PETRI emicolectomia destra + resezione anteriore di retto in laparoscopica +/- ileostomia

Buongiorno professor Petri. Buongiorno. Oh, riconosco bene la voce di Francesco. Ah, mappede, che onore. Grazie. Carissimo, buongiorno. Senti, noi ti facciamo qualche domanda quando non capiamo, quasi sempre, parlo per me, ma tu illustra un po' due parole sul caso e dici tante cose.

Sì, allora io ve lo riassumo brevemente, poi il mio collaboratore magari ve lo espone in maniera più…

Allora, praticamente il progetto è quello di fare una doppia resezione, un'emicolettomia a destra per un polipo degenerato vicino alla flessura,

che abbiamo già intravisto perché era, lo intravedete lassù, marcato, però è un polipo,

quindi non faremo linfodonectomia accessorie, solo quella tipica dell'emicolectomia destra e invece una neoplasia al passaggio retto medio-retto superiore, una resezione anteriore per un polipo degenerato, ma di quelli a tutta circonferenza, al passaggio tra terzo medio e terzo superiore del retto.

Il paziente ha fatto una short course radioterapia e quindi faremo anche lì una resezione anteriore, credo senza fare una TME perché è un paziente piuttosto anzianetto e si becca già una emicolettomia destra, poi si fa anche un'ultrabassa, non credo che sia adatta alle sue...

ok io direi se siete d'accordo

mi sentite?

sì

perfetto volevo assegnarvi un moderatore

ce l'abbiamo

ah perfetto

il dottor Francesco Ruotolo

almeno così mi è sembrato

sì perdonatemi

ok

senti no invece sarò io in imbarazzo

perché se mi fai domande difficili

io dico parole

Voi fate i fatti, quindi sto zitto, c'è il posto mio.

Che bello risentirti comunque.

C'è molta considerazione ai tuoi riguardi, sei veramente bravo.

Niente, abbiamo affrontato prima i vasi, non li abbiamo ancora fatti,

perché avete visto che c'era una... non so, io lo chiamo, magari tu potresti spiegarlo meglio.

è praticamente un vero e proprio meso anche per il colon destro o certamente perlomeno per

l'ultima ansa e quindi volevo essere strassicuro di essere sul piano giusto in questo caso di

solito preferisco vedere vedere tutto il passaggio appunto sulla fascia di gerota e adesso andiamo a

farci i vasi, si era intravisto, vedete il duodeno, quindi avevamo quel repere lì, del

ginocchio inferiore, abbiamo sollevato la valvola, il passaggio iliocecale e abbiamo

trovato la salienza dei vasi leocolici e da lì siamo scesi.

E quindi poi adesso salirai lungo il bordo destro dei vasi mesenterici per fare le varie

esattamente

dal punto di vista delle varianti

i vasi gliocolici sono i più costanti

difficilmente l'arteria e la vena

non vanno insieme

e man mano che si sale verso l'alto

c'è la colica destra che a volte manca

la colica sinistra, la colica media

qualche problema, il tronco di L è variabile

il punto, quello che è preparato

è il punto di riferimento

perché è il punto più sicuro

se siete d'accordo

facciamo vedere bene il caso clinico

Ecco, così chiediamo allora al mio collaboratore, dottor Vecchiato, di esporlo. Prego Massimo.

Buongiorno, il paziente è un maschio di 80 anni, con un BMI di 24, ha un'anamnesi di ipertensione arteriosa,

un'ipotrofia prostatica, un aneurisma dell'orta addominale senza indicazione chirurgica,

per rettoragia esegue una colonoscopia, transito fino al ceco, alcuni piccoli polipi dell'ascendente del collo trasverso, a livello di flessura epatica un polipo di 25-30 mm, inizia una rimozione, una sporzione endoscopica difficoltosa ed incompleta e viene marcato e mandato a istologia.

Si evidenzia inoltre un vasto polipo di una lesione piatta, villosa dell'ampolla letale che viene biopsiata. Entrambe le lesioni risultano degli adenomi tubulo villosi con displasia di alto grado con base di impianto non valutabile.

