Prof. P.P. BIANCHI Emicolectomia destra robotica con tecnica bottom - up

Ti sentite? Sì, adesso ti sentiamo. Buongiorno. Ciao Paolo, sono Pasquale Misietano.

Oh Pasquale, che piacere sentire la tua voce. Come stai? Bene, benissimo.

Ecco, ora ti vedo pure, ecco, perché non ti vede? Magnifico, magnifico. Possiamo partire?

Vai, vai, partite. Allora, io ho qua una persona che forse tu conosci qua con me.

Gian Paolo Formisano. Buongiorno Gian Paolo. Forse anche lei conosce la dottoressa Vanda Pezza.

Buongiorno, conosco tutti. È come essere a casa per me. È come essere a casa, bravo, esattamente così.

Allora, oggi noi presentiamo un'emicolettomia destra robotica con un approccio bottom to up

che faremo con l'XI, il Da Vinci XI. Adesso presentiamo rapidamente il caso.

è un tumore del ceco e Giampaolo vi fa vedere la TAC.

Qui io ci tenevo sulla valutazione della TAC preoperatoria perché nella colectomia destra con la CME

è importante naturalmente avere un'idea di partenza dell'anatomia vascolare

che sia quantomeno la più vicina possibile alla realtà che ci troviamo poi durante l'intervento chirurgico

perché la dissezione vascolare è una dissezione vascolare che può essere complessa e pericolosa

che è un po' l'argomento poi di discussione su perché farla CME, perché non farla e così via

poi ne possiamo discutere durante l'intervento.

Io lascerei la parola a Giampaolo per l'attacco e poi con Vanda faremo, e tutti e tre,

facciamo se siete d'accordo un po', se sei d'accordo tutti e quattro, anzi con te anche,

una discussione

durante l'intervento a quattro voci

assolutamente

assolutamente

allora buongiorno a tutti

ciao Pasquale

vedete le slide giusto?

si si vedono benissimo

perfetto

allora abbiamo

questo è il caso clinico

paziente di 56 anni

BMI di 20

in anamnesi

clinica nulla di particolare

solo ipercolesterolemia, non farmacoallergie e l'anamnesi chirurgica anche essa abbastanza muta, solo appendectomia in giovane età, riscontro durante programma di screening alla coloscopia di una neoformazione vegetante a scodella, esame istologico adenocarcinoma con stabilità dei microsatelliti,

ha la TAC addome, ovviamente torace addome di stadiazione negativa per lesioni secondarie a distanza

e con una stadiazione clinica noi sappiamo i limiti della TAC per quanto riguarda la stadiazione

e la sensibilità e la specificità sul T ma anche sull'N

un tumore, tra un po' vedremo la TAC, che sembra essere almeno un CT3CN1

Ripeto, sappiamo tutti della bassa sensibilità e specificità dell'ATTAC per questo e questo sarà un motivo di discussione durante l'intervento su se fare la CME, quando fare la CME, a quali pazienti farla, sempre selettiva, anche se abbiamo ad oggi abbastanza dati sulla bontà e sull'efficacia dal punto di vista oncologico in termini di riduzione di recidive locolegionali ma anche a distanza.

valutazione anestesiologica

quindi come vediamo ASA2

e l'intervento programmato

è quello di un'emicoleptomia destra

con CME, approccio a bottom up

quindi posizionamento dei tropper

sovrapubblici, magari tra un po' vediamo

anche l'immagine a distanza

del tavolo operatorio

e possiamo passare all'attack

ad inquadrare l'attack

Andrea mi dà l'ok

partiamo dall'alto

così vediamo bene Gianpaolo

si vedono bene?

Bene? Sì, così sì. Perfetto, ok. Allora, partiamo prima dalla malattia e poi passiamo all'analisi dell'asse vascolare.

Per quanto riguarda la malattia, come vi dicevo, è una lesione localizzata al cieco.

Dalle immagini che vedete a questo punto sicuramente sembra essere almeno un CT3 con qualche linfadenopatia locoregionale

che potete vedere qui, pericecale di stale lungo l'asse degli leocolici, quindi CT3 e CN1, le linee guida giapponesi raccomandano per questo stadio T2 e T3 N+, una linfadenectomia D3 ovviamente come tutti sappiamo, D3 è la versione orientale della nostra CME europea,

ma concettualmente cambia poco se non la resezione in termini longitudinali, il numero totale di linfonodiche però non è detto che siano sempre positivi,

linfonod ratio uguale e quindi uguale efficacia oncologica.

L'anatomia vascolare sappiamo che è variabile, i nostri punti fissi nel colon destro da tutti gli studi che abbiamo a disposizione sono l'arteria colica media presente nel 100% dei casi,

L'arteria ileocolica è presente nel 100% dei casi, in mezzo ovviamente tra questi due vasi, grossa variabilità anatomica, un po' meno per la vene ileocolica abbastanza costante, ma sappiamo l'elle, triforcato, biforcato, una, due, anche tre vene coliche medie descritte, quindi dobbiamo essere consapevoli di questa anatomia.

Non abbiamo linfadenopatie centrali clinicamente evidenti a questa TAC. Qui vediamo l'asse vascolare, vedete siamo su vena mesenterica superiore e arteria mesenterica superiore.

quello che è importante soprattutto a volte in questi pazienti così magri

è fare attenzione alle trazioni sull'asse mesenterico

vedete che qui si triforca abbastanza precocemente la vena mesenterica superiore

questi sono due rami digiunali

da quello che possiamo con un attack standard

è ovvio che le ricostruzioni vascolari tridimensionali ci possono essere d'aiuto

stiamo cercando di farle diventare routine non sempre facile

facile ma sicuramente è utile in questo tipo di interventi, comunque è importante stabilire

quella che è la posizione almeno dell'arteria rispetto alla vena e la presenza di linfaneopatia

o di questi rami digiunali che si possono biforcare abbastanza precocemente.

Devo dire che comunque questo attacco è molto chiaro, si vedeva anche il tronco di L prima

in un passaggio, c'era un'immagine che forse si vedeva bene quello che hai detto tu prima.

Quindi la scelta in realtà della CMA in questo momento, in questo caso, è proprio legata al fatto delle sospette di infadenopatia e del CT3.

È di un tumore localmente avanzato.

Localmente avanzato, come hai già detto, sulle linee guida giapponesi.

Stressiamo queste cose anche perché l'aula è piena, ci sono, penso, mille persone e tantissimi giovani,

quindi sono concetti che vanno stressati per chiarire un po' le idee e capire qual è lo standard.

Va bene, Gian Paolo.

Ora vediamo le immagini esterne, vi facciamo vedere soltanto un attimo il posizionamento del paziente, ovviamente decubito supino, braccio lungo il corpo per avere meno ingombro possibile entrambe, lieve trendelenburg 5-10° e lieve rotazione laterale sinistra per facilitare il posizionamento ovviamente del piccolo intestino soprattutto nella prima parte della dissezione bottom up che sarà una dissezione della radice del mesentere, non tanto una mobilizzazione del colon destro ma quello che è importante è la mobilizzazione dell'asse posteriore.

e della radice del mesentere, per avere il piano sul pancreas, per avere ovviamente un piano a differenza dell'approccio mediolaterale, una dissezione e un mantenimento di uno dei concetti della CME, cioè l'integrità della fascia mesocolica propria posteriore, oltre alla linfadenectomia centrale e ovviamente l'esposizione della vena.

Dall'ultima consenso sulla CME non è stato raggiunto il consenso tra chirurghi esperti sull'esposizione dell'arteria che quindi non è raccomandata e che non eseguiamo di routine.

Quindi quattro trocar sovrapubblici, come vedete...

dall'altro. A secondo delle caratteristiche della conformazione dell'addome del paziente i due più

laterali anziché essere esattamente in linea con i due centrali possono essere un po' più spostati

verso l'alto. Si vede Pasquale lì che noi segniamo sull'addome la spina eliaca, le due eliache e per

per evitare conflitti interni con l'Elia, che il trocar laterale è un pochino più alto rispetto agli altri due.

Questo è variabile da paziente a paziente.

Certo, ho visto che avete messo un trocar da 12, quello esterno è quello per la suturatrice, giusto?

Esatto, bravo. Abbiamo già messo il trocar per la suturatrice robotica,

che è un trocar con un diametro leggermente maggiore rispetto a quelli da 8 che sono invece i diametri dei trocar robotici per l'XI, poi si introduce quella parte più grigia, è il riduttore in maniera da utilizzare gli strumenti robotici prima dell'introduzione della stapler robotica.

Ne approfitto per salutare naturalmente Ada, la dottoressa Salai che è un esperto di chirurgia robotica, lavora con me da sette anni. Il ruolo pasquale dell'assistente al tavolo come ben sai è un ruolo cruciale secondo me per la chirurgia robotica.

quando noi facciamo i corsi strutturati per incominciare ad approcciarsi a questa piattaforma, gran parte del primo periodo è dedicata proprio alla conoscenza della macchina e all'aiuto al tavolo.

Oggi siccome io sono privilegiato ho un aiuto super esperto, di fianco abbiamo la dottoressa Altieri che è una nostra specializzanda, ringraziamo naturalmente l'echi strumentistica, la dottoressa Longobardi che è la nostra anestesista.

E sottolineo l'equip Pasquale perché, e tu lo sai bene, è fondamentale per una chirurgia tecnologica che vedete ha un ingombro discreto, la macchina robotica non è una macchina semplice, poi vedremo la console, è un sistema complesso dal punto di vista tecnico.

Quindi è molto importante che ci sia un adeguato training formativo prima di approcciare qualsiasi intervento ed è importante che questo training sia svolto da tutta l'equipe.

Noi qui siamo da tre anni e abbiamo un gruppo che è fortemente motivato per cui lavoriamo in tranquillità sia dal punto di vista degli infermieri in sala operatoria, dello strumentista che degli anestesisti che sono abituati a lavorare in condizioni molto diverse da una chirurgia tradizionale o laparoscopica.

Non so se hai qualche osservazione su questo Pasquale.

Stamattina dicevamo che ormai il training dei giovani si basa soprattutto sulle tecnologie

perché è evidente che l'evoluzione tecnologica che ci sta negli ultimi anni è fondamentale

ed è fondamentale avere un'equipe che sia consolidata e fare dei training che partano da tutti i livelli

non è solo fare l'intervento chirurgico ma assistere bene a un intervento

sapere quali sono i punti critici dell'intervento

per poter poi avere i risultati migliori possibili

quindi sono pienamente d'accordo con te su questo

sono d'accordo anche perché se no si rischia di fallire il programma

siccome sappiamo la tecnologia è una tecnologia costosa

e quando tu utilizzi delle tecnologie ad alto costo

devi pianificare prima il programma di partenza

ed essere sicuro del tuo risultato

Allora iniziare con il robot per poi frustrarsi, non riuscire a ottenere i risultati sperati è un fallimento naturalmente per tutti ma è anche un fallimento economico importante.

Quindi è importante io credo sottolineare questo aspetto formativo perché io credo che nel futuro più immediato ci sarà una grande necessità di formazione aumentando la diffusione delle piattaforme e l'utilizzo della robotica nell'ambito della chirurgia addominale ci sarà sempre più bisogno di fare una formazione che sia adeguata per tutti i livelli.

Quindi credo che sia un argomento di rilievo. Come hai visto abbiamo scelto un caso apparentemente semplice, cioè paziente giovane con tumore del ceco e con BMI basso.

Uno perché io credo che nella diretta sia importante sottolineare sulla robotica alcuni aspetti proprio tecnici della strumentazione.

e due perché di fatto il paziente magro non sempre è il paziente più semplice, perché nella chirurgia embriologica per piani, se noi dobbiamo seguire e mantenere intatto il mesocolon posteriore il mese intero, talvolta sul paziente molto magro può essere anche più difficile.

Ecco Paolo, visto che stiamo parlando di training, voi avete le due console giusto lì?

Sì, noi abbiamo la doppia console.

Volevi spendere due parole su queste?

Beh sì, allora questo sì mi fa uno smash, nel senso che il sistema doppia console è un sistema di formazione rivoluzionario perché è come imparare a guidare la macchina all'autoscuola, come imparare a guidare l'aereo con qualcuno di fianco che a un certo punto se sei in difficoltà prende in mano la cloche, prende in mano i master

e soprattutto ti può indicare durante l'intervento anche con dei sistemi, con degli indicatori dove andare e cosa fare.

Questo per chi come me è già un po' vecchietto è una cosa che ogni volta per me è straordinaria

perché noi abbiamo iniziato con la chirurgia aperta, anche con la laparoscopia,

quando dovevi operare tu comunque ti trovi con gli strumenti e in qualche modo le indicazioni non possono essere così precise

come invece avviene su un sistema doppia console. La doppia console è il sistema formativo secondo me in questo momento migliore che ci sia, io dico sempre anche a tutti i ragazzi più giovani che hanno una grande fortuna, uno con la videochirurgia perché tutti seguono l'intervento,

Ma due, che chi è seduto alla seconda consola ha la stessa visione del primo operatore in tre dimensioni, esattamente con gli stessi movimenti e questo è un vantaggio dal punto di vista educativo eccezionale. Tu lo sai bene, no Pasquale?

Eh, lo so. Ci sono passato anch'io da questa scuola, quindi so bene cosa vuol dire avere una doppia console

e credo che sia veramente il mondo migliore per insegnare.

È giusto anche però che sia un sistema che sia presente nei centri dove si insegna a fare la chirurgia robotica,

dove ci sia anche dei poli universitari, perché hai detto bene tu, sono tecnologie costose che vanno sfruttate bene,

vanno utilizzate nel modo giusto.

Sì, sono d'accordo.

Se vuoi iniziare con la chirurgia adesso, ci siamo qua.

Sì, forse ora, cosa dici, se no lo svegliamo e lo operiamo domani.

Qui noi abbiamo, vedi, la camera, che è una camera a 30 gradi con visione up to down in questo momento,

cioè dall'alto verso il basso, quindi quando avanziamo abbiamo questa visione a 30 gradi.

Nel braccio numero 4, che corrisponde alla mia mano destra, ho uno strumento monopolare,

forbice o duncino, a preferenza del chirurgo questo, io amo molto anche l'uncino,

poi useremo anche quello giusto per, a scopo dimostrativo,

mano sinistra una forbice bipolare, quindi una pinza bipolare,

che ci serve da trazione naturalmente per coagulare e il terzo braccio che normalmente durante la maggior parte del tempo dell'intervento è al di fuori del campo operatorio è l'altro valore aggiunto del robot, cioè è un sistema che tu stabilizzi di trazione e di controtrazione shiftando, quindi spostandoti col pedale dal braccio 1 al braccio 2

Io in questo momento per esempio per l'approccio bottom to up di solito sollevo a livello del ceco a livello dell'ultima ansa, vedi in questo punto, mantengo verso l'alto il mio ceco, schiaccio un pedale laterale e il mio braccio è fissato.

Allora adesso vedi che io mentre muovo il 2 e l'1 ho una sorta di conflitto che non è un conflitto interno, probabilmente è un conflitto esterno.

Allora se ho qualcuno al tavolo, io sono qua immerso alla console, questo è uno dei problemi principali della robotica, tu sei immerso in un tuo mondo e non hai una visione del tavolo operatorio, quindi devi immaginarti quello che succede sui bracci, vedi magari il risultato all'interno ma non sai.

Allora a questo punto se hai qualcuno esperto dici ragazzi ho un conflitto tra 1 e 2 possiamo risolverlo? Devo lasciarti andare la presa? Allora lascio la presa sul braccio e esternamente se riusciamo a farlo vedere ma forse no.

Comunque esternamente la dottoressa Salai lavora in maniera da allontanare, facendo un po' di tenda e spostando un pochino il braccio lateralmente, in modo da avere dei movimenti che siano dei movimenti fluidi.

Questo è un altro punto che magari durante gli interventi, nei filmati, spesso non si percepisce perché è qualcosa che si acquisisce nel momento in cui abbiamo esperienza sulla piattaforma.

Anche perché questa piattaforma ti permette proprio di fare questo, ti permette di riposizionare il braccio rispetto al vecchio da Vinci, tu mi insegni che questo è stato fatto proprio per risolvere questi problemi.

Durante la chirurgia, cosa che prima non era possibile con l'SI.

Assolutamente, questo è il sistema che è stato proprio pensato per la chirurgia multiplanare, cioè per la chirurgia addominale.

