ANTONIO BRAUN Sleeve gastrectomy + by pass gastrico

Angela, ciao cara, siamo pronti, adesso il dottore Giambavicchio ti presenta il secondo caso e nonostante i tempi record di cambio ammalato tipo pit stop Ferrari non siamo riusciti ad andare in onda, ti mostra giusto due immagini sulla sleeve che abbiamo fatto tra un intervento e l'altro, tra una diretta e l'altra

per evidenziare le variazioni che abbiamo fatto sulla tecnica rispetto a quello che poi abbiamo proposto l'anno scorso.

Ok, la parola al dottore Giambavicchio.

Allora, il caso clinico che abbiamo trattato è un paziente di 21 anni di sesso femminile,

un peso di 112 kg, un BMI di 41,1.

1. In anamnesi remota abbiamo una disfunzione diastolica di grado lieve, un'ipercolesterolemia

e un'epatosteatosi. Per quanto riguarda l'anamnesi patologica prossima, la paziente quindi era

affetta da un'obesità di terzo grado, un sovrappeso che andava avanti dall'adolescenza

e non è riuscita a risolverlo dopo numerosi tentativi dietoterapici. Lo screening preoperatorio

Io ho previsto i vari studi del caso, abbiamo sottoposto la paziente a striptomi, queste sono le immagini dell'intervento che abbiamo eseguito poco fa, si vede il posizionamento dei tre trocar, tutti quanti sul lato sinistro del paziente, posizionati assecondando la grande curvatura gastrica ma soprattutto l'assialità longitudinale dell'organo,

quindi posizionato in maniera assolutamente anatomica per poter permettere una maggior compliance con le sparate della suturatrice.

Scusa se interrompo, Angela era giusto qualche immagine per farti vedere come abbiamo modificato la posizione.

Vedi l'operatore è alla destra del paziente, viene posizionato qui con l'aiuto tra le gambe dell'ammalato.

In questo caso, in quell'intervento di sleeve gastrectomy che abbiamo effettuato, il posizionamento dei trocar va sul emilato sinistro e abbiamo il trocar nella mano sinistra, che poi sarà quello importante per le sparate della strutturatrice, in asse perfettamente parallelo alla sondone orogastrico e quindi consente di fare una sleeve in maniera abbastanza anatomica.

Era giusto qualche immagine, visto l'impossibilità di effettuare l'intervento in diretta a causa dei tempi un po' stretti.

Adesso presentiamo il secondo caso.

Mi sembrava abbastanza importante questo dettaglio della posizione dei trocchi, tutto lì, intervento parte bene, sei posizionato bene i trocchi.

Esatto, noi dopo varie modifiche abbiamo standardizzato quella tecnica, per cui la sliva ormai la facciamo soltanto da sinistra del paziente

e ci agevola molto anche in quei casi in cui il paziente ha una laparotomia mediana, magari per una vecchia colicistectomia o un altro intervento, in questo caso noi andiamo in una zona dell'addome quanto meno attaccata possibile dalle aderenze post intervento.

Passiamo al caso adesso, il dottore Giambavicchio ci presenta questo caso di bypass gastrico.

Il terzo caso è una paziente di sesso femminile di 44 anni, un VMI di 46, anamnesi patologica remota caratterizzata da un diabete mellito di tipo 2, un osas e un'ipertensione arteriosa.

L'anamnesi patologica prossima, quindi una paziente affetta da obesità di tipo 3, sovrappeso dall'età di 30 anni, ha un'alimentazione di tipo impulsivo, questo ci è confermato anche dalla valutazione psichiatrica, perché la paziente è una binge eater e un snacking.

Alla gastroscopia abbiamo evidenziato la presenza di un esofagite di classe B secondo Los Angeles

quindi abbiamo proposto alla paziente un bypass gastrico. Grazie

Posizione dei trocar speculare alla precedente, a quella del primo caso, trapezio invertito, 3 trocar da 12 e un trocar da 5

anche in questo caso nonostante il fegato sia abbastanza imponente come puoi vedere c'è un'epatosteatosi

in questo caso anche così riusciamo a mantenere il fegato cercando di essere quanto meno lesivi possibili

e sai bene quanto sia friabile il fegato soprattutto in un paziente obeso a causa dell'epatosteatosi

Passiamo un pochino le luci per piacere, questo è un caso di bypass gastrico primitivo, il primo tempo dell'intervento è la preparazione del pilastro diaframmatico di sinistra,

Molto spesso ci sono aderenze del fondo gastrico, per cui è importante, in virtù del retropassaggio che dovremo effettuare in questo caso su una paziente illibata, ovviamente la preparazione è fondamentale per l'esposizione e soprattutto per avere un passaggio quanto più lineare possibile nella retrocavità degli epiplon.

per via perivastrica. Molto spesso troviamo tenace aderenze, in questo caso la paziente

come ti ha già evidenziato il dottore Giammavicchio ha un esofagite del reflusso e ha anche una

ernia atale di dimensioni non particolarmente importanti, per cui in quei casi in cui abbiamo

una contestuale ernia iatale di notevole dimensioni, in quei casi prendiamo anche in considerazione

un'eventuale iatoplastica. Vedi la pulizia e la precisione dell'HDI anche nella dissezione,

è uno strumento che ci piace molto per le sue punte sottili, vedi il morso allungato

e questo ci dà la possibilità di essere quanto più precisi e anatomici possibili

soprattutto in zone un pochino più importanti

tipo quella in prossimità dei vasi brevi

e nella zona di vicinanza del pilastro diaframmatico

laddove necessita sfruttiamo un po' di emostasi avanzata

vedi piano piano con la liberazione del grasso

in prossimità dell'aggiunzione esofagogastrica, il grasso di Belsi, in prossimità dell'aggiunzione

esofagogastrica, per abitudine puliamo l'aggiunzione e molto spesso laddove è particolarmente

rappresentato, asportiamo il grasso di Belsi, in modo tale da avere una buona esposizione

dell'angolo di IS, soprattutto è una cosa che facciamo negli interventi di sleeve gastrectomy, per avere una linea di sutura quanto più pulita è possibile, per evitare l'intromissione di questo grasso all'interno della trancia di sezione e all'interno della suturatrice che può alterare ovviamente la linea di sutura.

Su questa cosa ci teniamo molto, cercando di essere non troppo aggressivo, una buona pulizia dell'aggiunzione dell'angolo di IS perché talvolta e talmente spesso, come ben immagini, il paziente obeso è molto più rappresentato

e questo crea dei difetti di chiusura della strutturatrice

in corrispondenza dell'angolo

di solito usiamo nella sleeve come anche nel bypass

una carica blu

e questo ovviamente che ha un punto chiuso di 1,5 mm

per questo preferiamo avere una sezione quanto più pulita possibile

In questo caso, vedi, c'è qualche piccola aderenza in corrispondenza del pilastro diaframmatico e magari questo poco di tempo in più che perdiamo nella preparazione è probabile che possa poi agevolarci in un secondo momento,

quando andiamo a fare il passaggio posteriore per darci un miglior passaggio della strutturatrice

che ovviamente nelle sparate trasversali, nelle sparate verticali ci agevola nei movimenti.

