Prof. M. RAFFAELLI Bypass Gastrico Roux-en-Y-robotico (Da Vinci)

buongiorno, ho avuto questo grande piacere

di moderare prima

Mario Morino e ora te

con grande piacere

buongiorno, qui stiamo per fare un bypass

robotico, noi abbiamo cominciato

mi fanno intanto vedere

il posizionamento dei trocar

possiamo far vedere

il paziente innanzitutto

ti faccio presentare il caso clinico

esatto e poi ci fai vedere

il paziente, come lo posiziona

no no, fate

Fate presentare Antonio Laurino, 15, giusto?

Buongiorno a tutti, il caso che vi presenteremo in questo momento è quello di una donna di 26 anni

affetta da obesità patologica, è una ragazza con un peso di 130 kg e un ben mai pari a 46,3.

tra gli esami preparatori vediamo una gastroscopia

che risultate nei limiti della norma

in assenza di ernia natale

con un icobacter pylori negativo

è eseguito anche una grafia dell'addome che mostra un fegato

osteotosico tipico della patologia dell'obesità

e tra le comorbidità vediamo

un diabete venito di tipo 2 e una malattia del

reflusso gastroesofageo non in trattamento

con PPI. La ragazza non ha

fatto precedenti interventi chirurgici

non ha familiarità per

neoplasia gastrica e l'intervento

a cui è stata diciamo

candidato è quello di un bypass gastrico

Ruin Y robotico

con l'ausilio della piattaforma Da Vinci

lascio la parola al prof per

il proseguo

allora Marco ora ci sono nella visione esterna

del paziente ci dici la posizione

del paziente

posizione

supina

gambe divaricate alla francese

leggermente in anti trend

Ellenburg ma leggermente

non tantissimo perché

un 20 gradi diciamo non di più

non di più

nessuna lateralità?

no nessuna lateralità

adesso vi facciamo vedere la posizione

dei trocari, io ho finito di contare

le anze quindi un attimo

di pazienza

fai tranquilla

così siamo pronti poi per il docking

la matita termografica

che piacere avere

la professoressa Pezzolla

che ho riconosciuto subito dalla voce

grazie, grazie Marco

ormai ci vediamo spesso

con tutti questi congressi

allora siamo pronti a farvi vedere dall'esterno

sì

possiamo far vedere?

non so

si vede benissimo

i trocar sono quelli robotici

sono in linea

abbiamo un trocar da 12 per la suturatrice

che è lungo

l'emiclaveare di sinistra

poi uno

Uno, la paziente non è grandissima, è relativamente stretta e questo è un limite per la robotica, l'abbiamo scelta noi, quindi ce la possiamo prendere solo con noi stessi, che è lungo sulla linea mediana, un trocar da 8 e altri due trocar da 8 robotici in linea in fianco destro ed in fianco sinistro.

poi abbiamo un trocar accessorio

imperio umbilicale che è questo qua

da 10 minuti

e in più abbiamo messo il divaricatore

di Nathanson

facci vedere bene

questo divaricatore

adesso ve lo faccio vedere

passando in visione

interna

possiamo passare in visione interna

questo non è tipico di tutti i chirurghi

però è importantissimo

per la robotica

avere il divaricatore di Nathanson perché come vedete mantiene senza dare

ingombro, non c'è nessuno che lo deve mantenere. Questa è la visione d'insieme,

questo è lo stomaco. Qui abbiamo già identificato l'ansa digiunale a 100

centimetri dal traiz, il pennarello indica l'ansa afferente, quindi la parte

prossimale, mentre il filo indica la parte efferente, quindi la parte distale e

e sarà l'anza sulla quale faremo la nostra anastomosi.

Sei unico Marco, unico, sì.

Facciamo il docking adesso.

Questo può essere particolare, sembrano stupidi,

ma invece aiutano tantissimo e danno dei riferimenti, dei reperi,

per cui standardizzano la tecnica, sia il divaricato che la tecnica.

Allora, oggi volevo presentarvi l'equip però, tranne l'anestesista.

Quella è coperta da robot, però noi la vogliamo vedere, tanto ci comandano loro.

Abbiamo la fortuna di avere un anestesista santificato da precedenti interventi, quindi il dottor De Cicco, che è uno dei nostri anestesisti dedicati.

Poi come al tavolo ci sono Luigi Ciccoritti e Francesco Greco, strumentista c'è Riccardo e non Matteo Delrico,

perché lui ha un fratello

che non è gemello

e quindi lo prendo sempre in giro

ma tu prendi in giro tutti

prendo in giro tutti

e poi

strumentista fuori sala

abbiamo Irene Zocco

Zocchi, scusate, Irene scusami

fai un po' il puntamento

allora come vedete puntiamo

sul troca

sulla linea mediana

ovviamente tutti

Tutti, diciamo, l'equipe oggi, io sono fortunato perché è un'equipe che fa l'intervento da solo, quindi oggi sono un di più.

Mai un di più, mai.

Diciamo che questi movimenti non li facevi da un po', dai, di la verità.