Con i sistemi con cui abbiamo iniziato i detetti, ricordi, con i precedenti,

si passava del tempo a cercare di trovare il posizionamento dei trocar migliori,

il setup migliore per evitare

i conflitti che erano

molto molto più frequenti

allora qui

noi partiamo

quello che dicevo sulla difficoltà

del paziente magro, anatomia

fantastica, si vede tutto bene

però noi dobbiamo andare a trovare

i piani di scorrimento

in maniera da riuscire

a introdurci sul

piano avascolare di dissezione

tra la faccia posteriore del mesentere

e il foglietto invece che riveste il peritoneo posteriore e questo sul paziente un pochino più

grosso è più semplice, su quello più magro lo è meno. Importante l'utilizzo del braccio 1 cioè

del braccio aggiuntivo, terzo, quarto come volete chiamarlo, muoverlo il più frequentemente

possibile in maniera da avere sempre l'effetto trazione e controtrazione migliore. Il concetto

della robotica è questo, cioè mentre in chirurgia laparoscopica si tende a separare in questo

modo, a sezionare in questo modo, con la chirurgia robotica più porte abbiamo, più trazioni

e controtrazioni abbiamo. Qui vedi c'è la trazione dell'aiuto al tavolo che tiene la

radice del mesentere, la trazione del terzo braccio del cecco verso l'alto, la trazione

della bipolare verso il basso. Quindi tre trazioni e controtrazioni in maniera da esporre,

veder scivolare i nostri foglietti e da seguire il piano anatomico migliore.

Allora, questa è un'altra particolarità di questa tecnica che è la differenza, secondo me,

dalla chirurgia laparoscopica. Non so Pasquale, tu se vuoi aggiungere qualcosa su questo,

che hai esperienza, sei responsabile di un'unità robotica.

Allora io ti dirò, fino a quando ho avuto l'SI ovviamente facevamo l'approccio, chiamiamolo tradizionale tra virgolette, quello medio laterale.

Da quando è arrivato l'XI io per fortuna avevo imparato da te, posso dirlo, abbiamo iniziato a farlo insieme e quindi di conseguenza ho sempre fatto questo tipo di approccio per l'emicolettomia destra.

E anche gli altri che lavorano con me, siamo in quattro occuparci di robotica, stanno imparando questo approccio che credo ti aiuti sulla dissezione vascolare sicuramente e poi è un approccio che comunque io ritengo anche sicuro, soprattutto come dicevi tu all'inizio quando ti approcci sulla vena mesenterica superiore alla dissezione vascolare vera.

scoprendo completamente la vena. Ecco Paolo se potevo chiederti, potete allargare un po' l'immagine

quella del tuo campo operatorio rispetto a quella esterna, se è possibile, così vediamo un pochino più chiara l'immagine.

Possiamo? Chiedo ai tecnici adesso.

Allora quello che ti dicevo prima sul paziente magro, allora vedi che qua vediamo i gonadici,

Vediamo la vena cava, vediamo l'uretere e il foglietto che dobbiamo conservare a protezione delle nostre strutture nobili è estremamente sottile e quindi bisogna porre grande attenzione anche sulle controtrazioni in maniera che noi quando con il terzo braccio sollevo la radice del mesentere non produco lacerazioni.

e ho bene sotto gli occhi tutti gli elementi vascolari che devo preservare.

Quindi trazione...

No, scusami, scusami.

No, vai, vai, ti acconto.

No, ecco, la cosa che ho notato, in chi è abituato a fare la paroscopia,

quindi chi fa un approccio medio-laterale,

riconoscere questa anatomia, questi foglietti, fin da subito, non è così intuitivo.

Mi sono reso conto di questa cosa qui.

Mentre chi magari ha avuto anche esperienza di chirurgia open, perché questo è un po' quello che si è imparato anche dalla chirurgia aperta, di fare l'approccio lateromediale, per chi si approccia fa un po' fatica all'inizio a capire dove deve arrivare, dove si deve fermare.

Tu questo lo stai dimostrando benissimo, però mi rendo conto che alle volte non è così intuitivo per chi non ha questa visione, però dopo poco si capisce subito quali sono i piani da seguire. È molto embriologica questo tipo di chirurgia approcciata in questo modo.

Assolutamente, quando tu fai un approccio medio laterale al di là della visione dell'asse mesenterico che naturalmente l'hai obliqua e non c'è l'ai frontale come la vedremo qua, devi andare a cercarti un piano anatomico, te lo devi trovare perché non hai un landmark.

Noi qui invece partiamo direttamente andando a separare dei piani che si sono fusi poi embriologicamente, cioè la faccia posteriore del mesentere, che è questa, con il retroperitoneo.

Quindi andiamo ad aprirci questo piano fino a raggiungere quello che è il peduncolo, probabilmente che è questo della vene ileocolica e a vedere il duodeno.

Allora ripeto, questo è un caso volutamente didattico, non è sempre così, delle volte ovviamente le adesioni posteriori sono maggiori, può essere difficile identificare il piano,

Quindi io consiglio sempre poi ovviamente di mantenere il buonsenso, di non insistere su una via che magari risulta una via non ben decifrabile anatomicamente.

E' importante mantenere sempre una visione anatomica ideale.

Allora, l'altro discorso Pasquale che mi piaceva sottolineare sul robot è quello della che ricorre da sempre, ormai insomma di robotica per fortuna se ne parla sempre più spesso e tutti sono anche più informati.

se ne vede tanta certo e quello del ritorno tattile allora quando io esercito la trazione

sul mio viscere anche a pinza chiusa prendendola la visione è talmente ideale che mi rendo conto

cioè c'è uno sviluppo di quello che è una diciamo il senso tattile visivo lo chiamiamo qualcuno lo

chiama perché quando io traziono per esempio adesso su una garzina per trazionare in basso

il duodeno mi rendo conto dal grado di tensione delle delle mie fibre quanto

stia trazionando e ho veramente come l'impressione di toccare questo è quello

che ha portato probabilmente a interrompere un pochino la ricerca sulle

nuove piattaforme di riprodurre il senso tattile perché obiettivamente non ce n'è

necessità. Sono d'accordo

assolutamente, c'è una visione talmente

poi tu vedi ancora meglio

di noi, noi qui già vediamo perfettamente

ma in immersione si vede ancora

meglio, quindi hai una visione

3D, quindi questo

è assolutamente vicariato

dalla visione, il ritorno tattile

quindi credo che

non sia necessario

lo credo anch'io

questo è un caso

abbastanza didattico

ma penso che in un congresso come il Palazzini

ci vogliono i casi didattici

perché la gente

e soprattutto i giovani vengono qui per

vedere delle cose, imparare delle cose

devi uscire da qui arricchito su quello che hai visto

e avere le idee chiare, soprattutto sull'anatomia

e in questo caso qui

secondo me è veramente

io sono sempre affascinato

quindi

vado a favore, però penso che sia indiscutibile

la bellezza di questi interventi

sono d'accordo

con te, perché poi allora

se la chirurgia

Non deve essere l'abilità del singolo, io sono dell'idea che la robotica tenda a rendere più democratica la chirurgia in generale, nel senso che se mettiamo un caso super difficile va bene, facciamo vedere quanto il chirurgo è bravo e esperto a risolvere delle problematiche, va benissimo, non è che è estremamente utile anche far vedere in diretta le difficoltà.

però su una chirurgia che ancora oggi rimane una chirurgia di nicchia perché la chirurgia robotica in chirurgia generale è ancora una chirurgia di nicchia, la fanno in pochi, il colon destro ancora meno,

Allora a quel punto bisogna cercare di far capire quali sono le motivazioni che ci spingono a utilizzare una macchina sicuramente costosa, a far durare un intervento che dipende da come lo fai però con altre tecniche magari dura un po' meno e allora trovo che sia utile.

Qua vedi bene i linfonodi che si notano anche a questo livello, vedi che all'attacca sembrava che effettivamente ci fosse soltanto qualche linfonodino sotto ceccale, invece vedi come il linfonodo segue un po' il ramo della vena ileocolica e hanno anche una certa dimensione.

Quello non vuol dire poco e niente, per carità, però senz'altro questi sono linfonodi che devono essere rimossi, allora non c'è dubbio.

Qui noi li vediamo bene, li vediamo bene dal basso, nella nostra sedia anatomica ideale, con la forbici possiamo chiaramente usarle un po' a spatola, io tendo a usarle come un uncino, poi vedrai che non è che ho perso l'abitudine di usarlo sui vasi.

Lo uso. Allora, anche qui se vogliamo entrare un po' nei termini dei costi, è chiaro che oggi siamo qua per fare una dimostrazione, quindi useremo molti strumenti per farne vedere anche l'utilizzo.

È evidente che non è da tenere in conto che utilizzando una tecnologia costosa bisogna il più possibile non sprecare, questo io sono d'accordo, quindi se si sceglie uno strumento monopolare quello deve essere per tutto l'intervento.

se ci scegliamo di usare le forbici

usiamo le forbici

altrimenti usiamo l'uncino

se no spendiamo

ricordiamo che gli strumenti

utilizzabili

hanno un costo, hanno delle vite

ogni vita ha un costo

quindi è importante

ti metto adesso

un po' in contatto con la Wanda

che così almeno facciamo un po' di discussione

anche con Wanda

no no, almeno sentiamo

più campane

Ti sento Vanda. Tutto bene? Tutto bene.

Io riflettevo guardando l'inizio dell'intervento sul fatto che questa chirurgia anatomica e embriologica è una chirurgia oncologicamente radicale, che è quello che noi vogliamo.

Penso che questo approccio dal basso verso l'alto faciliti moltissimo la chirurgia oncologicamente radicale perché in questo momento la fase dell'intervento sulla quale ci stiamo concentrando è appunto la CME intesa proprio come escissione completa del mesocolone.

quindi come escissione del mesocolon conservandone l'integrità e credo che questa visione dal basso verso l'alto faciliti questa esecuzione, quindi la macchina robotica consente di avere una precisione di gesti estremamente come sappiamo e come vediamo estremamente importante

ma io credo che in aggiunta sia proprio interessante questo approccio dal basso all'alto

che mi sembra sia più agevole nei confronti dell'approccio classico laparoscopico medio-laterale

proprio per vedere bene di fronte a noi il mesocolone ascendente, il mesentere e il mesocolone ascendente

e poterne preservare l'integrità e quindi assolvendo al primo compito di questa chirurgia oncologica

e poi ci sarà la parte invece della linfodonectomia, che è il secondo elemento.

Non so se sei d'accordo.

Sono assolutamente d'accordo con te, Anna, anche perché questi linfonodi che noi vediamo sulla radice dell'iliocolica,

che si vedono molto bene in questo caso, spesso succede, spesso vedi fare, anche guardando dei video,

insomma andando un po' a guardare gli altri, la paroscopia sull'approccio medio laterale, che la prima cosa che si fa è approcciare subito i vasi perché si ha un po' il timore, non so, anche magari chirurghi un po' più giovani, un po' più esperti, di controllare subito il vaso che può darti il sanguinamento.

Però questo porta spesso, nell'approccio sempre medio-laterale, a individuare il vaso, mettere delle clip e sezionarlo, senza sapere se in realtà hai portato via tutti i linfonodi oppure no, cosa che in questo caso invece non li vediamo benissimo, vediamo bene dove finisce la vena e vediamo fino a dove arrivano i linfonodi.

Quindi questo approccio ti cambia una visione, ti dà una visione completamente diversa del mesocolon e ti permette appunto, come dicevi tu, una radicalità chirurgica o quantomeno una radicalità…

Sì, sì, sono d'accordo, nel senso che sicuramente la sezione del vaso all'origine consente di togliere bene il mesocolon, però il mesocolon deve essere integro, diciamo, lungo tutta la sua area, no? Negli studi…

Assolutamente, come hai descritto molto bene, per chi ha letto studi sulla CME, sulle scissioni del mesocolone, sappiamo bene le legature.

Esatto. Sappiamo che l'interpretazione anatomopatologica dello specimen dei colon destri, negli studi di chi ha meglio descritto la CME, adesso propongono una valutazione anatomopatologica molto simile a quella dell'escissione del mesoretto.

valutando il mesocolon, dovrebbero essere descritte le eventuali interruzioni dei foglietti,

quanto queste interruzioni, la percentuale di queste interruzioni rispetto all'area totale,

quindi dal punto di vista oncologico sicuramente questo è un elemento super importante.

E l'approccio da sotto non è non fattibile in laparoscopia, si fa in laparoscopia, è un po' più scomodo, soprattutto trovo sia più scomoda la fase poi ricostruttiva successiva in laparoscopia.

Esattamente. Ecco Paolo ci sto facendo vedere adesso che questo passaggio dell'intervento che è proprio poi l'accesso alla lamina del fredè è quello che tutti i nomi ne parlano, però poi in realtà nell'approccio latero-medio-laterale non riesci quasi mai a individuare bene, mentre qui proprio tu segui il piano pancreatico proprio nel rispetto dell'embriologia.

Questo è un altro passaggio fondamentale perché è in quella zona lì dove spesso succede che il mesocolono viene interrotto e quindi non è completo, anche perché in questo caso noi siamo abituati a vedere dei pezzi operatori che sono diversi perché abbiamo un mesocolono che è completo, cioè ha un asse del mesocolono completamente integro.

Sì, allora sai, spesso io adesso sentendovi parlare non ragionavo che, delle volte io anche me lo chiedo, se ci facciamo veramente un po' di pippe mentali su questa cosa, perché poi soprattutto i non chirurghi ci dicono, vabbè ma tanto non è questa la cura della malattia oncologica.

In realtà io credo che al di là della bontà oncologica, che adesso molti studi ce lo dimostrano, che è inevitabile, ad oggi la linfodonectomia radicale rimane il trattamento chirurgico ideale per qualsiasi malattia oncologica.

Però proprio per anche aumentare il nostro livello di conoscenza anatomica, una chirurgia embriologica per piani è sempre una chirurgia preferibile perché comunque andiamo a ridurre quelli che possono essere i danni chirurgici su strutture che invece non devono essere toccate.

Quindi io credo che la visione che ci consente la videochirurgia, la laparo, sicuramente anche, non c'è dubbio, niente da eccepire, noi lo sappiamo che abbiamo tanti chirurghi laparoscopisti super esperti.

però la visione della stabilità che hai tu con il sistema robotico è una visione che hai di dove ti sposti la tua camera

e sono i tuoi occhi che vanno a vedere esattamente dove vogliono, questo è un vantaggio della robotica che rispetto alla laparo

soprattutto su interventi magari anche più complessi. Io qua per esempio adesso ho un conflitto tra il braccio 4 e non so se è esterno con l'1 o interno con l'ottica, non riesco a spostare la forbice qua. Quindi chiedo di nuovo aiuto a chi è al tavolo.

Ecco, ma quello che dicevi prima, basta vedere la tua HDE, lì tu adesso l'hai spostata di pochi centimetri e ti sei fatto la trazione che volevi, prendendo il piano stabile e andando ad approcciare la doccia paretocolica, su questo penso che sia indiscutibile anche perché è ben visibile.

no assolutamente quello poi ed è la cosa più complessa del robot perché è quello a cui non

siamo abituati allora quando tu passi dalla chirurgia alla paroscopica non è che devi

muovere anche un altro braccio e quindi il fatto di continuare a shiftare quando io sposto da

questo a questo lo faccio con un movimento laterale del piede su un pedale laterale a

quello abbiamo altri sei pedali due per la coagulazione poi per l'ottica quindi quando

Quando dico che lo strumento non è uno strumento semplice, intendo proprio questo, cioè sulla fase formativa iniziale di conoscenza della piattaforma è importantissimo perché ti trovi a cambiare radicalmente la tua tecnica e questo inizialmente può essere una cosa evidentemente complessa.

Quindi il programma va pensato bene, bisogna guardare bene, studiare naturalmente, andare a vedere gli interventi e poi essere convinti di quello che stiamo andando a fare, cioè essere convinti che questa chirurgia può essere una chirurgia da seguire e quindi fare tutti i passaggi del training strutturato, adeguato per farla come si deve.

ecco anche perché Paolo

io a proposito, è una cosa un po' anedotica

però a proposito di questo approccio

mi sono trovato

a trattare un

a fare una colectomia sul totale

con l'approccio sovrapubbico

perché il paziente

aveva un tumore del colon destro e uno

della flessura sinistra

ho provato a fare l'approccio sovrapubbico

per fare l'intervento

per avere

anche legare la colica media

e devo dire che

è stata un approccio che mi ha aiutato tantissimo, perché io ho fatto un single docking, non

ho dovuto cambiare la posizione del robot, ho fatto tutto sovra pubblico, un po' più

sacrificato verso sinistra, però devo dire che nel momento in cui, come dici tu, si sono

fatti tutti i passaggi, si ha l'esperienza, sai quello che stai facendo, sai utilizzare

la macchina, fai anche delle cose che prima non immaginavi nemmeno e quindi è una tecnologia

in te, è la tecnologia che ti spinge poi a fare cose diverse, approcci diversi e ti

dà le sue soddisfazioni.

