DEL RIO robotic low anterior resection and eventual left obturator lymphadenectomy

Buongiorno a tutti, siamo qui dall'Istituto dei Tumori di Napoli, della Fondazione G.Pascale.

Oggi presenteremo un caso di resezione anteriore del retto bassa, robotica,

con linfadenectomia otturatoria sinistra e un paziente praticamente pretrattato in terapia

in adjuvante con chemoterapia e radioterapia. Adesso andrò a presentare il caso. Io sono il

dottore carbone qui il professore del rio andrà a effettuare l'intervento

robotico che il cui caso andrà a presentare adesso allora parliamo di un

paziente di donna di un 52 anni con bmi di 26.2 un performance status di 0 nasa

score di 2 e una past medical history di appendicectomia all'età di 16 anni, 2 tagli cesari, presenta

una spondilite anchilosante, vedremo che potrebbe quest'ultima rendere più challenging il caso

In questo caso si è presentata da noi con un change in bowel habit con diarrea e perrectal bleeding.

Allora, alla colonoscopia il paziente si è presentato con un tumore a 7-8 cm dall'analverge.

All'estologia è risultato essere una adenocarcinoma, ras mutato ed è stato marcato distalmente.

Successivamente il paziente ha effettuato un attack che mostrava oltre che un ispessimento del mesoretto

una linfodenopatia centrale in quanto rappresentava una linfodenopatia bilaterale sui vasi iliaci

e prevalentemente come vediamo dall'attacco in alto a destra sui vasi gli acidi destra, i vasi gli acidi interni anche di destra

e non presentava metastasi in altri organi.

Pertanto lo stadio radiologico all'attacco risultava essere N positivo e M1A.

Alla PET-CT scan il paziente presentava un uptake nel retto ovviamente il suv era di 18.8

prevalentemente anteriore a sinistra come si vede dall'immagine in basso a destra

una linfadenopatia otturatoria a sinistra sempre come è visibile dalla freccia verde nell'immagine in basso a destra

e le linfodinopatie di cui avevo visualizzato alla TAC, ai vasi iliaci, lomboaortici, come è visibile nell'immagine in basso a sinistra della PET-City Scan.

dalla risonanza magnetica pre trattamento il paziente da paziente presentava una neoplasia

a 41 e 7 mm dall'analverge che praticamente si poggiava sulle levature sul muscolo elevatore con

con un linfonodo patologico nel mesoretto posteriormente, immediatamente in presacrale,

ed è visibile nell'immagine in basso a destra, e linfadenopatia otturatoria positiva.

Vorrei fare notare che, chiaramente, a causa anche della spondilite anchilosante,

L'angolo compreso tra S5 e Cochage risulta essere molto acuto e infatti questo potrebbe rendere la procedura più difficoltosa.

In definitiva l'MR stage risultava essere T3, N2 con CRM positive, IMVI positive e la pelvic sidewall risultava presa a causa dei linfonodi otturatori.

Abbiamo effettuato l'MDT discussion e si è deciso per un'induzione di chemoterapia con Xelox e Bimavacizumab di 4 cicli.

E' stato rivalutato dopo la chemioterapia, si è avuto una notevole riduzione del tumore del retto, il linfonodo risultava sempre essere presente a circa 86 mm dall'analverge.

mentre il tumore del retto alla PET scan risultava essere diminuito nell'uptake

invece l'uptake della linfodinopatia otturatoria era rimasta presso a poco costante

i linfonodi come è visibile alle due immagini in basso a destra

già dopo la chemoterapia fortunatamente erano rientrati

le linfotenopatie erano rientrate, infatti non captavano più né in lombortica né in IH comune di destra.

E' stata effettuata un'altra MDT discussion e si è deciso per una chemioradioterapia long course

e poi successivamente rivalutata altra chemioterapia di consolidazione con Xelox Bevacizumab 4 cicli.

E' stato poi rivalutato il paziente in seguito alla chemioterapia di consolidamento e la lesione ha avuto uno shrinking molto grande.

È visibile soltanto all'endoscopia una cicatrice con un piccolo polipetto, come vediamo, una cicatrice bianca sulla parte più distale della valvola distale di Houston, circa 2,5 cm dall'analverge.

la lesione è molto bassa, la lesione residua e come è visibile anche da un'immagine qua di retroversione della colonoscopia, della rettosigmedoscopia e alla CT scan c'è stata una regressione completa della linfadenopatia in lombortica e in iliaca comune.