Io non userei il termine perdere tempo perché tu non stai perdendo tempo ma stai preparando bene questo pezzo, cioè lo stomaco

perché assolutamente senza questa preparazione poi ti trovi veramente in difficoltà

o non fai le cose come si deve

quindi io sottolineerei molto questo tempo che tu stai dedicando più che perdere a questa fase

si vedi questo è un pochino di grasso della piccola etnia natale

e giustamente tutto ciò che fai prima te lo ritrovi dopo nelle condizioni di necessità

Qui c'è un piccolo vaso che andiamo a coagulare in modo tale da evitare quei sanguinamenti scoccianti, cercando di rimanere ovviamente quanto più vicini possibile alla parete gastrica senza tuttavia scottarla né lesionarla.

ovviamente fare attenzione a tutte quelle che possono essere le lesioni

da eccessiva coagulazione o eccessiva trazione

ecco qua, questo poco di grasso lo lasciamo qui, non dovrebbe essere così

ok, diciamo questa è la sonda di calibrazione

esofago, loiatus esofageo del diaframma

questa è l'aggiunzione esofagogastrica

che mi pare abbastanza preparata

questa è la fibra dell'esofago, il pilastro diaframmatico di sinistra, la vena diaframmatica, ok, diciamo che una volta effettuato questo tempo, attenzione al fegato, ok, perfetto, mantieni così, ok, adesso, questa è la sonda, andiamo a effettuare il passaggio per i gastri, non tirare molto lì, lascia, ok, vediamo un po' la sonda, eccola, sfila un pochino la sonda, ok, ok, fermo così, perfetto,

Per quello che ci siamo detti prima, ci manteniamo ovviamente tra la prima e la seconda diramazione dell'arteria gastrica e andiamo per via per i gatti.

Scusami Antonio, siccome c'è qualcuno che si mette in contatto ora, rifarei questi commenti di nuovo, dove c'è qualcuno che non ha seguito il tuo primo intervento.

Ok, perfetto. Dicevamo che nel bypass gastrico cerchiamo di lasciare una pouch gastrica quanto più piccola possibile, ci manteniamo a circa 3 o 4 cm, in questo caso effettuiamo un passaggio perigastrico che ci darà accesso alla retrocavità degli epiplon.

In questo caso c'è qualche piccolo linfonodo infiammatorio della piccola curvatura. Andiamo in maniera molto cauta perché accediamo senza avere una grossissima visione nella retrocavità degli epiplon.

E ovviamente come ci siamo detti prima e lo ribadiamo adesso, è fondamentale questa manovra di dissezione cauta perché ovviamente ci troviamo strutture posteriormente che possono essere il pancreas, l'arteria splenica e ovviamente le diramazioni della coronaria stomacica.

C'è qualche piccolo linfonodo che cerchiamo di scavalcare, altrimenti può dare qualche piccolo sanguinamento.

E ecco, vedi, il passaggio morbido della Joan arriva nella retrocavità degli epiplom. Vedi, questa è una visione della retrocavità degli epiplom per via perigastrica e una volta passata questo ci dà la tranquillità di essere in retrocavità e distante dagli organi posteriori, quindi dal pancreas con l'arteria splenica,

che è la zona che maggiormente ci preoccupa e ci interessa.

Mi dai una Joan, per favore, un enterostato.

Non so se la visione è buona.

Molto buona, molto molto buona.

Molto buona.

Poi tu sei bravo.

Sfila la sonda di calibrazione per piacere Mike.

Aspetta, dammi un attimo l'ultracisen.

Allora, dicevamo, dammi l'enterostato.

Fermi, fermi, fermi, un attimo il fegato.

Ok, bene così.

Fermo, fermo, piano, piano, libero.

Ok.

Perfetto, sottolineo l'importanza di lavorare con un gruppo di giovani, con ragazzi volenterosi che ribadiamo che oggi mi aiuta il dottore Paradies che tu dovresti conoscere,

Dambi la suturatrice, neospecialista ormai da due anni, che ha fatto un percorso di chirurgia generale, chirurgia robotica, poi si è avvicinato alla bariatrica e già avanti all'attivo ha un bel po' di interventi di chirurgia bariatrica.

Alla mia destra c'è il dottore Giammavicchio, neospecialista, sfila un pochino la sonda, ok adesso entra, perfetto, vedi la tasca di cui parlavamo prima, una tasca di circa 3-4 cm, taschetta piccola, sfila la sonda, sfila la sonda di calibrazione, Michele per favore, ok, per evitare ovviamente perché il bypass ha un duplice effetto restrittivo malassorbitivo.

e quindi

adesso nel tempo di clampaggio

ti dicevo la mia destra

il dottore Giambavicchio

neospecialista

che noi abbiamo acquisito

dalla facoltà di

medicina e chirurgia di Foggia

la sua specializzazione

della professore Ambrosi

e anche lui

da poco

si è entrato nel nostro gruppo

e anche lui

si è dedicato, si dedica alla bariatria con molta attenzione e interesse, visto comunque

l'affluenza e ovviamente la necessità di operare i pazienti nel nostro centro qui di

Conversano.

Perfetto, ecco, questo è molto importante rispetto alla, dammi un pochettino da fissare

il fegato per piacere, rispetto all'intervento fatto precedente in cui abbiamo usato una

carica oro, in quel caso era una redosargiri, quindi uno stomaco un pochino più spesso,

un po' più fibroso, dovuta alle aderenze, e ovviamente abbiamo effettuato, in quel caso

In questo caso abbiamo usato una suturatrice oro perché molto, e quello che cerco di trasmettere anche a loro, è l'importanza del feedback tattile, pressorio che riceviamo dalla suturatrice.

Quando raccomando sempre a loro e a me stesso di comprimere il tessuto prima di effettuare la sparata.

perfetto, la compressione di 30 secondi è fondamentale

e avere proprio, prima ancora di determinare la compressione definitiva

prima della sparata, di registrare quello che è

ok, bene così, mettici la manina sopra

ok, di avere quello, dammi l'ultrasession

di avere un feedback, un ritorno dalla suturatrice stessa

comprimere il tessuto, dammi una joan

comprimere il tessuto in modo tale da vedere la resistenza

Che oppone? Molte volte devi uscire fuori da quello che è l'utilizzo standard della strutturatrice. Ad esempio, nell'intervento di sleeve, molto spesso andiamo, secondo quelle che sono poi le indicazioni e i vari consensus statement fatti sull'utilizzo di strutturatrici, eccetera.

In alcuni casi magari trovi un altro, viene consigliato di utilizzare mai al di sotto di una verde, magari a volte trovi degli stomaci un po' troppo sottili o talmente spessi, soprattutto nei maschi con alto grado di obesità, in cui hai necessità di una nera e quindi hanno un punto chiuso di 2 o 3, un pochino più alto rispetto a quello che è la verde.

Io direi che è giusto standardizzare in ogni intervento la tecnica, è un messaggio che mi viene di dare, però soprattutto in questo bisogna vedere quali tipi di pazienti abbiamo avanti, quali sono i risultati, conoscere le varie possibilità e adattare quella che è più giusta.

Esatto, adesso vedi un tempo importante dell'intervento è la preparazione posteriore, noi abbiamo fatto quella piccola finestra sulla piccola curvatura, adesso cerchiamo di andare posteriormente a collocarci in quello spazio che c'eravamo creati prima con la preparazione del pilastro diaframmatico.

Qui vedi c'è un'arteria di Belsi, un'arteria gastrica posteriore che proviene dalla splenica, qualche volta la coaguliamo come in questo caso con l'emostasi avanzata dell'HDI, altre volte la clippiamo o altre volte se è distante possiamo anche preservarla.

ovviamente in base alla vitus costituzionale del paziente

come giustamente tu evidenziavi

scegliamo poi sulla base di quello che abbiamo standardizzato

ma ovviamente adattandoci anche a quelle che sono le condizioni del paziente

adesso continuiamo con la preparazione posteriore

ricordiamo che c'era un pochino di ernia iatale

quindi abbiamo ancora un pochino di grasso posteriore

in questo caso lavoriamo un pochino scomodi

tendiamo a sporcarci

perché siamo molto molto vicini

pulisce ancora l'altra camera

e siamo in una piccola finestrella

ovviamente un piccolo spazio

che ci dà comunque la possibilità di accedere poi dalla retrocavità

allo spazio subfrenico

ecco probabilmente si è vista una piccola apertura

ecco qui

vedi adesso

adesso incomincia a vedersi probabilmente un pochino il diaframma

se abbiamo fatto

Esatto, quello che dicevamo prima e che tu sottolineavi, quello che hai preparato prima lo ritrovi adesso, avendo fatto una preparazione dall'alto del pilastro diaframmatico, adesso potremmo avere una buona esposizione.

