PIROZZI surrene destro

Buongiorno, sono la dottoressa Girardello, sono una vecchia partecipante del congresso di Roma e volevo ringraziarvi per la vostra partecipazione da parte del dottor Palazzini.

So che avete già operato sia stamattina e quindi voglio chiedervi per la sala un'anamnesi del patente che state facendo.

Mi sente?

Sì, sì, certo.

Allora, il paziente è un paziente di 67 anni con un VMI di 21,8.

Lui ha un incidentaloma surrenalico sinistro di 4,5 cm e quindi gli endocrinologi hanno posto indicazione all'intervento anche nel dubbio che potesse essere, diciamo, fra virgolette funzionante.

perché se i valori di base su sono normali, allo stimolo c'è un aumento della cortisolemia

e quindi anche in virtù di questo l'endocrinologo che lo segue apposta indicazione all'intervento chirurgico

nonché anche per le dimensioni, visto che supera i 3 cm e i 4,5 cm.

È un surrene di sinistra, quindi per quanto riguarda la posizione dei trocar sono inizialmente solo tre trocar, due da 10-12 e uno da 5, uno da 10-12 per l'ottica, uno da 10-12 per posizionamento di applicatori di clip, gazzine, quindi per la mano destra e uno da 5 per la mano sinistra.

Sono una regiera sotto l'arcata costale, abbiamo introdotto come nell'intervento precedente con tecnica open veres assistito, abbiamo introdotto un veres e sulla guida del veres abbiamo verificato nel punto di inserzione del primo trocar dell'ottica dove se c'era un efficace premo peritoneo.

L'unica cosa che ho fatto, c'erano un po' di aderenze qui che osservano un po' la visione, mi sono limitato in attesa del collegamento a liberare queste poche aderenze dell'angolo.

Non capisco. Vedo che il paziente prende l'Umalong, quindi presuppongo che sia diabetico.

Sì, lui di base è iperteso, diabetico e poi qui sono tutti i dosaggi della sua terapia domiciliare.

Il primo step dell'intervento chirurgico è quello dell'abbassamento dell'angolo splenico del colon ovviamente per esporre il gerota perché dobbiamo ovviamente ho dimenticato di dire che il paziente è in decubito laterale destro in posizione a 90 gradi perché in questo modo noi possiamo sfruttare il decubito laterale affinché nessun organo cavo

possa andare ad interferire con la visione del campo chirurgico ovviamente, il nostro

obiettivo sarà prima, per quanto riguarda la surrenalectomia sinistra, il primo obiettivo

è quello di preparare la loggia, quindi più che una chirurgia di chianti è una chirurgia

di loggia, perché bisogna andare a definire l'anatomia, a differenza di quello che capita

nella surrenalectomia destra, quindi noi sposteremo medialmente tutti i blocchi ospleno-pancreatico

in modo da esporre l'alloggia sull'analica e dopodiché ci preoccuperemo di andare ad affrontare il problema della ghiandola in sé stessa.

Allora, quindi continuiamo in questa nostra azione.

Allora io incomincio subito ad avvertirvi che io faccio l'anestesista, non il chirurgo.

Sono vecchia del mestiere perché siccome facevo parte delle prime equip che facevano chirurgia laparoscopica da allora, quindi dai primi congressi sono venuta a questo congresso,

Ho sempre partecipato, io ho sempre aiutato a dare una mano, insomma, a gestire, a introdurre i chirurghi operanti per l'assemblea.

Quindi io interferirò con voi, ma ovviamente siete in diretta su tutti gli schermi.

Ok, perfetto. Quindi tu non sarai soltanto la moderatrice di questo intervento?

Sì, in parte sì.

Ah, ho capito.

Cioè io vi seguo, vi faccio le domande che potrebbero fare chiunque,

non vi contrasterò, cioè io non ho una mia tecnica diversa dalla vostra.

No, no.