Alla risonanza magnetica vediamo che nell'immagine in basso a sinistra il tumore ha avuto uno shrinking abbastanza evidente, fortunatamente,

e residua un linfonodo posteriore, sembra confinato nel mesoretto, esattamente nell'angolo che avevo detto io prima,

a circa 86 mm dall'analvegio, come avevo sempre detto prima,

e residua un linfonodo verosimilmente patologico nella fossa otturatoria di sinistra, come è visibile.

Pertanto l'ultimo stadio risultava essere MRT1-2, N-positive, CRM-negative e perfect sidewall-positive.

In seguito dell'MDT discussion e di un'attenta discussione con la paziente, la paziente ha deciso di essere operata e a causa dell'età e del rischio elevato di recidiva dovuta allo stadio di pretrattamento

effettueremo una resezione anteriore del retto dunque poi volevo dire che nella siccome diciamo

la lesione residua è abbastanza è molto bassa ovviamente noi per la ricostruzione in questi

casi spesso optiamo per un'anastomosi colonale di ferita in due tempi secondo la tecnica di

di Tandor Coutet del Pultrum.

Grazie per l'attenzione, adesso passo la parola al dottore Del Rio

che sta effettuando l'intervento, già abbiamo iniziato

e ecco che stiamo effettuando la parte dei vasi.

Passo la parola al dottore Del Rio.

Buongiorno a tutti, grazie al dottore Carbone per l'introduzione.

Non so se almeno i moderatori possono sentirci.

In ogni caso, come avete sentito, si tratta di un caso di complessità elevata,

soprattutto nella presentazione, ma è il tipico caso da malattia localmente avanzata

che può andare incontro a una strategia di trattamento multidisciplinare.

Credo che questo sia il fondamento del trattamento dei tumori del retto,

una profonda integrazione tra gli specialisti e la necessità di valutare tutti i casi con

una terapia personalizzata. Le strategie che noi utilizziamo sono sostanzialmente mirate

alla riduzione del rischio di recidiva locale, in questo caso ovviamente una preesistente

l'infadenopatia diffusa, anche se non più valutabile, agli indagini di ristadiazione

ci ha imposto una strategia chirurgica comunque aggressiva, laddove probabilmente in un paziente

più anziano e in ogni caso con condizioni generali diverse avremmo potuto considerare

anche una strategia di wait and watch o comunque di escissione locale.

La pianificazione dell'intervento è ovviamente legata alle indagini preoperatorie, è un aspetto però fondamentale che noi applichiamo quotidianamente nella pratica clinica e la valutazione con l'esame digitale transrettale al momento dell'intervento chirurgico.

e come vi diceva il dottore Carbone in realtà si conferma che la lesione è molto bassa

per cui probabilmente avremo necessità di effettuare un intervento di resezione ultrabassa

intersfinterica con la necessità di una anastomosi colo-anale nonostante appunto la importante

regressione che è avvenuta dopo il trattamento. L'intervento è standardizzato, la procedura

robotica sicuramente facilita in molti pazienti tanti degli aspetti della dissezione ed in

particolare la possibilità della dissezione pelvica. In ogni caso la chirurgia robotica

offre dei vantaggi anche per quanto riguarda la gestione di tutti i tempi della dissezione

e vedrete qui la preparazione della flessura splenica che ovviamente deve essere totale

trattandosi di un'anastomosi colonale, quindi con la necessità di un moncone colico

che sia lungo e che si accomodi facilmente nella pelvi dopo l'anastomosi

in particolare in questo caso con la tecnica del putru, quindi la necessità di trasferire all'esterno dell'ano

una quota maggiore di colon per la successiva anastomosi di ferita.

Noi iniziamo sempre con l'approccio vascolare alla vena che viene clippata e preparata mantenendo la tenda per la successiva dissezione

e poi nel caso specifico andiamo a preparare la flessura splenica con un approccio latero-mediale.

Posizioniamo una garzina nel piano tra il gerote e la fascia di tolde

che ci permetterà di visualizzare correttamente il piano di dissezione nel successivo passaggio latero-mediale.

Come sapete per tutte le tecniche chirurgiche ma in particolare per la robotica il lavoro di squadra è fondamentale, nessuno è secondo a qualcun altro.

