ANTONIO BRAUN By pass gastrico su sleeve gastrectomy

Antonio, buongiorno.

Sì, Angela, buongiorno, mi senti?

Come mai riconoscermi subito?

Pronto?

Come mai mi hai riconosciuto subito?

La tua voce è inconfondibile.

Qui abbiamo un monitor con te e accanto vedo il dottor Daniele Paradies.

Eccolo, ormai è la mia costola accessoria.

Povera te.

Buongiorno a tutti.

Buongiorno a tutti.

Buongiorno, buongiorno, voglio ringraziare innanzitutto il professore Giorgio Palazzini per il pregevole invito che anche quest'anno ha voluto rivolgere a me e al gruppo e grazie a te per esserci sempre, per essere sempre un angelo sulle nostre spalle. Come stai?

Bene, bene, siamo arrivati di sera. Voi siete forse i primi ad andare in diretta, quindi volevo dire prima il caso clinico e poi mano a mano ti farò delle domande nei momenti più giusti dell'intervento.

Ok, allora passo la parola al mio collaboratore il dottore Libero Giambavicchio che ti presenterà il primo caso di quest'oggi.

Grazie.

Buongiorno, presentiamo il caso di una paziente di sesso femminile, 24 anni

peso al momento dell'intervento 110 kg per 1,62 m, 41,8 di BMI

paziente con un'anamnesi remota negativa

in anamnesi patologica prossima, un'obesità di terzo grado

paziente già sottoposta a sleep gastrectomy nel 2017

a 7, successivamente ha avuto un iniziale calo ponderale, poi però ha recuperato peso

per snacking. Allo screening preoperatorio la consulenza psichiatrica ha valutato la

presenza di binge eating, oltre allo snacking già presente in anamnesi e la gastroscopia

ha evidenziato un'esofagite di classe B secondo Los Angeles. Questo è l'esame radiologico

con mezzo di contrasto per os, come potete vedere la sleeve è assolutamente nella norma,

abbiamo quindi proposto alla paziente un bypass gastrico su sleeve gastrectomy.

Grazie.

Ok, Angela mi senti?

Sì, benissimo.

Allora, abbiamo ovviamente, se inquadriamo un attimino il paziente,

la posizione che tu già ben conosci,

in antitrendelenburg spinta

posizione dei trocar

abbiamo messo 4

Antonio innanzitutto diciamo

facciamo inquadrare questa posizione

che mi sembra un momento importante

ok, larghiamo un pochino l'immagine

e

vorrei che venisse evidenziata

ovviamente l'antitrendelenburg

spinta, siamo intorno ai 40°

per agevolare

la preparazione

nello spazio sottodiaframmatico

ti inizio a chiedere subito

C'è un rumore di fondo terribile, allora, no non si sente bene, c'è un rumore forte, va meglio?

Sì c'è un rumore come in sala che si sente, ok, ok, oddio no, non va bene, non va, aspetta, vediamo,

aspetta un po', è come se ci fosse un microfono da qualche altra parte nella sala e riprende altri

C'è un altro rumore Antonio, verifica, vicino a un fruscio, ecco perché ti dico.

No, dalla sala no, qui è silenzio tombale.

Ora si sente benissimo.

Allora, volevo chiederti questa posizione, il paziente come viene mantenuto?

È una delle prime domande che uno si pone.

Allora, ovviamente abbiamo presidi per i pazienti bariatrici, per cui abbiamo fasce di stabilizzazione

agli arti inferiori, al bacino, pedane di stabilizzazione dei piedi, in modo tale come

come se il paziente fosse poggiato a terra, compressione pneumatica degli arti inferiori intermittente

e stabilizzazione ovviamente di braccia e bacino.

Questo ci consente di ottenere una posizione di antitrendelenburg spinta che ci agevola, come ti dicevo,

nelle manovre di sezione, soprattutto nei pazienti con un indice di massa corporea particolarmente importante.

La posizione dei trocar, come ti dicevo, è una posizione a trapezio invertito, sono tre trocar da 12 e uno da 5 e per la sospensione del fegato abbiamo usato ormai questo mast di casa, il lago di Verres rivestito da una guaina che ci dà in caso di pazienti con un fegato non molto importante, non molto grande,

la possibilità di divaricarlo senza posizionare un quinto trocar accessorio. Sono tre da 12 e uno da 5, questo ci dà la possibilità di lavorare bene sia nel compartimento sovramesocolico e andare poi nello spazio sottomesocolico quando andremo durante l'intervento a cercare le anze, il traiz per poi procedere alla stomosi gastrointestinale.

Questa paziente è una paziente operata di sleeve gastrectomy, possiamo passare le immagini in addome, è una sleeve come ha evidenziato già il gastrografo in preoperatorio abbastanza stretta, la paziente ha avuto un recupero ponderale e quindi in virtù del suo tipo di alimentazione e interazione con i dietisti abbiamo deciso di convertire questa sleeve gastrectomy in un intervento di bypass gastrico.

Allora, non abbiamo trovato grossissime aderenze, c'è una piccola aderenza qui in sottoepatico, sotto il lobo destro del fegato, che però non dovrebbe comportare particolari problemi alle nostre manovre e quindi non c'è necessità di una spinta di un'alisi.

si, alza un pochino il fegato libero per piacere, ok, ci facciamo questa piccola aderenza tra

la pars flaccida e il fegato, gira l'immagine Dani, al contrario, ok, stiamo usando quello

che è lo strumento che ormai usiamo di routine nel redo surgery, un HDI di Harmonic che è

è uno strumento eccezionale, soprattutto negli interventi di redosargeri, in quanto

la sua dissezione, le punte più sottili rispetto al 7, ci dà la possibilità di una buona

dissezione, aspetta un pochino il fegato, aspetta, aspetta, aspetta, abbastanza precisa

e pulita, ok, mantieni così, andiamo a vedere il pilastro diaframmatico, ok, c'è una piccola

l'aderenza sull'omento

mantiene un po' di trazione

che poi andremo a lisare

cominciamo la lista delle aderenze

diciamo a preparare

dimmi ti ascolto

fai questo momento che diciamo per noi chirurghi

posso interromperti un pochino

prima di entrare nella tecnica vera e propria

assolutamente si

allora devi sapere che in aula

ancora non è piena però

ci sono già molti giovani

io già da noi

da Bari, ne ho portati 8-9

non so quanti

allora volevo dirti

dacci qualche concetto in più

un po' le indicazioni

mentre fai questo momento che credo non ti impegni

tantissimo

perché sai, loro vedono per la prima volta

questi interventi

qualche indicazione

perché questa signora ha fatto la sleeve

e perché tu hai deciso di trasformarla

in bypass

qualche flash

perfetto

Certo. Allora, questa signora ha fatto un intervento qualche anno fa di sleeve gastrectomy, aveva un BMI abbastanza alto e, diciamo, visto la giovanità, credo 24 anni, avevamo opzionato per un intervento puramente restrittivo.

