il vago anteriore, esatto, ok, allora facciamo vedere Emanuele, ecco questo è il nostro, mi dai da aspirare, puliamo bene, questo è il nostro passaggio,

che dovrebbe corrispondere, tu sei già in esofago Chiara? Ok, allora un attimo che chiudiamo il piloro, mi dai il batuffolo, evitiamo che si rigonfi tutto l'intestino tenue, ecco noi siamo pronti Chiara se tu vuoi andare, abbassiamo la luce dell'aparoscopio,

tieni così

tu sei sulla linea Z

io non vedo il tuo monitor

però ci siamo

è qui dove sto premendo

ok

quindi vedete che coincide

tu adesso dai un'occhiata

in stomaco

fai vedere in retroversione

il Cardias

noi adesso non stiamo facendo nessuna trazione

prima ci è stato chiesto

della classificazione di Hill

ecco noi

Noi vediamo come è l'applica mucosa interna. Tu non vedi epitelio squamoso in retroversione, Chiara? No. Anche se sei al massimo di… quindi lui è un il… come era stato? Ok, va bene.

Bene, allora l'applica mucosa fa la sua funzione, vedremo dopo l'applicazione del collarino e come si comporta.

Allora, mi fai rivedere? Sì, sì, grazie. Allora, riprendiamo un attimo la trazione sul cardias perché volevo completare la dissezione mediastinica.

In questo caso, come vi dicevo, noi facciamo una dissezione mediastinica formale, come se facessimo una fondoplicazio di tipo Nissen-Toupet.

Non tocchiamo la differenza con questa procedura e che il fondo gastrico, quindi tutta la fisiologia del fondo gastrico viene assolutamente rispettata perché non andiamo a legare i vasi brevi, quindi non influenziamo la capacità recettiva del fondo gastrico,

Non disturbiamo la funzione di accomodamento del fondo gastrico. Anche questa è una componente importante che può giocare un ruolo nella variabilità degli outcome chirurgici dopo fondoplicazio, perché certe volte può avere un impatto sullo svuotamento gastrico postoperatorio.

Tant'è che nell'ipotesi di rossetti, me lo porti dall'altra parte per favore, nell'ipotesi di la modifica diciamo di rossetti della Nissen non prevedeva la sezione dei vasi brevi proprio per questo motivo.

E l'utilità di questa dissezione dell'esofago mediastin?

Allora, lo scopo è quello di riportare in addome senza tensione almeno 3 cm di esofago,

perché è chiaro che la funzione della iatoplastica è duplice,

quella di impedire la migrazione assiale poi dello stomaco nel postoperatorio

ed è anche quella di avere una cuffia, quindi qui vedete, è chiaro che qui siamo sotto tensione, poi quando noi misuriamo la lunghezza di esofago intra-addominale non dobbiamo dimenticarci che partendo da qua,

vedete sono due l'apertura di una pinza circa due centimetri e sono quattro però ricordiamoci

sempre che l'inserzione dei pilastri diaframmatici obliqua per cui noi dobbiamo recuperare sempre un

po di più in effetti la diagnosi di brachiesofago è una diagnosi abbastanza illusiva sapete che c'è

un grosso dibattito letteratura io credo io credo che il brachiesofago esista il vero vero

brachiesofago noi lo riscontriamo in un mi azzarderei a dire un 5 per cento dei nostri

dei nostri pazienti e il brachiesofago ovviamente può essere recuperato con una distensione

mediastinica estesa, oppure bisogna ricorrere alla cosa che noi occasionalmente facciamo,

la gastroplastica di allungamento secondo Collis. Io penso però che molti casi di brachi

esofago, soprattutto quelli giudicati magari al reintervento, siano dovuti all'incompleta

mobilizzazione all'origine dell'esofago distale.

Quindi noi siamo abbastanza spinti su questa dissezione mediastinica,

riteniamo che debba essere completa, formale a tutti gli effetti.

Adesso procediamo alla iatoplastica, lasciamo la garza lì,

facciamo vedere qui Emanuele se c'è qualcosa da perfezionare, qui c'è un po' di lipoma preortico, vediamo se conviene o non conviene, vedete subito sotto la orta,

questo è un bell'ipoma attaccato all'esofago che tutto sommato che tutto sommato ci conviene portar

la pleura mediastinica

mi dai

abbiamo l'ultracisium per favore

è sotto l'aspiratore

mi dai l'ultra

ecco in questo intervento

rispetto alla fundoplicatio

l'utilizzo

del

bisturi armonico non è

indispensabile ma in alcuni

casi è utile

soprattutto in una diretta

penso che non ci convenga è vero esatto vedete bene lì che scatta sotto la pinza il nervo vago

noi ci teniamo il giusto a distanza e ci liberiamo di questo l'ipoma ok perché il dito no no dammi

potenza magari riusciamo a toglierlo e ok torniamo sulla fammi vedere la garza emanuele ecco di solito

ovviamente quando non c'è un'ernia vera paraesofagea o di tipo 3 io non mi spingo con

la dissezione con alte energie mediastino spesso mi dai una pinza qui si completa un po il tutto

tutto per via smussa, noi abbiamo questa mezza garzetta che comunque ci è utile in questi pazienti un po' sovrappeso a gestire, aspiratore, qui era abbastanza isolato, non dovremmo avere problemi, la rimettiamo in loggia splenica, forse qui che abbiamo un piccolo ancora residuo,

Ok, ci dai i punti. Adesso facciamo la iatoplastica.