Obiettivamente alla visita proctologica si conferma la lesione rettale che occupa circonferenzialmente l'ampolla a circa 800 mm.

Viene quindi avviato uno studio preoperatorio per un'eventuale asportazione locale del polipo rettale.

Alla stadiazione, all'attacco toraco-addominale non risultano lesioni a distanza, si riconosce grossolane spessimento al passaggio retto sigmadistale, non grossolane linfo adenomegalia.

Ecco la visione delle immagini TAC in cui si evidenzia la lesione, viene quindi completato lo studio con una risonanza pelvica che conferma la lesione a livello del retto che presenta però delle spicule che si portano nel tessuto adiposo perirettale,

viene quindi dato una stadiazione del T come un T3 e alcuni spiculatore di raccordo con la fascia perirettale e alcune piccole linfoadenopatie.

Il caso viene quindi discusso al meeting multidisciplinare con radioterapista, oncologo e endoscopista e viene in base soprattutto agli esami strumentali più che al risultato bioptico comunque data indicazione a una radioterapia neodiuvante short course, quindi 25 grey in 5 sedute e terminata circa 7 giorni fa.

Abbiamo quindi candidato il paziente a emicolectomia destra a una resezione anteriore. Insieme al dottor Petri ci sono la dottoressa Lirusso, l'anestesista e la dottoressa Bialecca. In sala Martina Falomo come strumentista, Giovanni Spitz all'anestesia, Deborah Colaviz e Angela Crusco, le altre persone di sala.

Il signor Pengo e la sua equipe per le immagini.

Che saranno bellissime perché Pengo è un fenomeno, giusto?

Assolutamente.

Quindi come ha detto il professor Roberto, lui farà un tempo di discezione vascolare,

non necessariamente di tipo mesocolica scissione, una cosa più di buon senso e relazionata al quadro del paziente.

Ecco, in genere l'arteria e la vena gliocoliche sono costanti, in molti casi è l'arteria che passa davanti della vena mesenterica per raggiungere la orto, viceversa la vena passa, quindi sono variabili i rapporti, diciamo sul 50%, la vena volta avanti, la volta avanti l'arteria, ma questo non cambia.

Prepara il bipolare. Probabilmente c'è un vaso posteriore perché l'ho isolato bene.

Perché a volte in alcuni casi l'arteria è davanti e la vena è dietro, quindi questo può determinare, ma sono i vasi più costanti.

No, è quello superiore. Dammi la bipolare. Funziona? Prepara da lavare adesso.

quindi Roberto tu ti sei sincerato

a livello della giunzione

ilio-cecali

che tutto fosse in ordine

è scollata un pochettino per vedere anche

esatto

per essere sicuro

di non aver caricato i primi vasi leali

esatto

ma anche per vedere il piano posteriore

dove passa l'uretere

scusate mi sono sporcato il campo

stupido via

vedete un attimo di là

probabilmente è successo

che avevo poco spazio e volendo utilizzare l'ultra suono avete visto che è comparsa un

certo punto quel colore nero che vuol dire che l'ultra suono si è imbattuto nella clip superiore

me ne sono accorto un po tardi evidentemente ho lesionato l'arteria dove c'era esattamente

c'era la clip, ok, dammi l'ultra di nuovo, quando c'è poco spazio bisognerebbe tagliare

con le forbici, inutile che ve lo dica, ok, adesso cerchiamo, vedete il duodeno, questa

viene chiamata tecnicamente la finestra duodenale, avendo lui fatto una transizione del mesocolono

a quel livello, compare il duodeno con il ginocchio inferiore e quindi vedremo sul piano

posteriore la fascia di gerota e sul piano che si solleva quella di doldomo, vedremo

tra poco. Sotto qua, su di là, dove sta lavorando il professor Roberto, è definita l'area

sottomosacolica pre-duodeno pancreatica, in realtà abbiamo visto il ginocchio del duodeno,

la testa del pancreas la vedremo tra poco e questa è l'area di Frédéric, che era

un grande chirurgo francese

per chiarezza va ribadito che

il professor Petri non dovrà

isolare completamente la vena mesenterica

superiore, non ha un programma

di fare una completa mesocolica scision

per il tipo di lesione

che c'è al paziente, quindi

è una resezione di tipo

classico

tradizionale

a parte che anche la

ecco, sta liberando

Ancora più il piano che è sul fondo è quello di Gerota, il piano che è sul lero è quello di Tolte, il concetto. Ciò consente di mobilizzare le giunzioni iliocecali continuando verso l'alto, addirittura a mobilizzare la matassa del tenue, ma lui adesso non servirà.