L'approccio che noi facciamo in robotica si sovrappone a quello della laparoscopia, quindi con un utilizzo di tecnologie avanzate che necessitano ovviamente di una attenta preparazione da parte del team infermieristico e del gruppo anestesiologico.

Un aspetto fondamentale è chiaramente la posizione del paziente con l'utilizzo di tutte le tecnologie avanzate anche per il posizionamento del paziente sul tavolo, le posizioni sono estreme.

Noi non utilizziamo una stipendelenburg particolarmente spinta ma in ogni caso sono descritti in letteratura eventi di esiti di danno dei plessi nervosi per cui l'attenzione nel posizionamento del paziente è fondamentale per limitare questo tipo di rischi.

Proprio nell'uso delle tecnologie è necessaria una formazione specifica e tutto il nostro team infermieristico svolge ormai queste attività in maniera rutinaria,

anche facendo da docenti ai più giovani e ospitando anche studenti delle infermieristiche cliniche che vogliano avvicinarsi a questo tipo di strategie.

Vedete come la garzina posizionata precedentemente dopo la dissezione medio-laterale ci aiuta a definire correttamente il piano di dissezione latero-mediale soprattutto in una paziente magra in cui avete visto al di sotto della gerota si intravedeva già la vena renale di sinistra.

questo è particolarmente utile per evitare frazioni del piano retroperitoneale

la cosa che dobbiamo segnalare è che ovviamente utilizzando l'XI

a differenza dell'esperienza che avevamo in precedenza con l'SI

la possibilità di effettuare le dissezioni con un solo docking sono aumentate

e quindi potete vedere la possibilità di lavorare sulla flessura splenica, qui si vede già il pancreas,

Completato l'abbassamento della flessura splenica in senso latero-mediale,

la dissezione in sicurezza e l'inserzione del mesocolo visualizzando completamente il

pancreas.

Questa ovviamente è una manovra che ha la funzione di completare la mobilizzazione del

mesocolon e garantire una migliore discesa del colon preanastomotico.

mantenendo sempre la garzina nella posizione che avevamo effettuato, nella quale avevamo posizionato in precedenza

e questo ci aiuta a sviluppare il piano di dissezione posteriore.

Come sentivate alla presentazione del caso, la paziente aveva l'infonodi paracavali,

comunque intera ortocavali, apparentemente grazie anche alla magnificazione dell'immagine, non si vedono, non c'è indicazione in questo momento di tessuto linfonodale macroscopicamente malato, ma in ogni caso l'esplorazione chirurgica ci permetterà di identificarla.

preservare il plesso nervoso sia nella parte prossimale che vedete qui che nella parte

distale in ogni caso mantenendo la dissezione in modo da ottenere l'asportazione completa mesocolon

secondo il principio complete mesocolic excision che si applica ovviamente, qui vedete l'incrocio

della vena mesenterica con l'asse vascolare arterioso, una dimostrazione che arrivano

da due piani totalmente diversi. Si discute ancora sull'opportunità di fare una legatura

alta o bassa della vena dell'arteria mesenterica inferiore, io credo che il tema da discutere

sia piuttosto quanto integro deve essere il mesocolon a evitare disseminazioni.

Ragazzi si vede bene, una volta identificato l'asse arterioso possiamo procedere alla preparazione dell'arteria e alla sua sezione.

Nel tavolo operatorio con me ci sono la dottoressa Di Lauro, il dottore Andrea Faresbucci, la preparazione del caso e come gran parte dell'attività di chirurgia robotica è a cura del dottor Ugo Pace che da tempo dedica...

abbassati abbassati abbassati abbassati abbassati ruota ruota lo strumento al

contrario perfetto no no non andare sulla doppia clip perfetto un po più giù

per favore un po più giù ok va bene così e adesso ne posizioniamo la mano terza

il dottore ugo pace che da quando abbiamo avuto un programma robotico si è

dedicato mettiamo l'altra clip per farlo sviluppo del programma stesso

In particolare per la patologia rettale voglio citare il lavoro svolto dalla dottoressa Daniela Rega che è la responsabile chirurgica del GOM e che sovrintende a tutto l'inquadramento e il trattamento preoperatorio dei pazienti con tumore del retto.

in particolare dedicandosi a innumerevoli studi clinici che in ragione dell'elevata

numerosità dei casi ci permette di partecipare con la nostra esperienza alle attività di

ricerca multicentriche di numerosi gruppi. In particolare, questa è un'attività che

svolgiamo ormai da qualche anno, c'è un ambulatorio dedicato alla patologia rettale

in cui gli specialisti, in particolare la dottoressa Rega e il dottore Marra, svolgono attività di selezione dei pazienti, di follow up anche riguardo agli aspetti funzionali che come sapete sono così importanti nei pazienti che sono affetti da tumore del retto.