Montavi questa cosa, non credo che la facevi negli ultimi tempi, andavi solo a rubò al massimo.

Esattamente, però insomma ancora mi ricordo come si fa ogni tanto.

La paziente ha avuto qualche

entrata in reparto

la ricoverata del giorno dell'intervento

No, allora noi solitamente agiamo così

siccome sapete

noi agiamo così

il primo paziente della giornata entra il giorno prima

e esce in prima giornata

e gli altri

entrano il giorno stesso e escono in seconda giornata

perché manteniamo comunque

le due notti

le due notti

Adesso è fondamentale il puntamento

ho introdotto per il robot il puntamento deve essere fatto leggermente a sinistra della linea

mediana se perfetto quindi quello è il nostro puntamento e io procedo possiamo togliere massimo

di altri limite di altezza ci abbiamo un attimo la sciolitica non abbiamo abbassato troppo il

letto e ci abbiamo un attimo la sciolitica posso andare sì ok quindi settiamo l'altezza massima

raggiungibile ma ci siamo

abbiamo rotto la scialitica

se mi cade in testa sappiate che

no no

non fate male al professor Raffaelli

che noi tutti i chirurghi

ci teniamo

non solo voi romani

Marco nel momento che c'è questo tempo

diciamo che possiamo farti

qualche domanda

nel tuo team chiaramente la paziente

entra in un percorso

multidisciplinare

vuoi dirci qualcosa

Come arriva questa paziente sul tavolo operatorio?

La paziente viene vista da noi o dall'equipe internistica o dall'equipe chirurgica, viene inserita in un percorso multidisciplinare, abbiamo un pack dedicato al paziente obeso.

che dici va bene

che dite va bene

questa va spostata un po

va bene ok perfetto

quindi

scusa che finiamo

fai con calma

abbiamo tempo di parlare

mi slavo e vado alla console

allora abbiamo

la paziente fa la visita

diciamo il percorso multidisciplinare

alla fine del percorso

viene scelto la strategia più indicata, cioè non è un percorso dedicato alla chirurgia

ma è un percorso dedicato al trattamento del paziente obeso, quindi parte va a terapia

medica, parte va a terapia endoscopica, parte va a chirurgia.

Questo per sottolineare che il paziente non va dal chirurgo alla visita alla sala operatoria,

questo è fondamentale perché cambia sia il trattamento che anche il tipo di intervento,

vorrei dire anche questo Marco.

esattamente in base una volta che è arrivato al trattamento chirurgico anche lì diciamo bisognerà

scegliere qual è l'intervento più idoneo a la sua paziente allora come primo tempo andiamo a

prepararci la tasca gastrica quindi come strumenti usi le forbici si usano le forbici ma cerchiamo

comunque di mantenere i prezzi allora poi dopo dalla dissezione anteriore ci andremo a ricongiungere

con questa parte qua questo è già il pilastro vedi se si vede benissimo quindi diciamo più

obiettivo è preparare i reperi marco dobbiamo trasmettere soprattutto ai giovani i reperi

quindi vai a cercare il pilastro adesso andiamo a confezionare la tasca solitamente apriamo

medialmente in corrispondenza del secondo arco vascolare quindi penso qua

me la allungo con la sudoratrice tranquillo no no non ancora non sono

passato dietro c'è il sondone roberto? questo movimento come vedete preso

raffaelli lo fa come vedete siamo passati abbiamo superato lo spazio

posteriormente a questo punto andiamo a inserire la sudor atrice esatto come

vedete questo spazio lui ha cercato uno spazio a vascolare quello che devi

cercare cercare di non far sanguinare e il gas lo aiuta molto perché man mano

che lui andava con gli strumenti dentro il gas ti aiutava marco è vero

sì sì no diciamo che la visione che abbiamo in robotica è assolutamente

straordinaria. Hai già un sondone dentro? No, il sondone lo metti, il sondone è in

bocca ma non è nello stomaco, verrà inserito successivamente. Sottolatrice

carica, ci dici qualche dettaglio? Carica blu? Carica blu, carica blu.

Scusami che ho un anestesista di disturbo che mi è venuto a chiedere una

cosa, non c'è un'altra persona a cui la puoi chiedere Chiaretta mia? Dopo. Che

Che dite, l'allunghiamo un po'?

Mi dicono di allungarla poco poco questa.

Forse un pochino, dai.

Così, va bene?

Sì, ci va bene, anche a noi va bene.

Vai avanti con il sondone, Roberto.

Ti muovi bene, sì?

Vai indietro, vai indietro, vai indietro.

Ok, vado.

Ok, tiriamola fuori.

Ok, si vede benissimo.

Vai sì, è buono, eh Marco?

Cosa?

È buono.