Soltanto questo per avere libero la giunzione iliocecale e lavorare in sicurezza.

Puliamo meglio il campo, dopo metti a posto, dammi l'aspiratore.

Allora ieri che ho fatto un'altra micolettomia destra nel pomeriggio ho usato una carica blu e devo dire che un pelino la trancia ha sanguinato.

In effetti ultimamente sto utilizzando le cariche un numero di meno di quello che ero abituato nel recente passato.

Ecco, qui si vede molto bene che abbiamo lasciato a livello del duodeno, purtroppo è un po' sporco di sangue, pazienza, la fascia appunto di gerota e siamo passati davanti al duodeno e proseguito il distacco del mesocolon a questo livello.

dammi la macchina se non se la qualità mi pare un po come vedete giù noi non

vediamo immagini perfette devo dire penso che si sa se petri sta liberando

bene il duodeno appunto vedete che siamo praticamente già oltre la flessura

comunque a livello della puliamo però lotti che è un peccato che non si veda

bene e calda buono lo proviamo a non mettere l'antiapannante ok abbiamo sub

lungo i vasi sto salendo intravisto vedete la il ramo destro della media del ramo destro della

media tu legherai la media oppure il ramo destro soltanto no no e no gli tengo la media perché

Perché devo fargli la resezione anche a sinistra e dopo devo essere sicuro di arrivare, perché se no la media non gliela leggo di sicuro.

Quindi il ramo destro gliele leghi.

Certo, certo. A parte che, ripeto, a 80 anni sarebbe un po' esagerato legare la destra.

Il problema che molti si pongono delle legature è la emicolettomia destra, è quello di avere una linea guida.

In realtà i vasi si conoscono, sono l'idocolica, la colica destra quando c'è, la colica media, il tronco di L pure, però non è che sono distribuiti in un modo già predistinato.

Allora il concetto è quello, come stai facendo te, di salire lungo il bordo destro dei vasi mesenterici superiori, segnatamente la vena, poi nel caso che uno ha necessità scopre la vena, scopre anche l'arteria, ma comunque dopodiché farà un'epigrisi dicendo che in questo paziente c'è la colica, non c'è la colica destra, c'è la colica media e così via.

Il concetto è quello di avere chiaro che ci sono dei vasi che afferiscono sul bordo destro, perché vedo che molti di voi vanno in conflitto dicendo faccio così, faccio colà, ma l'unico messaggio è quello, i vasi stanno in quel senso, nel momento che la matassa intestinale scende verso il basso sono rettivinei, io disassio tutti i vasi che vanno sul bordo destro come fosse una via biliare e quindi crea un'esplosione.

adesso hai scelto il punto di sezione del colon della fessura

certo

sono entrato

se Giancarlo Pengo ci fa vedere le riprese esterne

noi utilizziamo questa disposizione dei trocar

a triangolo

nelle mie addome di sinistra

scusate le mie collettomie a destra

usiamo due trocar da 12

in modo che vedete la perpendicolarità, a seconda che io entri nel trocar della mia mano destra o della mia mano sinistra, va bene sia per l'ultima ansia leale che per il colon.

Ok, tieni, via il pezzo, dammi un'altra giù, ok, sopra il fegato, vedete purtroppo mi spiace per questo rosso che è figlio del problemino di prima,

Il colon è già ben esposto per fare l'anastomosi, vediamo un attimo l'ultima ansa, vedete che è ben vasolarizzata, quindi non vado a fare il verde in docianina o altre cose, vedete che a differenza di ieri, per chi ha visto anche l'intervento di ieri usando la carica bianca, ok, dammi il punto.