Una delle attività che abbiamo sviluppato in questi anni, grazie alla collaborazione con altri gruppi, in particolare quello di Padova, di Cagliari, il dottore Pucciarelli e il dottore Restivo,

è quello della valutazione della possibilità dell'organ sparing, quindi trial clinici multicentrici come il RESARC ci stanno dando la possibilità di esplorare l'opportunità in alcuni pazienti dell'organ sparing dopo trattamento chemioradioterapico e anche il watch and wait.

L'uncisione del peritoneo verso la pelvi avviene due centimetri al di sopra del passaggio dell'arteria iliaca di destra, che vedete qui, l'uretere viene ben visualizzato.

In questo caso cercherò di preparare un po' più ampliamente questa finestra perché come vi ricordo il paziente aveva dei linfonodi segnalati in prossimità dell'aliaca destra e la linfectomia probabilmente dovrà prevedere l'asportazione di questi linfonodi.

Nell'ambito delle attività correlate alla patologia rettale abbiamo sviluppato anche le tecniche di trattamento della malattia localmente avanzata, in particolare le pelvectomie parziali o totali per i tumori definiti come Bion Mesorectum, Bion TMI,

anche associando il trattamento della malattia pelvica avanzata e ipertermia in strategie che ancora non sono validate ma che sono oggetto di trial specifici grazie alla collaborazione in particolare con l'oncotim della malattia peritoneale che fa capo alla società italiana di chirurgia oncologica.

Di questi aspetti si occupa in maniera precipua la dottoressa Cinzia Sassaroli che è responsabile del programma delle carcinosi e delle attività della malattia avanzata.

Per completare la descrizione del mio gruppo vorrei citare la dottoressa Silvia De Franciscis, anche ella coinvolta nelle attività del gommo e della patologia colorettale, in particolare del colo, ma che ha una lunga esperienza di chirurgia del retto ed in particolare per le strategie di anastomosi anale di ferita.

avendo lavorato a lungo con il gruppo del professore Romano e del dottore Bianco.

Completa il gruppo Last but not least, il dottore Massimiliano Di Marzo,

al quale invece è stata affidata la gestione dei sarcomi retroperitoneali

e collabora attivamente con il gruppo multidisciplinare dei sarcomi

che in istituto lavora da tanti anni.

recuperare la garzina

ragazzi si vede bene

io continuo a non sentire nulla in cuffia

non so se sono collegati

è meglio che lo faccio bene comunque

e stacca un attimo

se non ci ascolta

si spostalo un po'

ok

piano piano

molto meglio grazie

pronto

mi senti?

buongiorno con chi parlo

veramente? io sono Paolo del Rio

ah ciao Paolo

sono Fernando Prete

prof che piacere sentirvi

purtroppo c'è stato qualche problema

perché fino a due minuti fa

non funzionava nulla

una voce amica

se posso permettere

grazie, come no

sono io che sono

grato per questa dizione

senti

sei nel tempo pelvico

di qualcosa sul retto?

sì, allora questa è una resezione

anteriore del retto ultra bassa

con l'infectomia otturatoria sinistra

il caso che abbiamo presentato

è quello di una paziente con una malattia localmente avanzata, pretrattata con chemioterapia di induzione e poi chemioradioterapia e chemioterapia di consolidamento

ed ha purtroppo comunque un residuo linfonodale in fossa otturatoria sinistra, una lesione molto bassa, regredita in maniera significativa

ma purtroppo ancora presente per la giovane età e per il rischio di malattia iniziale che aveva l'infonodi positivi M1 e soprattutto dei parametri anche vascolari a rischio, abbiamo ritenuto in ogni caso opportuno procedere all'intervento chirurgico di resezione anteriore.

Il trattamento è partito praticamente da marzo 2020 ed è constato di 6 cicli di Folfox

a seguito rivalutazione e chemioradioterapia con 54 grei con capecitabina

e successivamente poi altri 4 cicli di Folfox di consolidamento completati di fatto a ottobre del 2020

con un overall treatment time particolarmente lungo proprio in considerazione della forma avanzata e ad alto rischio di malattia.