Andiamo su, vediamo un po', vediamo un po' se è vero quello che stiamo dicendo, eccolo qua, l'ultra-sigeon che fuoriesce al di sopra dello stomaco, allarga l'immagine, libera, divarica un pochino il fegato, e spostiamo questo.

Allontaniamo la garza, ecco qua, allontaniamo la garza, ecco qua, ecco, questo è quello che dicevamo, vedi, il passaggio è stato...

Vediamo bene, perché all'inizio hai preparato bene, se no è un angolo chiuso, è un angolo aperto.

Esatto, aperto. Ecco, tutta la preparazione di questa zona ci ha agevolato moltissimo in questo passaggio,

altrimenti si corre il rischio di andare o nel diaframma, o nel pilastro diaframmatico, o nel grasso peripancreatico.

In questo caso quella preparazione che abbiamo fatto, quel tempo che abbiamo rubato all'inizio, adesso ci è venuto comodo.

dedicato, esatto, ci ha dato la possibilità di avere una buona linea di passaggio, in questo caso possiamo avere un buono spazio poi posteriore per anche il passaggio della suturatrice.

invece ovviamente lo andiamo a perfezionare leggermente per cercare di avere quanta meno sollecitazione possibile su questa zona, ovviamente ricordiamo che siamo vicino alla gastrica di sinistra, la gastrica sotto e quindi quanto meno, Michele entra un poco con il sonnone, fermati adesso, perfetto, e quindi quanto meno manovre effettuiamo più tranquillizziamo, non ti avvicinare molto da, ferma, ok,

Perfezioniamo questo tempo

Penso che

Ora mentre tu la fai io faccio qualche piccolo commento

Assolutamente sì

Qualche anno fa io come chirurgo non ho mai amato la chirurgia dell'obesità

Quindi per me era sempre un bias

Poi ho capito che molti di noi non vogliono capire che l'obesità è una patologia

È una malattia sociale

Devo essere sincera, per me la situazione è cambiata, visto come questa patologia viene

ben affrontata e quindi è una patologia dedicata, con un team multidisciplinare dedicato e il

chirurgo deve dedicarsi alla chirurgia dell'obesità, non possono farlo tutti a parer mio, questo

Sì, assolutamente d'accordo.

con la sonda, ok, del effettuare, entra, entra con la sonda, adesso sfila, sfila, sfila,

sfila, sfila, sfila, adesso entra con la sonda, entra ancora, entra, entra, entra,

entra, entra, perfetto, ok, questo è il reservoir gastrico, vedi, è un, come dicevamo

prima, quindi lo ripetiamo, carica leggermente il fondo gastrico, cerchiamo di fare una sutura

dritta, ok, perfetto, vai su, dai, ecco qua, ok, probabilmente ci vorrà una piccola aggiunta

sulla sparata, ok, ok, fermi così, cerchiamo di mantenere, ovviamente anche in questo caso

l'intersezione delle suture, cerchiamo di farla quanto più dritta possibile per evitare

dei twist sia del moncone gastrico che poi possono, diciamo, alterare quello che è lo

o svuotamento gastrico nell'intervento, questo concetto è esasperato negli interventi di

sleeve gastrectomy in cui ovviamente noi cerchiamo di evitare qualunque tipo di twist perché

poi i twist sono responsabili dei difetti di tenuta della sutura a causa dell'iperpressione

che si crea. Dicevamo la necessità comunque di farlo in centri dedicati, viene effettuato

in centri ovviamente in cui ci sono innanzitutto le condizioni strutturali, ma ovviamente personale

dedicato innanzitutto nell'inquadramento del paziente, vedi il passaggio adesso mi pare

pare che è buona, c'è una buona linea di passaggio e adesso andiamo a perfezionare

la tasca gastrica, è molto importante in ottica la formazione e soprattutto la standardizzazione.

Angela, Angela, Angela mi senti? Credo che ancora non siamo connessi, dammi un entero,

Siamo connessi? Angela mi senti?

Si sento benissimo

Ah ecco, ci eravamo persi nel frattempo

Sì sì, ho avuto una sospensione di un po' di minuti

Va bene, perfetto, allora dicevamo abbiamo preparato la tasca gastrica

come nell'intervento precedente abbiamo effettuato l'intersezione della sparata trasversale con la sparata verticale

togliendo l'ultima fila di punti di agraf creare una zona diciamo all'incisura dove effettuare la gastrotomia

in modo tale da evitare l'intersezione delle suture abbiamo fatto un'apertura a bisturi elettrico

Lo fai sempre sul margine?

La faccio esatto, perfetto, all'angolo, all'angolo tra sparata trasversale e sparata verticale, questo diciamo piccolina in modo tale da poter poi chiudere una breccia piccola e ovviamente sulla parete posteriore gastrica che è una che ci dà diciamo buone garanzie di vascolarizzazione.

In questo caso noi cerchiamo di non allargarci ulteriormente, pulire un poco e a questo punto direi che possiamo passare al conteggio delle anze.

Nel caso precedente di Redo Sargeri facciamo la partizione dell'omento che ovviamente ci consente di, come abbiamo ribadito, lo ribadiamo adesso per chi non ci ha ascoltato stamattina,

che crea una trazione quanto minore possibile sull'ansa che poi verrà portata, basta così fermati, che verrà portata poi allo stomaco, quindi creare quanto meno trazione è possibile sull'anastomosi gastro digiunale.

Questo lo effettuiamo diciamo ormai di routine, visto che comunque è un'anastomosi antecolica, minore trazione abbiamo, migliore è la garanzia di tenuta perché come ovviamente dicevamo prima,

ma quello che va contro le anastomosi, quello che combatte contro di noi è la trazione in ogni senso e queste aperture più o meno importanti, in questo caso la paziente non ha per fortuna un grasso viscerale eccessivamente rappresentato,

ma in alcuni casi è d'obbligo con una porzione di aumento che grava in maniera importante, imponente,

sull'anastomosi c'è il rischio di una trazione eccessiva che possa poi creare una lacerazione.

Ormai l'abbiamo adottato come standard, laddove poco rappresentato,

magari in quei pazienti che rivediamo per problemi di esofagite o che comunque non hanno un BMA importante

e allora in quel caso a volte soprassediamo se l'anastomosi ci viene particolarmente morbida.

Ovviamente quello che comanda è non essere tirato dall'anastomosi, molto morbida, naturale, non colpa.

Sì, esatto, questo sarà il nostro obiettivo.

Abbiamo aperto anche il gastrocolico, abbiamo avuto accesso alla retrocavità degli epipron anche da questa parte, dalla porzione superiore, e quindi oltre all'apertura che abbiamo effettuato sull'omento.

In questo caso ci aiuta questo strumento che ci dà la possibilità di una buona emostasi, quindi senza dover posizionare clip sui vasi, l'HDI che sto usando è uno strumento sotto questo punto di vista che dà buone garanzie di emostasi e di sintesi dei tessuti.

Abbiamo sposato ormai gli ultrasuoni a tutto tondo e li usiamo quasi per ogni tipologia di intervento.

Adesso andiamo nel compartimento sottomesocolico, piano piano libero.

Andiamo alla ricerca adesso del TRAITS e in questo caso, metti presente l'orizzontale Mike.

Ecco qua, credo che questo sia il TRAITS, mi pare che possiamo essere convinti.

mesenterica. Ok, incominciamo a contare le anze, 5, 10, 15, ovviamente nella presa andiamo

a ricercare quella breccia che avevamo effettuato all'interno dell'omento in modo tale da sfruttare

l'apertura e come dicevamo per ridurre la trazione. L'importanza di mantenere le anze

intestinale sempre sul versante antimesenterico perché prese in questa porzione, parlo sempre ed esclusivamente ai colleghi più giovani, meno esperti più che altro, presa morbida crea delle lacerazioni, a volte dei sanguinamenti che possono inficiare anche la vascolarizzazione del tratto intestinale.