C'è un materiale preferito?

Sì, utilizziamo

noi di solito utilizziamo

intrecciato, monoprolare

Prolene 2.0

perché spesso

diciamo 90% dei casi facciamo

un annodamento extracorporeo

ma nei casi in cui

il diaframma

è un po' debole

o è particolarmente

debole diciamo preferisco

utilizzare l'Etibond intracorporeo

dando un punto a 8

che mi garantisce meno

strozzamento tessutale

per i più giovani cercare di tenere sempre il perimisio

per quello che può garantirci di aiuto in più, esatto, cercare di non denudare il muscolo

solo nelle ernie permanie, quindi quelle con la componente parasofagea

dove effettivamente non abbiamo muscolo di qualità tale da garantirci una sutura primaria,

non abbiamo ovviamente alcuna evidenza solida, scientifica che la rete riassorbibile serva,

però riteniamo che sia un utile.

Una rete totalmente riassorbibile?

noi utilizziamo

una rete che si riassorbe

no no

a 18 mesi

come si chiama?

insomma io non volevo dire il nome

commerciale

Polidiosanone

esatto

è un

Polidiosanone

però è una rete

con una componente

un double face

in questo momento

non ricordo sinceramente

la formula

ok

e per l'aiatoplastica

la calibrate con delle sonde esofagee o no?

no guarda

lo facevamo anni fa

utilizzavamo

un malonei

da 60 french

io ho lavorato a lungo con De Mister

lui era un sostenitore

del Maloney 60 French

l'abbiamo utilizzato a lungo

anche col mio maestro

il professor Peracchia

però poi

fondamentalmente

abbiamo abbandonato l'uso

della calibrazione

perché io penso che

la calibrazione resta

fondamentalmente

soggettiva

e non penso effettivamente

che il Maloney ci possa garantire

il malone probabilmente era più utile nel calibrare la fundoplicatio

più che lo Iatus

esistono dei dispositivi che anche quelli

sono durati poco, credo siano ancora in commercio

era un prodotto tedesco che era un palloncino

che si metteva a questo livello e che ti dava una certa

idea di calibrazione, oggi c'è una tecnologia però

a dire il vero molto interessante che si chiama endo flip che potrebbe aiutare potrebbe avere

un ruolo in questa calibrazione io non c'è però ripeto un'evidenza scientifica sono tutti studi

di osservazionali e aspiratore bastano ma basta punti adesso passiamo alla prima fase del nostro

della nostra alla seconda fase della nostra procedura che è la calibrazione dell'esofago

se volete questo è il misuratore è un misuratore ad hoc dedicato per questa procedura che viene

utilizzato per decidere quale misura di quale misura dell'inps utilizzare vedete che qui c'è

una scala graduata e noi praticamente andiamo dietro all'esofago, vedete l'estremità di

questo sondino che a un certo punto segue la curvatura naturale, seguirà la curvatura

naturale dell'esofago e vedete che fino a chiudersi davanti, lo aiuto, anche questo

Questo è magnetico, è un dispositivo basato su magneti, dopodiché una volta passato attorno all'esofago viene progressivamente stretto finché i due estremi saltano.

A quel punto lì adesso lo vedrete in vivo quello che facciamo, lì decideremo la dimensione del dispositivo.

Allora questo lo introduciamo dal porto superiore sinistro, ovviamente per la misurazione ottimale bisogna che non ci sia nulla in esofago,

neanche il sondino nasogastrico né ovviamente l'endoscopio chiara assicuraci che non ci sia

nulla quindi noi passiamo sul nostro penrose ok questo lo possiamo anche togliere ci serve

più ci dai il a ecco sbagliato nessun problema rimettiamolo qui allora procediamo alla misurazione

ecco vedete il dispositivo che si apre e che adesso andrà a disporsi sul versante giusto

che è questo quindi noi qui abbiamo magari pulisci un po lotte pulita ecco vedete il

vago e dietro l'abbiamo lasciato dietro noi siamo nel tunnel che abbiamo creato e io procedo piano

piano a chiudere il dispositivo forse ti conviene avvicinarti Emanuele così loro vedono ecco lascio

ogni tipo di trazione mi dici i numeri 16 qui siamo a 14 e a 13 è scattato giusto ripetiamolo

per sicurezza ripetiamo la misurazione ecco scatta a 13 d'accordo scatta 13 per cui noi

utilizzeremo più due utilizzeremo un dispositivo numero 15 e la pinza ecco facciamo vedere il

dispositivo ce l'hai già eh? Vai che recupero la strada che stupido che sono stato eh? Tieni così