Sembra di sì.

mi date ancora la sudoratrice dai

voi facciamo

Roberto fa un po' di fumo

qualche dettaglio in più a questa tecnica

ti piace perché

invece che farle vedere solo

perché fai questo intervento

ecco vorrei che tu dessi

a chi ti sta vedendo e ascoltando

qualcosa in più

qualche dettaglio in più perché tu scegli

questa tecnica

andiamo avanti con il sondone adesso stiamo

calibrando la tasca che dovrebbe essere

circa 30 cc con il sondone, questo è un sondone da 36 French, abbiamo visto che il sondone si muove

e quindi adesso possiamo procedere alla prima sezione verticale. Come vedete quindi sulla

sezione orizzontale non ho avuto assolutamente bisogno del sondone, però quella verticale lui

non si muove se prima il sondone non ha calibrato no ma è assolutamente così

perché diciamo quello serve a calibrare a vedere che le dimensioni siano

adeguate a quello che noi andiamo a fare adesso andiamo a controllare la tasca e

mi servono le forbici qua e dovremo effettuare il passaggio posteriore

ricongiungendoci

alla nostra preparazione

iniziale

il sondone dove sta?

diciamo uno punto di repere fondamentale

è questo qua che è la gastrica posteriore

esatto

eccola la

esattamente

medialmente noi troviamo il pilastro

e quindi la preparazione che avevamo fatto

inizialmente

come vedete

si vede molto bene

quasi ci sei

si si quasi ci sono

vedete come sembra

diciamo quasi naturale

perché è data la grande esperienza

del professor Raffaelli

che si fa sembrare tutte le puse facili

però questi movimenti

sono andati da un percorso

pieno di reperi

nel senso lui vi ha fatto vedere

come il vaso è un repere

perché se sbagli di pochi centimetri

inizia a sanguinare

e poi diventa più problematica

ecco perché

che sottolineiamo l'importanza di avere questi reperti.

Mi prendi questa? Penso che faremo altre due sparate.

Tieni qua. Prendi questa clip Luigi.

Cazzarola, questo non doveva succedere.

È il bello della diretta.

Se no perché siamo in diretta?

Ma c'è il sondone dentro Roberto?

Sei sicuro?

Ok.

Dammi la sudoratrice Luigi.

devo dire questo evento che mi è successo adesso non mi era mai successo quindi è il bello della

qualche suggerimento da dare ai giovani in queste in questi due momenti di procedura in questi

questi momenti di procedura diciamo che non agli esperti ma ai giovani a chi poi dei gruppi

deve cominciare questo lavoro per quanto riguarda la chirurgia bariatrica in senso lato o la

chirurgia bariatrica robotica in senso più ristretto entrambi i due punti che sia tutti

e due dai tutti e due i consigli che puoi allora uno che la chirurgia bariatrica diciamo

non necessariamente l'intervento più facile non ce l'ho la forbice ancora ok perfetto

è quello che

leggi la sleeve che debba

essere fatto, come vedete

adesso il passaggio è molto semplice

perfetto, molto bello questo movimento

però Marco, questo movimento

è fatto bene, sei preparato bene

perché diciamo anche

all'inizio che hai liberato l'angolo

sì

il discorso è questo

che probabilmente mi sembrava

più corta invece

è più lunga di quanto pensassi

la tasca, sì

se no insomma va bene

mettersi in discussione come fai tu

mi sembra una cosa molto

molto bella per un chirurgo

quello che dà più successo e più risultati

secondo luogo

è che bisogna

cercare di selezionare

il paziente giusto per la procedura

giusta

questo è fondamentale

esatto

vai avanti con il sondone per favore

ok vai indietro

va bene così

ancora una volta vorrei precisare che il sondone

adesso abbiamo completato questa tasca

per quanto riguarda la robotica

allora chi è esperto la paroscopista può vedere il robot come un ostacolo

noi abbiamo ricominciato a farlo in maniera sistematica da pochi anni

questo perché il problema è essenzialmente di sostenibilità dell'intervento chirurgico

ma devo dire che è una procedura a mio avviso straordinaria

fatta in robotica, uno anche perché consente di fare agevolmente, mi dai le forbici che

libero un po' la tasca, consente di fare l'anastomosi a mano che è come è nato questo intervento

chirurgico, essenzialmente è un intervento restrittivo, quindi avere un'anastomosi di

piccole dimensioni consente di…

Senti Marco, attualmente nella tua esperienza chirurgica, ora quanti tipi di eventi scegli?

Ok, possiamo togliere questa qua, possiamo togliere la forbice, va avanti piano piano.

Posso farti una domanda?

Sì, scusatemi, adesso noi portiamo l'ansa sopra e andremo a completare l'anastomosi.

voglio precisare perché si è messo in collegamento che il professor Raffaelli dal Traiz ha misurato

diciamo un metro no un metro dal Traiz ha segnato sia con un punto di repere sia con una matita

diciamo i reperi diciamo di questa sutura e ora procede dopo una tasca che mi sembra proprio buona

adesso andiamo a fare questa anastomosi gastro digiunale la faremo a mano mi chiedete perché

non la facciamo meccanica perché il vantaggio appunto della robotica e farla a mano e facciamo

un'anastomosi sicuramente molto più piccola e molto più diciamo restrittiva di quanto quelle

fatte con adesso i miei colleghi mi dicono l'importante è che non sia troppo restrittiva

il giusto

adesso lasciamo l'ansa

e andiamo a prendere la tasca

in modo da esporre

la nostra anastomosi

ecco

questo è il grasso

perché spesso la suturatrice

per quanto piccola che tu la voglia fare

ma apre molto

queste brecce no?