Uno perché c'erano tutte le indicazioni dal punto di vista strumentale, quindi una paziente buona candidata ad un intervento di sleeve gastrectomy in quanto mangiatrice importante senza una spiccata alimentazione dolce, almeno nel preoperatorio, nel pre-sleeve.

e la giovane età, l'assenza di patologia da reflusso gastroesofageo e comunque di qualunque controindicazione del torneo di sleeve

aveva fatto opzionare per un primo intervento di sleeve gastrectomy.

Ovviamente, come molto spesso accade, pazienti che si sono sottoposti ad un intervento di sleeve gastrectomy

e quindi un intervento puramente restrittivo, può accadere che switchano il comportamento alimentare,

Cambiano il tipo di alimentazione, per cui da un'alimentazione che magari prima prevedeva pasti abbondanti o comunque un'alimentazione a base di proteine, carboidrati e grassi,

switchano su un comportamento alimentare a base di dolci. Perché? Perché i pazienti che hanno subito una sleeve gastrectomy diventano molto spesso mangiatori di dolci,

perché i dolci riferiscono i pazienti, scendono facilmente, non danno problemi e quindi questo fa sì che incominciano ad avere un'alimentazione che tende allo sweet eater.

In questo caso la scelta di convertire questo tipo di intervento in un bypass gastrico per dare una componente malassorbitiva alla paziente e soprattutto anche per risolvere il problema di esofagite.

Molti pazienti in seguito a un intervento di sleeve gastrectomy diventano forti reflussori, presentano esofagiti importanti di classe A, B e C, addirittura qualcuno manifesta un esofago di Barrett indipendentemente dal peso corporeo.

Talora siamo stati costretti a convertire in bypass gastrico pazienti non per problemi di incremento ponderale o altro, ma soltanto per guarire il riflusso gastroesofageo.

Quindi questo è purtroppo una delle problematiche che si presentano quando un paziente ovviamente si sottopone a un intervento tipo la sleeve che determina un'alterazione di quella che è l'anatomia normale, quindi la rettilineizzazione dell'angolo di is, che poi può determinare ovviamente un aspetto reflussogiano del tipo di intervento.

Grazie, grazie, sei stato molto chiaro. Vediamo che ora il tuo obiettivo qual è in questa?

Se dovessi costantializzare questo momento in questa sleeve, prima che cosa vuoi liberare tutto?

Fino a che punto vuoi arrivare?

Allora, adesso voglio liberare, per avere un accesso buono, vedi che c'era una grossa aderenza della capsula pancreatica

alla sleeve, posteriormente, dove c'è la zona di sezione. C'è qualche clip residua del vecchio intervento, la vedi?

e si è creata una piccola aderenza sul margine posteriore del pancreas, della capsula pancreatica.

Ovviamente io ho necessità di liberare la porzione laterale della sleeve gastrectomy

in modo tale che quando andrò ad effettuare il passaggio perigastrico sulla piccola curvatura

non corro il rischio di andare a finire in strutture nobili come il pancreas e nell'arteria splenica

che possono dare delle complicanze importanti.

Allora questo tempo ovviamente che tu sottolineavi ci dà la possibilità di fare poi un passaggio retrogastrico in perfetta tranquillità e sicurezza evitando la lesione degli organi posteriori perché diciamo il tempo un pochino più buio, un po' più alla cieca del bypass gastrico è proprio quello,

il passaggio nella porzione mediale del legamento epatogastrico o comunque in porzione mediale l'apertura della parsedense condensa e questo può essere rischioso. Una preparazione come in questo caso stiamo effettuando ci dà la possibilità di essere un po' più sereni, un po' più tranquilli nel momento in cui andremo sul versante mediale.

E anche posteriormente, ovviamente per non andare a interrompere quelle che sono i vasi dell'arteria gastrica di sinistra che possono portare dei sanguinamenti scomodi, i vaselini venosi che provengono dalla coronaria stomacica.

Questo ci fa essere abbastanza sereni e soprattutto l'isolamento della sleeve ci fa rendere conto anche di quanto la sleeve sia effettivamente larga. In alcuni casi possiamo effettuare solamente una sezione della sleeve o eventualmente quando c'è un fondo abbondante, perché magari è rimasto dal primo intervento o c'è stata una successiva dilatazione, andare a fare un resizing laddove ve ne sia necessità.

Chiarissimo, questo mi sembra un momento fondamentale, si vede bene il pancreas, questo liberare è fondamentale perché lavori su un organo isolato dal resto e quindi eviti tutte quelle possibili complicanze.

Esatto, è proprio questo il senso, vedere sempre le strutture, avere una chiarezza anatomica prima di poter fare qualunque atto chirurgico ed è quello che ovviamente io cerco di comunicare e imprimere ai ragazzi, ai giovani chirurghi con cui lavoro,

lavoro con cui ho il piacere di stare tutti i giorni e di condividere tutte le problematiche

ovviamente inerenti a questo tipo di grief. Direi che adesso abbiamo effettuato una preparazione

più o meno discreta, lascia un attimino lo stomaco, diciamo che la zona di transizione

dovrebbe essere questa, siamo lontani dalla porzione pancreatica, dall'arteria splenica,

Come vedi c'è la sonda di calibrazione, la sonda che è il nostro compagno di viaggio in qualunque tipo di intervento bariatrico perché ci dà nella sleeve ovviamente una indicazione importante su quanto somaco andiamo a resecare e in questo caso ci servirà uno come guida e due,

Di solito la usiamo semplice, sì c'è anche sonda luminosa che è un presidio abbastanza

nuovo, diciamo che grossissima necessità in questo tipo di intervento non ne abbiamo

in quanto ci serve soltanto come tutore sull'anastomosi che noi prendiamo a effettuare.

La mia dissezione perigastrica, in modo tale da avere accesso a quella che un tempo era la retrocavità degli epiplon per via mediale e passare in quello spazio posteriore che ci eravamo già creati.

Ci sono tante domande che mano a mano ti farò, però manca il tuo direttore sanitario.