30, 35, 40, sì sì facciamo 100, 150, abbiamo un poco allungato le anze, abbiamo allungato un pochino le anze sulla base di un centro,

delle esperienze che abbiamo fatto al centro di Bruges, al centro diretto dal professor Bruno Dilleman e anche loro hanno standardizzato, anzi per pazienti che non hanno necessità di particolare malassorbimento, da 100 tratto biodigestivo e 150 tratto alimentare.

siamo a 35, dicevo 40, 45, in alcuni casi in cui 50 e 55 abbiamo necessità invece di un malassorbimento maggiore, si invertono le anze,

Cioè creiamo un tratto bilodigestivo da 150 e 100 è il tratto alimentare.

60, scusa se ogni tanto mi fermo, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 e 100.

Adesso il dottore Giambavicchio mantiene libero, ci prende l'ansia, sempre presa morbida.

vedi anche il nostro libero ha un'ottima presa morbida e delicata e esponiamo già la radice del meso in modo tale da evitare eccessive trazioni, in questo caso ci stiamo già esponendo quello che poi sarà il tratto biliodigestivo.

In questo caso, come nel caso precedente, noi effettuiamo una tecnica di bypass gastrico con tecnica double loop. L'abbiamo detto prima, lo ribadiamo adesso, questa tecnica ci consente, rispetto a quello che facevamo prima con la Roux-en-Y classica, ci consente di effettuare entrambe le anastomosi nel compartimento sovramesocolico.

E' una questione più che altro di comodità dal punto di vista ergonomico.

evidente è la standardizzazione della tecnica

tu ripeti gli stessi momenti

gli stessi momenti dell'intervento

chiaramente sempre adattando al paziente

quindi una carica alcune volte gold

una volta carica blu

cambia la spessura dei tessuti

cambia la tecnica

ma in ogni tecnica tu standardizzi

e questo è quello che sia il messaggio migliore

da dare ai giovani

la confusione non fa fare una buona curva di apprendimento

invece questi tempi tuoi ripetitivi

sono molto importanti

quindi complimenti per questo

grazie assolutamente

noi dicevamo nel tratto

io per un certo punto ho fatto una digressione

però non eravamo purtroppo connessi

datemi un aspiratore per favore

non eravamo connessi

ribadivo l'importanza

della standardizzazione

standardizzare

si si no assolutamente

infatti tu stai ponendo attenzione

su un concetto essenziale

fondamentale in questo tipo di chirurgia

ma credo in tutta la chirurgia

addominale, la chirurgia

laparoscopica

la standardizzazione di una tecnica

dicevo prima

non so se sentivi

che l'idea mia

La mia felicità è rivedere un intervento chirurgico in video e non rendermi conto se l'intervento l'ho fatto io, l'ha fatto Libero o l'ha fatto Daniele.

Questo è molto importante perché significa avere una tecnica standardizzata, avere dei passaggi e neanche quando c'è un errore o eventualmente c'è una problematica, nel momento in cui abbiamo standardizzato la tecnica sappiamo qual è il problema, cosa abbiamo cambiato e se quel cambiamento, quella variazione di tecnica che abbiamo effettuato è stata responsabile di problemi ovviamente nei pazienti che poi sottoponiamo continuamente.

Ok, dammi una sottratrice blu. Questo è molto importante. Noi ci teniamo molto, ci teniamo molto affinché le cose vengano fatte sempre alla stessa maniera, giustamente con le dovute modifiche a seconda dei casi, dei pazienti, delle complessità dei pazienti, perché molto spesso ci si trova di fronte a delle condizioni anatomiche, lo sai molto molto meglio di me,

che magari controindicano un tipo di procedura al posto di un altro.

Questo perché ovviamente il programma non riesce a rispettarlo,

deve avere comunque a che fare con l'habitus costituzionale del paziente.

Nel nostro centro, ma in generale quello che si fa in tutti i centri italiani,

E questo merito alla SICOB con il notevole incentivo e investimento anche sulle scuole di formazione, sui centri, che danno la possibilità di esprimere, metti il passaggio un pochino in orizzontale, dare la possibilità di formazione e incrementare l'esperienza.

Sia degli operatori con il confronto di altre realtà.

gas, forse il paziente ha necessità di un po' di curaro, il mio amico Pino Contino che

ringrazio quotidianamente, il nostro anestesista dedicato, faccio una breve digressione, aspetta,

ecco qua, no infatti sta bene il paziente, ok, il nostro lascia libero per piacere, ecco

qua. Abbiamo effettuato, vedi la gastrotomia ci ha agevolato, in questo caso andiamo sulla

parete posteriore, adesso l'anastomosi cerchiamo di farla quanto più piccola è possibile

così come prima, circa 3 cm, in modo tale da avere uno stoma quanto più piccolo, ribatendo

il concetto della restrizione perché è fondamentale oltre alla limitazione, alza un pochino la

testa dell'ammalato, è fondamentale oltre alla restrizione anche che ci sia una piccola

bocca anastomotica in modo tale da potenziare quello che è l'effetto restrittivo dell'intervento

e ovviamente ridurre quanto più possibile l'alimentazione del paziente

risolvendo anche quello che è il reflusso gastroesofageo

che poi è quello che ci induce a indirizzarci maggiormente su un intervento di bypass gastrico

questi sono i flussori importanti alcune volte

assolutamente sì

ricordiamo la necessità di un'uscita gentile e cauta della suturatrice

per evitare uno slargamento della massonosi

datemi di aspirare il nostro amico anestesista che è qui in sala

ti saluta, ci tiene molto che ti saluti

adesso è arrivato non per fare il curare

o perché era già stato fatto

ma è venuto per salutarti

esclusivamente per salutarti

adesso dammi l'aspiratore

è stato un errore

adesso se ci aiuta un pochettino

il nostro amico Pino

che ti saluta con molto affetto

e spera di vederti presto

adesso fermiamoci un secondino

così facciamo vedere il tempo del passaggio

lava Daniele per favore

si si subito

Ma il tuo dettaglio nel frattempo non è arrivato.

Un ferro, entra Michele, entra Michele, ok, ancora, aspetta, libero piano piano, ecco qua, piano piano, lascia libero.

Questa è la tecnica del sondone, di attraversare la stomosi, mi sembra un messaggio importante perché, diciamo, fai meglio, chiudi meglio questa breccia e chiudi sul sondone ed è tutto, va tutto meglio.

Sì, ovviamente sì.

E' più comoda fare la chiusura sul sondone, no?

Assolutamente sì, questo ci dà la possibilità.

si esatto, ci dà la possibilità

perché questo ti mantiene un pochino l'anza sopra

me la tiene rettilineizzata

in modo tale da non invertirne il senso

dammi un pochino qui da fare mostrasi con il cistico

cerchiamo di rilassare un pochino qui il paziente

mantieni qua

aspetta che facciamo vedere meglio

ok, questo così

ecco qua

bene, bene, bene

ok, fermo, fermo

lascia a me

mettiti così

vogliamo un pochino il campo

adesso vogliamo anche un po' la telecamera

e dammi da coagulare

il paziente

adesso lo rilassiamo un pochino meglio

aspetta

dammi da coagulare per favore

il cistico quello lì

lascia

ecco qua

dicevamo

quindi la nostra abitudine

è di effettuare comunque sempre

un'anastomosi su sonda di calibrazione

questo per creare

Per avere un'anastomosi, piccola arteriola, ok, adesso ho pazienti, ovviamente molti pazienti sono particolarmente, questa è una paziente ipertesa, ha qualche picco ipertensivo e ovviamente questo inficia qualche volta sul sanguinamento.

Esatto, è il bello, certo, ecco qua.