assolutamente sì

questo è il motivo

e devo dire che

strutturare con il robot è sicuramente un piacere perché metti la manualità la l'articolabilità

degli strumenti sembra di farlo quando lo fai o per no uno dei limiti di questa tecnica è

considerato il tempo operatorio oltre che ovviamente i costi i costi penso che bene

non male si ridurranno. Io ho organizzato allo scorso congresso IFSO un corso di chirurgia

bariatrica robotica ed è venuto Benny Pascotto da Lussemburgo in rappresentanza del gruppo

di Azzagrà perché Azzagrà non ha potuto partecipare e la cosa che mi ha colpito è

che in lussemburgo vabbè parliamo del lussemburgo il kit robotico per fare l'intervento di bypass

costa meno del kit laparoscopico e vi posso assicurare che i loro costi sono molto simili

ai nostri quindi se abimedica ci sta sentendo vi invito a fare quello che intuitive ha fatto

in lussemburgo c'è nessuno di abimedica in questa sala e chi lo sa io penso di

sì no però guarda era straordinario vedere come il kit adesso non dico i

costi perché non lo posso dire per motivi legati alla privacy però penso di

averli fatti vedere qualche volta perché mi son fatto dare la diapositiva da

a Pascotto, i costi sono pari ai nostri, almeno per quanto riguarda la laparoscopica, non vedo

perché i nostri costi debbano essere superiori per quanto riguarda la robotica.

Senti Marco che filo di struttura usi lo vuoi dire? Io lo so però vuoi dire lo dice a chi

ti sta ascoltando? Marco? Sì? Che filo di struttura usi? Ah sui scusatemi, questa è

uno strata fix 3 0 monocle adesso utilizzeremo un filo simile ma diverso per lo strato interno

quindi lo strato fix 3 0 per l'esterno allora mi date per favore vai davanti con il sondone

roberto ma ci piace questa tasca va bene come fa fa brutta figura avanti avanti avanti avanti

avanti ma spingi spingi spingi spingi spingi spingi spingi perfetto adesso andiamo a fare

Marco che altri interventi hai in giornata in giornata tanti ne abbiamo allora quelli che

abbiamo programmato per il palazzini sono sono adesso avremo due bypass robotici un due surreni

laparoscopici e se c'è spazio una tiroide robotica ok possiamo andare con

il filo abbiamo fatto l'enterotomia la gastrotomia adesso facciamo lo strato

posteriore e poi andiamo a mettere un sondino transanastomotico

allora qui utilizziamo sempre uno strata fix però questo strata fix non è il

È un PDS, non è un monocril. In realtà utilizziamo questo perché è l'unico che ha due aghi, in quanto cerchiamo di non far cadere gli angoli delle due suture nello stesso punto.

Quindi qui partiamo dal centro e andiamo verso le periferie, mentre invece sullo strato esterno partiamo dalle periferie e andiamo verso il centro.

Questo mi sembra un buon suggerimento.

Allora, lo strato posteriore è a tutto spessore, lo strato anteriore sarà siero muscolare.

Da quanto tempo hai cominciato a farli a mano queste cose?

Ma queste dall'inizio dell'esperienza con il robot.

Sai che noi veniamo da una scuola in cui si facevano i punti staccati,

duplice strato, punti staccati, il professor Crucitti questo faceva.

Quindi devo dire che quando ho cominciato a fare la bariatrica con le anastomosi a mano, parliamo del 2013-2012-2013, non è stato semplice fare questo cambiamento epocale.

Quindi continuiamo a fare i due strati, anche se so che c'è chi non lo preferisce, però penso che un minimo di tradizione vada comunque mantenuta, pur nell'innovazione.

Allora qua giro il verso, faccio l'angolo e poi continuerò con l'altra e mi continua sull'altro lato.

Finito lo strato posteriore andremo poi a passare il sondino trans-anastomotico.

Ecco, come vedete l'accortezza sua è gli angoli, no Marco? Vuoi specificare questa cosa che in questi anastomosi è molto importante, il trattamento degli angoli.

È il punto di minore resistenza.

Debolezza, esatto, rappresenta un punto di debolezza dove va fatta tanta attenzione.

e ora fai l'altra metà posteriore

sempre dalla mediale verso

l'esterno

questi pazienti iniziano subito

ad alimentarsi

Marco

questi pazienti iniziano subito da domani

ad alimentarsi

oggi è giovedì

domattina farà il

gastrographin anche se

l'abbiamo pure pubblicato

rimane un

un'eredità

però insomma abbiamo una dimostrazione che abbiamo fatto un gastrographin se non facciamo

il gastrographin perché la macchina è rotta non funzionante eccetera facciamo un test a

blu ed è il motivo per il quale lasciamo il denagio a tutti quanti e poi in prima

posteriore che ho fatto interno vero invece le slive non le fai più no le slive le facciamo

Devo dire che noi abbiamo sempre mantenuto il… io ho cominciato a fare i bypass, quindi non abbiamo…

Tu hai cominciato con i bypass, no?