Prof, io come vedi sono entrato nella fossa otturatoria, qui vediamo bene il nervo ipogastrico di sinistra che chiaramente dovrò sacrificare anche perché la paziente ha anche un linfonodo positivo sul margine circonferenziale in questa sede e quindi dobbiamo necessariamente sezionare il nervo ipogastrico di sinistra che andrà via con il pezzo.

abbiamo fatto già tutto l'abbassamento

della flessura splenica

io non so se voi siete stati collegati

fino adesso

no io no

buongiorno

direttamente da Roma

abbiamo avuto dei problemi sul server

della ProScovic

adesso sembrerebbe tutto ripristinato

quindi vi auguro buon lavoro

vi lascio con il dottor Prete

a più tardi

scusateci

grazie

buon proseguimento

Grazie.

Grazie.

Altrettanto.

Grazie.

Quindi prof, noi abbiamo fatto tutto l'abbassamento della flessura splenica perché faremo una

ricostruzione colonale di ferita con il pull through.

Con il pull through.

Adesso le faccio vedere la preparazione dell'arteria all'origine, la vena mesenterica sezionata

all'origine con il pancreas assolutamente mobilizzato.

Legherai anche i vasi colici di sinistra prima di abbassare tutto?

Sì, perché lo facciamo durante la fase finale dell'estrazione in modo da portare via l'estrazione per via transanale. Posizioneremo un long star, facciamo la mucosectomia e chiaramente io cercherò di lavorare il retto fino allo spazio intersfinterico in modo da lasciare la parte esterna.

la lesione è molto piccola

ma praticamente si vede in retroversione

praticamente tra la prima valvola di Houston

e la linea dentata

quindi dovrebbe essere il giunto anorettale

esattamente

praticamente due centimetri e mezzo circa

dall'analverge poggiata sul ring anorettale

devo dire che alla risonanza di pretrattamento

aveva anche un sospetto coinvolgimento dell'elevatore di sinistra

e questo è il motivo per cui crediamo che un trattamento locale

non sia adeguato anche in considerazione della giovane età della persona.

Poi magari saremo felici di scoprire che è una regressione completa

anche in ragione della complessità.

Ma ci sono sempre i linfonomi, no?

Certo.

E i linfonodi laterali porterai via solo quelli di sinistra?

Solo quelli di sinistra, abbiamo esplorato anche l'asse iliaco qui, che mostrava dei segni di interessamento, ma io non vedo nessun bulge significativo, per cui anche alla PET questi sono completamente scomparsi, mentre invece quelli di sinistra erano ancora macroscopicamente evidenti, poi magari non sarà patologico, però io qua non vedo tessuto linfonodale.

No, non sembra. L'ipogastrico di destra, cercherai di rispettarlo?

Sì, lo sto tenendo qui. Questo credo che sia il colorante del tatuaggio che abbiamo fatto pre-trattamento.

Purtroppo il colorante per il retto ha il difetto di spandersi nei tessuti per i rettali.

Devo dire che lei è stata tatuata all'inizio del trattamento, quindi ormai siamo talmente lontani che resta veramente un piccolo residuo.

Però sono d'accordo con lei che nelle strategie immediatamente preoperatorie, probabilmente, e questo noi lo facciamo, preferiamo più un controllo intraoperatorio che non il tatuaggio, perché come lei diceva il rischio di...

Sì, il tatuaggio non è affidabile, non è molto preciso, per il retto almeno.

Chi è che si muove? La lesione iniziale era molto grossa, per cui mi aspetto che in realtà questa sia la parte prossimale del tatuaggio pretrattamento.

Senti, ti volevo chiedere se hai rinunciato alla paroscopia definitivamente in favore della robotica per il resto oppure hai delle indicazioni indifferenti?

In particolare per il retto noi utilizziamo il robot nei casi di malattia avanzata, di maschio con pelli strette, tumori anteriori e in particolare quelli nei quali prevediamo o l'infectomia estese o resezioni multiviscerali.

Mi riferisco in particolare alla malattia al T4 che coinvolge gli organi genitali, prostate, vescichette, utero e annessi.

Ovviamente per motivi anche di formazione selezioniamo anche casi più semplici come magari può essere questo di una donna giovane con un bacino ampio.

Non abbiamo abbandonato completamente la laparoscopia.