Andrea un attimo pinza ho tolto prematuramente il penroso non so neanche io perché di solito

non lo tolgo mai ma eh vabbè comunque il nostro tunnel è qua perfetto allora spostiamoci sul

Sul tavolo vedete questo è il dispositivo con sedi, questo è un 15 giusto? Sono 15 elementi, vedete sono delle sferette di titanio, ognuna contenente un nucleo magnetico e quindi è il principio della forza magnetica, della trazione reciproca.

i fili che legano queste sferette

sono indipendenti l'uno dall'altro

quindi ovviamente noi ci aspettiamo

questa è una domanda che viene fatta spesso

la forza pressoria in esofago

può arrivare a 300-400 mm di mercurio

e questa forza vince

ovviamente il legame magnetico tra gli elementi. Al contrario, quando il dispositivo è in

posizione di riposo, cioè chiuso attorno all'aggiunto esofago gastrico, voi sapete

che la forza pressoria intragastrica arriva a 10-15 mm di mercurio e questo ovviamente

non è capace di vincere il legame magnetico tra gli elementi e questo spiega un po' il perché è stato ritenuto che un dispositivo magnetico potesse essere utile per il controllo del reflusso e della malattia del reflusso gastroesofageo.

Adesso questo dispositivo viene da Violetta inguainato in un penrose, questo per favorire le manipolazioni e gli eventuali conflitti con strumenti metallici che possono in addome poi darsi fastidio.

dunque credo che che sia intorno ai 2500 euro non sono però non sono in grado di darti mi

fai vedere per favore di là il valore preciso e non so se la johnson e johnson andrà a caricare

Mi chiedono se viene dato con il reddito di cittadinanza.

come intervento antireflusso diverso dalla fundoplicatio, c'è un codice che so che poi varia da regione a regione, io non sono un esperto di questi aspetti.

La domanda del professor Ruotolo, se viene dato con il reddito di cittadinanza del professor Ruotolo.

Vedete che adesso si incastrano, non è ancora finita perché è un po' tricky qui, bisogna dargli una minima rotazione

perché diventi, vedete che non era ancora a posto, ok, questo malefico, ecco ovviamente il test è quello di tirare su questi due fili per vedere se è chiuso, però Violetta scuote la testa, il che mi fa capire che lei non mi aiuta perché mi dà i ferri sbagliati,

Però questo semplice gioco in realtà riesce nei pazienti magri in cui non c'è un problema di eccessiva angolazione in ingresso dei dispositivi laparoscopi, delle pinze laparoscopiche, riesce sempre.

Nei pazienti un po' più robusti credo che sia condizionato dall'angolo di incidenza delle nostre pinze, ma solitamente va a posto da solo.

ma se viene ingerito

un oggetto metallico

se viene ingerito

un oggetto metallico

questa è una buona domanda

devo dire

che non c'è mai capitato

teoricamente

come dice giustamente

il dottor Asti

un oggetto metallico si ferma lì in sede

forse è anche più facile

più facile da portare via

esatto

Il problema di questo dispositivo è piuttosto la compatibilità con la risonanza magnetica, questo dispositivo che abbiamo impiantato e quelli che impiantiamo da tre o quattro anni a questa parte sono compatibili con un'apparecchiatura di fino a 1.5 Tesla.

Quindi non è incompatibile con la risonanza magnetica.

E' ovvio che nella scelta anche di queste procedure bisogna essere sempre un pochettino accorti, oculati, non so, c'è capitato qualche paziente, donna, giovane, con una sclerosi multipla di quelle ancora però subicliniche, eccetera,

e lì abbiamo spiegato chiaramente che qualora poi in futuro

dovesse aver bisogno di una risonanza tipo 3 Tesla o altro

c'è la possibilità che questo dispositivo si disattivi ovviamente

fino a un Tesla e mezzo non c'è nessun problema

Risultati stabili ne avete a distanza?

Allora, noi abbiamo operato circa 300 pazienti in questi dieci anni, che però di fatto rappresentano circa meno di un terzo del totale degli interventi antireflusso.

abbiamo risultati lungo termine

cioè da 5 a 10 anni

in un centinaio di pazienti

sono risultati che presenteremo a gennaio

alla American Foregut Society

e sono risultati buoni

nel senso che questo dispositivo

come dicevo anche nel corso della precedente presentazione, oltre a dare il risultato soggettivo, non c'è acqua, non riesco a irrigare,

i dati per cortesia, questo dispositivo dà anche ovviamente un risultato obiettivo, cioè il controllo del reflusso gastroesofageo,

I dati a 5-10 anni indichino che il 75% almeno di questi pazienti mantengono un'esposizione acida esofagea nei limiti della norma, quindi a differenza delle procedure endoscopiche che sono ancora in una fase di sviluppo relativamente embrionale,

questa è una procedura che effettivamente è testata anche dal punto di vista non solo

soggettivo ma anche oggettivo. Ecco noi abbiamo finito, se avete altre domande siamo a vostra

disposizione. Grazie a voi per l'attenzione. Grazie a tutta l'equipe e complimenti per

questa procedura così ben documentata.