Il direttore sanitario quest'oggi per impegni istituzionali e regione a combattere con le dinamiche che tu ben conosci della nostra Puglia ha dovuto assentarsi, ma credo che probabilmente sarà disponibile per il nostro secondo collegamento.

Noi se riusciamo con i tempi compatibilmente con l'intervento, proporremo subito dopo questo un intervento di sleeve gastrectomy, altrimenti andremo poi direttamente al bypass.

Ok, allora, questo è il passaggio, questo è in virtù di quello che ti dicevo, abbiamo fatto una buona preparazione, c'è una zona, sfida la sonda Michele, l'apertura ovviamente è la zona di preparazione dello stomaco, di solito si determina tra la prima e seconda diremazione dell'arteria gastrica di sinistra, questo ci dà una buona tranquillità sulla vascularizzazione.

Prepara una carica oro, usiamo come suturatrice un Echelon 60 mm, in questo caso utilizziamo delle ricariche gold con altezza del punto chiuso da 1,8

e sono cariche GST, noi abbiamo trovato una differenza nell'utilizzo di queste nuove cariche

con un grosso beneficio e soprattutto anche in termini economici con un risparmio, hanno

un maggiore grip rispetto alle vecchie cariche della Ecelon, in quanto hanno questa superficie

se vogliamo dire così

zigrinata, come puoi vedere

ci sono dei piccoli

la conosco bene

lo facciamo

per spiegare agli altri

esatto

questo tipo

di suturatrice evita

lo slippage del tessuto

attenzione Dani

lo slippage del tessuto

dammi una Joan

che ovviamente

in termini anche di compressione

e tenuta della sutura

ci dà garanzie maggiore

mi pare

un'ottima ricarica

in generale

la suturatrice

in questo caso

normalmente l'utilizzo

in questa porzione di stomaco

utilizziamo una sonda

attenzione a quella qui

voglio sapere

come decidi l'altezza

Perché questi particolari tecnici sono importanti per chi ha l'altezza. Perché stai sezionando lì, né più sopra né più sotto?

Allora, di solito ci manteniamo tra prima e seconda dinamazione dell'arteria gastrica, quindi dal punto di vista vascolare dobbiamo avere una buona vascolarizzazione.

Secondo, non dobbiamo lasciare una tasca gastrica molto grande. Normalmente su un bypass gastrico primitivo la tasca gastrica deve essere intorno ai 30-35 cc.

E effettuando una sezione di 3x3 otterremo questi 30cc mantenendoci a circa 4-5 cm dall'aggiunzione esofagogastrica.

In questo caso è un po' stirata per la presenza della sonda di calibrazione. Entra con la sonda, entra, ok, entra, entra, ok, perfetto.

Vedi, saranno più o meno 3 cm, 4 cm, la Joanne circa 2 cm, siamo a 4 cm. Questo ci dà la possibilità di mantenere una tasca gastrica abbastanza piccola in modo tale da avere un ulteriore effetto restrittivo sul paziente che ha fatto già una sleeve gastrectomy.

Questi sono già i pilastri diaframmatici, in modo tale, aspetta un attimino, questo mi sembra importante anche per i risultati del paziente, assolutamente sì, diamo innanzitutto un ulteriore effetto restrittivo e ovviamente poi completerà tutta la parte malassorbitiva con l'anastomosi gastrodigionale.

Per questa paziente sceglieremo una lunghezza delle anze standard di 100 cm del tratto biliodigestivo e 150 cm del tratto alimentare.

Questo ci dà buone garanzie sul malassorbimento del paziente e quindi ci fa ben sperare per un ulteriore dimagramento rispetto a quello già ottenuto.

Aspettiamo sempre i nostri 30 secondi per la decompressione dei tessuti, vediamo se c'è bisogno di qualcosina ancora, ok probabilmente no, bene, sfila un poco la sonda, dammi delle forbicine e adesso procediamo poi alla gastrotomia.

Direi che, ok, lascia un attimo libero, bene, il moncocino gastrico lo affondiamo momentaneamente, vedi che rispetto a un bypass primitivo abbiamo un pochino di lateralità e quindi ci troveremo a lavorare un pochino più vicino alla milza ma cercheremo di fare attenzione.

Questo è importante per andare a vedere le differenze del bypass che farei con l'intervento dopo.

Esatto, che faremo nell'intervento dopo.

Fammi togliere questa clipetta, Libero.

Ora lo proteggi un po' questo funcone?

Sì, adesso voglio togliere questa clipetta che residua del pregresso intervento.

Adesso, elettrifica per favore Valeria.

Ok. Adesso, per abitudine, poi abbiamo progressivamente variato anche il tipo di anastomosi. Adesso, sia nel primitivo che comunque anche nell'aredo, come già facemmo l'anno scorso, preferiamo fare una gastrotomia sull'angolo della sutura.

Allora, in questo caso andiamo sulla porzione laterale per effettuare un'anastomosi posteriore.

Sfira un poco poco la sonda di calibrazione, Michele.

Ok, bene così, bene così.

Questo ci dà la possibilità di andare alla fine della trancia di sezione,

evitare una sovrapposizione importante di...

Prendi le clip qua, libero qua.

Un poco poco più laterale, dove hai fatto l'incisione.

Ok, con le forbici, come hai visto, abbiamo allontanato...

Ecco, sfiamma.

Questi sono, abbiamo allontanato l'ultima fila di clip metalliche per cercare di evitare

quell'effetto fire, entra, entra, entra, aspetta libero, aspetta, piano piano, aspetta, aspetta,

sfila un po' Mike, entra adesso, entra, entra, entra ancora, entra, entra, ok, fermo così,

bene, aspetta Michele non spingere molto, te lo chiedo io, libero abbassami un po' con

la sonda di calibrazione

abbassiamo un po' con la sonda di calibrazione

molto bene, ok, adesso cercheremo

di entrare qui, ok Michele

entra adesso, vai Michi

vai, vai

vai, ok, cerchiamo sempre

la contrattrazione del sondone

in modo tale da avere un punto d'appoggio

diciamo che te lo solleva un po'

il moncone, no?

me lo contro

si esatto, me lo solleva

quasi sospeso

e anche in questo caso, vedi

Io cerco la punta del sondone per ridurre al minimo la lesione sulla parete gastrica e assottigliare la parete, la compressione che il sondone effettua contro di me, mi stira il tessuto in modo tale che riesco ad effettuare una gastrotomia quanto più piccola possibile, ovviamente tutto quello che apriamo lo dobbiamo poi richiudere.