Sì, sono d'accordo, tra l'altro su questo approccio orizzontale, sovrapubblico, noi

stiamo in questo periodo cercando di utilizzarlo su tutti gli interventi colorettali, cioè

anche sul colon sinistro e anche sul retto e sulla colectomia totale o subtotale, senz'altro

trova il suo utilizzo migliore perché tu hai tutto il colon davanti a te, quindi segui le due flessure, hai la visione ideale e soprattutto l'allineamento degli strumenti che è ideale perché lavori sempre con i tuoi 3-4 strumenti nella posizione migliore.

Allora io qua mi sono liberato anche un pochettino la parte dell'ascendente proprio perché abbiamo gli elementi posteriori che sono molto molto vicini così adesso li abbiamo liberati completamente, i vasi gonadici, l'uretere lo vediamo bene, la cava è qua sotto e la lasciamo lì, vediamo il duodeno, la seconda e la terza porzione duodenale bene, sollevo ancora un pochino, è tutto un tempo che poi io mi ritrovo.

Qui discutevamo prima con Wanda, noi siamo tutti entusiasti perché siamo tutti chirurghi che hanno sposato questa tecnica e quindi siamo un po' di parte, discutevamo prima con Wanda sulle possibili difficoltà che ti può portare una dissezione così ampia, iniziale del mesocolone.

Sì, io effettivamente mi sono trovata a volte in difficoltà con questa dissezione che sempre cominciamo inizialmente posteriore e che come vedete espone effettivamente in maniera completa i vasi leocolici nella loro porzione posteriore.

e quando poi terminata questa fase della separazione del mesocolon del retroperitoneo

si passerà alla dissezione vascolare, a volte mi sono trovata in difficoltà con le trazioni

io avevo più l'abitudine di avere il terzo braccio che viene da destra a destra

cioè ottica nel 2

esatto

ottica in 2

monopolare

esatto e il quarto braccio

che viene ad aiutare da destra

rispetto alla monopolare

una visione ancora più

laterale dell'asse vascolare

quindi mettendo l'ottica sul 2

giusto?

mettendo l'ottica in 2 utilizzando due braccia destre

diciamo

quindi a destra

delle forbici o dell'uncino il braccio

che serve per la trazione

che in questo momento invece Paolo

sta usando da sinistra

e allora in questo modo a volte mi sono trovata

in difficoltà esercitando una trazione

forse troppo forte

sull'asse dei vasi leocolici

una volta ribaltati verso il basso per fare la dissezione

vascolare

e avendoli liberati così bene

esercitando

una trazione eccessiva a volte li ho scambiati

per l'asse vascolare

mesenterico superiore

forse lo riusciremo a vedere un po' meglio

sulla parte vascolare

sulla parte vascolare

però effettivamente

come dire

qualche difficoltà tecnica

a volte si può ottenere

qui vedete ho fatto

un piccolo buchino

su quella che quando facciamo

l'approccio medio laterale

è la famosa finestra duodenale

noi tutti abbiamo imparato

a fare la colectomia destra

cercando di individuare subito il duodeno e aprendo questa benedetta finestra

che invece i puristi della CME raccomandano di tenere integra.

Allora adesso qui è un velo molto sottile, è chiaro che oncologicamente non ci sposta il problema

però di fatto la finestra duodenale non dovrebbe essere mai aperta se vogliamo fare una vera CME

tant'è che quello di cui parlavate voi prima cioè la valutazione della bontà dell'intervento sul pezzo operatorio

viene fatta proprio in base all'integrità anteriore e posteriore del mesocolon

e quello si chiama escisione completa del mesocolon

e quindi anche questo può essere un problema per chi si approccia alla CME

con naturalmente i principi della chirurgia del colon destro che abbiamo imparato

tutti all'inizio, cioè aprire la finestra, prendere il peduncolo dei vasi leocolici e

poi seguirlo fino a un certo punto, ma neanche troppo perché così evitiamo di spingerci

eccessivamente verso i vasi mesenterici e in questo mondo però oncologicamente quello

che i tedeschi, la scuola di Orenberger ci insegna è che noi rischiamo effettivamente

di aumentare le recidive locali di malattia, perché non portiamo via tutto il meso e non

portiamo via i linfonodi veramente alla D3, cioè all'origine dei vasi.

Quindi anche questo quando tu inizi, allora qui vedete la fascia, la mitica fascia di

Fredè, che è quella che ricopre il nostro pancreas, andiamo a cercare di separarla,

Qua si è vista ancora meglio medialmente, piano piano di separarla in modo da avere il mio peduncolo degli ileocolici che è staccato dalla pagina posteriore retroperitoneale.

A noi piace molto seguire la critical view dei tedeschi con la separazione per pagine dei diversi piani embriologici del colon destro, quindi quello retroperitoneale, quello del mesentere, quello mesocolico, quello del mesocolon trasverso e quello sopramesocolico.

E qui il concetto della chirurgia è esattamente questo qui, di questa chirurgia, cioè quello di separare le nostre pagine del libro in maniera da infilarsi tra una pagina e l'altra.

E questo non è soltanto, io credo, un fatto così di eleganza tecnica o chirurgica, è proprio un concetto generale che noi possiamo applicare a tutta la chirurgia, cioè il rispetto di ciò che non dobbiamo andare effettivamente a toccare o comunque a traumatizzare.

Assolutamente, anche perché qui si vede molto bene, c'è anche una...

La peria, la vena ileocolica...

E' benissimo, va.

Ecco la cosa che su questo approccio bisogna dire a chi si vuole avvicinare a questo tipo di tecnica è che bisogna spingersi tanto.

Io spesso lo dico nel momento in cui tu, con i miei colleghi che non hanno avuto la mia fortuna di vedere questo approccio, vederlo quasi nascere, bisogna scoprire tanto il pancreas perché alle volte poi tu fai questo approccio, non isoli bene i leocolici, magari inizi a vedere il pancreas, ti fermi, metti la guarda, ti sposti all'altro lato e allora questo approccio non ha il senso.

Mentre se tu ti spingi tanto, arrivi a vedere l'infezione degli ileocolici della vena, sulla vena mesenterica superiore, allora lì sai che sei arrivato e puoi cambiare la posizione e andare più ormai.

Vorrei che mi se sbaglio Paolo, ma io questo...

No, no, no, sono assolutamente d'accordo.

Qui adesso abbiamo liberato secondo me in maniera sufficiente il piano posteriore perché vediamo la vena ileocolica con l'arteria ileocolica, la fascia di Fredè, il piano pancreatico col blocco pancreatico duodenale, la confluenza a livello della vena mesenterica superiore.

quindi il nostro foglietto è distaccato, abbiamo anche iniziato un pochino a staccare il colon, adesso io tendo a non staccarlo, insomma dipende, questo è variabile, per non averlo magari troppo mobile è un tempo tutto sommato che possiamo fare anche successivamente.

Sì, secondo me non mobilizzare la doccia parietocolica per il problema che dicevamo prima di non medializzare troppo i vasi ileocolici è molto utile.

Sono d'accordo con te, anch'io trovo che sia utile.

Io lascio qui la mia garzina sulla confluenza dei vasi ileoceca, ileocolici e dell'avena

e in questo modo anche più agevolmente noi ci riportiamo il colon nella sua posizione naturale.

Come se non avessi fatto niente fino adesso, invece ne hai già fatto tanto.

Allora qui il terzo braccio ancora, utilizzo fondamentale, afferra il pedunco degli ideocolici,

lo tira un pochino verso l'alto.

Sul paziente magro qui è ancora più difficile.

Allora qui abbiamo una buona esposizione, non abbiamo le anse.

L'aiuto può tenere un pochino l'asse della mesenterica verso il basso, in maniera da verticalizzarla.

così e noi andiamo a cercarci il piano che ci siamo qua, l'aria naturalmente ci aiuta, andiamo a cercarci il nostro piano, vedete l'asse mesenterico è in questa sede, qui probabilmente abbiamo già i rami digiunali a cui faceva riferimento Giampaolo prima sulla TAC e andiamo ad aprirci il piano che ci siamo preparati posteriormente.

e qui vedete lo raggiungiamo facilmente, quindi con l'HDA tu esponi gli leucolici Paolo?

Con l'HDA sì, capisco la domanda perché una volta la usavamo per tenere il trasverso, in realtà adesso per ottimizzarmi l'uso,

Vedi, se l'aiuto mi tiene, adesso Ada tiene sollevati i vasi medi, noi abbiamo la mia pinza di destra che mi solleva il peduncolo ileocolico, tutto sommato ho l'esposizione ideale, vasi medi, ileocolici e la vena mesoesterica.

A questo punto io passerei all'uncino solo per farvi vedere come utilizzo l'uncino sulla dissezione vascolare e come l'uncino è uno strumento estremamente utile perché ti evita secondo me anche alcuni azzardi che sui vasi con la forbice sei portato a fare,

proprio perché la forbice non ha le caratteristiche dell'uncino, l'uncino col dorso puoi naturalmente dissecare, con la punta hai una coagulazione precisissima puntiforme e poi ovviamente la possibilità di sollevare le strutture e di vedere quello che stai tagliando e sei un po' costretto a farlo, quindi è uno strumento che io amo particolarmente e che quindi uso spesso.

Io sono della vecchia scuola, ancora uso l'uncinopauda, non mi sono convertito alle forbici.

Le forbici sono nella fase di disezione, probabilmente quando hai più aderenze.

Qui avevamo un caso agevole.

Questa è la finestrella che c'eravamo fatti anche prima, mi sa di là.

Qui abbiamo l'asse mesenterico.

Se io ho difficoltà, qui vado a cercarmi la vena e la confluenza sulla vena ileocolica, quindi a questo punto la vedo bene da dietro, vedo dove si inserisce, questa è la mesenterica, qui c'è l'enle e piano piano possiamo andare a fare la nostra dissezione.

L'uncino mi consente di… qua tenete conto che siamo già a sinistra del legamento falciforme, quindi sui magri, quello che diceva Wanda prima, bisogna stare molto attenti, soprattutto con la visione così ravvicinata che abbiamo del robot, delle volte tu hai un'anatomia,

pensi magari di essere vicino a un certo tipo di vaso, una regione anatomica e perdi un po' la visione di insieme.

Qua cominciamo a vedere bene, questo è il piano della nostra vena,

allora la CME e la discezione, decisione completa del mesocolon,

prevedono l'esposizione della superficie anteriore della vena mesenterica.

quando noi non esponiamo

la vena mesenterica

non facciamo una di tre

o CME come gli europei

la vogliono chiamare

questo secondo me è un messaggio importante

da trasmettere anche ai più giovani in sala

perché c'è un po' di

confusione ancora

su che cosa sia la CME

perché la confusione ce l'hanno anche gli esperti

non perché

noi discutiamo

a ogni congresso

sulla definizione di CME, sulla definizione di D3 su che cosa è meglio fare e visto che i chirurghi sono animali semplici

secondo me bisogna cercare di trovare la soluzione più semplice, quella più semplice è quella di esporre la vena

quando io vedo la vena mesenterica, la sua superficie anteriore esposta bene sono tranquillo perché vuol dire che ho rimosso

tutti i linfonodi che mi serve rimuovere. Allora quello di tenere un pochino il ramo discendente

ci aiuta, soprattutto in questi magri perché delle volte i rami digiunali vengono facilmente

confusi, rischi di andare a spostarti troppo sulla parte di sinistra oppure di trazionare

troppo la vena dall'altra parte. Anche perché poi il piano della mesenterica a quel punto

il momento in cui la inizia a vedere

ti guida

sulla tua dissezione

allora qua vedete abbiamo l'arteria

prima abbiamo discusso

quando non eravamo collegati

abbiamo discusso

sull'attack che abbiamo tradizionale

quindi immagini

non ricostruite

in tre dimensioni

sembrava che l'arteria ileocolica

passasse posteriormente

alla vena

in realtà vedete qua

A me sembra che l'arteria qui sia davanti. Questa è la vena ileocolica, questa è la vena mesenterica e questa è l'arteria ileocolica.

Correggetemi se sbaglio. Gian Paolo vede troppi vasi perché... Esatto, esatto. Troppi. Gian Paolo, di qualcosa che tu, e se no non fare il timido.

Il tuo discolpa, guarda la copertura dell'avena, non ce la fa vedere bene.

Così, perfetto. Allora qui vedi, questa è l'esposizione ideale.

Fascia di Fredè, il pancreas sotto, l'avena ileocolica, l'arteria ileocolica, l'avena mesentere.

Quando noi abbiamo tolto, io credo, però non so, Giampaolo e Vanda possono, che sono molto più dotti di me e studiosi,

quando io ho tolto questo tessuto e questi linfonolli

cioè sono tranquillo

potevo fare di più

no, diciamo che

spingersi più verso sinistra

addirittura a sinistra

cioè lì esatto

la nostra destra

però alla sinistra della vena mesenterica superiore

non è raccomandato

è una

ci prendiamo dei rischi maggiori

senza dei benefici

che siano dimostrati

oncologicamente

quindi quando noi abbiamo

la nostra vena preparata qui

l'arteria preparata qua

siamo sicuri, in questo caso siamo anche

fortunati perché quando decorre anteriormente

non è il problema di tutti i linfonodi

posteriori che qualcuno

di rimuovere

quando invece l'arteria decorre posteriore

alla vena

anche già

lavori laparoscopici che parlavano di questo

allora sulla ferrare i vasi

con gli strumenti robotici

io raccomando la massima cautela

massimissima cautela

come anche sull'utilizzo dell'uncino

perché basta una piccola

veramente una piccola coagulazione

che incomincia a sanguinare

un punto che è un punto delicato

noi qua lo vediamo esposto come nei libri

però se ci incomincia a sanguinare

la vena mesenterica

può diventare un problema importante

ed è quello che

temono un po' tutti

No ragazzi, sull'aumento delle complicanze vascolari, qui che cosa abbiamo? La letteratura cosa ci dice? No, sulle complicanze vascolari, sul fatto che fare una dissezione così spinta, perché voi vedete qua abbiamo isolato tutta la vena, tutto il pancreas,

se una dissezione è così spinta aumenta il rischio di complicanze?

Allora la letteratura per quel poco che ci dice in realtà dice che abbiamo uno studio

che documenta effettivamente una maggiore incidenza di complicanze vascolari

quindi 3 nei confronti di 1% con di 3 versus di 2 ma si parla di CMA laparoscopiche

E i dati che ci sono sulle CME robotiche ci dicono in realtà che questo problema non esiste e che comunque un'eventuale complicanza vascolare, che peraltro è una descrizione di casi, quindi non appartiene a grossi studi con grossi numeri, viene ben controllata in robotica.

Quindi in realtà la maggiore incidenza di complicanze vascolari, soprattutto con l'approccio robotico, io direi, io mi sento di dire che ad oggi ciò che noi sappiamo non è un argomento.

Ciao Vanda, Vanda, pronto? Sì, sì, ci sono.

Il dottor Spinomaglio che si è collegato adesso. Ah, ma che meraviglia.

buongiorno

buongiorno a tutti

ciao Pinuccio

facevo zapping

allora ho visto

Pinuccio ciao

ciao Randina

allora beh

con Pinuccio Spinoia

abbiamo quello che ha inventato

questo intervento

con Pinuccio eravamo insieme

a fare un cadaver lab

ti ricordi Pinuccio?

La medicina è un degrene, quel porto sopra Berlino che faceva freddo con quel lago.

Esatto, e quando abbiamo visto questo sul cadavere la possibilità, che peraltro c'era suggerita dagli ingegneri dell'Intuitive.

Sì, era stato Überstein che era fissato su quello.

Esatto, l'idea è che abbiamo avuto un'illuminazione come sulla via di Damasco, perché abbiamo detto che questa è sicuramente la via migliore per poter avere un'esposizione adeguata.

Allora qui usiamo le clip robotiche, vedete che oggi ripeto vi facciamo vedere tutto in maniera da capire che cosa c'è.

Il parterre.

Tutto esatto, il parterre. La clip robotica ha questo vantaggio che noi la ruotiamo con l'angolazione che desideriamo.