Io ho cominciato con i bypass.

Devo dire che da che è venuto ciccio greco, dico io, quello buono, tu sai che ci sono due Francesco Greco in chirurgia bariatrica, uno che sta…

Uno buono e uno cattivo.

In realtà uno viene dal Gemelli ma sta a Brescia e uno invece viene dalla Sapienza e sta qui al Gemelli.

Da che è arrivato Francesco facciamo un pochino più di sleeve, però insomma qualche bendaggio,

non facciamo più le diversioni biliopancreatiche ma le SATIS, possiamo andare avanti con il sondino.

cioè in realtà cerchiamo di fare per ogni paziente la scelta modulata sul paziente

e non su quello che sappiamo fare

esatto, allora se io ti dovessi fare una domanda

perché a questa hai fatto il bypass e non la sligo?

questa paziente?

beh c'ha reflusso, è una donna, mangia in maniera insomma abbastanza disordinata

quindi anche se le correggi inizialmente le donne di questa età

rispondono un po' meglio

al bypass rispetto a quanto

possano rispondere

alla sleeve

vedete quanto è bravo questo anestesista

Benedetto

no Benedetto era quell'altro

aspetta aspetta Roberta

non facciamo casino adesso che ci distraiamo

è stato santificato

abbiamo capito che è stato santificato

abbiamo intuito anche perché

vai avanti

questi non erano i sondini morbidi

questi sono i sondini che vanno da soli capito non sono

quelli morbidi questo sondino fin quando lo tieni cosa no no il sondino ci

servirà solamente per fare il test al blu ma poi lo togli alla fine lo tolgo lo tolgo

facciamo il test al blu testiamo le due anastomosi e alla fine lo togli è giusto

Giusto come tentativo di vedere la pervietà dell'anastomosi, capito?

Sì, sì.

Come guida.

Come guida.

Mi aspiri lì Luigi, per favore?

Questa parte, per esempio, fai una siera muscolare, no?

Questa parte è siera muscolare, sì, assolutamente.

Però ho fatto anche una stupitaggine, come vedete.

Sì, l'abbiamo visto, l'abbiamo visto.

però fortunatamente

questo non è

il vlog

con cui non saremo mai riusciti

a tirarlo indietro

è il bello della diretta

è l'emozione

in realtà sono le cose

che possono capitare

e poi magari

uno si distrae un po' di più

a parlare

io solitamente sono silenzioso

ma tu devi sapere

che io agli altri do molto fastidio

ho moderato

Mario Morino e ho parlato molto

ma siccome rispetto il tuo silenzio

quindi parlo il meno possibile

non so se hai notato

perché ti voglio bene

poi sai già la diretta

uno deve dire l'essenziale in un chiacchio

se hai qualche suggerimento

invece da dare

quello che mi preme far vedere

è come con i quattro bracci

il braccio che non si muove

È veramente un ausilio fondamentale, come potete vedere, perché io riesco ad esporre, devo dire con la suturatrice robotica, al di là del fatto che Luigi, Ciccio, Piero sono tutti in grado di fare questo intervento.

con tempi sovrapponibili

e con risultati sovrapponibili

però questa diventa una solo

sargeri

come vedete entra solamente

il

dal punto di vista didattico penso che sia

allora io questo qui lo chiamo

punto di ciccoritti perché

Luigi le prime volte che

è arrivato qua

ha visto fare

una stomosi a mano

la paroscopia sulle sadis

però lì

tu le fai uscire dalla stessa parte

è brutto, cosa, si molla

eccetera e quindi mi ha costretto

a passare in maniera

ovviamente molto più elegante

il filo

in modo che così

è anche più bello da vedere

vedi quando uno accetta i consigli

degli aiuti mi sembra una persona

allora

buona parte penso di voi

si fermerebbe qui, noi invece faremo

un altro strato

non so se sei d'accordo

ma lo fai in monocril?

cosa?

lo farai in monocril?

lo farò in monocril, sì

perfetto

Luigi è un po' più lungo

Marco dai più sicurezza a questa anastomosi

questi sono pazienti delicati

sono pazienti che anche nel post-operatorio

non sono sempre molto bravi

no, i pazienti

non sono tutto

tranne che bravi

nella gran parte dei casi

se tu non facessi il secondo strato qui

comunque ci sono

come tu lo vedi ora

momenti di debolezza in alcuni punti

e quindi tu con questo secondo strato

vai a tamponare

quei piccoli punti

chiamiamoli proprio punti di debolezza

no la seta non la usiamo

c'è qualcuno che ha detto seta qua in sala

non ho capito chi è stato

E' sempre Riccardo il nostro strumentista, che siamo fortunati oggi ci hanno dato, nonostante siano tutti quanti a fare un concorso, ci hanno dato i meglio strumentisti sulla piazza.

Quindi sei fortunato eh?

Sì, sì.

Diciamo questo è in te.