E quindi minore, più piccolo è il buco, minore sarà l'assombrismo.

Ecco, lo vedi il bianco del sondone?

E poi mi sembra giusto non aprire altre brecce, perché tutte le brecce sono comunque possibili.

Ok, sfila un po' quel sondone.

Ok, perfetto così, bene.

Allora, preparato il moncone gastrico, adesso andiamo nel compartimento sottomesocolico.

A questo punto dell'intervento il paziente viene messo in posizione orizzontale.

Cambia la posizione?

Sì, cambia la posizione, la mettiamo in posizione orizzontale. In questo caso effetteremo anche una partizione dell'omento. Lo facciamo ormai quasi di routine.

In questo caso l'omento non è moltissimo rappresentato, sia l'omento che il gastrocolico, però ci piace effettuare una partizione omentale. Lo splatting, la partizione dell'omento, ci dà la possibilità di allentare la tensione sull'ansa che poi viene portata allo stomaco.

In questo caso vedi che non c'è una grossissima quota di rappresentazione del grasso perché ovviamente la paziente ha avuto già un decremento ponderale.

In alcuni casi, di pazienti con un BMI molto elevato, questa cosa è necessaria perché il grasso mentale ci dà un'attrazione sull'anastomosi talmente importante da mettere a rischio la tenuta dell'anastomosi stessa.

E come tu mi insegni ovviamente è fondamentale. Perfetto, quelli che sono i principi della chirurgia generale e quindi anastomosi morbida senza tensione e di buon auspicio.

Quindi questo messaggio è molto importante, ora vedremo come tu rispetterai questo punto.

Certo, qui apriamo anche un pochino il gastrocolico che ci dà un'ulteriore via libera.

Anche perché così non crea una barriera fra lo stomaco e la parte intestinale.

esatto

e abbiamo un posizionamento quasi diretto dell'ansa

sulla parete anteriore gastrica e sulla parete anteriore colica

ok, direi che qua possiamo anche fermarci

perfetto, ok

adesso, vedi, l'aumento, destra, sinistra

e questa è la breccia all'interno della quale faremo passare poi

la nostra ansa da anastomizzare

ok, il paziente è ancora un pochino orizzontale

per piacere, prendi il colon

libero, prendi quella parte lì

dammi una joan, aspetta

ok

allora vai qui libero, piano piano

ok, andiamo ad identificare ovviamente il trites

eccolo qui, ecco qua

sempre un po' di attenzione

nell'identificazione

ecco qua, qua siamo nel compartimento sottomesocolico

direi che questo è il trites

sei d'accordo? eccolo

viene dal

retro colon, ecco il trites

ok, adesso vai su

Tu lascia libero 5, 10, adesso cominciamo a contare le anze, 15, 20, 25, esatto, 30, 35, 40, ovviamente per i nostri colleghi giovani diciamo che la presa sull'intestino viene fatta sempre sul versante antimesenterico per evitare i spiacevoli sanguinamenti dei mesi.

45

è molto morbida anche

50, si vedi che è morbida

55

60

65

70, prese sempre molto morbide

75

80

85

90

95

e 100

grazie Valeria perché so che hai contato tu

grazie Valeria

è Valeria in sala che ci conta

ovviamente ci dà le indicazioni

dammi da aprire

e ci dà le indicazioni, i tempi

se non fosse per lei non sapremmo come fare

allora

adesso facciamo una gastrotomia

una enterotomia

l'anno scorso una mia carissima amica

mi ha fatto apprezzare

le virtù del cistico

e quindi da allora

si usano solo il cistico

e il portaghi per qualunque tipo di

anastomosi

sull'intestino, sullo stomaco

o sul colon

e quest'anno ne abbiamo ordinato uno

in oro massiccio

grazie

senti, mentre tu fai questo

ti farei qualche altra domanda?

assolutamente sì

mi sembra che questo è un momento importante

in un momento meno importante

allora spiegaci, spiegaci che stai facendo

dove fai questa breccia?

la fai sul lato antimesenterico?

sul versante antimesenterico

In posizione, vedi, abbastanza centrale. Adesso procediamo all'anastomosi gastro-digionale. In questo caso usiamo un Echelon, una carica blu.

visto che la parete

tira un po' fuori il trocaro

la mano sinistra, Dani

ok, basta Dani

ok, aspetta un secondino

lascia libero

ok, diciamo che

una volta imberciata ci manteniamo più o meno a

3-4 cm

cerchiamo di fare una bocca

anastomotica non molto grande

perché ovviamente

in virtù di quello che ci dicevamo prima

comunque della capacità

restrittiva dell'intervento

è fondamentale anche

mantenere un'anastomosi

quanto più piccola possibile

questo è un momento importante

quello che stai dicendo

perché spesso questa breccia

questa anastomosi in basso

viene fatta più larga

e invece è giusto farla non grandissima

sempre per motivi poi restrittivi

esatto

l'anastomosi deve essere piccina

fermati con la sonda

dicevamo

Deve essere una anastomosi non molto ampia, proprio in virtù dell'effetto restrittivo, perché ovviamente una delle cause di...

Libero, prendi lateralmente, sfila un po' con la sonda, piano, piano, non ti muovere, prendi libero, ok, perfetto, ok, bene, non muoverti così, ok,

facciamo soltanto, ok, esci via con la sonda, non muoverti, esci via con la sonda, lascia libero, lascia libero, ecco qua.

Allora ti dicevo, cerchiamo di fare una anastomosi non molto ampia, non molto ampia perché una anastomosi superiore ai 4 cm potrebbe creare uno stoma, quindi una bocca anastomotica troppo larga e quindi dare la possibilità al paziente di mangiare in più.

Ovviamente in questo caso noi dobbiamo fare tutto rispetto a quello che faremo normalmente per un'altra patologia. In questo caso dobbiamo essere quanto più restrittivi possibili per evitare, ecco qua, siamo più o meno a 3 cm, quanto più restrittivi è possibile per evitare...

in virtù della possibilità, vedi, il dottore Paradies ottimamente inquadra sia in laterale che in mediale,

e ovviamente questo ci dà la possibilità di mantenere una piccola breccia, una piccola anastomosi,

che riduce ulteriormente la possibilità di introito alimentare per il paziente.

Questo è un aspetto importante, oltre alla tasca piccola, anastomosi piccola.