Non dobbiamo intenderci perché io faccio tutto un altro mestiere.

posso chiedervi

magari se avete

se il vostro anestesista prende

delle precauzioni

visto che può essere che questo

sia un qualche cosa

disecernente

non avendo una secrezione

di metaneprine

o altre di questo tipo

di solito non c'è nessuna precauzione

farmacologica che l'anestesista

non avete neanche preso

cioè ha preso la normale

terapia anti-impertensiva

preoperatoria e basta

ok, d'accordo

grazie

la mia dissezione

verrà condotta fino al pilastro

ovviamente diaframmatico

perché io devo avere un completo ribaltamento

di tutto il blocco spleno

pancreatico

infatti

il primo obiettivo è quello di

esporre come dicevo prima

prima il campo operatorio e quindi ovviamente la logica surrenale, intesa in questo senso

qua così. Qui c'è il pancreas, qui si intravede il surreno, ma non è questo adesso il nostro

è sottoscritta Ormonic, però ha una sua nuova denominazione che si chiama HDI, per

Eye Dissection Integrated, nel senso che ha una dissezione integrata, ma si capisce subito

dallo stelo più lungo, dalle sue punte un po' più sottili, come la dissezione sia

sicuramente è favorita e migliorata rispetto allo strumento precedente.

Come tutti i tuoi colleghi chiedo di raccontare il tipo di strumentazione che usate,

se c'è qualche cosa di particolare.

Sì, stiamo usando per la dissezione questo nuovo strumento,

che è un'evoluzione di quello che abitualmente noi utilizziamo,

in cui diciamo le quattro caratteristiche fondamentali

è che con questo strumento non c'è l'effetto asola

nel senso che quando si chiude

vedete si spinge davanti per cui non rimane tessuto

imbrigliato dentro la parte posteriore dello strumento stesso

quindi questo dovrebbe evitare quei ritardi di dissezione

quelle mancate sezioni voglio dire

e quindi coagulazioni

ha una punta più sottile

e quindi deve, tra virgolette, aumentare la velocità, ma più che altro riduce sicuramente tantissimo il fumo

e quindi questo è già un ulteriore vantaggio, la possibilità di avere, indubbiamente rispetto allo strumento

diciamo classico, se possiamo si definire come termine, il vantaggio di avere una migliore presa di tipo chirurgico,

quindi sicuramente un vantaggio nell'andare alle volte a fare delle prese su tessuti

quindi utilizzarlo anche come pinza

quindi diciamo che in questi grossi quattro vantaggi

si identifica il miglioramento tecnico di questo strumento

che appunto si tratta semplicemente di un'evoluzione

di uno strumento già in uso da anni che tutti quanti penso conoscono

Vedete, si vede qui lo stomaco, però il nostro obiettivo è quello di andare a esporre il pilastro diaframmatico di sinistra

Si vede un altro punto di repere che è la vena diaframmatica, di cui poi fra poco diremo della sua utilità in alcuni casi

La nostra preparazione deve essere spinta fino a quando il blocco splenopancreatico non si denga da solo

Ovviamente per fare ciò bisogna anche procedere alla mobilizzazione dell'angolo splenico del colon perché altrimenti rischiamo di mantenerlo in sede proprio per gli attacchi sulle gerota della fascia di Toad.

Quindi abbassiamo per quanto, per quello che serve a ottenere l'esposizione del campo operatorio.

Quindi dipende da quando l'angolo splenico sia alto, dalla posizione del rene, quindi la mobilizzazione dell'angolo splenico è un po' in relazione.

vedete qui si vede bene il pancreas

si vede

andate a vedere un attimo

mi era sembrato di andare a vedere

i grassi splenici

ma sicuramente tra poco li vedremo

perché man mano che

noi spostiamo il blocco splenopancreatico

il nostro obiettivo successivo

sarà quello di esporre

la vena renale ovviamente

perché è lì

allo sbocco nella vena renale

che noi dobbiamo andare a individuare

la vena surenalica media

media, che rappresenta praticamente l'unico vaso che noi andremo a clippare, vedete qui

c'è il pilastro, siamo arrivati dove c'eravamo prefissi, parlavamo della vena diaframmatica

che può essere un punto di repero qualora ci sia una difficoltà nell'individuare la

vena surrenalica perché sappiamo che sbocca nella vena surrenalica e può essere partendo

dall'alto, in quei casi un po' più difficili, il punto di repero per individuare poi la

il blocco spleno pancreatico si tenga in sede da solo. Abbassiamo un altro uovo qua, perché

sembra che sia necessario. Quindi, come dicevo prima, il nostro obiettivo, vena renal. Avvicinate

a noi interessa scoprire sul suo margine superiore quella che è la vena surenalica che vediamo