Ora purtroppo Riccardo lo fa per un mero motivo diciamo sociale, però insomma, vero Riccardo?

che è una cena che gli è rimasta qua sul Gargarozzo.

Che ora tu dovrai dare.

E allora, eh sì, ma oramai quest'anno è andata, Riccardo.

Eh no, c'è Natale, devi dare le tue aiute alla cena.

Voi non sapete la cena di Natale della professoressa Pezzolla,

che me l'ha raccontata l'anno scorso.

Ho fatto ballare pure l'aiuto mio più anziano.

Le mie figlie ancora dicono, ma è vero quello che ha detto,

che si mangia a Natale, tutte quelle cose.

quest'anno sono aumentati gli aiuti

povera me, chissà dovrò chiedere un mutuo

lo scorso ci siamo visti il 23

dicembre, vero? Se non mi ricordo male

da Antonio

dovete sapere che lui è mezzo pugliese

beh mi sembra giusto che questo strato

guardate com'è

va proprio a rinforzare

perché qui è, diciamo Marco

il punto debole

facendolo comunque

a mano così

mi sembra proprio una certezza

diciamo che

non ti viene la clip

che può sanguinare

diciamo che anche le complicanze quali possono essere

le sottratrici

le emorragie interne

sì allora ecco come dettaglio

visto che c'ho anche in sala

dei corsisti

oltre che per chi sta lì

ci abbiamo avuto

un diciamo spiacevole

regalo

da questo vaso qua

quindi diciamo è opportuno non prenderlo o cercare di evitarlo nella sutura o se no in qualche maniera coagularlo e regarlo

perché ho avuto un sanguinamento importante nel posto operatorio da quel vaso lì che era stato preso nella sutura.

Questo diciamo lo può dare sia un ematoma che poi è pericoloso per l'anastomosi, gli ematomi sono sempre punti di debolezza

oppure a volte la suturatrice

ti dà un'emoragia indoluminale

che fortunatamente

grazie a Dio spesso

si autolimita ma qualche volta

come nel caso che vi stavo raccontando

ha necessitato il riconfozionamento

dell'anastomosi

al terzo episodio

di sanguinamento

invece con la man male

vedi bene, lo vedi e lo eviti

decidi come trattarlo

ecco questo è

esattamente

inizi già ora a far fare il blu?

no no lo facciamo alla fine

della seconda anastomosi così

siamo certi anche dell'altra

è il vantaggio della tecnica

del double loop

che adesso cerco di spiegarvi

per i non propriamente

addetti ai lavori

come dicevi giustamente

non è sicuramente quello

di Giorgio

no siccome questo non è un congresso

sicco eccetera

Quindi ci terrei che tu qualche dettaglio in più potessi darlo, perché non c'è gente solo che fa tutti i giorni questo tipo di chirurgia.

Questo è il problema che ti dicevo.

Vedete come ha protetto il professor Raffaele quest'angolo.

Abbiamo fatto in quest'angolo quattro strati.

Su quest'angolo, in pratica, hanno esistito quattro strati, due posteriori e due anteriori.

Perché è il punto di maggiore debolezza.

Esatto.

Ok, allora a questo punto abbiamo confezionato l'anastomosi, adesso dobbiamo decidere se l'anastomosi al piede dell'ansa la faremo robotica, ma penso di sì, che dici Luigi?

la facciamo robotica ok lui dice di sì alla madame un attimo le forbici perché

il problema è che la paziente come vi dicevo prima è relativamente corta e

quando è corta e non è facilissimo inserire la stoma la suturatrice

robotica perché è una suturatrice da 60 abbia questo me lo faccio dopo guarda

No, me lo faccio subito perché se lo prendo nella sutura è peggio.

Cioè è un po' corta la paziente.

La paziente è un po' corta, sì.

Questo non è buono per la roba.

Quando spieghiamo un po' a chi non è adatto ai lavori, nel senso che la suturatrice deve entrare bene,

quindi un cavo peritoneale un po' più piccolo degli altri, un po' più brachitico,

può creare dei problemi nell'ingresso della suturatrice che ce la fa andare oltre la zona

dove deve anastomizzare, è solo questo diciamo, però è una difficoltà che vediamo, puoi

dare qualche dettaglio dove incidi, la distanza, Marco parla un po' di più.

Allora questo facciamo a 6 cm dall'anastomosi che ci darà appunto lo spazio per introdurre

la sudoratrice ok togliamo la sua forbice lui anzi se no la potevi lasciare roberto fa un po

di fumo lo so che vedi il traguardo ma se fuma troppo poi il traguardo non lo vediamo più mi

rimetti la cosa lui la forbice si la tengono alto così non evitiamo di dover aspettare quando devo

fa l'enterotomia ok allora adesso dovrò contare 150 sull'ansa efferente 150 centimetri andremo

a fare l'anastomosi entro interi che solo successivamente andremo a dividere secondo

Secondo la tecnica del double loop, quindi sono 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 95, 70, 85, 80, 75, 90, 95, 1 metro, 5, 10, 15,

5, 30, 35, 40, mi fermo a 40 perché sennò vedo che mi sembra che le anze girano un po' male.