Allora io ne metto due, due perché invecchiando divento un po' cagasotto, ma una basta e avanza.

il problema dello slippage delle clip

delle emolock

è un problema peraltro che esiste

quindi il rischio che può però

di fatto se il vaso è isolato

adeguatamente e la clip

viene posizionata in modo corretto

una è sufficiente

noi così di abitudine

ne mettiamo due o una

forbici a me grazie

quindi vena ileocolica all'origine

vena mesenterica con superficie

anteriore esposta

Questa arteria ileocolica, vedete, che passa davanti con la nostra vena mesenterica al di sotto. Sezioniamo la vena ileocolica, a questo punto, quello che normalmente è il primo passaggio, quando si dice medio laterale, approccio diretto al mesentere, si apre la finestra duodenale.

esattamente questo

vai a fare questo tempo

che è già tutto pronto

anche sotto

è tutto preparato

e quindi vai più tranquillo

anche sui vasi

cosa che quando fai l'emicotemia destra

la paroscopica

è il primo tempo

quindi è quello dove ti dà un po' più tensione

come se non trovi i vasi

non vedi i vasi

quali sono questi

non c'è dubbio

qui secondo me arriviamo

Siamo in uno dei punti più critici di questo intervento, soprattutto nei pazienti magari un pochino più grossi,

dove abbiamo del grasso soprapancreatico e delle adesioni tra la radice del mesocolon trasverso e il fredè sotto più importanti,

dove se si è in difficoltà sull'elle o sull'identificazione dei vasi gastroepiploici, può essere utile a mio modo anche spostarsi verso l'alto.

e quindi aprire il legamento gastrocolico e andare a prepararti il piano dei vasi gastroepiploici di destra.

Adesso io ho risposto il mio terzo braccio in maniera da mantenere una buona esposizione da questa parte,

Posso anche prendere qua il foglietto e stando attenti a non romperlo come abbiamo fatto inavvertitamente un pochino prima.

Però qua dove è trasparente noi siamo tranquilli che non c'è tessuto, però il concetto della TME è quello proprio di portare via quello che gli inglesi chiamano l'envelope, come per la TME, cioè tutto il malloppo insieme con il grasso del mesocolon che non deve essere esposto, deve essere protetto dalle sue membrane sierose che lo avvolgono.

Qui vediamo il peduncolo di stale, abbiamo il duodeno, ci stacchiamo un pochino il fogliettino da questa parte solo per guadagnare un po' di spazio e poi andiamo a cercare di vedere l'enle, di vedere i rami venosi che vanno al colon che è il punto critico dell'intervento ovviamente.

Spostiamo il terzo, lo tiriamo un pochino verso l'alto, vedete mi tiene verso l'alto il mesocolon trasverso in maniera da esporre bene questa regione e fa scorrere i nostri foglietti anatomici il più possibile.

questo è il punto dell'elle

questo è il punto critico

allora qua abbiamo la vena mesenterica

abbiamo questa area

qui ripeto si vede bene

siamo in trasparenza

vediamo bene la nostra anatomia

vediamo bene i nostri vasi

però quando il grasso qui è

più rappresentato

questo è un punto dove può essere critico

la dissezione può essere più complessa

e quindi

bisogna fare molta molta attenzione

andiamo avanti seguendo il vaso

il più possibile, vedi qua lo scorrimento

tra il grasso

sopra pancreatico e il foglietto

posteriore, il colon

che è qui a sinistra

e qui, allora questo tipo di

esposizione secondo me

è insomma così bene

per carità, anche in laparo

io sono, nasco

laporoscopista, amo la laporoscopia

però

la robotica è un'altra cosa

effettivamente sei proprio

più sull'ongitudine all'asse vascolare

vedi perfettamente

dove stai andando

se non sbaglio non aveva una colica destra

questo paziente

non sembrava

anche questo discorso della colica destra

è estremamente interessante

perché è presente nel 30%

dei casi, forse anche meno

delle volte

la maggior parte delle volte

non la trovi

quello che è importante seguire

fatti gli gliocolici e naturalmente

identificare la radice

l'origine dell'arteria

colica media che come diceva Gian Paolo

prima è un vaso

presente nel 100% dei casi

quindi la colica media

quella la dobbiamo trovare sempre

se non la troviamo

non l'abbiamo cercata bene

e poi

quello che andiamo a sezionare sarà

il ramo destro della colica media

chiaramente

Io anche, devo dire onestamente, anche sui tumori della flessura tendenzialmente non leggo la colica media all'origine perché ritengo che puoi fare una buona pulizia linfonodale senza bisogno di sezionare il vaso, un po' come sui gastroepiploici.

Allora quale L lo vediamo probabilmente, lo intravediamo qua dietro, continuiamo a liberarci un pochino il nostro piano, se noi seguiamo il piano anteriore, vedete la superficie della mesenterica si separa da questo piccolo piano superiore, a quel punto la vena tende un pochettino a ripiegarsi posteriormente e anche qui può essere magari complicato nei pazienti più grossi,

quando vediamo bene

noi siamo in grado

di identificare il tronco di L

i vasi gastroecoploici

e poi andiamo a cercarci

l'arteria colica media

qui può essere utile

c'è già il tronco sopra

vedi bene il tronco no?

sai che non ti ho sentito

mi sembra che tu sei già

il tronco comune della media

se non sbaglio

è lì

esatto

Ci sono d'accordo anch'io con te sul non legare il tronco comune della media per i tumori della flessura.

Ecco, cosa dici Pinuccio tu?

Ah no, il tronco, intanto si pulisce l'arteria mesentere che arriva sulla collica media, pulisci bene il tronco, se vuoi pulisci anche due o tre centimetri di sinistro.

Questo linfonodo per esempio, lo tiriamo lì, questo lo posso portare lì.

senza bisogno

c'è una bella preparazione

che mi aveva fatto

assolutamente lei

per Daegu

dove questo linfonodo

e vengono distinti da di uno o meno

in un destro viene considerato

di quattro

neanche di tre

è assolutamente al di fuori

ne parlavamo

precedentemente

l'aveva fatta

manda la presentazione, quindi

si deve ricordare la diapositiva in cui l'ha messa

e però

secondo me se vai a cercare

la sedia di quattro

è facile

scusami che mi sta mollando la radice

che ho un vasino

microscopico che sa

ma chi era?

è una giovane che abbiamo trovato

qua per sbaglio

puoi mollare

abbiamo già presentato tutta l'equipe

c'è Ada al tavolo

con una Caterina che è una nostra specializzante

e si

la D4 che può essere

solo rischiosa come avete visto

che stavamo rischiando magari di

far sanguinare il ramo

la vena colica sinistra

senza necessità

però vai verso

quello lì perché sei sicuro

che fai una D3 tranquilla

dall'altra parte

certo

comunque sono d'accordo a non legarlo

ecco

e anche io credo che non sia necessario

allora se noi soprattutto gli anziani

Pinuccio che se gli lasci

il ramo sinistro

comunque hanno un po' più di

vascolarizzazione

tutto sommato

ma allora il problema è che

la vascolarizzazione

del colon trasverso

è variabile

No, perché dal tronco comune della colica media a volte hai una bifurcazione precoce con una bella ancora, altre volte hai una bifurcazione più tardiva sempre dritta, altre volte hai una colica media che va dritta verso l'angolo di destra, poi si bifurca l'angolo di destra e fa tutto il colon trasverso.

tagliarla all'origine

se non hai una buona anastomosi

poi con la sinistra

secondo me

se non è necessario

non è necessario

in questo caso è necessario

però sono d'accordo con te

tienimi sul legamento Ada

per favore che ce l'abbiamo un po' lì tra le scatole

così ci marchiamo un pochino

la sede nostra

della resezione

che secondo me può essere

a questo livello, è un tumore del cieco

Pinuccio questo

no ma lo fai comunque

non c'entra mica niente quanto colon porti via

cioè lo porti via in base a quello che vuoi

lì la stanza

e i vasi li hai legati

quindi se vuoi lasciare più tubo

torna a stare tranquillo

o meno

un pochettino di colon

io a questo punto allora qui abbiamo identificato

torniamo qua da sul mesocolon

il nostro L

io qui dicevo che per me piano piano

senza tirare tanto questa vedi quasi questa qui è la vena colica media probabilmente quello che

viene dalla sinistra si sono questa quarta esatto sì sì sì che confluisce direttamente nella nella

mesenterica si vede bene poi abbiamo il ramo pancreatico che è questo che è orizzontale ed

è separato, quindi non c'è un L comune

verosimilmente

allora a questo punto io direi

che possiamo sezionare

questo è il tronco comune dell'arteria

colica media

questa è l'arteria

questa è il ramo destro

si vede bene la biforcazione

questa qui

qua sotto

noi ci possiamo

legare il ramo destro della colica media

che è quello che dobbiamo

legare

è importante che se tu liberi

l'alcolica media come hai fatto

l'elle poi ce l'hai bene

sotto visione

se invece non dissecchi l'alcolica media

se non dissecchi

ti rimane attaccata così

qua sotto

esatto

sono i casi in cui fai

l'elle con la bipolare

esatto

dopo che

è così

Qui l'arteria la vediamo bene e qua vediamo bene la biforcazione tra il ramo destro e il ramo sinistro.

Ecco, anche queste manovre io adesso, siccome ci sono tanti giovani, le sconsiglio assolutamente.

Noi qua facciamo un po', il caso è un caso anatomicamente favorevole, lo facciamo come didattica.

Esatto, esatto.

Beh, se abbiamo ancora le robotiche, dammi le robotiche, così manteniamo una bella esposizione.

Da qua naturalmente si possono usare anche le clip laparoscopiche classiche, però ecco questa è un po' l'esposizione che dal bottom up noi riusciamo ad avere, che è un'esposizione anatomica molto convincente, ecco direi.

Una e una qui va bene?

Paolo ti voglio chiedere una cosa, con questa esposizione dell'avena avete notato un maggior out dal punto di vista della linforrea?

Guarda è impossibile perché non mettiamo il drenaggio, questa è la risposta facile, però forse all'inizio probabilmente quando usavamo un po' più frequentemente ancora il drenaggio è possibile.

Se tu vai sui piani corretti teoricamente gli infattici dovresti lasciarli in sede, però è chiaro che è possibile che ci sia un pochino più di linforrea, che però non modifica l'outcome clinico del malato, cioè non mettendo il drenaggio noi non è che registriamo problemi da questo punto di vista.

Allora questo è il ramo destro della colica media, una clip e lo sezioniamo, il tronco di L lo vediamo bene qui, qui abbiamo verosimilmente, quello che si diceva prima, che diceva bene Gian Paolo prima, è che poi c'è questa terra di nessuno di vasi tra l'arteria colica media e l'arteria ileocolica dove vale tutto, cioè questa è probabilmente la media che entra, confluisce nella mesenterica,

ma nessuno potrebbe escludere che sia la gastroepiploica, per esempio, faccio per dire, come dire quando sei in difficoltà di diagnosi, la gastroepiploica è questa, questa è la raiz superior, cioè è la vena colica destra o vena superiore colica destra che invece andrà al colon.

Anche qui se ci sono dubbi, perché questa effettivamente è una zona anatomica che potrebbe dare qualche dubbio, se ci sono dubbi si passa dall'alto, si va a seguire la gastropiploica.

Anche sulla gastroepiploica io ho tendenza a non sezionarla, se c'è da fare la linfodenectomia facciamo la linfodenectomia, ma necessità di sezionare i vasi gastroepiploici oncologici, qualcuno, non so, i chirurghi coreani invece o orientali in generale.

Allora, qui cosa abbiamo?

Tronco di L.

Secondo me è una pancreatica

con l'altra che viene qui.

Questa è una pancreatica,

questo è L,

e la vena colica a destra

è questa.

E questa è la gastroepiploica.

Poi la vedi,

non si può mai dire,

perché è profonda.

Io, quando ho cominciato

Nel 2000, a farla in lapo, la nostra cosa, il medio laterale, sezionavo sempre la gastroplastica. Poi ho smesso, come hai detto tu, e credo che tu abbia ragione su questo, perché io adesso non la seziono più.

Però prima la sezionavamo sempre di default, nel 2000 era l'epoca in cui io ricordo ancora di Matteo e altri come micolectomia destra radicale parlavano di sezionare la gastropiploica eccetera, allora tu partivi in laparo e figurati un pochino se ti potevi permettere di non essere più radicale o più realista.

della gastroepiploica

e viene più profonda

la gastroepiploica

perché so che facevo

sempre un po' fatica

adesso come hai detto tu

quando c'è da fare la linfadenectomia

a volte perché con la mappa linfatica

li vedi io

preferisco fare la linfadenectomia

ma non sezionarli

come fai tu

mi sembra inutile

c'è da dire che forse in Lapparo

non si riusciva a fare quella linfadenectomia

che facciamo bene con il robot

non lo so, è vero o non è vero

si si, può darsi

allora io

la differenza del numero di linfonodi

questo qui va a andare un sabene

l'abbiamo trovata

tra il bottom up

e il medio laterale

fra l'apparo e robotica

i linfonodi, quelli che avevamo pubblicato

eccetera

erano praticamente

uguali, erano 28-30

mentre quell'altro

che avevamo riunito i casi con te

tra bottom up

e la casistica

nel bottom up c'era un 20%

in più dei bifonoti

bella, si vede molto bene

si vede benissimo

si vede veramente

dicevo prima a Pinuccio abbiamo selezionato

il caso proprio per

no, sei ben aiutato anche al tavolo

perché c'è una bella posizione

allora

è veramente bello

Io qua delle volte, adesso non so, anche per motivi forse didattici, qui la vediamo bene che va nel colon destro, però delle volte può essere che se non hai la trazione sui gastroepiploici ti confondi, no?

Certo.

Allora a questo punto tu dici che sono quelli lì, sono quelli lì, adesso io lo dico proprio per…

Eh sì, vedono, arrivano di là poi.

A quel punto si apre il gastrocolico in alto e noi andiamo. Io credo che sia una buona manovra quella di lasciare la nostra garza a questo livello, aprirci il gastrocolico in maniera che ci mobilizziamo anche la flessura colica destra e siamo tranquilli sull'anatomia.

quindi qua

ecco questo è

il pezzo più noioso è la sezione

del meso del trasverso

non c'è dubbio

io credo che

quelli che non fanno

che non vogliono fare l'intracorporea

è perché

quando cominci a fare l'intracorporea

la sezione del colon trasverso

è la cosa più noiosa

non è la stomosi la cosa noiosa

mentre se fai l'intracorporea

il meso del trasverso

se no te la fai al fuori

ferma

fermata

credo che questa sia un'ottima idea

si sono d'accordo

allora qui a questo punto io quello che faccio è

vi cerco i gastroepiploici

da questa parte

ci teniamo magari sullo stomaco

che così fermate

ci teniamo su

lo stomaco in maniera da

essere ancora più tranquilli

arriviamo

a vedere i vasi gastroepiploici

e ci apriamo il gastrocolico, l'aiuto mi tiene un pochino il colon trasverso verso

il basso, ecco qui quella non troppo, la differenza tra il grasso dell'aumento e il grasso del

mesocolone è un'altra cosa che noi dobbiamo seguire bene in maniera da non entrare nel

mesocolone trasverso, in maniera da essere sicuri della nostra sezione, allora qua il

gastroepiploici, rivediamo da quella parte, qui teniamo verso il basso e cerchiamo di

entrare, senza tirare tanto, basta che lo tieni, ecco poi tiro io, l'aiuto ti tiene

e tu non hai bisogno di avere delle forti contrattrazioni, ma semplicemente non verso

di te, ma verso di qua, in maniera che ci apriamo il gastroecolico, guardiamo il nostro

stomaco da questa parte e andiamo avanti. Puoi addirittura prenderlo da dentro.

Sì, qui sotto sì. Quando ce l'ho lì non lo sposto più di tanto perché poi magari...