Noi abbiamo una seduta robotica settimanale nella quale in genere mettiamo due casi robotici, tendenzialmente un retto e un colon destro, questo ci permette anche di completare il percorso formativo per tutti quelli che fanno parte del gruppo.

Questo mi dà l'occasione di chiederti se per il colon destro usi gli accessi consigliati da Pinuccio Spinoglio, sovrapubici oppure quelli tradizionali della laparoscopia.

Allora, se dobbiamo fare una CME, credo che l'approccio proposto da Bianchi e Spinoio, quindi con la bottom-up, sia particolarmente utile. La visione dell'asse mesenterico superiore nell'approccio dal basso garantisce la possibilità di una dissezione durata e lo trovo molto utile.

Noi non facciamo la CME di principio, regoliamo la strategia sulla base dell'imaging preoperatorio e quindi in presenza di linfonodi alla TAC o alla risonanza magnetica addominale macroscopicamente interessati, in quel caso facciamo la CME.

Devo dire che in ogni caso anche con l'approccio non bottom up la possibilità di fare la dissezione linfonodale centrale, diciamo la cosiddetta D3, quindi con una legatura all'origine dei vasi riocolici e dei destri, si fa anche nella posizione tradizionale.

però trovo che quel tipo di approccio sia particolarmente efficace, non è facilissimo, loro hanno dimostrato che ci vuole una grande esperienza per robotico e non laparoscopico.

Prof, come vede io ho spinto la dissezione posteriore molto in basso, questo per avere una visione migliore anche della fossa otturatoria e avere la possibilità di completare la dissezione nifonodale con maggiore tranquillità.

Sospenderai l'utero?

Adesso vediamo, non dovendo utilizzare credo la suturatrice, proprio perché andiamo con l'approccio combinato transanale, probabilmente non c'è necessità, però siamo pronti a farlo.

Grazie, c'è un po' di ostacolo sul braccio 3.

prendiamolo qua

è lo sgabellino

grazie

con l'aspirazione

stai usando l'air seal

Sì, usiamo l'air seal che peraltro ha assunto un'importanza fondamentale anche in termini di protezione del personale perché ovviamente facendo un'evacuazione completa dei fumi, credo che ormai soprattutto in era pandemica sia diventata una necessità assoluta.

chi è che si sta muovendo

ispirate un po' il fumo

prof credo che si vedano molto bene

le fibre del plesso

le radici

del plesso sacro

io ovviamente aspetto suggerimenti

se lei mi vede in difficoltà

mi aiuti

ma

quale suggerimento

c'è una tecnica ottima

con un'esperienza

più che matura

si ma non si finisce mai di imparare

per iniziare a dare te la cina adesso lo metteremo devo dire che in robotica la

magnificazione dell'immagine e la possibilità di della valutazione tridimensionale avendo più o

meno in mente l'anatomia, ragazzi l'ammato si contrae, si sta contraendo, sta per alzarsi,

prolasso, un prolasso interno sostanzialmente, però questo potrebbe essere legato anche

Manchia una substenosi esitata dal dopolo.

Allora di notte.

Dobbiamo provare a mettere un batuffolo in vagina.

Si continua a contraere, eh?

Allora non aspirare in maniera significativa.

Ok, ok, grazie.

Tu usi prevalentemente l'acquagulazione per il monofalare.

Sì, devo dire di sì.

In questo intervento è stato un ritorno al passato ovviamente, dal quale non si dimenticano le lezioni, ma in una condizione di questo tipo credo che gli strumenti di sintesi non abbiano grande funzione.

Ce l'hanno ovviamente in situazioni diciamo peculiari come la necessità di fare resezioni multiviscerarie, mostasi su grossi vasi, ma in una situazione di questo tipo?

No, ma il monocolare del robot è particolarmente efficiente.

Vediamo un po' la vagina per favore, ok, ok, perfetto, va bene così, togli il dito.

Puliamoci un attimo per favore, si è sporcata l'occhio.

E di Feluccio hai notizie?

Prof, non l'ho sentita, mi diceva.

Di Feluccio De Luca hai notizie?

Sta bene, sta bene, sta bene, credo che sia collegato.

Che sia?

Collegato.

Ah, collegato. Io lo sento poco e questo mi preoccupa un po'.

State aspirando? Ma non aspirare perché mi muove il tavolo, mi muove il campo.