Allora adesso faccio vedere un piccolo trucchetto che ho fatto anche ieri nell'altra amicolectomia

destra, cioè quella di ancorare preventivamente tra di loro i due visceri che anastomizzeremo e

portarli un po' più lontano rispetto all'ingresso dei trocar. Quindi prendo la parte distale del

colon preparami anche la come si chiama di settore ok sotto qua benissimo siccome farò

un iso peristaltica ma dopo vedremo perché non tanto per motivi funzionali fisso appunto la

parte prossimale del colon a un punto di circa 6 7 cm fammi vedere anche l'altro ottimo circa

6 7 cm a monte della linea di sezione del tenue ok questo perché così ce li tiene vicini e anche

adesso andrò a fissarlo se riesco verso la parete laterale destra in modo da allontanarlo andiamo

giù, vediamo se arriva fino là, no no fai vedere qua sotto, qua sotto, benissimo, lo accompagniamo,

bene, fammi vedere l'ago, giù giù giù giù giù giù giù giù, ok. E questo lo fai perché devi fare

quell'altro tempo oppure lo fai sempre? No, lo faccio perché così allontano dall'emergenza

intradominale dei trocar il foro di ingresso e quindi la zona di sutura perché altrimenti se

sono troppo vicini già le suturatrici fan fatica a ok fanno fatica ad aprirsi e comunque lavorare

puoi fare la tour a per esempio della breccia e di una scomodità estrema torna la questo punto

poi lo lasci questo punto lo lascio tra i due visceri e lo stacco dalla parete

modo che alla fine lo stacchi lo stacco dalla parete in modo che torna nella

situazione spontanea esatto esattamente ok vedete facendo questo trucchetto evito

che si allontani pur non avendo fatto ancora il nodo e adesso ci faccio anche

il nodo se riesco dammi un disettore per favore non serve ok ma insomma è un piccolo trucchetto

che però vi assicuro che semplifica molto la vita forbici o ultra season esce lago tiene adesso

facciamo i due fori di ingresso io preferisco farli col croce e ieri in realtà le ho fatti

Infatti c'era il signore che abbiamo operato, aveva il pacemaker e quindi l'ho fatto con l'ultra-cision, va bene, uguale.

Fumo ragazzi, ok, fumo. Non abbiamo fatto preparazione, per il destro non la facciamo, se non la dieta senza scorie.

Però qui c'è anche il retto, per il retto che hai fatto?

Per il retto abbiamo fatto preparazione locale, se è solo retto facciamo invece la preparazione intestinale, ok, dammi il disettore, ci allarghiamo un po', avendo usato una bianca e una blu, useremo una blu per l'anastomosi, ok, ok, sotturatrice,

vedete che così sono anche in asse

forse sono stato un po' parco

sembrava di no

ma perché forse è un po' in trazione

quindi

è stirato

ok

bene

prepariamo il punto

allora lungo 26

usiamo un 3.0 di Vajkril

con l'ago piccino

che è il RB

B. La stramosi quanto viene lunga, quanto viene ampia? Praticamente tutta la, vedete,

era fino in fondo, quindi diciamo che la lunghezza teorica è 6, leggermente più corta ovviamente,

cominciando dal punto

dall'angolo

un po' più difficile

diciamo

dentro fuori

questo è il punto dei tempi andati

grazie

grazie

quelli più provati

ecco

non butti niente

si è un punto

diciamo che corrisponde

con

corrisponde diciamo alla teoria secondo cui in laparoscopia bisognerebbe cercare

di riprodurre quello che vorremmo fare in aperta no senza adattamenti legati alla

tecnica questo vale per esempio per quanto mi riguarda anche nella struttura dell'esofago

è per quello che non abbiamo mai sposato la ohringer ma adesso anche la subtotale come

peraltro professore osati di fatto facciamo una struttura meccanica termino laterale ma

termino funziona termino terminale poi dal punto di vista funzionale è fatta con la

sotturatrice circolare è fatta con la sotturatrice non tornando a far la mano solo perché usare la

sotturatrice in toraco scopi è più difficile speriamo che la forza infatti un rinforzo in

quelle strutture sull'esofago cioè dopo che fatto con la macchina no no no no no no no

solleviamo solo il cul de sac perché noi entriamo ovviamente con la sotturatrice dal cul de sac

Lo solleviamo, lo mettiamo, ma anche per ritrinezzarlo, per evitare che faccia da sifone e così anche evitiamo un po' di tensione.