Ovviamente procediamo all'anastomosi latero-laterale, come vedi viene sulla parete posteriore.

cerchiamo sempre

questo ovviamente per i più giovani

una volta effettuata l'anastomosi

cerchiamo di non far scattare

la suturatrice e questo

determina uno slargamento

ti impegni molto molto

per effettuare piccole brecce

poi ti scappa la suturatrice

e ovviamente

si slarga completa

e bene precisare ai giovani

questo sempre in tutte le anastomose

Assolutamente, adesso facciamo scendere la sonda di calibrazione, dammi una Joan, dammi una Joan, un cistico, fermo, ok, eccoci qua, mi spiace introdurre una garzetta, però dobbiamo pulire un attimino qui.

qui, allora adesso invitiamo il nostro Michele piano piano a scendere con la sonda di calibrazione

che sarà il tutore della nostra nastro, si ferma un po', la dobbiamo indirizzare, ok,

vai Michele, vai Michele, ok, ok, ferma Michele, ferma Michele, ok, vedi la sonda, vai Michele,

vai Michele, vai vai vai, vai vai vai, stop stop stop, ok, bene, ok, una volta effettuato

adesso il passaggio, su sonda di calibrazione andiamo a chiudere la breccia, se toglie luce

Adesso usiamo per la chiusura uno Stratafix 2.0, un punto autobloccante che conosci perfettamente,

che ovviamente è sempre riferito ai nostri giovani colleghi, è un punto molto utile e efficace nella chiusura delle brecce anastomotiche.

Questo, con la possibilità delle alette, quindi un punto autobloccante, ci dà una buona tranquillità sulla tenuta dell'anastomosi e soprattutto è un punto abbastanza comodo da poter utilizzare nella chiusura di qualunque tipo di anastomosi.

C'è il cappio, ovviamente Valeria lo ha allargato a dismisura per rendermi le cose molto più semplici e io la ringrazio sempre per questo.

Ecco qua, il nostro dottore Giammavicchio, neospecialista proveniente dall'Università di Foggia, ottimo allievo del professor Ambrosi, che salutiamo se è in sala.

L'abbiamo recentemente acquisito, quindi andando a rinforzare quello che è il nostro parco giovani del gruppo.

L'anastomosi ovviamente cerchiamo di riprodurre quello che faremo in open, un'anastomosi sierosierosa introflettente escludendo ovviamente la mucosa che può essere responsabile di quelli che sono i leak anastomotici

e quindi ovviamente cerchiamo di prendere tessuto in maniera abbastanza pulita cercando di evitare l'intromissione della mucosa.

Quindi questo è quello che noi normalmente faremmo in open e la laparoscopia ci dà la possibilità di riprodurre e ovviamente andare a ripetere quello che faremo in open.

Una volta passato il punto, uno dritto e uno rovescio, questa manovra mi piace molto, una manovra di introflessione della mucosa, che ci dà la possibilità di effettuare una sutura quanto più pulita possibile, evitando l'intromissione della mucosa.

Lo StrataFix adesso è presente anche con la formula antibatterica e quindi questo ci dà ulteriore beneficio soprattutto sulle anastomosi intestinali.

Prima che tu finisca questo intervento vorrei sottolineare alcuni aspetti che tu so che fai.

Innanzitutto è una chirurgia che va fatta in centri dedicati, è una chirurgia che va fatta con un assetto assolutamente multidisciplinare, il paziente prima che arrivi a te deve aver fatto un percorso importante e questo tu mi aggiungerei qualcosa sicuramente.

Il paziente va studiato prima per avere i migliori risultati dopo, non avere mai fretta a operare il paziente, prepararlo prima, studiarlo e soprattutto studiare il tipo di intervento più giusto.

Esatto, nella maniera più assoluta. Quello che dici è sacrosanto. Fondamentale nella buona riuscita dell'intervento sono sicuramente la scelta dell'intervento.

L'intervento giusto, elettrifica un attimo qui, la scelta dell'intervento giusto in base al comportamento alimentare, in base alle caratteristiche del paziente, al tipo di alimentazione, per cui la valutazione dirimente in questo senso è ovviamente la valutazione multidisciplinare.

Multidisciplinare significa interagire in team con l'endocrinologo, con il nutrizionista e lo psicologo.

Nel nostro centro di Conversano, che da quest'anno è uno dei centri riconosciuti in SICOB come centro di eccellenza, abbiamo instaurato ovviamente questo tipo di percorso.

I pazienti affluiscono agli ambulatori, vengono valutati in prima istanza da nutrizionista e psicologo, vengono inquadrati, valutati dall'endocrinologo nell'assetto metabolico, incominciano il percorso psicologico e arrivano ovviamente in ultimo step al chirurgo laddove ci siano ovviamente le indicazioni chirurgiche.

dicevi dei centri

Antonio, un attimo, vorrei capire

che significa, per chi non lo sa

centro di eccellenza, che significa

che caratteristiche deve avere un centro di eccellenza

perché voi avete fatto un percorso

importante e siete arrivati a questo

dopo alcuni anni

assolutamente sì

dobbiamo ovviamente un centro

di eccellenza

parte da un'attività

da ovviamente

l'impegno di gruppo

ci sono dei requisiti strutturali che vanno rispettati e ovviamente ci sono tre gradi di accreditamento presso la SICOB che è la Società Italiana di Chirurgia dell'Obessità.

Ovviamente la certificazione di centro affiliato, accreditato e centro di eccellenza avviene in base al numero di interventi che vengono effettuati.

E voi quanto ne effettate all'anno più o meno?

che destiniamo a quei pazienti che sono forti mangiatori di dolci o BMI particolarmente importanti.

In quel caso, laddove vogliamo dare un effetto notevolmente malassorbitivo, destiniamo questo tipo di intervento.

In questo caso, nonostante io abbia fatto una chiusura della breccia, ritorniamo sull'aspetto tecnico,

Dopo aver incavigliato e quindi bloccato ulteriormente la sutura, nonostante il filo sia già autobloccante, per sicurezza, non perché non ci fidiamo del filo, ma per sicurezza cerchiamo di metterci nelle condizioni maggiori di sicurezza.

Effettuiamo un sopraggitto, un sopraggitto sierosieroso prendendo un poco di parete in più, non peraltro per solidarizzare la sutura, per anche sistemare sia esteticamente che dal punto di vista funzionale questa stanza,

cercando di renderla quanto più, rendere uno scarico quanto più agevole possibile dallo stomaco all'interno dell'intestino

e anche ovviamente per ridurre quella che è la tensione sull'anastomosi stessa.

Esatto, ridurre la tensione è importante.