Quindi ci lavoriamo sul follow up per avere un follow up quanto più possibile ampio, quanto più possibile accurato perché ovviamente i pazienti sono tanti e in ottica scientifica e anche di ottimizzazione dei risultati e delle risorse nella standardizzazione dei processi è fondamentale.

Dammi da togliere quella garza. Ok, grazie, continuo. In quell'ottica ovviamente i centri di riferimento danno la possibilità di anche creare dei modelli riproducibili dove si possano catalizzare i pazienti

e ovviamente andare a dare una risposta che ci appare sempre minima rispetto alla richiesta dei pazienti, che però ovviamente sono troppi di più rispetto alle esigenze, rispetto alle capacità soprattutto dei vari centri.

I centri di eccellenza ce ne sono un bel po', ovviamente come dicevi prima per un centro di eccellenza occorrono requisiti strutturali, occorre uno dei progetti che spesso viene sfruttato in questi è proprio considerato il volume e gli esiti.

Esatto, diciamo che la SICOB richiede almeno 100 interventi l'anno, il centro multidisciplinare, in questo centro ci siamo settati su un buon numero di casi,

Siamo arrivati quest'anno e chiuderemo con circa 800 casi, di cui un 60% di Sivigastrectomy,

un 30-35% di bypass gastrico e un 5-10% di mini gastric bypass.

pass. Volevo porre l'attenzione sempre sull'anastomosi, la breccia siamo riusciti ad effettuarla in

maniera abbastanza conservativa, ovviamente l'importanza che abbiamo evidenziato prima

e che adesso ripetiamo di effettuare un'anastomosi quanto più anatomica è possibile riproducendo

quello che avremmo fatto in open, cioè effettuare un'anastomosi serosa, un'anastomosi diciamo

prendendo lo strato muscolare e stroflettendo la mucosa mi senti angela angela 18 angela

pronto gemelli no è conversano non sentiamo più si non sentiamo più angela un attimino

Sì, vai a Milcare, non tieni? Dammi la fare mossa, sì? L'elettrifico a Milcisti? Pronto? Roma Gemelli? No, sempre con Versano, sì, ti rispondo sempre io, a Milcare. Roma Gemelli? Sempre con Versano. Sempre con Versano.

Ma ci vede

La chiudiamo?

Antonio?

Ehi Angela, ok, noi ci siamo fermati un pochino

Perché non ti sentivamo

Angela ti sento adesso

No no, Antonio?

Adesso ti sento, io ti sento bene

Io ti sento bene

E 15

Angela sì

10

Era 10

Antonio?

Ora ci siamo, siamo ritornati

Ok, siamo procedenti dall'anastomosi, siamo un po' più fermati nell'attesa di riaverti, ovviamente l'importanza che riveste l'anastomosi e quindi l'esecuzione di un'anastomosi extramucosa, introflettente in modo tale da evitare qualunque intromissione di mucosa all'interno della chiusura che possa poi essere responsabile di un eventuale leak.

Ecco, il filo che stiamo usando, come ben sai, l'avrei già riconosciuto, è uno StrataFix, un filo autobloccante e questo ci consente di effettuare un'anastomosi con una buona tenuta, grazie alle alette, adesso ci sono anche gli antibatterici che danno ulteriore garanzia di tenuta.

L'anastomosi, la chiusura della breccia, cerco di effettuarla con un punto dritto, un rovescio, introflettendo la mucosa. Anche questo movimento è standardizzato, l'abbiamo standardizzato e cerchiamo di mantenerlo in qualunque tipo di anastomosi intestinale effettuiamo.

L'incisione che abbiamo effettuato ci consente una chiusura più o meno agevole, non dobbiamo troppo smanacciare, ovviamente per...

lontano da quello che è il rischio di una eventuale estenosi e soprattutto ci serve

da tutore nello spazio posteriore, a volte si può avere un eccessivo, viene preso troppo

tessuto e quindi noi siamo tranquilli su questo, ci teniamo in maniera...

Riprendi un po' questo anche per renderla più morbida, più stabile, no?

assolutamente sì

aspetta libero

ok, mantieni

perfetto

ovviamente

l'anastomosi deve essere senza

tensione, come vedi appare

credo evidente che sia

abbastanza morbida

ci sia abbastanza

movimento

e spazio

e

cerchiamo di renderla quanto più dritta

e anatomica possibile

Ok, prendi, sulla linea di direzione proprio per facilitare, mantieni qui, per facilitare ovviamente anche lo svuotamento gastro digiunale.

che cosa consigli

nell'inizio della formazione

per esempio a questi giovani

a Daniele che cosa hai consigliato

con Daniele

oppure con Daniele Sliv

oppure con alcune fasi

dell'intervento

esatto, questa è una cosa molto importante

abbiamo cominciato per la formazione

di quello che ovviamente

aspetta

è un aspetto molto importante

Soprattutto per i chirurghi in learning curve con Daniele e anche con Libero Poi abbiamo cominciato con tempi della preparazione, abbiamo cominciato con interventi di sleeve gastrectomy in cui come dicevamo è un intervento demolitivo, non c'è tempo ricostruttivo, non c'è tempo anastomotico che magari può essere nella learning curve ovviamente un intervento minore rispetto al bypass gastrico,

Lascia libero, qui un attimo solo incavigliando per serrare il primo strato di sutura e come abbiamo fatto già prima e rifaremo adesso, effettuiamo poi un sovraggitto di ritorno che ha l'utilità di proteggere l'anastomosi, ma oltre questo andare a rettilinezzare l'ansa rispetto al moncone gastrico e cosa ancora più importante,

E' importante scaricare la tensione sulla trancia, sulla chiusura della breccia. Questo ovviamente è una cosa che facciamo di routine perché cerchiamo di essere quanto più, visto che la parte fondamentale, importante di questo intervento è la anastomosi, cerchiamo di essere quanto più cauti nell'avere una buona tensione.

questo non chiude bene, puliscilo per piacere, nelle massime accortenze sull'anastomosi.

Dicevamo, in termini di learning curve, la cosa fondamentale è cominciare con tempi interventi.

Hanno cominciato con preparazione del legamento gastrocolico, quindi nel caso per esempio della sleeve gastrectomy,

Dammi una garzetta. In modo tale da prendere attitudine con quello che è il paziente obeso, con la consistenza dei tessuti, manovrare lo stomaco, la preparazione, la posizione del paziente e la standardizzazione della posizione dei trocar.

Prima tu mi hai detto che è fondamentale posizionare i trocar e la posizione dei trocar è una cosa molto molto importante su cui io pongo continuamente l'attenzione. Iniziare un intervento con i trocar posizionati nella giusta maniera ci rende un intervento agevole.

Questo considera Antonio che lo diceva ai giovani, questo sempre per tutti gli interventi, non si possono mettere per tutti gli interventi di troccare a caso ma va fatto proprio un mappaggio, una razionalità sui trocchi e di lì poi la volutina.

Certo, assolutamente sì. Successivamente poi sono passati nella fase di apprendimento, nella fase di learning, alla sezione sullo stomaco, quindi parliamo della sleeve gastrectomy e in questo caso ho stressato il concetto fondamentale di adeguata proporzione tra la parete anteriore e posteriore dello stomaco,

di evitare gli accavallamenti, le angolature tra una sparata e quella successiva, tutte cose che all'inizio gli sembravano un po' eccessive

e poi dopo, nel momento in cui hanno cominciato a fare le loro prime sleeve gastrectomy da soli, sono cose di cui hanno beneficiato

Perché si sono resi conto della difficoltà e della necessità in interventi in cui la linea di sezione, quindi la trancia di sezione è tutto, di rispettare quanto più possibile l'anatomia e i concetti che ovviamente ci vengono impartiti dalle case costruttrici delle suture.

E piano piano ovviamente hanno cominciato a fare gli interventi, i loro interventi con risultati buoni, ovviamente seguendo quelli che sono tutti i moniti, le precauzioni e i consigli che cerco di dargli, questo ci ha dato da loro anche già adesso un'autonomia sugli interventi chirurgici in maniera abbastanza importante.