qua. Noi sappiamo che la chirurgia della ghiandola surenalica è una chirurgia di loggia, non

di ghiandola perché in ogni caso ha sempre asportato tutto il tessuto infograsso della

della loggia insieme con la ghiandola, in modo che uno, si eseguono minori manipolazioni

sulla ghiandola in generale, soprattutto diciamo nelle forme funzionanti, almeno fino a quando

non si chiude la vena sull'analica, la vediamo qui, datemi il passativo, si individua, eccola

qua, qui si vede la lesione, ma noi ci siamo preoccupati, non ce ne siamo preoccupati più

media, quindi dopo averla sezionata i nostri successivi punti di repere, i nostri punti

direbbero sono il polo superiore ovviamente del rene, inferiormente, e posteriormente

sarà il muscolo psoas. C'è una cartina da queste parti, giù qua, qua, qua, dietro

in questa nostra preparazione

attenzione al viso

un po' di bipolare per fuori

attenzione

fronti a lavarci per fuori

facciamo la relottica

nella tua esperienza

hai cambiato questo

tipo di intervento

la tua tecnica da quando hai cominciato

andando in avanti

Ti ha introdotto dei trucchetti che ti hanno agevolato oppure sei sempre rimasto fedele all'inizio?

No, diciamo che l'approccio con cui io ho iniziato personalmente a fare questo tipo di procedura chirurgica

è sempre stato questo qua, dell'approccio in decubito laterale.

Ovviamente l'esperienza della scuola da cui provengo era anche inizialmente ovviamente in senso pioneristico anche un approccio supino ma ovviamente il decubito laterale è quello che ha permesso di risolvere tutte le problematiche di questa chirurgia semplificando tra virgolette l'azione chirurgica stessa.

Quindi lo consiglieresti a chi vuole lanciarsi su questo tipo di interventi? Abbiamo anche tanti giovani che guardano, che si interessano, per cui ti ringrazio di essere così didattico.

la dissezione, ovviamente tutti gli altri muscoli arteriosi che afferiscono alla ghiandola

io li disseziono direttamente utilizzando questo strumento, perché se chirurgia laparoscopica

avanzata si vuole fare senza l'ausilio di strumenti adeguati tipo come l'harmonic, ovviamente

non è l'unico, ce ne sono tanti altri prodotti altrettanto validi, però l'utilizzo di device

di questo tipo, quindi di sintesi, è fondamentale nella conduzione di questi tipi di interventi

Vedete, stiamo esponendo l'altro landmark, che è il polo superiore del rene, lo liberiamo di tutto il tessuto linfograsso,

in modo che qualsiasi risposta istologica poi arrivi, perché alle volte si possono avere delle sorprese istologiche,

rettamente di sezione in piani, metti la testa dritta fuori, tutti i contratti, ruota, ruota,

ruota, perché la parte più particolare, quella diciamo vascolare dell'intervento è

è già stata fatta. Praticamente l'intervento è quasi terminato, quindi la bontà dell'approccio,

perché permette non solo di avere un'esposizione e poter condurre questo intervento sulla colla,

con tre trocar praticamente, ma al tempo stesso permette di evitare trazioni sul pancreas,

di evitare trazioni sulla ghiandola perché avendo un quadro così ben esposto tutto si semplifica

ma soprattutto poi anche grazie all'utilizzo di questi strumenti uno porta a termine un intervento

avendo utilizzato in tutto quattro clip, preparo un sacchetto per favore, da 10, ovviamente in questo

Questo tipo di intervento non metteremo nessun drenaggio.

Ovviamente, essendo tutto l'esperoscopico, il dolore è ridotto al minimo, con solo poi tre trocche, era la maggior ragione.

una lunga postoperatoria, quasi pulita come all'inizio della sua introduzione, il campo

praticamente è sangue, un po' di piccolare giusto per perfezionare queste mostre in modo

per fare, come dico alle volte, la caccia al globulo rosso. Ovviamente è solo una mania,

ma ovviamente questi non sono sanguinamenti che possono determinare raccolte o altre cose,

poi nel post operatorio. Ok, se mi date il sacchetto, vedete come la ghiandola è qui,

con tutto il tessuto linfograsso, l'opsoas che vedete qui è tutto libero, il polo superiore è

tutto libero. Da dove la fai uscire? La faccio uscire stesso da ampio in maniera minima perché

di solito è più che sufficiente, uno dei due eccessi da 10 di 12. Abitualmente ampio

quello del trocar ottico per cui cambierò a un certo punto la posizione dell'ottica.