No, effettivamente non ti serve. Allora qui facciamo vedere l'utilizzo di un altro

strumento che è il lavoro con due mani destra e quindi eh sì sì sì me lo diceva tu te lo eh certo

beh adesso anch'io sul sul sinistro però uso due mani destra eh sulla parte sulla parte alta in

effetti è un piano piano ti convincerai anche sul destro se si lei ci prova ok eh ma allora

Allora, qua vedete, apriamoci ancora un pezzettino qua, che così almeno abbiamo pronto per l'anastomosi, abbiamo ancora un vaso, è da sezionare sotto, che è la vena superiore colica destra, però quello che facciamo noi adesso è finire di mobilizzare la flessura e rimanere soltanto con il nostro piano posteriore.

rimani lì, rimani lì, non ti spostare

stai lì, ferma

ok, ferma così, perfetto

ferma, non tirare tanto, non c'è bisogno

faccio io la controtrazione

ok, allora qua vedete che in trasparenza

già vediamo probabilmente

la nostra dissezione inferiore

ci apriamo ancora di più il piano

che così abbiamo una buona visione anatomica

ok

a questo punto introdurrei il sealer

giusto per far vedere

effettivamente, perché poi noi

lo usiamo

non tirare tanto il sealer grazie Katia dammi il sealer, ecco il sealer è uno strumento ad

energia dell'intuitive quindi dell'XI dell'X insomma dei robot intuitive è uno strumento

a radiofrequenza che ci serve per coagulare e tagliare allo stesso tempo nella robotica come

Come avete visto fino adesso non l'abbiamo mai utilizzato, cioè nella preparazione anatomica,

nella dissezione vascolare, monopolare e bipolare sono gli strumenti più delicati

che ti permettono di fare una dissezione più accurata.

Il sigillante, quindi il sealer, è uno strumento appunto come dice il suo nome

che tende a unire, quindi non a separare i nostri tessuti.

allora, tieni qua

da un po' la flessura che la spostiamo

verso il basso, così, ecco

senza tirare tanto, così va benissimo

perfetto, a questo punto noi ci

mobilizziamo, la nostra bella flessura

di qua, che siamo tranquilli

guardiamo dove sono

i gas che ci spostano

esatto

ecco lì

quindi questo è, secondo me ti aiuta

quando sei un po' nei guai sotto

che non trovi il tuo piano

il tuo piano buono

ti identifichi i gastri epiploici a destra e sei tranquillo. Allora come

consigliava giustamente Pinuccio, prendiamocelo da sotto che così lo

vediamo ancora meglio, ce lo tiriamo su di qua, in questo modo.

Tieni via il legamento, vada che mi fa fastidio. Ok, così. Ed ecco lì bene. E adesso qua si vedono bene,

quindi possiamo mobilizzare la nostra fessura

in tranquillità

io me lo tengo io

adesso ti faccio rimettere sul com

cosa trasmetti dopo questo Paolo?

niente abbiamo messo solo questo

in realtà

essendo al pomeriggio

giovedì corto a Milano?

a Milano

facciamo così sai

andiamo

io sono venuto

dovevo andare a Roma

poi sono arrivato ieri dalla Francia tardi

allora mi sono collegato

e ho deciso di andare addirittura a casa

di mia figlia

per cui vedo che anche lei

oggi fa il giovedì corto

a Milano e quindi

giovedì corto e domani

abbiamo il Friday

proprio ancora più corto

ancora più corto, non trasmette domani

domani niente

allora attenzione qua vedi che

quello che, datemi le forbici

scusa stavo andando

mi sono distratto un secondo

vedi no no no no no non è niente l'unica cosa che adesso diventando vecchio faccio diversa no

e che quando passo da sotto stacco tutto il duodeno e tutto quanto il colono discendente

fino all'angolo compreso il colono ascendente da sussi l'ascendente fino all'angolo compreso

e anche tutto il duodeno fino alla prima porzione è quello che pensiamo prima di volte

che può lì l'unico rischio di averlo tutto mobilizzato se non hai ancora fatto i vasi

e quello di tirarteli un po troppo verso destra dicevamo no però anche queste sono

no verso destra non so più estendo a sinistra in realtà poi stai su misenterici tutte le

le tue sezioni vascolari le fai

partendo dai mesi interici

che sono fissi

allora qui io tengo

il

lo facevo perché poi

in questa fase divento stanco

allora è anche l'età

che parlo di bellezza

sei un ragazzino

eh sì

è vero

sabato mi hanno dato

la medaglia per i 52 anni

di laurea

Perché ti sei laureato precocemente, ti laurei a 12 anni e così.

No, a 14 anni, 14 anni nel 1976 e sono un bambino pensionato.

È stata dura a 14, ma erano dei genitori cattivi che mi picchiavano se non studiavo.

E questo è vero.

Allora, adesso vediamo.

lo dicevo prima

di stare attenti al duodeno qua

di stare attenti soprattutto

allo strumento, al sealer

perché lo strumento

di sigillo soprattutto sui pazienti

molto magri

è una cosa

che allora se fai una chirurgia

embriologica così di precisione

io penso che l'hai dimostrato

molto bene che con la forbice

va meglio

volevo farlo vedere

ma è anche la robotica che vedevo prima un intervento a sinistra ho visto solo un attimo

poi ho girato perché ho visto che c'era un chirurgo che lo faceva con il bisturi elettrico

a mano ovviamente in laparoscopia e non è la stessa cosa non è la stessa applicazione

dell'energia non è nello stesso

piccolo posto

non è con la mano ferma

uguale che se ne dica

sono d'accordo con te

e secondo me lo apprezzi

quando lo fai perché non te ne rendi conto

forse quando vedi dall'esterno

soltanto quando poi effettivamente

operi ti rendi conto

del piano piano

non tirare tanto

ti rendi conto di quello che dici tu proprio sull'utilizzo

dell'energia e sulla

qua ci siamo

da questa parte

adesso in realtà andiamo a controllare

a sezionare

la vena colica destra

qui siamo sul nostro piano

in questo modo hai il meso

in tutte e due

nelle tue mani dai due lati

decidi quello che ti pare

è tutta sicurezza questa

no no

tieni qua

non tirar tanto

vedi qua noi seguiamo

la nostra garza e a questo punto come come dici giustamente controlli da sopra e da sotto e sei

tranquillo. Adesso io ritorno sotto perché sono più tranquillo. Come quando fai la duodenocefalo

in open no? Che vedi l'alcolica media che va nell'elle e la guardi da sotto. Questo io ricordo

interessanti più o meno

sull'accesso superiore e inferiore

in quel di Grosseto

tra te e Giuliano

ti sei un po' ricreduto

no no no

io guarda

allora io ho fatto tutti

tutti gli accessi perché sono vecchio

no? e perché quando ho cominciato

le varie tecniche non c'era nessuno

che ti insegnasse che fosse standardizzato

ci sentivamo il telefono

ci dicevamo dove si mettevano i trocar

era veramente una roba che oggi sarebbe impossibile

a fare

e ricordo quando Giorgio Cutini

aveva proposto di fare

partendo dalla sezione del gastrocolico

avevo provato a farla anche in questo modo

cioè sezione del gastrocolico per prima

mobilizzazione eccetera

Adesso volevo far vedere se io metto una garza qua proprio per trovare i due piani, giusto questo proprio scopo didattico, dammi una garzina, la mettiamo sulla gastropiploica qui, ce l'abbiamo sotto di là, anche se qui è evidente, però secondo me è un buon, quando hai il paziente più grosso, hai il tuo repere sulla gastropiploica da questa parte e dall'altra, quando ce l'hai grosso, adesso qua si vede bene, è assolutamente inutile qui, però è per dare il messaggio,

dove abbiamo i mitici fogli del nostro libro

che così sono evidenti

esatto

si vede bene

è molto bello e molto didattico Paolo

però tornando agli accessi

quello che voglio dire

uno può avere delle idee

poi deve provare a fare anche quello che dicono gli altri

e poi le idee se le hai

te le puoi anche cambiare nella vita

e se non hai idee non le cambi mai

perché diventano

delle religioni

guarda

bellissimo

le vediamo bene però è un attimo

che tu sui gastropiploici

su quello grasso

potevi andare un pochino più in basso

prendevi e la tiravi lì

tieni lì

qua si vede bene

l'elle

tra l'altro con una conformazione particolare

perché questo vaso qui

è l'avena media

finisce nelle o dio finisce forse nella mesenterica ma la garza però dietro questa qua è quella che

se io per esempio sono apporto adesso che era staccato quando la garza dietro è sul foglietto

del piano dei gasti più grande c'è nel aperto il gastrocolico nella parte sovramesocolico andrebbe

teoricamente qua tu dici esatto cioè come dire nel mondo idea dovrebbe proteggerti gastrocolico

i gastropiploici

perché era un po' più da separare

questa parte, però in realtà noi questa parte

la lasciamo qua

quella parte lì sta su

sì certo

in teoria la garza, no?

Vanda dice che la garza andrebbe davanti ai gastropiploici

da sotto, qui

lo chiedo, nel senso che

è molto precisa

non c'è un po' più

sì, allora dopo

tenete conto, non abbiamo mai pulito l'ottica

altro vantaggio enorme della chirurgia robotica

aspetta che già che ci siamo qua

andiamo un pochettino avanti

vediamo come siamo

ok

vediamo un po' il nostro colon

e poi possiamo

come è la visione Pasquale?

puliamo un attimo l'ottica?

sì

una volta l'intervento lo possiamo anche fare

una volta l'intervento

questo è un altro vantaggio enorme

quello di

non estrarre l'ottica soprattutto nel retto adesso in laparoscopia quando eravamo sotto

nella pelvi gli diventavamo pazzi con l'ottica che si affannava erano delle battaglie tra

l'operatore l'aiuto e l'assistente qui siamo tutti lontani e questo è già un grosso vantaggio al

Al massimo battaglie verbali, ma non fisiche.

Senti Paolo, stai usando l'Hercil come insufflatore con il trocar?

Non l'ho capito Pasquale, scusami.

Stai usando l'Hercil?

Allora, l'ho usato un pezzettino, è molto magra lei.

No, no, l'Hercil intendo.

Ah, l'Hercil, scusa, pensavo di dire l'Hercil.

Sì, sì, abbiamo l'Hercil.

Lo usiamo, ecco, anche qui io consiglio un po' di cautela.

Nel senso che l'ersil è un ottimo sistema di insufflazione, per carità, però molto potente, quindi nelle pazienti magre, devo dirti la verità, nelle pazienti magre enfisema sottocutaneo, enfisema mediastinico, a noi è capitato,

Perché pompa naturalmente con una certa violenza per mantenerti il pneumo allo stesso livello, quindi usarlo con cautela significa far sì che il trocar non esca e non sia al pelo col sottocute perché altrimenti diventa un problema.

allora noi avevamo segnato il nostro punto a questo livello io direi che andiamo belli dritti

qua così ci prepariamo il colon trasverso adesso c'è anche un air shield a 5 però il concetto è

sempre sempre lo stesso certo sempre potente ok andiamo sotto qua ce l'abbiamo già preparato

direi qui e andiamo a farci

il mese intero sotto

la regia ci sta

trasmettendo il carrello

dello strumentista e un pezzo di Ada

che adesso

ha spostato la testa e che prendeva

il foglio lì, ma non vediamo

ecco

vedi adesso, vedete?

allora, ok, adesso

prendi tu Ada, guarda il pedunco

dei leocolici

al di là del fatto che

lasciamo stare le tue capacità

questo qua è gioco facile

Piruccio dai

vabbè è gioco facile

io ho visto fare anche oggi

un gioco difficile con un malato

molto più magro di questo

quindi

non essere polemico, non fare come Morgan

vabbè io

lo adoro

è quello che io avrei sempre voluto

poter fare nel senso che

non è che sono meglio di lui

ma non ho lo spettacolo

tra l'altro l'hanno pagato per fare

come ha detto lui

mi hanno voluto e pagato per fare il Morgan

adesso mi mandano via

e io ho tre figli a carico e lo sfratto

capisci che ti fa anche bene

fare un Morgan

lo sapevo che sull'argomento ti stimolavo

eh vabbè

io morirei

quello che volevo dire

uno può essere avversario della robotica

ma se tu guardi la calma

la tranquillità che c'è in un intervento robotico

la successione dei vari step dopo che uno ha imparato

è veramente più difficile da raggiungere con le altre tecniche

non che non si raggiunga

ma in robotica è più facile che ce l'abbiano tutti

questa calma e questa tranquillità

sei sempre nella condizione, nella posizione ottimale

è chiaro che ti aiuta tantissimo

non c'è dubbio

allora qua mi sembra che siamo

abbastanza buoni

ci mettiamo un po' più centrale

ma io uso tutto blu

60 blu

da sempre

però non è che ho

su questo un'idea lo faccio

perché ho paura

non lo so che poi magari la bianca

sia troppo bassa

io adesso sono d'accordo

con te no? ma dato che prima

Prima ero a vedere uno stomaco di Pignata che usava la bianca sul duodeno e la blu sullo stomaco, no?

Io gli ho detto che a volte uso addirittura la verde sul duodeno, comunque sullo stomaco sì.

Eh sì, sì, io ecco, sì, sono d'accordo, più non ci sono, non mi fiderei.

Mi diceva che parlava con degli ingegneri, non so cosa c'è stato a Napoli, l'ILCOS, che cos'è, è un corso?

e ha parlato con degli ingegneri del coso

che gli hanno detto che con la robotica

di usare pure la carica più stretta

perché se il robot la spara

vuol dire che va bene

e se invece è troppo stretta

deve solo cambiare la carica

però io devo dire che

sono cariche più alte

io preferisco la clip un pochettino

più alta perché

anche io, soprattutto sul duodeno

sul duodeno soprattutto

sono d'accordo

sull'ileo ci può stare

a volte

tu usi il taglio

adesso io sto usando il taglio a 1

che è una cosa che non sono abituato a fare

però bisognerebbe secondo me

un po' rivalutarlo

il taglio basso

effettivamente vedo che molti lo utilizzano

allora adesso

la stiamo giocando

ti consigliano anche

poi Gian Paolo te lo può dire

a Napoli ti consigliano anche di usare

il taglio a tre misto

che pare che dissecchi meglio

che il coagulo da solo

eccetera, io ho provato sul maiale

io qua sto usando a uno

e non

va bene

io direi che ci possiamo accontentare

del nostro ileo

anche del colon

a questo punto togliamo la nostra garza

e possiamo fare il verde

usiamo il verde di indocenina

però quello che vorrei dire

che hai dimostrato oggi

poi lasciamo stare

se tu passi dall'alto

e dal basso sul mesocolon

fare sezione del mesocolon

trasverso diventa

sicuro

e più facile

se invece vai solo dal basso

soprattutto non grasso può essere un problema

tieni un secondo qui

che puliamo ancora un pochino

non proprio così per la platea

ma no, qua tengo io

tu tieni il colo

ma Banda dov'è?

sulla seconda console?

come?

Banda è sulla seconda console?

no, è qua, è qua, è qua

la microfonata che segue

sono qua a Pinuccio

è sulla seconda console che c'è Giampaolo?

c'è Banda, c'è Banda

Giampaolo si muove in sala

perché lui sai che ha un certo vizio

per cui ogni tanto deve andare fuori

è così è un tabagista gli ultimi dieci minuti una volta

comunque parlando di queste serie per quanto riguarda le cariche c'è ultimamente c'è stata

una tendenza anche molti bariatrici che prima usavano verdi nere facciamo il verde la

strutturatrice hanno abbassato tanto le cariche soprattutto con la robotica e lo so non l'ho

notato anch'io. Il discorso è quello del computer, però io ero uno che usava cariche

molto basse, molto strette, non è la paroscopia, e poi diventando usate più larghe, la differenza

è solo come dimostra. Facciamo vedere lo strumento, facciamo vedere la stapler che

entra nel trocar pinuccio pinuccio pinuccio però almeno io ho ricordi di te che fai le

anastomosi con la bianca mi sbaglio allora come ti dicevo usavo sempre delle cariche

cercavo di usare sempre delle cariche più basse no e sull'ileo era sottile come questo avrei usato

una bianca e se il colon è lì, facciamo anche l'anastomosi con la bianca.

