Prof. M. RAFFAELLI Surrenectomia sinistra transperitoneale laterale laparoscopica

Devo tenere schiacciato?

Cosa?

Ciao Marco, sono Giuliano, come stai?

Bene, tu come stai?

Giuliano, abbiamo appena finito il bypass,

ora sono sul surrene.

E per quello che...

Te non mi riconoscevi.

Allora, dici, raccontaci.

Ti racconto, hanno appena descritto il caso clinico,

però se vuoi te lo riscriviamo.

Si tratta di un paziente con Cushing che ha fatto una nefrectomia in passato, quindi c'è qualche raderenza come si vede.

Fortunatamente la nefrectomia è dall'altro lato, altrimenti l'avremmo approcciato da di dietro.

Adesso sto cercando di farmi un po' di spazio per mettere gli altri trocar.

Ti mostro la posizione del paziente che è in decubito laterale.

possiamo far vedere la posizione dei trocar con l'esterno

allora abbiamo tre trocar

per il momento ho messo solamente due e cinque

adesso sposterò qui

sulla mia mano destra metterò un dieci

anzi lo mettiamo qua

no, lo mettiamo qua sull'ottica il dieci

in realtà io come sai ho questa cosa di utilizzare sempre l'ottica da cinque

per ridurre l'impatto

in realtà più il rischio

di la parocere che altro

mi dai il bisturi

sostituisco il trocar

dell'ottica con un trocar

da 10

Marco, mi senti guido

vengo io a commentarti

che piacere

però devo

tornare in aula

sono venuto a prendermi il microfono

però devo salutare anche Giuliano

Giuliano quindi

mi lasci? No, no, io sono presente. Ah, sei presente. Ok. Sono onorato di avervi tutti e due.

Allora, dammi il bistrino. Siamo noi onorati di poterlo. Fammi vedere qua. Fammi vedere qua.

Fa vedere. Ok, vai. Dammi. Indietro, indietro, indietro, indietro. Ok. Perfetto. Ecco, sono arrivati in aula, Marco.

ci sono

perfetto

vai un pochino indietro con il troker

questo qua

vai indietro Marta

scusatemi perché

preso dal fatto che non c'era nessuno collegato

volevo

uno ringraziare Giorgio per averci

invitato ma soprattutto

ringraziare tutta quanta

l'equipe che sta qui con me perché

senza di loro ovviamente

queste cose non si possono fare

quindi abbiamo

Abbiamo Francesco Pennestri che conoscete che mi sta aiutando, al tavolo abbiamo una strumentista che è tornata oggi dal concorso, non sei tornata dal concorso, Marta Petti che è una nostra strumentista dedicata, in realtà c'è il fuorisala che è Matteo Cioppettini, invece è tornato dalla paternità a Porta Stauber, questa diretta.

non si capisce se è perché non dorme più a casa

da quando è nata Camilla

oppure

posso imparare più frequenze

un caso semplice

per il surrene usi sempre radiofrequenza

è fondamentale anche nella surenetomia

rispettare qui l'accollamento tra told e gerota

perché è quella che ci guida

Francesco stai dritto per favore

e me lo sistemiamo

Francesco mi sta bofonchiando

che mi è uscito il trocar

adesso scusate me lo sistemiamo

Francesco però stai dritto

dammi il trocar

è che ci siamo distratti con Camilla

Camilla

ok stai dritto Francesco passa sotto

allora come vedete

siamo arrivati quindi qua abbiamo il rene

io penso che questa

cosa qui sia

nell'approccio tra l'esperitone e l'alternare

sia fondamentale seguire questo piano

di accollamento che poi in realtà può servirci anche se dobbiamo fare il pancreas perché su

pancreas distale in questa zona che dobbiamo andare ad agire e metti di dritto francesco

se tutto snow dall'altra parte ok ma con tutte queste aderenze l'accesso posteriore di valse ma

l'abbiamo fatto stamattina abbiamo fatto un bilaterale prof sì e quindi era per me era

Era per variare sul tema.

Però con tutte queste aderenze poteva essere indicato?

Sì, allora diciamo questo paziente non l'abbiamo fatto posteriore, non perché avevamo fatto già il surrene stamattina,

ma perché in realtà mettendolo in posizione prona non si apriva lo spazio tra arcata, costale e creste iliaca.

E quindi in questi casi è più indicato l'approccio.

Marco mi senti?

Sì scusate, chi mancava all'appello era Alessandra Dottarelli che è la nostra anestesista

Quando preferisci l'accesso posteriore rispetto a quello laterale?