Qui forse si vede il pavimento pelvico.

Qui si vede il pavimento pelvico, ancora qualche difficoltà sul piano anteriore,

però in genere andando a recuperare la fascia mesorettale nel punto in cui di fatto il mesoretto

si siede sul pavimento pelvico poi si può andare al ritroso a recuperare il tessuto se il piano

anteriore non è perfettamente visibile questa è una cosa che noi facciamo diciamo come gruppo

cerchiamo di ritrovare il piano più facile in genere poi nella parte opposta dove siede il

tumore, conviene sempre lasciare per ultima la sede posteriore e poi spostarsi lateralmente

in avanti. Ovviamente nel caso di tumori posteriori può valere il discorso opposto, cioè liberare

completamente gli altri quadranti e poi puliamoci un attimo per favore, forse la sospensione

Sì, si vede bene, abbastanza.

Si viste la parete vaginale posteriore che spingi in avanti.

Qua si vede il secondo tatuaggio, quello più basso.

Conferma che la lesione è molto distante.

però la preoccupazione che c'era

perlomeno in preoperatorio

in pretrattamento dell'invasione

dell'elevatore mi sembra

che sia fugata

sì, quella poi è una zona

che ci chiami

non man's land

cioè la terra di nessuno

nel senso che

siccome lì è finita

la fascia mesorettale

il pavimento

pelvico

al cubo rettale

è una zona

il problema è che effettivamente anche l'imaging

preoperatorio per quanto possa essere

preciso e competente

non sempre riesce

a darti un'indicazione

no ovviamente

lì non

ma poi la radioterapia

altera un pochino anche

il giudizio

della risonanza magnetica che si dà

della ristadiazione

perché è difficile capire se poi l'ispessimento dei tessuti è da persistenza di malattia

oppure dal residuo, l'esito della radioterapia.

Io credo che siamo sufficientemente bassi adesso.

Giustamente ti stai allargando un pochino in quel rischio.

Sto cercando di dare margine sulla sede di pregressa malattia.

Il tatuaggio è qui, quindi riuscire a dare un altro po' di margine secondo me.

Ragazzi, prepariamoci per favore per la parte...

No, non stacchiamo i bracci, lasciamo tutto così.

C'hai una posizione fissa o godi di un letto che si può muovere con il robot?

No, posizione fissa.

Che prende l'Elenburg e un po' di...

Prende l'Elenburg, sì, e lateralità verso destra.

Ne discutevamo all'inizio, la necessità di corretti posizionamenti,

perché nonostante tutti i presidi che utilizziamo di protezione,

il rischio, soprattutto se spingi la trend, dei cosciali di avere lesioni nervose è sempre presente.

Usi gli Allen oppure i cosciali ginecologici?

Gli stirrup di anglosassone produzione.

Io trovo che gli allen non sono utili quando si deve fare un trendellenburg piuttosto spinto, mentre i cosciali hanno la possibilità di flettere la gamba sulla coscia e quindi in qualche maniera mantenere fissa la posizione del bambino.

Grazie, tra un po' esco dalla sala operatoria, vedo la parete e mi servo.

Sì, posteriormente insieme al piano intersintetico.

Ok, allora io penso che la dissezione dall'alto possa essere terminata qui. Quello che facciamo adesso è prepariamo, no ma adesso no, aspetta, facciamo prima la sezione dei vasi all'interno, ci prepariamo il moncone.

Non sempre.

Non sempre?

non sembrano esserci

almeno quello che si può vedere

attraverso uno schermo

dall'altra faccia

da quella posteriore

perché si vedono meglio le vene

i passi

io faccio un invito

in genere sulla faccia anteriore

e poi vai su posteriore

se riesci a trovare l'altro braccio

che non lo trovo

i passi conici

forse è una sede dell'avena

dell'avena e l'arteria

ce l'hai?

più alto possibile

ok chiudi

quella è la bipolare

si eccola qua

ero molto vicino

non volevo macchiare lo schermo

hai ragione

poi viene fuori

sei praticamente all'arteria

li metto un po' più su

mettili un'altra

però devi ruotare lo strumento

va bene adesso va bene

così mi davi un po' più di spazio per tagliare

così non si sente

già si sente il mormorio

interno

prepariamoci l'altra clip

Giovanni Romano

continua a lavorare

oppure

Giovanni si si

sta lavorando in una struttura convenzionata

convenzionata

con tutti i limiti che in questo momento

ovviamente

ha un'attività di questo tipo

ne so qualche così

posso immaginare

tira un po' più su

dovete metterla con la curvatura all'altro lato

così recupera un po' di

spazio

io te la abbasso

chiudi

chi è che muove la console

ok

allora andiamo a posizionare la nostra garzina in basso che così ci fa da guida per io uso

queste garzine un po più grandi perché ho sempre paura di perderle vedo che sono abbastanza è una

Incisione alla linea dentata?