Devo dire che con la robotica il computer ti dice com'è giusta, però adesso più

sull'anastomosi, sulle sezioni, io credo che la differenza tra una carica più grande

e una più piccola sia solo un minimo di emostasi che puoi fare appoggiando la bipolare

e sono d'accordo con Paolo

che oggi è così

infatti da un po' di anni

ho cambiato anche in un po' di anni

non le due destre

d'accordo

però le cariche

leggermente più grandi

più grandi

ho pensato

certo la Sureform, cioè questa suturatrice

probabilmente ti consente di usare

anche delle cariche un pochettino più piccole

sì, quelle che vuoi

così come ti consente di usare

quella grande perché non è

che è solo piccola

che il computer non te l'accetta

anche se è troppo larga

non te l'accetta

quindi

avevi una 45 vero?

questa è una 60

io uso 60 60 60

così perché mi ricorda

sono le misure

io per ricordare

Vanda adesso

come diceva che cambio

io adesso uso tutte 45 sempre 45 se allora anche qui secondo me dipende come

però vedi qua vedi qua la 60 arriva giusta giusta è un po obliquo se vuoi

forse potevo raddrizzarla un pochino di più però effettivamente allora se

scegliamo anche l'ilio e poi finiamo di finiamo di staccarlo da qua non così

importanti. Sul verde Pinuccio vuoi dirci

qualcosa? Io ci credo, lo faccio, va fatto bene, va

iniettato e dopo l'iniezione immediatamente deve seguire un lavaggio

con 30 ml di soluzione salina perché se non fai il lavaggio il verde non arriva

rapidamente quindi si diluisce. C'è chi dice che sul destro non

serva non c'è evidenza eccetera io in realtà lo faccio sempre però ecco dati

dati sulla sulla reale necessità obiettivamente non sono stato uno dei

fondatori nel 2014 dell'isfix dalla chirurgia guidata dalla povera scienza

non lo faccio sempre e io ho tanti amici che mi hanno detto che loro non si

fidano del verde perché con i loro occhi sono molto più sicuri del verde io

sarà una questione che non ci vedo più

io mi fido di più del verde

che dei miei occhi

insomma vedere la perfusione

adesso oggi io ho messo

sulla funzione firefly che era già arrivato

l'ideale è guardarlo mentre arriva

no no l'hai visto

l'hai visto bene

insomma vederlo così mi tranquillizza

se tu il verde lo fai male

se tu il verde lo fai male

ne inietti meno, lo inietti diluito

e tutto quanto, allora puoi avere

dei problemi a identificare le cose

il fatto è che se sembra facile ogni cosa va fatta bene

io non credo che alla fine

il caso in cui ti confondi con il verde

perché non l'hai fatto bene

l'altro giorno ero in Francia

e facevano il verde

su un sinistro di verticolite

e loro iniettavano

ti dico la verità

loro iniettavano 0,25 mg per chilo

senza fare il lavaggio

0,25 mg per chilo è una dose enorme

tre volte quello che devi iniettare

e non facevano il lavaggio

avevano dei dubbi

per cui vedevano tutto verde

eh sì, ci credo

quindi ci sono delle cose scritte

comunque io lo faccio sempre il verde

anche io quando lo faccio sempre

sempre credo che sia comunque una verifica in più sul grado di perfusione che visto che non

ha controindicazioni particolari ma ecco una e in secondo luogo io non amo il verde in luce

bianca no e le varie sovrapposizioni dei colori a me piace il verde verde grigio verde grigio

verde grigio e nero del sangue

e addirittura

quello spinto del robot dove tu hai solo

nero e verde

perché quello che mi interessa è il contrasto

no?

tutti i colori poi vedo un po' di vero

questo Vanda

credo che se lo ricordi

è che anche lei è diventata

un po' vecchia e non è che si ricorda tutto bene

no come da

la fluorescenza

me la ricordo sì

anche per i linfonodi

Pinucci

pensa che poi quando siamo andati

purtroppo via

io ho seguito purtroppo la ragazza

come gli dicevo

vabbè lasciamo stare

allora

noi facevamo lo studio sui linfonodi

che sei anche tu

solo che ci chiedevano un robot di lunedì

così gli endoscopisti non potevano

iniettarsi

però dai

in qualche caso l'abbiamo fatto

No, no, ma all'Oieo ho lavorato benissimo, c'era una collaborazione eccezionale, parlavo di un altro posto. All'Oieo è eccezionale, invece altrove, però ne abbiamo fatti comunque una 75, nonostante quello, in breve tempo.

sì, sul mappaggio

il mappaggio è una cosa che a me è sempre attirato

l'abbiamo sempre studiato

però devo dire che organizzativamente

è effettivamente un po' un problema

e poi anche sulla sua

piano, un po' meno

che è qua

se no se me lo tiri troppo non devo

beh, anche i pazienti devono essere complianti

a voler fare una colonoscopia in più

il giorno prima dell'intervento

e poi obiettivamente

allora, soprattutto sull'utilizzo

piano

Sull'utilizzo che ne volevamo fare noi, cioè sull'idea di applicare una sorta di sentinella al colon era un po' diverso. Non abbiamo nessun dato a proposito.

Io nel Sentinella ero partito nel 2013 e facevamo il Sentinella intraoperatorio fungendo con un butterfly il tumore, poi vedendo eccetera e poi quando abbiamo fatto 18 casi ho smesso perché avevamo circa il 20% di falsi e negativi.

cioè il primo linfonodo è negativo

poi l'infettomia che ovviamente facevamo

c'è positivi dopo

invece per la mappa linfatica

nel colon destro

secondo me ti può aiutare molto

per quella che è

la linfadenetomia di 3 dell'arteria

quello ti aiuta molto

perché vedi i linfonodi iniettati

che ti indicano bene dov'è il vaso

però io credo che sia buona

per la guida

per la che ci ha guidata

dalla infectomia

però sai

anche lì

vogliamo parlare un po'

dell'anastomosi intracorporea

o basta

o basta

parla

non è che c'è tanto da dire

nel senso che

così

la visione che abbiamo

sul

adesso il paziente magro ripeto

però se fosse

anche più grosso

la distensione del mese intero

l'approssimazione dei due segmenti viscerali

insomma

mi sembra

che sia l'ideale

ma è quello che ti cambia

un attimo tutto

quando vedi che la roba sta vicino

non hai bisogno di fare tante attrazioni

certo

ferma per favore

si non hai bisogno di fare trazioni

è esposto bene

insomma mi sembra che sia

non so io e noi lo facciamo

sai tu Pinuccio lo sai

dall'epoca

la paroscopica

esatto

qui andiamo

un po' meno

con la punta della cosa

e lì il problema

della lamparo secondo me non c'era

era la sutura però quello

all'inizio forse ma poi

noi abbiamo sempre, io trovo che sia una naturale anastomosi di questo tipo di intervento,

secondo me, non è che puoi fare anastomosi diverse.

Io non l'ho voluto fare per tanti anni, fino al 2014,

Luciano Casciola insisteva e insisteva, gli ho detto guarda ne faccio 5, poi non ne faccio mai più,

e invece non ho mai più fatto l'extracorporea

poi persino Cursione si è convertito

tardi verso il 2014 però si è convertito

due centimetri forse sono stato un po' vicino alla rima

di solito due o tre centimetri

io sto così come sei stato tu

tieni qua, tieni sotto l'ansia per favore

lì, ecco, piano piano, grazie

ok, perfetto

ecco, vedi, Paolo

avanza un po' di qua

se tu avessi lavorato

con due mani destra adesso

il lavoro che fa Ada

lo facevi tu

eh si certo, tenevo con la mano destra

lascia pure

io è per quello che preferisco le due destre

per avere anche la strutturatrice

sempre in mezzo alle due mani

però sono delle piccole

a me sembra

lo dico solo per spiegare

perché lo faccio una cosa

invece di un'altra

poi è talmente

bella da vedere in questo momento

questa Nostromos

così tranquilla

senza nessun punto di presentazione

di trazione che ti danno solo fastidio

mentre tu invece la puoi

mettere come ti pare

io questo lo faccio

l'unica trazione che ho è sull'aumento che mollo

quando inserisco

la suturatrice

perché con i monconi liberi

li dirigi come vuoi tu

allora qui vado su 50

togliamo la garza da sotto

ok

qui sono belli approssimati

insomma

a questo punto

possiamo sparare

in realtà faccio una 50

come se fosse una 45x5

quello di mettere i punti

anche io non sono abituato

a farlo per unire le anze

però va bene

non ci sposta il problema

Io avevo cominciato che mettevo due punti, poi ne ho messo uno così male, poi uno solo di stale,

e poi tardi sono arrivato a non mettere più nessun punto e mi sono trovato bene.

Poi sai, altri invece con i punti si trovano meglio perché salvano il meso, è un po' abitudine.

È un po' abitudine, sì.

E' chiaro, è importante cercare di avere un buon...

un buchino che non sia

adesso a noi danno questo filo qui

che è lo strata fix, eravamo abituati al V-lock

però mi sembra

un buon filo

io questo tendo ad annodarlo

perché mi sembra che abbia un po' meno

di tenuta

quando faccio scorrere

e allora alla fine

lo annodo

in cosa che non facevo

invece con il

con il V-lock

con il V-lock

metto l'angolo sopra

do due puntini per tenerlo così

e poi partiamo naturalmente

dall'angolo inferiore

questo è lungo 15, è comodo

così

l'asola costruita dallo strumentista

la grande asola

o è già così quello?

no, no, questo è già così

è così

è già preformato così

Questo è il primo passaggio che noi di solito facciamo fare ai giovani, l'anastomosi, perché trovo che effettivamente sia una cosa che con il robot ti permette subito di capire la differenza del movimento, la visione dell'anastomosi extra mucosa.

E' chiaro che ai vasi sulla CME si arriva magari un pochettino dopo e invece sull'anastomosi siamo tranquilli, quindi è un buon step per iniziare a fare il training alla console, mi sembra una roba buona.

Allora ne do un terzo e poi dopo parto con l'angolo sotto.

Non è come facciamo anche noi.

Puoi continuare ad andare avanti anche con quello lì o no?

no poi da sotto vado avanti sotto sopra in effetti qui ecco da sopra da sotto sempre da sotto col

col blu che facevo solo due quasi come mi sembra che blocchi un pochino meno è autobloccante ma

un lato allora lo tengo così poi lo mettiamo per avere la linea di struttura verticale questo ce

lo portiamo dietro per non sbagliarci prendiamo dentro per errore grazie e poi partiamo con la

con l'angolo inferiore

anche qui

Pinuccio

una struttura unica

io ho visto che Marcos Gomez

fa un unico

con il PDS

fa un unico strato

forse del doppio strato

è un eccesso, non lo so

però cosa cambia adesso obiettivamente

se noi siamo

un unico strato

vada bene

come abbiamo sempre fatto

però dato che anche io faccio

come te che uso il primo filo con tre passaggi per la trazione, poi comincio dall'angolo

basso perché è più problematico e dall'angolo basso poi vado avanti a completarla, quando

arrivo su mi trovo con quell'altro filo che avevo messo che ce l'ho in mano e allora

finisce che qualche punto di siero sierosa glielo do per abitudine, ma non perché sia

è convinto no non so se non so che noi facciamo fare la doppia sutura tutto

sommato è una cosa che ti tranquillizza di più ma ti metti ti metti un pochino

di tranquillità anche se in realtà manda se lo ricorderà ma l'unica pistola che

noi abbiamo avuto io l'ho avuta io sul destro l'unica

ha visto la clinica, perché non clinica non ne ho idea se ce ne sono state o meno

indagate, in realtà c'era un piccolo buchino anteriore a metà della sutura, della sutura

della graff, della staplerata, esattamente a metà della staplerata c'era un piccolo

buchino anteriore, ti ricordi Banda?

Sì, mi ricordo anche come si chiama il paziente.

Ti ricorda anche il nome del paziente?

Sì.

anche io perché ogni tanto mi scrive e mi ringrazia

guarda, devono avere una fistola per ringraziarti

assolutamente

è vero, è vero

tutti non ti dicono più niente

è vero

beh di solito è un po' così

i malati che si complicano

sono più

li segui con più attenzione

sono più grati

era in quarta giornata

no Vanda?

non era precoce

non era precoce

e io non riesco a capire come mai

che poi era proprio un buchino

piccolo di un millimetro e mezzo

due millimetri

era più grosso Banda?

no

vedi

non ho capito

la domanda Pino

cosa le hai chiesto?

se il buchino era più grosso di quanto ho detto io

lei mi ha detto no

era un buchino

l'ho sempre amata per questo

perché Banda mi dava ragione

non mi ha mai sentito

non so se è una cosa bella

quelle che ti danno ragione

io quando mi danno troppa ragione

perché dico vabbè questo sei un po' rimbambito

diamogli ragione

sono talmente abituato

che mi danno tutti torto

anche in famiglia

quando ti provo

mi danno ragione

sono qui ad aspettare il tacchino del Thanksgiving

il tacchino del Thanksgiving

eh certo

Oggi è Thanksgiving, io festeggio sempre, mia figlia anche, per cui siamo da Giulia, stasera Thanksgiving, zucca, pane alla zucca, apple pie, se trovo altre feste internazionali in tutto il mondo io le farei tutte, ormai sono diventato così vecchio che se trovo una festa è meglio.

A me questa sutura è un peccato che non sia così interattiva da poter avere gente giovane che faccia domande, perché già fare questa sutura, vedendo la breccia suturata così in piano, orizzontalmente dove tu sali, e se uno le ha fatte anche in altri modi, ha visto la fatica del farle, queste cose le può apprezzare.

Per esempio, Pinuccio, facendo l'approccio sovrapubblico, dicevamo all'inizio, anche in laparoscopia, che è fattibile, si può fare ovviamente, l'anastomosi è veramente molto scomoda perché per fare la CME con l'approccio sovrapubblico e laparoscopia hai l'ottica in basso e tu hai due strumenti molto laterali e fare l'anastomosi è complicato, è molto scomodo.

Guarda, ne parlavo giusto, martedì che ero a Nizza, all'oncologico, all'assign, dove c'è un chirurgo giovane che è molto bravo, si chiama Benjamin Zbuki, e gli faceva un colon sinistro.

parlavamo del destro

e lui ha sempre fatto

nel destro

il sovrapubblico e la paroscopico

però come fa anche

Dario Rivera quando

non aveva più il robot e doveva farlo

meno lo metteva invece di metterlo

proprio sovrapubblico e la paroscopica

un po' come faccio io

lo metto quasi a big smile

big smile verso sinistra

no?

e allora possono venire

però io credo che

è uno che si è messo a fare

una paroscopica, ha capito tutto come

lui mi ha detto una cosa

molto interessante

questo ragazzo che

è uno che studia parezio

ha detto che lui ha cambiato

il suo approccio con un destolo paroscopico

da dopo che si è messo

a lavorare con i ginecologi

che lavoravano in mezzo alle gambe

per fare delle infadenectomie

lomboortiche dell'endometrio

e quindi dovevano aprire

tutta la radice del mesentiere per fare la rifadeletomia e lui vedendo questo ha

detto perché scusa non faccio la stessa cosa per il colon destro e si è messo un

paio d'anni fa a fare il sovrapposito del paroscopio del colon destro

secondo me è un ragionamento intelligente

sì sì ma infatti anche come dire se non se non puoi avere tanto a disposizione il

Insomma, è sul fatto di non considerare il colon destro l'intervento con cui iniziare la chirurgia colorettale, cioè che oggi secondo me la colectomia destra oggi è l'intervento insomma insieme dopo la resezione anteriore più complicato, non c'è dubbio.