Sono macchinette educate sia alla mucosa che alla muscolare rispetto a...

Certo, certo.

Certo.

La mucosa e la sottomucosa nell'esofago hanno una grande tenuta, quindi...

E per fortuna, perché non essendoci sierosa, se siete d'accordo però farei subito il FANES e l'estrazione del pezzo, anche perché è possibile che abbiamo bisogno poi di un ulteriore trocar in ipogastrio, anche se a quel punto ne avremmo quattro, ma soprattutto lo farei così perché altrimenti le sentiamo dall'anatomo patologo,

ma più che visivo

no perché tanto abbiamo

la china

e che

il tempo di ischemia

conta molto poi sulla leggibilità

di tutto l'esame

istologico

ma poi tu c'eravi il tatuaggio per verificare

a che altezza dovevi sezionare il trasverso

quindi

in questo senso eri guidato pure

il punto di sezione del trasverso che comprendesse anche si parte che quelli

li abbiamo lasciati anche una successiva no ok vedete il motivo per cui facciamo

questa iso peristaltica e che facendo l'affondamento della chiusura della

breccia è possibile che l'ansa un pochino tenda a stenotizzare ma tanto

Tanto qui è la parte terminale, anche se veramente si stenotizza non succede niente e viceversa il colon è più largo quindi è praticamente impossibile che stenotizzi.

Ok, ancora un punto per legare e faccio un secondo passaggio.

Poi avendo fatto anche la radioterapia, faremo probabilmente anche un'iliostomia che protegga entrambe le anastomosi.

A quel punto, c'è il portaghi che tiene poco ragazzi, perché non posso riavere quello curvo di ieri che teneva un po' di più?

tagliamo un altro puntino e dammi non è matto marco le ago usa quelle bianche no per prendermi

rigido secondo me e non tutte mi risultano abbiano neanche l'approvazione

fda per fare strutture intestinali ma poi per strutture così brevi non mi

pare che serva un filo autobloccante e viker il vedete che è un'ottima tenuta

anche per la struttura continua oltre che per i nodi

forse mi sono lasciato la coda un po' lunga

vabbè

ormai la noderemo con l'altro

e non tiene

non tiene, non tiene

vabbè, tanto

fatto questo non credo che ci servirà più

quindi è anche inutile

cambiarlo

vediamo cosa ho fatto

aspetta

eh no, piu' esce però

aspetta

aspetta che prima lo prendo

ok

meglio quando arrivai a udine 15 anni fa esattamente gli stessi dico bene vedo

decenni di assenza, ne hanno viste di tutti i colori, eppure i poveri stanno continuando

a fare il loro servizio. Sta parlando con me?

Sì, come una cosa di casa diventano.

Sì, sì, sì, sì, come le vecchie pantofole a cui ci siamo affezionati. Scherzo, ogni

Ogni tanto sentiamo la mancanza di qualcosina di nuovo, la notiamo con quello prima, mi ero tenuto lunga la coda.

Quindi questa è stata una emicolettomia destra standard, quella che il professor Sartori direbbe di tipo 1 perché è legato al ramo destro della colica media.

con l'infettomia che è stata fatta comunque recente ai vasi mesenterici superiori esatto

esattamente ok se siccome ci vorranno una decina di minuti un quarto d'ora di pit stop perché

cambiamo il layout della sala operatoria per fare la resezione anteriore chiedo magari alla regia se

se intanto vuole avere la linea, bene, tieni, dammi un attimo un altro,

la breccia mesenterico-mesocolica la colmi?

Non la chiudo, no, la controllo, vedete che non ci sia niente sotto,

naturalmente che sia dritto, ma facendo la nanostomosi intracorporea,

praticamente tagliamo come si diceva il punto adesso adesso non vuoi che ti venga tra le

scatole invece no a no no ma no dopo sarà la forza di gravità no io volevo evitare di averlo

troppo vicino i trocar adesso vedete così lei è tornata adesso non ha più trazione né niente e

Adesso invece farei il fannestil per estrarre il pezzo.