Senti Antonio, ti seguiamo, questo è un punto fondamentale che hai detto,

perché sempre nel rispetto delle anastomosi e quindi evitare quelle complicanze brutte delle deescenze,

rendere proprio tutto un corpo, fra i due corpi anastomotici, rendere più morbido possibile.

però potrei chiudere questo intervento

se non dedico un pochino

ai giovani

io ho l'esempio lampante

prenderei Daniele Paradies come esempio

un giovane specialista

che viene fuori da una scuola

da un gruppo, non so chi è

il gruppo che lo ha formato

io dico che

viene fuori dicendo che almeno

quel concetto di base

io la coicisti me la sarei fatta fare da Daniele Paradies

e questo per me è fondamentale

è venuto da te

e ha fatto un corso

di formazione

diciamola così

io so che tu dedichi ai giovani

secondo te qual è l'ideale

per una curva di apprendimento

ha fatto Daniele secondo te

come esempio

il percorso giusto

secondo te o c'è un altro migliore

che tu consiglieresti ai giovani

assolutamente sì

perché quando tu hai detto che hai un costato

l'hai tolto a me

ecco diciamo in pratica

esatto e questa è una cosa che tu non mi perdonerai mai

e lo so bene

però io credo che anche nella

formazione di chi si avvicina

alla chirurgia bariatrica sia fondamentale

il percorso come giustamente tu

lo sottolineavi

il percorso di Daniele è secondo me

il percorso tipo

il percorso ideale perché

ovviamente prima di approcciarsi alla chirurgia

bariatrica ovviamente uno specializzando

un giovane chirurgo

deve avere la cognizione

né di tutta la chirurgia generale. Un'anastomosi che facciamo per un tumore dello stomaco o

una gastroigione che facciamo per un obeso è esattamente la stessa anastomosi, quindi

i concetti fondamentali, principali, basilari sono quelli della chirurgia generale. La curva

di apprendimento comincia dalla paroscopia di base e quindi assolutamente dagli interventi

quali possono essere una colicistectomia o interventi di appendicectomia, nelle curve di apprendimento sono gli interventi che sono sul primo gradino,

per poi passare, come è stato il mio caso, ma quello di tanti altri colleghi, agli interventi un pochino più importanti.

Nella learning curve, io credo che, se vogliamo immaginare una learning curve per quella che è la chirurgia bariatrica,

L'intervento di partenza può essere la sleeve gastrectomy, in quanto è un intervento resettivo semplice, non ci sono tempi ricostruttivi, c'è una preparazione anatomica.

Adesso sfila un po' quel sondone.

Ascolta, questa stanza la sollevi, la porti qui su?

Allora, questo è un aspetto molto importante, ci sono due metodiche per il bypass gastrico, in questo caso noi dopo aver iniziato con la Roux-en-Y classica siamo passati alla tecnica del double loop,

Il double loop ci sembra una tecnica abbastanza buona perché rispetto alla RU-NY classica in cui si spezzano giù le anze e poi si porta l'anza alimentare su, dove poi successivamente si passa l'anastomosi entero-enterale, in questo caso noi, come vedremo, abbiamo anza biliodigestiva, anza alimentare, procederemo a fare l'anastomosi entero-entero e poi spezzeremo le anze e chiuderemo la RU.

Questo perché? Perché ci dà la possibilità, usando il double loop, di effettuare entrambe le anastomosi nel compartimento sovramesocolico, che dal punto di vista ergonomico laparoscopico ci dà una maggior capacità, una maggior facilità di manovra.

Anche perché, come ben sai, ti sarà capitato decine di volte che a volte trovarsi a fare un'anastomosi entero-enterale qui giù può essere un pochino scomodo e finisce un intervento tramortito, stanco, con i crampi alle braccia.

E quindi fare questo tipo di anastomosi in questo modo ci dà la possibilità di lavorare anche in maniera più tranquilla.

Adesso cominciamo a contare le anze nel tratto alimentare. 5, 10, 15, 20, 25, sempre molto morbide le prese sulle anze, 30, 35, 40, ma soprattutto a noi stessi, 45, 50, 55, 60.

60, cerchiamo di portarci in laterale le anze, 65, 70, 75, 80, 85, 90,

giriamo progressivamente il meso in senso antoriario, 95, 100 cm, 105, 110, 115, 120, 25, 30,

La nostra solita ansa dilatata, 35, 40, 45 e 50, ok, adesso non sottoreggiamo a vecchio, ci mantiene l'ansa che abbiamo segnato e procediamo poi successivamente, aspettate l'assistente, aspetta, ok, vai così, porta un poco poco verso l'alto, non trazionare moltissimo, bassa la mano, ok, perfetto, molto bene, allarghiamo un pochino il meso e ci tiriamo ulteriormente l'ansa raddrizzando,

Vedi, questo movimento che io batto con loro ci dà la possibilità di evitare anche la trazione dell'entero-entero e darci una maggiore possibilità di movimento. Vedi Angela, come ti dicevo, noi ci dobbiamo fare una stomosi entero-enterale quasi vicino alla gastro digiuno. Questo ci dà spazio di manovra e possibilità di suturare in tranquillità.

dammi da aprire

poi questo dà il miglior risultato funzionale

diciamolo

assolutamente

assolutamente sì

sempre versante antimesenterico

cercando di aprire

il meno possibile la breccia

ok

adesso andiamo qui

eccoci qua

mi sa che abbiamo visto la parete

ecco qua

si vede bene

ok

si si si

direi che ci siamo

piccolo colpetto di ammostasi

ovviamente anche dico a loro sempre

di controllare anche

anche nell'interno dei visceri, perché a volte possiamo avere delle piccole spiacevoli sanguinamenti

che fanno avere delle fastidiose melene che a volte sono scoccianti da gestire.

Fuori il trocar, per favore.

In questo caso usiamo una bianca, ovviamente lo spessore dell'anza ci consente di usare una carica con spessore un pochino più basso,

e quindi, libero aiutami un poco, al contrario, mettiti in asse, ok?

stavi bene prima, bravissimo, ok questo è un tempo, si perché ovviamente ho la

mano destra praticamente con il trocar appena al di sotto dell'anastomosi e

quindi questo, poi vuoi non allargare molto la breccia e quindi, ma pazienza, stiamo qui a guardarti tranquilla, pazienza, con calma, non c'è fretta, ok libero vai

vai via adesso, mantieni sempre l'anza sotto libero con una bella joan e cerchiamo piano

piano di entrare in questa breccia, tutto questo ovviamente come hai già sottolineato

per evitare di allargare troppo l'enterotomia, anche perché il paziente non deve mai avere

fretta, deve avere sempre il miglior risultato, assolutamente sì, tiro ancora un pochino

l'anza libero, mantieni la fissa, molto bene. La fai ampia questa? Questa qui la facciamo

ampia, ovviamente perché abbiamo la necessità libera di non tirare molto, ecco qua, lascia

un po' libero, stiamo andando un po' in conflitto, ok, ecco qua, ok, ecco qua, ce la tiriamo.