La domanda che vieni qui di fare è perché qui hai contatto a 5 e dal Christ a 10?

Mi sa che qui la santificazione...

Ecco qua, si è aperto.

Ok, vai Luigi.

stai mettendo la sudoratrice no?

si si

allora ci chiedevamo perché

ora qui hai contato a 5 cm

e al traezza a 10

no non a 5 cm

al traezza ho fatto un metro

no no contavi ogni 5

lì ogni 10

vabbè è stupido dai

vediamo questa sudoratrice

una domanda che viene fatta

quello che dicevo prima

la sudoratrice qua è un pochino lunga

quindi inserirla

risultato è buono buono buono tu sei molto bravo è soddisfacente posso andare che dite

si è benissimo mi dicono di sé ora come chiudi questa breccia adesso chiudo la breccia facciamo

il test a blu e separiamo le anse andando a costituire praticamente un ruoio funzionale

come diciamo con questo double loop che ovviamente la paroscopia consente se attento a non aprirla

quando esci chiaramente se non ti si allarga la breccia ok possiamo andare a

consigli di fare prima qualche suggerimento fanno prima io penso che la

cosa più difficile sia la parte di dissezione di preparazione piuttosto che

sulla sutura si no no dico la sutura viene dopo quindi fai iniziare a fare a

tratti prima inizia non puoi imparare la dissezione no certo però è la cosa

fondamentale che tu hai la doppia potevamo anche oggi la cosa fondamentale

è partire dalla paroscopia perché poi la robotica è il completamento non è la

sostituzione capito senti marco hai una doppia console tu cosa hai la doppia

console? Abbiamo la doppia console, sì. E questo è un elemento da trasmettere un po',

perché chi fa questo deve avere una doppia console, la doppia console permette di formare

molto più facilmente, è come la scuola guida che ha i doppi pedali, siete d'accordo?

hanno avuto già precedenti interventi? Beh sì, purtroppo i fallimenti della

chirurgia bariatrica ci sono. Il problema è vedere se il fallimento è dovuto a un

failure dell'intervento o a un failure del paziente, perché se non abbiamo

selezionato bene il paziente è inutile che facciamo altri interventi.

Poi soprattutto, anche come primo intervento come questo, che abbia un buono studio preparatorio,

un buon disciplinare, non si può portare un paziente che è visto in studio, quello si

ricovera e così opera.

Voglio dire che l'aula qui al Circo Massimo è piena, ho voglia di ritornare a vedere

i palazzini dal vivo.

io sono venuta anche gli altri anni

qui venivo

nella saletta a fare i commenti

era di una tristezza

credimi Marco, incredibile

incredibile

eravamo lì 8-10 persone

a commentare

quest'aula non la vedevamo mai

eravamo un'aula accanto

oggi è una gioia per me

c'è tanta gente

pienissima l'aula

Luigi puoi aspirare per favore

poco poco

ragazzi vogliamo chiamare l'altro e dite voi o vogliamo fare la pausa colazione il coffee

break 20 marco e l'altro che caso è sempre allora qua abbiamo un altro bypass e poi avremo se c'è

tempo una tiroide transascellare nell'altra sala penso che stiano già addormentando una

la surenettomia. Destra o sinistra? Bilaterale, per non fare torta a nessuno. Ah ecco, ma la fai

posteriore? Sì, posteriore, però non facciamo con due equip in contemporanea perché non c'è

possibilità di trasmettere le due immagini in contemporanea. Ok, ok. Quindi facciamo prima uno

e poi l'altro, non saremmo stati attrezzati per fare questa cosa. Ma normalmente la fai con due

tendenzialmente sì però dipende anche insomma dal paziente alla cosa abbiamo

fatto in alcuni casi anche un approccio abbiamo tra l'altro anche appena

pubblicato un approccio anteriore transperitoneale cioè il paziente in

posizione supina gambe divaricate esattamente come questo nei casi in cui

abbiamo dei Cushing particolarmente gravi, severi e mettere il paziente in

posizione lo sporrebbe al rischio di fratture costali, vertebrali

difficilmente gestibili e devo dire in questi casi estremi

utilizzare un approccio anteriore che non è quello trans mesocolico ma diciamo

che mima quello fatto con l'approccio laterale, quindi a sinistra con l'abbassamento dell'angolo colico

e la manovra di Ginnai, e a destra con l'apertura del peritoneo sottopatico,

però modulando la posizione del paziente nel corso dell'intervento chirurgico,

utilizzando la rotazione del letto, si è dimostrata utile.

Sono pochi casi, però sono casi che altrimenti uno in passato facevamo aperti.

Non ti ho chiesto, abbiamo visto la posizione, ma hai dei letti particolari con la protezione dei piedi, queste sono posizioni estreme che tu vuoi o no?

In questo intervento di obesità.