Sì, diciamo subito a monte del lipomino, specie di lipomino che c'è sul versante antimesenterico,

In modo da togliere lo sbandamento, in modo da togliere anche la primarcata che tu mi insegni deriva dagli eleocolici e non è un ramo ileale diretto dalla mesenterica superiore.

Chiudiamo il gas.

Anche se in realtà la mesenterica superiore sbaffa un vaso verso l'aggiunzione ileocecale e un altro verso il comparto ideale, digionale.

Certo, e si anastomizza con il ramo ileale dell'ileocolica.

Quindi lasciamo che ci sia praticamente, legando l'ileocolica, una vascolarizzazione diretta della mesenterica superiore.

Esatto.

Solo che se sapevo che c'eri tu oggi a moderare, almeno ieri sera ripassava un po' di anatomia.

Qui però in tutta tecnica non c'erano dei dettagli un po' stupidi che dico io, però in effetti vi posso dire questo, che solo in meccolettomia destra voi, chirurghi affermati, avete grossomodo una consapevolezza di quello che si deve fare, ma nei dettagli siete molto diversi l'un dall'altro.

però alla fine dei giochi

mentre a sinistra

la mesenterica inferiore sta lì tranquilla

e poi i suoi rami sono quelli canonici

a destra le cose variano

allora col tronco di L diventa una lotta

con i vasiliocolici

hai visto la colica media?

non era così, diventa un casotto

invece lì uno deve tener conto

che a destra bisogna essere più duttili

tutto ciò che sbocca sulla

vena mesenterica

tutto ciò che parte dall'arteria mesenterica

deve essere poi trattato

poi si farà un'epicrisi

quel paziente l'ha fatto così, quell'altro l'ha fatto

colà, perché sul tronco di Enel

c'è una letteratura enorme

ma va preso per l'importanza

che c'è, è un concetto più che

una struttura solidificata

guarda ti dirò anche che

adesso visto

che c'è abbastanza

variabilità

anche nei vasi mesenterici

l'ideale

Quale sarebbe di fare le TAC come Dio comanda, diciamo noi, e ricostruire la parte vascolare?

Per ridurre proprio le sorprese durante l'intervento, per pianificare il tempo.

Esattamente, esattamente.

Ieri c'è stato un professore asiatico, Wang, che ha fatto una completa mesogastric scission

e praticamente ci diceva il collega che l'ha ospitato a Terni

che si è dettagliato tutta la disposizione dei vasi

in un modo veramente certosino

e proprio perché andare all'intervento

sapendo il più possibile dello stato delle cose

ok, sì

sì, ma sto pensando soprattutto più che nella chirurgia del colon

nella chirurgia dello stomaco per esempio

infatti ieri si riferiva allo stomaco

lui ha fatto una completa mesogastrica

che ci sono

scusate ma io ero qui e non ho visto gli altri

ma lì è fondamentale

perché tu sai che la variabilità

dei vasi

derivanti dal tripod è molto

ampia

e anche dei rami che interessano

il circolo splanchnico

superiore

però se uno lo prende come sistema

a un certo punto diventa automatico

se ne impadronisce

Certo. Ok. Bene. Ecco, mettiamo subito sottovuoto, mi raccomando.

Perché dici questo dettaglio del sottovuoto? Spiegacelo.

Perché il nostro anatomopatologo preferisce di gran lunga che arrivi a fresco in sottovuoto e fanno loro la fissazione.

dice che molte indagini non tanto di mono isto chimica quanto di genetica no adesso gli oncologi

vogliono tutta una serie di parametri li hanno solo se il tempo di ischemia fredda e calda calda

e fredda è ridotto al minimo e se il pezzo arriva appunto in sottovuoto nel più breve tempo possibile

ok ci risentiamo ci ricolleghiamo direi fra un quarto d'ora circa grazie che così intanto

cambiamo quale la disposizione in sala grazie a te saluto a tutti buona giornata grazie