è vero che molti degli interventi li effettuano loro in maniera completamente autonoma e indipendente.

Adesso andiamo a finire, visto il sovraggitto, siero-sieroso, in questo caso siamo stati radenti alla parete gastrica,

cerco con l'ultimo colpo di sutura di fissare un pochino l'anza, il moncone, quello che sarà il moncone,

in modo tale da avere una minore trazione, come ci dicevamo prima, questo piccolo ancoraggio dell'ansa che poi andrà sezionata al moncone gastrico ci riduce ulteriormente la trazione.

Questa cosa è esasperata nei pazienti con un BMI molto alto. Considera che abbiamo operato anche pazienti con BMI molto importanti, ovviamente che avevano fatto dieta preoperatoria, siamo arrivati ad operare pazienti con un BMI anche superiore al 70.

Questi sono pazienti che vanno seguiti molto bene prima e dopo, no?

Assolutamente sì.

Che non è mai sempre solo l'atto chirurgico, quando tutta la preparazione del paziente...

Assolutamente, l'inquadramento anestesiologico da Mina Garza, pre e post operatorio, i pazienti vengono seguiti nella maniera adeguata.

Noi come abbiamo evidenziato anche nell'intervento precedente, come abbiamo detto nell'intervento precedente, effettuiamo fast track, quindi il paziente si ricovera il giorno dell'intervento, effettua un pre-ricovero, ovviamente dopo aver effettuato già lo screening preoperatorio.

la mattina dopo

il pomeriggio già bere

il paziente

effettua un gastrografin

che serve soltanto

dammi una joanne

cominciamo a contare

le anze del tratto alimentare

la mattina dopo

già comincia

a fare il gastrografin

comincia a bere

brodo

teca momilla

la mattina dopo a casa

allora 5

15, adesso un po' di lateralità, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 60, 65, il drenaggio 70,

70, 80, 85, vedi che in questo caso la paziente è un po' reticente al curaro e abbiamo un po' di trazione in più rispetto all'intervento precedente, 90, nonostante i dosaggi abbastanza importanti che gli sta facendo, aspetta 95, ma tieni qua, in questi casi il meso tira un pochino,

questo è il caso che evidenziavamo prima

in alcuni casi

abbiamo qualche difficoltà in più

nella trazionale alleanza

probabilmente forse c'è anche qualche

aderenza, la paziente ha fatto

diversi tagli cesari

aspetta

ok, ancora un poco di

lateralità verso

di qua

ok, ok, ok

prima di andare avanti col

conto andiamo a mobilizzare un pochino

del meso, a derotarlo, sempre arrivi a 150? 100-150 sì, qui arriviamo a 95, ok, sì ovviamente

in alcuni casi in cui il meso è particolarmente difficoltoso da mobilizzare, 100-105, ovviamente

ci fermiamo un pochino prima, se questo mette poi in grossa difficoltà e a rischio l'anastomosi

o la trazione o la rottura di ansia, che ovviamente nella manipolazione, 130, 40, mai mai, esatto, vai, 150, vai qua, ok, prendi l'ansa, portalo un pochino un pochino su, mettiamo il paziente in posizione orizzontale, togliamo la lateralità, piano piano, libero a non tirare moltissimo, andiamo a finire di mobilizzare quello che è il meso, e questo probabilmente ci darà un pochino di movimento in più,

vedi è molto, probabilmente ci sarà più giù qualche piccola aderenza, esatto, che ce la tira perché non ho grossissima facilità di movimento, ecco qua, adesso è venuto, quindi aveva bisogno di un po' di detorsione.

Ok, mettiamo il paziente un pochino più orizzontale, così come è stato per l'anastomosi prima, adesso ripetiamo gli stessi concetti, piccola incisione laddove possibile per fare l'anastomosi.

così questa non gira bene, dammi un po' come interossato, cerchiamo di effettuare un'anastomosi

in questo caso ampia, visto che dobbiamo mettere in comunicazione il tratto alimentare con

quello biliodigestivo, in questo caso non abbiamo bisogno di fare un'anastomosi particolarmente

stretta o piccola, ma possiamo fare un'anastomosi a tutta sutura, a tutta carica, in modo tale

da avere un passaggio buono sia del secreto intestinale sia degli alimenti in quanto in questo tratto non abbiamo interesse a creare un'astenosi o un'anastomosi particolarmente piccola.

la breccia, cerchiamo di farla sempre sul versante, come abbiamo detto anche prima, sul

versante antimesenterico, per poi procedere ad una stomosi lateral-laterale, in questo

caso useremo sempre una GST carica bianca e il vantaggio delle GST che abbiamo ribadito

prima è quello di avere un maggior grip, una maggiore tenuta e quindi evitare in quei

pazienti particolarmente difficili che le anze possano scivolare rendendo qualche volta

qualche volta l'anastomosi è molto complessa e indaginosa.

Sì, sono dei piccoli approcciamenti che ti aiutano a volte,

quando ti lanza e si ferma e non ti scivola, deve essere importante.

Esatto, in questo senso il concetto molto buono è il vantaggio di effettuare il double loop,

almeno in questi pazienti, è la possibilità di effettuare le due anastomosi su e evitare

il cistico per un pochino di amostasi e di evitare le trazioni, anche per una questione

di comodità e di ergonomia dell'operatore, fare in maniera tale da poter, attenzione

scottata un pochino, da fare in maniera tale di evitare eccessive trazioni.

La paziente è la sua presenza.

Questa è un'ipertesa, ricordiamo.

Sì, adesso viaggia con pressioni molto alte.

L'anestesista si sta industriando per poter abbassare le pressioni e soprattutto per rilassarcela.

Questo è una cosa molto importante perché quando si trova a lavorare con questa tipologia di pazienti

ovviamente, dicevamo prima

l'intrazione è fondamentale

ma quel ferro che hai

quel cistico è favoloso

hai visto? vabbè

te lo devo regalare

abbiamo

usato

un po' di tutto

il cistico

questo tipo di ferro è buono

perché è molto gentile

è molto comodo

soprattutto quando te lo regalo lo usi

e mi dirai che

che effettivamente ha una presa molto buona.

Adesso precediamo con l'anastomosi, carica bianca per piacere,

dammi una giovane, dammi un enterostato,

e utilizzeremo una carica bianca ovviamente perché la parete intestinale è molto sottile.

Leva la lateralità per favore del paziente, dammi la suturatrice, ok.

Perfetto, questa come dicevamo prima è un pochino più scocciante perché ovviamente facendo una breccia piccola abbiamo l'ansa proprio sotto sotto il trocar operativo e quindi talvolta c'è un po' difficoltoso, soprattutto nei pazienti grossi con notevole spessore di parete, c'è un pochino più indaginoso entrare.

lascia libero per favore, vedi come scivola, subito lanza, libero ci fissa lanza, piano piano, ok cerchiamo di essere quanto più in asse possibile ragazzi, ok, ok, vedi rispetto a prima, lascia libero, rispetto a prima vedi abbiamo molte più trazioni, molta più difficoltà di movimento, un po' la paziente, un pochino la paziente,

vediamo un pochino queste clip

aspetta, libero mantieni un pochino qua

ok

mantieni, ok

ok ok ok ok

perfetto, ecco qua

questa è la prima stomaci

la fai molto ampia

si si, questa dicevamo la facciamo molto ampia

si si, avvicinati libero

per piacere, perché ovviamente qui

non abbiamo necessità di uno stomac stretto

e deve essere

deve consentire

esatto, il passaggio, aspetta aspetta che togliamo

queste graffette, ovviamente ci suggeriscono sempre di eliminare tutti quelli che possono

essere gli ostacoli all'esecuzione di una clip, in questo caso probabilmente per la

sparata precedente sono rimaste intrappolate qualche piccola graffa metallica nella trancia

di sezione, questo è un concetto molto importante che noi ribadiamo e che vogliamo sempre evidenziare

e che ovviamente i cari sostenitori ci implicano.