Non ho sentito.

allora in questi interventi di obesità

hai dei letti particolari chiaramente

letti per obesi

protetti

o i letti operatori normali

scusami ma non ho capito

allora il letto operatorio

che stai usando per questa paziente

è un letto particolare?

no no no

è un letto operatorio normalissimo?

sì sì

ecco perché ti dico che ci sono alcuni

nostri colleghi che

dicono che il paziente deve essere quasi

in piedi con dei letti particolarissimi invece ho visto che tu hai detto prima soprattutto se

fai la robotica non c'è senso ecco questo è un altro bello della diretta ma noi lo recuperiamo

perché fortunatamente questo diciamo però è un bello della diretta e della robotica che spesso

non ha vuoi dire questo aspetto la sensazione tattile devo dire che non capita e che qui questo

Questo, devo dire, io mi sono lavato per la posizione prima, perché la paziente era veramente gommosa

e c'erano difficoltà al posizionamento dei trocchi, ed è il motivo per il quale mi sono lavato prima.

Quindi mi hai trovato lavato al tavolo.

Ora lo posso dire, visto che l'intervento chirurgico si sta per concludere.

Ho capito che al tavolo non ci andavi da tempo, dai Marco, si è capito bene.

quindi era successo diciamo un piccolo e devo dire che questi incidenti si sono

mantenuti nel corso però la diretta è bella questa perché vedi lo vedi questa

difficoltà vedi come risolvi anche quella del vaso prima anche quella del

lago che entra nello strumento cioè sennò prendiamo i video preparati e non

Allora questa la racconto perché tanto l'abbiamo superata, ero in una diretta, devo dire una cosa che non era mai successa, il filo che si rompe sì con la robotica, ma era una diretta fatta per un congresso sicco, taglia questo Luigi vai.

no no era diretta forse proprio palazzini di due anni fa tre anni fa stavo facendo una sadis

robotica e con l'uncin avvertitamente perché li ho aperto la parete posteriore dell'intestino

ovviamente sull'anastomosi duodeno ileale. In realtà avevo fatto una cosa in elezione del genere,

ho rismontato tutto quanto e è andata benissimo la paziente, però anche la risoluzione dei problemi...

Da questo mi sembra importantissimo Marco scusami perché le dirette si fanno anche per questo perché ti capita il problema e tu dimostri al collega come puoi venirne fuori perché ti ripeto se no prendi un video preparato e non vieni qua.

allora questa come vedete l'anastomosi mi sembra buona questa è l'altra

anastomosi adesso mettiamo le garze per fare il test a blu

mettiamo sempre delle garze che in realtà come diceva qualcuno che

conosciamo bene non per quantificare la perditematica sfigheggiando ma non so

penso che sia in aula sta da qualche parte sicuramente io non lo dico chi è

No, vabbè, però lo sappiamo tutti quanti, perché in realtà abbiamo tutti quanti imparato vedendo quegli interventi lì, quindi insomma, poi uno se se lo può permettere, se lo permette.

No, mettiamo queste garze qua per adesso. Possiamo andare con il Blu-Rob, eh? Sì, sì. Vai con l'aria. L'aria, l'aria. Sì. Come vedete me la spinge un po' nell'anza Luigi, perché si è riempita ma non tantissimo, giusto per far vedere.

vedete la facciamo anche per testare l'anastomosi sotto che è buona si riempie l'ansa anche quindi

a questo punto togliamo le garze se le garze sono negative vado a controllare il punto che

avevo messo perché anche questo un punto di trazione una volta ha fatto ha fatto un

buchino qua mi sembra che sia tutto a posto ma sicuro che è messo all'inizio atteso questo

maniera che diciamo diventano quasi anatomici diciamo eccolo qua il passaggio è stato molto

garbato lasciami usare questo termine garbato e ora siamo pronti alla divisione. Come vedete

come cade dritta l'anastomosi questa è la questa è la differenza rispetto a quella fatta in maniera

meccanica latero laterale perché si usa una carica bianca sottolineamolo mi sembra che vada bene no

se sei benissimo marco e si vede veramente molto bene marco questo voglio dirti una visione

è bellissimo

perché non chiude?

no no non chiude

qual è il problema?

ma non chiudeva prima, adesso è chiuso

aspetta che... l'hai tolto il sondino Roberto?

verifichiamo che il sondino

sia tornato in bocca perché non lo vorrei

perfetto adesso che abbiamo

verificato possiamo procedere alla sezione

mi è capitato vedere

per l'appunto in diretta quando sono andato

a vedere

la Satis dall'inventore

a Madrid prendere il sondino nel mentre della sleeve perché l'anestesista aveva messo sia il sondone

che il sondino e quindi muoveva il sondino.

Bellissimo.

Allora l'intervento è concluso, adesso noi mettiamo il sondino, il drenaggio che facciamo passare

retro-nastomotico e l'intervento è finito.

Ok.

Passiamo lo robotico dai, passiamo lo robotico.

ringraziamo tanto perché stiamo passando in un'altra sala

ma fra un po' ti seguiremo anche nel surrene

appena comincerai

ringraziamo te

Nessi Sissi e tutto il team

non so se ci sono domande

no domande non ce ne sono

ti ringrazio tantissimo

grazie a dopo

ragazzi grazie a tutti