Questa sì la possiamo fare tranquillamente più ampia perché ovviamente qui comincia

c'è il tratto comune, non abbiamo necessità di avere un'anastomosi stretta,

quindi quanto più ampia è possibile, quanto più è larga, migliore sarà il passaggio.

Vedi che in questo caso ci ha aiutato, questa era un'entrata un pochino scocciante,

ci ha aiutato il grip della suturatrice, della carica.

Anche non scivola, te la mantieni sulla branca.

Esatto, c'è una piccola sperimentazione.

Questa è bella ampia.

Questa è bella ampia.

E ovviamente aspettiamo i canonici 30 secondi. E poi, diciamo, un'abitudine che abbiamo preso ultimamente è quella di passare il sondone anche nell'anastomosi entero-enterale. Perché? Perché è vero che è un'anastomosi ampia, bella, larga, ma ci può essere anche casi in cui, ovviamente per il movimento del meso, delle anze,

di possibilità di torcere un pochino questa anastomosi

e questo ci è venuta l'idea di far passare un sondone

normalmente non è necessario, non l'abbiamo mai fatto

abbiamo cominciato a farlo

ci siamo trovati comodi

se non ci sono particolari difficoltà

ci è agevole andare a posizionare il sondone

anche in quest'altra anastomosi

vedi che la bocca è venuta abbastanza piccola

dammi il cistico

diciamo un pochino

non aprire per niente

questo trucchetto

no no

questa è una cosa

entriamo col trocar per favore ragazzi

dammi l'anima

eravamo un pochino senza apneumo

e si ovviamente

io ci tengo molto

che

ci tengo molto che non venga

fatta una briccia troppo ampia

perché

più ampia è la briccia

maggiore ovviamente lo spazio da chiudere e non sempre è agevole. Mettiamo un pochino il paziente a testa in su, cerchiamo di decontrarlo un pochetto.

Il nostro amico e compagno di vicende, dottore Contino, anestesista responsabile del servizio.

Lo saluto e lo abbraccio.

Ti saluta, ti saluta e ti abbraccia.

Ormai abbiamo settato anche questo, sfila un po' con la sonda di calibrazione, libero solleva il fegato.

Ma diciamo Antonio che avere un'equipe affiatata, quali ti aiutano, chi ti divarica, la strumentista e l'anestesista è fondamentale.

Esatto, e il mio amico Giuseppe Contino, che è qui il responsabile del servizio di anestesia, entra con la sonda e è al mio fianco, sempre e comunque come tutto il personale nell'affrontare le difficoltà dei pazienti.

vai Michele, fermati Michele

vai Michele, ok

come vedi Angela siamo passati dalla gastro digiuno

adesso il sondone è qui

e andiamo nell'interentro, vai Michele

scendi, l'ottimo Michele

che è il responsabile del sondone

che è un aiuto di Giuseppe

si sfila un poco

senti quel moncone gastrico

che hai lasciato, lo proteggi

o lo lasci così con la sottolatrice?

di solito

no, di solito lo lasciamo

lo lasciamo così, entra, entra, entra, Michele vai, aspetta fermo Michele, libero non prendere quella, prendi questa, più qua, sfila un po' Mike, entra adesso Mike, entra, fermati, libero, non mi contrastare ti prego, aspetta, eccoci qua, vai, spingilo libero, ok vai, piano piano Michele, fermati, fermati, fermati, fermati, vai Michi, vai Michi, fermati, vai, ok, ok, vai.

Mi piace sottolineare che questa cosa che tu hai detto è fondamentale, aiuta molto nell'acquisizione della breccia, però è molto delicata.

Sì, assolutamente, l'aspetto importante, adesso abbiamo il sondone, siamo passati qualche volta meno indaginosa, adesso c'era un po' di angolatura lì, ma tieni così libero, c'era un po' di angolatura, questa cosa ci dà la possibilità di fare però in tranquillità.

uno per evitare la torsione

ci dà più o meno un senso

una direzione dell'anastomosi

come scenderà un domani il materiale

perfetto, bravissima

la via alimentare come sarà

esatto

dammi il cistico

in questo caso usiamo un punto un pochino più piccino

un 3-0

ok

per l'anastomosi andiamo sempre

per il primo punto ovviamente per chiudere il cappio

andiamo sempre lontano

dall'inizio dell'atomia

il cappio si agevola molto

E anche in questo caso rispettiamo quello che è il concetto di chiusura dell'anastomosi e quindi cercare di fare un'anastomosi extra mucosa sierosierosa che è una parte fondamentale.

Anche questo, benché le anastomosi digiunali, leali, siano sicuramente più tranquille rispetto a quello che può essere un'anastomosi gastro digiunale, però comunque vanno fatte per bene e con attenzione.

Certo, certo. Facciamo il percorso di questo paziente. Dopo che ha chiuso tutto il percorso preparatorio, lui si è ricoverato?

Sì, in questo caso per la diretta si è ricoverato ieri sera, altrimenti normalmente i pazienti si ricoverano la mattina dell'intervento perché fanno un previ ricovero qualche giorno prima.

Quindi si ricoverano in mattinata, vengono sottoposti a intervento chirurgico, la mattina dopo l'intervento, il pomeriggio già si alzano, si mobilizzano, camminano, cominciano a bere qualche cubetto di ghiaccio,

ghiaccio, secondo quello che è l'orientamento nuovo, moderno, attuale del fast track, bevono

cubetti di ghiaccio, la mattina dopo l'intervento effettuano un gastrographin, ovviamente soltanto

per valutare lo scarico e quindi la tranquillità di scarico dell'anastomosi o eventualmente

della sleeve nello svuotamento gastrico e pomeriggio bevono il giorno dopo a casa, quindi

Quindi il ricovero è di due giorni.

Mobilizzazione precoce, vengono subito inquadrati dal nutrizionista con il comportamento alimentare,

viene effettuato un primo mese l'ascia di dieta liquida,

poi successivamente passiamo, dopo 15 giorni, a una dieta frullata e poi successivamente semisolida e solida.