Dammi un cistico, ok, vabbè, se ne è uscita da là, forse sì, ok.

Ecco, qui vuol dire che le gianze non scivolano ma si trattengono sulla sottoratrice.

Ecco, c'è un pochino di trazione in più perché abbiamo...

Ok, perfetto, adesso ci siamo.

Dicevamo per l'eccessiva trazione, perché la paziente si è stata adesso messa in posizione orizzontale, c'è comunque trazione a causa del mese un pochino corto e questa volta è la difficoltà che si incontra in pazienti obesi che hanno dei mesi spessiti, dei mesi corti e talvolta ti trovi veramente in condizioni molto scomode per l'esecuzione di nonastomosi e ovviamente tutte quelle che sono le difficoltà di eseguire un'astomosi.

della chirurgia bariatrica, magari i pazienti con un'obesità viscerale importante, con un grosso spessore di parete che crea proprio la difficoltà nei movimenti e nei gesti più semplici.

Ovviamente bisogna industriarsi e adeguarsi a ogni tipo di evenienza per portare a casa l'intervento.

vento. Ok, anastomosi, chiusa, ok, e adesso facciamo quella cosa che abbiamo fatto prima

di far passare il sondone orogastrico anche nella seconda anastomosi. Ripeto, non è una

necessità, dammi un interostato, è un'abitudine che abbiamo preso, ci è piaciuta, la facciamo

facciamo e la riproduciamo, adesso piano piano, entra con la sonda Mike, vai Michele, vai Michele, ok, fermo, fermo, fermo, fermo, fermo, ok, vai Michele, dai ancora, dai ancora, ok, fermati adesso, entra ancora un po', lo facciamo quando ci viene comodo, se ci viene scomodo non lo facciamo, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai ancora Michele, vai, vai, vai, fermati un pochetto,

Ok, vedi questo? Alla fine è anche abbastanza agevole. Vai, vai, vai, vai, vai. Ok, perfetto. Questo ci dà ovviamente la tranquillità di aver lasciato sia il tratto biliodigestivo che il tratto bilioalimentare e andare a chiudere sul tratto comune, evitando quelle che sono le trazioni e le torsioni talvolta nella chiusura del punto.

Sono piccoli accorgimenti che adottiamo per cercare di ottimizzare al massimo la nostra tecnica e per ridurre al minimo quelle che possono essere le complicanze.

quindi a volte abbiamo avuto un caso di torsione sul meso per un punto probabilmente un pochino più profondo

e che aveva determinato una piccola tensione sul tratto comune e questo ci ha portato alla revisione dell'ammalato

che poi è andato bene, abbiamo sistemato, riconfezionato l'anastomosi, però ovviamente per ridurre il discorso

come dicevamo prima, facendo una standardizzazione dei processi e cercare di ridurre al minimo

il bias d'errore, abbiamo modificato successivamente la tecnica con questo piccolo accorgimento

che ci dà una maggiore tranquillità, quindi anche nella chiusura dell'entero-entero.

Ripeto, non sempre lo facciamo, non è tantomeno una cosa, però soprattutto per il fatto che

ci sono tanti giovani in sala, ovviamente far passare il concetto che quante più precauzioni

puoi prendere per cercare di fare le cose per bene nella maniera migliore possibile

non guasta, non è male, sia per noi che magari abbiamo un pochino di esperienze in più,

un pochino di affinità in più, ma soprattutto per loro che ovviamente si avvicinano alla

la chirurgia alaparoscopica, la chirurgia genale, la bariatrica, eccetera.

Anche qui, ovviamente, ribatto sempre sul concetto dell'anastomosi extra-mucosa,

passando sotto il nostro cappietto e cercare di introflettere quanto più possibile la mucosa.

Sì, diciamo, sottolineare prima il problema di non toccare la mucosa, di introflettere,

sono piccoli accorgimenti, il fatto che comunque fai un ripasso dopo,

Sì, lasciarli però.

E noi dobbiamo rispettare quelli che sono i principi sacrosanti della chirurgia. Cerchiamo ovviamente con l'aumento della manualità, dell'apprendimento di riprodurre gesti quanto più possibili vicino a quello che faremmo con le nostre mani.

In questo caso vedi la sinergia fondamentale dell'equip, i movimenti, quasi mai chiedo di cambiare visione della telecamera, l'aiuto già conosce i tempi ovviamente dell'intervento.

Sì, entrambi. Daniele con l'ottica perché era abituato ad operare con una laparoscopista molto più brava di me e quindi mi faceva vedere in maniera diversa da quella a cui era abituato.

E' lui che mi ha cambiato, ha cambiato i miei modi di visione, l'angolazione, perché ovviamente aveva cambiato. E questo è importante, è importante anche la sinergia, l'interazione. Io credo che ogni giorno loro apprendono qualcosa da me, io apprendo qualcosa da loro.

Il confronto su ogni cosa, nelle difficoltà, negli interventi di revisione, abbiamo una bella abitudine di andare a rivedere l'intervento, se per caso c'è stato un problema, se è un reintervento, una redosagere, un paziente che ha avuto un diverso intervento, ci facciamo il nostro disegnino preoperatorio e programmiamo quello che è l'intervento.

Questo credo che sia un aspetto fondamentale di tutta la chirurgia, perché ovviamente uno deve avere bene in mente il piano operatorio, compatibilmente con la riproducibilità di quello che ha in mente, deve avere un piano, un programma.

Questo serve ovviamente per cercare di risolvere la problematica.

Rispetto a qualche anno fa arrivano molti interventi di revisione, quindi ci troviamo sempre più spesso

ad avere a che fare con pazienti che hanno fatto interventi, reinterventi, pazienti che hanno avuto complicanze

e quindi ovviamente abbiamo la necessità anche di interagire con problematiche dovute a effetti a lungo termine

o a breve termine di interventi bariatrici precedenti. Questo è un altro aspetto fondamentale che caratterizza i centri di riferimento perché la redosargeri, chirurgia di revisione, viene richiesta in maniera sempre più imponente soprattutto dalla popolazione di pazienti già trattati che hanno avuto un fallimento o hanno avuto delle complicanze.

e quindi il centro deve essere adeguato, attrezzato anche a gestire, sia dal punto di vista chirurgico e dal punto di vista endoscopico, quelle che sono poi le complicanze a breve e lungo termine degli interventi bariatrici.

Penso che l'importanza di questo filo è fondamentale, perché se noi mettiamo che il filo non fosse autobloccante, tu avresti problemi a seguire bene la progressione del filo, invece di essere più tranquillo.

Certo, assolutamente sì, anche per ridurre la trazione sul filo, sfruttando l'efficacia delle alette autobloccanti,

Lascia un pochetto, lascia un pochetto, ci possiamo anche in maniera più tranquilla far sfruttare il filo senza la necessità di dover stringere o serrare in maniera ossissiva ad ogni passaggio, visto comunque la delicatezza delle anze.

Ok, ultimo passaggio, adesso serriamo, proprio perché come dicevamo prima ci fidiamo, ma fidarsi è bene, non fidarsi è meglio, facciamo sempre un ultimo passaggio di serraggio della sutura con una piccola incavigliatura in modo tale da bloccare completamente la sutura.

Ok, taglia, va bene? Angela mi senti? Ti sento bene, ti sento bene. Dici un po' quello che devi fare perché non ci sarà più comunicazione, quindi voglio che finisci di stressare qualche altro concetto.