Assolutamente, se lo vuoi fare bene, per carità.

però anche sull'approccio

quello che mi ha stupito

martedì di quel ragazzo è stato proprio

il suo ragionamento come tu perché

ti sei messo a farlo

io ho lavorato un po' con i ginecologi

e loro per l'infadenectomia

lombortica si mettono in mezzo le gambe

e quando ho visto che aprendo

la ronda il mese intero

e scopri tutto, mi sono detto

scusa perché io devo partire di là e non da sotto

per portarmi via col best secondo me questo non era un venticinque poi sai

sulla cme possiamo discutere fino a dopodomani

si si no sono d'accordo cme o no io credo perché certo se pensi che

benza ha ripubblicato quella specie di multicentri che in cui si confessa tutto

quello che bergara e berthelsen hanno detto ne parlavamo l'altro giorno e lì

lì c'è stato probabilmente

anche qualche motivo

per poter ottenere la pubblicazione

sul British Journal

per cui sono stati un po' costretti

però sì

non c'è dubbio

o magari qualche motivo

personale

finché la chirurgia oncologica

questa qui dicevamo prima

fare la lipodeletomia

magari dice che le sue leggi

non erano belle

ecco vedi

questo secondo strato sono d'accordo

che forse sia un po' superfluo

però tutto insomma mi fa dormire

anche io lo faccio

anche io lo faccio

magari sono 3-4 punti larghi

intanto il moncone

però

vanno abitudini

e questo insomma per i giovani

imparare a muovere l'ago

imparare a

senz'altro è un passaggio

ripeto molto molto utile

e poi non so

io sono assolutamente

dicevo che prima favorevole alla paroscopia

per carità però è un'altra cosa

è un altro tipo di chirurgia

sia nella fase dissettiva

che nella fase ricostruttiva

anche per le cose più semplici

quando sei vecchio che ti tremano le mani

non ci vedi più

a quello poi non ne parliamo

quello è un vantaggio enorme

io non potrei più operare adesso

mi vergognerei

no no ma io ti ho visto di recente

in open con la mano bella ferma

altro che

ti facevo il plagio

con Fabano

ma il moderatore

non dice niente

mi stava ascoltando

Pasquale noi adesso quando partiamo

ma io

avevo parlato

prima poi mi è arrivato

Spinoio e allora mi sono

mi sono ritirato

ma non devi ritirarti

tu devi parlare di cose serie

eravamo quattro amici del bar che volevano cambiare il mondo

ma scherzando

dite delle cose fondamentali dell'intervento

anche più piacevole così

hai ragione

qui sì, magari qualcosa un pochino più didattica

Pasquale, non so se vuoi

aggiungere

forse di questo intervento

Paolo e io ne abbiamo parlato

talmente tanto negli anni

che ormai andate così a miei modi

veramente

io la sutura uso solo un filo

e faccio due strati con un filo solo

vai e torni

e usi l'autobloccante o usi il V-Lock

e poi però metto una clip

metto un Emo-Lock

ecco, io è una cosa

è una cosa di cui mi piacerebbe discutere

per questa della clip

perché l'ho messa

perché mi hanno detto di non metterla

quando mi diceva

il bilocchio è un filo

che è seghettato

per sentire

quello che diceva

Fidanza stamattina l'ha chiamato

lo spinato

è spinato

è un uomo

di una cosa

e mi dicevano

che mettere la clip

se vai in un punto di maggior debolezza

potrebbe romperlo

però io sono d'accordo con te

puoi tagliare anche corto

mica torna tanto indietro

anche perché poi con quello facciamo tutti

due o tre passaggi in più

ma infatti io

sono abituato così

lo faccio così

e non ho avuto problemi

ho visto mettere delle clip metalliche

sul blocco e tagliarlo

ma durante l'intervento

per fortuna

ma clip metallica no

quella taglia

io devo dirti che a me

lasciare delle clip a contatto lì

non è che mi faccia impazzire

anche se è più una forma mentale

perché le clip le mettiamo ovunque

su tutti i vasi

e stanno attaccate all'intestino

quindi fa ridere

no poi addirittura

i primi fili

che avevano

che avevano fatto per le suture

c'era il filo di

proprio l'inno assorbibile

con la clip finale

poi c'era quel posaclip apposta da metodo

la ricordo la usava

Umberto Parini

c'era anche il mic

che aveva la solina

è possibile che si chiamasse Absolo

era quello che mettevi

esatto

ecco questo movimento

che noi facciamo con questi strumenti

io stacco la testa e posso fare una rotazione

adesso io lo sottolineo

perché è una cosa che magari chi non conosce

il robot

è un movimento che riesci a fare

solo con questo strumento

cioè c'è poco da fare

adesso qui magari non è indispensabile

per carità

però quando sei in qualche zona angusta

e devi effettivamente

o hai un vaso che ti sanguina

la piattaforma ti permette

veramente di fare cose che

non riesci altrimenti

non è arrivato a questo punto

però non so mai se è una buona idea

perché a volte incavigliarlo

soprattutto il biloc magari

ti tira su di quel po'

io sì, ne ho dato uno nell'altro senso

hai visto così

una sorta di incavigliamento

comunque abbiamo passato tanti anni

prima di fare la rastonosi col biloc

eh sì

non era ancora

quindi insomma

ci siamo passati a quello

lo chiudi il meso?

Come? Lo chiudi il meso? Allora, stavo pensandoci adesso, normalmente, non lo so, dipende, se riesco e vedo i due margini bene, non mi sono fatto ancora, devo dirti la verità, un'idea precisa. In questo caso mi sentirei di non chiuderlo perché... Io non lo chiudo mai, in questo caso non lo chiuderei assolutamente.

assolutamente neanche io perché è talmente ampia l'apertura per cui

facciamo vedere vediamo se la nostra cosa qua basta

facciamo manovre inutili allora qualcuno mette l'aumento qua dentro anche questo

a me non piace lo portiamo giù a coprirlo e basta capottino dell'aumento

Lo appoggiamo qua sopra, allora qui che ci sia qualche ritardo nella canalizzazione dei colon destri, questo si può essere, per carità succede, controlliamo bene l'emostasi, lo mettiamo in un sacchetto e poi vi facciamo vedere l'estrazione, questo è il risultato finale con una buona nostronosi ileocolica e estraiamo il pezzo.

Se vogliamo tornare sulla CME, Pasquale, Pinuccio, anche i ragazzi qua, perché noi ne parliamo tanto, lo dicevamo prima, ne parliamo spessissimo e quindi siamo un po' addentro,

però effettivamente il colon destro che è il pane di tutti i chirurghi viene interpretato in modi totalmente diversi e che non è detto che siano poi dei modi completamente sbagliati, quindi una colectomia sul T1N0 clinico, cosa fai Pasquale tu?

Io seguo un po' quelle che sono le linee guida giapponesi, quindi se tu hai anche un'evidenza

dell'attack, che vedi l'infonodi sopra il centimetro, sospetti, faccio la CME.

Se invece è un T1 dove non si vedono l'infonodi del cieco, allora non faccio una CME.

Mi comporto in questo modo qui.

Sulla flessura assolutamente sì.

Questo è discutibile secondo me.

Sì, lo si.

Discutibile perché sull'accuratezza del linfonodi all'attacca c'è molto da dire.

Cosa diciamo? Qua i tuoi colleghi scuotono la testa.

No, io credo che...

Dunque, innanzitutto, forse i tumori super iniziali, però effettivamente noi non abbiamo nessuno strumento diagnostico

che sappiamo essere perfettamente accurato nel predire la positività o meno dei linfonodi

e quindi al di là della CME propria, quindi la conservazione del piano del mesocolon

che comunque è un intervento che dal punto di vista oncologico è sicuramente indicato

e quindi la preservazione dell'integrità del foglietto mesocolico

e quindi evitare delle interruzioni nel foglietto

è tutta la prima parte dell'intervento che abbiamo visto

Per quanto riguarda la linfodonectomia, noi sappiamo che anche negli stadi precoci ci sono delle percentuali molto basse, però di positività dei linfonodi centrali.

Quindi noi la facciamo sempre.

Esatto, la conclusione è che non puoi essere sicuro.

Io sono ovviamente d'accordo con Vanda perché non potrebbe essere diverso.

Io la faccio sempre per due motivi, uno perché come diceva Wanda le skip metastasis le trovi nello stadio 1A e sono quelle che ti variano la sopravvivenza, noi ne abbiamo trovato una sola io e l'altra è che a seconda della casistica se tu non fai la CME più o meno sempre perdi un certo tipo di manualità e non hai un numero di chirurghi in grado di farla.

o c'è solo un chirurgo che fa la CME

così, e la terza cosa

è che o cambiamo nome

e facciamo ME

o se facciamo CME

cioè l'escissione completa

del mesocolon

chiaramente dobbiamo arrivare ai vasi mesenterici

e quindi la linfatelectomia deve essere

quella, deve essere un'escissione

completa, anzi

la vera CME è quella che fai dal basso

perché porti via anche

quel pezzettino di mesocolon che è posteriore

che con il medio laterale a volte

puoi fare fatica

quindi è

posso farlo o non farlo

io sono convinto

che sia una questione di sicurezza

però penso anche che effettivamente

in tanti casi

non è che facciamo

così differenza

poi sappiamo

che è stagiazione

non è che salviamo

chissà cosa

diciamo che

se la fai sempre la fai meglio

questo sicuramente

c'è da dire che devi farla in questo modo

come l'abbiamo vista oggi

perché poi il punto diventa quello

uno scrive e dice del fatto

la CME e poi

non è una vera CME

quando la gente parla

del central vascular allegation

tutti quanti

dicono central vascular allegation per dire che sono

contro la mesenterica

in realtà se tu sei sul versante destro della mesenterica

ma c'è la

la santa maschera

a un centimetro

dal vargine destro della mesenterica

e tu lasci un centimetro

è una di due

sembra di due

però bisognerebbe

accordarsi sui termini

mi sembra la solita diatriba

di quando la gente parla di

retto basso, retto alto o retto medio

cioè per me c'è un retto

intraperitoneale o un retto estraperitoneale

appunto e basta

gli interventi sono diversi

non so

però lo sai

io faccio un po' l'avvocato del diavolo

su questo perché io sono d'accordo

e facciamo così anche noi

se pensiamo alla percentuale

però soprattutto nei

tumori del ceco

in quelli in cui la stadiazione

TAC è iniziale

e abbiamo il paziente

85enne, fragile

fragile, allora bisogna anche secondo me essere bilanciati nel messaggio, perché è un intervento

questo che è ricco di insidie, allora noi abbiamo il robot, lo facciamo sempre e quindi

uno vede e dice, ah beh però si può fare, in realtà è un intervento che sicuramente

nasconde delle insidie, no? Cosa dici?

No no Pasquale, di pure.

No, no, sicuramente questo è sicuro. Ecco poi il messaggio che deve anche passare è che purtroppo ancora quando vai un po' in giro così senti anche i congressi e dici sì vabbè ma è un colon destro.

Il primo step della chirurgia colica che può fare chiunque, però non è sempre così, deve avere una certa disciplina oncologica, deve avere dei certi step ben precisi chirurgici e poi il tempo ci dirà se è giusto o sbagliato.

Magari poi troveremo un'immunoterapia che ti fa sparire tutto, già nel 5% dei casi ce l'abbiamo e cambierà ancora un'altra volta la storia, quindi credo che una cosa è sicura che in un centro dove si fanno un certo numero di interventi sulla patologia tumorale colica è un intervento che non si può non sapere fare.

Questo penso che sia il messaggio fondamentale, è un po' come fare il retto ultrabasso e farlo bene, è come fare una buona linfadenectomia su un tumore dello stomaco.

Penso che sono dei cardini ormai fondamentali per chi vuole approcciarsi alla chirurgia colica oncologica.

Chiarissimo.

Tutta l'equipe, tutto il gruppo aiuta più persone a impararla, non è sicuramente una cosa facile, non è sicuramente una cosa da iniziare, però farla sempre aiuta a standardizzare i vari passaggi, a riconoscere le varianti anatomiche, ad acquisire l'expertise adeguata per non far danni.

ovviamente che cosa più facile se si fa una tantum o in casi selezionati, che poi come abbiamo detto selezionare i casi ad oggi con la TAC è molto improbabile perché la sensibilità e la specificità sono intorno al 50-60% quindi poco più che tirare una monetina.

Poi diciamo una cosa Gian Paolo

che tu sono 11 anni

che hai visto solo delle CME

sei nato sul colo destro con la CME

non hai visto un'intravesenterica standard

se vogliamo dire la verità

Lo so, era la mia tesi di specialità

fatta da Alessandria

quindi ricordo bene

nel 2013 ormai sono

10 anni esatti

Sì, forse il punto fondamentale

e fare passare il messaggio che esiste un'escissione completa del mesocoloma anche nel colon destro.

E' questo che purtroppo in giro magari non è così diffuso,

a volte si parla con dei colleghi che tu riconosci come dei buoni chirurghi oncologici

o comunque chi si approccia a una chirurgia minimo-invasiva alcolica

e poi ti trovi che magari non sanno che cos'è una CME,

No, perché noi ne parliamo con facilità, perché è un argomento che voi conoscete da tempo.

Noi ci siamo approcciati a questa chirurgia con questo concetto già esistente.

Bisogna parlarne.

Facciamo vedere, fate vedere l'estrazione.

Abbiamo messo l'Alexis naturalmente sulla sovrappubblica, unendo i due trocar mediali

e poi abbiamo estratto comunque il pezzo protetto all'interno di un bag.

Questa è un'altra cosa. Adesso lo distendiamo e così ti facciamo vedere il pezzo, il suo aspetto finale.

Infatti quello dell'intracorporea è l'estrazione del pezzo nel bag dove tu non hai squeezing, non hai niente, quando lo tiri fuori, perché nell'intracorporea è inutile che mi dici,

il tumore del colon destro sono grossi

proteggi la parete ma tu li schiacci

a volte facendoli

e poi

tornando alla CME

come diceva il politico Mitaccio

a sinistra

la CME la fanno tutti

uguale

a destra non la fai

perché pensi che sia più difficile

che poi fai

la CME a sinistra cerchi di fare la TME

lei, ma la CMA a destra

no, e dici che non serve

certo, perché è molto più complessa

c'è anche il discorso

comunque della

malattia oncologica del colon destro

che è già una malattia che

biologicamente è una malattia più

aggressiva delle malattie del colon sinistro

è completamente diversa

geneticamente i tumori del colon destro

hanno una genetica che arriva

fino all'angolo

esattamente

qualche volta due centimetri prima dell'angolo

poi da due centimetri dall'angolo in giù

hai una genetica del tumore

esattamente

allora da un lato uno può dire che

allora con la chirurgia questo c'entra poco

perché la biologia della malattia fa sì che comunque

la prognosi dei pazienti sia peggiori

in realtà è vero

io credo l'opposto

cioè credo che proprio in una malattia biologicamente così più aggressiva

forse la chirurgia appunto

che cerca di essere

sempre più radicale

è ancora più giustificata

io credo che fare una buona chirurgia

cioè fare un buon lavoro serve sempre

fino a un anno e mezzo fa

tu avevi un retto con le instabilità

microstrategitarie, ti mettevi le mani

nei capelli e pensavi che fosse

uno che non era curabile, adesso trovi

uno che ha le instabilità

e gli fai l'immunoterapia e diventa

quello fortunato

evolve tutto

nell'attesa che si evolva, se fai il tuo lavoro

Qua abbiamo il pezzo, vedi Pinuccio, qui ho fatto un po' di aperturina sul mesocolo, lei è magrissima.

Ecco, per quanto riguarda l'aumento, io tendenzialmente non faccio delle grandi aumente, qui non ce n'era neanche.

Non facciamo delle grandi aumentectomie.

L'importante qui, in teoria, per rispettare tutto quello che ci siamo detti, è avere anche sul foglietto posteriore

una continuità del mesocolon a questo livello

in maniera che tutto il tessuto che è contenuto nel grasso tra i due foglietti

venga asportato in modo contenuto all'interno del pezzo operatorio

sia davanti che dietro

e poi naturalmente la lunghezza dei nostri vasi

del pedunculo ileocolico e dei rami destri della colica sinistra

Questo è un tumore proprio del cieco, però sicuramente è un T3 e poi vedremo un po' sui linfonodi.

Sull'omento che cosa dice?

Io porto via quel pezzettino che mi serve per fare la stofosi.

Il criterio di qualità è che tra i due peduncoli vascolari ci sia...

Giustamente la banda mi faceva spurinare e questo è il punto che conta, che sia completo,

Quello che collega il peduncolo, non tanto la finestrella.

Purtroppo non è questa la sede, ma si potrebbe discutere sino a domani sul significato della CME, sul significato della TME e su cosa sono.

Perché in realtà forse qualche volta abbiamo dato delle versioni un po' superficiali, ma alla fine sono due metodi per portare via tutti i linfonodi, poi la TMM puoi dire che è diversa perché salvi la fascia miglioratale, e sì perché spaccavi tutto e entravi nei linfonodi ma non li portavi via neanche poi tutti, insomma, c'erano due punti a tutti.

quello è molto bello

secondo me è così che va fatto

e

quello che è strano

è che cambiate la chirurgia

perché io che sono molto più vecchio

e faccio il nonno di tutti

io quando ero più giovane mi compravo i libri di chirurgia

quando esistevano ancora che erano bellissimi

io ricordo che sulla chirurgia del Patel

che era la chirurgia migliore che c'era

esisteva l'emicolectomia

destra radicale

e l'emicolectomia destra radicale

era la CME dove lo scollamento

latero-mediale non era per far prima

era per arrivare sui vasi mesenterici

superiori come ha fatto Lemberger dopo

e questa era una chirurgia

degli anni 50-60

oncologica quindi

poi sai

nella vecchiaia

siamo arrivati anche a sentire le D1

plus sullo stomaco

e tutte queste cose

per non fare la D2 ma la D3 sullo stomaco

la D1 plus

Senti sulla preparazione

vogliamo dire due parole

adesso si tende a preparare un po' tutto

noi prepariamo anche il sinistro

sinistro e retto

però sul destro continuiamo a non prepararlo

il sinistro lo preparo

preparazione meccanica antibiotica

solo retto

diciamogli perché lo prepariamo

Però Gian Paolo dimmi perché, così da domani lo faccio pure io.