Questo tipo di rieducazione alimentare ci dà tranquillità per evitare tutti quelli che sono i fastidi e quindi le complicanze dal punto di vista alimentare di questo tipo di interventi,

perché molti pazienti si lamentano, provano subito a mangiare, si lamentano per il vomito, si lamentano per il reflusso eccetera, con un'alimentazione quanto più liquida è possibile nella prima fase si vengono ad essere attenuati,

se ti dico io quando lasciare, vengono ad essere attenuati tutti questi che sono sintomi fastidiosi per i pazienti.

Ok, lascia.

Vorrei dare un messaggio a chi sta seguendo questa diretta e volesse fare qualche domanda al dottor Brown.

Io sono avanti col microfono, quindi può avvicinarsi e fare domande in diretta.

Quindi per chi ne ha voglia, io sono qui davanti e quindi questa possibilità ci mancherebbe.

Ok, abbiamo chiuso l'anastomosi, credo che se tu sei d'accordo Angela, finita questa anastomosi io preparerei, almeno se riusciamo, a iniziare un intervento di sleeve gastrectomy, se sei d'accordo?

Ora appena finisco con te vado dietro allo schermo a parlare con Giorgio Palazzini e vediamo.

Giusto, io l'avevo già preannunciato, abbiamo tempo di preparazione, rimariamo in questa sala e procediamo all'intervento di sleeve gastrectomy

perché credo che abbiamo connessione fino alle 9.30, magari possiamo sfruttare questi altri 30 minuti per un intervento di sleeve

soprattutto per i giovani

che ovviamente si affacciano

alla chirurgia dell'obesità

ok, ultimo punto alla rovescio

sfila la sonda di calibrazione

non metti drenaggio

o non metti 24 ore

bravissima, metto un drenaggio 24 ore

come spia

non mi cambia un drenaggio 24 ore

si è vero, hai ragione, la fast track dice no drenaggio

sinceramente c'è una disputa abissale

un drenaggio

sono stata provocatoria chiaramente

Immagino

24 ore di drenaggio

Sono una spia

Ci dà tranquillità

Il giorno dopo viene tolto

E ci evita a volte qualche sanguinamento

Nell'immediato

Che a volte indica un piccolo ematoma

Che poi va drenato via TAC

Mantieni il fegato per piacere libero

Ok, adesso dammi gli enterostati

Ok, sfida la sonda di calibrazione

Adesso andiamo via dall'ansomo

Si fermati qui, entra Michele

Entro ancora? Ok, fermati così. Adesso facciamo comunque un test al bledimetilene, che ovviamente è più, se vogliamo, scaramantico che altro, e comunque in un caso probabilmente ti ha aiutato a rinforzare e a rivedere la termina.

Esatto, in questo caso vedi, ancora avendo le anze ancora attaccate, io con il double loop riesco a controllare, basta, così via, aspira e vai via, con un po' di aria, riesco a controllare entrambe le anastomosi, la gastrodigino e l'entero entero.

A questo punto, sfila, aspira, spacchiamo le anze e quindi completiamo la runway.

Facciamo un passaggio sotto l'anza, ok, dammi la carica bianca, perfetto, togliamo la garzina, manteniamo giusto l'angolazione della sutura in asse con quelle che sono i vasi dell'anza.

Ok, via con la garza e quindi chiudiamo il bypass, quindi la run-by.

Vedi l'anastomosi si è anche rettilineizzata, come puoi vedere il moncone gastrico è perfettamente in linea, in asse con quello che è l'asse dell'ansa in modo tale da facilitare quanto più possibile lo svuotamento.

Perché ovviamente le complicanze maggiori si hanno da deficit di svuotamento, sia nella slive che nel bypass gastrico, per cui l'iperpressione all'interno luminale, questo è un concetto ovviamente di tutta la chirurgia generale, è quello che poi determina il cedimento delle tranci di sezione, delle suture.

Se la clinica è buona e l'obiettività è anche, fai dei controlli di gastrofisi o altro?

Nel caso di sospetto di fistola dicevi?

No, nel caso tranquillo non lo fai.

Nel caso tranquillo non lo faccio.

Ma ecco, non perdiamoci queste clippette, che è una tecnica, guardate, queste clippette perché le metti a scopo emostatico?

Sì, le mettiamo a scopo emostatico e anche per avere un riferimento orientativo dell'altezza dell'anastomosi, proprio in virtù di quello che dicevi.

In alcuni casi ovviamente hai necessità di controllare l'anastomosi e per evidenziare la giusta altezza dell'anastomosi noi mettiamo queste clippette.

Così sappiamo, innanzitutto ci servono per le mostasi, come in questo caso, ci danno un poco di tranquillità in più sulle mostasi, vedi in questo caso c'è qualche piccolo sanguinamento sulla trancia di sezione, benché abbiamo usato una carica bianca, e anche sul meso, e dicevamo ci danno anche una, ci danno contezza di dove è posizionata l'anastomosi.

Ecco, perfetto. Dammi il drenaggio, di dove è posizionata l'anastomosi, questo ci aiuta in termini radiologici, ovviamai dovessimo avere qualche sospetto, qualche piccolo problema, sappiamo bene dove si trovano sia l'anastomosi gastrodigionale che l'anastomosi ententerale.

mettiamo un Jackson Pratt

a fine intervento perianastomotico

e questo

come dicevamo prima

nell'arco di 24 ore

che drena sia la loggia splenica

morbido, assolutamente

un drenaggio che noi amiamo

leviamo l'ago di Verres

leviamo la guaina

e se tu sei d'accordo noi ci organizzeremo

già per passare all'intervento

di sleeve gastrectomy

in modo tale

Anche tu chiudi, devo dire che questo tu lo puoi fare grazie a un team che è lì e quindi noi ringraziamo dall'anestesista agli infermieri, gli strumentisti e i tuoi collaboratori e quindi vince una squadra.

assolutamente sì, è una grande squadra

il mio ringraziamento ovviamente va a loro

che rendono possibile tutto

tutti i giorni, non solo nella diretta in cui lo sforzo

è massivo, ma tutti i giorni

ci danno la forza

e la possibilità di andare avanti

dal caposale al tutto il personale infermieristico

e parasanitario, i colleghi anestesisti

che ci danno la forza

e lo spunto per andare avanti

grazie Antonio, grazie Daniele

a dopo

noi ci organizziamo e cominciamo questa sleeve

grazie a tra poco