Quando il paziente è stato operato come diceva prima il professor Gasparri

ovviamente dallo stesso lato

quando il paziente ha una patologia bilaterale

per cui dobbiamo fare una surrenettomia bilaterale

quando la lesione è di piccole dimensioni

sembra una speritonizzazione ma non credo che lo sia

casomai ci metteremo un po' di emopatch lì

vai sotto, non c'è?

avanti

si è parlato di frequenza, giusto?

sì, sì

la dissezione va continuata fino a scoprire il pilastro diaframmatico di sinistra

in modo che non ci sia necessità

qua c'è lo stomaco, vedete?

la nostra vena surenalica come vedete che sono i tuoi punti di repera giusto pilastro sinistro

vena surenalica questa è la surenalica vedete si vede molto bene qua abbiamo la sua ingresso

all'arenale speriamo che non ho fatto danni per far vedere bene l'arenale si vede benissimo marco

Clip, abbiamo clippato Francesco, aspetta Francesco qua non abbiamo liberato bene perché tu non me l'hai ricordato che non avevo ancora, mi sono fatto prendere, se la GINAI non è completa poi c'è sempre un pochino ostacolato, ma come sempre è colpa dell'aiuto che non me l'ha ricordato che non avevo finito la liberazione, non è vero eh?

Marco?

Sì?

neanche se lo dici Marco ci crediamo

è della colpa qualcun'altro

Marco, sono Angia Pezzolla

ciao Angela

ci risentiamo

ti devo fare i complimenti perché

nella patologia surrennalica

quello che tu stai dimostrando

è che non tocchi mai

il surrene ma è una patologia

di loggia quindi stai lavorando

sempre intorno

assolutamente sì, non va assolutamente

preso il surrene

Hai fatto dei reperi importanti che sono quelli della vira renale, volevo chiederti, questo blocco splenopancreatico di solito, mi sono dimenticato, lo fai prima di legare la surrenalica, mobilizzi un po' prima o lo fai sempre dopo?

No, come hai visto, se non lo facciamo non riusciamo a liberare il surrene.

Perfetto, lo fai prima di legare la surrenalica o lo fai dopo?

adesso la liberazione

era stata condotta

fino a esporre il pilastro diaframmatico

perfetto, si vede benissimo

quindi adesso

c'è sufficientemente

sollevando la ghiandola

staccarlo poi dal rene

perché l'altro

lato da staccare

è il margine superiore del rene

diciamo che a sinistra preferiamo

sempre che il rene sia un po' più

grosso del destro

A destra ci piace di più quando è più piccolo, no?

Non ho sentito.

A sinistra preferiamo che la formazione sia un po' più grande di volume,

a destra invece sia più piccolo.

Ecco il piano.

Sei storto, Francesco.

Io cerco sempre di non prendere, ma di sollevare, non so se si vede con la mano sinistra.

No, si vede bene che non la pinzi mai, riesci sempre a spostarlo.

è fondamentale

questo è il rene, no? Vedete?

Sì, si vede bene

ottimo

Marco, devo dire che i piani li stai esponendo

in maniera veramente didattica

grazie

nonostante il reintervento e le aderenze

che c'erano

sì, grazie

questo è il grasso, ovviamente

mi dai da lavare

avevo letto sul programma

che dovevi fare anche un bypass gastrico

abbiamo fatti tutti quanti bypass gastrico

abbiamo fatto

abbiamo finito il bypass agastrica

adesso ci rimane una tiroide

robotica transascellare

se c'è spazio una tiroide

open, allora questo è il campo a termine

aspetta dammi un po' di una garza

così la mettiamo

Francesco, fammi mettere la garza

il secondo bypass

Angela è stato meno semplice

dell'altro

io il secondo non l'ho visto però

sono persi tutti e due Marco

il primo che tu hai fatto

l'ho visto, l'ho commentato io

abbiamo fatto un po' di commenti

l'hai fatta così bene

che è sembrata

una cosa facilissima

se la faccio io

se la so fare io

è facilissima per forza

ma va, ma va

la seconda è stata più impegnativa

non l'ho vista

era una paziente un pochino più complessa

allora come vedete qua

Qua il blocco sprenopancreatico è stato completamente mobilizzato.

La manovra di Ginnai è stata completa fino ad esporre il pilastro diaframmatico.

Questo è l'esofago, vedi?

Io qualche volta ho chiuso il pilastro da qua e devo dirti che è più semplice che farlo da davanti.

Avvicinati, avvicinati.

E questo è il campo a termine, vedete? Non c'è tessuto.

Si vede benissimo.

c'è solamente questa cosa che forse ho fatto all'inizio tirando su un'aderenza ma ci metto

un pochino di emopatch e penso che non ci saranno problemi se ci fai vedere il pezzo

il surrene è assolutamente avvolto dal grasso non l'hai mai aperto non l'ho toccato non l'ho

toccato non deve essere toccato no se no comincia a sanguinare anche per motivi ecologici

mi dai il sacchetto per favore

ti fai dare un emopatch

quindi ora riusciamo a vedere la tiroidilobotica

io di là stanno

ancora penso svegliando

il bypass

comunque tra un po'

penso che ci collegheremo

Marco complimenti veramente

grazie a voi

mi consentite di ringraziare tutti quanti

ancora una volta

grazie a tutti

è un dovere

grazie

e tutta la tua equipe

grazie a dopo