Ok, adesso dammi gli enterostati. Diciamo che il fatto di effettuare il double loop ci dà la possibilità di controllare entrambe le anastomosi. Adesso faremo il bedimetilene, è scorso via il sondone, possiamo controllare sia la gastro digiuno, dammi una garzetta, sia la anastomosi entero-enterale.

aspetta, ok

mettiamo la garzetta soprattutto su questa

che è quella più importante e dicevamo

il fatto di interrompere le ansie alla fine

quindi di spezzare il double loop

alla fine, c'è la possibilità di contrarre

entrambe l'anastomo, si entra poco a poco

ok, fermo così

adesso fammi prendere l'ansa

il tratto alimentare

quello comune, vai con il betimetilene

ok, vedi?

noi così riusciamo a controllare sia

il passaggio all'interno

della comune e del tratto

biogestivo

le controllo entrambi

e adesso poi andremo

sfida la sonda di calibrazione

andremo poi a chiudere

l'Organ Y

andando a

interrompere qui le anze

prima che tu finisci

non so in che momento ci interrogeranno la linea

voglio approfittare

questo momento per

ringraziare

è il primo a Daniele che è nel mio cuore

e a tutto l'equipe, l'anestesista, il mio amico e gli strumentisti

ma tutti quanti perché è una squadra che porta questi risultati

quando poi vedrai il tuo direttore sanitario

che è il dottor Perlecchia, persona eccezionale

che vi sostiene

e quando il direttore sanitario vi sostiene

tutto può andare avanti bene

assolutamente sì

io ti ringrazio, so che verrai qui a Roma

quindi ti aspettiamo nel pomeriggio

e continuiamo a discutere

in modo che quando interrompono

io non ho assolutamente omesso questa parte

che mi sembra fondamentale

sì sì

il discorso è assolutamente

giustissimo

tutto quello che si fa, che si realizza

è grazie alla squadra

qui in questo centro

in cui sono arrivato da non moltissimo

sono un anno e mezzo

abbiamo messo in piedi

diciamo un centro

Un centro di riferimento, un centro anche ad alto flusso grazie alla squadra, la proprietà investita su questo progetto, la direzione.

Ho trovato un gruppo molto molto voglioso di imparare una chirurgia che per loro era nuova, quindi ho trovato infermieri molto esperti e competenti,

un gruppo anestesiologico di altissimo livello e in generale anche tutto quello che è il substrato pronto ad accogliere un carico di lavoro importante.

I pazienti obesi sono pazienti complessi, sono pazienti complicati, sono pazienti difficili, cerchiamo di avere un pochino di premo per favore,

pazienti difficili, pazienti che hanno comunque molte problematiche e hanno necessità di essere ovviamente assistiti nella maniera più adeguata.

Il gruppo che ho trovato era un gruppo di giovani, un gruppo di infermieri volenterosi che non avevano mai visto un intervento di chirurgia bariatrica.

così con la loro disponibilità, la calma e la pazienza mia e loro nell'accettare quello che era la novità e che era la nuova organizzazione, si è riuscito a fare, a mettere in piedi il centro, a mettere su questo gruppo e continuamente siamo qui a migliorarci,

Ci siamo qui a metterci in discussione, soprattutto per i pazienti, perché ovviamente le problematiche sono tante,

le difficoltà sono sicuramente tante, però con la squadra, con il gruppo, si riescono ad ottenere dei risultati.

Sono anch'io, li voglio ringraziare oggi in occasione della diretta, quindi pubblicamente, per la disponibilità che danno,

Per la forza che ci mettono tutti i giorni, il direttore sanitario, il direttore operativo, la proprietà che ha anche investito nell'utilizzo di apparecchiature, materiali, anche come ben sai molto costosi, che ci consentono di fare una chirurgia di livello.

abbiamo tutti i presidi che sono necessari negli interventi di chirurgia bariatrica, quindi dal tavolo ai letti eccetera, e quindi anche lo sforzo e l'impegno della proprietà del gruppo di portare avanti un progetto,

un progetto importante

soprattutto per la regione Puglia

dove tu ben sai

che la problematica e le dinamiche

correlate all'obesità

sono molto

molto molto importanti

e rilevanti

tu hai migliorato

i fuori regione con questi 800

interventi

quindi ti siamo grazie

ti siamo grazie

allora adesso dammi il drenaggio

hai messo quelle clippette per essere più tranquilli

per essere più tranquilli

assolutamente sì

dammi il cistico, dammi una clip

e sì andiamo a perfezionare i sanguinamenti

perché ovviamente magari vedi un intervento

e sangue quasi come questo

poi magari sale su un reparto

e il paziente comincia ad avere 200 cc di sangue

soprattutto perché è un iperteso

Esatto, brava. I pazienti sono già di base disprotidemici, possono avere dei picchi ipertensivi nel post-operatorio, monoso, dei picchi ipertensivi nel post-operatorio e questo può determinare a volte dei sanguinamenti scoccianti.

Infatti in simbiosi con l'anestesista durante l'intervento cerchiamo di lavorare ad una pressione non troppo alta e successivamente a termine intervento effettuiamo uno shot pressorio.

Uno shot pressorio che ci consente di avere un controllo quanto più accurato e tranquillo delle mostasi, perché i pazienti di picchi ipertensivi ovviamente ce li hanno a risveglio, quando salgono in reparto, eccetera.

E per ottimizzare, sulla scia di quello che abbiamo visto a Montpellier e a Bruges, abbiamo anche in questo senso trovato una grossa affinità con gli anestesisti nell'effettuare quanto più possibile questi tempi,

quindi settandoci con i curari antipertensivi, in modo tale da minimizzare anche quelle che sono le complicanze emorragiche sulla trancia di sezione molto spesso in questa tipologia di pazienti.

Adesso vediamo un pochino il remnant gastrico, ecco qua, questo è un altro aspetto molto importante nell'intervento di bypass, andare a controllare sempre, dammi la Joanna per favore.

Andare a controllare sempre anche lo stomaco residuo perché qualche volta si può avere qualche spiacevole sanguinamento sulla trancia residua.

La maggior parte dei sanguinamenti, noi li abbiamo per fortuna quasi azzerati e tutti gli aiuti fanno gesti scaramantici, abbiamo quasi completamente azzerato.

ok qui è liquido

bello rosè

ok adesso mi date un bel Jackson Pratt

e quindi posizioniamo

questo drenaggio

a protezione

che il paziente avrà

per circa 24 ore

esatto

mantieni il fegato

ok dammi un pochino

una Joan

lo posizioniamo

retro anastomotico

in modo tale da avere un buon drenaggio della cavità della loggia, dello spazio posteriore, eccolo qui, ok, dello scollamento che abbiamo fatto sul pilastro diaframmatico, ok, mantieni il drenaggio, lasciami la telecamera, e anche nella zona retronastomotica, così possiamo raccogliere sia qualche piccolo sanguinamento che si può avere qui e raccogliere soprattutto lo spazio retronastomotico.

Come vedi si è rettilineizzata con quel poco di sopraegitto anche l'anastomosi gastro digiunale, il cui percorso diventa abbastanza lineare e non ci sono quelle torsioni a livello anastomotico che possono determinare poi difetti di scarico, ostacoli e quindi per pressione a livello della trancia di sezione.

L'apertura dell'aumento ci dà la possibilità di ridurre la tensione e di coprire anche un po' l'anastomosi.

Ok, ti voglio dire che l'aula non è piena, è strapiena e posta in piedi.

Grazie di tutto, grazie.

è un punto di riferimento a livello nazionale. Grazie ancora al Professore Palazzini per

l'invito anche di quest'anno, siamo sempre onorati di far parte di questo congresso che

è di grosso lustro per tutti noi chirurghi che si avvicinano, che fanno la paroscopia

e grazie a tutto il gruppo. Speriamo di vederci l'anno prossimo.

noi siamo veramente

io pugliese, sono veramente orgogliosa

di avere alcuni di voi che non siete pugliesi

ma siete venuti da noi

ben voluti, anche perché avete messo

su un gruppo di lavoro con dei giovani nostri

quindi in bocca al lupo e buon lavoro

Crepi, ciao, grazie

speriamo di vederci l'anno prossimo

buona giornata a tutti, ciao, arrivederci