A me ci sono un po' di meta-analisi recenti che dimostrano una riduzione del tasso di disinfezione del sito chirurgico, sia superficiale che profondo, sulle associazioni di preparazione meccanica e antibiotico-terapia per osso.

Quindi l'associazione, perché i risultati dell'uno o dell'altro, resi singolarmente, sono peggiori che non preparati.

Quindi si è visto che è diretto, lo prepariamo, c'è anche qualche debole dato sul destro, non sulla meccanica ma sull'antibiotico, visto che c'è qualche dato non costa nulla dare, ci sono per vari protocolli, ciproxine, deflamon, normix, bimixin, quello che sia associato a un fluoroquinolonico, sono diversi i protocolli.

Ma in monodote l'antibiotico?

Un giorno prima sono, ripeto, sono diversi protocolli, però sono tre assunzioni il giorno prima dell'intervento, quindi costa poco e anche nel destro diamo solo la preparazione per osso, ovviamente non la preparazione meccanica.

Va bene, Giampolo, mandami il lavoro, dai, così me lo lecco pure io e da domani lo faccio pure io.

Volentieri, più tardi.

drenaggio non lo mettiamo

né a destra né a sinistra

lo mettiamo solo nel retto

credo che questo sia abbastanza

comune

noi facciamo un eras

all'italiana perché poi dipende sempre

naturalmente dalla disponibilità

anche di tutte le figure

no, quelli collaterali

cerchiamo di fare il massimo

cerchiamoci

e l'emissione in terza o quarta giornata

quando li mettete

sai anche qui

Tu conosci la realtà di questo ospedale, non è facile, però diciamo che mediamente la quarta giornata, a sentimento lo dimetteremo terza o quarta.

ha dimostrato che

i risultati sono identici

probabilmente migliori con la dimissione

perché vanno a casa e non stanno male

come in ospedale che mangiano anche peggio

e le schifezze

la diagnosi della complicazione

avviene nello stesso

lasso di tempo del paziente

ricoverato

hanno un buon servizio di telefonate

un buon servizio di infermieri

che vanno a vedere la misurazione della temperatura

e lui faceva vedere

come in caso di fistola

allora il telefono del malato dice

ho 38, l'ospedale ho 38

va bene, vediamo com'è, gli diamo la tacca

a Pierina, alla sera quanto ha

38,1 a dolore, no un pochino

gonfio, il giorno dopo è questo

e arrivi a fare la tacca

nello stesso tempo sia che fosse

a casa che dietro all'ospedale

sia quello che era in ospedale

che era ritardata

sul sinistro sono tendenzialmente

anche io forse più

sulla dimissione precoce, il destro

che magari si canalizza un filino più in ritardo, non lo so, però...

Vanda se lo può ricordare, io ce l'avevo già da Alessandria, l'ho avuto anche là,

il 30% dei colondestri, forse un pochettino di meno, vomitava il terzo giornato.

Eh, sì.

Eh sì, è così.

Poi non facevamo niente, vomitavano la seconda volta, non facevamo niente,

se vomitavano la terza mettevamo il sondino, lo toglievamo il giorno dopo e stavamo benissimo.

se invece dopo la seconda non vomitavano

stavano benissimo

e c'era un 30% che avevano

questa alterazione

della canalizzazione

sinistra no

io sono convinto che a casa stiano meglio

non c'è dubbio

il problema è che con il nostro sistema

tu sai che anche se li mandiamo a casa

il giorno stesso o il giorno dopo

anzi perdiamo dei rimborsi

probabilmente

ma poi devi poter

avere un po' di medicina

territoriale fatta bene

di avere fermieri che stanno andando

gente che telefona tre volte al giorno

un malato ben addestrato

che ha una cartella su cui si segna

tutte le cose, la temperatura, il dolore

una scala base del dolore

si tratta di organizzazione

poi dico Shashrak

era fissato su quello

lo faceva in Normandia, adesso è venuto qua

è un tipo strano

cammina di notte

va a vedere sulle alture che gli piacciono

mi piacciono le cose strane

e questo è interessante

Senti ma alla fine bisogna farla robotico

questo intervento o no?

Cosa dici?

Allora io ti dico la risposta

che hanno dato i corsisti

a Strasburgo

dove c'era gente

da Dio che parlava

dell'open e gente bravissima

che parlavano ovviamente

della laparoscopia pur essendo che

erano robotici però hanno fatto vedere

cosa si può fare nella paroscopia, come Maslachito per la via transanale sul

retto melani sul retto laparoscopico, io ho fatto vedere il retto robotico o meno, e

hanno chiesto voi che cosa vorreste fare e la maggioranza della votazione di

quattro scelte ha scelto la robotica e quindi diciamo che i chirurghi dai 40 anni

giù sono votati a quello, gli hanno detto voi che cosa vorreste di tutto quello

quello che avete visto. Secondo me perché

fare la franzanare

che fa Masaki Ito

è difficile.

Bisogna essere bravi come lui.

Qui però parli del retto.

Il retto, sì.

Lui si vedeva a tutti ancora di più.

Lui fa anche...

Però il colon destro è quello che facciamo sempre

un po' più fatica noi a trasmettere

come intervento

che invece a mio modo di vedere

è un intervento proprio robotico.

Anche sul destro, scusa,

Anche sul destro Paolo hanno detto della robotica perché il giorno prima c'era comunque e anche lo stesso giorno è stato presentato un colon destro laparoscopico di una relive surgery e un mio colon destro robotico fatto lì di una relive surgery.

e anche sul destro hanno scelto la robotica, primo perché la CME robotica è molto più bella della CME laparoscopica

e io posso dire che ne avrò fatte almeno 350 laparoscopiche prima di cominciare con la robotica,

quindi sono capace a farla, però la robotica non ha tirato fuori più di linfonodi della laparoscopica,

con il medio laterale

stessi linfonodi, stesse percentuali o meno

però io in robotica non l'ho mai convertito

nello studio

che loro conoscono

e in laparoscopia negli ultimi 100 casi

ho convertito 7 volte

7% di conversione

in robotica lo 0

che ti può essere strano che in laparoscopia

su 100 casi ho convertito 2 volte per il tumore grosso

e 2 volte per le aderenze

in robotica per le aderenze non l'ho mai convertito

quando poi impari a usarlo

un robot se non lo leva meglio

o che i giovani preferiscono

anche dal punto di vista pregoso

no no io dicevo che

a parte che su questo fatto delle conversioni

siamo anche confortati

dalla letteratura perché almeno su questo

sappiamo che

corrobosi converte meno

e in secondo luogo

credo che comunque

chi abbia avuto l'esperienza di poter

provare

tutte le tecnologie

trovo difficile

difficile che non ritenga che la tecnologia comunque robotica sia superiore a quella laparoscopica per tutto quello che abbiamo visto durante questo intervento perché una dissezione vascolare così spinta e così precisa è sicuramente un pochettino meno complessa e più accurata.

E l'education? Parliamo un po' del ruolo.

Io ho iniziato con questo, la mia esperienza robotica, con il colon destro, diviso in step ovviamente, deve essere un training strutturato.

Il robot aiuta a fare questi interventi, non c'è dubbio, abbiamo ripeto anche molti dati, aiuta però tanto se si impara bene,

perché non è facilissimo come può sembrare da imparare e da insegnare

questo è un messaggio secondo me importante soprattutto per interventi complessi

perché poi si possono rischiare di avere problemi o rischiare di avere studi in cui si parla di

con le cistectomie robotiche con un più alto tasso di lesioni della via bilare principale

probabilmente in quei casi sicuramente i chirurghi non avevano un training adeguato

erano le prime esperienze

non si sa se avevano scelto casi più difficili

pensando che il robot le aiutasse

probabilmente sì

questo può essere un po'

un'arma a doppio taglio

sul treno strutturato

ripeto, è iniziato colpono destro, diviso in step

anastomosi, poi mobilizzazione

poi alla fine controllo vascolare

poi controllo vascolare

ovviamente con il proctor

con un chirurgo esperto all'altra con solo

poi da solo

mettendosi nelle condizioni di sicurezza

ovviamente avendo un aiuto esperto al tavolo

sono tutte cose a cui si deve pensare prima di iniziare

la doppia console ovviamente ha un ruolo fondamentale

perché permette di fare dei passaggi o di caricare con i cursori

o di prendere immediatamente il controllo degli strumenti

cosa che non è possibile fare in laparoscopia sicuramente

e questo sicuramente è un'arma in più

sono d'accordo, questo è un altro messaggio importante secondo me

perché effettivamente passa un po' che il robot possa facilitare, rendere più semplice interventi più complessi

o comunque convertire meno in chirurgia open interventi complessi.

Questo di fatto è vero, però è uno strumento complesso, difficile da utilizzare, come diceva Giampaolo,

difficile da insegnare, difficile da imparare e quindi è molto importante che il programma sia strutturato e soprattutto sia un programma a medio-lungo termine con la possibilità di accedere alla piattaforma in un numero adeguato di volte.

In particolare sulla chirurgia colorettale mi sentirei di dire, quasi più che sulla chirurgia resettiva del fegato per esempio, la chirurgia colorettale è quella che ti dà, perché è più variabile, ci sono le ansie, abbiamo più quadranti e quindi l'applicazione della macchina robotica, la chirurgia colorettale deve essere fatta in modo ben strutturato.

Pasquale, dici qualcosa tu.

Ma io penso che chi ha il robot e fa chirurgia colorettale meno invasiva, il colon destro lo approccia in robotica, perché ci sono realtà dove con il robot si fanno soltanto determinati tipi di interventi e magari il colon destro non viene affrontato in robotica per motivazione, può dire per motivi di costi.

però l'avete già detto voi

l'avete detto più volte

Gian Paolo si è dimenticato di dire una cosa

nel training

lui non aveva mai fatto un colon destro laparoscopico

prima

è partito con il robot

e adesso sono sicuro

si faccia una CME

perfettamente

l'avete rovinato

colpa vostra

ma questo può essere

per la parte degli scherzi può essere un punto

di debolezza

perché in effetti

poi ti trovi più

in difficoltà magari quando

devi fare la laparoscopia

o no

allora parliamo come la colecisti open

e la colecisti laparo

devi fare 100 colecisti open

prima di fare la laparo

oppure

non so io le ho vissuti tutte e due

e trovo che siano proprio

due interventi diversi

impararne uno

Uno non vuol dire imparare l'altro, cioè avendo fatto la laparoscopia prima della robotica,

l'emicolectomia destra robotica da imparare è difficile come è difficile imparare l'emicolectomia destra laparoscopica,

perché la piattaforma è diversa, tutto cambia, il campo operatorio è strettissimo e bisogna passando dalla laparoscopia alla robotica

imparare a non avere sempre il campo enorme sotto visione ma concentrarsi su uno spazio anatomico molto piccolo,

quindi è proprio tutto

tutto differente

Vanda ha detto tutto

Vanda ha chiuso

è una filosofia

diversa, Paolo

tu oggi l'hai dimostrata, credo che

chi fa robotica

l'abbia visto bene, chi non fa

robotica spero che l'abbia

capito, cioè ogni dissezione

che tu fai in robotica è una

dissezione di un millimetro

ed è costantemente una dissezione superficiale

una trazione, una contrattrazione

ne stacca i foglietti embriologici

e tu tagli millimetro per millimetro

in laparoscopia non succede quello

perché usi sempre degli strumenti

da sintesi a taglio

tu fai una presa

che è una presa di metro centimetro

di un centimetro, quello che vuoi

e poi fai delle cose che vanno così

in aperto ancora diverso

perché liberi un pochettino

poi passi un passapile

un right angle, quello che vuoi

le legature che si vedevano

la robotica è una filosofia diversa

io credo che uno come Giampaolo

che è bravissimo, ma che impara a operare in robotica come primo step e non ha fatto

con destra in laparoscopia o meno, se lo deve fare in laparoscopia secondo me lo fa bene

perché lo fa nello stesso modo della robotica di millimetro per millimetro andando a vedere

la separazione dei tessuti. Io sono convinto, o perlomeno non è successo questo, dopo tanto

Tanto che opero in robotica, se devo operare in labbro in aperto, faccio quasi le stesse cose, no?

Uso solo i pipolari, uso solo un'altra cosa, non opero più come prima.

Ti migliora anche la tecnica laparoscopica, noi questo l'abbiamo visto corretto quando facevamo il roller con Wanda allo IEO,

cioè alla fine della randomizzazione, quando avevamo fatto tanti reti robotici, avevamo migliorato anche la tecnica laparoscopica e i risultati del roller poi ce lo dimostrano in effetti, che alla fine i chirurghi laparoscopisti erano in grado, probabilmente anche grazie a quello che il robot ti fa acquisire in più.

è interessante questo

perché quello che dicevamo è che sono due interventi diversi

è vero, poi però se tu parti

con la robotica alla fine migliori

probabilmente anche la tecnica

la paroscopia

di intervento che è diversa

è una chirurgia diversa

è proprio una chirurgia diversa a mio parere

e alla fine migliori la paroscopia

perché tu fai

la filosofia robotica

nella paroscopia come la puoi fare

anche sulla Open

poi io sono di parte

noi siamo di parte

però di fatto l'abbiamo sposata

perché eravamo convinti

non è che ci fosse nessuna

secondo me

nessuna spinta diversa

certo

e ne siamo sempre più convinti

ecco io

io l'ho sposata perché mi stavo

già avviando alla tarda età

era l'ultima spiaggia alla robotica

ho visto che Giulia Notte

aveva i capelli bianchi e la faceva

e poi se sui giovani

secondo me anche ha una grandissima

quando io vedo i ragazzi giovani che fanno

movimenti come dici tu

millimetrici

hanno una visione anatomica

lo trovo che non può che essere

qualche cosa che aggiunge

non certo che toglie, non c'è dubbio

quello che è uscito fuori

poi parlando un pochettino

nel lancio con quei ragazzi

ragazzi dopo che avevano votato che, ragazzi c'erano 140 anni, 45, bambini proprio,

bambinetti, perché vedendo un bel intervento fatto in laparoscopia o in transanale,

vedendolo fatto in robotica, loro si rendevano conto che per farlo così bene

in laparoscopia e in transanale avevano bisogno di uno skill molto alto,

Mentre in robotica avevano la convinzione di riuscire a raggiungere quello skill tecnico del fare la manovra.

Ecco, loro erano tutti convinti che i roboti avrebbero aiutati a raggiungere lo skill tecnico,

che poi non significa operare bene, perché operare è una cosa completamente diversa.

No, no, certo, è quello, è dipendente dalla tecnica.

A standardizzare verso l'alto lo skill tecnico per cui tutti i chirurghi fanno quella manovra nella stessa maniera,

o almeno nella stessa maniera

tu hai dato veramente tanto alla chirurgia

secondo me

sono d'accordo, assolutamente

quello che diceva prima Paolo

nella sutura

solitamente

lui diceva prima, il primo step

che facciamo fare gli specializzanti

nel colon destro

una volta era l'ultimo step

in laparoscopia era l'ultimo step

è vero

si è ribaltato un po'

la visione delle coppie

beh io vi lascerei andare perché voi avete lavorato

noi siamo stati qui a farvi compagnia

facciamo vedere Pasquale casomai un'ultima immagine

su quello che è il risultato estetico finale

insomma il livello dell'incisione

perché prima con i bracci del robot

doccati collegati forse non si vedeva

la luce la togliamo un secondo

ok perfetto

quindi sovrappubici due laterali

e il trocar di assistente

sono praticamente tutti i trocar

al di fuori della cavità addominale

questo insomma ti aiuta

a parte quello dell'assistente

ti aiuta anche a avere veramente un controllo

post-operatorio del dolore

importante, nei pazienti grossi

c'è da dire con un BMI alto

che il rischio di avere l'infezione del

Fannessi comunque c'è

e quindi noi prendiamo doppia

precauzione sia per motivi oncologici

ma anche per motivi di

infezione del sito chirurgico

pezzo nel sacchetto

e Alexis

protezione per Toglio

io ne approfitto per ringraziare

è stato un piacere sentire Pasquale e Pinuccio

e ringraziare tutti

anche per me davvero

tanto per caso

hai rubato il microfono a Pasquale

non gliel'hai più ridato

no mi sono trovato bene

io invece me la sono cercata

è stato come

tornare in una vecchia squadra

alla quale voglio molto bene

grazie a tutti

ciao buona serata