e quindi, ma giusto per un attimo per tirare fuori il filo, ok, dammi una giovanna sempre, ok,

datemi una giovanna, noti che togliamo questa garza, poi puliamo l'ottica, cambiamo la sede e tiriamo fuori il filo,

Garza fuori, ok, esci, pulisci un attimo, vai, ovviamente da quando è capitata nell'esperienza della mia scuola

di aver avuto un volvolo gastrico da caduta della milza che era stata ovviamente liberata come in questo caso

per un intervento di surrenalectomia sinistra per cui la paziente che era anche extra regione

ma manca farlo apposta era di questa regione, cioè della regione della Puglia

per cui è stato poi operato per questo organo gastrico

abbiamo preso come abitudine come scuola e quindi anch'io ovviamente

l'abitudine di mettere la colla e quindi riposizionare il blocco splenopancreatico

ed incollarlo sul piano pre-renale ovviamente

Vediamo qua, ricontrolliamo le mosse, si controllano le nostre legature, vediamo di rimettere la milza dove stava, ovviamente bisogna fare attenzione per evitare poi di creare problemi.

Un altro accorgimento utile, lo dico soprattutto ovviamente per i giovani che sono presenti lì in sala, è importante svuotare lo stomaco, perché uno dei motivi per cui il blocco splenopancreatico non si ribalta è perché lo stomaco è gonfio.

Infatti la cosa che ho fatto verificare all'inizio, e lo stomaco era gonfio, è stato quello di svuotare lo stomaco, quindi questo permette sicuramente di avere una minore...

Quindi il sondino nasogastrico iniziale.

Sì, iniziale, che poi verrà tolta fino all'intervento, quindi non è che resterà, ha solo una funzione di… la colla è pronta?

Questa.

Ok, stiamo aspettando giusto che si prepari la colla, siamo quasi pronti, praticamente lo strumentista è stato preso dalla sprobista,

essendo di solito una persona con un aspetto un po' negativo

allora pensava

sto scherzando ovviamente

è giusto per dire qualcosa

pensava che ci voleva più tempo

no, sto scherzando

era giusto per far passare quei pochi secondi

per mettergli la colpa

poi la colpa deve essere di qualcuno

appunto

strano che non è andata l'anestesista

No, no, no, l'anestesista è il principale alleato del chirurgo e quindi non ha mai torto, ha sempre ragione.

Datemi una domanda per favore.

Ti dirò che è la prima volta che lo sento dire.

No, no, a me mi hanno insegnato così e quindi...

No, oggi parlavamo, questa è una, tutta la chirurgia laparoscopica, questo lo ripeto da più di vent'anni,

anni, cioè da quando è incominciato, nell'89, è una chirurgia d'equip.

Certo, certo.

E quindi...

Da soli non si va da nessuna parte.

No, appunto.

Poi soprattutto il chirurgo laparoscopista ha bisogno, dall'altro lato, ha bisogno...

Non è che se il chirurgo non è un laparoscopista, gli altri che non sanno niente lì lo possono

aiutare cioè noi gli creano un handicap tale da inficiare qualsiasi tecnica chirurgica.

Giusto due minuti affinché la colla faccia un po' il suo effetto e praticamente l'intervento

è finito. Il prossimo intervento non so se sarai sempre tu come moderatrice sarà un colon destro

quindi il tempo di preparare

penso che in una mezz'oretta saremo

lo dico anche alla regina

in modo da essere poi operativi

va bene, d'accordo

comunque per il momento ti ringrazio

grazie a te

per la tua disponibilità

e la tua didatticità

grazie ancora

grazie mille

ok

mantieni

togliamo questo qua

fa vedere qua

prepariamo il prossimo

un po' difficile con questo

Stiamo in piccolare? Va bene? Ruota la rotellina.

La rotellina, ruota, ruota, ruota, ruota.

Li ruota la rotellina.

Ha tolto il collegamento?

Eh non lo so. No, sta ancora collegato. Ok.

Perfetto. Allora, vedete qua? Ruota sempre.

E qua? Mantieni qua così.

La calzina abbiamo tolta.

Fiduciazzo?

Grazie.