Praticamente sulla linea dentata, io sono già entrato perché di fatto vedete già la garza?

ho visto che è venuto fuori un po' di gas

un po' di gas ma soprattutto si vede già

la luce non è perfetta ragazzi

vedete la garza interna

vediamo un po' il divaricatore

la luce ragazzi

se c'è la luce per favore

lavoro meglio

che va posteriormente

aspetta aspetta aspetta

un attimo solo

no è dritto

prepariamo i punti per cortesia

3-0

forbici

che è ben vascolarizzato

adesso te lo ridò

una pinza anatomica

un po' la luce ragazzi

mi viene meglio se

punto sempre pinza

Dopo quanti giorni fai la recintazione?

Cinque giorni, prof.

Ormai siamo settati su cinque giorni.

La luce non è adeguata.

Senti, Biondo è un tuo collega?

Biondo?

No, lui credo che lavori a Benevento.

Lungo, lungo, lungo.

Ah, non lavora con te?

No.

Perché ho letto qualche suo lavoro.

No, ma era biondo.

prof è bianco

bianco scusa

abbiamo sbagliato

Franco lavorava con noi qui

con Giovanni Romano

adesso è primario all'ospedale di Castellammare

e lui ha messo a punto

una serie

di elevato spessore

su questo tipo

di approccio anche con una buona

valutazione dei risultati funzionali

sì

tuttavia ho da fargli un commento

critico perché

questa tecnica credo che sia sostanzialmente quella che tu stai utilizzando lui la chiama

di turno porcute in realtà modificata secondo in realtà non è la tecnica di turno porcute perché

è per fortuna è la tecnica di turno porcute con estroversione del giunto anorettale

Sì, esatto.

risultati funzionali mentre senza estroversione del come stai facendo tu quindi questi punti

praticamente sono tra la trancia del canale anale e la sirosa siro-muscolare nella parte

più alta del canale anale e la sirosa ovviamente dipende molto dal livello di sezione se si porta

Tuttavia lo sfintere interno, nel caso specifico si è visto nella parte addominale che io ho resecato una parte dello sfintere interno quando ho fatto quell'ampliamento.

Il concetto di pull through che cambia perché nella tecnica di turno si lasciavano addirittura due centimetri di parete rettale oltre il canale amato.

che veniva estroverso all'esterno

in modo tale che il contatto con la parete del colon

venisse con l'esterno della parete rettale

e del canale anale

poi dopo sette giorni

allora era anche di più fino a due settimane

faceva la recettazione e si spingeva nell'interno

Tuttavia questa estroversione del giunto anorettale era accompagnata da un'enerfazione dello sfintere, da risultati non buoni dal punto di vista funzionale.

mentre il bianco che ha pubblicato insieme credo ad un ospedale spagnolo

con Barcellona, con il gruppo di Barcellona

ha pubblicato, parla costantemente di tecnica di turno

in realtà lui specifica che è una modifica proprio perché non c'è l'estroversione della giunzione anorettale

Ma quello andrebbe precisato perché se no non si riesce a capire come mai questa tecnica dà dei buoni risultati funzionali che sono comparabili con una colo anale diretta rispetto all'intervento originale.

quindi lasci una decina di centimetri fuori

della parete colica

e poi nel secondo tempo

farai un monostrato interrotto

guardiamo il pezzo

allora dobbiamo mettere sul repere

due reperi

l'infectomia otturatoria sinistra

otturatoria sinistra

bene

Paolo

pensi di fare altri interventi

oppure

no no no

slot era solamente questo

avevamo predisposto

un'altra procedura

robotica cioè di un destro con una

resezione di metastasi

epatica al sesto

segmento ma

lo spazio non c'è

vabbè ma te la sei cavata

molto rapidamente

grazie

grazie a questo team

fantastico che c'ho

complimenti di nuovo

grazie a tutti

grazie arrivederci